CASO CLÍNICO 13

Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma ansiedade

devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente
foi promovido a uma posição em sua empresa que requer que fale diante de
cerca de 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será em duas
semanas e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo é
despropocional, mas não consegue controlá-lo. Explica que sempre teve
problemas para falar em público, pois teme “fazer alguma burrice” ou de alguma
maneira se colocar em uma situação constrangedora. No passado, evitava ao
máximo falar em público ou só falava para grupos de menos de 10 pessoas.
Como sabe que precisa fazer a apresentação em duas semanas ou não poderá
continuar nesse emprego, procurou o psiquiatra esperando encontrar uma
solução para o problema.

1.Qual é o diagnóstico mais provável?

Fobia social.

2.Quais sao
̃ as opções de tratamento existentes para esse paciente?

A terapia comportamental ou cognitivo-comportamental é o tratamento mais

indicado. Um regime tip
́ ico de tratamento envolve o treino de relaxamento
seguido por dessensibilização progressiva. As intervenções farmacológicas
incluem benzodiazepin
́ icos ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente,
duas classes de antidepressivos são consideradas como tratamento mais
prolon- gado de fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptação de
serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina.

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Resumo: Um homem de 35 anos tem uma longa história de medo de falar em
públi- co. Costuma lidar com seu medo evitando essa atividade ou mantendo ao
́ imo o tamanho da audiência. Como precisa fazer uma apresentação diante
min
de um grande público a curto prazo, ficou extremamente ansioso, a ponto de não
conseguir dormir. Tem medo de passar vexame diante do público. Não conseguir
falar diante desse público terá um impacto muito negativo sobre seu emprego.

1. Diagnóstico mais provável: Fobia social.

2. Opções de tratamento: A terapia comportamental ou cognitivo-
comportamental é o tratamento mais indicado. Um regime tip
́ ico de
tratamento envolve o treino de relaxamento seguido por dessensibilização
progressiva. As intervenções farmacológicas incluem benzodiazepin
́ icos
ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente, duas classes de
antidepressivos são consideradas como tratamento mais prolon- gado de
fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptação de
serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina.

ANÁLISE

Objetivos

1.Reconhecer a fobia social em um paciente.

2.Ser capaz de prescrever tratamentos apropriados para esse transtorno.

Considerações

Há muito tempo, esse paciente tem dificuldade de falar em público. Acredita que
parecerá bobo ou de alguma forma criará uma situação de constrangimento para
si mesmo. Costuma lidar com esse medo evitando falar em público ou falando
apenas para grupos pequenos. Desde que foi promovido, está apavorado com a
ideia de falar para um público de 100 pessoas, embora essa seja uma exigência
de sua nova posição. Não tem conseguido dormir devido a sua ansiedade. Sabe

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que esse niv́ el de ansiedade por falar em público é anormal, mas não consegue
dominar seu medo. Essa situação é compativ́ el com fobia social.

DEFINIÇÕ ES

FOBIA: Medo persistente, irracional, exagerado e patológico de uma situação

ou um estim
́ ulo especif́ ico, que resulta em evitar de forma consciente a
circunstância temida.

TREINO DE RELAXAMENTO: Exercić ios para reduzir os niv́ eis de ansiedade e

aumentar o senso de controle da pessoa; inclui relaxamento muscular
progressivo e técnicas de imaginação para obter essa redução durante a vigiĺ ia.

FOBIA SOCIAL: Pavor de ficar constrangido em público, medo de falar em

público ou medo de comer em público.

FOBIA ESPECÍFICA: Pavor de determinado objeto ou situação, como acrofobia

(altura), agorafobia (espaços abertos), algofobia (dor), claustrofobia (espaços
fechados), xenofobia (estranhos) e zoofobia (animais).

ABORDAGEM CLÍNICA

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As fobias são os transtornos mentais mais comuns nos Estados Unidos e afetam
de 5 a 10% da população. As fobias especif́ icas são mais comuns do que as
fobias sociais, e as mulheres são afetadas com maior frequência em ambas as
categorias. A genética pode predispor os individ
́ uos a esses transtornos. Os
pacientes com fobia social podem se beneficiar de uma série de tipos de
psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental tanto em sessões em grupo
como individuais tem sido a forma mais estudada para o tratamento de fobia
social. Estudos de grande porte demonstraram que esta é uma das melhores
alternativas para um resultado favorável. As fobias especif́ icas em geral são
tratadas com terapia de exposição, um tipo de terapia comportamental em que
o individ
́ uo é lentamente dessensibilizado com “doses” controladas do estim
́ ulo
temido. Estudos de neuroimagem funcional mostram que há mais atividade na
amig
́ dala e na in
́ sula em pacientes com fobia social (também conhecida por
transtorno de ansiedade social).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

́ uos com fobia social sofrem por sentir medo, têm ansiedade e reconhe-
Os individ
cem que seu medo é irracional. Os mais proeminentes transtornos a descartar
também fazem parte do grupo dos transtornos de ansiedade. O transtorno de
pânico com agorafobia e a agorafobia sem ataques de pânico são mais
generalizados e não se concentram apenas em situações em que é possiv́ el ser
avaliado publicamente. O transtorno de ansiedade generalizada é mais global, e
o foco do medo não é apenas o desempenho público. Se não forem satisfeitos
todos os critérios para um transtorno de ansiedade especif́ ico, pode-se usar o
transtorno de ansiedade sem outra especificação. Por fim, a ansiedade
associada a outra doença mental importante, a ansiedade de desempenho, o
pavor de palco ou a timidez precisam ser considerados antes do estabelecimento
do diagnóstico.

Há algumas alterações propostas para fobia social no DSM-5. Dentre elas, a
mudança do nome de fobia social para transtorno de ansiedade social, além de
outras alterações secundárias nos critérios. Tais alterações incluem ampliação

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da duração para elevar o limiar de gravidade; novos especificadores
concentrados na ansieda- de relacionada ao desempenho; e também mutismo
relacionado apenas a situações sociais.

TRATAMENTO

A psicoterapia é útil no tratamento da fobia social e normalmente envolve a com-

binação de terapia comportamental e cognitiva, com dessensibilização à
situação temida, ensaio durante as sessões e tarefas de casa em que o paciente
é solicitado a se colocar em situações públicas de maneira gradual. Em alguns
casos, a psicofarmaco-terapia para fobia social grave foi bem-sucedida com o
uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs),
benzodiazepin
́ icos, venlafaxina e buspirona. Comprovou-se que a buspirona
associada a um ISRS aumenta a eficácia do trata- mento desse transtorno.
Tratar a ansiedade associada a situações de desempenho envolve o uso de
antagonistas do receptor beta-adrenérgico logo antes da situação temida.
Atenolol e propranolol demonstraram ser úteis nesses casos e são os mais
utilizados. Recentemente, uma metanálise investigou a eficácia de
antidepressivos de segunda geração no tratamento de fobia social. Esse estudo
mostrou maior eficácia com escitalopram, paroxetina e sertralina do que nos
grupos de placebo.

QUESTÕES DE COMPREENSÃO

1.Qual sintoma é mais provável em um paciente com ataques de pânico

̃ a um com transtorno de pânico
relacionados à fobia social em comparaçao
primário?

A. Parestesias.

B. Desrealização.

C.Respiração curta.

D. Expectativa de um evento iminente.

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E. Palpitações.

2. Qual das seguintes opções é o tratamento mais indicado para fobia

social?

A.Terapia comportamental.

B. ISRSs.

C. Eletroconvulsoterapia.

D. Psicanálise.

E.Valproato de sódio (Depakote).

3.Em que aspecto a fobia social é diferente da fobia específica?

A.Enfoque ou natureza do temor.

B.Duração da doença.

C.Ausência de ataques de pânico. D. Grau de esquiva da situação.

E.Natureza recorrente do temor.

RESPOSTAS

1.D. Ataques de pânico podem ocorrer tanto em pacientes com fobia social
quanto em pacientes com transtorno de pânico. Contudo, no caso de pacientes
com fobia social, esses ataques ocorrem associados a situações sociais
especif́ icas e já são esperados nesse contexto. No entanto, no caso de
transtorno de pânico, os ataques podem ocorrer a qualquer momento.

2.A. A terapia comportamental é o tratamento mais indicado para fobia social.

Podem ser usados benzodiazepin
́ icos para reduzir a ansiedade associada. Um
betabloqueador como o propranolol também ajuda a reduzir a hiperatividade
autonômica que ocorre em ambientes sociais. Alguns ISRSs também podem ser
úteis.

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3. A. A fobia social também poderia ser considerada uma fobia especif́ ica em
algumas circunstâncias e apresenta bastante semelhança no que se refere a
duração, progressão, sintomas e esquiva do paciente. A verdadeira diferença é
a natureza do temor na fobia social ela é caracterizada pelas situações sociais.

Referências: Casos Clínico em Psiquiatria