SÍNDROMES MANÍACAS E

TRANSTORNO BIPOLAR
Histórico
Cento e cinquenta anos antes de Jesus Cristo, Areteu da Capadócia
escrevia: “[...] alguns pacientes, depois de estarem melancólicos, têm
arroubos de mania [...], assim, a mania é como uma variação do estado
melancólico”. Portanto, na Antiguidade, há indícios de que já se
reconhecia a possibilidade de se alternarem estados melancólicos com
maníacos (embora melancolia e mania naquele contexto não eram
exatamente o mesmo que são hoje). Entretanto, foi apenas no século XIX
que os alienistas passaram a reconhecer com mais clareza o que
chamaram de loucura circular ou loucura maníaco-depressiva, o nosso
atual transtorno bipolar (TB)
CLASSIFICAÇÃO DSM-5

● - Transtorno Bipolar 1
● - Transtorno Bipolar 2
● - Transtorno Ciclotímico
● - Induzido por Substâncias (OBS: Induzido x
Desencadeado)
● - Relacionado a Condições Médicas Gerais
● - Outros Transtornos Bipolares
PREVALÊNCIA
 O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) exige, para o diagnóstico de episódio
maníaco, que estejam presentes, na maior parte do dia, por pelo menos uma semana (geralmente duram bem mais
que isso), além de humor elevado (euforia, elação), pelo menos mais três dos sintomas de mania (quatro, se o humor
for apenas irritável) descritos a seguir: 5.Alterações formais do pensamento. Expressam-se como fuga
1.Aumento da autoestima. O paciente se sente superior, melhor de ideias, desorganização do pensamento, superinclusão conceitual,
que os outros, mais potente. tangencialidade, descarrilhamento, incoerência, ilogicidade, perda dos
objetivos e repetição excessiva. Pacientes maníacos apresentam também
2.Diminuição da necessidade de sono. Às vezes, os familiares pensamentos com combinações extravagantes, com irreverência e
referem como insônia, mas, trata-se, de fato, de diminuição do tempo jocosidade.
de sono, sem queixas do paciente (que dorme pouco, de 3 a 4 horas
por noite, sem que isso o afete). 6.Distraibilidade. Atenção voluntária diminuída, e espontânea,
aumentada.
3.1Loquacidade. Produção verbal rápida, fluente e persistente.
7.Aumento de atividade dirigida a objetivos (no trabalho, na escola,
3.2Logorreia. Produção verbal muito rápida, fluente, com perda das na sexualidade) ou agitação psicomotora.
concatenações lógicas, substituídas por associações contingenciais ou por
assonância. 8.Envolvimento excessivo em atividades potencialmente
perigosas ou danosas, como comprar objetos ou dar seus pertences
4.Pressão para falar. Tendência irresistível de falar sem parar, de indiscriminadamente e realizar investimentos financeiros insensatos ou
não conseguir interromper a fala. indiscrições sexuais; há comportamentos sexuais aumentados,
desinibidos, e o paciente se torna particularmente vulnerável a exposições
sexuais de risco (sexo desprotegido).
 Outros sintomas, não citados pelo DSM-5 como critérios diagnósticos,
também podem ser encontrados nos episódios de mania, como:

•Labilidade afetiva. Oscilação rápida e fácil entre momentos alegres,

eufóricos e momentos de tristeza e choros abruptos. De modo geral, são
afetos superficiais.
•Agitação psicomotora. Pode ser muito intensa e configurar até quadro de
“furor maníaco”.
•Arrogância. Em alguns pacientes maníacos, é um sintoma destacável.
•Heteroagressividade. Geralmente desorganizada e sem objetivos precisos.
•Desinibição social e sexual. Leva o indivíduo a praticar comportamentos
inadequados em seu meio sociocultural, os quais não realizaria fora da fase
maníaca.
DSM-5 EPISÓDIO MANÍACO

● A. Um período distinto de humor anormal e

persistentemente animado, expansivo ou irritável e
aumento de atividade ou energia, que perdura por, pelo
menos, uma semana (ou qualquer duração se a
hospitalização for necessária)
DSM-5 EPISÓDIO MANÍACO
● B. Durante o período de transtorno do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se
o humor for somente irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
● (1) Autoestima inflada ou sentimentos de grandeza
● (2) Diminuição da necessidade de sono
● (3) Mais falante do que usual ou taquilalia
● (4) Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo
● (5) Distratibilidade
● (6) Aumento na atividade dirigida a objetivos (ou sociais, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou
agitação psicomotora
● (7) Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm um alto potencial para consequências
dolorosas
DSM-5 EPISÓDIO MANÍACO
● C. O transtorno de humor é suficientemente grave para causar uma deterioração pronunciada no
funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais usuais ou relações com os outros ou para
exigir hospitalização para evitar o dano para si ou para os outros ou existem características
psicóticas

● D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substancia ou um problema
medico de ordem geral
 CONSEQUÊNCIAS DE MÚLTIPLOS EPISÓDIOS
● - Baixa resposta ao tratamento
● - Prejuízo funcional
● - Aumento da morbidade cardiovascular e outras morbidades
clínicas
● - Alterações na estrutura cerebral
● - Aumento das taxas de suicídio
● - Comprometimento da cognição
● - Comprometimento da qualidade de vida
 Hipomania (ou episódio hipomaníaco)

A hipomania é uma “forma atenuada” de episódio maníaco que muitas vezes passa despercebida, sem
receber atenção médica ou psicológica. O indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito, conta
piadas, faz muitos planos, não se ressente com as dificuldades e os limites da vida. Pode ter diminuição
do sono, mas não se sente cansado após muitas atividades e deseja sempre fazer mais.
Para o DSM-5, a hipomania é muito semelhante à mania, com a ressalva de que o episódio não pode
ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional
ou de necessitar de internação (nesses casos, automaticamente o episódio é considerado de “mania”, e
não de “hipomania”). O DSM-5 também exige, para hipomania, um período mínimo de quatro dias (e
não de uma semana, como é o caso do episódio de mania).
O característico da hipomania é que o indivíduo e seu meio não são gravemente prejudicados; a
hipomania não produz disfunção social importante, e não há sintomas claramente psicóticos. Muitas
vezes, a pessoa acometida não busca serviços médicos.
CICLOTIMIA OU TRANSTORNO CICLOTÍMICO (CID-11 E
DSM-5)
Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e frequentes períodos de poucos e leves
sintomas depressivos (p. ex., sentir-se para baixo, com interesses diminuídos, cansaço) seguidos, em
periodicidade variável, de certa elevação do humor (p. ex., um tanto eufórica, irritável ou com expansão
do Eu e ativação psicomotora). Isso ocorre sem que o indivíduo apresente episódios completos de
depressão. O diagnóstico desses indivíduos, segundo a Classificação internacional de doenças e
problemas relacionados à saúde (CID-11) e o DSM-5, é de ciclotimia, transtorno ciclotímico ou
personalidade ciclotímica. Para a CID-11 e o DSM-5, esses sintomas, com as oscilações de humor,
devem durar no mínimo dois anos, mas geralmente acompanham as pessoas acometidas por toda a vida.
Os períodos depressivos se assemelham à distimia, e, nas fases de hipomania ou de
euforia/irritabilidade (sem necessariamente haver hipomania completa), o paciente tem a sensação
agradável de autoconfiança, aumento da sociabilidade, da atividade laborativa e da criatividade, entre
outras. Ele permanece, aos olhos da maioria das pessoas, nos marcos da “normalidade”, não sendo
conduzido, no mais das vezes, a um tratamento médico e/ou psicológico.
TRANSTORNO BIPOLAR

- Os episódios de mania e depressão ocorrem de modo relativamente delimitado no tempo.

- As alterações psicopatológicas mais intensas regridem.
- No Brasil, por sua vez, em um estudo epidemiológico na cidade de São Paulo constatou-se a prevalência de TB (tipo I e tipo II), nos
últimos 12 meses, de 1,5%,
- A idade média de início gira em torno de 21 anos, e a chance de recorrência, após um primeiro episódio de mania ou depressão bipolar, é
de 37% no primeiro ano, chegando a 87% nos próximos cinco anos.
- O TB é um transtorno mental grave, com importantes implicações em termos de prejuízo na qualidade de vida, na produtividade e
sociabilidade das pessoas acometidas, bem como prejuízo neuropsicológico e risco aumentado de doenças físicas e suicídio.
- O risco de suicídio aumenta para indivíduos que apresentam episódios mistos, ciclagem rápida e mais sintomas ansiosos, que estão no
período inicial do TB, têm quadros refratários ou recebem tratamentos inadequados para o transtorno.
- O risco aumenta de forma marcante se há comorbidade com transtornos da personalidade (TPs) do grupo B (TPs borderline, histriônica ou
narcisista) e uso de substâncias como álcool, cocaína ou maconha (Goodwin; Jamison, 2010).
- A concordância entre gêmeos idênticos é de 40 a 70%

Em torno de 22 a 40% dos pacientes bipolares apresentam algum TP, sendo os diagnósticos mais frequentes principalmente aqueles do grupo
B: transtorno da personalidade borderline (10-20%), histriônica (7,7%) e narcisista (4,5%). Porém, também se verificam TPs de outros grupos,
como os da personalidade obsessivo-compulsiva (7,4%) e dependente (5%).
 CICLAGEM RÁPIDA
Para o diagnóstico do tipo ciclagem rápida, é necessário que o paciente
tenha apresentado, nos últimos 12 meses, pelo menos quatro episódios
bem caracterizados e distintos de transtorno do humor, mania (ou
hipomania) e/ou depressão. Os episódios podem ocorrer em qualquer
combinação ou ordem.
Para dois episódios da mesma polaridade, deve-se verificar
intervalos de pelo menos dois meses de remissão parcial ou total dos
sintomas ou, no caso de episódios de polaridade distinta, guinada para
episódio de polaridade oposta (depressão para mania ou o inverso, sem
necessidade de períodos intermediários de normalidade do humor).
O TB do tipo ciclagem rápida tem surgimento mais precoce, curso
mais longo, mais uso de álcool e substâncias ilícitas e aumento do risco
de suicídio. Estima-se que 26 a 43% das pessoas com TB apresentam ou
apresentarão ciclagem rápida. Não se sabe a causa das ciclagens rápidas,
mas o uso de antidepressivos e o hipotireoidismo favorecem sua
ocorrência. Ela parece ser mais um fenômeno transitório do que um
padrão estável que caracteriza um grupo de pacientes. De toda forma,
implica pior desfecho da doença.
 Hipermnésia/Alomnésia
Na síndrome maníaca, observa-se hipermnésia de evocação, um
excesso na quantidade de lembranças recuperadas em um curto
espaço de tempo. Contudo, embora numerosas, essas
recordações costumam ser imprecisas. Tipicamente, o maníaco
se lembra mais de fatos positivos ou que o valorizam, o que
constitui uma hipermnésia seletiva. Por fim, podem ser
encontradas alomnésias ou ilusões de memória, que
representam uma deturpação ou adulteração do conteúdo das
memórias, falsificando o passado para torná-lo grandioso ou de
alguma forma mais favorável.
TB Inteligência e Criatividade
O desempenho em testes de inteligência costuma estar
prejudicado na mania, podendo ou não voltar ao normal após a
crise. O mesmo acontece em relação à capacidade de
imaginação. Contudo, nos episódios de Hipomania, pode
acontecer o oposto, e a criatividade fica exacerbada. De fato,
alguns autores acreditam que haja uma relação entre
Transtorno Bipolar e criatividade.
 Caso Clínico
Um homem de 27 anos é levado ao setor de emergência pelos amigos e pelo colega
de quarto. Eles relatam que o paciente não tem dormido nas últimas 3 ou 4 semanas e
que perceberam que ele fica acordado à noite, limpando o apartamento. Adquiriu um
novo computador e um aparelho de PS5, embora o colega de quarto afirme que ele
não tem dinheiro para comprar esse tipo de coisa. O paciente também tem se
vangloriado para os amigos de que dormiu com três mulheres diferentes na última
semana, mas esse não é seu comportamento habitual, e tem estado muito irritável e
explosivo. Tem bebido “um monte de álcool” nas duas últimas semanas, o que não é
caracterí́stico. Os amigos referem não tê-lo visto usar drogas e acreditam que não
tenha problema de saúde nem tome qualquer medicamento que precise de receita.
Não estão a par de história familiar de distúrbios clínicos nem de transtornos
psiquiátricos. Informam que ele é estudante de serviço social.
 CASO CLÍNICO

Em um exame do estado mental, o paciente se mostra alternadamente

irritável e exaltado. Está usando uma camisa laranja forte e uma calça
vermelha, e suas meias não formam par. Fica caminhando pela sala e
recusa-se a sentar quando convidado pelo examinador. Sua fala é rápida e
alta, e é difícil interrompê-lo. Diz que seu humor está “ótimo” e está
muito zangado com os amigos por tê-lo obrigado a vir ao setor de
emergência. Fala que eles provavelmente tenham insistido porque “estão
com inveja do meu sucesso com as mulheres”. Afirma que está destinado
a algo grandioso. Seus processos de pensamento são tangenciais. Nega
qualquer ideação suicida ou homicida, alucinações ou delírios.
MANEJO DE EPISÓDIOS AGUDOS
● Manejo de Episódios Agudos
● 1. Revisar princípios gerais de manejo
● - Avaliação de riscos
● - Grau de insight
● - Capacidade de aderir ao tratamento
● - Comorbidades
● - Suporte psicossocial
● 2. Revisar status de medicação
● - Níveis séricos
● - Adesão
● 3. Revisar sintomas secundários
● - Medicação
● - Substância
● - Outras condições médicas
The Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) is a network of academic and
clinical experts dedicated to improving clinical care
for people with mood and anxiety disorders.

We provide up-to-date scientific information,

treatment guidelines and educational activities for
health professionals, and clear and useful
information about symptoms and treatments for
patients and families.
 LAMOTRIGINA

Indicada na:
- Epilepsia (crises parciais e tônico-clônicas)
- Fase Aguda de Depressão Bipolar
- Primeira linha no Tratamento de manutenção.

OBS: A ação anti maníaca é menos evidente do que a antidepressiva.

Não é recomendada na Mania Aguda
 LAMOTRIGINA
- Poucas interações medicamentosas.
- Meia Vida reduzida com administração de
CBZ e Fenitoína.
- Meia Vida aumentada com administração de
ácido valpróico e Sertralina.
- Baixa Toxicidade.
- Ampla Janela terpêutica.
- Não existem contra indicações absolutas da
LMT.
- Baixa interação medicamentosa
- Meia Vida reduzida com indutores (Citocromo
P450) como CBZ e Fenitoína.
- Meia Vida Aumentada (Citocromo p450) para
inibidores como ácido valpróico.
ÁCIDO VALPRÓICO
 As formas disponíveis no
Brasil incluem o ÁCIDO
VALPRÓICO,
VALPROATO DE SÓDIO E
DIVALPROATO DE
SÓDIO.
Apresentações de liberação
imediata e lenta/prolongada.
Biodisponibilidade próxima
de:
- 100% (imediata)
- 80% (prolongada)
As formas disponíveis no Brasil incluem o ácido valpróico,
valproato de sódio e o divalproato de sódio. Elas se
transformam em ácido valpróico no organismo e são
bioequivalentes. Existem apresentações de liberação imediata
e lenta. Após a administração oral, o ácido valpróico é
completamente absorvido e apresenta uma biodisponibilidade
próxima de 100% nas apresentações de liberação imediata e
de 80% na apresentação de liberação prolongada.
 Fatores Preditivos de Boa Resposta ao VPT
- Presença de sintomas depressivos.
- Episódios de Humor com características Mistas.
- Ciclagem Rápida.
- Comorbidade com Transtornos ansiosos, Abuso de
álcool e substâncias e retardo mental.
- Antecedentes de traumatismo craniano e lesões
neurológicas.

Obs: A sintomatologia mais Grave, o maior número de

internações e o início precoce da doença foram
associados a PIOR RESPOSTA AO ÁCIDO VALPRÓICO.
LEMBRAR
As medicações que aumentam os níveis séricos de ácido RISCO TERATOGÊNICO CONTRAINDICADO NO
valpróico incluem os anti-inflamatórios não hormonais, AAS, PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO.
Ibuprofeno, ácido mefenâmico e a Fluoxetina.

Os que Diminuem os níveis séricos incluem a CBZ<

fenobarbital, fenitoína e a etossuximida.

O Ácido Valpróico pode elevar os níveis de Lamotrigina (com

risco de rash cutâneo), de ADT e da Varfarina (risco de
sangramento) e de BZP (exceto Lorazepam)
Marque V Ou F
 Questão: Observe as afirmativas sobre TB:
I - O TB se caracteriza pela ocorrência, em um mesmo paciente, de duas síndromes diferentes: a mania e a depressão.

II - Além dos quadros de mania e de depressão, duas outras formas de apresentação clínicas são também observadas no TB: a
hipomania e os estados mistos, nos quais sintomas maníacos e depressivos estão simultaneamente presentes.

III - A mania e a depressão são síndromes constituídas por alterações afetivo-volitivas, sem alterações cognitivas.

A) Apenas I e II.
B) Apenas I e III
C) Apenas II e III
D) A I, II, III
Questão: Com relação à síndrome maníaca, assinale V ou F

( ) Há exaltação afetiva, os afetos são vivenciados e expressos muito intensamente.

( ) O estado de humor é a tristeza excessiva, que se reflete em um comportamento introvertido e inibido.

( ) O afeto apresenta períodos longos de estabilidade, o estado de humor se caracteriza por longos períodos de
muita alegria e longos períodos de muita irritabilidade.

( ) A conação, o conjunto das funções psíquicas direcionadas à ação, está aumentada, o que denomina hiperbulia.

A) V-F-V-F
B) V-F-F-V.
C) F-V-V-F
D) F-V-F-V