Transtorno Afetivo

Bipolar (TAB)
Depressão bipolar versus unipolar

Dr. Pedro Carlos Primo

Considerações gerais

 O estado de ânimo (timía) numa pessoa

normal sofre oscilações ao longo do tempo.

 Eutimia – normalidade.
 Depressão – anormalmente baixo.
 Hipomania ou mania – anormalmente alto.
 Ciclotimia – alterna em ciclos.
Considerações gerais
 Humor Normal - deve flutuar entre os diversos
estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva.

 um transtorno do humor começa quando algo

em seu ajuste sai do prumo, como um
instrumento que desafina, produzindo
respostas emocionais de maneira absurda,
sem propósitos, em intensidade e/ou duração,
ou até mesmo mudanças no humor sem
estímulo necessário para sua ocorrência.
Definição do TAB
 O transtorno afetivo bipolar é um dos
grandes capítulos da psiquiatria na
atualidade como foi no passado, já que
representa um conjunto de doenças cujo
denominador comum é a alteração
patológica do estado de ânimo (humor).

 importante fazer-se uma distinção entre

pacientes unipolares e bipolares.
Definição do TAB
 Essa distinção tem especial interesse, já que
será a bipolaridade o que marcará as
diferenças tanto clínicas como terapêuticas

 Isto pode ser especialmente difícil naqueles

momentos em que os pacientes estejam em
fase depressiva ou eutímica.
Definição do TAB

 TAB - um problema de saúde publica.

 Elevada prevalência.
 Inicio precoce.
 Números freqüentes de episódios.
 Pacientes permanecem em
depressão por longos períodos.
Definição do TAB
 TAB - um problema de saúde publica.

 Causa grande impacto social.

 Custos elevados para os governos.
 Para os pacientes e seus familiares.
 Perda da produtividade e de Perda de
emprego.
 Prejuízo do desenvolvimento social.
 Causa desenlace familiar, separações.
Definição do TAB
 TAB - um problema de saúde publica.

 Muitos pacientes mesmo bem tratados

permanecem com sintomas depressivos
residuais.

 Outra questão importante é que a depressão

costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I
e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3
vezes mais tempo deprimidos do que maníacos
ou hipomaníacos.
Breve Histórico
 Descrições do que, hoje, chamamos de Transtorno do
humor podem ser encontradas em muitos textos
antigos.

 Os termos mania e melancolia remontam há vários

séculos antes de Cristo.

 A história do Rei Saul, no antigo testamento, descreve

uma síndrome depressiva.

 A história do suicídio de Ajax, na Ilíada, de Homero.

Breve Histórico
 A cerca de 400 a. C. Hipócrates usou os
termos “mania e melancolia” para
perturbações mentais.

 Porém foi Arateus da Capadócia quem

escreveu os principais textos que
chegaram aos dias atuais, referentes à
unidade da doença maníaco-depressiva.
Breve Histórico
 Em 1854, Jules Falret descreveu uma
condição chamada de folie “circulaire”, na qual
o paciente experimenta humores alternados de
depressão e mania.

 Ao redor da mesma época, um outro psiquiatra

francês, Jules Baillarger, descreveu a condição
“folie à double forme”, na qual os pacientes se
fazem profundamente deprimidos e entram em
estado de estupor do qual se recuperam
eventualmente.
Breve Histórico
 1882, o psiquiatra alemão Karl Kahlbaum, usando o
termo ciclotimia, descreveu a mania e a depressão
como pólos da mesma doença.
 Em 1899, Emil Kraepelin, elaborando sobre os
conhecimentos de franceses e alemães anteriores,
descreveu uma psicose maníaco-depressiva que
continha a maioria dos critérios usados atualmente
pelos psiquiatras, para o estabelecimento do
diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
 E postulou que a mesma é uma doença não
demenciante e não deteriorante, ao contrario da
esquizofrenia.
Classificação
 Classificação dos transtornos do Humor (afetivos)
CID-10

 Episodio maníaco.
 Hipomania.
 Transtorno afetivo bipolar.
 Episodio depressivo.
 Transtorno depressivo recorrente.
 Transtornos persistentes do humor (ciclotimia,
distimia ).
 Outros transtornos afetivos.
 Trastornos afetivos não especificados.
Espectro bipolar
 No espectro bipolar pode-se incluir diversos tipos de
pessoas.
 (pessoas de temperamento forte, exagerado ou
impulsivo que preferem novidades e aventuras, à rotina,
até os portadores de transtorno do humor bipolar do tipo I).

 Algumas pessoas do espectro bipolar manifestam as

alterações do humor mais como irritabilidade, apatia
e/ou ansiedade do que como euforia ou tristeza.
Espectro bipolar
segundo Olavo Pinto e Akiskal

 Bipolar tipo I
 Representa toda amplitude da variação do
humor.

 É o pico mais alto e pode durar várias semanas,

alternando com depressões graves.

 Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como

delírios, ou mesmo alucinações.

 Caso não seja tratado, em geral, prejudica

enormemente o curso da vida do individuo.
Espectro bipolar
segundo Olavo Pinto e Akiskal
 Bipolar tipo II

 A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é

chamada de hipomania.

 Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a

pessoa de modo tão significativo.

 As depressões, por outro lado, podem ser profundas.

 Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do

humor.
Espectro bipolar
segundo Olavo Pinto e Akiskal

 Bipolar tipo III e III 1/2

 Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por
psicofármacos, geralmente antidepressivos.

 Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso

de álcool e substâncias.

 Devem ser tratados como bipolares, mesmo que

saiam do quadro maníaco ou hipomaníaco com a
retirada do antidepressivo, álcool e outras
substâncias.
Espectro bipolar
segundo Olavo Pinto e Akiskal

 Bipolar tipo IV
 Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania,
mas têm uma história do humor um pouco mais
vibrante.

 Possuem temperamento hipertímico.

 A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos

e pode apresentar-se com características mistas.
Espectro bipolar
segundo Olavo Pinto e Akiskal
Espectro Unipolar
 Distimia:

 Humor predominantemente ruim, pesado,

nebuloso, por vários anos.

 Raros momentos de eutimia, mas sem manifestar

depressão grave.

 Tendem a ficar bem com o tratamento com

antidepressivos.

 Sem sintomas de ansiedade intensa, irritabilidade

ou euforia.
Espectro Unipolar
 Depressão maior
 Os sintomas são mais graves do que na distimia e
perduram por semanas, com prejuízo evidente.

 Os episódios depressivos tendem a ser mais

longos do que nas fases depressivas do espectro
bipolar.

 O temperamento costuma ser mais rotineiro e

cauteloso.

 É indicado o tratamento com antidepressivos.

Espectro Unipolar

 Transtornos depressivos recorrentes

 Os episódios depressivos são geralmente de
gravidade moderada.

 Pelo menos dois deles devem ter duração

mínima de duas semanas.

 Devem ter sido separados por vários meses

sem perturbação significativa do humor.
Depressão Unipolar versus Bipolar

 É muito comum classificar-se uma pessoa que

apresenta sintomas depressivos como pertencente ao
espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos, sem
investigar uma possível bipolaridade.

 As depressões bipolares são diagnosticas só depois

de vários anos de busca dos pacientes por tratamento
adequado.
Diagnóstico de depressão bipolar

 A depressão bipolar é um transtorno de elevada

prevalência, morbidade e elevado risco de suicídio, em
torno de 20%.

 O diagnóstico de depressão bipolar é um desafio até

mesmo para o psiquiatra experiente.

 Hoje em dia se considera que de 30% a 70% dos

transtornos depressivos maiores apresentam
características de bipolaridade tipo II, em sua variação do
espectro bipolar.
Diagnóstico diferencial entre
depressão Bipolar e Unipolar.
 Depressão Unipolar
 Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e
não há história passada de mania e/ou hipomania.
 Depressão Bipolar
 O inicio é precoce, antes dos 18 anos.
 Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de
horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais.
 Há antecedentes familiares para bipolaridade.
 Há presença na historia passada dos pacientes de episódios
de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia,
atividade, necessidade de menor quantidade de sono e
também historia de insucesso terapêutico com
antidepressivos, sem associação com estabilizadores do
humor, ou seja, de resistência a tratamento com
antidepressivos.
Diagnóstico diferencial entre
depressão Bipolar e Unipolar.
 Depressão Bipolar
 Encontramos nestes pacientes frequentemente sintomas
de irritação, inquietação, insônia ou que já foram
diagnosticados como tendo pânico, ansiedade
generalizada, etc.

 O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre

depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.
Tratamento
Visão geral
 O tratamento deve ser individualizado.

 Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema

terapêutico a ser usado, não só as necessidades de
determinados subgrupos, mas também os fatores externos
relacionados aos episódios agudos.

 Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de

insight e ambivalência com relação à mesma (que dificultam
à adesão ao tratamento) devem ser pesquisados.
Tratamento
Farmacológico do THB
Estabilizadores do humor
 As fases do tratamento.

 Fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depressiva ou mista) e

a de manutenção.
 O tratamento é basicamente farmacológico e deve
acompanhar-se de uma informação exaustiva sobre a
doença.

 Sais de Lítio
 O lítio é reconhecido como o tratamento de eleição para
a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia
das recorrências das fases maníaco-depressivas.
Tratamento
Farmacológico do THB
 Fármacos Anticonvulsivantes
 Apesar da eficácia comprovada dos sais de lítio, uma
percentagem não desprezível de pacientes não
respondem ao mesmo ou apresentam problemas de
intolerância.

 Valproato
 O valproato ou o divalproato (uma composição
contendo as mesmas proporções de ácido valpróico
e valproato de sódio) vem sendo usada, nos últimos
anos, para o tratamento do transtorno bipolar.
Tratamento
Farmacológico do THB
 Carbamazepina (CBZ)
 Começou a ser utilizada no tratamento da mania nos
E.U.A, em meados dos anos setenta.

 Em geral, o uso de carbamazepina no tratamento de

mania se reserva para os casos com falta de resposta
ao lítio ou ao ácido valpróico, já que o seu nível de
eficácia não é claramente superior ao do lítio, sendo
portanto os seus resultados terapêuticos controvertidos.
Tratamento
Farmacológico do THB
 Em geral, as características para uma boa resposta a
carbamazepina são as seguintes:

 Pacientes não respondedores a litioterapia.

 Cicladores rápidos.
 Pacientes com mania mista.
 Pacientes esquizoafetivos.
 Pacientes com dano cerebral.
 Pacientes com início precoce sem antecedentes
familiares.
Tratamento
Farmacológico do THB
 Antidepressivos
 Em geral, devem se usados com cautela.
 O seu uso é controvertido, principalmente com
relação aos triciclicos.
 Há quem não use.
 Outros usam, porém associados com estabilizador
do humor.
 Promovem virada maníaca/hipomaníaca.
Tratamento
Novos Anticonvulsivantes
 Por não se ter muitos estudos controlados com esses
medicamentos, os mesmos devem ser empregados com
cautela e para casos resistentes aos tratamentos já
estabelecidos.

 Oxcarbazepina
 A oxcarbazepina é o 10-ceto, análogo da carbamazepina,
que em contraste com esta não leva ao aumento do
metabolismo oxidativo hepático .

 Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos “rash”

cutâneo do que a CBZ.
Tratamento
Novos Anticonvulsivantes
 Lamotrigina
 A lamotrigina é um antiepiléptico da classe da feniltriazina,
que se mostra eficaz no tratamento do transtorno bipolar.

 Utiliza-se principalmente na depressão bipolar e

 com sucesso em cicladores rápidos e nos estados mistos,
como tratamento coadjuvante e também como monoterapia.

 Gabapentina
 A gabapentina não sofre metabolização no organismo
humano, sendo eliminada pelos rins praticamente
inalterada.
Tratamento
Novos anticonvulsivantes
 Topiramato
 O topiramato tem sido usado mais recentemente no
tratamento do transtorno bipolar. Seus efeitos colaterais
incluem: náuseas, parestesias, sonolência, tonturas,
cansaço, perda de peso e redução do apetite ( o que leva a
ter indicação nos pacientes obesos e nas pessoas com
tendência a engordar),

 Em monoterapia se mostrou útil em alguns casos, em

associação com outras drogas tem se mostrado também útil
na depressão bipolar, na mania, hipomania e em estados
mistos.
Tratamento
Neurolépticos
 Neurolépticos típicos
 Há bastante tempo, os neurolépticos clássicos
foram utilizados no tratamento da mania aguda,
pela rapidez da ação e pelo controle da agitação
psicomotora.

 Seu uso no tratamento de manutenção é evitado

pelos efeitos colaterais ( parkinsonismo, acatisia e
risco de desenvolver a discinesia tardia), podendo
ainda desencadear ou agravar quadros
depressivos.
Neurolépticos atípicos
 Hoje em dia são uma boa escolha para o tratamento dos
transtornos bipolares do humor.

 A olanzapina associada à fluoxetina, em pacientes com

depressão bipolar.

 Na fase aguda da mania já foram testadas com êxito:

quetiapina, risperidona, ziprazidona, aripiprazol,
clozapina.

 Olanzapina e quetiapina também na fase de

manutenção, como estabilizadores do humor (aprovadas
pelo FDA).
Hormônios Tireoidianos
 São usados no tratamento do transtorno
bipolar do humor.

 Na depressão bipolar resistente.

 Na depressão unipolar resistente.

 Nos cicladores rápidos.

Tratamento com
Eletroconvulsoterapia
 Conserva lugar de proeminência no tratamento
dos casos resistentes, mostrando ação
antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do
humor.

 Em casos refratários chega a ser utilizada,

dentro de certos limites, até como tratamento de
manutenção.

 Recomenda-se que a eletroconvulsoterapia seja

feita com corrente de pulsos breves (“onda
quadrada”) e só aplicados por doutores com
especialização.
Tratamento
Psicológico
 Psicoterapia

 Terapias individuais inspiradas na

psicanálise.

 Terapias de família.

 Técnicas cognitivo-comportamentais.

 Promove melhora dos aspectos subjetivos,

como auto-estima, auto-conhecimento,
relações interpessoais, etc.
Tratamento
Psicológico
 Psicoeducação
 O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a conscientização do
transtorno e adesão ao tratamento.
 Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída.
 Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a prevenir os
do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença,
com o objetivo de melhorar seu curso.

 As terapias de família

 Algumas técnicas cognitivo-comportamentais

 Melhora de aspectos mais subjetivos, como autoestima, autoconhecimento, relações

interpessoais, capacidade de afrontamento, etc.
Tabela de diferenças
Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)
Depressão bipolar versus unipolar

Pedro Carlos Primo

Psiquiatra/psicanalista, mestre em saúde mental

pela universidade de León – Espanha.
Pós-graduado em tecnologia da informação pela Unesp.

E-mail pcprimo@telepsi.med.br

Site: www.institutotelepsi.med.br