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Transtornos afetivos
Lee Fu Ia, Eliana Curatolob e Sonia Friedrichc
a Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (SEPIA-IPq-HCFMUSP). bDepartamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes. cProfessora do Curso de Psgraduao em Psiquiatria do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Publico Estadual (IAMSPE)

Introduo
Existe uma tendncia natural de se pensar na infncia como um perodo feliz, livre de preocupaes ou de responsabilidades, mas as pesquisas tm mostrado que as crianas tambm sofrem de depresso.1 Sentimentos de tristeza em funo de perdas ou manifestaes de raiva decorrentes de frustrao so na maioria das vezes reaes afetivas normais e passageiras e no requerem tratamento. Porm, dependendo da intensidade, da persistncia e da presena de outros sintomas concomitantes, a tristeza e a irritabilidade podem ser indcios de quadros afetivos em crianas e adolescentes. A irritabilidade um sintoma inespecfico, podendo ser encontrada em indivduos normais. No entanto, esta se torna patolgica quando qualquer estmulo sentido como perturbador e a criana ou adolescente apresenta hiper-reatividade de caracterstica desagradvel, hostil e eventualmente agressiva.2 Alteraes do humor com um forte componente de irritao, amargura, desgosto ou agressividade constituem quadros disfricos que podem estar presentes nos transtornos afetivos.2 Provavelmente, por estarem em desenvolvimento, as crianas no tm capacidade para compreender o que acontece internamente e, com freqncia, apresentam comportamento agressivo.3,4 As sbitas mudanas de comportamento na criana e no adolescente, no justificadas por fatores de estresse, so de extrema importncia para o diagnstico dos transtornos afetivos. Crianas, antes adequadas e adaptadas socialmente, passam a apresentar condutas irritveis, destrutivas e agressivas, com a violao de regras sociais anteriormente aceitas.3 Esse comportamento pode ser decorrente de alteraes de humor do tipo disfrico. Nas disforias encontradas no cotidiano, sem uma conotao psiquitrica e como resposta afetiva aos eventos dirios, observa-se a brevidade do quadro e o no comprometimento das condutas adaptativas, diversamente do que encontrado nos quadros depressivos.4 Os transtornos afetivos interferem na vida da criana e do adolescente, prejudicando de modo importante seu rendimento escolar e seu relacionamento familiar e social. Transtornos de ajustamento com humor depressivo Existe um consenso na psiquiatria de que, sob certas circunstncias, o estresse pode causar psicopatologia.5 Os sinais e sintomas apresentados pelas crianas em resposta a estressores fsicos e psicossociais so de grande importncia para o estudo das patologias psiquitricas, principalmente com relao ao transtorno de ajustamento (TA). A intensidade do estressor e o
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grau de vulnerabilidade da criana determinaro se o TA ir se desenvolver ou no; inicialmente no h como prever o aparecimento do TA. O TA com humor depressivo comum em crianas e ligeiramente menos comum entre os adolescentes,6 e o critrio diagnstico exige que os sintomas devem desenvolver-se dentro de um perodo de trs meses aps a ocorrncia do evento estressor.7 A caracterstica essencial do TA o desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais significativos em resposta a um ou mais estressores psicossociais identificveis. A importncia clnica da reao indicada por um acentuado sofrimento, que excede o que seria esperado, dada a natureza do estressor, ou por um prejuzo significativo no funcionamento social, profissional ou acadmico. Segundo a definio da Classificao Internacional de Doenas dcima verso (CID-10), o TA agudo deve resolver-se dentro de seis meses aps o desaparecimento do estressor.7 De acordo com a CID-10, o TA crnico ou reao depressiva prolongada (F. 43.21) indica a persistncia dos sintomas por mais de seis meses, porm no excedendo dois anos.7 A mesma classificao faz um apontamento importante referindo que, nas crianas, os fenmenos regressivos, tais como enurese noturna, falar de modo infantil ou chupar o dedo, so freqentemente parte do padro sintomatolgico.7 Ambos os sistemas, CID107 e DSM-IV,8 referem que o TA pode se apresentar com humor depressivo, misto de ansiedade e depresso ou ainda com perturbao mista das emoes e da conduta. O diagnstico de TA com humor depressivo exige o predomnio de sintomas tais como tristeza, choro e sentimentos de desesperana. O diagnstico diferencial amplo, no sentido de excluir no apenas transtornos do humor, como depresso maior, transtorno bipolar ou distimia, mas tambm luto sem complicao.6 Um estudo desenvolvido por Kovacs9 refere que 33% das crianas diagnosticadas com diabetes mellitus insulina-dependente desenvolveram TA com humor depressivo dentro dos trs primeiros meses logo aps o conhecimento da doena e o incio do tratamento com injees de insulina. Estudos que avaliaram crianas vtimas de desastres causados por fenmenos da natureza tambm revelaram que um tero das crianas desenvolveram o mesmo tipo de TA.9 O termo depresso situacional considerado por Fichtner,10 corresponde a reaes depressivas que podem ser encontradas no decorrer do desenvolvimento normal de uma criana. As situaes traumticas desencadeadas por intensificao do estresse ou por perdas significativas, como separao dos pais,

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nascimento de um irmo, ou tambm situaes de mudanas, podem ser fatores desencadeantes para o quadro de TA com humor depressivo nas crianas.10 O TA com humor depressivo pode levar ao fracasso escolar, com baixa auto-estima, ansiedade, insnia, queixas somticas, inapetncia, cansao e perda dos interesses habituais como esporte e lazer. Esse quadro, associado a muita expectativa dos pais, tende a prolongar a reao depressiva devido a um efeito cumulativo de estresse. Apesar do TA ser conceituado como um transtorno transitrio, a criana necessita de um acompanhamento, porque o TA poder evoluir para um quadro de depresso prolongado e de intensidade variada, ou poder se repetir na vigncia de novos estressores.11 Distimia Distimia significa etimologicamente mal-humorado, referindo-se a um temperamento inclinado melancolia.12 Como conceber uma criana assim? Onde estar a alegria de viver que as pessoas desejam ver no rosto das crianas? No entanto, at nos contos infantis encontra-se um ano chamado Zangado, que apega-se Branca de Neve como os outros, apesar de to mal humorado. Ele tem as mesmas necessidades dos outros anes, mas o que se v e o que chama a ateno que ele no parece estar feliz. Esta patologia vista como uma depresso crnica, na qual os pacientes apresentam diversos sintomas depressivos de pouca intensidade se comparada depresso maior. Tem incio insidioso, comeando muitas vezes na infncia ou adolescncia, com curso prolongado, persistindo eventualmente durante toda a vida do indivduo.13,14 A distimia em crianas pode ter um curso crnico, com episdios de depresso maior ao longo da vida. A vida de uma criana pode ser muito penosa ao se considerar a presena de um quadro distmico. Os critrios diagnsticos de distimia so os mesmos para crianas, adolescentes e adultos (CID-10,7 DSM-IV8). O diagnstico de distimia na criana requer humor deprimido ou irritvel (o humor irritvel mais comum nas crianas do que nos adultos) presente quase todos os dias, acompanhado de pelo menos dois dos seguintes sintomas: apetite aumentado ou diminudo; sono aumentado ou diminudo; fadiga; baixa auto-estima; dificuldade de concentrao ou de tomar decises; e sentimentos de desesperana.9 Para se fazer o diagnstico de distimia, os sintomas devem causar intenso sofrimento ou prejuzo em reas importantes de seu funcionamento (interao social, rendimento escolar e outras).9 H na literatura referncia a adultos distmicos como aristocratas do sofrer, mas tambm pode-se observar crianas que no se contentam com nada e se mostram infelizes cronicamente. Caso ilustrativo 1 Menino de oito anos que chora muitas vezes ao dia por motivos que seriam considerados banais por outras crianas; sentese sozinho e considera-se sem amigos; sente-se inadequado e inferior aos colegas e costuma ser ridicularizado por outras crianas; j pensou em se matar, mas diz que no seria capaz de faz-lo; bastante indeciso e sempre foi medroso, desde os pri-

meiros anos de vida. Apresenta inteligncia acima da mdia, porm no utiliza todo o seu potencial e s vezes tem dificuldade de entender perguntas simples. Com o nascimento da irm, atualmente com dois meses, apresentou cimes e revelou seu sofrimento ao excluir-se do desenho que fez de sua famlia. Se os adultos distmicos no se do conta que esto com uma doena, o que se falar de uma criana. Caso ilustrativo 2 Um caso raro de uma menina de 6 anos que pediu para ir ao mdico dos sentimentos, pois percebia que algo no estava bem consigo, embora no soubesse colocar claramente o que sentia. Com ajuda da terapeuta, pde dizer que estava sofrendo por circunstncias existenciais; de to raro que no se pode esquec-la. Depresso maior Sabe-se hoje que a idade de uma criana e o grau de desenvolvimento psquico exercem papel importante nos sintomas e nas manifestaes clnicas de depresso.15-16 Antes da aquisio de linguagem verbal, uma criana manifesta depresso pela expresso facial, pela postura corporal e pela falta de resposta aos estmulos visuais e verbais.17 As crianas, quando deprimidas, podem apresentar humor irritadio ou instvel. Enquanto umas tm exploses descontroladas, outras aparentam estarem tristes e choram toa. A perda de interesses nas atividades de lazer fica evidente; as crianas no tm iniciativa de brincar e queixam-se sempre de estar entediadas por no saber do que brincar. Em algumas crianas deprimidas ocorre indiferena afetiva, com pouca reao para estmulos positivos ou negativos.17,18 As queixas inespecficas e vagas de dores cabea, musculares ou abdominais so freqentes e constituem uma das caractersticas de depresso nessa faixa etria, alm de cansao excessivo ou falta de energia.18 Freqentemente tm dificuldade para adquirir o peso esperado para a idade, mas algumas podem ter aumento do apetite e engordar demais. As queixas de pesadelos ou de despertar noturno so freqentes, assim como insnias acompanhadas de ansiedade ou rituais noturnos. Agitao psicomotora ou hiperatividade so freqentes nessas crianas com controle precrio de impulsos. O aumento de distraibilidade e a dificuldade de memorizao so comuns e levam a uma piora do desempenho escolar.18,19 Os adolescentes deprimidos relatam sentimentos depressivos ou mostram aumento de irritabilidade e de hostilidade. A falta de esperana e a sensao de que as coisas jamais mudaro podem lev-los a apresentar tentativas de suicdio. Insnia ou hipersonia, alterao de apetite e de peso, perda de energia e desinteresse em atividades de lazer disponveis aparecem de formas variadas. Isolamento social, sensibilidade exagerada rejeio ou fracasso e pouca expectativa em relao ao futuro tambm so freqentes. O uso abusivo de lcool e drogas psicoativas pode ser freqente em adolescentes deprimidos e muitas vezes so resultantes de tentativas de automedicao para alvio do sofrimento.20 Os pensamentos suicidas ou de morte geralmente esto presentes em todas as faixas etrias. As crianas relatam senti-

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mentos de que devem ser punidas ou pensamentos de que seria melhor morrer, mas tentativas de suicdios so menos freqentes nessa faixa etria e mais freqentes na adolescncia.20 Utiliza-se os mesmos critrios diagnsticos para crianas, adolescentes e adultos. Entretanto, o reconhecimento e diagnstico de depresso so mais difceis na infncia e adolescncia, principalmente porque crianas e adolescentes podem ter dificuldade em reconhecer e nomear seu prprios sentimentos.18 Aproximadamente 50% dos casos de transtornos afetivos tm como comorbidade algum tipo de transtorno de ansiedade. A associao desses dois transtornos to intensa que sintomas de ansiedade na infncia podem ser sinal preditivo mais eficiente para depresso do que para transtornos de ansiedade.19,21 A presena de sintomas de ansiedade pode prevalecer sobre sintomas depressivos, principalmente em meninos.16,19 Adolescentes do sexo feminino tm maior risco de desenvolver depresso do que os do sexo masculino.20 Em casos de depresso na infncia, observa-se histria familiar de depresso com incio precoce.20 Estressores psicossociais, presena simultnea de outros transtornos psiquitricos ou doenas crnicas como diabetes so fatores de risco para desenvolvimento de depresso em crianas e adolescentes. Episdio de mania Historicamente, episdios de mania na infncia e na adolescncia sempre foram questionados e, portanto, subdiagnosticados.19,21 Aproximadamente 21% de adolescentes com depresso evoluem para transtorno bipolar21 e os casos de incio precoce geralmente sugerem herana gentica.23 Diferentemente de adultos, cujos sintomas so episdicos, crianas freqentemente apresentam mudanas rpidas de humor e podem alternar depresso e mania vrias vezes em um mesmo dia. 19,21 A criana em mania tem aumento de irritabilidade, com humor instvel, sendo comum momentos de choro isolados. Pode se auto-agredir e ser agressiva com outros. inquieta, fala muito mais rpido do que de costume, apresenta distraibilidade acentuada e pode ter reduo da necessidade de dormir. Pode apresentar pensamentos fantasiosos e de grandeza, como o de possuir poderes mgicos, sofrendo acidentes por acreditar fielmente nesses poderes. Os sintomas alucinatrios e delirantes so mais comuns na adolescncia.19 Pela semelhana do quadro de hipomania com o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), a confuso entre esses dois transtornos freqente.23 Na adolescncia, os quadros de mania comeam a assemelhar-se aos dos adultos. O humor exaltado mais perceptvel, mas pode existir uma combinao de humor exaltado e depressivo. Os adolescentes podem apresentar logorria, fuga de idias e idias de grandeza. H diminuio do sono e o comportamento pode ser bizarro e extravagante. Os sintomas psicticos so mais freqentes do que na fase adulta e o diagnstico diferencial com a esquizofrenia muitas vezes difcil.19 Assim como na depresso, os critrios diagnsticos de ma-

nia so os mesmos para crianas, adolescentes e adultos. Entretanto, o reconhecimento e o diagnstico dos episdios de mania encontram-se dificultados devido sua semelhana com sndromes psicticas e transtorno da conduta.18 Tratamento O tratamento do paciente com transtornos afetivos inicia-se com uma avaliao detalhada para afastar possveis causas orgnicas para o aparecimento dos sintomas. Tambm se deve obter dados sobre o comportamento da criana em casa e na escola. O diagnstico preciso fundamental para conduzir teraputica adequada. A psicoterapia da criana e a orientao para pais e professores so sempre necessrias. Muitas vezes recomenda-se a terapia familiar para diminuir a angstia da criana e da famlia. Com relao medicao, deve-se estudar cada caso individualmente. Nos casos de transtornos de ajustamento com humor depressivo, distimia e depresso maior, pode-se usar antidepressivos tricclicos como imipramina, clormipramina, maprotilina, amitriptilina ou nortriptilina. Todos j so de uso comum na infncia e tanto a substncia como os efeitos colaterais so bastante conhecidos. Deve-se comear com doses baixas e o aumento deve ser gradual. Os efeitos colaterais so semelhantes aos observados em adultos, devendo ser dada especial ateno ao monitoramento cardaco.22 Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) aprovados nos Estados Unidos pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianas so o cloridrato de sertralina e a fluoxetina. Essas drogas apresentam bons resultados e poucos efeitos colaterais. Outros ISRS, como o citalopram, a paroxetina e os ISRS de ao mista, como a venlafaxina, tambm tm sido utilizados.22 O carbonato de ltio, a carbamazepina e o cido valprico podem favorecer a estabilizao do humor e a melhora da irritabilidade nos casos de transtorno bipolar. So medicaes consagradas no meio mdico, mas deve-se ficar bastante atento s avaliaes clnicas e laboratoriais prvias ao uso desses medicamentos. A obrigatoriedade das avaliaes clnicas e laboratoriais tem por objetivo afastar a possibilidade de diagnsticos diferenciais e, tambm, de traar um perfil basal para futuros exames peridicos de controle, lembrando que alguns medicamentos apresentam efeitos colaterais intolerveis para certos pacientes, assim como efeitos adversos de leucopenia (carbamazepina), hipotireoidismo (ltio), cardiotoxicidade (ltio) e patologias da conduo cardaca (antidepressivos tricclicos).24 A dosagem srica deve ser verificada sempre que possvel.

Concluso
Os transtornos afetivos podem ocorrer na infncia e na adolescncia. O diagnstico e o tratamento precoces podem mudar o futuro de uma criana, evitando prejuzos ao desenvolvimento e favorecendo a elaborao de vivncias relacionadas aos transtornos afetivos.

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Referncias
Harrington R. Depressive disorder in childhood and adolescence. New York: John Wiley & Sons; 1993. 2. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000. 3. Curatolo E. Sintomatologia depressiva em escolares de 7 a 12 anos de idade [dissertao]. So Paulo: Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo; 1999. 4. Assumpo Jr FB. Diagnstico e quadro clnico da depresso na infncia e na adolescncia. In: Lafer B, Almeida OP, Frguas Jr R, Miguel EC, editores. Depresso no ciclo da vida. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2000. p. 82-101. 5. Rutter M. Acute reactions to stress. In: Rutter M, Taylor E, Hersov L, editors. Child and Adolescent Psiquiatry. Modern aprouches. London: Blacwell Scientific Publications; 1994. p. 375-98. 6. Tomb DA. Transtorno de ajustamento. In: Lewis M, editor. Tratado de psiquiatria da infncia e adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995. p. 738-43. 7. Organizao Mundial da Sade (OMS). Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM IV). 4th ed. Washington: APA; 1994. 9. Kovacs M, Feinberg TL, Paulauskas S. Initial coping responses and psychosocial characteristics of children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1995;116:828-31. 10. Fichtner N. Transtornos depressivos na infncia. In: Fichtner N, editor. Transtornos mentais da infncia e da adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. p. 95-105. 11. Andreasen NC, Hoenk PR. The predictive value of adjustment disorders: a follow-up study. Am J Psychiatry 1992;139:584. 12. Cordas TA. Do mal-humorado ao mau humor: uma perspectiva histrica. In: Cordas TA, Nardi AE, Moreno RA, Caste LS. Distimia: do mau humor ao mal humor: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. p. 15-21. 1. 13. Lorente, AP. Los trastornos afectivos en la infancia: las depresiones infantiles. In: Sacristan JR, editor. Psicopatologia del nino y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1995. p. 655-88. 14. Weller EB; Weller RA. Transtornos depressivos em crianas e adolescentes. In: Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB, editores. Transtornos psiquitricos na infncia e adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1992. p. 15-29. 15. Castel S, Scalco MZ. Distimia: quadro clnico e diagnstico. In: Cordas TA, Nardi AE, Moreno RA, Caste LS, editores. Distimia: do mau humor ao mal humor: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997. p. 23-41. 16. Weller EB, Weller RA. Mood disorders in prepubertal children. In: Wiener JM, editor. Textbook of child adolescent psychiatry. 2thed. New York: American Psychiatric Press; 1997. p. 333-42. 17. Mesquita PB, Gilliam WS. Differential diagnosis of childhood depression: using comorbidity and symptom overlap to generata multiple hypotheses. Child Psichiat and Hum Dev 1994;25(3):167-72. 18. Fu I L. Epidemiologia e fatores clnicos dos transtornos afetivos na infncia e adolescncia. In: Assumpo FB, editor. Transtornos afetivos da infncia e adolescncia. So Paulo: Lemos Editora; 1996. p. 58-76. 19. Kashani JH, Mcnaul JP. Mood disorders in adolescents. In: Wiener JM, editor. Textbook of child adolescent psychiatry. 2thed. New York: American Psychiatric Press; 1997. p. 343-88. 20. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J. Childhood and adolescent depression: a review of the past 11 years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(12):1328-39. 21. Krasa NR, Tolbert HA. Adolescent bipolar disorder: a nine year experience. J Affective Disord 1994;31:180-4. 22. McClellan J, Werry J. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(1):138-57. 23. Biederman J, Klein RG, Pine DS, Klein DF. Resolved: mania is mistaken for ADHD in prepubertal children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(11):1191-9.

Correspondncia: Lee Fu I Alameda Ministro Rocha Azevedo, 464, apto. 91. Jardim Paulista 01410-000 So Paulo, SP E-mail: leefui@attglobal.net

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