UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

PROTOCOLO ASSISTENCIAL – PSIQUIATRIA

ABSTINÊNCIA DE ÁLCOOL

MAURO BARBOSATERRA
 MAIO DE 2016

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 2,5 milhões de pessoas

morrem anualmente por problemas relacionados ao uso de álcool e o alcoolismo ocupa o
quarto lugar no grupo das doenças mais incapacitantes (WHO, 2014). Em algum
momento de suas vidas, 20% dos homens e 10% das mulheres, na maioria das
sociedades ocidentais, terão um transtorno relacionado ao uso do álcool, sendo que estas
condições decrescem a expectativa de vida em uma década e estão associadas com
graves prejuízos no funcionamento social, assim como com altas taxas de problemas
médicos (Schuckit, 2014). No Brasil, o II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas
Psicotrópicas apontou que o país apresentava 12,3% de dependentes de álcool, o que
correspondia, na época, a uma população de 5.799.005 pessoas (Carlini et al. 2007).
A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) constitui uma complicação do
alcoolismo, sendo seu aparecimento, ainda que de maneira discreta e sutil, a confirmação
da síndrome de dependência do álcool. Assim, a SAA é considerada, muitas vezes, como
o principal indicador de existência da dependência, pois para que esta se desenvolva, é
necessário, na maioria dos casos, que o indivíduo consuma cronicamente o álcool,
geralmente em grandes quantidades, e tenha diminuído ou cessado a ingestão
abruptamente (Scivoletto e Andrade, 1997).
Entre os fatores que influenciam o aparecimento e a evolução da SAA, pode-se
destacar: a vulnerabilidade genética, o gênero, o padrão de consumo de álcool, as
características individuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais. Os sinais e
sintomas da síndrome variam quanto à intensidade e à gravidade, podendo aparecer após
uma redução parcial ou total da dose usualmente utilizada. Os mais comuns são:
tremores, ansiedade, agitação, alterações de humor, náuseas, vômitos, taquicardia,
hipertensão arterial, e podem ocorrer também complicações como: alucinações,
convulsões e o delirium tremens (Laranjeira et al., 2000).
O manejo da SAA é o primeiro passo no tratamento da dependência do álcool e
representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em
seguimento. Este protocolo visa a um auxílio na avaliação, diagnóstico e tratamento da
SAA e também das complicações clínicas e psiquiátricas associadas (Laranjeira et al.,
2000)
2. DIAGNÓSTICO

A redução ou a interrupção do uso do álcool em pacientes dependentes produz

um conjunto bem definido de sintomas chamado de síndrome de abstinência. O quadro
inicia-se após 6 horas da diminuição ou da interrupção do uso do álcool, quando
aparecem os primeiros sintomas e sinais, que são: tremores, ansiedade, insônia, naúseas
e inquietação. Sintomas mais graves ocorrem em cerca de 10% dos pacientes e incluem:
febre baixa, taquipneia, tremores e sudorese profunda. Em aproximadamente 5% dos
pacientes não tratados, podem ocorrer convulsões. A complicação mais grave é o delirium
tremens, caracterizado por alucinações, alterações do nível de consciência e
desorientação, sendo que a mortalidade neste quadro é de 5 a 25% (Laranjeira et al.,
2000).
Os critérios diagnósticos para a abstinência do álcool, segundo o DSM-5 da
Associação Psiquiátrica Americana, são os seguintes (DSM-5, 2013):
A. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no período de algumas
horas a alguns dias após a cessação (ou redução) do uso de álcool descrita
no critério A:
1. Hiperatividade autonômica (p. ex., sudorese ou frequência cardíaca maior
que 100 bpm)
2. Tremor aumentado nas mãos
3. Insônia
4. Naúseas ou vômitos
5. Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias
6. Agitação psicomotora
7. Ansiedade
8. Convulsões tônico-clônicas generalizadas
C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são
mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou
abstinência de outra substância.
 Os critérios diagnósticos para SAA de acordo com a CID-10 da Organização
Mundial da Saúde são os seguintes (CID-10, 1993):
F10.3 Estado de abstinência – Um conjunto de sintomas, de agrupamento e
gravidade variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa do álcool, após uso
repetido e usualmente prolongado e/ou uso de altas doses. O início e o curso do estado
de abstinência são limitados no tempo e relacionados à dose de álcool consumida
imediatamente antes da parada e da redução do consumo. O estado de abstinência pode
ser complicado com o aparecimento de convulsões. Os sintomas mais frequentes são:
hiperatividade autonômica; tremores; insônia; alucinações ou ilusões visuais, táteis ou
auditivas transitórias; agitação psicomotora; ansiedade; e convulsões tipo grande mal. O
diagnóstico pode ainda ser mais especificado, utilizando-se os seguintes códigos:
F10.30 – Síndrome de abstinência não complicada
F10.31 – Síndrome de abstinência com convulsões
A SAA evolui com maior ou menor gravidade e pode ser complicada por delirium tremens.
F10.4 Estado de abstinência com delirium tremens – É um estado confusional
breve, mas ocasionalmente com risco de vida, que se acompanha de perturbações
somáticas. É usualmente consequência de uma abstinência absoluta ou relativa do álcool
em usuários gravemente dependentes, com uma longa história de uso. O início
usualmente ocorre após abstinência do álcool. Os sintomas prodrômicos tipicamente
incluem: insônia, tremores e medo. O início pode também ser precedido por convulsões
por abstinência. A clássica tríade de sintomas inclui: obnubilação da consciência,
confusão, alucinações e ilusões vívidas, afetando qualquer modalidade sensorial e com
tremores marcantes. Delírios, agitação, insônia ou inversão do ciclo de sono e
hiperatividade autonômica estão também usualmente presentes.
É possível classificar a SAA nos níveis leve/moderado e grave. Este dado pode ser
obtido através da aplicação da Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar) que é
uma escala com 10 ítens que requer apenas 2 a 5 minutos para sua aplicação e cujo
escore final classifica a gravidade da SAA, fornecendo subsídios para o planejamento da
estratégia terapêutica mais adequada. Escores de 0 a 9 indicam SAA leve; de 10 a 18
moderada; e maiores que 18, grave (Diehl et al., 2011).
 Os sinais e sintomas e as características apresentadas pelo indivíduo com SAA
leve/moderada (nível I) são (Diehl et al., 2011):
a) leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese
discreta, cefaléia, náuseas sem vômitos e sensopercepção inalterada;
b) orientação no tempo e no espaço; contato e juízo crítico da realidade
preservados; ansiedade leve, sem episódios de auto ou heteroagressividade;
c) paciente com rede social continente;
d) ausência de complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas
graves no exame geral.
Os sinais e sintomas e as características apresentadas pelo indivíduo com SAA
grave (nível II) são (Diehl et al., 2011):
 a) agitação psicomotora intensa, com tremores generalizados, sudorese
profunda, cefaléia, náuseas com vômitos, sensibilidade visual intensa e
história de crises convulsivas pregressas;
b) desorientação no tempo e no espaço; contato e juízo crítico da realidade
comprometidos; ansiedade intensa; história de violência auto e
heteroagressiva; alteração do pensamento, podendo apresentar conteúdo
delirante; e alucinações auditivas, táteis ou visuais;
c) rede social de apoio inexistente ou ambiente facilitador ao uso de bebidas
alcoólicas;
d) complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves (ex:
depressão grave com risco de suicídio).

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Devem ser incluídos todos os pacientes usuários de álcool que apresentarem

sintomas de abstinência de intensidade leve/moderada a grave.

4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Não devem ser incluídos no protocolo os pacientes usuários de álcool que não
apresentarem sintomas ou sinais de abstinência.

5. CONDUTAS

Para os pacientes classificados como nível I (SAA leve/moderada), a intervenção

deverá ser psicoeducacional e clínica, isto é, o paciente deve ser informado com clareza
sobre o diagnóstico, recebendo orientações sobre a dependência do álcool e sobre a
síndrome de abstinência, além de tratamento específico para a fase de privação aguda de
acordo com a necessidade. O encaminhamento será direcionado para o tratamento
ambulatorial especializado, com ou sem desintoxicação domiciliar (Laranjeira et al, 2000).
Para os pacientes com nível II (SAA grave), a emergência clínica-psiquiátrica será
a melhor intervenção. O paciente será encaminhado para tratamento hospitalar
especializado, sendo que a família deverá receber uma orientação psicoeducacional
sobre o transtorno concomitantemente (Laranjeira et al., 2000).
 O ambulatório é uma intervenção não intensiva, menos estruturada, em relação à
internação, pois utiliza menos recursos. É segura e menos dispendiosa, sendo
considerada a mais popularmente difundida, pois é o método de tratamento de 90% dos
pacientes dependentes de álcool. Para pacientes com SAA leve/moderada, sem
comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves, essa intervenção é adequada e sem
riscos. É um tratamento menos estigmatizante, promovendo a manutenção do indivíduo
no seu sistema familiar, social e profissional, além de possibilitar a participação mais ativa
da família no tratamento (Fleeman, 1997)
O hospital é um tratamento mais estruturado e intensivo. Está indicado para
pacientes com SAA grave; em casos de comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves;
em dependentes graves que não se beneficiaram de outras intervenções; para aqueles
que usam múltiplas substâncias psicoativas; e também para aqueles que apresentam
comportamento auto ou heteroagressivo. Uma disfunção grave do sistema familiar e
social pode também ser determinante de encaminhamento para o modelo hospitalar
(Mckay et al., 1997).
Deve ser avaliada a existência das principais comorbidades psiquiátricas, como:
alterações do sono, transtornos da personalidade antissocial, depressivos e ansiosos,
assim como de comorbidades clínicas. Também devem ser consideradas condições
clínicas no diagnóstico diferencial da SAA como: infecções, TCE, encefalopatia hepática
ou efeitos adversos de medicações (Laranjeira et al., 2000).
É necessário também que se realize exames laboratoriais com o objetivo de
investigar adequadamente as alterações orgânicas decorrentes da dependência de álcool
e que influenciam a SAA. São indicados os seguintes exames: avaliação dos níveis de
das enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT), do volume corpuscular médio e de
eletrólitos, como o magnésio, o sódio e o potássio (Laranjeira et al., 2000).

5.1 Tratamento
Os objetivos do tratamento da SAA são (Pellegrini e Ribeiro, 2013):
1 – Aliviar os sintomas existentes
2 – Prevenir o agravamento do quadro com convulsões e delirium
3 – Vincular o paciente ao tratamento da dependência propriamente dita
4 – Prevenir a ocorrência de síndromes mais graves no futuro
São considerados três níveis de atendimento, com complexidade crescente:
tratamento ambulatorial, internação domiciliar e internação hospitalar. O tratamento pode
ser dividido em não-farmacológico (cuidados gerais e orientações) e farmacológico. Este
último pode ser subdividido em tratamento farmacológico clínico (reposição de vitaminas)
e psiquiátrico (uso de substâncias psicoativas) (Laranjeira et al., 2000). O tratamento não-
farmacológico envolve: uma atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora;
tranquilização do paciente, oferecendo-se segurança e evitando-se gestos ameaçadores;
estimulação da nutrição e da hidratação oral; monitoração do pulso, pressão arterial, nível
de consciência e hidratação; orientação ao paciente quanto ao tempo, local, pessoal e
procedimentos, e também encorajamento positivo (Pellegrini e Ribeiro, 2013).

5.2 Tratamento da SAA leve a moderada

Nesse caso, o tratamento ambulatorial ou uma internação domiciliar podem ser
indicados. Deve-se orientar a família e o paciente sobre a natureza do problema, sobre o
tratamento e a evolução do quadro, e propiciar um ambiente calmo, confortável e com
pouca estimulação audiovisual. A dieta é livre com atenção à hidratação (Ribeiro et al.,
2006). Especial atenção deve ser direcionada à reposição vitamínica, com o objetivo
principal de evitar a síndrome de Wernicke (tríade clássica de sintomas de ataxia,
confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca). Além disso, esta
reposição posterga os prejuízos da síndrome de Wernicke-Korsakoff (fase crônica),
resultando em melhora relativa dos quadros de demência. Recomenda-se tiamina
intramuscular, nos primeiros 7 a 15 dias; após esse período a via de administração é oral
em doses de 300 mg/dia (Diehl et al., 2011).
Quanto aos benzodiazepínicos, a prescrição deve-se basear nos sintomas, ou
seja, devemos buscar a dose mais adequada para cada paciente. Pode-se usar diazepam
20 mg/dia em tratamento ambulatorial, ou 40 mg/dia em internação domiciliar, por via oral,
com retirada gradual ao longo de uma semana. Esse benzodiazepínico é mais indicado
por possuir meia-vida longa, e, assim, proteger o paciente por mais tempo. Nos casos de
hepatopatias graves, recomenda-se lorazepam VO 4 mg/dia em tratamento ambulatorial,
ou 8 mg/dia em internação domiciliar, por via oral, com retirada gradual em uma semana
(Diehl et al., 2011).

5.3 Tratamento da SAA grave

Nesse caso, o tratamento hospitalar é indicado. O monitoramento do paciente
deve ser frequente e sua locomoção, restrita. O ambiente de tratamento deve ser calmo,
com relativo isolamento, de modo a reduzir estímulos audiovisuais. Quanto à dieta, deve-
se optar por alimentação leve, se aceita pelo paciente. É importante que os pacientes em
estado de confusão mental permaneçam em jejum, devido ao risco de aspiração e
consequentes complicações respiratórias ou, até mesmo óbito. Em tais situações,
proceder a hidratação endovenosa com 1000 ml de solução glicosada 5%, acrescida de
20 ml de NaCl 20% e 10 ml de KCL 19,1% a cada 8 horas. A reposição vitamínica é a
mesma recomendada para o nível leve/moderado (Laranjeira et al., 2000).
A prescrição de benzodiazepínicos deve se basear em sintomas, avaliados
preferencialmente a cada hora. Recomenda-se diazepam VO 10 a 20 mg a cada hora
(máximo de 60 mg/dia). Nos casos de hepatopatias graves, é indicado lorazepam VO 2 a
4 mg a cada hora (máximo de 12 mg/dia). A administração de benzodiazepínicos via
endovenosa requer técnica específica e estar de sobreaviso para manejo de eventual
parada respiratória. Deve-se administrar, no máximo, 10 mg de diazepam durante 4
minutos, sem diluição. Os benzodiazepínicos são considerados medicamentos seguros,
com apresentação oral e parenteral, tendo ação anticonvulsivante e auxiliando na
profilaxia de delirium tremens. Entretanto, a absorção muscular é errática, e apresentam
potencial de desenvolver dependência (Diehl et al., 2011).
A contenção física deverá ser utilizada somente nos casos de agitação intensa,
com riscos para o próprio paciente e para terceiros, ou quando não é possível administrar
as medicações. Especial cuidado deve ser tomado para evitar lesão de plexo braquial
(Diehl et al., 2011).

5.4 Manejo das complicações

Convulsões: a maioria das crises é do tipo tônico-clônica generalizada. As crises
convulsivas correspondem a uma manifestação relativamente precoce da SAA, sendo que
mais de 90% ocorrem em até 48 horas após a interrupção do uso de álcool (pico entre 13
e 24 horas) e estão associadas com evolução para formas mais graves de abstinência.
Cerca de 1/3 dos pacientes que apresentam convulsões evoluem para delirium tremens,
se não forem tratados. O diazepam é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20 mg,
via oral. O uso endovenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos
(Laranjeira et al., 2000).
Delirium tremens: é uma das formas mais graves e complicadas da abstinência de
álcool, potencialmente fatal, que geralmente inicia-se entre 1 a 4 dias após a interrupção
do uso de álcool. É uma psicose orgânica que pode ser reversível em 2 a 10 dias.
Caracteriza-se por um estado de confusão mental aguda, com rebaixamento do nível de
consciência, desorientação temporal e espacial, tremores, sintomas autonômicos
(taquicardia, elevação da pressão arterial e da temperatura corporal). O comportamento
pode ficar desorganizado, podendo ocorrer agitação intensa, agressividade verbal e física,
delírios não sistematizados, ou alucinações táteis e visuais. Em geral, o paciente relata a
visão de insetos ou pequenos animais próximos a ele ou caminhando por seu corpo.
Doses elevadas de benzodiazepínicos são necessárias, e o uso associado de
antipsicóticos é geralmente indicado (Schuckit, 2011). Assim, o tratamento farmacológico
inclui diazepam 10 a 20 mg VO, de hora em hora, ou ainda lorazepam 2 a 4 mg VO, de
hora em hora, para hepatopatas. A redução é gradual, conforme a melhora clínica. Se
necessário, pode-se administrar haloperidol IM 5 mg/dia (Diehl et al., 2011).
Alucinose alcoólica – quadro alucinatório auditivo (cliques, rugidos, barulho de
sinos, cânticos e vozes) ou de natureza visual ou tátil. Os pacientes podem apresentar
medo, ansiedade e agitação em decorrência dessas experiências. Uma característica
peculiar desse tipo de fenômeno é que ocorre na ausência de rebaixamento do nível de
consciência e evolui sem alterações autonômicas óbvias. É tratado com antipsicóticos,
particularmente o haloperidol 5 mg ao dia, por seu menor potencial de induzir convulsões
(Laranjeira et al., 2000).

5.5 O que não fazer

a) Oferecer álcool. Além de não ser opção terapêutica, ainda pode levar o paciente e
familiares a crer que o álcool é remédio.
b) Administrar glicose indiscriminadamente, por risco de ser precipitada a síndrome de
Wernicke. A glicose só deve ser aplicada parenteralmente após a administração de
tiamina.
c) Hidratar indiscriminadamente, sendo necessária uma atenção especial aos pacientes
cardiopatas que podem descompensar.
d) Usar rotineiramente fenitoína, a chamada “hidantalização”, uma vez que o uso desse
anticonvulsivante não parece ser eficaz no controle de crises convulsivas da SAA.
e) Utilizar diazepam endovenoso sem suporte ventilatório.
f) Administrar clorpromazina e outros antipsicóticos sedativos de baixa potência para
controle de agitação, uma vez que podem induzir convulsões. O haloperidol é a
indicação mais adequada.
g) Realizar contenção física inadequada e indiscriminada que provoque lesões nos
pacientes (Pellegrini e Ribeiro, 2013).
 6. FLUXOGRAMA

Avaliação

- Anamnese
- História do uso de álcool:
último consumo
diminuição do consumo

Diagnóstico da Comorbidades
gravidade da
SAA

Clínicas Psiquiátricas: alteração de

sono, transtornos da
Nível I Nível II personalidade antissocial,
SAA leve / moderada SAA grave depressivos e de ansiedade
CIWA-Ar: 0 a 18 CIWA-Ar: >18

Serviços
especializados
Orientação para o
paciente e família

Ambulatório ou Hospital
desintoxicação
domiciliar

Tto da SAA leve/moderada Tto da SAA grave

- orientar paciente e familiar
- hidratação
- reposição vitamínica:
tiamina IM 7 a 15 d e após
VO 300 mg/d
- diazepam VO 20 a 40 mg/d,
com retirada gradual em uma
semana ou lorazepam VO 4 a
8 mg/d (se hepatopatia grave)
- monitoração frequente
- reduzir estímulos audiovisuais
- alimentação leve
- se confusão mental: jejum e hidratação endovenosa
- reposição vitamínica:
tiamina IM 7 a15 d e após VO 300 mg/d
- diazepam VO 10 a 20 mg/d a cada hora (máximo de 60 mg),
ou lorazepam VO 2 a 4 mg a cada hora (máximo de 12 mg) (se
hepatopatia grave)
- contenção física: se agitação intensa

Se convulsões: Se alucinose Se delirium tremens:

- diazepam VO 10 alcoólica: - diazepam VO 10 a 20 mg
ou 20 mg - haloperidol VO de hora em hora ou
- diazepam EV 5 mg lorazepam 2 a 4 mg de hora
durante episódio em hora (se hepatopatia
convulsivo grave), com redução gradual
segundo melhora clínica
- haloperidol IM 5mg/d - SN
7. MONITORIZAÇÃO

A monitorização da aplicação do protocolo será realizada por professores da

psiquiatria da UFCSPA e preceptores do HMIPV, familiarizados e treinados com o
protocolo, durante a supervisão aos residentes que estiverem atendendo os pacientes
alcoolistas com SAA a nível ambulatorial e de internação.

8. REFERÊNCIAS

American Psichiatric Association: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-

5. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Carlini E, Galduróz J, Noto A, et al. II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas
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Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R. Álcool. In: Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R, et al.
Dependência química: prevenção, tratamento e políticas públicas. Porto Alegre, Artmed, 2011.
Fleeman ND. Alcohol home detoxification: a literature review. Alcohol & Alcoholism. Med Counc
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Laranjeira R, Nicastri S, Jerônimo C, Marques AC. Consenso sobre a síndrome de abstinência do
álcool (SAA) e o seu tratamento. Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62-71.
Mckay JR, Cacciola JS, Mclellan AT, Alterman AI, Wirtz PW. An initial evaluation of the
psychosocial dimensions of the American Society of Addiction Medicine criteria for inpatient versus
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Pellegrini MTP, Ribeiro VF. Síndrome de abstinência alcoólica. Protocolos clínicos, 2014.
Disponível em: http://www.fhemig.mg.gov.br/en/protocolos-clinicos. Acesso em 25 de maio de 2016
Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-
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Ribeiro M, Laranjeira R, Dunn J. Álcool e drogas: emergência psiquiátrica. In: Botega NJ. Prática
psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
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Scivoletto S. Andrade AG. Complicações psiquiátricas pelo uso de álcool. In: SP Ramos, JM
Bertolote. Alcoolismo hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
World Health Association. Global status report on alcohol and health 2014. Genebra: WHO Press,
2014.