Schema Therapy Case Conceptualization Form

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Terapia do Esquema
Formulário de conceituação de caso
2° Edição
Versão2.22

Por favor, digite suas respostas nas caixas destacadas em azul ao lado de cada item.

Nome do Terapeuta: Data:

Número de sessões: Meses desde a primeira sessão:

I. Informações básicas do paciente

Idade/data
Nome do paciente/ID nascimento

Status atual do
relacionamento/orientação
sexual/filho (se houver):

Ocupação:

Nível educacional mais alto:

País de
nascimento/Religião/Grupo
étinico

II. Por que o paciente está em terapia?

Quais são os principais fatores que motivam o paciente a vir para o tratamento? Que aspectos
das circunstâncias da vida do paciente, eventos significativos, sintomas/distúrbios ou
emoções/comportamentos problemáticos estão contribuindo para seus problemas (por
exemplo, problemas de saúde, problemas de relacionamento, explosões de raiva, anorexia,
abuso de substâncias, dificuldades de trabalho, fase da vida)?

a.
Inicialmente
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b. Atualmente
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III. Impressões gerais do paciente

Usando linguagem cotidiana, descreva brevemente como o paciente se apresenta em um
sentido global durante as sessões (por exemplo, reservado, hostil, ansioso para agradar,
carente, articulado, sem emoção). Nota: este item não inclui discussão sobre a relação
terapêutica ou estratégias de mudança.

a.

Inicialmente

b.

Atualmente

IV. Perspectiva diagnóstica atual do paciente

A. Diagnósticos principais (inclua o nome e o código para cada distúrbio da CID-10-CM)

1. 2.

3. 4.

B. Nível atual de funcionamento nas principais áreas da vida

Classifique o funcionamento atual do paciente para cada uma das 5 áreas da vida na tabela
abaixo. Descrições detalhadas de cada área da vida e a escala de avaliação de 6 pontos estão
incluídas no Guia de Instruções (1=Não Funcional/Muito Baixo, 6=Funcionamento Muito
Bom ou Excelente). Na coluna 3, explique brevemente sua justificativa para cada classificação
em termos comportamentais. Se o nível anterior de funcionamento do paciente era
significativamente diferente do nível atual, explique melhor na coluna 3.

TAXA ATUAL NÍVEL

PRINCIPAIS ÁREAS DE
DE EXPLICAÇÃO/ELABORAÇÃO
VIDA
FUNCIONAMENTO
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Ocupacional ou
Desempenho escolar

Relacionamentos íntimos,
românticos e duradouros

Relações Familiares

Amigos e outras relações

sociais

Funcionamento solitário e
tempo sozinho

V. Principais problemas e sintomas da vida

Para cada grande problema atual da vida ou sintoma/distúrbio psiquiátrico, explique
a natureza do problema e como ele cria dificuldades na vida atual do paciente. Tente
evitar a terminologia de esquema ao descrever cada problema ou sintoma.

1. Problema de vida/Sintomas:

2. Problema de vida/Sintomas:
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3. Problema de vida/Sintomas::

4. Outros problemas de vida/Sintomas

VI. Infância e Adolescência - Origem dos problemas atuais

A. Descrição geral da história de vida

Resuma os aspectos importantes da infância e adolescência do paciente que contribuíram para
seus problemas, esquemas e modos de vida atuais. Inclua quaisquer experiências tóxicas
problemáticas importantes ou circunstâncias da vida (por exemplo, mãe fria, pai verbalmente
abusivo, bode expiatório para o casamento infeliz dos pais, padrões irrealisticamente
elevados, rejeição ou bullying por parte dos colegas).
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B. Necessidades iniciais básicas específicas não atendidas

Para os itens 1-3 abaixo, especifique as necessidades básicas não atendidas mais relevantes
do paciente. Em seguida, explique brevemente como as origens específicas da seção VI.A.
acima levou a que a necessidade não fosse atendida. Liste quaisquer outras necessidades
básicas não atendidas no Item 4.

1. Necessidade inicial específica não

atendida:

Origin(s)

2. Necessidade inicial específica não

atendida:

Origin(s)
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3. Necessidade inicial específica não

atendida:

Origin(s)

4. Outras necessidades iniciais não

atendidas:

Origin(s)

C. Possíveis Fatores Temperamentais/Biológicos:

Liste as facetas do temperamento – e outros fatores biológicos – que podem ser relevantes
para os problemas, sintomas e relação terapêutica do paciente. Consulte o Guia de Instruções para
obter uma lista de adjetivos específicos frequentemente usados para descrever o temperamento. Basta
listar os adjetivos do Guia que você acredita fazer parte do temperamento básico ou da “natureza” do
paciente, em vez de uma situação específica.)

D. Possíveis Fatores Culturais, Étnicos e Religiosos

Se for relevante, explique como as normas e atitudes específicas da origem étnica, religiosa e
comunitária do paciente desempenharam um papel no desenvolvimento de seus problemas
atuais (por exemplo, pertencia a uma comunidade que colocava ênfase excessiva na
competição e no status em vez da qualidade de vida). relacionamentos).
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VII. Esquemas mais relevantes (atualmente)

Para os itens 1-4, selecione os 4 esquemas que são mais centrais para os problemas atuais da
vida do paciente. Primeiro especifique o nome do esquema. Em seguida, descreva como cada
esquema funciona atualmente. Discuta um tipo específico de situação em que o esquema é
ativado e descreva as reações do paciente. Que efeito(s) negativo(s) cada esquema tem sobre
o paciente? Liste quaisquer outros esquemas relevantes no Item 5.

1. Esquema inicial desadaptativo específico:

2. Esquema inicial desadaptativo específico:

3. Esquema inicial desadaptativo específico:

4. Esquema inicial desadaptativo específico:

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5. Outros Esquemas Desadaptativos Iniciais

(opcional):

VIII. Modos de esquema mais relevantes (atualmente)

Para os itens 1-6, selecione os modos que são mais centrais para os problemas atuais da vida
do paciente. Primeiro rotule o modo (por exemplo, criança solitária, auto-engrandecimento, pai
punitivo). Em seguida, explique como esse modo funciona atualmente. Que tipos de situações
ativam o modo? Descreva os comportamentos e reações emocionais do paciente. Quais
esquemas geralmente acionam o modo? Que efeito(s) negativo(s) cada modo tem para o
paciente? (Se um modo não se aplicar ao paciente, deixe-o em branco. Você pode adicionar modos
adicionais na Seção D.)

A. Modos infantis

1. Modo Criança vulnerável:

2. Outro(s) Modo(s) Infantil(is)

Relevante(s):
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B. Modos de enfrentamento desadaptativos

3. Modo de rendição

4. Modo Desapegado/Evitativo:

5. Modo de sobrecompensação:

C. Modo Pai Disfuncional

6. Modo Pai Disfuncional:

D. Outro(s) Modo(s) Relevante(s)

(opcional)
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E. Modo Adulto Saudável

Resuma os valores positivos, recursos, pontos fortes e habilidades do paciente:

IX.O Relacionamento Terapêutico

A. Reações pessoais do terapeuta ao paciente
Descreva as reações positivas e negativas do terapeuta ao paciente. Quais
características/comportamentos do paciente desencadeiam essas reações pessoais? Quais
esquemas e modos do terapeuta são ativados? Que impacto as reações do terapeuta têm
sobre o tratamento?

B. Colaboração nos objetivos e tarefas da terapia

1. Classificação para Colaboração em Objetivos e Tarefas:

Consulte o Guia de Instruções para obter uma explicação e uma escala de classificação
detalhada de 1-Baixo a 5-Alto.
2. Descreva brevemente o processo colaborativo com este paciente.
Que fatores/comportamentos positivos e negativos servem de base para sua classificação
no item 1 acima?
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3. Como o relacionamento colaborativo pode ser melhorado?

Que mudanças o terapeuta e o paciente poderiam fazer para provocar isso?

C. Relação e Vínculo de Reparenting

1. Classificação da Relação e Vínculo de Reparentalidade:

Consulte o Guia de Instruções para obter uma explicação e uma escala de avaliação de 1-
Fraco a 5-Forte.

2. Descreva resumidamente a relação e vínculo de reparação parental entre o

paciente e o terapeuta.
Elabore os comportamentos, reações emocionais e declarações do paciente em relação ao
terapeuta que servem como indicadores de quão forte (ou fraco) o vínculo parental parece
para o paciente.
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3. Como poderia ser fortalecida a relação e Vínculo Reparental?

Quais necessidades não atendidas o terapeuta poderia atender mais profundamente ou
completamente? Que passos específicos o terapeuta poderia tomar para tornar o vínculo
mais forte para o paciente?

D. Outros fatores menos comuns que afetam a relação terapêutica (opcional)

Se houver quaisquer outros fatores que influenciem ou interfiram significativamente na
relação terapêutica (por exemplo, diferença significativa de idade, diferença cultural,
distância geográfica), elabore-os aqui. Como eles poderiam ser abordados com o paciente?

X. Objetivos da Terapia: Progresso e Obstáculos

Para os itens 1-4, liste os objetivos mais importantes da terapia. Seja o mais específico
possível. Para cada objetivo, descreva como o modo Adulto Saudável pode ser alterado para
alcançá-lo. Em seguida, discuta o progresso até agora e descreva quaisquer obstáculos. Você
pode adicionar objetivos adicionais no Item 5. (Os objetivos podem ser descritos em termos de:
esquemas, modos, cognições, emoções, comportamentos, padrões de relacionamento, sintomas, etc.)

1. Objetivo da terapia:
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Esquemas e
modos para
segmentar

Progresso e
obstáculos

2. Objetivo da terapia:

Esquemas e
modos para
segmentar

Progresso e
obstáculos

3. Objetivo da terapia:

Esquemas e
modos para
segmentar

Progresso e
obstáculos

4. Objetivo da terapia:
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Esquemas e
modos para
segmentar

Progresso e
obstáculos

5. Outros Objetivos da Terapia :

Esquemas e
modos para
segmentar

Progresso e
obstáculos

XI. Comentários ou explicações adicionais (opcional):

© February 7th 2018. International Society of Schema Therapy

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is strictly prohibited. To learn if there is an authorized translation in any specific language, go to the
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