Avaliação e Intervenção com Crianças e Adolescentes II

Entrega trabalho: 29-06.

Perturbações de Saúde mental na infância e na adolescência

As investigações recentes evidenciaram que a pandemia de covid-19 duplicou a

prevalência dos sintomas de perturbações mentais em crianças e adolescentes ao nível
da depressão e ansiedade.

A perspetiva dimensional das perturbações propostas por Achenbach, que divide

as perturbações em duas grandes dimensões, são ainda uma forma de classificação
importante na avaliação das perturbações de saúde mental (as perturbações de
internalização associadas a um afeto negativo, ao passo que as perturbações de
externalização associadas a desinibição e antagonismo).

A ansiedade em crianças coloca-as em uma situação de risco aumentado para a

comorbilidade com outras perturbações, para a psicopatologia na idade adulta, assim
como um baixo funcionamento adaptativo em domínios de performance académica,
relação com pares e relações familiares.

Perturbações de internalização

As perturbações de internalização estão associadas a um excesso de auto-

controlo (dificuldades em expressar emoções, sentimentos, opiniões)
externamente/verbalmente que contribuem para a presença de somatizações (dores de
cabeça, de barriga). A internalização engloba problemas que estão essencialmente
relacionados com o indivíduo e sintomas de natureza subjetiva, como isolamento social,
ansiedade, medos, etc.

Perturbações de ansiedade em crianças e adolescentes

As perturbações de ansiedade são o maior grupo de problemas de saúde mental

na infância e adolescência. O seu impacto na vida da criança pode ser muito
significativo, por causa dos evitamentos associados. Muitas destas perturbações
persistem na idade adulta se não forem tratados precocemente. As comorbilidades mais
comuns são outras perturbações de ansiedade, depressão, abuso de substâncias, PHDA,
etc.

A reação de ansiedade é uma reação normal e, embora a ansiedade seja uma

parte típica do desenvolvimento, ela se torna uma perturbação quando é caracterizada
por reações emocionais mais extremas, persistentes e interferentes. Por isto, pode-se
dizer que a resposta de ansiedade é adaptativa, pois prepara-nos para um possível
perigo. Esta resposta de ansiedade desencadeia outras respostas fisiológicas que os
permitem defender de uma possível situação de ameaça (luta-fuga-congelamento).

Algumas destas respostas são: taquicardia, aumento da temperatura corporal,

rubor, transpiração, tensão corporal, tonturas (reação provocada pela hiperventilação),
borboletas no estomago, etc. Nas perturbações de ansiedade, esta torna-se exagerada e
desadaptativa pois a perceção é desproporcional ao perigo ou ameaça real. Esta
perceção traduz-se em pensamentos, comportamentos e emoções.

Assim, a ansiedade funciona como um alarme, pois alerta-nos para um possível

perigo e para nos proteger. Quando este alarme é supersensível a ameaças, diminui o
limiar de ativação e aumenta a sua duração.

A ansiedade é um construto multidimensional que consiste em 4 grandes

dimensões:

a) Cognitiva: ruminação ou preocupação excessiva (interpretação e perceção de

ameaça/perigo da situação)
b) Comportamental: a resposta comportamental mais comum da ansiedade é o
evitamento, porém, outras respostas podem incluir voz tremula, postura rígida,
choro, roer as unhas, etc.
c) Fisiológica: associado a um aumento do batimento cardíaco, respiração
acelerada, sensação de falta de ar, boca seca, tensão muscular, náuseas, dores de
barriga, dores de cabeça, entre outros.
d) Emocional: medo, ansiedade.

Uma distinção importante que deve ser feita é entre distorções cognitivas e
défices cognitivos em jovens. Enquanto os défices estão associados a uma falta de
competências cognitivas, as distorções incluem um pensamento que é disfuncional ou
enviesado. Com os défices, há uma falta de um pensamento de antecipação em situações
que requerem alguma consideração/planeamento. Com as distorções, a disfunção
cognitiva acontece não na falta de processamento de informação mas na presença de um
pensamento disfuncional.

Gross e colaboradores recentemente revisaram a literatura, documentando a

tendência dos jovens ansiosos para a hipervigilância a pistas ambientais que sinalizam
algum tipo de ameaça. É exatamente este estilo de pensamento disfuncional que se torna
o alvo de tratamento para as crianças ansiosas.

Em função dos desafios desenvolvimentais, existem perturbações mais prevalentes:

a) Fobia específica e ansiedade de separação (6-9 anos)

b) Ansiedade generalizada (8-10 anos)
 c) Fobia social, perturbação de Pânico (adolescência).

Sinais de alerta em crianças e adolescentes para o medo e ansiedade patológicos:

a) Comportamentos de oposição
b) Birras
c) Dificuldades de concentração
d) Agitação motora
e) Dificuldades em adormecer, despertares noturnos ou pesadelos;
f) Queixas físicas
g) Comportamento muito responsável
h) Comportamentos repetitivos, focado no corpo, como roer as unhas ou morder os
lábios
i) Resposta excessiva ao erro ou às chamadas de atenção do adulto
j) Isolamento

O modelo cognitivo-comportamental reconhece e preocupa-se com a influência

da família e outros contextos sociais da ansiedade durante a infância e, recentemente,
tem se testemunhado um aumento dramático na pesquisa dos fatores familiares
associados com a ansiedade em jovens. Os resultados de estudos transversais tem
demonstrado que crianças com perturbações de ansiedade são mais prováveis de terem
pais com sintomatologia ansiosa ou perturbações de humor, e que pais com
perturbações de ansiedade são mais prováveis de terem crianças com perturbações de
ansiedade.

Além disto, as investigações tem demonstrado que pais de crianças ansiosas tem
mais probabilidade de adotar padrões disfuncionais de responderem a discussões diretas
com as suas crianças, ao modelarem eles próprios o comportamento ansioso.

Alguns pressupostos básicos deste modelo cognitivo-comportamental das perturbações

de ansiedade são:

a) Responde-se a representações do ambiente e não ao ambiente em si;

b) A aprendizagem humana é mediada cognitivamente;
c) Pensamentos, sentimentos e comportamentos estão inter-relacionados;
d) Os processos cognitivos podem ser integrados com paradigmas
comportamentais e é possível e desejável combinar técnicas mais cognitivas com
estratégias mais comportamentais.
Fatores de vulnerabilidade

Individuais Ambientais
Influências genéticas: transmissão genética de Eventos de vida negativos: a experiência de
características físicas e psicológicas dos pais para incidentes adversos e circunstâncias de vida
os adolescentes. negativas e duradouras. Eventos de vida negativos de
vida e níveis elevados de stress aumentam a
suscetibilidade para o desenvolvimento de
problemas de ansiedade.
Inibição Comportamental: A tendência Condicionamento: O processo de aprendizagem
comportamental para reagir com apreensão ou através da qual o estímulo previamente neutro é
reserva quando confrontado com pessoas ou percebido como um prenúncio de algo aversivo.
situações desconhecidas. Crianças e adolescentes Através do condicionamento, crianças e adolescentes
que demonstram esta tendência comportamental podem adquirir um medo ou fobia de forma direta.
apresentam níveis mais elevados de sintomas de
ansiedade.
Neuroticismo (ou afetividade negativa): O fator Modelamento e transmissão de informação negativa:
temperamento/personalidade que se refere à A aprendizagem por observação do comportamento
instabilidade psicológica e propensão para dos outros (i.e., modelamento) ou pela transmissão
experimentar emoções negativas. Jovens com informacional negativa sobre uma situação ou
níveis elevados de neuroticismo são mais estímulo. Através da modelagem do comportamento
suscetíveis a desenvolver sintomas ansioso e da transmissão de informações negativas, o
psicopatológicos de internalização, incluindo medo e a ansiedade podem ser aumentados.
medo e ansiedade.
Ansiedade traço: a tendência para reagir
ansiosamente a estímulos e situações Vinculação insegura
potencialmente ameaçadoras. Crianças Práticas e estratégias educativas baseadas em
adolescentes com níveis elevados de ansiedade de controlo e sobreproteção e/ou rejeição
traço são mais vulneráveis a desenvolver PA.

Ver pp 34-46.
Aula 3 – 07-03

Perturbação de Ansiedade de Separação

A ansiedade de separação, juntamente com a fobia social, é uma das

perturbações de ansiedade mais comuns durante a infância. A ansiedade de separação na
infância é um fenómeno social tipicamente desenvolvimental, que tem origem em
vinculações saudáveis entre os bebés e seus cuidadores entre os 6-8 meses, aumentando
até aos 15-18 meses, sendo que tende a diminuir entre os 2-4 anos.

Esta ansiedade serve um propósito adaptativo de proteção do bebê e das crianças

pequenas do perigo, sendo também parte do processo de aprendizagem onde a criança
começa a diferenciar o seu ambiente social. A continuação atípica de uma ansiedade de
separação longa e prolongada nas idades pré-escolares e escolar poderá ser indicador de
que a díade pai-criança não conseguiu alcançar com sucesso a tarefa desenvolvimental
de dominar os medos precoces da criança, movendo-se para a individualização.

Em casos extremos, a ansiedade pode causar défices significativos na vida

diária, assim como uma contínua disrupção e atraso no processo desenvolvimental da
individualização.

 Fatores de predisposição: entrada na escola, mudança de emprego, divórcio,

práticas parentais baseadas no sobrecontrole e sobreproteção.

Diagnóstico

A característica central da PAS é uma ansiedade excessiva e irreal durante a

separação ou na antecipação da separação das figuras de vinculação. Esta ansiedade é
caracterizada pela presença de preocupações quanto à ocorrência de algo mau às figuras
de vinculação ou a si (e.g., ser raptado, ficar doente na escola, etc). Quando separada
das figuras de vinculação, a criança com PAS tem a necessidade de frequentemente
saber onde estão os pais e estar em contacto com eles via chamada ou outros modos de
comunicação (e.g., mensagens).

Os sintomas físicos incluem a presença de dores de cabeça, de estômago, náusea

ou até mesmo vomito quando há separação ou antecipação da separação da figura de
vinculação. Constantes queixas somáticas devem ser analisadas por um clínico. O
critério do tempo, em termos de diagnóstico, é também uma característica importante:
em crianças e adolescentes é necessário que os sintomas estejam presentes pelo menos
durante 4 semanas, e em adultos em pelo menos 6 meses, interferindo
significativamente com as diversas áreas de funcionamento dos indivíduos.

Em termos de desenvolvimento e curso, habitualmente manifesta-se por

episódios ao longo da vida (sendo que estes variam em termos de duração), podendo
estar presentes desde o período pré-escolar, mas o seu início comum é por volta dos 7-9
anos.

Relativamente a etiologia da perturbação, o modelo proposto por Schneider &

Lavalle (2013) destacam dois caminhos primários para o desenvolvimento da
perturbação: (1) fatores de risco associado a uma vulnerabilidade precoce (como a
inibição comportamental e o estilo de vinculação); e (2) fatores cognitivos (e.g., padrões
de cognição desenvolvidos de acordo com o contexto familiar.

Em termos de vulnerabilidade precoce,

encontramos duas caracteristicas
importantes: 1. O temperamento inato (que
engloba a predisposição genética e inibição
comportamental);

2. Vinculação insegura entre pai –

criança.

Os autores salientam que os extremos tanto

da inibição comportamental do
temperamento ou a vinculação insegura podem resultar diretamente no desenvolvimento
de perturbações de ansiedade.

Além disto, tanto a inibição comportamental quanto as relações de vinculação

têm impacto nos modelos internos da criança, numa diminuição de estratégias de coping
e nas experiências interpessoais da criança que, ao longo do tempo, podem também
resultar em perturbações de ansiedade. Outro fator que contribui para este processo ao
longo do tempo é a maturação cognitiva, tarefas desenvolvimentais e eventos
traumáticos.

Outra característica desta vulnerabilidade precoce pode estar associada a

patologia parental, especialmente a ansiedade parental, que pode influenciar tanto a
tendência/predisposição genética para a ansiedade traço quando nos estilos parentais
(que resultam nos diferentes estilos de vinculação com a criança.

Além disto, os comportamentos parentais e a comunicação de informação sobre

potenciais situações ameaçadoras também está associada com maiores níveis de
ansiedade em crianças.

Fatores cognitivos

Os fatores cognitivos e os processos cognitivos subjacentes a ansiedade tem

vindo a receber muita atenção. Um dos modelos que procura explicar o
desenvolvimento e manutenção das perturbações de ansiedade durante a infância é
proposto por Kendall & colaboradores. Segundo estes, o modelo consiste em 2
elementos centrais:

1. Atividade dos esquemas de ameaça

2. Distorções cognitivas.

A teoria postula que as perturbações de ansiedade resultam de uma sobre

ativação crónica dos esquemas organizados em temas de ameaça ou perigo, que
resultam em um foco desproporcional nos recursos de processamento de informação
potencialmente ameaçadora. Ainda, as distorções cognitivas referem-se a uma operação
cognitiva enviesada ou errónea (em termos de interpretação, atenção e memória) e
produtos, que posteriormente resultam em processamentos distorcidos e disfuncionais.
Avaliação

Habitualmente, na Perturbação de Ansiedade de Separação, as seguintes áreas

são exploradas em termos de avaliação:

a) Avaliação descritiva (dimensional e nosológica), compreensiva, com multi-

informantes e com multi-instrumentos.
b) Seguir o modelo Cognitivo-Comportamental e preenchê-lo
c) Dificuldades atuais para a criança e pais: interferência/impacto nas diferentes
áreas de funcionamento da criança/jovem.
d) História de desenvolvimento e médica
e) Acontecimentos precipitantes – situações de ansiedade aguda/traumáticas?
Episódios anteriores?
f) Leitura que os pais fazem da situação e a escola. as vezes os pais não estão
conscientes de que o perigo não é tão grande; eles próprios podem ter as mesmas
distorções cognitivas que as crianças, sendo importante uma intervenção em
dupla frente
g) Como os pais e outros significativos lidam com o problema? Retirada ou
enfrentamento? Crenças e modelos familiares de ansiedade, dependência?
Ansiedade parental? Consistência de práticas? Função do problema na família?
Fatores de manutenção? (evitamento? Tranquilizações?).
h) Outros problemas comórbidos e Diagnóstico diferencial.
 Tentativas anteriores de resolução dos problemas (adesão à terapia; o que pode
resultar melhor naquele momento, para aquela família?). na ansiedade, isto
torna-se particularmente importante; há uma maior propensão para desistência
do processo, uma vez que habitualmente as práticas parentais podem levar ao
evitamento das situações que levam a criança a exposição do seu medo, i.e.,
procuram evitar que a criança “sofra”).

Intervenção na PAS
1. Centrada na criança: Terapia Cognitivo-Comportamental
Objetivo: Potenciar a autonomia da criança e a sua auto-eficácia; crianças aprendem a
ser “corajosas” e lidar com os sentimentos e situações novas;

Estratégias

a) Psicoeducação da Criança;
b) Exposição gradual; Estratégias Cognitivas e de Externalização;
c) Estratégias de coping e de resolução de problemas

2. Centrada nos pais: Terapia Cognitivo-Comportamental Familiar.

Objetivo: reduzir o comportamento sobreprotetor dos pais, garantir a autonomia da

criança, para além de generalizar e manter ganhos.

Estratégias

a) Psicoeducação
b) Gestão de contingências (potenciar as atitudes suportivas para lidar com as
dificuldades da criança
c) Estratégias cognitivas e coping para lidar com a ansiedade parental
d) Treino, exposição e modelagem
e) Comunicação Familiar e resolução de problemas

Prevenção

Alguns comportamentos que podem ajudar na prevenção de recaída em episódios de

ansiedade de separação:

a) Familiarizar progressivamente as crianças com as situações de separação (e.g.,

entrada na escola, mudança de estabelecimento) antes de estas acontecerem.
b) Permitir o uso de objetos de transição.
c) Recompensar os comportamentos que quer ver mais vezes.
d) Desencorajar comportamentos de evitamento das situações temidas (e.g., sair a
meio de uma festa, do campo de férias)
e) Identificar precocemente o início de um episódio de AS.

Componente com educadores/professores

 A união de esforços com equipas multidisciplinares e que incluam a participação
de professores e educadores é fundamental, tendo como objetivo encorajar a
consistência na intervenção, generalizar e potenciar ganhos terapêuticos. Neste sentido,
podemos recorrer a utilização de estratégias como:

a) Psicoeducação: sobre a AS e feedback/articulação do plano de intervenção.

b) Estratégias de gestão de contingências na escola: reforço positivo de “pequenas
vitórias” e ignorar de queixas de ansiedade, limitar evitamentos.

Ter expetativas de sucesso em relação aos comportamentos da criança.

Processos de luto: não abarca apenas a morte (processos de separação, doenças crónicas,
por e.g.)

 Importância da separação entre a história de vida do cliente x nossa experiência;

 O fim do ciclo de vida; a possibilidade de aproveitar coisas novas;
 confusão, estranheza.
 Gerir uma emoção diante de algo que é esperado, mas ao mesmo tempo
inesperado.

Conceptualização do luto nas crianças e manifestações

 Confronto com a dor e espaço para a expressão de sofrimento + foco na

funcionalidade, nas rotinas; ligar as pessoas a vida e não só ao passado: dois
trabalhos muito importantes no luto
 O luto enquanto uma resposta emocional, cognitiva, social, espiritual, física a
uma perda significativa. O luto enquanto um processo de transição que exige
múltiplos esforços adaptativos – com potencial de transformar a pessoa e de
favorecer o seu crescimento pessoal ou dar origem a diversas complicações do
luto.
 Luto normal: quando reconhecemos a perda, o impacto da perda na nossa vida, e
que de alguma forma se mantém sempre presente a saudade, mas não é algo que
inunda a nossa vida.
 Quando falamos em luto complicado, falamos em 3 tipos:
 1. o mais traumático: situações de morte que englobam situações traumáticas
(suicídio, homicídio, etc), que causa desorganização, entorpecimento,
associado a dor da incerteza, de não perceber ao que aconteceu,
irritabilidade, medo, intrusão.
2. Inibido: como se o nosso acesso a perda, ao sofrimento e ao impacto disto
estivesse “tapado”, de difícil acesso; uma forma de proteção à dor que,
quando é muito rígida no tempo, apresenta custos elevados. Encontramos
neste sentido pessoas que procuram minimizar o impacto da perda
(minimizar a relação com a pessoa – não eramos tão próximos; “é o curso
natural da vida”, etc) , idealização, distração, evitamento da dor (que podem
levar a mudanças disfuncionais no seu funcionamento para lidar com a
perda)
3. Crónico: quando o foco da dor é na ausência; nas rotinas; há negação da
realidade da perda, como se a pessoa continuasse viva, em que vivo
constantemente em contacto com a pessoa.

Na infância e adolescência, o luto crónico também é o mais presente em termos

de sinalização dos pais (ligação entre o evento e as consequências destes eventos) e
traumáticos (associados a desregulação do sono, ao baixo rendimento escolar, etc).

a) Em termos de manifestação do luto, podemos ter:

1. Intrapessoal: mentalização da realidade da perda; muitas vezes o impacto na
criança não é imediato, mas sim na rotina, e por isto pode ser retardado;
aproximação de que isto realmente aconteceu.
2. Interpessoal: a relação com a pessoa querida. Não é possível
compreendermos o processo de luto sem compreendermos a relação que
tinha com o falecido (ideia de que depois da morte não há forma de
reparação); Manutenção da relação concreta ou simbólica e as tarefas
relacionais (algo que podemos proporcionar no espaço terapêutico e com a
pessoa querida – expressão de perdão, por exemplo, que pode acontecer
numa fase mais tardia do processo); elaboração com o meio e com os outros
3. Existencial: Importância da reformulação de significados associados a
desesperança.

Conceção da morte: 4 aspetos importantes nas crianças

 1. Universalidade: Tudo o que é vivo morre;
2. Irreversibilidade: A morte é irreversível, a pessoa não regressa como a
conhecemos, não se morre por muito tempo, morre-se (fisicamente) para sempre
3. Literalidade: Interpretações mais literais dos acontecimentos e dificuldades em
interpretar de forma mais frases como “foi para o céu”
4. Funcionalidade

a) Importância das emoções enquanto exerce funções importantes, mesmo as

emoções negativas (“não fiques triste”).

Como e quando dizer?

a) A pessoa mais próxima da criança, com regulação emocional

b) O mais imediatamente possível
c) Em um lugar seguro, tranquilo, conhecido da criança
d) De forma direta, clara, sem detalhes, tom de voz carinhoso, contacto físico;
evitar eufemismos.

Mutismo seletivo

Os critérios de diagnóstico para o mutismo seletivo são:

A. Fracasso persistente para falar em situações sociais e específicas nas quais existe
a expetativa para tal, apesar de falar em outras situações.
B. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na
comunicação social.
C. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de
escola).
D. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o
idioma exigido pela situação social.
E. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação
(e.g., transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente
durante o decurso de uma perturbação de esquizofrenia, do espectro do Autismo
ou uma outra perturbação psicótica.
 Quando em encontros com outras pessoas em interações sociais, as crianças com
mutismo seletivo não iniciam o discurso ou não respondem quando os outros lhes
falam. A falta de discurso ocorre nas interações sociais com crianças e adultos. Crianças
com Mutismo Seletivo falam nas suas casas na presença dos membros da família mais
próxima, mas, muitas vezes, nem mesmo com amigos mais próximos ou familiares de
segundo grau, tais como avós ou primos, falam. A perturbação é muitas vezes marcada
por uma ansiedade social elevada. Recusam, muitas vezes, falar na escola o que
interfere com rendimento escolar, uma vez que os professores têm dificuldade em
avaliar as suas capacidades, por e.g., as de leitura. A falta de discurso pode ainda
interferir com a comunicação social, embora as crianças com esta perturbação usem,
algumas vezes, meios não verbais para comunicar (e.g., vocalizações, apontar, escrever)
e possam desejar ou estar ansiosas por atuar ou participar em encontros sociais em que
falar não seja um requisito.

Caracteristicas associadas que suportam o diagnóstico

As caracteristicas associadas ao mutismo seletivo incluem timidez excessiva,

medo do embaraço em situações sociais, isolamento e retraimento sociais, traços
compulsivos, negativismo, birras ou comportamentos de oposição ligeiros. Apesar
de estas crianças terem capacidades de linguagem normais, ocasionalmente poderá
existir uma perturbação de comunicação, apesar de não haver uma associação particular
com uma perturbação específica da comunicação que tenha sido identificada. Mesmo
quando estas perturbações estão presentes, a ansiedade e o medo também estão.

Mitos associados ao Mutismo Seletivo

a) Estas crianças não falam porque são teimosas e escolhem não falar.
- NÃO é uma escolha, mas sim uma manifestação de ansiedade extrema que a
criança sente em situação sociais.
- pessoas que acreditem tratar-se de uma escolha podem insistir que a criança
fale, gerando ainda mais ansiedade e, consequentemente, agravando o problema.
 - nesta visão do problema, muitas vezes os pais são vistos como educadores
pouco eficazes e ouvem comentários depreciativos que não ajudam à sua
autoeficácia.
b) Estas crianças não falam porque sofreram um trauma.
- nesta visão, o problema os pais podem sentir-se bastante culpados.
- na verdade, existem caracteristicas individuais que predispõe ao
desenvolvimento desta perturbação.
c) É apenas timidez, passa com o tempo
- Esta crença pode levar a uma passividade por parte dos adultos que, sem
querer, agrava o problema. O mutismo seletivo pode acentuar as dificuldades nas
competência sociais, porque impede que a criança as treine de uma forma eficaz,
agravando o seu isolamento com o passar do tempo.

Perfil específico das crianças com mutismo seletivo

A) Rigidez cognitiva: rigidez na forma de pensar, transversal à generalidade dos
contextos, dificuldade em flexibilizar rotinas ou interpretações que fazem das
situações. Esta rigidez dificulta o trabalho terapêutico de reestruturação
cognitiva, de generalização de estratégias.
B) Dificuldade na leitura e na comunicação emocional: dificuldade em falar
sobre os seus pensamentos e sentimentos.
C) Dificuldades nas competências sociais – reforçadas pelo próprio MS, que
impede que a criança as treine e que percecione a sua competência social.
D) Comorbilidade frequente com P.A.S e P. Espectro do Autismo que merece
mais investigação sobre os mecanismos processuais comuns a estas
perturbações.

Estratégias da TCC para a intervenção no Mutismo Seletivo

 1. Stimulus Fading: as crianças estão num ambiente controlado e com alguém
com quem se sintam confortáveis para comunicar, normalmente a pessoa base é
um dos pais. Periodicamente mais pessoas são adicionadas a esse local.
2. Shaping: A criança é encorajada, lentamente, a comunicar em primeiro lugar
não-verbalmente passando, posteriormente, para alguns sons. O passo seguinte é
o sussurro e por fim a tentativa de alguma palavra ou frase audível.
3. Self modeling: a criança vê vídeos de si próprias a comunicar normalmente em
casa e o objetivo é tentar com que se sinta com autoconfiança suficientemente
para tentar o mesmo comportamento em contexto de sala de aula ou outros.
4. Dessensibilização Sistemática: a criança durante um estado de relaxamento
físico irá imaginar uma hierarquia de situações que lhe provocam ansiedade,
com o objetivo de se familiarizar com elas e, ao mesmo tempo, diminuir as
respostas ansiosas.
5. Exposição: expor a criança frequentemente, tanto ao vivo como em simulação,
da situação ansiogénica que é evitada.

Aula 21-03

Perturbações depressivas na infância e adolescência.

Sintomas em crianças: caracteristicas gerais

 Inicialmente negligenciadas, a depressão na infância têm sido objetos de um
número considerável de estudos nos últimos anos. As perturbações e sintomas
depressivos ocorrem, durante a infância e adolescência, com uma prevalência cada vez
maior. O humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e
cognitivas são as caracteristicas transversais as perturbações depressivas.

Crianças experimentando depressão podem exibir sintomas em todas as quatro

esferas do modelo cognitivo, bem como em seus relacionamentos interpessoais. Os
sintomas afetivos geralmente incluem um humor deprimido ou triste, mas algumas
crianças deprimidas experimentam mais irritabilidade do que um humor triste e
deprimido, tornando, deste modo, a identificação da perturbação desafiadora.

Estas crianças podem ser descritas pelos seus professores e pais como raivosas,
irritáveis, facilmente aborrecidas e “rabugentas”. Além disto, a criança deprimida com
frequência sente-se inútil e acredita que nunca se sentirá melhor ou que sua vida
dificilmente irá melhorar. O sentimento de inutilidade está muitas vezes associado a
pensamentos suicidas ou ao desejo de morrer.

Estilos cognitivos negativos e atribuições negativas também são comuns em

crianças deprimidas. Estes estilos incluem atribuições internas, estáveis e globais para o
fracasso e atribuições externas, instáveis e específicas para o sucesso. Estas crianças
possuem uma perspetiva geralmente pessimista, acreditando que “tudo o que pode dar
errado dará”.

Consoante com este estilo cognitivo negativo, crianças deprimidas

frequentemente generalizam eventos negativos e fazem previsões de resultados
negativos independentemente de evidências que apontem o contrário. Além disto, suas
interpretações negativas dos comportamentos dos outros, do ambiente ou de suas
próprias experiências servem para reforçar suas crenças em relação a um baixo valor
próprio. Os eventos positivos são facilmente descartados ou esquecidos, enquanto as
experiências negativas são lembradas por muito tempo como evidência das próprias
inadequações. Neste contexto, a baixa auto-estima acompanha a depressão, e
pensamentos relacionados com uma incapacidade de ajustar-se ou crenças sobre
inadequação estão muitas vezes presentes.

Não obstante, algumas crianças deprimidas parecem perdidas no espaço,

distraídas por seus próprios diálogos internos. A atenção e a concentração são áreas
cognitivas adicionais que podem sofrer o impacto da depressão na infância. Na terapia,
por exemplo, crianças deprimidas costumam ter problemas para centrar-se no conteúdo
da sessão ou para completar tarefas da terapia.

As crianças deprimidas também experimentam anedonia, um interesse ou prazer

diminuído nas atividades, tanto comportamental como afetivamente. Jogos, programas
de televisão e passatempos que costumavam apreciar não são mais atrativos para ela. A
apatia, o desinteresse em passar um tempo com os amigos e o afastamento dos outros
também são comuns na anedonia  o contacto social diminuído leva a sentimentos
aumentados de solidão.

Além disto, o retraimento social é outro sinal comportamental de depressão.

Identificar a frequência das interações sociais será mais significativo do que calcular o
número de amigos relatado pela criança ou por seus pais (e.g., recusar convites ou
oportunidades para passar tempo com amigos é um sinal de retraimento social).
Previsões de que as atividades serão aborrecidas também são comuns entre crianças
deprimidas; tais previsões portanto aparecem relacionadas a retraimento. Ao mesmo
tempo, o envolvimento diminuído da criança em atividades de prazer pode servir para
perpetuar sentimentos de isolamento e de depressão.

Crianças menores podem não saber como expressar o que sentem ou podem
sentir-se desconfortáveis para fazê-lo, por isso, não é incomum que uma criança
deprimida expresse sentimento através de problemas de comportamento e de atuação.

Os sinais de depressão mais sutis, sobretudo de natureza física, são mais difíceis
de se detetar. Crianças que são incapazes, ou que não tem vontade de verbalizar seus
estados emocionais em geral comunicam seu sofrimento mediante a queixas somáticas
recorrentes. Elas relatam dores de cabeça, dores de estômago ou outras queixas físicas
frequentes e infundadas.

1. Perturbação Disruptiva de Desregulação do Humor.

 Nova entidade nosológica do DSM-V.
 Diagnóstico específico para crianças e adolescentes entre os 6 e os 18 anos, com
idade de início antes dos 10 anos.
 Dificuldade em estabilizar o humor e irritabilidade persistente e grave.
 Episódios frequentes de descontrolo comportamental extremo (explosões de
raiva recorrentes e graves, 3 vezes por semana durante 1 ano, pelo menos
durante um ano).
 O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado.
 Diagnóstico diferencial cuidado: Perturbação Bipolar, Perturbação de Oposição
e Desafio, Perturbação Explosiva Intermitente (o critério do tempo enquanto
critério de distinção de comorbilidade entre as perturbação).

2. Perturbação Depressiva Major

 Um ou mais episódios Depressivos Major, i.e., pelo menos duas semanas de
humor depressivo ou irritável, ou perda de prazer e interesse nas atividades,
acompanhado por pelo menos 4 sintomas adicionais:
1. Perda ou aumento de peso significativo ou diminuição (involuntária) ou
aumento ou diminuição do apetite. Deve-se considerar quando a criança não
atinge os aumentos esperados para a idade.
2. Insónia ou hipersónia
3. Agitação ou inibição psicomotora
4. Fadiga ou Perda de energia
5. Sentimentos de preocupação, desvalorização ou culpa excessiva
6. Diminuição da concentração ou capacidade para tomar decisões.

3. Perturbação Distimica
 Pelo menos um ano de humor depressivo ou irritável, durante mais da metade
dos dias, acompanhado por sintomas depressivas adicionais que não preenchem
critérios para Episódios Depressivos Major.
 Muitas vezes descritas como uma depressão crónica. Para considerarmos o
diagnóstico, devem estar presentes pelo menos dois dos cinco sintomas:
1. Aumento ou diminuição do apetite
2. Insónia ou hipersónia
3. Fadiga ou pouca energia
4. Sentimentos de falta de esperança ou desânimo
5. Baixa auto-estima.
Prevalência das Perturbações Depressivas na infância/adolescência

 Relativamente baixa na infância

 Aumento a medida em que a criança vai se desenvolvendo
 2% é a estimativa para as idades entre os 6-12 anos.
 4 a 8% nos adolescentes.

Considerações desenvolvimentais e caracteristicas comuns da depressão na infância e

adolescência.

 Reconhecimento da IRRITABILIDADE enquanto alterações do humor primária

na depressão
 As crianças podem ser menos capazes de expressar sentimentos de disforia
 Podem expressar mal-estar emocional através da irritabilidade e frustração,
através de excessos de raiva e de uma variedade de comportamentos de
externalização.
 Preocupação excessiva
 Isolamento social
 Diminuição do desempenho escolar
 Problemas na auto-estima.
 Menor probabilidade de manifestarem disforia e desesperança
 Menos alterações do apetite
 Menor probabilidade de evidenciar hipersónia ou insónia
 Perturbações do sono com maior probabilidade de incluir pesadelos
 Maior probabilidade de exibir agitação psicomotora
 Queixas somáticas excessivas
 Podem ser menos cooperativos e mais apáticos
 Podem não desenvolver o seu peso conforme o esperado
 Maior probabilidade de sofrerem de ansiedade de separação


Modelo cognitivo da depressão – Beck

  Independentemente da fase de desenvolvimento, os esquemas e processos
cognitivos de sujeitos deprimidos refletem um conteúdo pessimista e
autodepreciativo, centrado nos temas de perda, fracasso e inadequação.
 Em consequência regista-se uma ELEVADA sensibilidade em relação à
informação auto-desvalorizada e os pensamentos são dominados pela
negatividade.
 Catastrofização, Hiper generalização, personalização e abstração seletiva são as
distorções cognitivas mais comuns.

Intervenções psicológicas nas perturbações depressivas em Crianças e adolescentes

Componentes principais:

a) Psicoeducação
b) Monitorização do humor
c) Aumento de atividades prazerosas
d) Estabelecimento de objetivos
e) Reestruturação cognitiva
f) Treino de resolução de problemas
g) Treino de habilidades socias
h) Treino de relaxamento
i) Aumento de habilidades de autocontrolo
j) Intervenção com pais

Protocolos estruturados de intervenção na depressão infantil.

 Taking action: tratamento da depressão unipolar, distimia, humor depressivo e

baixa autoestima em crianças de 9 a 13 anos; intervenção em grupo; 20 sessões.
 O objetivo é ajudar o jovem a adquirir competências ou para alcançar ou
desenvolver um humor positivo; Capacidade de usar a mudança de humor, os
pensamentos negativos ou outros sintomas depressivos como sinal de que é
preciso ativar e utilizar estratégias ensinadas no programa, como estratégias de
coping, de resolução de problemas e de reestruturação cognitiva.

Protocolo estruturado da depressão adaptado para português

Aula 28-03
 
 Os problemas do comportamento são uma das queixas mais frequentes de pais e
educadores de crianças em idades pré-escolares e escolar, sendo motivos
comuns da procura de apoio
 São caracterizados por um conjunto de comportamentos mal-adaptativos e de
baixo autocontrolo relacionados com a agressividade, o acting out, a
delinquência/ou a hiperatividade.
 De um ponto de vista dimensional, o clínico estará atento a: comportamentos de
desinibição e/ou antagonismo; Hiperatividade; impulsividade; desobediência;
irritabilidade; agressividade; oposição/fuga às regras; abuso de substâncias;
comportamentos de risco.

Evolução dos problemas de comportamento ao longo do tempo..

 ¼ das crianças com problemas externalizantes de comportamento vêm a

desenvolver, mais tarde, uma perturbação do comportamento, que implica um
padrão pervasivo e persistente…

Modelo da coerção ou escalada da agressividade

 Escalada de agressividade que leva a uma influência da criança no contexto

relacional e, uma vez que comportamento-gera-comportamento, a forma como o
indivíduo reage a esta agressividade poderá levar a uma escalada do problema.

PHDA

Aula 11-04

Intervenções na PHDA.

 Existem várias intervenções identificadas como eficazes e que atenuam o

impacto dos sintomas.
 Durante a infância e adolescência, é sugerido uma intervenção combinada entre
farmacologia e intervenções psicossociais.
Intervenção farmacológica

 Parte integrante de uma intervenção combinada, multissistémica

 Quando há psicofármacos, um dos principais são: concerta (composição:
metilfenidato) e dexanfetamina): eficazes e seguros após os 6 anos de idade 
75% respondem aos psicoestimulantes.
 Limitações: em idades pré-escolar: evidência limitada quanto à eficácia a longo
prazo: preocupações relativas a efeitos secundários (elevado dropout); objeções
éticas quanto ao uso de medicamentos para modificar de crianças tão novas.
 Efeitos secundários: perda de apetite, problemas de sono, ansiedade,
irritabilidade. Podem aumentar o número de pensamentos obsessivos em
indivíduos com POC.
 Recomendações para a intervenção na PHDA:
a) Idade pré-escolar (4-5anos) programas comportamentais de intervenção
parental e/ou escolar
b) Idade escolar (6-11): medicação e/out intervenções comportamentais
baseadas e ou intervenções….
 Intervenções psicossocial: podem atuar em 3 níveis: escola/professores;
família/pais; criança/adolescente.

POD

 O termo “perturbação de comportamento” tem sido tradicionalmente usado (…)

Aula 18-04

Intervenção com pais e professores

Objetivos:

a) Promover interações positivas entre os adultos e as crianças

b) Melhorar a comunicação adultos/crianças
c) Promover a utilização de práticas educativas mais positivas pelos
pais/professores
d) Estabelecimento de limites e expetativas firmes
e) Aumentar os comportamentos prosociais da criança
f) Diminuir os problemas de comportamento da criança nos diferentes contextos
g) Melhorar a comunicação escola-família.

Logo, é importante começar (possíveis estratégias):

1. Ajudar os pais a fazer uma lista e definirem de forma clara quais são os
comportamentos do filho que querem mudar (estabelecer prioridades);
2. Diminuir a culpa dos pais, validar esforços, definir áreas gratificantes;
3. Quebrar o padrão ação/reação
4. Estar atento ao desencadeador do ciclo e não se deixa distrair pela
reação/agressão: procurar a raiz do problema; agressividade não surge sem um
estímulo;
5. Importância de ver as coisas da perspetiva da criança

Estratégia:

A) Sala de aula: estruturada, organizada e com regras claras, consistentes e pela

positiva;
B) Reforços:

Exercício: Grupo B:

a) Posso pedir ajuda a professora para a resolver o exercício;

 b) Embora não consiga resolver tudo, posso tentar resolver o que conseguir do
exercício.
c) Posso não ser o único a não conseguir resolver o exercício;
d)

O comportamento: respirar fundo; menor sentimento de frustração; procura de suporte

para a resolução; postura mais colaborativa.

Aula 02.05.2023

P.E.A

 Mais do que o preenchimento de critérios, na avaliação da P.E.A. é importante

avaliar as diferentes áreas de manifestação dos sintomas.
 Quadro x impacto: importância da avaliação do impacto dos sintomas no
funcionamento do indivíduo nas diversas áreas.


Aula 16-05

Perturbações do comportamento Alimentar

  Falamos em perturbação alimentar quando há uma perturbação persistente na
alimentação ou no comportamento relacionado com a alimentação que resulta no
consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete
significativamente a saúde física e que compromete significativamente a saúde
física ou o funcionamento psicossocial.

Anorexia Nervosa

 Distorção na avaliação e no significado da forma corporal

 A anorexia nervosa do tipo restritivo não tem a presença de comportamentos do
tipo purgativo, ao passo que na anorexia do tipo compensatório/purgativo há
diferenças (compreender, por exemplo, que na anorexia nervosa do tipo
restritivo há presença de comportamentos compensatórios – exercício físico).
 Na anorexia do tipo ingestão compulsiva/tipo purgativo, há diferença com a
bulimia no sentido em que o que predomina é a presença de comportamentos do
tipo restritivo.
 Efeitos da desnutrição severa: lanugo: crescimento de pelos devido a falta de
reserva energética do corpo para controlar a temperatura corporal, habitualmente
a volta dos órgãos vitais (como costas, peito, braços).
 Alterações digestivas: ostepação (falta de ir a casa de banho, que pode levar a
sentimentos de estar cheio); baixa\ necessidade de ingerir alimentos.

Bulimia nervosa

Que fatores de risco identificam na história de vida de Ana?

  Afastamento dos colegas
 Exercício físico auto-instruído
 Confinamento


Quais parecem ser fatores predisponentes da AN?

 Pai e irmão sofreram de obesidade;

 Pai começou a preocupar-se em fazer alimentações saudáveis; controlo
alimentar
 Divórcio dos pais
 Mudança de escola (7º ano)

Fatores precipitantes?

 Mudança de escola
 Confinamento
 Aumento do peso durante o confinamento
 Início da menstruação

Aula 30-05

Intervenção com pais e programas de intervenção parental

 A importância dos pais para o sucesso da intervenção
 As intervenções parentais assentam em uma das componentes da intervenção
com as crianças que permite uma parentalidade eficaz, através da redução de
comportamentos abusivos ou agressivos e que promovam uma parentalidade
mais eficaz, afetiva e de imposição de limites.
 Os principais objetivos assentam na melhoria da interação pais/criança (quebrar
o ciclo de coercividade da interação).
 Aumentar competências e comportamentos pró-sociais da criança.
 Reduzir comportamentos inadequados da criança
 Aumentar a auto-eficácia parental.
 Dentro das intervenções parentais, o que é mais estudado são os programas
parentais: intervenções direcionadas a pais, estruturadas, de curta duração,
implementadas de forma individual ou em grupo, por profissionais de diferentes
áreas e com recurso a treino ativo de competências.
 2 dimensões da intervenção: programas de base comportamental e (2) programas
de base relacional, que enfatizam os aspetos da comunicação saudável entre pais
e crianças.
 Estes programas com base comportamental inserem o programa “incredible
years”.
 Estes programas assentam na seguinte estrutura:
a) As primeiras sessões são focadas em trabalhar o vínculo, a atenção parental
positiva e as relações entre pais-crianças, de forma a cortar com a
negatividade que está presente em famílias com crianças com problemas de
comportamental;
b) As estratégias seguintes voltam-se para tarefas disciplinares, de regras,
limites e de remoção da atenção aos comportamentos desajustados.
 Os objetivos do programa anos incríveis para os pais residem em:
a) Promover estilos parentais e educativas positivas e apoiantes
b) Diminuir estilos parentais e educativas negativas e violentos
c) Incentivar a parceria família-escola
d) Aumentar a rede de suporte familiar.
 Por outro lado, para as crianças:
a) Diminuir os comportamentos negativos e agressivos
 b) (…)

1. Etapa: fortalecer relações pais/criança

a) Os pais que dedicam tempo a brincar com os filhos reforçam e fortalecem o
vínculo que existem entre eles
b) Brincar facilita a comunicação e entrar no mundo da criança
c) A brincadeira também é uma boa oportunidade para praticar e modelar a
resolução de problemas com a criança.
2. Etapa: aumentar comportamentos positivos (sessão 4-6).
a) Elogio.