Transtornos Mentais na Infância I e II

Objetivos de aprendizagem
 Descrever o panorama atual dos transtornos mentais na populaçã o pediá trica
 Identificar os principais fatores de risco e proteçã o para o adoecimento dessas
condiçõ es.
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA CRIANÇA
 Depende da observaçã o direta
o Aspectos do comportamento
o Inteligência compatível com a idade?
o Linguagem apresentada
o Relacionamento com o outro
o Personalidade
o Dinâ mica emocional
 Queixa geralmente nã o é da criança! -> geralmente trazido pelos pais
 Necessá rio colher informaçõ es dos pais, dos cuidadores, dos professores ou de outros
profissionais de saú de -> para evitar relatos enviesados e saber se aquilo que foi falado
pode ser observado em vários ambientes (casa, escola...)
 Levar em consideraçã o o que é esperado para a faixa etá ria!
o Em qual nível de desenvolvimento se encontra? -> por exemplo, ter amigo imaginário
é comum apenas até certa idade
 Funcionamento e bem-estar da criança sã o altamente dependentes do meio ao seu
redor.
5 perguntas principais para formular hipóteses diagnósticas (Goodman e Scott)
 Sintomas: Que tipo de problema é esse?
 Impacto: Quanta angú stia, estresse ou prejuízo ele causa?
 Riscos: Que fatores desencadearam e mantiveram o problema?
 Capacidades: Quais pontos fortes existem para auxiliar no tratamento?
 Modelo explicativo: Que crenças e expectativas a família traz consigo?
Epidemiologia
 Prevalência de transtornos mentais na infâ ncia e adolescência podem variar desde 1,8%
(Goa; Índia) a 50,6% (EUA e Porto Rico).
 Prevalência global (EUA, Canadá , Grã -Bretanha, Austrá lia e Nova Zelâ ndia) estimada em
14,3%.
o T. de ansiedade: 6,4%
o TDAH: 4,8%
o T. disruptivos: 4,2%
o T. depressivo: 3,5%
o TEA: 1,0%
Comorbidades
 47 a 68% tinham dois ou mais diagnó sticos!
 Quem tem TDAH tem 10x mais chance de ter TC ou TOD e 5,5x mais chance de ter
depressã o.
 Crianças e adolescentes com algum transtorno mental têm 2x mais chance de ter
Transtorno por Uso de Substâ ncias.
 T. internalizantes (aquilo que a pessoa sente mais com ela mesma, mais internalizado,
queixas mais emocionais, ansiedade, humor) x T. externalizantes (comportamento muito
evidente, ex.: TDAH)
 Estã o associados a maior comprometimento funcional, maior probabilidade de expulsã o
ou evasã o escolar, gravidez precoce e prisã o, além de maior procura por serviços de
saú de.
Prevalência no Brasil
Coorte de Pelotas de 1993:
 4.448 sujeitos entre 11 e 12 anos de idade
 Prevalência de algum t. mental foi de 10,8%
 T. de ansiedade: 6,0%
 T. disruptivos: 4,4%
 TDAH: 4,1%
 T. depressivo: 1,6%
Coorte de Pelotas de 2004:
 3.585 crianças entre 6 e 7 anos
 Prevalência de algum t. mental foi de 13,2%
 T. de ansiedade: 8,8%
 T. disruptivos: 2,6%
 TDAH: 2,6%
 T. depressivo: 1,3%
 17% tinham comorbidade
Tem aumentado a ocorrência de t. mentais na infância e adolescência?
 Uma revisã o de 19 estudos transversais sequenciais e de coorte feitos em 12 países nã o
detectou um aumento de sintomas psiquiá tricos em pré-escolares e crianças nas ú ltimas
décadas.
 Contudo, em adolescentes do sexo feminino, foi encontrado um aumento da incidência
de problemas internalizantes em coortes recentes.
 Uma metaná lise de 135 artigos nã o encontrou qualquer evidência de aumento de TDAH
na populaçã o geral nas ú ltimas 3 décadas!
Variáveis sociodemográficas
 Risco maior em meninos na infâ ncia e em meninas a partir da adolescência.
 Meninos: mais t. externalizantes
  Meninas: mais t. internalizantes
 Desvantagem socioeconô mica: 2 a 3x mais chance de desenvolver problemas mentais.
 Crianças de zona rural parecem ter menos psicopatologia, mas os resultados sã o
contraditó rios!
Idade de início

Genética
 Coeficiente de herdabilidade:
o TDAH: 60 a 90%
o TEA: 50 a 90%
o T. de conduta: 54%
o T. ansiedade: 25 a 60%
o Depressã o: 40 a 65%
 Vulnerabilidades individuais (genéticas ou adquiridas) interagem com fatores
ambientais pré e pó s-natais, gerando processos bioló gicos e/ou psicoló gicos, cujos
efeitos se acumulam ao longo do desenvolvimento e sã o, posteriormente, ativados por
estressores, especialmente em períodos críticos do desenvolvimento.

Fatores de Risco e de Proteção

Acesso ao tratamento
 50 a 75% dos t. mentais nos adultos tiveram início na infâ ncia e adolescência.
 Coorte de Dunedin: 73,9% tinham um diagnó stico antes dos 18 anos e 50%, antes dos
15 anos.
 EUA: apenas cerca de 50% das crianças e adolescentes acometidos recebem algum
atendimento para seu problema de saú de mental.
 Brasil: 19,8% tinham ido a algum serviço especializado no ano anterior
Conclusões
 Avaliaçã o psiquiá trica com crianças e adolescentes envolve uma anamnese voltada para
questõ es específicas do desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo, emocional e
social.
 A prevalência global desses quadros giram em torno de 14,3%.
 A presença de comorbidades psiquiá tricas é muito frequente.
 Os fatores de risco e proteçã o envolvem domínios bioló gicos, psicoló gicos, familiares e
socioculturais.
 A maioria da populaçã o pediá trica com transtornos mentais nã o recebe tratamento
adequado.
TRANSTORNOS DISRUPTIVOS
Objetivos de aprendizagem
 Descrever os critérios diagnó sticos de TOD e TC
 Diferenciar TOD x TC
 Identificar os fatores de risco para essas condiçõ es
 Reconhecer as opçõ es de tratamento e conduçã o desses casos.
Transtorno Opositor Desafiador (TOD)
A. Um padrã o de comportamento negativista, hostil e desafiador com duraçã o mínima de
seis meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estiveram
presentes:
1. Frequentemente perde a calma
 2. Frequentemente discute com adultos
3. Com frequência desacata ou se recusa ativamente a obedecer a solicitaçõ es ou
regras dos adultos
4. Frequentemente adota um comportamento deliberadamente incomodativo
5. Frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
6. Mostra-se frequentemente suscetível ou se irrita com facilidade
7. Frequentemente enraivecido e ressentido
8. Frequentemente rancoroso ou vingativo
“Baixa tolerância à frustração, dificuldade muito grande de seguir regras, uma tendência a serem
desobedientes e a peitarem os adultos/figuras de autoridade”
B. A perturbaçã o do comportamento causa comprometimento clinicamente significativo
do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional
Às vezes pode-se observar uma criança que está passando por um problema emocional agora,
algum problema em casa, que esteja apresentando um quadro depressivo e vai ter um
comportamento mais arredio, mais irritado, desobediente com o pai e com a mãe, mas quando se
observa fora desse período, ele não tem nada disso -> por isso a importância do tempo
C. Os comportamentos nã o ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno
Psicó tico ou Transtorno do Humor
D. Nã o sã o satisfeitos os critérios para Transtorno de Conduta.
Transtorno de Conduta
A. Um padrã o repetitivo persistente de comportamento, no qual sã o violados os direitos
individuais dos outros ou as normas ou regras sociais importantes pró prias da idade,
manifestado pela presença de três (ou mais) dos seguintes critérios nos ú ltimos 12
meses, com presença de pelo menos um deles nos ú ltimos seis meses:
Agressão a pessoas e animais:
1. Provocaçõ es, ameaças e intimidaçõ es frequentes
2. Lutas corporais frequentes
3. Utilizaçã o de arma capaz de infligir graves lesõ es corporais
4. Crueldade física para com pessoas
5. Crueldade física para com animais
6. Roubo em confronto com a vítima
7. Coaçã o para que alguém tivesse atividade sexual consigo
Destruição de patrimônio:
8. Envolveu-se deliberadamente na provocaçã o de incêndio com a intençã o de causar
sérios danos
9. Destruiu deliberadamente o patrimô nio alheio (diferente de provocaçã o de
incêndio)
Defraudação ou furto:
10. Arrombou residência, prédio ou automó vel alheios
11. Mentiras frequentes para obter bens ou favores ou para esquivar-se de obrigaçõ es
legais
12. Roubo de objetos de valor sem confronto com a vítima
 Sérias violações de regras:
13. Frequente permanência na rua à noite, contrariando proibiçõ es por parte dos pais,
iniciando antes dos 13 anos
14. Fuga de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou lar
adotivo (ou uma vez sem retornar por extenso período)
15. Gazetas frequentes, iniciando antes dos 13 anos de idade
Esses 15 critérios têm o mesmo peso, há uma crítica sobre isso. E por isso o TC pode ser
classificado em leve, moderado e grave.
Exemplo 1
 Sam é um menino de 15 anos a quem seus pais descrevem como incorrigível. Ele foi
suspenso repetidamente da escola devido a seu comportamento agressivo e
indisciplinado, mais recentemente, perseguiu vá rios outros meninos perto da escola
brandindo um pedaço de galho. Ele alega que foi provocado por comentá rios rudes e
por olhares dos outros. Sam é de inteligência média, mas nã o se aplica em seus estudos.
Na verdade, até já rasgou tarefas na aula por que elas eram “hipó critas”. Seus pais
relatam que ele repetidamente rouba dinheiro e ignora completamente regras e
regulamentos da casa. Sam tem um registro na polícia por dirigir automó vel sem
permissã o. Ele acredita que “regras foram feitas para serem quebradas” e esforça-se
para manter uma atitude do tipo “Nã o se meta comigo”. Seus pais confessam que Sam
conduz a casa; eles também admitem ter medo dele.
Diagnóstico: Transtorno de Conduta
Exemplo 2
 Lucas é um menino de 10 anos que está levando seus pais ao limite. Na escola, é
obediente, cooperativo e estudioso. Entretanto, em casa, xinga a cada ordem de sua mã e,
perde o controle com a irmã e com os pais e geralmente domina os membros da família
mediante lutas de poder. Lucas considera as regras injustas e irracionalmente impostas
a ele, e, por fim, afasta-se de responsabilidade, externalizando a culpa (“Como isso pode
ser minha culpa?”)
Diagnóstico: Transtorno Opositor Desafiador
Como reconhecer uma criança e um adolescente com TOD?
 Apresentam comportamentos de provocaçã o e de transgressã o que levam a conflitos
marcantes com o meio (pais, professores, colegas);
 Na sala de aula, essas crianças persistentemente se contrapõ em ao professor de forma
agressiva, nã o respeitam as regras, se recusam a fazer as liçõ es de casa, brigam com os
colegas e com os adultos com frequência e provocam tanto colegas como professores.
Como reconhecer uma criança e um adolescente com TC?
 Apresentam um padrã o persistente de comportamentos que violam os direitos bá sicos
dos demais e regras sociais importantes;
 Comportamentos antissociais persistentes, incluindo brigas físicas, roubo, vandalismo,
bullying e uso de mentira para ganhos pessoais
  Demonstram baixos níveis de realizaçã o, falha em completar a liçã o de casa, habilidades
de leitura pobres, habilidades sociais diminuídas e altos níveis de rejeiçã o por crianças
da mesma faixa etá ria -> não se trata de deficiência de QI, eles têm o QI normal
 Podem se envolver em atos criminais e tem maior risco de uso de substâ ncias
psicoativas no futuro.
OBS: Nem todo comportamento caracterizado por irritabilidade ou agressividade deve
ser considerado indício de uma condição grave e patológica
Exemplo:
 Pode ser considerado normal que
um aluno irrite-se ao receber
uma repreensã o de um professor
por um comportamento inadequado, mas será motivo de preocupaçã o se essa irritaçã o
for expressa com reaçõ es como xingamentos e agressõ es verbais e se esse
comportamento for persistente e nã o estiver relacionado a apenas uma pessoa ou
situaçã o
Epidemiologia
 5 a 10% das crianças e dos adolescentes tem comportamentos de oposiçã o ou de
agressividade de forma persistente;
 Os meninos tem maior prevalência desses quadros;
 As meninas tendem a manifestar a agressividade de forma indireta, verbal e relacional.
Curso e Prognóstico
 Crianças e jovens com diagnó stico de TOD tendem a ter risco aumentado para
desenvolver evolutivamente o TC;
 Indivíduos com TC tem mais chances de, futuramente, desenvolver o grave Transtorno
de Personalidade Antissocial;
 O TOD é mais característico da criança, enquanto o TC é mais comum no pré-adolescente e
no adolescente -> não é comum ver TC evoluindo para TOD
 O TDAH é um transtorno mental comumente associado à presença de TOD e do TC.
 O curso do TOD é gradual, iniciando antes dos oito anos de idade e tendendo a se tornar
crô nico na falta de tratamento adequado;
 O pior prognó stico tende a ser reservado à queles que apresentam início precoce do TC
-> pode-se encontrar casos de crianças de 6-7 anos já com TC, prognóstico nesses casos é
extremamente ruim -> parece haver indícios genéticos mais fortes
 Comportamentos agressivos e disruptivos nos anos escolares iniciais sã o preditores de
desempenho escolar abaixo do esperado, inclusã o em educaçã o especial e abandono
escolar;
 Desemprego, problemas financeiros e nas relaçõ es interpessoais;
 Maiores problemas de saú de e maior envolvimento em atividades ilícitas.
Fatores de risco
Os mais importantes são os fatores ambientais (verde e azul)
Influência pelos pares: muito importante. Geralmente os adolescentes costumam muito atender
às “normas” do grupo que convive pela necessidade de afirmação e aceitação
Diagnóstico Diferencial
 TOD x TC
 TDAH
 TOC
 Dificuldades de aprendizagem
 Déficits intelectuais
Transtorno de Conduta
 Tanto o TC como o TOD estã o relacionados a problemas de conduta que colocam o
indivíduo em conflito com adultos e figuras de autoridade;
 Os comportamentos de TOD sã o menos graves e nã o incluem agressã o a pessoas ou
animais, destruiçã o de propriedade ou um padrã o de roubo ou de falsidade.
Dificuldades de aprendizagem
 Alunos com eficiência intelectual rebaixada ou transtornos de aprendizagem
frequentemente manifestam falta de interesse ou recusa ao ambiente escolar e ao
processo de aprendizagem;
 Esse comportamento em geral se intensifica na adolescência, quando a pressã o de
adequaçã o ao grupo social é mais expressiva.
Avaliação
Só a título de curiosidade, é muito mais usado pela psicologia.
Avalia uma serie de padrões de comportamentos, não é direcionado a TOC ou a TC, é uma análise
de vários comportamentos e sintomas diferentes (TDAH, depressão, ansiedade) -> aspecto geral
do funcionamento daquela criança
Tratamento
 Construindo relacionamentos com crianças e adolescentes disruptivos:
o A fim de estabelecer fronteiras terapêuticas, todos devemos conhecer nossos
pró prios limites
o O que é um comportamento aceitá vel e nã o aceitá vel?
o Se você estabelecer um limite e nã o se desviar dele, está dizendo que suas palavras e
açõ es tem significado;
o Limites também comunicam seu interesse pela criança -> se você estabelecer um
limite e não se desviar dele, está dizendo que suas palavras e ações tem significado ->
as vezes diferente de muitos pais, que acabam falando e não cumprindo
o Flexibilidade também é importante.
 Psicoeducando os pais:
 o Os pais negligenciam os comportamentos positivos e consideram quase
exclusivamente os comportamentos negativos, ou seja, quando uma criança está
fazendo uma coisa errada, ela aponta logo o dedo e diz o que a criança está fazendo de
errado, mas se a criança passa o dia se comportando bem, faz seus deveres, é capas de
chegar ao final do dia e a criança não receber nenhum elogio
o Os pais ou responsá veis entram em um ciclo de puniçã o inconsistente ou de
consentimento inadequado;
o Apelam para ameaças raivosas.
o Os pais começam a abdicar de seu papel parental e desistem de acompanhar o
comportamento de seus filhos -> por exemplo, o pai de uma criança com TOD e que
abre mão disso, muito provavelmente esse TOD vai se transformar num TC e mais
futuramente num transtorno de personalidade antissocial
o Essa submissã o parental está relacionada com aumentos em uma variedade de
formas mais severas de comportamento disruptivo.

o Ensinar os pais a darem ao filho uma ordem para fazer alguma coisa de que ele goste
e entã o recompensar sua obediência -> por exemplo, se a criança estiver estudando
direitinho há um tempo, pedir que ela pare um pouco para ter um pouco de lazer,
mesmo que por alguns minutos
o Melhora o clima familiar e dá aos pais uma oportunidade de praticar comandos e
reforçar obediência;
o Podem reafirmar que sã o autoridade na casa sem apelar para coaçã o ou puniçõ es.
o Elogiar a criança por obediência espontâ nea;
o Os pais desviam seu conjunto de atençã o;
o Pode diminuir o pensamento dicotô mico das famílias -> “ou é tudo ruim ou é tudo
bom”
Conclusões
 Os transtornos disruptivos se caracterizam por uma série de comportamentos
externalizantes disfuncionais.
 Muitos casos de TOD irã o evoluir para TC. Estes ú ltimos também podem evoluir para
transtorno de personalidade antissocial quando adultos.
 Intervençõ es psicossociais sã o a principal abordagem terapêutica nesses casos e quanto
antes forem promovidas, melhor será o prognó stico.
 Papel fundamental do treinamento parental por meio da psicoeducaçã o.
 TDAH
Objetivos de aprendizagem
 Apresentar histó rico sobre o TDAH
 Demonstrar as alteraçõ es neurobioló gicas encontradas nesse quadro.
 Identificar os prejuízos que o TDAH pode acarretar na vida do sujeito.
 Descrever os critérios diagnó sticos deste transtorno.
 Reconhecer as opçõ es de tratamento.
Introdução
 Seria o TDAH uma “invençã o da indú stria farmacêutica para vender remédios”?
 Ou uma forma de medicalizaçã o de comportamentos “culturalmente inaceitá veis”?
 No Brasil mais de 50% das pessoas têm crenças sobre a doença sem respaldo científico
(Gomes et al., 2007).
O TDAH é uma invenção da indústria farmacêutica para vender remédios?
Histórico do TDAH
 Jean François Regnard (1655-1709): caracterizou o personagem Léandre como
“Monsieur le distrait” (Le Distrait, 1697).
 Alexander Crichton (1763-1856): livro An Inquiry Into the Nature andOrigin of Mental
Derangement (1798) – estado mental de “incapacidade de prestar atençã o com o grau
necessá rio de constâ ncia a qualquer objeto”.
 Dostoiévski (1821-1881): romance Niétotchka Niezvâ nova (1849):
o [...] mas a menina travessa mal vinha passar ali alguns instantes; nã o conseguia
parar quieta. Movimentar-se continuamente, correr, pular, fazer barulho por toda a
casa, era para ela uma necessidade imperiosa. Por esse motivo, declarou-me, já no
primeiro dia, que se aborrecia horrivelmente de ficar sentada comigo[...]
TDAH no Século XX
 George F. Still (1868-1941): primeira descriçã o médica detalhada do TDAH (Lancet,
1902).
 “Defeito permanente ou temporá rio do controle moral”.
 Economo (1876-1931): “transtorno comportamental pó s-encefalítico” durante
epidemia de influenza de 1918-1919 (Barkley, 1998).
 Déc. 30 e 40: “Lesã o cerebral mínima”.
 Déc. 50 a 70: “Disfunçã o cerebral mínima”.
 Strother (1973): “Síndrome hipercinética”.
 Bradley (1937): efeito terapêutico de anfetaminas no controle de distú rbios do
comportamento em crianças.
 Leandro Panizzon (1944): sintetiza o metilfenidato que foi indicado para tratar astenia
e depressã o.
 Final da déc. 50 passa a ser utilizado sistematicamente em crianças e, a partir da déc. 70,
em adultos com TDAH.
Manuais diagnósticos e TDAH
 DSM-II (1968): “reaçã o hipercinética da infâ ncia ou adolescência”.
 DSM-III (1980): “transtorno de déficit de atençã o”.
 DSM-IV (1994) e DSM-IV TR (2000): TDAH.
Não existe TDAH em adultos?
Epidemiologia
 60 a 70% dos casos persistem durante o desenvolvimento até a idade adulta (Barkley et
al., 2002).
 Prevalência de 3,4% na idade adulta (Fayad et al., 2007).
 Mais prevalente em pessoas com escolaridade menor que a universitá ria.
 Visser e Lesesne (2003): prevalência de 7,8% entre 4 e 17 anos nos EUA.
 Polanczyk e col (2007): prevalência mundial em menores de 18 anos de 5,29%.
Prevalência no Brasil:
 Guardiola (1994): 3,5% numa amostra de 484 crianças da 1ª série do Ensino
Fundamental de Porto Alegre (RS).
 Rohde e col (2000): 5,8% numa amostra de 1013 adolescentes entre 12 e 14 anos de
Porto Alegre (RS).
 Pastura, Mattos e Araú jo (2007): 8,6% em estudantes de uma escola no Rio de Janeiro
(RJ).
Só traz prejuízos durante a infância?
Por que tratar o TDAH?

É só um problema psicológico? Falta de limites pelos pais?

Neuroimagem funcional e TDAH
 Kim e colaboradores (2002): amostra de 40 crianças com TDAH e um grupo-controle de
17 crianças, observaram nos pacientes com o transtorno perfusã o diminuída no có rtex
pré-frontal lateral, no có rtex temporal medial direito e no cerebelo, e aumentada nas
regiõ es posteriores (parietal e occiptal).
  Durston e colaboradores (2003): estudo com PET e com o teste neuropsicoló gico go/no
go, observaram que crianças com TDAH nã o ativaram a regiã o frontoestriatal tã o
eficientemente quanto as crianças do grupo-controle.
 Durante tarefas envolvendo controle inibitó rio, hipoativaçã o no có rtex pré-frontal e
hiperativaçã o no cíngulo anterior em crianças com TDAH que apresentaram maior
dificuldade de inibiçã o de resposta (Rubia et al.,1999; Schulz et al., 2005; Zang et al.,
2005; Smith et al.,2006).
 Em outro estudo, foi observada, em repouso, hipoativaçã o frontal e do putame (Cao et
al., 2008)
Genética do TDAH
 É considerado um fenó tipo complexo e de herança multifatorial, na qual ocorre a
participaçã o tanto de genes como de agentes ambientais para a manifestaçã o dos
sintomas (Thapar et al., 2007; Wallis; Russell; Muenke, 2008).
 Waldman e Gizer (2006): o efeito ambiental na variâ ncia do TDAH parece ser de, no
má ximo, 40%.
 Os diferentes estudos sobre TDAH realizados com gêmeos estimaram uma alta
herdabilidade para esse transtorno, em torno de 76% (Mick; Faraone, 2008).
 Prevalência entre pais bioló gicos cerca de 3 vezes maior do que entre pais adotivos de
crianças com TDAH.
 Risco de 2 a 8 vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na populaçã o geral
(Thapar et al., 2007; Mick; Faraone, 2008).
Meninas não têm hiperatividade?
TDAH e Gênero
 Meninos têm de 5 a 9 vezes mais chances de serem encaminhados e atendidos em um
tratamento clínico, pois apresentam mais comportamentos externalizantes, tais como
comportamento desafiador de oposiçã o, agressividade, confrontos, brigas e problemas
de conduta (Bierderman et al., 2002).
 A apresentação mais comum nas meninas é a desatenção -> não consegue focar, não
consegue se concentrar, mas que fica quietinha na sala, sem incomodar ninguém -> é uma
criança que “não dá trabalho”
 As meninas com TDAH têm 3,6 vezes mais chances de desenvolver transtornos
alimentares durante um seguimento de 5 anos (Biederman et al., 2007).
 Meninos sã o mais comumente suspensos da escola do que meninas com TDAH
(Bauermeiser et al., 2007).
 Só afeta a capacidade de concentração?
Dificuldades cognitivas no TDAH
 Dificuldades para tomar iniciativa.
 Planejamento, estabelecimento de metas e prioridades.
 Organizaçã o para o trabalho.
 Procrastinaçã o.
 Falha no monitoramento do tempo, prazos e finanças.
 Lentidã o e inconsistência no desempenho.
 Declínio rá pido da motivaçã o.
 Constante interrupçã o de tarefas.
 Baixa tolerâ ncia à frustraçã o.
 Dificuldades de memó ria -> especialmente memória operacional
Quadro clínico do TDAH
DESATENÇÃ O + HIPERATIVIDADE + IMPULSIVIDADE -> os critérios de hiperatividade e
impulsividade são tratados como se fossem um só
Critérios diagnósticos
 As crianças e os adolescentes com TDAH apresentam pior desempenho em testes e
maiores taxas de suspensã o e repetência comparadas com seus pares.
 Utilizam mais os serviços de saú de, além daqueles para o tratamento do TDAH, devido a
maior probabilidade de se envolverem em comportamentos de risco (física e
sexualmente) e pela maior dificuldade no funcionamento executivo (Smoot; Boothby;
Gillet, 2007).
 O diagnó stico do TDAH é clínico, baseado nos sintomas, nã o havendo, até o momento,
marcadores bioló gicos para o transtorno (Remschmidt; Global ADHD Working Group,
2005).
Sintomas
Desatenção:
 Nã o presta atençã o a detalhes e erra por descuido
 Tem dificuldade de manter a concentraçã o nas atividades
 Nã o ouve quando lhe falam diretamente (“cabeça no mundo da lua”)
 É desorganizado
 Distrai-se facilmente
 Nã o persiste nas tarefas que exigem esforço mental continuado
 Nã o termina o que começou e tem dificuldade de seguir instruçõ es
 Perde frequentemente os objetos necessá rios para as atividades
 É esquecido
Hiperatividade/Impulsividade:
 Inquieto com as mã os e com os pes quando sentado
 Nã o para sentado
  Está sempre agitado, parece elétrico, a mil por hora
 Fala demais
 Tem dificuldade de esperar a sua vez
 Interrompe e se intromete nas conversas ou jogos dos outros
 Tem uma sensaçã o de inquietude
 É barulhento para jogar ou se divertir
 Responde antes mesmo que a pergunta tenha sido concluída
9 critérios, para ter rastreamento positivo, precisa apresentar 6 critérios (ou de
desatenção, ou de hiperatividade/impulsividade ou de ambos) para crianças e
adolescentes, para adultos basta preencher 5 critérios.
Diagnóstico do TDAH
Com base nesses critérios, três apresentaçõ es de TDAH sã o identificados:
 TDAH, Combinado: se ambos os critérios A1 e A2 estã o reunidas nos ú ltimos 6 meses
 TDAH, Predominantemente Desatento: se o critério A1 for cumprido, mas A2 critério
nã o é satisfeito durante os ú ltimos seis meses.
 TDAH, Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: se for cumprido o critério A2,
mas nã o o critério A1, nos ú ltimos seis meses.
Comorbidades
 Comorbidades em geral chegam a 80%!!!
 T. Disruptivos – 50-80% (Rohde; 2013) -> o TOD é a principal comorbidade do TDAH
 T. de Humor e de Ansiedade – 20-50%
 T. de Aprendizagem – 25%
 RM e Autismo
 Dependência Química
 Tiques - 50%
 T. de linguagem e do processamento auditivo
As medicações são perigosas? Meu filho vai ficar dopado?
Tratamento
A eficá cia clínica e segurança do metilfenidato já foi comprovada em mais de 1.500 estudos
clínicos nos ú ltimos 40 anos. (Conners, 2002)
 Psicoestimulantes
o Tamanho de efeito é de 0,8 a 1,1, o maior dos tratamentos psiquiá tricos, com
resposta clínica em 65 a 75% dos casos, em comparaçã o com 5 a 30% tratados com
placebo.
o Além da melhora dos sintomas centrais do TDAH, observou-se também um
progresso nas relações sociais
além de uma redução na
agressividade.
o METILFENIDATO
 o LISDEXANFETAMINA
 Aprovada para crianças e adultos
 Tem eficá cia semelhante ao metilfenidato
 Pró -droga – potencial de abuso reduzido
 1/3 da dose será ativa apó s a metabolizaçã o em lisina e danfetamina
 Efeito de longa duraçã o
 30, 50 e 70 mg
A medicação é claramente superior à psicoterapia (mas que devem vir associados)
Existe um superdiagnóstico de TDAH?
O número estimado de indivíduos com TDAH no Brasil é em torno de 925 mil, mas baseado na
quantidade de metilfenidato, apenas 150-180 mil pessoas. Ou seja, a maioria das pessoas com
TDAH não faz tratamento
Conclusões
 TDAH é um diagnó stico que já vem sendo descrito há décadas.
 É o transtorno mental mais prevalente na infâ ncia.
 Alteraçõ es funcionais, principalmente em regiã o de lobo pré-frontal, envolvendo a
neurotransmissã o dopaminérgica e noradrenérgica estã o envolvidas na manifestaçã o
dos sintomas.
 Os critérios diagnó sticos envolvem a tríade: desatençã o, impulsividade e hiperatividade.
 O tratamento padrã o-ouro é o uso de psicoestimulantes.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
Objetivos de aprendizagem
 Identificar os prejuízos que o TEA pode acarretar na vida do sujeito.
 Reconhecer os sinais precoces de TEA.
 Descrever os critérios diagnó sticos deste transtorno.
 Abordar as dificuldades de desmodulaçã o sensorial e de habilidades sociais de pessoas
com TEA.
 Reconhecer as opçõ es de tratamento.
O que é o autismo?
É um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta as á reas do encéfalo relacionadas à
socializaçã o, comunicaçã o e comportamento (comportamentos repetitivos e estereotipias).
Quais os sinais de risco para Autismo?
 Reduzida manutençã o do contato visual
 Atraso na aquisiçã o da linguagem
 Nã o responder ao ser chamado pelo nome
 “Parece surdo”
 Produçã o frequente de vocalizaçõ es sem uso funcional
  Repetiçã o constante, para si mesmo, de frases e conteú dos de filmes, desenhos
animados, etc.
 ECOLALIA (imediata ou tardia)
 Risos e movimentos pouco apropriados, repetitivos, estereotipados...
 Manipulaçã o dos dedos ou mã os de forma peculiar
 Isolamento social, preferência por adultos
 Intençã o comunicativa e interaçã o apenas quando para suprir suas necessidades e
interesses
 Presença de respostas anormais a barulhos e tato
 Capacidade de imaginaçã o, fantasia e criatividade reduzidas
 Interesses específicos muito exagerados, que comprometem interaçõ es sociais com
colegas -> podem focar apenas em um único assunto, por exemplo fala sempre de
dinossauro
 Rigidez no comportamento e rotinas
O que causa esses comportamentos?
Cérebro social:
 Cortex pré-frontal: Pensamento social
 Hipotá lamo: Comportamentos repetitivos
 Amígdala: Orientaçã o social e aprendizado
social
 Giro fusiforme: Reconhecimento facial
 Giro temporal medial: Reconhecimento de
expressõ es faciais
 Pulvinar: Relevâ ncia emocional
Desmodulação sensorial no Autismo?
 Presença de respostas anormais a barulhos (liquidificador, por exemplo) ou tato
(abraços, por exemplo)
 Distú rbios da integraçã o sensorial (Desmodulaçã o sensorial)
o Auditiva
o Visual
o Tá til
o Proprioceptiva

O que causa o Autismo?

Fatores predisponentes ao autismo:
 Sexo masculino
 Histó ria familiar de autismo
 Prematuros < 26 semanas
 Pais de idade avançada
 Gravidez na adolescência
 Intervalo curto entre as gestações
  Problemas na gestação: Parto cesáreo, baixo peso ao nascer, uso de
antiepilépticos, deficiência de folato
 Poluiçã o? Sazonalidade? Uso de antidepressivos? Etc...
Critérios diagnósticos
A. Déficits persistentes na comunicação social e interação social em mú ltiplos
contextos:
1. Déficit na reciprocidade emocional -> não tem muito interesse em troca afetiva com
outros
2. Déficits nos comportamento comunicativos nã o verbais -> dificuldade de se
expressar com linguagem corporal e de perceber a linguagem corporal de outros
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos.
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades,
atualmente, ou por histó ria prévia:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipada ou repetitiva.
2. Insistência nas mesmas coisas, adesã o inflexível à rotinas ou padrõ es ritualizados de
comportamento.
3. Interesses fixos e altamente restritos que sã o anormais em intensidade ou foco.
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum em aspectos
sensoriais do ambiente.
Dificuldade de Linguagem e TEA
Dificuldades com a pragmá tica da linguagem:
 Iniciaçã o inapropriada (falar com qualquer estranho, persistir em assuntos que nã o
interessam aos outros).
 Perda de coerência (dificuldade em descrever uma sequência de eventos ou dar uma
explicaçã o clara sobre o ocorrido).
 Linguagem estereotipada (dar descriçõ es excessivamente detalhadas sobre o assunto,
mudar a conversa para um assunto de interesse restrito, tonalidade de voz monó tona).
 Pobre uso do contexto (ser literal, distorcer as situaçõ es).
 Dificuldade com o rapport (ignorar as iniciativas dos outros, dificuldade com linguagem
nã o verbal, entonaçõ es de palavras).
Modulação Sensorial
 Dificuldade em lidar com inputs sensoriais do ambiente ao redor, levando a hiper ou
hiporresponsividade a esses estímulos, gerando dificuldades adaptativas ao meio.
 Podem reagir com extrema ansiedade ou desorganizaçã o do comportamento, inclusive
com agressividade.
 Estratégias:
o Terapeutas devem estar a tentos a organizar o consultó rio de modo a promover um
conforto sensorial (ex: nível de iluminaçã o, uso de aromatizantes, alimentos
oferecidos, contato físico, mú sica ambiente).
o Experimentar sensaçõ es novas de forma progressiva, sempre explicando o objetivo.
 o Encontrar outras formas mais funcionais para lidar com as necessidades sensoriais
(ex: mascar chicletes, manipular bolas de estresse)
Habilidades Sociais no TEA
 Déficits na socializaçã o sã o a principal fonte de incapacidade no TEA, a despeito de sua
capacidade cognitiva ou de linguagem.
 Podem ser um pressá gio para o desenvolvimento de transtornos ansiosos ou
depressivos no futuro, prejudicando sua qualidade de vida.
 Em autistas de alto funcionamento esses problemas decorrem mais por falta de
habilidade do que por falta de motivaçã o -> alguns indivíduos preferem sim o isolamento,
mas outros querem se relacionar, só não sabem como fazer
 Muitos indivíduos com TEA irã o expressar sua conexã o com outras pessoas mais por
meio de açõ es do que de palavras ou expressõ es faciais -> dificuldade de expressar amor,
afeto por meio de demonstrações de carinho, então ele tenta fazer por atitudes, por
exemplo, comprar algo que sabe que o outro gosta
 TEA de alto funcionamento interagem cerca de 50% menos que seus pares neurotípicos.
 Competência social está relacionada a obter e manter relaçõ es sociais satisfató rias,
melhorando sua qualidade de vida.
 Ao contrá rio de outras habilidades mais instrumentais (ex: escovar os dentes, tomar
banho), as habilidades sociais sã o quase sempre dependentes de um contexto.
 “Có digos de conduta” nã o escritos!
 Outra dificuldade adicional é o fato de se modificarem ao longo do tempo e da
maturidade (ex: “Você quer ser meu amigo?”).
Modelos de Disfunção Social no TEA
 Teoria da Mente (Baron-Cohen, 1995)
o Dificuldade para entender, apreciar ou inferir o estado mental e emocional dos
outros ou de si mesmo -> indivíduos com TEA
 Déficits nas funçõ es executivas (Ozonoff & Jensen, 1999)
o Especialmente na capacidade de flexibilidade, organizaçã o e planejamento.
 Fraca coerência central (Frith, 2003; Happe, 1996)
o Inabilidade para compreender o contexto, para integrar todas as peças de uma
situaçã o num todo.
 Modelo da Mente Enativa (Klin, James, Schultz & Volkmer, 2003)
o Tendência a uma orientaçã o geral para coisas ao invés de para pessoas. Atençã o
focada em aspectos mais nã o-sociais do ambiente
Déficits de Habilidades Sociais mais comuns no TEA
 Falha em estabelecer um ponto de referência comum durante uma conversa com outras
pessoas -> não conseguir encontrar um assunto em comum
 Falta de consideraçã o, compreensã o ou apreciaçã o de normas sociais ou regras.
 Uso de expressõ es estereotipadas sem correlaçã o com o contexto.
 Dificuldade de compreender a natureza de uma amizade.
  Falta de compreensã o do espaço físico pessoal do outro -> as vezes são invasivos sem
perceber
 Falha na interpretaçã o do comportamento social e das intençõ es dos outros.
 Atribuiçã o errada dos aspectos nã o-verbais da comunicaçã o.
 Rigidez e insistência para que os outros sigam as “regras”.
 Ingenuidade social.
Tratamento
Intervençõ es baseadas nos princípios do ABA (modalidade de psicoterapia padrão-ouro para
indivíduos com TEA) vêm demonstrando sucesso para muitas crianças com TEA, melhorando
seus déficits de comunicaçã o e reduzindo a interferência de seus comportamentos repetitivos.
Contudo, intervençõ es terapêuticas focadas nos déficits sociais ainda nã o apresentam o mesmo
nível de sucesso!
Tratamento farmacológico:
Não existe uma medicação que trate autismo, o que se trata são sintomas que os pacientes podem
apresentar e que estão causando algum tipo de dificuldade de adaptação:
 Comportamentos agressivos, irritabilidade: Risperidona e Aripiprazol
 Hiperatividade e desatenção: metilfenidato
 Estereotipias e comportamentos repetitivos: Risperidona e Aripiprazol (fluoxetina com
menos evidência)
Tratamento não farmacológico:
 Psicoterapia (especialmente ABA); regulaçã o emocional, treinamento de habilidades
sociais e de AVDs
 Fonoterapia: alteraçõ es na comunicaçã o
 Terapia ocupacional: treinamento de AVDs, terapia de interaçã o sensorial
(desmodulaçã o sensorial
 Psicopedagogia: dificuldades de aprendizagem, método TEACCH
 Fisioterapia motora: alteraçõ es no desenvolvimento motor
 Atividade física
Conclusões
 TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento cuja prevalência gira em torno de 1,0%
da populaçã o.
 Envolve dificuldades de interaçã o e comunicaçã o social, além de comportamentos
repetitivos ou estereotipados.
 Frequentemente se observam sintomas de desmodulaçã o sensorial.
 Podem ser classificados como tendo baixo, médio ou alto funcionamento.
 Intervençõ es psicossociais e estimulaçã o precoce sã o essenciais para melhorar o
prognó stico.