Hoppenfeld Exame Fisico

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Ortopédico
Neurologia
Um guia de diagnóstico para
Níveis Neurológicos
Segunda edição
JD Hoppenfeld, MD Diretor Médico

de Gerenciamento Intervencionista da
Dor Sudeste Pain &
Spine Care Charlotte, Carolina do
Norte
Stanley Hoppenfeld, MD
Professor Clínico de Cirurgia Ortopédica (Aposentado)
Faculdade de Medicina Albert Einstein
Bronx, Nova York
Em colaboração com
Richard Hutton
Ilustrações médicas de
Hugh Thomas e Bernie Kida
Editor de aquisições: Brian Brown
Editor de Desenvolvimento: Sean McGuire
Coordenador Editorial: Dave Murphy
Gerente de Marketing: Dan Dressler
Gerente de Projeto de Produção: Linda Van Pelt
Coordenador de Design: Terry Mallon

Artista/ Ilustrador: Bernie Kida
Coordenadora de Fabricação: Beth Welsh
Fornecedor de pré-impressão: S4Carlisle Publishing Services
Segunda edição
Direitos autorais © 2018 Wolters Kluwer.
Copyright © 1997 por Lippincott-Raven Publishers. Copyright © 1977 JB Lippincott Company. Todos
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Dados de catalogação na publicação da Biblioteca do Congresso
Nomes: Hoppenfeld, Stanley, 1934-autor. | Hoppenfeld, JD (Jon-David), autor.
Título: Neurologia ortopédica: um guia diagnóstico para níveis neurológicos / JD Hoppenfeld, Stanley Hoppenfeld;
em colaboração com Richard Hutton; ilustrações médicas de Hugh Thomas.
Descrição: Segunda edição. | Filadélfia: Wolters Kluwer Health, [2018] | O nome de Stanley Hoppenfeld aparece
primeiro na edição anterior. | Inclui referências bibliográficas e índice.
Identificadores: LCCN 2017042946 | ISBN 9781496360670
Assuntos: | MESH: Doenças da Medula Espinhal – diagnóstico | Exame Neurológico – métodos | Espinhal
Raízes Nervosas
Classificação: LCC RC400 | NLM WL 402 | DDC 616.8/3 — registro LC dc23 disponível em
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julgamentos médicos e por quaisquer diagnósticos e tratamentos resultantes.
Dados os avanços contínuos e rápidos na ciência médica e na informação sobre saúde, deve ser feita uma
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apropriadas e opções de tratamento e os profissionais de saúde devem consultar uma variedade de fontes.
Ao prescrever medicamentos, os profissionais de saúde são orientados a consultar a ficha informativa do produto
(bula do fabricante) que acompanha cada medicamento para verificar, entre outras coisas, as condições de
uso, advertências e efeitos colaterais e identificar quaisquer alterações no esquema posológico ou
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pelo editor por qualquer lesão e/ou dano a pessoas ou propriedades, como uma questão de responsabilidade de
produtos, lei de negligência ou de outra forma, ou de qualquer referência ou uso por qualquer pessoa deste trabalho.
LWW. com
Dedicação
À minha esposa, Brie, e aos meus filhos, Palmer e Emery. Você adiciona satisfação à minha vida
diariamente.
Ao meu pai, que me ensinou a importância da frase que precedeu todos os seus livros: “A todas
as pessoas que preservaram este corpo de conhecimento, acrescentaram-lhe e transmitiram-no a
mais uma geração”. À minha mãe pelo amor e apoio contínuos.
Aos meus colegas da Southeast Pain & Spine Care. O nível com que você cuida de nossos
pacientes diariamente exemplifica o que há de melhor na medicina.
Ao Dr. Brandon Valentine pela revisão do capítulo sobre membros superiores.
Ao Departamento de Neurologia da NYU, que oferece treinamento excelente e um ambiente

maravilhoso para crescer.
Para a Escola Médica de Chicago.

JD Hoppenfeld
Para a minha família.
Stanley Hoppenfeld
Prefácio
Embora os anos tenham se passado desde a primeira edição deste livro, o mesmo não
aconteceu com a anatomia básica. Este livro reflete melhorias na ilustração médica, bem como
nas técnicas de ensino. A versão atualizada torna o aprendizado da anatomia mais simples e
claro. Os avanços na forma como diagnosticamos e tratamos pacientes com lesões na coluna
vertebral também estão refletidos no texto atualizado.
JD Hoppenfeld
Prefácio à edição anterior
Anos atrás, senti a necessidade de um manual que reduzisse o diagnóstico dos níveis
neurológicos aos seus denominadores comuns e os combinasse com os princípios básicos
da neurologia para auxiliar na avaliação dos problemas da medula espinhal e das raízes
nervosas. À medida que o livro começou a tomar forma na minha mente, tornou-se evidente
que os aspectos mais importantes da transmissão desta informação residiriam na sua
organização e na clareza das ilustrações. A estrutura final teria que ser simples e clara,
contendo o material essencial para ensinar os conceitos cruciais de exame e diagnóstico.
Este livro foi escrito para aqueles que desejam compreender mais claramente os
conceitos clínicos por trás dos níveis neurológicos. Ele foi projetado para ser lido
sequencialmente, de capa a capa. Cada capítulo apresenta primeiro informações
neurológicas básicas e, em seguida, confere-lhes significado clínico, aplicando-as ao
diagnóstico das patologias neurológicas mais comuns. O padrão de ensino passa assim do
conceito à prática e da regra geral à sua aplicação específica.
No entanto, a experiência clínica continua a ser a chave para a verdadeira

compreensão. Um livro não pode fazer mais do que apresentar, de forma clara e concisa,
métodos de avaliação sugeridos. No interesse dessa clareza, algumas das informações
aqui apresentadas foram simplificadas. Os achados clínicos para cada nível neurológico
foram, por exemplo, estilizados para facilitar a compreensão de conceitos e fatos básicos;
deve ser a experiência clínica que revela as variações e exceções que surgem em pacientes
individuais. Como disse Goethe: “O que se sabe, se vê”.
Este livro é uma expressão de minha experiência de ensino na Faculdade de Medicina
Albert Einstein, onde observei residentes de ortopedia, neurocirurgia, neurologia, medicina
física e clínica familiar, bem como fisioterapeutas, buscarem esse conhecimento. Espero
que esta informação, e a forma especial como está organizada, proporcione a compreensão
necessária para avaliar o envolvimento dos níveis neurológicos.
Stanley Hoppenfeld
Agradecimentos
Richard Hutton pela sua lealdade e devoção a este projeto. Sua amizade pessoal,
senso de organização e conhecimento da língua inglesa ajudaram a tornar este
livro possível. Hugh Thomas por seu trabalho artístico excepcionalmente fino,
que ilustra este livro. Sua amizade pessoal ao longo desses anos é muito
apreciada.
Aos meus colegas da Faculdade de Medicina Albert Einstein, que me
apoiaram muito durante a redação e o ensino deste material: Uriel Adar, David M.
Hirsh, Robert Schultz, Elias Sedlin e Rashmi Sheth. Aos British Fellows, que
participaram no ensino da neurologia ortopédica durante a sua estadia connosco
no “Einstein”: Clive Whalley, Robert Jackson, David Gruebel-Lee, David Reynolds,
Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth Walker,
Maldwyn Griffiths, John Patrick e Robert Johnson. Aos residentes de ortopedia
da Faculdade de Medicina Albert Einstein, por me proporcionarem o prazer de
ministrar este material.
Hospital for Joint Diseases, que me concedeu a Frauenthal Fellowship e me
deu exposição mundial aos problemas da coluna vertebral. Hospital Rancho Los
Amigos pela educação que recebi nas áreas de paraplegia e deformidades da
coluna vertebral infantil. Lodge Moor Paraplegic Center, onde obtive grande parte
da minha experiência no trato com pacientes paraplégicos.
Maldwyn Griffith, que dedicou seu tempo para nos ajudar a reorganizar o
manuscrito, dando-lhe nova vida. John Patrick, por me ajudar revisando o
manuscrito diversas vezes, fazendo sugestões positivas e ajudando a preparar
uma bibliografia adequada. Al Spiro por dedicar seu tempo para revisar o
manuscrito, fazendo muitas sugestões valiosas e defendendo o ponto de vista
especial da neurologia pediátrica. Gabriella Molnar agradece profundamente pela
revisão do manuscrito inicial, pelas sugestões positivas e pela revisão do
manuscrito final. Arthur Abramson, em agradecimento por sua revisão detalhada
das seções paraplégicas e tetraplégicas. Ele forneceu uma caixa de ressonância
madura contra a qual testei muitas ideias. Ed Delagi pela revisão do manuscrito
e por ser um amigo quando necessário. Charlotte Shelby em agradecimento por
sua revisão do manuscrito e sugestões editoriais durante aquele maravilhoso cruzeiro pelo Caribe.
Victor Klig por toda sua ajuda no desenvolvimento da cinta espinhal eletrônica e na
avaliação da inervação neurológica dos músculos paravertebrais. Paul Harrington, por seu
brilhantismo na abordagem cirúrgica da coluna vertebral e por me fazer apreciar como melhorar
o alinhamento da coluna vertebral, tornando a vida de muitos pacientes mais plena e rica.
WJW Sharrard em agradecimento pelo tempo que passou comigo durante meu período de
estágio em Sheffield. Meu conhecimento sobre crianças com meningomielocele baseia-se em
seus ensinamentos, bem como na maior parte de minha compreensão dos níveis neurológicos,
em sua pesquisa básica sobre o envolvimento das células do corno anterior em pacientes com
poliomielite. Ao falecido Sir Frank Holdsworth pelo tempo que passou comigo discutindo
problemas de coluna durante minha visita a Sheffield. Minha compreensão da estabilidade da
coluna é baseada em seu trabalho. Ao Sr. Evans e ao Sr. Hardy de Sheffield, em agradecimento
pelo tempo que passaram comigo no Centro de Paraplégicos. Jacquelin Perry, que, durante
minha bolsa, passou muitas horas me educando nas áreas de paraplégicos e deformidades
infantis. Herman Robbins, que, durante minha residência, enfatizou a avaliação neurológica de
pacientes com problemas de coluna. Emanuel Kaplan, por abrir as portas da neurologia para
cirurgiões ortopédicos, traduzindo o livro de Duchenne, Fisiologia do Movimento, para o inglês e
por dedicar seu tempo para me instruir sobre esses assuntos. Ben Golub, que dedicou um tempo
para avaliar a coluna vertebral e transmitiu esse conhecimento especial a todos os funcionários
residentes. Alex Norman por seus ensinamentos especiais em radiologia da coluna vertebral. Al
Betcher por me ensinar a avaliação do nível neurológico de pacientes submetidos à raquianestesia.
Joe Milgram por toda a sua ajuda durante e após minha residência no Hospital for Joint Diseases.
Alf Nachemson, meu amigo de longa data, com quem passei muitas horas discutindo
problemas de coluna. Nathan Allan e Mimi Shore, meus amigos pessoais e profissionais, que
sempre compartilharam comigo seus conhecimentos profissionais e práticos. Al Grant e Lynn
Nathanson pela ajuda na administração do Serviço de Meningomielocele. Aos meus colegas
neurocirúrgicos, em particular Ken Shulman, Stephen Weitz e Hugh Rosomoff, com quem tive o
prazer de compartilhar cuidados com pacientes, cirurgias e inúmeras discussões sobre problemas
de nível neurológico. Roberta e David Ozerkis por uma vida inteira de amizade e ajuda. Frank
Ferrieri por sua amizade e apoio.
Arthur e Wilda Merker, meus amigos. Parte da escrita deste livro foi feita em sua adorável
casa à beira-mar. Muriel Chaleff, que, através de esforços pessoais, deu um toque profissional
na preparação deste manuscrito. Lauretta
White, que foi muito dedicado na preparação deste manuscrito. Anthea Blamire, que foi de
grande ajuda na digitação deste manuscrito. Lew Reines por sua ajuda no manuseio do
manuscrito e na produção da primeira edição. Fred Zeller por ajudar a organizar a distribuição
da primeira edição em todo o mundo.
Brooks Stewart por sua ajuda na conversão de um manuscrito e levá-lo à sua forma final. Ao
nosso editor, JB Lippincott Company, que concluiu este projeto com sucesso.
Conteúdo
Introdução
Potência do motor
Sensação
Reflexo
Parte 1 Lesões da raiz nervosa por nível neurológico
1 Avaliação de lesões de raiz nervosa envolvendo a extremidade superior

Teste de raízes nervosas individuais: C5-T1
Nível Neurológico C5
Nível Neurológico T1
Resumo
Aplicação Clínica de Níveis Neurológicos
Hérnia de Disco Cervical
Entorse cervical do pescoço versus hérnia de disco

Os processos uncinados e a osteoartrite
Avulsões de raízes nervosas
2 Avaliação de lesões de raízes nervosas envolvendo tronco e parte inferior

Extremidade
Teste de raízes nervosas individuais, T2-S4
Níveis Neurológicos T2-T12
Níveis Neurológicos T12-L3
Nível Neurológico L4
Nível Neurológico S1
Níveis Neurológicos S2-S4
Resumo
Aplicação Clínica de Níveis Neurológicos
Hérnia de disco lombar
Desarranjo lombar versus hérnia de disco

Espondilólise e Espondilolistese
Herpes Zóster
Poliomielite
Parte 2 Lesões da Medula Espinhal por Nível Neurológico
3 Lesões da medula cervical: tetraplegia

Avaliação dos níveis individuais do cordão: C3-T1
Nível Neurológico C3 (C3 Intacto)

Nível Neurológico T1 (T1 Intacto)
Reflexos do neurônio motor superior
Aplicação clínica
Fraturas e Luxações da Coluna Cervical
Atividades do dia a dia
Tumores da coluna cervical

Tuberculose da coluna
Mielite Transversa
4 lesões da medula espinhal abaixo de T1, incluindo a Cauda Equina

Paraplegia
Nível Neurológico L1 (L1 Intacto)
Nível neurológico L4 (L4 intacto)
Nível Neurológico S1 (S1 Intacto)
Reflexos Patológicos
Reflexo Superficial Normal
Avaliação adicional de lesões na medula espinhal
Hérnia de disco torácico
Avaliação da estabilidade da coluna vertebral para prevenir níveis neurológicos adicionais

Envolvimento
Diagnóstico
Lesão de Flexão
Lesão de Flexão-Rotação
Lesões de hiperextensão
Lesões por compressão
5 Meningomielocele
Determinação do Nível
Nível neurológico L1-L2 (L1 está intacto, L2 não está)

Nível neurológico L5-S1 (L5 está intacto, S1 não está)
Nível neurológico S1-S2 (S1 está intacto, S2 não está)

Marcos de Desenvolvimento
Sentado
De pé
Andando
Lesões Unilaterais
Hidrocefalia
Exame da extremidade superior
Sugestões para Exame do Paciente com Meningomielocele
Índice
Introdução
A medula espinhal é dividida em segmentos. As raízes nervosas saem da medula

espinhal em cada nível segmentar e são numeradas em relação ao nível de onde saem.
Existem 8 nervos cervicais, 12 torácicos, 5 lombares e 5 sacrais. Os segmentos C5-T1
inervam a extremidade superior e os segmentos T12-S4 a extremidade inferior; essas
duas seções da medula têm o maior significado clínico.
A patologia que afeta a medula espinhal e as raízes nervosas geralmente produz
sintomas e sinais nas extremidades de acordo com os níveis neurológicos específicos
envolvidos. Esses níveis geralmente podem ser diagnosticados clinicamente, pois cada
nível de lesão possui seu próprio padrão característico de desnervação.
O denominador comum nas lesões da medula ou da raiz nervosa reside no padrão segmentar de alteração
da potência motora, sensação e reflexo nas extremidades. A avaliação da integridade dos níveis neurológicos
depende do conhecimento dos dermátomos, miótomos e reflexos. Diferentes dermátomos (áreas de sensação na
pele supridas por um único segmento espinhal) e miótomos (grupos de músculos inervados por um único segmento
espinhal) são afetados dependendo do nível envolvido e se a patologia envolve a medula ou as raízes nervosas
que emanam de isto. É através de uma avaliação clínica da potência motora, sensação e reflexo que o nível
neurológico correto de envolvimento pode ser estabelecido.
Potência do motor
Os impulsos que fornecem força motora são transportados na medula espinhal através
dos tratos longos e, em particular, através dos tratos corticospinais. A interrupção da
raiz nervosa causa desnervação e paralisia do seu miótomo; a interrupção do trato
causa paralisia espástica (Fig. I-1). A pressão na raiz nervosa pode produzir uma
diminuição na força muscular que pode ser melhor avaliada através dos padrões
estabelecidos pela National Foundation of Infantile Paralysis, Inc., Committee on After-
Effects, e adotados pelas Academias Americana e Britânica de Ortopedia.
Cirurgiões (Tabela I-1).

Ao aprender a avaliar um músculo, é melhor lembrar que um músculo de grau 3
pode mover a articulação através de uma amplitude de movimento contra a gravidade. Acima da 3ª série
(notas 4 e 5), soma-se resistência ao teste muscular; abaixo da 3ª série (2ª série,
1 e 0), a gravidade é eliminada como fator.
O teste muscular deve ser repetido regularmente para determinar se
o nível da lesão mudou e criou mais paralisia muscular
ou melhoria. Testes musculares repetitivos contra resistência ajudam a determinar
se o músculo se cansa facilmente, implicando fraqueza e problemas neurológicos
envolvimento.
FIGURA I-1 Os tratos corticoespinhal e espinotalâmico.
TABELA I-1 TABELA DE CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR
DESCRIÇÃO DAS GRADAÇÕES MUSCULARES
5–Normal Amplitude completa de movimento contra a gravidade com resistência total

4–Bom Amplitude completa de movimento contra a gravidade com alguma resistência
3 – Justo Amplitude completa de movimento contra a gravidade
2 – Ruim Amplitude de movimento completa com a gravidade eliminada
1 – Rastreamento Evidência de leve contratilidade. Sem movimento articular
0–Zero Nenhuma evidência de contratilidade
Sensação
A sensação de dor e temperatura é transmitida na medula espinhal através do trato

espinotalâmico lateral, enquanto o toque é transmitido pelo trato espinotalâmico ventral
(Fig. I-1). A patologia da medula ou da raiz nervosa resulta na perda do toque leve,
seguida pela perda da sensação de dor. Durante a recuperação de uma lesão na raiz
nervosa, a sensação de dor retorna antes do leve toque. As duas sensações são testadas
separadamente, leve toque com cotonete e dor com alfinetadas.
Ao testar a dor, use um alfinete com um movimento suave. As alfinetadas devem
ocorrer em sucessão, mas não muito rapidamente. O cata-vento é um excelente método
alternativo para avaliar alterações na sensação, pois dois cata-ventos neurológicos podem
ser usados simultaneamente, um de cada lado, para permitir a comparação bilateral.
Alfinetes de segurança também podem ser usados. O uso de agulhas não é recomendado
porque possuem superfícies cortantes e podem ferir o paciente.
Uma vez encontrada uma área de sensação alterada, ela pode ser localizada com mais
precisão por meio de testes repetidos, da área de sensação diminuída para a área de
sensação normal. Os testes de sensação dependem em grande parte de respostas
subjetivas; é necessária a cooperação total do paciente.
Após a avaliação da sensação, os resultados devem ser registrados em um diagrama
de dermátomo como normal, hiperestésico (aumentado), hipestésico (diminuído),
disestésico (alterado) ou anestésico (ausente).
Reflexo
O arco reflexo de estiramento é composto por um órgão capaz de responder ao estiramento
(fuso muscular), um nervo periférico (axônio), a sinapse da medula espinhal e fibras
musculares (Fig. I-2). Os impulsos descem do cérebro ao longo de longos tratos (neurônio
motor superior) para modular o reflexo. Como regra geral, uma interrupção no arco reflexo
básico resulta na perda do reflexo, enquanto as pressões na própria raiz nervosa podem
diminuir a sua intensidade (hiporeflexia). A interrupção do controle regulatório do neurônio
motor superior sobre o reflexo acabará por torná-lo hiperativo (hiperreflexia).
Os reflexos devem ser relatados como normais, aumentados ou diminuídos, uma

avaliação que exige que um lado seja comparado com o outro. A comparação bilateral
fornece uma forma direta e imediatamente acessível de detectar qualquer alteração nos
reflexos e é essencial para um diagnóstico preciso da patologia porque o grau de atividade
reflexa varia de pessoa para pessoa.
O conceito de determinação dos níveis neurológicos aplica-se à avaliação de
lesões na coluna vertebral, anomalias de desenvolvimento, hérnia de disco, osteoartrite e

processos patológicos da própria medula. Todos esses processos patológicos resultam em
distribuição segmentar específica de sinais neurológicos nas extremidades devido ao seu
efeito direto na medula espinhal e nas raízes nervosas.
FIGURA I-2 O arco reflexo de estiramento.
Observe que a diferença nos achados entre a patologia da medula ou da raiz nervosa
e as lesões dos nervos periféricos se reflete nas diferenças na distribuição dos achados
neurológicos de potência motora, sensação e reflexo. Embora cada dermátomo e miótomo
sejam inervados no nível da medula e por um nervo periférico, cada um tem seu próprio
padrão distinto de inervação.
PAPEL
1
Lesões de raiz nervosa por

Nível Neurológico
1
Avaliação de lesões de raiz nervosa
Envolvendo a extremidade superior
O exame pelo nível neurológico baseia-se no fato de que os efeitos da patologia na coluna
cervical se manifestam frequentemente na extremidade superior (Fig. 1-1). Os problemas que
afetam a própria medula espinhal ou as raízes nervosas que emanam da medula podem surgir
nas extremidades como fraqueza ou anormalidade muscular, anormalidade reflexa e diminuição
sensorial; a distribuição dos achados neurológicos depende do nível envolvido. Assim, um teste
neurológico completo da extremidade ajuda a determinar qualquer envolvimento dos níveis
neurológicos; também pode auxiliar na avaliação de uma variedade de problemas originados na
medula cervical ou em suas raízes nervosas.
Os seguintes testes diagnósticos demonstram a relação entre problemas neurológicos na

extremidade superior e patologia envolvendo as raízes nervosas cervicais. Para cada nível
neurológico da coluna cervical, devem ser testados a potência motora, os reflexos e as áreas de
sensação na extremidade superior, para que o nível envolvido possa ser identificado. Iniciamos
testes individuais de raízes nervosas com C5, a primeira contribuição para o plexo braquial
clinicamente importante.
Embora C1-C4 não estejam incluídos em nossos testes devido à dificuldade de testá-los, é crucial
lembrar que o segmento C4 é a principal inervação do diafragma (através do nervo frênico).
FIGURA 1-1 A coluna cervical.
Teste de raízes nervosas individuais:

C5-T1
Teste muscular O
deltóide e o bíceps são os dois músculos mais facilmente testados com inervação
C5. O deltóide é quase um músculo C5 puro; o bíceps é inervado tanto por C5
quanto por C6, e a avaliação de sua inervação em C5 pode ficar ligeiramente confusa
por essa sobreposição (Fig. 1-2).
FIGURA 1-2 Nível neurológico C5.
Deltóide: C5 (Nervo Axilar): O deltóide é na verdade um músculo de três partes. O deltóide

anterior flexiona, o deltóide médio abduz e o deltóide posterior estende o ombro; dos três
movimentos, o deltóide atua mais poderosamente na abdução (Fig. 1-2). Como o deltóide
não funciona sozinho em nenhum movimento, pode ser difícil isolá-lo para avaliação. Portanto,
observe sua força relativa na abdução, seu plano de movimento mais forte (Fig. 1-3).
Abdutores primários do ombro (Fig. 1-4): 1.

Supraespinal C5,
C6 (nervo supraescapular)
2. Deltoide (porção intermediária)
C5, C6 (nervo axilar)
Abdutores secundários do ombro:
1. Deltoide (porções anterior e posterior)

2. Serrátil anterior (por ação estabilizadora direta na escápula, porque a abdução do ombro
requer uma escápula estável).
Fique atrás do paciente e estabilize o acrômio. Deslize a mão estabilizadora ligeiramente
lateralmente para que, enquanto estabiliza a cintura escapular, você também possa palpar a
porção média do deltóide.
Instrua o paciente a abduzir o braço com o cotovelo flexionado a 90°. À medida que o
paciente entra em abdução, aumente gradualmente a resistência ao movimento até determinar
a resistência máxima que o paciente pode superar (Fig. 1-5). Registre suas descobertas de
acordo com a tabela de classificação muscular (ver página 2).
Bíceps: C5-C6 (Nervo Musculocutâneo): O bíceps é um flexor do ombro e cotovelo e

um supinador do antebraço (Fig. 1-6); para compreender toda a sua função, imagine um
homem enfiando um saca-rolhas em uma garrafa de vinho (supinação), puxando
a rolha (flexão do cotovelo) e bebendo o vinho (flexão do ombro) (Fig. 1-7).
Função das Três Partes do Músculo Deltoide
FIGURA 1-3 Cada cabeça do deltóide e sua função.

FIGURA 1-4A Abdução do ombro.
FIGURA 1-4B Deltoide.

Origem: terço lateral da clavícula, superfície superior do acrômio, espinha da
escápula.
Inserção: Tuberosidade deltóide do úmero.
FIGURA 1-4C Supraespinhal.

Origem: Fossa supraespinhosa da escápula.
Inserção: Faceta superior da tuberosidade maior do úmero, cápsula da
articulação do ombro.
Para determinar a integridade neurológica de C5, testaremos o bíceps apenas para flexão
do cotovelo. Como o músculo braquial, o outro principal flexor do cotovelo, também é inervado
por C5, testar a flexão do cotovelo deve dar uma indicação razoável da integridade de C5.
Para testar a flexão do cotovelo, fique na frente do paciente, ligeiramente em direção ao

lado do cotovelo que está sendo testado. Estabilize a extremidade superior proximal à articulação
do cotovelo, colocando a mão em concha ao redor da porção posterior do cotovelo. O antebraço
deve permanecer em supinação para evitar substituição muscular, o que pode auxiliar na flexão
do cotovelo.
Instrua o paciente a flexionar o braço lentamente. Aplique resistência conforme o paciente
se aproxima de 45° de flexão; determine a resistência máxima que o paciente pode superar
(Fig. 1-8).
Teste de reflexo
Reflexo do bíceps: O reflexo do bíceps é predominantemente um indicador da integridade
neurológica C5; ele também possui um componente C6 menor. Observe que, como o
bíceps tem dois níveis principais de inervação, a força do reflexo precisa ser apenas
ligeiramente mais fraca que a força do lado oposto para indicar patologia. É essencial
comparar lados opostos do corpo.
FIGURA 1-5 Teste muscular para abdução do ombro.
Para testar o reflexo do músculo bíceps, coloque o braço do paciente de forma que ele
repouse confortavelmente sobre seu antebraço. Sua mão deve ficar sob a face medial do
cotovelo, servindo de apoio para o braço. Coloque o polegar no tendão do bíceps na fossa
cubital do cotovelo (Fig. 1-9). Para encontrar a localização exata do tendão do bíceps, peça
ao paciente que flexione levemente o cotovelo. O tendão do bíceps
vai se destacar sob seu polegar.

Instrua o paciente a relaxar completamente a extremidade e deixá-la repousar
sobre o antebraço, com o cotovelo flexionado a aproximadamente 90°. Com a ponta
estreita de um martelo reflexivo, bata na unha do polegar. O bíceps deve se contrair
levemente, um movimento que você poderá ver ou sentir. Para lembrar mais
facilmente o nível do reflexo C5, observe que quando o tendão do bíceps é tocado,
cinco dedos aparecem em um gesto universal de desdém (Fig. 1-9).
FIGURA 1-6A Extensão e flexão do cotovelo.

FIGURA 1-6B Bíceps braquial (esquerda).

Origem: Cabeça curta da ponta do processo coracoide da escápula, cabeça
longa da tuberosidade supraglenoidal da escápula.
Inserção: Tuberosidade radial e pelo lacertus fibrosus até a origem dos flexores
do antebraço.
FIGURA 1-6C Braquial (direita).
Origem: Dois terços inferiores da superfície anterior do úmero.
Inserção: Processo coronóide e tuberosidade da ulna.
Teste de Sensação
Braço Lateral (Nervo Axilar): O nível neurológico C5 fornece sensação ao
braço lateral, do topo do ombro até o cotovelo. A área mais pura da

sensação do nervo axilar fica sobre a porção lateral do músculo deltóide.
Essa área sensorial localizada dentro do dermátomo C5 é útil para indicar
trauma específico no nervo axilar, bem como trauma geral na raiz nervosa
C5 (Fig. 1-10).
FIGURA 1-7 Várias funções do bíceps. (Hoppenfeld, S.: Exame

Físico da Coluna e Extremidades. Norwalk, CT: Appleton-Century-
Crofts, 1976.)
FIGURA 1-8 Teste muscular do bíceps.
Teste muscular
Nem o grupo extensor do punho nem o músculo bíceps possuem inervação C6 pura.
O grupo extensor do punho é inervado parcialmente por C6 e parcialmente por
C7; o bíceps tem inervação C5 e C6 (Fig. 1-11).
FIGURA 1-9A Teste do reflexo do bíceps.

FIGURA 1-9B Uma maneira fácil de lembrar que o reflexo do bíceps é inervado
por C5 é associar cinco dedos ao nível neurológico C5.
FIGURA 1 - 10 Essa distribuição sensorial no nível neurológico C 5.

Grupo Extensor de Punho: C6 (Nervo Radial)
Extensores radiais (Fig. 1-12): 1.

Extensor radial longo e curto do carpo, Nervo radial, C6
Extensor ulnar: 1.
Extensor ulnar do
carpo 2. C7
Para testar a extensão do punho, estabilize o antebraço com a palma da mão

no dorso do pulso e os dedos ao redor dele. Em seguida, instrua o paciente a
estender o pulso. Quando o pulso estiver em extensão total, coloque a palma da
mão que resiste sobre o dorso da mão e tente forçar o pulso para fora do
posição estendida (Fig. 1-13). Normalmente, você não conseguirá movê-lo. Teste o lado
oposto como meio de comparação. Observe que os extensores radiais do punho, que
fornecem a maior parte da força para extensão, são inervados por C6, enquanto o extensor
ulnar do carpo é inervado principalmente por C7. Se a inervação de C6 estiver ausente e
C7 estiver presente, o punho se desviará para o lado ulnar durante a extensão. Por outro
lado, em uma lesão medular em que C6 está completamente poupado e C7 está ausente,
ocorrerá desvio radial (Fig. 1.14).
Bíceps: C6 (Nervo Musculocutâneo): O músculo bíceps, além de sua inervação C5, é

parcialmente inervado por C6. Teste o bíceps testando a flexão muscular do cotovelo.
(Para obter detalhes, consulte a página 11.)
FIGURA 1-12A Extensão e flexão do punho.

FIGURA 1-12B Extensor ulnar do carpo (esquerda).

Origem: Do tendão extensor comum do epicôndilo lateral do úmero e da
borda posterior da ulna.
Inserção: Lado medial da base do 5º osso metacarpo.
FIGURA 1-12C Extensor radial longo do carpo (direita).
Origem: Terço inferior da crista supracondilar lateral do úmero, septo
intermuscular lateral.
Inserção: Superfície dorsal da base do osso metacarpo 2d.
FIGURA 1-12C Extensor radial curto do carpo (direita).
Origem: Do tendão extensor comum do epicôndilo lateral do úmero,
ligamento colateral radial da articulação do cotovelo e
septo intermuscular
Inserção: Superfície dorsal da base do osso metacarpo 3d.
Teste de reflexo
Reflexo braquiorradial: O braquiorradial é inervado pelo nervo radial através do nível
neurológico C6. Para testar o reflexo, apoie o braço do paciente como fez no teste do
reflexo do bíceps. Bata no tendão do braquiorradial na extremidade distal do rádio, usando a
borda plana do martelo de reflexo; a batida deve provocar um pequeno solavanco radial
(Fig. 1-15). Teste o lado oposto e compare os resultados. O braquiorradial é o reflexo
preferido para indicar a integridade do nível neurológico C6.
Reflexo do Bíceps: O reflexo do bíceps pode ser usado como um indicador da integridade
neurológica de C6, bem como de C5. No entanto, devido a esta dupla inervação, a força
do seu reflexo só precisa enfraquecer ligeiramente em comparação com o lado oposto
para indicar problemas neurológicos. O reflexo do bíceps é predominantemente um reflexo C5.
FIGURA 1-13 Teste muscular para extensão do punho.
Para testar o reflexo do bíceps, bata no tendão ao cruzar o cotovelo. (Para detalhes,
consulte a página 11.)
Teste de sensação no
antebraço lateral (nervo musculocutâneo): C6 fornece sensação ao antebraço lateral, ao
polegar, ao dedo indicador e à metade do dedo médio. Para lembrar mais facilmente a
distribuição sensorial de C6, forme o número 6 com o polegar, o indicador e os dedos médios,
juntando o polegar e o indicador enquanto estende o dedo médio (Fig. 1-16).
Teste muscular Embora
o tríceps, os flexores do punho e os extensores dos dedos sejam parcialmente inervados por
C8, eles são predominantemente músculos C7. Todos esses movimentos se juntam no
movimento de arremesso de uma bola de beisebol (Fig. 1-17).
Tríceps: C7 (Nervo Radial): O tríceps é o principal extensor do cotovelo (Fig. 1-18 ). Para
testá-lo, estabilize o braço do paciente imediatamente proximal ao cotovelo e instrua o
paciente a estender o braço a partir de uma posição flexionada. Antes que o paciente
alcance 90°, comece a resistir ao movimento do paciente até descobrir a resistência máxima
que o paciente pode superar (Fig. 1-19). Sua resistência deve ser constante e firme,
porque um tipo de resistência brusca e empurrante não pode permitir uma avaliação precisa.
Observe que a gravidade normalmente é uma ajuda valiosa na extensão do cotovelo;
se a extensão parecer muito fraca, você deve levar em conta isso, bem como o peso do
braço. Se a extensão parecer mais fraca que o grau 3, teste o tríceps em um plano sem
gravidade. A força do tríceps é importante porque permite que o paciente suporte o peso em
uma bengala ou muleta padrão (Fig. 1-20).
FIGURA 1-14 Desvio do punho com lesões de C6 e C7.

FIGURA 1-15 Teste do reflexo braquiorradial, C6.

FIGURA 1 - 1 6 Uma maneira fácil de lembrar a distribuição sensorial de C 6.

FIGURA 1 - 1 7 C 7: Extensão tríplice, flexão do punho e extensão fina.

Grupo Flexor do Punho: C7 (Nervos Mediano e Ulnar)

1. Flexor radial do carpo (Fig. 1-12)
Nervo mediano,
C7 2. Flexor ulnar do
carpo Nervo ulnar, C8
O flexor radial do carpo (C7) é o mais importante desses dois músculos e fornece
a maior parte da força para a flexão do punho. O flexor ulnar do carpo, que é inervado
principalmente por C8, fornece menos força, mas atua como um eixo para a flexão.
Para entender isso, observe a direção ulnar que a flexão normal assume.
FIGURA 1-19A Tríceps braquial.

Origem: Cabeça longa da tuberosidade infraglenoidal da escápula, cabeça lateral
das superfícies posterior e lateral do úmero, cabeça medial da superfície
posterior inferior do úmero.
Inserção: Superfície posterior superior do olécrano e fáscia profunda do antebraço.
FIGURA 1-19B Teste muscular do músculo tríceps.

FIGURA 1-20 Caminhar com uma muleta padrão requer um músculo tríceps ativo.
Para se preparar para o teste de flexão do punho, instrua o paciente a fechar o punho. Os
flexores dos dedos podem, em alguns casos, atuar como flexores do punho; a flexão dos dedos
os remove como fatores durante o teste, porque os músculos se contraíram antes do início do
teste. Estabilize o punho e instrua o paciente a flexionar o punho fechado.
Quando o punho estiver flexionado, segure o punho fechado do paciente e tente puxar o punho
para fora da posição flexionada (Fig. 1-21).
Extensores de Dedo: C7 (Nervo Radial)

1. Extensor comum dos dedos (Fig. 1-22)
2. Extensor indicis proprius 3.
Extensor digiti minimi Para
testar a extensão dos dedos, estabilize o punho na posição neutra.
Instrua o paciente a estender as articulações metacarpofalângicas e flexionar as articulações
interfalângicas ao mesmo tempo. A flexão das articulações interfalângicas evita a substituição
dos músculos intrínsecos da mão pelos extensores longos dos dedos. Coloque a mão no dorso
das falanges proximais estendidas e tente forçá-las a flexionar (Fig. 1-23).
Teste de reflexo
Reflexo do tríceps: O reflexo do tríceps é inervado pelo componente C7 do nervo radial.
Para testar o reflexo do músculo tríceps, apoie o braço do paciente em seu antebraço; a
posição é exatamente a mesma do teste do reflexo do bíceps. Instrua o paciente a relaxar
completamente o braço. Quando você souber que o braço está relaxado (você pode sentir a
falta de tensão no músculo tríceps), bata levemente no tendão do tríceps enquanto ele cruza a
fossa do olécrano (Fig. 1-24). O tendão do tríceps deve se contrair levemente, um movimento
que você pode sentir ou ver ao longo do antebraço de apoio.
FIGURA 1-21A Flexor radial do carpo (esquerda).

Origem: Tendão flexor comum do epicôndilo medial do úmero, fáscia
do antebraço.
Inserção: Base dos ossos metacarpais 2d e 3d.
FIGURA 1-21B Teste muscular para os flexores do punho.

FIGURA 1-22A Extensão do dedo – C7; flexão do dedo —C8.

FIGURA 1-22B Extensor dos dedos.

Origem: Epicôndilo lateral do úmero pelo tendão extensor
comum, septos intermusculares.
Inserção: Superfícies lateral e dorsal das falanges dos quatro
dedos mediais.
FIGURA 1-23 Teste muscular para extensão dos dedos.
FIGURA 1-24 Teste do reflexo do tríceps.
Teste de Sensação
Dedo Médio: C7 fornece sensação ao dedo médio. Como a sensação do dedo médio
também é ocasionalmente fornecida por C6 e C8, não existe uma maneira conclusiva
de testar a sensação de C7.
Teste Muscular
Flexores dos dedos
1. Flexor superficial dos dedos (Fig. 1-22)
Nervo mediano, C8
2. Flexor profundo dos dedos Nervos
mediano e ulnar, C8 3. Nervos
lumbricais
Mediano e ulnar, C8 (T1)
O flexor profundo dos dedos, que flexiona a articulação interfalângica distal, e os lumbricais,
que flexionam a articulação metacarpofalângica, geralmente recebem inervação do nervo ulnar
no lado ulnar da mão e do nervo mediano no lado radial. Se houver uma lesão na raiz nervosa
C8, todo o flexor profundo dos dedos torna-se fraco, com fraqueza secundária em todos os
flexores dos dedos. Se, entretanto, houver uma lesão periférica no nervo ulnar, a fraqueza
existirá apenas nos dedos anular e mínimo. O flexor superficial dos dedos, que flexiona a
articulação interfalângica proximal, tem inervação apenas do nervo mediano e é afetado por
lesão da raiz de C8 e lesões periféricas do nervo mediano (Fig. 1.25).
Para testar a flexão dos dedos, instrua o paciente a flexionar os dedos em todos os três
conjuntos de articulações: as articulações metacarpofalângicas, as articulações interfalângicas
proximais e as articulações interfalângicas distais. Em seguida, enrole ou trave os quatro dedos
nos pacientes (Fig. 1-26). Tente tirar os dedos da flexão. Ao avaliar os resultados do seu teste,
observe quais articulações não conseguem manter a flexão contra a sua tração. Normalmente,
todas as articulações devem permanecer flexionadas. Para lembrar mais facilmente o nível
motor C8, observe que o teste muscular tem quatro dedos entrelaçados com quatro dedos do
paciente; a soma é igual a oito (Fig. 1-27).
Teste de Sensação
Antebraço Medial (Nervo Antebraquial-Cutâneo Medial): C8 fornece sensação aos dedos anular
e mínimo da mão e à metade distal do antebraço. O
O lado ulnar do dedo mínimo é a área mais pura para a sensação do nervo
ulnar (que é predominantemente C8) e é o local mais eficiente para o teste.
Teste o lado oposto como meio de comparação e classifique a sensação do
paciente como ausente (anestesia), diminuída (hipoestesia), normal ou
aumentada (hiperestesia) (Fig. 1.28).

FIGURA 1-26A Flexor superficial dos dedos (esquerda). Origem: Cabeça

do úmero do tendão flexor comum do epicôndilo medial do úmero,
cabeça ulnar do processo coronoide da ulna, cabeça do rádio da linha oblíqua
do rádio.
Inserção: Margens da superfície palmar da falange média dos quatro dedos
mediais.
FIGURA 1-26B Lumbricais.

Origem: Existem quatro lumbricais, todos originados dos tendões
do flexor profundo dos dedos: 1º do lado radial do tendão para o
dedo indicador, 2d do lado radial do tendão para o dedo médio, 3d
dos lados adjacentes dos tendões para os dedos médio e anular, 4º
do lados adjacentes dos tendões dos dedos anular e mínimo.
Inserção: Com os tendões dos extensores dos dedos e interósseos nas
bases das falanges terminais dos quatro dedos mediais.
FIGURA 1-26C Teste muscular dos flexores dos dedos.
Nível Neurológico T1
Teste T1 para seus componentes motores e sensoriais, porque T1, assim como C8, não possui
nenhum reflexo identificável associado a ele (Fig. 1.29).
Teste muscular
Abdução dos dedos
1. Interósseos dorsais (DAB) — (As iniciais indicam que os interósseos dorsais ABductam.)
Nervo ulnar, T1 (Fig. 1-30)
2. Abdutor do quinto dígito (5º dedo)
Nervo ulnar, T1
FIGURA 1-27 Uma maneira fácil de lembrar que C8 inerva os flexores dos dedos.
FIGURA 1-28 Distribuição sensorial C8.

FIGURA 1-29 Nível neurológico T1.

FIGURA 1-30 Interósseos dorsais.

Origem: Existem quatro interósseos dorsais, cada um originando-se de
duas cabeças de lados adjacentes dos ossos metacarpais.
Observe que todos os pequenos músculos da mão são inervados por T1. Para
testar a abdução dos dedos, instrua o paciente a abduzir os dedos estendidos para longe
da linha média axial da mão. Em seguida, aperte cada par de dedos para tentar forçá-los
a se unir: aperte o indicador nos dedos médio, anular e mínimo; do meio para os dedos
anelar e mínimo; e o anelar para os dedinhos (Fig. 1-31). Observe quaisquer fraquezas
óbvias entre os pares e teste o outro lado como meio de comparação.
Observe que empurrar o dedo mínimo até o dedo anular testa o quinti abdutor do
dedo.
Adução do dedo
Adutor primário (Fig. 1-30)
1. Interósseos Palmar (PAD)—(As iniciais indicam que os interósseos Palmar
ADuto.)
Nervo ulnar, C8, T1
Para testar a adução dos dedos, peça ao paciente que tente manter os dedos
estendidos juntos enquanto você tenta separá-los. Teste em pares da seguinte maneira:
os dedos indicador e médio, os dedos médio e anular e os dedos anular e mínimo.
FIGURA 1-31 Teste muscular para abdução dos dedos.
A adução dos dedos também pode ser verificada colocando um pedaço de papel entre dois
dedos estendidos do paciente e puxando-o para fora. A força de sua preensão deve ser comparada
com a da mão oposta (Fig. 1-32). Para lembrar mais facilmente o nível neurológico T1, puxe uma nota
de um dólar entre os dedos estendidos e associe esse dólar ao nível neurológico T1.
Teste de Sensação do Braço
Medial (Nervo Cutâneo Braquial Medial): T1 fornece sensação à metade superior do antebraço
medial e à porção medial do braço (Fig. 1-33).
Resumo O
esquema a seguir é recomendado para testar os níveis neurológicos na
extremidade superior. No exame neurológico da extremidade superior, é prático
avaliar primeiro toda a potência motora, depois todos os reflexos e, finalmente, a
sensação. Este método permite economia de esforço e cria um mínimo de
perturbação para o paciente.
A potência motora pode ser testada quase completamente no punho e na mão
com movimento e esforço mínimos para o examinador e o paciente. A extensão do
punho (C6), a flexão do punho e a extensão dos dedos (C7), a flexão dos dedos (C8) e
a abdução e adução dos dedos (T1) podem ser realizadas em um movimento suave.
Somente C5 deve ser testado em outro local, com os músculos deltóide e bíceps (Fig. 1-34).
FIGURA 1-32 Teste muscular para adução dos dedos.

FIGURA 1-33 Distribuição sensorial T1.
Os reflexos podem ser obtidos em um padrão suave se o cotovelo e a extremidade

estiverem estabilizados em uma posição. É então fácil mover o martelo de reflexo para
bater no tendão apropriado – bíceps (C5), braquiorradial (C6) e tríceps (C7) (Fig. 1.35).
A sensação também pode ser testada em um padrão suave. Comece proximalmente

na porção externa da extremidade e desça pela extremidade (C5, braço; C6, antebraço) e
depois pelos dedos (C6-C8). Finalmente, suba pela borda interna da extremidade (C8,
antebraço; T1, braço), até a axila (T2) (Fig. 1-36).
FIGURA 1 - 3 4 Resumo dos testes musculares para o

extremo superior.
FIGURA 1-35 Resumo do teste de reflexo da extremidade superior.

FIGURA 1-36 Resumo da sensação da extremidade superior.
NÍVEIS NEUROLÓGICOS NA EXTREMIDADE SUPERIOR

Motor
C5 – Abdução do ombro
C6—Extensão de pulso
C7 – Flexão do punho e extensão dos dedos
C8 – Flexão dos dedos
T1 – Abdução e adução do dedo
Sensação
C5—Braço lateral
C6 – Antebraço lateral, polegar e dedo indicador
C7—Dedo médio (variável)
C8 – Antebraço medial, anelar e dedo mínimo
T1 – Braço medial
T2 – Axila
Reflexo
C5 – Bíceps
C6 – Braquiorradial
C7 – Tríceps
Aplicação Clínica de Neurologia

Níveis
Existem oito nervos cervicais e apenas sete vértebras cervicais; assim, cada
nervo cervical sai da coluna vertebral adjacente ao seu corpo vertebral
correspondente, exceto C8, o primeiro nervo cervical sai entre o occipital e
C1, o sexto entre C5 e C6 e o oitavo entre C7 e T1 (Fig. 1-37). Uma hérnia
de disco atinge a raiz nervosa que sai acima do disco e passa pelo forame
neural próximo e resulta no envolvimento de um nível neurológico específico.
Por exemplo, uma hérnia de disco entre C5 e C6 colide com a raiz nervosa
de C6 (Fig. 1.38). Quando uma hérnia de disco em uma raiz nervosa, a dor
irradia ao longo do caminho da raiz nervosa que está sendo irritada.
FIGURA 1-37 Vértebras cervicais e raízes nervosas.
Há um pouco mais de movimento entre C5 e C6 do que entre as outras vértebras

cervicais (exceto entre as articulações especializadas do occipital e C1, e C1 e C2) (Figs.
1.39 e 1.40). Maior movimento causa maior potencial de ruptura, e a incidência de hérnia
de disco e osteoartrite é maior em C5-C6 do que em qualquer outro espaço de disco
cervical.
A incidência de hérnia aumenta em C6-C7 à medida que o paciente envelhece; as razões
para isso ainda não são conhecidas.
Para envolver a raiz nervosa, os discos devem herniar posteriormente. Eles fazem
isso por duas razões: primeiro, o anel fibroso está intacto e forte anteriormente e
defeituoso posteriormente; segundo, o ligamento longitudinal anterior é anatomicamente
mais largo e mais forte que o ligamento longitudinal posterior mais estreito. Como um
disco geralmente hernia sob pressão, ele rompe na direção de menor resistência,
posteriormente. Devido ao formato romboidal do ligamento longitudinal posterior, o disco
também tende a herniar para um lado ou para outro (Fig. 1.41); é menos comum ter uma
hérnia na linha média, porque o disco teria então que penetrar na porção mais forte do
ligamento.
FIGURA 1-38 Hérnia de disco cervical.

FIGURA 1-39 Articulação especializada entre o occipital e C1,

permitindo 50% da flexão e extensão da coluna cervical.
FIGURA 1-40 Articulação especializada entre C1 e C2

permitindo 50% da rotação da coluna cervical.
A dor em um braço ou outro é sintomática de hérnia de disco cervical; a

dor geralmente irradia para a mão ao longo das vias neurológicas da raiz
envolvida, embora, ocasionalmente, a dor possa ser referida apenas até o ombro.
Tossir, espirrar ou fazer esforço geralmente agrava a dor e faz com que ela
se irradie por toda a distribuição neurológica envolvida na extremidade.
FIGURA 1 - 4 1 A base anatômica para a disqueria pós-cervical.

Os sintomas e sinais causados por uma hérnia de disco variam dependendo da

localização da hérnia. Se a hérnia for lateral, como é mais comum, ela pode colidir
diretamente com a raiz nervosa, produzindo achados neurológicos clássicos no nível da
raiz. Entretanto, se o disco herniar na linha média, os sintomas poderão ser evidentes
também na perna e no braço (Fig. 1.42). Se o disco se projetar, mas não herniar, a dor
poderá ser referida à linha média das costas, na área das porções mediais superiores das
escápulas (Fig. 1.43). A protrusão lateral pode causar dor ao longo da borda espinhosa da
escápula (mais comumente para os ângulos mediais superiores), com irradiação da dor
para baixo do braço, mas geralmente sem achados neurológicos.
Ocasionalmente, pode haver resultados inconsistentes de envolvimento de nível

neurológico durante o exame. Às vezes, o plexo braquial, que geralmente inclui as raízes
nervosas C5-T1, começará em um nível superior (prefixado) ou em um nível inferior (pós-
fixado), causando variações na inervação segmentar dos músculos; os resultados refletirão
esta inconsistência na inervação da extremidade superior. Também é possível que tais
inconsistências importantes sejam devidas a lesões do plexo braquial ou de nervos
periféricos.
FIGURA 1-42 Padrão de irradiação da dor com hérnia de disco cervical na linha
média.
Testes Específicos para Localização de Hérnia de Disco Cervical Para

estabelecer o nível neurológico exato de envolvimento secundário a uma hérnia de disco, use
a técnica de avaliação neurológica descrita anteriormente neste capítulo (Figs. 1.44 a 1.48).
A Tabela 1-1 resume as áreas de testes de nível neurológico. Além disso, demonstra a
aplicação clínica dos testes de nível neurológico à patologia da coluna cervical, especialmente
no que diz respeito à avaliação de hérnias de disco.
Outras formas de localizar hérnia de disco são: 1. A ressonância magnética
(MRI), que revela a protrusão anormal de uma hérnia de disco na medula espinhal, raiz nervosa
ou cauda eqüina no nível envolvido.
2. Mielograma, que é um exame em que um corante de contraste é injetado na coluna, após o

qual é realizada uma tomografia computadorizada para procurar problemas no canal espinhal,
incluindo medula espinhal, raízes nervosas e outros tecidos. O exame geralmente é reservado
para pacientes que já passaram por cirurgia de coluna ou que não podem realizar uma
ressonância magnética (Fig. 1.49).
3. O eletromiograma (EMG), que mede com precisão os potenciais motores.
Duas semanas após a lesão de um nervo, descargas elétricas espontâneas anormais
aparecem no músculo em repouso (potenciais de fibrilação e ondas agudas positivas).
Estas são evidências de denervação muscular, que pode resultar de hérnia de disco, avulsão
de raízes nervosas ou lesões medulares. (Eles também podem ocorrer em lesões de plexos
e nervos periféricos.) É importante que os músculos que representam cada nível neurológico
(miótomo) sejam amostrados para uma avaliação completa (ver Tabela 1-1).
FIGURA 1 - 4 3 Padrão de radiação da dor com uma protrusão lateral não

voltada para o disco.
FIGURA 1-44 Uma hérnia de disco entre as vértebras C4 e C5 envolve a

raiz nervosa C5.
Teste Geral para Hérnia de Disco Cervical
O teste de Valsalva é um teste generalizado que indica apenas a presença de hérnia de

disco. Os testes de cada nível neurológico são mais precisos e podem identificar o nível
exato de envolvimento.
Teste de Valsalva: O teste de Valsalva aumenta a pressão intratecal. Se houver uma

lesão que ocupe espaço no canal cervical, como uma hérnia de disco ou um tumor, o
paciente desenvolverá dor na coluna cervical secundária ao aumento da pressão.
A dor pode irradiar para a distribuição neurológica da extremidade superior que
corresponde ao nível neurológico patologicamente envolvido.
Para realizar o teste de Valsalva, faça com que o paciente se abaixe como se
estivesse evacuando enquanto prende a respiração. Em seguida, pergunte ao paciente
se há algum aumento da dor na coluna cervical ou, por reflexo, na extremidade superior (Fig. 1-
50). O teste de Valsalva é um teste subjetivo que exige que o paciente responda
adequadamente às suas perguntas; se o paciente não puder ou não quiser
responder, o teste terá pouco valor.
Entorse cervical versus hérnia de disco Os pacientes freqüentemente

desenvolvem dor cervical após acidentes automobilísticos que fazem a coluna
cervical balançar para frente e para trás (chicotada) ou torcer (Fig. 1.51A, B). A
lesão resultante pode esticar uma raiz nervosa individual, fazer com que uma raiz
nervosa colida com um esporão osteoartrítico ou produzir uma hérnia de disco.
Pacientes com envolvimento neurológico queixam-se de dor cervical referida à
borda medial da escápula e com irradiação para o braço em graus variados, bem
como de dormência e fraqueza muscular nas extremidades. No entanto, tal lesão
pode simplesmente esticar os músculos posteriores ou anteriores do pescoço,
causando dor cervical semelhante com irradiação para o ombro e borda medial da escápula.
FIGURA 1-45 Uma hérnia de disco entre as vértebras C5 e C6

envolve a raiz nervosa C6. Este é o nível mais comum de hérnia de disco na
coluna cervical.
A diferenciação entre lesão generalizada de tecidos moles sem envolvimento neurológico

e lesão com envolvimento neurológico pode ser feita testando a integridade dos níveis
neurológicos que inervam as extremidades superiores. A cada consulta do paciente, os testes
neurológicos devem ser repetidos, pois uma lesão originalmente quiescente pode mais tarde
manifestar-se clinicamente. Observe que o inverso também é verdadeiro: pacientes hospitalizados
para tratamento de problemas neurológicos podem apresentar melhora da força muscular, retorno
de um reflexo ou retorno da sensação normal ao dermátomo envolvido.
Muitos pacientes continuam a queixar-se de dor cervical seis meses a um ano após a lesão,
sem evidência de achados patológicos neurológicos ou objetivos de ressonância magnética. O
médico deve ter confiança, apesar da pressão do paciente, para continuar a terapia conservadora
(não cirúrgica), sabendo que o paciente pode ter uma lesão permanente dos tecidos moles que
não envolve as raízes nervosas primárias anteriores ou os discos cervicais intervertebrais.
FIGURA 1-46 Uma hérnia de disco entre as vértebras C6 e C7 envolve a raiz

nervosa de C7.
Os processos uncinados e a osteoartrite

Os processos uncinados são duas cristas ósseas que se originam na superfície lateral superior
das vértebras cervicais. Eles ajudam a estabilizar cada vértebra individual e participam da
formação do forame neural (Fig. 1.52).
Aumentos ou osteoartrite envolvendo o processo uncinado podem invadir o forame neural e
comprimir diretamente a raiz nervosa existente ou limitar a quantidade de espaço em que ela
pode se mover (Fig. 1.53).
O forame neural e a porção do processo uncinado que o invade podem ser vistos em uma
radiografia (Fig. 1.54). Observe que as raízes nervosas emergem em um ângulo de 45° da
medula e do corpo vertebral, o mesmo ângulo que existe entre o forame neural e o corpo
vertebral. Um osteófito do processo uncinado tem pouco significado clínico, a menos que seja
acompanhado de sintomas. Problemas clínicos podem surgir após um acidente automobilístico,
quando um paciente com um forame neural estreitado pode colocar tensão excessiva na raiz
nervosa que nele se encontra devido à extrema extensão/flexão da cabeça e pescoço e ao
subsequente edema reativo da raiz nervosa. Observe que o forame estreitado frequentemente
tem a aparência radiográfica de uma figura 8, uma configuração que não permite espaço para o
inchaço pós-traumático do nervo e resulta em dor. Dor e achados neurológicos são encontrados
naturalmente na distribuição neural envolvida na extremidade superior. Por exemplo, um trauma
que afeta a raiz nervosa C6 pode resultar em diminuição da sensibilidade na lateral do antebraço,
fraqueza muscular nos extensores do punho e ausência do reflexo braquiorradial (Fig. 1.40).
Também é possível, entretanto, que o único sintoma referido seja dor no ângulo medial superior
e na borda medial da escápula.
FIGURA 1-47 Uma hérnia de disco entre as vértebras C7 e T1

envolve a raiz nervosa C8.
Onde há mais movimento, há maior chance de ruptura, e o aumento do

processo uncinado secundário à osteoartrite é mais frequentemente encontrado
no nível ósseo C5-C6.
Teste de Spurling
O teste de compressão da coluna cervical determina se a dor do paciente
aumenta quando a coluna cervical é comprimida. A dor causada pelo
estreitamento do forame neural, pressão nas articulações ou espasmo muscular
pode ser aumentada pela compressão. O teste de compressão também pode
reproduzir fielmente a dor referida na extremidade superior a partir da coluna
cervical; ao fazê-lo, pode ajudar a localizar o nível neurológico da patologia existente.
FIGURA 1-48 Uma hérnia de disco entre as vértebras T1 e T2 envolve a

raiz nervosa de T1. Uma hérnia de disco nesta área é incomum.
Para realizar o teste de compressão, peça ao paciente que vire a cabeça para o lado
afetado e estenda levemente a cabeça. Pressione o topo da cabeça do paciente enquanto
ele está sentado ou deitado; descubra se há algum aumento correspondente na dor na
coluna cervical ou nas extremidades.
Observe a distribuição exata dessa dor e se ela segue algum dermátomo previamente
descrito (Fig. 1.55).
Avulsões de raízes nervosas

As raízes nervosas cervicais são frequentemente avulsionadas da medula durante acidentes
de motocicleta. Quando um ciclista é derrubado de sua bicicleta, sua cabeça e pescoço são
forçados lateralmente e seu ombro é pressionado pelo impacto com o solo, fazendo com
que as raízes nervosas cervicais se estiquem e finalmente se avulsem (Fig. 1-56). O C5 e C6
as raízes nervosas são as raízes mais comumente avulsionadas.

O exame físico mostra os resultados óbvios: com a perda da raiz C5, há paralisia motora
total ao longo do miótomo C5 e déficit sensorial ao longo do dermátomo C5. O músculo deltóide
está paralisado, a sensação ao longo da porção lateral superior do braço é hipestésica ou
anestésica e o reflexo do bíceps (C5-C6) está diminuído ou ausente. A ressonância magnética
mostra uma avulsão, a origem da raiz nervosa C5 entre as vértebras C4 e C5. Tal lesão não é
passível de reparo cirúrgico. A lesão é permanente; nenhuma recuperação é esperada.
TABELA 1-1 COMPREENDENDO OS DISCOS HÉRNIA E

OSTEOARTRITE DA COLUNA CERVICAL
UNCINAR
REFLEXO MUSCULAR DO DISCO RAIZ SENSAÇÃO MIELOGRAMA EMG PROCESSO
C5 C4- Deltóide Bíceps Braço lateral Fibrilação Protuberância na coluna
C5 Bíceps Nervo axilar Ondas C5 ou corda afiada
C4-C5 no
deltóide,
bíceps †
C6* C5- Bíceps Braquiorradial Antebraço lateral Fibrilação Protuberância na coluna C6
C6 Ondas musculocutâneas ou de cordão afiado C5-C6
Extensores de pulso nervo no bíceps ‡
C7 C6- Tríceps Tríceps Dedo do meio Fibrilação Protuberância na coluna C7

C7 Flexores ou corda afiada C6-C7 ondas
do punho em
tríceps §
Extensores de dedo
C8 C7- Antebraço Fibrilação ou Protuberância
T1 medial
Intrínsecos da mão ondas agudas nos na medula
Flexores Medial músculos espinhal C7-
dos dedos antebraquial- intrínsecos da mão | T1
cutâneo
nervo
T1 T1- Braço medial Fibrilação ou
T2 Intrínsecos da mão
Medial ondas agudas nos
braquial- músculos das mãos
cutâneo
nervo
*Nível mais comum de hérnia. †Músculos

deltóide, romboide, supraespinhal e infraespinhal. ‡Extensor radial longo e curto
do carpo. §Tríceps, flexor radial do carpo, extensor
longo dos dedos.
Músculos flexores dos dedos.
FIGURA 1-49 RM: hérnia de disco em C5-C6.

FIGURA 1-50 O teste de Valsalva.
FIGURA 1-51A, B Lesão em chicotada na coluna cervical.

FIGURA 1-52 Anatomia de uma vértebra cervical.
FIGURA 1-53 Osteoartrite do processo uncinado.

FIGURA 1-54 Forame neural estreitado secundário

à osteoartrite do processo uncinado, C3-C4.
FIGURA 1-55 Teste de compressão. (Hoppenfeld, S.: Exame

Físico da Coluna e Extremidades. Norwalk, CT: Appleton-
Century-Crofts, 1976.)
Embora C5 e C6 sejam as raízes mais comumente avulsionadas, C8 e T1

também podem ser avulsionadas. Se o ciclista atinge o solo com o ombro
hiperabduzido, as raízes inferiores do plexo braquial geralmente são as
lesionadas, enquanto as raízes nervosas C5 e C6 permanecem intactas.
FIGURA 1-56 Avulsão da raiz nervosa C5 após um

acidente de motocicleta.
2
Avaliação de lesões de raiz nervosa
Envolvendo o Tronco e a Parte Inferior
Extremidade
Manifestações de patologia envolvendo a medula espinhal e a cauda eqüina, como
hérnias de disco, tumores ou raízes nervosas avulsionadas, são frequentemente
encontradas nos membros inferiores. Compreender a relação clínica entre vários
músculos, reflexos e áreas sensoriais nas extremidades inferiores e seus níveis
neurológicos (níveis medulares) é particularmente útil na detecção e localização de
problemas na coluna com maior precisão e facilidade.
Para deixar clara a relação entre a coluna e a extremidade inferior, o exame
neurológico da coluna lombar é dividido em testes de cada nível neurológico e seus
dermátomos e miótomos. Assim, para cada nível neurológico da medula espinhal
inferior, são testados os músculos, os reflexos e as áreas sensoriais que mais
claramente recebem inervação dela.
Teste de raízes nervosas individuais,

T2-S4

Teste Muscular
Intercostais: Os músculos intercostais são inervados segmentarmente e são difíceis
de avaliar individualmente.
Reto abdominal: Os músculos retos abdominais são inervados segmentarmente

pelas divisões anteriores primárias de T5-T12 (L1), sendo o umbigo o ponto
de divisão entre T10 e T11.
O sinal de Beevor (Fig. 2-1) testa a integridade da inervação segmentar dos
músculos retos abdominais. Peça ao paciente para fazer um quarto de abdominais.
Enquanto o paciente faz isso, observe o umbigo. Normalmente, ele não deve se mover
quando a manobra é realizada. Se, entretanto, o umbigo estiver puxado para cima ou
para baixo ou para um lado ou outro, esteja alertado para um possível envolvimento
assimétrico dos músculos abdominais anteriores. Lesões da medula espinhal ou raízes
entre T10 e T12 causarão fraqueza na parte inferior do músculo e, portanto, um lado
de Beevor positivo com o umbigo movendo-se para cima durante o quarto abdominal.
FIGURA 2-1 Sinal de Beevor.
Teste sensorial As
áreas sensoriais de cada raiz nervosa são mostradas na Figura 4-1. A área sensorial
de T4 cruza a linha do mamilo, T7 o apêndice xifóide, T10 o umbigo e T12 a virilha.
Há sobreposição suficiente dessas áreas para que não exista anestesia se apenas
uma raiz nervosa estiver envolvida. No entanto, a hipoestesia provavelmente está presente.
Níveis Neurológicos T12-L3

Teste muscular
Não existe um teste muscular específico para cada raiz. Os músculos
geralmente testados são o iliopsoas (T12-L3), o quadríceps (L2-L4) e o
grupo adutor (L2-L4).
Iliopsoas: (Ramos de [T12], L1-L3): O músculo iliopsoas é o principal flexor do

quadril (Fig. 2-2). Para testá-lo, instrua o paciente a sentar-se na borda da mesa de
exame com as pernas penduradas. Estabilize a pélvis colocando a mão sobre a
crista ilíaca do paciente e faça com que o paciente levante ativamente a coxa da
mesa. Agora coloque a outra mão sobre a porção femoral distal do joelho e peça
ao paciente para levantar ainda mais a coxa enquanto você resiste (Fig. 2-3).
Determine a resistência máxima que o paciente pode superar. Em seguida,
repita o teste para o músculo iliopsoas oposto e compare as forças musculares.
Como o iliopsoas recebe inervação de vários níveis, um músculo apenas
ligeiramente mais fraco que o seu equivalente pode indicar problemas neurológicos.
FIGURA 2-2A (T12), L1-L3 – flexão do quadril.

FIGURA 2-2B Iliopsoas.

Origem: Superfície anterior dos corpos de todas as vértebras lombares e seus
processos transversos e discos intervertebrais correspondentes. Dois terços
superiores da fossa ilíaca.
Inserção: Trocanter menor do fêmur.
FIGURA 2-3 Teste muscular do iliopsoas.
Além de uma possível patologia neurológica, o iliopsoas pode enfraquecer como

resultado de um abscesso em sua substância; o paciente pode então reclamar de dor
durante o teste muscular. O músculo também pode ficar fraco como resultado de uma
cirurgia no joelho ou quadril.
Quadríceps: L2-L4 (Nervo Femoral): Para testar funcionalmente o quadríceps,

instrua o paciente a ficar em pé a partir de uma posição de cócoras (Fig. 2-4). Observe
cuidadosamente se o paciente fica em pé, com os joelhos em extensão total, ou se
uma perna é usada mais que a outra. O arco de movimento da flexão à extensão deve
ser suave. Ocasionalmente, o paciente pode conseguir estender o joelho
suavemente apenas até os últimos 10°, finalizando o movimento de forma hesitante e com grande esforç
esforço. Essa hesitação nos últimos 10° de extensão é chamada de atraso de extensão;
isso ocorre porque os últimos 10° a 15° de extensão do joelho requerem pelo menos
50% mais força muscular do que o resto (de acordo com Jacqueline Perry). O atraso
na extensão é frequentemente observado em associação com fraqueza do quadríceps. Às
vezes, o paciente pode não conseguir estender o joelho até os últimos 10° mesmo com
o maior esforço (Fig. 2-5).
FIGURA 2-4A L2-L4 – extensão do joelho.

FIGURA 2-4B Reto do fêmur.

Origem: O reto femoral é um músculo de “duas articulações” que possui duas
cabeças de origem. Cabeça reta: da espinha ilíaca ântero-inferior.
Cabeça refletida: do sulco logo acima da borda do acetábulo.
Inserção: borda superior da patela e depois no tubérculo tibial através
do tendão infrapatelar.
FIGURA 2-4C Vasto intermediário.
Origem: Dois terços superiores da superfície anterior e lateral do fêmur.
Inserção: Borda superior da patela com o tendão do reto femoral e depois
através do tendão infrapatelar até o tubérculo tibial.
Desperdício lateral.
Origem: Cápsula da articulação do quadril, linha intertrocantérica,
tuberosidade glútea, linha áspera.
Inserção: Borda proximal e lateral da patela e no tubérculo tibial através do
tendão infrapatelar.
Resposta na mídia.
Origem: Metade inferior da linha intertrocantérica, linha áspera, linha supracondilar
medial, septo intermuscular medial, tendão do adutor magno.
Inserção: Borda medial da patela e no tubérculo tibial através do tendão infrapatelar.
FIGURA 2-5 Atraso de extensão. (Hoppenfeld, S.: Exame Físico da

Coluna e Extremidades. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1976.)
Para testar o quadríceps manualmente, estabilize a coxa colocando uma mão logo acima
do joelho. Instrua o paciente a estender o joelho enquanto você oferece resistência logo acima
da articulação do tornozelo. Palpe o quadríceps durante o teste com a mão estabilizadora (Fig.
2-6). Observe que a fraqueza do quadríceps também pode ser devida a uma diminuição reflexa
na força muscular após uma cirurgia no joelho ou a rupturas na própria substância do músculo.
FIGURA 2-6 Teste muscular do quadríceps.
Grupo Adutor do Quadril: L2-L4 (Nervo Obturador): Assim como o quadríceps, os adutores do
quadril podem ser testados como um agrupamento maciço (Fig. 2-7). Faça o paciente
deitar-se em decúbito dorsal ou lateral e instrua-o a abduzir as pernas. Coloque a mão
nos lados mediais de ambos os joelhos e faça com que o paciente aduza as pernas contra
a sua resistência (Fig. 2-8). Determine a resistência máxima que eles podem
superar.
Reflexos
Embora o reflexo do tendão patelar seja suprido por L2-L4, ele é predominantemente L4 e será
testado como tal.
Teste Sensorial
Os nervos de L1 a L3 proporcionam sensação sobre a área geral da região anterior
coxa entre o ligamento inguinal e o joelho. O dermátomo L1 é uma faixa oblíqua

na porção anterior superior da coxa, imediatamente abaixo do ligamento inguinal.
O dermátomo L3 é uma faixa oblíqua na parte anterior da coxa, imediatamente
acima da rótula. Entre essas duas faixas, na face anterior do meio da coxa,
encontra-se o dermátomo L2 (Fig. 2-9).
FIGURA 2-7A L2-L4 – adução do quadril.

FIGURA 2-7B Adutor curto (centro).

Origem: Superfície externa do ramo inferior do púbis.
Inserção: Linha que se estende do trocanter menor até a linha áspera e parte
superior da linha áspera.
Adutor longo (esquerda).
Origem: Superfície anterior do púbis no ângulo entre a crista e a sínfise púbica.
Inserção: Linha áspera, metade média do lábio medial.

Adutor magno (direita).
Origem: Tuberosidade isquiática, ramos inferiores do ísquio e púbis.
Inserção: Linha que se estende do trocanter maior até a linha áspera.
Toda a extensão da linha áspera, linha supracondilar medial e tubérculo adutor
do fêmur.
FIGURA 2-8 Teste muscular para adutores de quadril.
O teste sensorial, com suas faixas de dermátomos individuais, é uma forma mais
precisa de avaliar os níveis neurológicos T12-L3 do que o teste motor, que carece de
músculos representativos individuais. Também não existem reflexos representativos para
estes níveis, tornando ainda mais difícil diagnosticar um nível neurológico exato. Os níveis
neurológicos L4, L5 e S1 são representados por músculos, dermátomos e reflexos individuais
e são mais fáceis de diagnosticar.
Teste muscular
Tibial Anterior: L4 (Nervo Peroneal Profundo): O músculo tibial anterior é predominantemente
inervado pelo nível segmentar L4; também recebe L5
inervação (Figs. 2-10 e 2-11). Para testar a função do músculo, peça ao paciente que ande
sobre os calcanhares com os pés invertidos. O tendão do músculo tibial anterior torna-se visível
ao cruzar a porção anteromedial da articulação do tornozelo e é bastante proeminente à medida
que avança distalmente em direção à sua inserção. Pacientes com músculos tibiais anteriores
fracos são incapazes de realizar este teste funcional de dorsiflexão-inversão; eles também
podem apresentar “pé caído” ou marcha em passos.
FIGURA 2-9 Dermátomos da extremidade inferior.
Para testar o tibial anterior manualmente, instrua o paciente a sentar-se na borda

da mesa de exame. Apoie a parte inferior da perna e coloque o polegar em

uma posição que o faça dorsiflexionar e inverta o pé para alcançá-la. Tente
forçar o pé em flexão plantar e eversão empurrando a cabeça e a diáfise do
primeiro metatarso; palpe o músculo tibial anterior enquanto o testa (Fig. 2-12).
FIGURA 2-10 Nível neurológico L4.

FIGURA 2-11A L4, L5 – inversão do pé.

FIGURA 2-11B Tibial anterior.
Origem: Côndilo lateral da tíbia, dois terços superiores da superfície
anterolateral da tíbia, membrana interóssea.
Inserção: Superfícies medial e plantar do osso cuneiforme medial, base do 1º osso
metatarso.
FIGURA 2-12 Teste muscular do tibial anterior.
Teste de reflexo
Reflexo do tendão patelar: O reflexo do tendão patelar é um reflexo do tendão
profundo, mediado por nervos que emanam das raízes nervosas L2-L4
(predominantemente de L4). Para aplicação clínica, o reflexo do tendão patelar deve
ser considerado um reflexo L4; entretanto, como recebe inervação de L2 e L3, bem
como de L4, o reflexo ainda estará presente, embora significativamente enfraquecido,
mesmo que a raiz nervosa de L4 esteja completamente seccionada. O reflexo quase
nunca está totalmente ausente. Entretanto, na doença primária do músculo, da raiz
nervosa ou das células do corno anterior, o reflexo pode estar totalmente ausente.
FIGURA 2-13 Reflexo do tendão patelar.
Para testar o reflexo do tendão patelar, peça ao paciente que se sente na beirada da
mesa de exame com as pernas penduradas. (O paciente também pode sentar-se em uma
cadeira com uma perna cruzada sobre o joelho ou, se o paciente estiver acamado, com o
joelho apoiado em alguns graus de flexão) (Fig. 2-13). Nessas posições, o tendão infrapatelar
é alongado e preparado. Palpe a depressão do tecido mole em cada lado do tendão para
localizá-lo com precisão e tente provocar o reflexo batendo no tendão no nível da articulação
do joelho com um movimento curto e inteligente do pulso. Se o reflexo for difícil de obter,
reforce-o fazendo com que o paciente feche as mãos e tente separá-las enquanto você bate
no tendão. Isso é conhecido como manobra de Jendrassik. Impede que o paciente iniba ou
influencie conscientemente sua resposta ao teste de reflexo. Repita o procedimento na
perna oposta e classifique o reflexo como normal, aumentado, diminuído ou ausente. Para
lembrar o nível neurológico do reflexo, associe o fato de que quatro músculos constituem o
músculo quadríceps com L4 do reflexo do tendão patelar (Fig. 2-14).

O reflexo pode ser afetado por outros problemas além da patologia neurológica.
Por exemplo, se o quadríceps tiver sido traumatizado, se o paciente tiver sido submetido
a uma cirurgia recente no joelho ou se houver derrame articular do joelho, o reflexo
pode estar ausente ou diminuído.
Teste sensorial O
dermátomo L4 cobre o lado medial da perna e se estende até o lado medial do pé. A
articulação do joelho é a linha divisória entre o dermátomo L3 acima e o dermátomo L4
abaixo. Na perna, a crista pontiaguda da tíbia é a linha divisória entre o dermátomo L4
na face medial e o dermátomo L5 na face lateral (Fig. 2-15).
FIGURA 2-14 Uma maneira fácil de lembrar que o reflexo do tendão patelar
é inervado por L4 é associar os quatro músculos quadríceps ao nível
neurológico L4.
FIGURA 2-15 Dermátomo sensorial L4 e L5.
Teste Muscular (Figs. 2-16 a 2-18)
1. Extensor longo do hálux 2.
Extensor longo curto dos dedos 3. Glúteo médio
FIGURA 2-16 Nível neurológico L5.
Extensor longo do hálux: L5 (ramo profundo do nervo fibular): O tendão do extensor

longo do hálux passa na frente da articulação do tornozelo lateral ao tibial anterior,
que é predominantemente inervado por L4. Teste funcionalmente fazendo o paciente
andar sobre os calcanhares, sem os pés nem invertidos nem evertidos. O tendão
deve sobressair claramente no caminho para sua inserção na extremidade proximal
da falange distal do hálux. Para testar o extensor longo do hálux manualmente, peça
ao paciente que se sente na borda da mesa.
Apoie o pé com uma das mãos ao redor do calcâneo e coloque o polegar em uma
posição que o paciente deva dorsiflexionar o dedão do pé para alcançá-lo. Oponha-
se a essa dorsiflexão colocando o polegar no leito ungueal do dedão do pé e os
dedos na planta do pé; em seguida, puxe o dedo do pé para baixo (Fig. 2-19A). Se
o seu polegar cruzar a articulação interfalângica, você estará testando o extensor do hálux.
brevis, bem como o longo; certifique-se de aplicar resistência distal à articulação

interfalângica para testar apenas o extensor longo do hálux.
Observe que uma fratura do dedão do pé ou outro trauma recente produzirá aparente
fraqueza muscular no extensor longo do hálux.
Extensor longo e curto dos dedos: L5 (nervo fibular profundo): teste a função do extensor
longo dos dedos instruindo o paciente a andar sobre os calcanhares, como fez com o
extensor longo do hálux. O tendão do extensor longo dos dedos deve se destacar
no dorso do pé, cruzando na frente do encaixe do tornozelo e espalhando-se para inserir-
se por cunhas nas superfícies dorsais das falanges média e distal dos quatro dedos
laterais.
Para o teste manual, o paciente pode permanecer sentado na borda da mesa.
Prenda o tornozelo com uma das mãos ao redor do calcâneo e coloque o polegar da mão
livre em uma posição que ele deva estender os dedos dos pés para alcançá-lo. Oponha-
se a esse movimento pressionando o dorso dos dedos dos pés e tentando dobrá-los na
direção plantar (Fig. 2-19B). Eles deveriam ser virtualmente inflexíveis.
FIGURA 2-17 L4, L5 – dorsiflexão do pé (extensão do tornozelo).

FIGURA 2-18A Extensor longo do hálux.

Origem: Metade média da superfície anterior da fíbula, membrana
interóssea adjacente.
Inserção: Superfície dorsal da base da falange distal do hálux.
FIGURA 2-18B Extensor longo dos dedos.
Origem: Três quartos superiores da superfície anterior da fíbula,
membrana interóssea.
Inserção: Superfície dorsal das falanges média e distal dos quatro dedos
laterais.
FIGURA 2-18C Extensor curto dos dedos.
Origem: Parte anterior da superfície superior e lateral do calcâneo, seio do tarso.
Inserção: Primeiro tendão na superfície dorsal da base do proximal

falange do dedão do pé, permanecendo três tendões nas faces laterais dos
tendões do extensor longo dos dedos.
FIGURA 2-19A Teste muscular do músculo extensor longo do hálux.

FIGURA 2-19B Teste muscular para extensores dos dedos dos pés.
FIGURA 2-19C Uma maneira fácil de lembrar que os extensores dos dedos dos
pés são inervados pelo nível neurológico L5.
Glúteo Médio: L5 (Nervo Glúteo Superior): Para testar o glúteo médio, faça o paciente deitar-se de lado
(Fig. 2-20). Estabilize a pélvis do paciente com uma mão e instrua o paciente a abduzir a perna. Permita que
a perna se abduza completamente antes de resistir, empurrando a lateral da coxa no nível da
articulação do joelho
(Fig. 2-21). Para evitar a substituição muscular que pode ocorrer se o quadril puder flexionar,
certifique-se de que ele permaneça em uma posição neutra durante todo o teste.
Teste de reflexo Não

há reflexo facilmente eliciado fornecido pelo nível neurológico L5. Embora o músculo tibial
posterior forneça um reflexo L5, é difícil elicitá-lo rotineiramente. Se, depois de realizar testes
sensoriais e motores, você não tiver certeza da integridade do nível L5, tente provocar o reflexo
tibial posterior segurando o antepé em alguns graus de eversão e dorsiflexão e batendo no
tendão do músculo tibial posterior no lado medial do pé, pouco antes de se inserir na tuberosidade
do navicular.
Normalmente, você deve provocar uma leve resposta de inversão plantar.
Teste sensorial O
dermátomo L5 cobre a lateral da perna e o dorso do pé. A crista da tíbia divide L5 de L4. Para
tornar mais clara a distinção entre L4 e L5, palpe a crista da tíbia a partir do joelho distalmente,
à medida que ela se inclina em direção ao maléolo medial. Tudo o que está lateral à crista,
incluindo o dorso do pé, recebe inervação sensorial de L5 ( Fig. 2-15).
Nível Neurológico S1
Teste muscular 1.
Perônio longo e curto 2. Músculos
gastrocnêmio-sóleo 3. Glúteo máximo
Peroneus Longus e Brevis: S1 (Nervo Peroneal Superficial): A função dos fibulares pode
ser testada em conjunto (Figs. 2-22 e 2-23). Por serem eversores do tornozelo e do pé, peça
ao paciente que caminhe nas bordas mediais dos pés. Os tendões fibulares devem tornar-se
proeminentes pouco antes de girarem em torno do maléolo lateral, passarem em ambos os
lados do tubérculo fibular (o curto acima, o longo abaixo) e seguirem para suas respectivas
inserções.
FIGURA 2-20 L4, L5, S1 – abdução do quadril.
FIGURA 2-21A Glúteo médio.

Origem: Superfície externa do ílio entre a crista ilíaca e a linha glútea
posterior acima até a linha glútea anterior abaixo, bem como a
aponeurose glútea.
Inserção: Superfície lateral do trocanter maior.
FIGURA 2-21B Teste muscular para o músculo glúteo médio.

FIGURA 2-22 Nível neurológico S1.
Para testar os músculos fibulares manualmente, peça ao paciente que se

sente na beirada da mesa. Proteja o tornozelo estabilizando o calcâneo e coloque
a outra mão em uma posição que o force à flexão plantar e everter o pé para
alcançá-lo com o dedinho do pé. Oponha-se a essa flexão e eversão plantar
empurrando a cabeça e a diáfise do quinto osso metatarso com a palma da mão
(Fig. 2-24); evite aplicar pressão nos dedos dos pés, pois eles podem se mover.
FIGURA 2-23 S1 – eversão do pé.

FIGURA 2-24A Peroneus longo.

Origem: Cabeça e dois terços proximais da superfície lateral da fíbula.
Inserção: Face lateral do osso cuneiforme medial, base do primeiro osso
metatarso.
Fíbula curta.
Origem: Dois terços distais da superfície lateral da fíbula, septos
intermusculares adjacentes.
Inserção: Processo estilóide da base do 5º osso metatarso.
FIGURA 2-24B Teste muscular para os músculos fibulares.
Músculos gastrocnêmio-sóleo: S1, S2 (Nervo Tibial): Como o grupo gastrocnêmio-

sóleo é muito mais forte do que os músculos combinados do seu
braço e antebraço, é difícil detectar pequenas quantidades de fraqueza existente; o grupo é,

portanto, uma má escolha para testes musculares manuais e deve ser observado em função (Fig.
2.25). Peça ao paciente para andar na ponta dos pés; o paciente não conseguirá fazê-lo
se houver fraqueza muscular grave. Se o teste for normal, instrua-o a pular para cima e para
baixo na planta dos pés, um de cada vez, forçando os músculos da panturrilha a suportar quase
duas vezes e meia o peso do corpo. Se o paciente cair com os pés chatos ou for incapaz de
realizar esse teste, há fraqueza no músculo da panturrilha (Fig. 2-26). Obviamente, não
se pode esperar que idosos ou pacientes com dor nas costas realizem esta parte do teste
funcional.
Peça a esses pacientes que fiquem em uma perna e fiquem na ponta dos pés cinco vezes
seguidas. A incapacidade de completar este teste indica fraqueza muscular da panturrilha.
FIGURA 2-25 L5, S1, S2 – flexão plantar do pé (flexão do tornozelo).

FIGURA 2-26A Gastrocnêmio.

Origem: Cabeça medial: do côndilo medial e parte adjacente do fêmur. Cabeça
lateral: do côndilo lateral e parte adjacente do fêmur.
Inserção: Na superfície posterior do calcâneo pelo tendão calcâneo

(tendão de Aquiles).
FIGURA 2-26B Sóleo.
Origem: Superfície posterior da cabeça e terço superior da fíbula, terço
poplíteo e terço médio da borda medial da tíbia, arco tendíneo entre a tíbia e
a fíbula.
Inserção: Na superfície posterior do calcâneo pelo tendão calcâneo.
FIGURA 2-26C Teste muscular para o grupo muscular gastrocnêmio-
sóleo.
Glúteo Máximo: S1 (Nervo Glúteo Inferior): Para testar funcionalmente o glúteo máximo,
faça com que o paciente fique sentado sem usar as mãos (Fig. 2-27). Para testar a
força com mais precisão, peça-lhe que se deite de bruços na mesa de exame, com os quadris
flexionados sobre a borda e as pernas penduradas.
Faça com que o paciente dobre o joelho para relaxar os músculos isquiotibiais, de modo
que eles não possam auxiliar o glúteo máximo na extensão do quadril. Coloque o antebraço
sobre a crista ilíaca para estabilizar a pelve, deixando a mão livre para palpar o músculo
glúteo máximo. Em seguida, peça-lhe para estender o quadril. Ofereça resistência à
extensão do quadril empurrando para baixo a parte posterior da coxa, logo acima da
articulação do joelho; ao realizar o teste, palpe o músculo glúteo máximo para verificar o tônus
(Fig. 2-28).
Teste de reflexo
Reflexo do tendão de Aquiles: O reflexo do tendão de Aquiles é um reflexo profundo do tendão,
mediado pelo tríceps sural. É suprido predominantemente por nervos que emanam do nível da
medula S1. Se a raiz S1 for cortada, o reflexo do tendão de Aquiles estará praticamente ausente.
Para testar o reflexo do tendão de Aquiles, peça ao paciente que se sente na beirada da
mesa de exame com as pernas penduradas. Estique levemente o tendão, flexionando suavemente
o pé. Coloque o polegar e os dedos nas depressões dos tecidos moles de cada lado para localizar
o tendão de Aquiles com precisão e golpeie-o com a extremidade plana de um martelo neurológico
para induzir uma flexão plantar súbita e involuntária do pé (Fig. 2-29). Pode ser útil reforçar o
reflexo fazendo com que o paciente junte as mãos e tente separá-las (ou juntá-las) no momento
em que o tendão está sendo atingido. Para lembrar mais facilmente o reflexo S1, associe o “ponto
fraco de Aquiles 1” ao reflexo (Fig. 2-30).
Existem vários métodos alternativos para testar o reflexo do tendão de Aquiles, alguns dos
quais são descritos aqui. Escolha o método apropriado, dependendo da condição do paciente
específico que você está examinando.
Se o paciente estiver acamado, cruze uma perna sobre o joelho oposto para que o
movimento da articulação do tornozelo seja desimpedido. Prepare o tendão dorsiflexionando
levemente o pé com uma das mãos na planta do pé e golpeie o tendão.
Se o paciente estiver deitado de bruços na cama, peça ao paciente para flexionar o joelho a 90°
e preparar o tendão flexionando levemente o pé antes de realizar o teste. Se a articulação do
tornozelo do paciente estiver inchada ou se for proibitivamente doloroso bater diretamente no
tendão de Aquiles, faça com que o paciente se deite de bruços com o tornozelo sobre a borda da
cama ou da mesa de exame. Pressione a parte anterior dos dedos contra a planta do pé para
dorsiflexioná-lo e golpeie os dedos com o martelo neurológico. Um reflexo positivo está presente
se o músculo gastrocnêmio se contrair e o pé plantar flexionar levemente. Você deve ser capaz
de detectar esse movimento através da sua mão.
FIGURA 2-27 S1 – extensão do quadril.
FIGURA 2-28A Glúteo máximo.

Origem: Linha glútea posterior e lábio lateral da crista ilíaca, superfície
posterior do sacro e cóccix.
Inserção: Banda iliotibial da fáscia lata, tuberosidade glútea do fêmur.
FIGURA 2-28B Teste muscular do glúteo máximo.

FIGURA 2-28C Dermátomo S1.

FIGURA 2-29 Teste do tendão do reflexo de Aquiles.
Teste sensorial O
dermátomo S1 cobre a face lateral e uma porção da superfície plantar do pé (Fig. 2-28C).
Níveis Neurológicos S2-S4 Os nervos que

emanam dos níveis neurológicos S2 e S3 suprem os músculos intrínsecos do pé. Embora
não exista uma maneira eficiente de isolar esses músculos para teste, você deve inspecionar
os dedos dos pés em busca de garras, possivelmente causadas pela desnervação dos
intrínsecos. S2-S4 também são o principal suprimento motor da bexiga, e problemas
neurológicos que afetam o pé também podem afetá-lo.
Teste de Reflexo
Observe que não há reflexo profundo fornecido por S2-S4. Existe, no entanto, um
reflexo anal superficial. Para testar, toque na pele perianal; o músculo do esfíncter
anal (S2-S4) deve se contrair (piscar) em resposta.
FIGURA 2-30 Uma maneira fácil de lembrar que o tendão do reflexo de

Aquiles é um reflexo S1.
Teste Sensorial
Os dermátomos ao redor do ânus estão dispostos em três anéis concêntricos,
recebendo inervação de S2 (anel mais externo), S3 (anel intermediário) e S4-S5 (anel mais
interno) (Fig. 2-31).
Resumo A seguir
está um esquema clínico sugerido para a maioria dos testes de nível neurológico nos membros
inferiores. É prático avaliar primeiro toda a potência motora, depois todas as sensações e,
finalmente, todos os reflexos.
A maioria dos testes musculares da extremidade inferior envolvida pode ser realizada
com um mínimo de esforço e movimento para o examinador e o paciente, se geralmente estiver
confinada ao pé. Teste muscular em todo o pé, do lado medial para o lado lateral; o tibial anterior
na face medial do pé é inervado por L4, o extensor longo e curto dos dedos na parte superior
do pé por L5 e o fibular na face lateral do pé por S1.
FIGURA 2-31 Dermátomos sensoriais S2-S5.
A sensação também pode ser testada em um padrão suave e contínuo ao longo do dorso do pé, de medial
para lateral. A borda medial do pé recebe inervação de L4, o topo do pé de L5 e a borda lateral do pé de S1 (Fig.
2-32). É prático testar a sensação em cada extremidade simultaneamente para obter uma comparação instantânea.
A pele sobre um músculo geralmente é
inervado pelo mesmo nível neurológico do músculo que cobre.
FIGURA 2-32 Os dermátomos sensoriais (A) e (B) são um método

prático para testar a sensação no dorso do pé.
Os reflexos também podem ser testados suavemente. Com o paciente sentado,

os tendões apropriados – tendão infrapatelar, L4; tendão de Aquiles, S1 – são
facilmente testados.
NÍVEIS NEUROLÓGICOS NA EXTREMIDADE SUPERIOR

Motor
L3 – Quadríceps (L2-L4)
L4 – Tíbia anterior
L5 – Extensores dos dedos dos pés
S1—Peronei
Sensação
T12 – Abdome inferior logo proximal ao ligamento inguinal
L1 – Parte superior da coxa logo distal ao ligamento inguinal
L2 – meio da coxa
L3 – parte inferior da coxa
L4 – Perna medial – lado medial do pé
L5 – Perna lateral – dorso do pé
S1 – Lado lateral do pé
S2 – Faixa longitudinal, parte posterior da coxa

Reflexo
L4 – Patelar
L5—Tibial posterior (difícil de obter)
S1 – tendão de Aquiles
Aplicação Clínica de Neurologia

Níveis
Hérnia de disco lombar
Os discos lombares, assim como os cervicais, geralmente herniam posteriormente em
vez de anteriormente e para um lado em vez de na linha média; as razões anatômicas
para cada tipo de hérnia são as mesmas (ver página 25), e o disco geralmente colide
apenas com uma das duas raízes nervosas em cada nível (Fig. 2-33). O paciente
geralmente se queixa de dor que irradia para uma perna ou outra, e raramente de dor
que irradia para ambas as pernas ao mesmo tempo.
Observe que existe uma relação especial entre as raízes nervosas da cauda
eqüina e o espaço discal. Antes de sair pelo forame neural, a raiz nervosa gira em um
ângulo de aproximadamente 45° ao redor do pedículo de sua vértebra.
Como o pedículo está situado no terço superior do corpo vertebral, a raiz nervosa, que
está relativamente presa a ele, nunca cruza o espaço discal abaixo e, portanto,
geralmente não está envolvida em nenhuma hérnia de disco dentro desse espaço ( Fig.
2-34). Uma raiz nervosa é comumente envolvida apenas em hérnias de disco
localizadas acima de seu ponto de saída. Por exemplo, a raiz nervosa L5 atravessa o
espaço do disco entre L4 e L5, depois gira em torno do pedículo de L5 e deixa o canal
espinhal através do forame neural antes de atingir o espaço do disco L5-S1. Pode ser
afetado por uma hérnia L4-L5, mas normalmente não por uma entre L5 e S1 (Fig.
2-35). Assim, um paciente cujos sintomas se manifestam ao longo da distribuição L5
tem uma hérnia potencial no espaço discal acima do Vértebra L5.
FIGURA 2-33 Base anatômica para hérnia de disco lombar posterior.
As articulações L4-L5 e L5-S1 apresentam maior movimento na coluna lombar. Um

movimento maior causa um maior potencial de ruptura, e a incidência de hérnia de disco é maior
em L4-L5 e L5-S1 do que em qualquer outro espaço discal lombar em toda a coluna. Noventa por
cento das hérnias de disco lombar ocorrem nos dois níveis.
FIGURA 2-34 A base anatômica para o impacto da raiz nervosa por uma
hérnia de disco.
A Tabela 2-1 descreve os testes aplicáveis para os níveis neurológicos clinicamente

mais relevantes. Aplica-se de forma mais crítica a problemas de hérnia de disco (Figs.
2-36 a 2-39).
Embora esta tabela reflita níveis neurológicos precisos, o quadro clínico pode não
ser tão claro. As razões para as discrepâncias são inúmeras. Por exemplo, uma raiz
nervosa pode ocasionalmente transportar elementos de raízes nervosas adjacentes.
Assim, a raiz L4 pode conter componentes de L3 ou L5. Além disso, uma única hérnia
de disco pode envolver duas raízes nervosas. Isto se aplica particularmente ao disco
L4-L5, que pode comprimir não apenas a raiz L5, mas também a raiz S1, principalmente
se a hérnia estiver na linha média. A hérnia de disco ocasionalmente ocorre em mais
de um nível, originando um padrão neurológico atípico.
FIGURA 2-35 Hérnia de disco L4/L5 comprimindo o nervo L5.
TABELA 2-1 COMPREENSÃO DA HÉRNIA LOMBAR

DISCOS
SENSAÇÃO DE REFLEXO MUSCULAR DO DISCO RAIZ EMG MIELOGRAMA
L4 L3- Tíbia Patelar Perna medial Fibrilação ou ondas agudas no tibial Protuberância na
L4 anterior anterior medula espinhal adjacente a
L3-L4
L5 L4- Extensor Perna lateral Fibrilação ou ondas Protuberância na
L5 longo do Nenhum (tibial e dorso agudas no extensor medula espinhal
hálux posterior) do pé hálux longo † adjacente ao disco L4-L5
S1 L5- Peroneus tendão de Fibrilação lateral do pé ou ondas agudas Protuberância na

S1* longo e curto Aquiles no fibular longo e curto ‡ medula espinhal
adjacente ao disco L5-S1
*Nível mais comum de hérnia.

†Extensor longo e curto dos dedos, isquiotibiais mediais, músculos glúteo médio.
‡Flexor longo do hálux, gastrocnêmio, isquiotibiais laterais, músculos glúteo máximo.
EMG, eletromiograma.
FIGURA 2-36 Uma hérnia de disco entre as vértebras L3 e L4 envolve a raiz

nervosa de L4.
Desarranjo lombar versus hérnia de disco

Os pacientes freqüentemente desenvolvem dor “lombar” após levantar objetos pesados ou cair,
ou após um violento acidente automobilístico que os jogue ou torça no interior do carro. Esses
pacientes queixam-se de dor nas costas (sensibilidade pontual ou dor na parte inferior da coluna
lombar) com radiação em graus variados ao redor das espinhas ilíacas póstero-superiores e na
parte posterior da perna.
Queixas de dor nas costas generalizada ou distúrbio lombar sem envolvimento neurológico
podem ser diferenciadas daquelas com envolvimento neurológico testando os níveis neurológicos
que inervam a extremidade inferior.
Os testes devem ser repetidos a cada consulta, pois há perda de função não
aparente no exame inicial; uma perda adicional de força muscular, reflexo ou
sensação no nível neurológico envolvido; ou pode ocorrer uma melhoria dos
resultados iniciais (talvez como resultado do tratamento).
A menos que haja evidência de alteração no reflexo, sensação ou potência
motora ou de resultados positivos no eletromiograma, a terapia conservadora não
cirúrgica, incluindo fisioterapia, injeções e manejo de medicamentos, deve continuar,
apesar da pressão do paciente para uma mudança no tratamento.
Embora o envolvimento neurológico de uma hérnia de disco se manifeste mais
frequentemente pela alteração de apenas um ou dois sinais, deve haver informações
suficientes para ajudar a identificar o nível neurológico envolvido. Certamente, o
eletromiograma e a ressonância magnética (RM) podem ser utilizados como
ferramentas diagnósticas adicionais. Mas o seu julgamento clínico, baseado no
exame físico do paciente, na maioria das vezes permitirá que você faça o diagnóstico
neurológico adequado e prescreva o tratamento correto.
FIGURA 2-37 Uma hérnia de disco entre as vértebras L4 e L5 envolve a raiz nervosa
L5. Este é o segundo nível mais comum de hérnia de disco na coluna lombar.
Espondilólise e Espondilólise A espondilólise refere-se à linha lítica que
cruza a pars interarticularis, a área entre os processos articulares superior e inferior, ou, mais
precisamente, o ponto em que o processo articular inferior se aproxima do pedículo (Fig. 2-40). Como
resultado desta patologia, a vértebra envolvida pode deslizar para frente na vértebra imediatamente
inferior a ela. Esse deslizamento para frente é chamado de espondilolistese. Embora a etiologia do
defeito da pars interarticularis ainda seja desconhecida, acredita-se que seja o resultado de uma
fratura devido a estresse repetido. Devido à frequência da espondilolistese L5-S1 com envolvimento
das raízes nervosas L5-S1, os isquiotibiais, inervados medialmente por L5 e lateralmente por S1,
podem entrar em espasmo. Tanto a sensação quanto o reflexo geralmente permanecem normais, a
menos que haja uma hérnia de disco associada. Ocasionalmente, a espondilolistese pode ocorrer
mesmo com a pars interarticular intacta em pacientes com artrite degenerativa. No entanto, isso é
muito incomum.
O grau de deslizamento para frente é medido clinicamente pela relação da vértebra superior
com a vértebra inferior (a vértebra superior desliza para frente). Um deslize de até 25 por cento é
denominado deslize de primeiro grau, 25 a 50 por cento de deslize de segundo grau e 50 a 75 por
cento de deslize de terceiro grau. Qualquer deslizamento maior é denominado deslizamento de quarto
grau. A vértebra mais comumente envolvida na espondilólise e espondilolistese é a vértebra L5. O
segundo mais comum é L4.
FIGURA 2-38 Uma hérnia de disco entre as vértebras L5 e

S1 envolve a raiz nervosa S1. Este é o nível mais comum de
hérnia de disco na coluna lombar.
FIGURA 2-39 RM: hérnia de disco em L5, S1.
FIGURA 2-40 Pars interarticularis.
O grau de dor que o paciente sente não está necessariamente relacionado com
o grau de escorregamento, de modo que um paciente com escorregamento de primeiro grau pode sentir mais
dor do que um paciente com escorregamento de quarto grau, que pode, na verdade, não sentir dor alguma.
Um aumento dos sintomas em pacientes com espondilólise ou espondilolistese pode muitas vezes ser o
resultado de uma hérnia de disco lombar associada.
A incidência de hérnia de disco é maior em pacientes com espondilolistese do que na população em geral. A
hérnia de disco geralmente ocorre um nível acima da patologia óssea. Por exemplo, se houver um defeito ósseo
em L5, o disco entre L4 e L5 é o que tem maior probabilidade de herniar. O envolvimento da raiz nervosa L5
pode produzir achados neurológicos associados, como elevação positiva da perna estendida, fraqueza nos
extensores dos dedos dos pés e diminuição da sensibilidade no dorso do pé. Embora esse envolvimento
geralmente resulte de uma hérnia associada, a raiz nervosa também pode ser afetada diretamente por uma
espondilolistese.
A espondilólise e a espondilolistese são causas frequentes de dor nas costas na adolescência;

o paciente costuma queixar-se de dores nas costas, principalmente após atividades esportivas.
Observe que a espondilólise tem uma aparência característica na radiografia (Figs. 2.41 e 2.42).
FIGURA 2-41 Desenho esquemático de uma radiografia oblíqua

da coluna lombar, mostrando a aparência característica de “scotty
dog” de seus elementos posteriores. Observe que o defeito
na pars interarticularis parece ser uma coleira no pescoço do cão.
FIGURA 2-42 Espondilólise.
Herpes zoster O
herpes zoster (cobreiro) é uma doença viral que geralmente envolve um
dermátomo único e unilateral. As raízes torácicas são mais comumente envolvidas.
A dor frequentemente precede o aparecimento da lesão cutânea e acompanha a
distribuição da raiz nervosa, sem ultrapassar a linha média. O nível envolvido
pode ser localizado através de testes sensoriais apropriados e avaliação do nível da lesão cutâ
Poliomielite A
poliomielite é uma doença infecciosa viral aguda que pode causar alterações
destrutivas temporárias ou permanentes na função motora. Envolve a destruição das
células do corno anterior da medula espinhal. A poliomielite geralmente ataca
pacientes mais jovens, causando paralisia motora e atrofia. Não afeta a sensação, e
os reflexos, embora diminuídos, geralmente estão presentes, porque os arcos reflexos
permanecem intactos, a menos que todas as células do corno anterior sejam destruídas (Fig. 2.43).
Embora a lesão esteja na medula, o aspecto clínico da poliomielite pode ser
semelhante ao de uma lesão na raiz nervosa, porque o vírus destrói as células da
raiz nervosa. Pelo menos 50% das células do corno anterior nos níveis que inervam
um músculo específico devem estar envolvidas antes que haja qualquer evidência
clínica de fraqueza muscular (de acordo com WJW Sharrard). A poliomielite ataca as
células do corno anterior de forma segmentada – não envolve simplesmente todos os
níveis de uma área – e pode saltar níveis, deixando-as livres de patologia. Isso leva
a um menor grau de envolvimento dos músculos que são inervados por várias
camadas. Por exemplo, o músculo quadríceps, que é inervado por L2-L4, não
apresenta nenhuma fraqueza significativa, a menos que 50% das células do corno
anterior de todos os três níveis estejam envolvidas. Por outro lado, o músculo tibial
anterior, que é inervado principalmente por L4, é afetado pelo envolvimento de 50%
das células do corno anterior desse nível, causando o problema relativamente comum
de pé caído. Se as células do corno anterior do 5º nível lombar estiverem envolvidas,
pode ocorrer fraqueza do músculo glúteo médio, dos isquiotibiais mediais e dos
extensores dos dedos dos pés. Se as células do corno anterior do 1º nível sacral
estiverem envolvidas, pode haver enfraquecimento do músculo glúteo máximo, dos
isquiotibiais laterais e dos músculos fibulares e da panturrilha.
FIGURA 2-43 Perda de células do corno anterior levando a lesão muscular clínica
fraqueza.
Através da vacinação, a poliomielite foi praticamente eliminada como

problema sério.
MÚSCULO NÍVEL NEUROLÓGICO* NERVO

Flexores do quadril L1, L2, L3
adutores de quadril L2, L3, L4 Nervo obturador
Quadríceps L2, L3, L4 Nervo femoral
Tíbia anterior L4, L5 Nervo fibular profundo
Tibial posterior L4, L5 Nervo tibial posterior
Glúteo médio L4, L5, S1 Nervo glúteo superior
Isquiotibiais mediais L4, L5, S1 Nervo ciático, porção tibial
Extensor longo dos dedos L5, S1 Nervo fibular profundo
Extensor longo do hálux L5, S1 Nervo fibular profundo
plataforma L5, S1, S2 Nervo fibular superficial
Panturrilha L5, S1, S2 Nervo tibial
Isquiotibiais laterais L5, S1, S2 Nervo ciático, porção tibial
Glúteo máximo L5, S1, S2 Nervo glúteo inferior
Flexor longo do hálux S1, S2 Nervo tibial
Flexor dos dedos longos S1, S2 Nervo tibial
Intrínsecos do dedo do pé S2, S3 Nervos plantares lateral e medial
Períneo S2-S4
*De acordo com Sharrard.

Nível neurológico predominante.
PAPEL
2
Lesões da Medula Espinhal por

Nível Neurológico
As lesões agudas que levam à tetraplegia e à paraplegia apresentam grandes

problemas tanto no diagnóstico precoce dos níveis de envolvimento neural quanto no
prognóstico da função futura. Na sociedade de hoje, onde são comuns ocorrências
potencialmente debilitantes, incluindo guerra, acidentes automobilísticos e industriais
e esportes de contato, há necessidade de um sistema conciso de exame neurológico
precoce. Patologias traumáticas de qualquer tipo que afetem a coluna e a medula
espinhal devem ser diagnosticadas imediatamente e tratadas com precisão e rapidez.
A chave para o manejo das lesões medulares é a proteção imediata da medula
espinhal, mesmo que um exame imediato não seja realizado. Sem proteção imediata,
lesões incompletas da medula podem progredir para lesões completas e raízes
nervosas parcialmente contundidas podem ser totalmente perdidas.
Lesões na coluna podem ocorrer em qualquer nível. Cada nível em que uma
lesão pode ocorrer apresenta problemas especiais: lesões agudas na coluna cervical
podem resultar em morte ou tetraplegia; lesões na coluna torácica geralmente levam
à paraplegia espástica; e lesões na coluna lombar (lesões na cauda equina) podem
resultar em vários graus de paralisia flácida dos membros inferiores. A discussão a
seguir trata dessas três zonas e dos métodos de exame que ajudam a estabelecer
um nível preciso de envolvimento neural.
3
Lesões da medula cervical:
Tetraplegia
Tetraplegia, ou tetraplegia como é mais comumente conhecida, significa paralisia

envolvendo todas as quatro extremidades. A lesão que causa essa paralisia ocorre na
coluna cervical.
Numa análise da tetraplegia, o estabelecimento do nível de envolvimento neural e
a avaliação do seu grau (se a lesão medular é completa ou incompleta) são de
preocupação primária. Ambos os fatores devem ser conhecidos antes que possa haver
qualquer tentativa de previsão da recuperação da função neurológica ou antes que
qualquer programa eficaz de tratamento terapêutico e reabilitação possa ser planejado.
Quanto mais rápida for a taxa de retorno da função da medula espinhal, maior será a
recuperação e, inversamente, quanto mais lenta for a taxa de retorno, menor será a
recuperação. Esta regra prática torna mais fácil estimar a possibilidade futura de
deambulação e função da bexiga e do intestino. Como, no início, o paciente pode estar
em estado de choque espinhal (diásquise), a partir do qual pode ocorrer alguma
recuperação neural, um exame neurológico completo, repetido a cada 2 a 4 horas
durante as primeiras 48 horas, pode começar a fornecer alguns respostas sobre o
potencial de recuperação. Cada exame deve incluir testes musculares, testes sensoriais
e testes de reflexo para permitir uma avaliação completa da possibilidade de retorno do
cordão umbilical.
Avaliação do cordão individual

Níveis: C3-T1
Se a medula cervical for completamente seccionada, paralisia completa da parte inferior
ocorre extremidades, mas o grau de paralisia das extremidades superiores depende do

nível neurológico envolvido. Embora algumas lesões da medula cervical sejam, na
realidade, incompletas ou parciais (de modo que alguma função permaneça abaixo do nível
da lesão), discutiremos os sinais como se cada lesão da medula fosse completa, porque a
verdadeira questão é determinar o nível de ferida.
O choque espinhal e a flacidez muscular associada geralmente passam entre 24
horas e três meses após o trauma. A espasticidade e o clônus se instalam e aumentam
gradualmente de intensidade. Os reflexos tendinosos profundos tornam-se exagerados e
aparecem reflexos patológicos.

Um nível neurológico de C3 significa que a terceira raiz cervical está intacta, enquanto a
quarta não está. O nível neurológico C3 corresponde ao nível vertebral C3, C4 (Fig. 3-1 ).
Função motora
Não há função motora nas extremidades superiores; o paciente está completamente
tetraplégico. Os músculos ficam flácidos como resultado da denervação e do choque
espinhal. Após o efeito do choque espinhal, os músculos demonstrarão vários graus de
resposta espástica. Como o diafragma é suprido em grande parte por C4, o paciente não
consegue respirar de forma independente e morrerá sem assistência respiratória artificial.
Às vezes, no que inicialmente parece ser um nível C3, C4 posteriormente se recupera, com
retorno da função diafragmática.
FIGURA 3-1 Tetraplegia: nível neurológico C3.
Sensação
Não há sensação nas extremidades superiores ou abaixo de uma linha de três centímetros
acima do mamilo, na parede anterior do tórax.
Reflexos
Na presença de choque espinhal, todos os reflexos tendinosos profundos estão ausentes.
Quando o choque espinhal passa, eles se tornam rápidos a exagerados e os reflexos
patológicos podem ser evidentes.

O 4º segmento da medula cervical permanece intacto. A lesão situa-se entre a 4ª e a 5ª

vértebras cervicais (Fig. 3-2).
Função motora
Os músculos da extremidade superior não funcionam. Como C4 está intacto, o paciente
pode respirar de forma independente e encolher os ombros. Mas a falta de funcionamento
dos músculos intercostais e abdominais mantém a reserva respiratória do paciente
baixa, embora provavelmente adequada para o nível reduzido de função.
A sensação está presente na parede torácica anterior superior, mas não nas extremidades
superiores.
Reflexos
Inicialmente, todos os reflexos tendinosos profundos estão ausentes, mas a passagem do choque espinhal pode
trazer mudanças.

Uma lesão neste nível deixa C5 intacto. Como este é o primeiro nível medular a contribuir para
a formação do plexo braquial, a extremidade superior terá alguma função (Fig. 3-3).
Função motora
O músculo deltóide e uma parte do músculo bíceps estão funcionando. O paciente é capaz de
realizar abdução, flexão e extensão do ombro, bem como alguma flexão do cotovelo. No entanto,
todos esses movimentos são enfraquecidos porque os músculos que os governam geralmente
recebem contribuições da raiz nervosa C6. Os pacientes não conseguem impulsionar uma
cadeira de rodas sozinhos e sua reserva respiratória é baixa.

A sensação é normal na porção superior da região anterior do tórax e na face lateral do

braço, do ombro até a dobra do cotovelo.
Reflexos
Como o reflexo do bíceps é mediado principalmente por C5, ele pode estar normal ou ligeiramente
diminuído. À medida que o choque espinhal passa e os elementos de C6 retornam, o reflexo pode
tornar-se rápido.

O envolvimento ocorre no nível esquelético C6-C7 (Fig. 3-4).
Função motora
Como C5 e C6 estão intactos, os músculos bíceps e do manguito rotador funcionam. O grupo
muscular funcional mais distal é o grupo extensor do punho; os extensores radial longo e curto do
carpo (C6) são ambos inervados (embora o extensor ulnar do carpo - C7 - ainda esteja envolvido).
O paciente apresenta função quase completa do ombro, flexão total do cotovelo, supinação
completa e pronação parcial do antebraço e extensão parcial do punho. A força de extensão do
punho é normal, porque a força para extensão é fornecida predominantemente pelos extensores
radial longo e curto do carpo.
A reserva respiratória ainda é baixa. O paciente está confinado a uma cadeira de rodas,
que pode ser impulsionado sobre superfícies lisas e niveladas.
Sensação
A face lateral de toda a extremidade superior, assim como o polegar, o indicador e metade do
dedo médio, tem suprimento sensorial normal.
Reflexos
Os reflexos do bíceps e do braquiorradial estão normais.

O envolvimento ocorre no nível vertebral C7-T1 (Fig. 3-5).
Função motora
Com a raiz nervosa C7 intacta, o tríceps, os flexores do punho e os extensores longos dos
dedos estão funcionais. O paciente consegue segurar objetos, mas a preensão é
extremamente fraca. Embora ainda esteja confinado a uma cadeira de rodas, o paciente pode
começar a tentar deambular com barras paralelas e aparelhos para exercícios gerais.
Sensação
C7 tem pouca representação sensorial pura na extremidade superior. Nenhuma zona precisa
para a sensação C7 foi mapeada.
Reflexos
Os reflexos bíceps (C5), braquiorradial (C6) e tríceps (C7) estão normais.


O envolvimento ocorre no nível esquelético T1-T2 (Fig. 3-6).
Função motora
A extremidade superior é normal, exceto os componentes intrínsecos da mão. Assim, todos os
movimentos dos membros superiores, exceto a abdução e adução dos dedos e o mecanismo de
pinça dos dedos polegar, indicador e médio, estão intactos. Agarrar é difícil porque a mão é
intrinsecamente negativa ou com garras.
Sensação
A face lateral da extremidade superior e toda a mão apresentam consciência sensorial normal. A
sensação no lado medial do antebraço é normal até vários centímetros abaixo do cotovelo.
Reflexos
Todos os reflexos dos membros superiores estão intactos.
Nível Neurológico T1 (T1 Intacto)

O envolvimento ocorre no nível esquelético T2-T3.
Função motora
O envolvimento no nível neurológico T1 resulta em paraplegia. A extremidade superior está
totalmente funcional. O suprimento neurológico do plexo braquial (C5-T1) está intacto, enquanto as
extremidades inferiores estão parcial ou totalmente paralisadas, dependendo do grau de dano
medular nesse nível. O paciente pode deambular de várias maneiras com o apoio correto, mas uma
cadeira de rodas ainda é o meio mais prático de locomoção. Um paraplégico T1 pode se arrastar
com muletas e órteses, mas não consegue assumir a posição ereta sem alguma ajuda. A
estabilidade do tronco está ausente e o custo energético da deambulação aumenta acentuadamente.
Portanto, a deambulação não é funcional, mas é útil como exercício.
Sensação
A parede torácica anterior até o mamilo e toda a extremidade superior apresentam sensação
normal.
Reflexos
Os reflexos na extremidade superior são normais.
Reflexos do neurônio motor superior Os reflexos
patológicos aparecem nas extremidades superiores e inferiores em associação com a tetraplegia.

O sinal de Hoffmann pode ser detectado na extremidade superior e, se presente, é uma indicação
de lesão do neurônio motor superior e pode ser detectado em
a extremidade superior.
Para testar o sinal de Hoffmann, corte a unha do dedo médio. Normalmente não deve haver
reação alguma. Uma reação positiva produz flexão da falange terminal do polegar e da segunda
e terceira falanges de outro dedo (Fig. 3-7).
FIGURA 3-7 Sinal de Hoffmann, indicando lesão do neurônio motor superior.
Fraturas e Luxações da Coluna Cervical Lesões na coluna cervical são uma das principais
causas de tetraplegia. Os tipos de lesão incluem lesões em flexão (fraturas por compressão),
lesões por hiperextensão e lesões em flexão-rotação (luxações facetárias cervicais).
Ocasionalmente, o nível neurológico envolvido não corresponde ao nível esquelético.

Assim, numa fratura-luxação da 5ª e 6ª vértebras cervicais, o nível neurológico C6 pode
permanecer funcional. Cada paciente deve ser avaliado individualmente.
Fratura de C1
A fratura de C1 ou Jefferson é uma fratura explosiva do anel de C1, que geralmente descomprime
a medula. A fratura geralmente resulta de uma queda, com o paciente caindo de cabeça. Se o
paciente sobreviver, geralmente não há achados neurológicos permanentes (Figs. 3-8 e 3-9).
FIGURA 3 - 8 Fratura de Jefferson, uma fratura de estanho do anel de C 1.

FIGURA 3-9 Fratura de Jefferson.
Fratura de C2
A fratura de C2 ou do carrasco é uma fratura rompida que separa o corpo de C2 de seus

elementos posteriores, descomprimindo a medula. Se o paciente sobreviver, geralmente há
apenas achados neurológicos transitórios (Figs. 3-10 e 3-11 ).
Fratura Odontoide
Uma fratura na base do odontoide geralmente resulta de trauma. O paciente geralmente
sobrevive. Podem haver achados neurológicos transitórios, mas sem o estabelecimento do
envolvimento de um nível neurológico específico. Ocasionalmente, se o trauma for
suficientemente grave, o paciente morre. Entretanto, geralmente há espaço suficiente no
canal cervical para permitir o deslocamento parcial do odontoide (Figs. 3-12 e 3-13).
FIGURA 3-10 Fratura de Hangman, fratura que separa o corpo de C2 de seus

elementos posteriores.
Fraturas de C3-C7
As fraturas por compressão são causadas por lesões por hiperflexão do pescoço quando um
a força vertical rompe as placas terminais da vértebra e estilhaça o corpo. Essa

fratura explosiva ocorre tanto na coluna cervical quanto na lombar e pode envolver
tanto a raiz nervosa quanto a própria medula (Fig. 3-14). Uma fratura por compressão
da vértebra C5, a fratura mais comum da coluna cervical, envolve a maior parte do
plexo braquial e pode resultar em tetraplegia. As fraturas por compressão são fáceis
de diagnosticar na radiografia (Fig. 3-15).
FIGURA 3-11 Fratura de Hangman.
Lesões por hiperextensão do pescoço são causadas por forças de hiperextensão,

como a lesão por aceleração causada por uma colisão traseira de automóvel. Uma
lesão por hiperextensão é essencialmente uma lesão de tecidos moles, ao contrário
de uma lesão por compressão, que fratura o corpo da vértebra; longitudinal anterior
O ligamento geralmente é rompido e o cordão pode muito bem ser envolvido. Por ser
uma lesão de tecidos moles, a lesão por hiperextensão pode não ser óbvia na
radiografia (Fig. 3-16).
As luxações das articulações facetárias cervicais são lesões de flexo-rotação que
podem causar problemas neurológicos. Uma luxação facetária unilateral produz algum
estreitamento do canal espinhal e do forame neural. Como uma luxação facetária
unilateral geralmente resulta em menos de 50% de luxação anterior do corpo vertebral,
aproximadamente 75% dos casos não apresentam envolvimento neurológico, porque
o estreitamento não é suficiente para afetar a medula (Figs. 3-17 a 3-20). .
As luxações facetárias bilaterais produzem um estreitamento muito maior do canal
espinhal do que as luxações unilaterais porque, com ambas as facetas luxadas,
geralmente há mais de 50% de luxação anterior do corpo vertebral.
Devido a esse maior grau de luxação, aproximadamente 85% dos pacientes sofrem
lesões neurológicas. Como a coluna cervical depende principalmente dos ligamentos
para sua estabilidade, as luxações facetárias bilaterais, que causam ruptura dos
ligamentos, raramente cicatrizam com força suficiente para restabelecer a estabilidade
da coluna; a menos que seja realizado tratamento adequado, existe o risco de danos
adicionais secundários a qualquer número de possíveis acidentes. As luxações
bilaterais podem ocorrer em qualquer nível, mas são mais comuns em C5-C6, o nível
em torno do qual ocorre a maior parte do movimento (exceto para a articulação especializada em C1-
(Fig. 3-21 e 3-22).
FIGURA 3-12 Fratura do odontóide.

FIGURA 3-13 Fratura do odontóide.

FIGURA 3-14 Fratura por compressão cervical, causada por

hiperflexão do pescoço.
FIGURA 3-15 Fratura por compressão da coluna cervical.
Atividades do dia a dia

Respiração
A partir desta descrição das lesões medulares, deve ficar evidente que uma transecção
completa da medula no nível neurológico C3 ou superior é incompatível com a vida,
a menos que o paciente esteja permanentemente ventilado. O envolvimento nos níveis

neurológicos C4 a C5 pode causar graus de insuficiência respiratória que podem ameaçar a
vida na presença de doença pulmonar relativamente leve.
FIGURA 3-16 Lesão por hiperextensão da coluna cervical.

FIGURA 3-17 Dor associada à luxação da articulação facetária.

FIGURA 3-18 Luxação articular facetária unilateral. (Hoppenfeld, S.: Exame

Físico da Coluna e Extremidades. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1976.)
Cadeira de rodas
C6 é o nível neurológico mais alto que deixa inervação suficiente na extremidade superior
para permitir a manipulação independente de uma cadeira de rodas. No entanto, a
transferência independente para dentro e para fora da cadeira de rodas ainda é difícil
devido à falta de função do músculo tríceps. Um tríceps ativo é necessário para ajudar a
levantar o corpo para a transferência.
Muletas
Lesões medulares completas em nível neurológico C8 e acima são incompatíveis com
o uso de muletas porque os músculos intrínsecos da mão, necessários para uma forte
aderência às muletas, não funcionam. A caminhada funcional com muletas é dificultada
tanto pela necessidade de gastar duas a quatro vezes mais energia do que na deambulação
normal, quanto pela diminuição da reserva respiratória. As tentativas de incentivar a
caminhada com aparelhos e outros suportes também raramente são bem-sucedidas.
FIGURA 3-19 A, B Em uma luxação unilateral da articulação facetária, há

menos de 50% de luxação anterior do corpo vertebral.
Observe que isso se aplica a lesões completas da medula; lesões parciais da medula
mostram padrões variados de deficiência neurológica. Cada paciente deve ser avaliado
individualmente (Fig. 3-23).
FIGURA 3-20 Luxação articular facetária unilateral. Luxação anterior grau I

do corpo vertebral.

Embora a hérnia de disco cervical frequentemente cause envolvimento radicular
neurológico, o canal cervical é suficientemente grande para acomodar a hérnia de disco
sem danos significativos à medula, e a tetraplegia raramente ocorre. No entanto, graus
menores de lesão medular – lesões do neurônio motor superior – podem resultar de uma
grande hérnia na linha média. Geralmente são reconhecidos inicialmente como uma
diminuição na sensação de posição e vibração nas extremidades inferiores. Em casos
mais avançados, pode haver fraqueza muscular real e aumento dos reflexos tendinosos
profundos, bem como sintomas precoces da bexiga.
FIGURA 3-21 A, B Luxação bilateral da articulação facetária,

resultando em luxação anterior superior a 50% do corpo
vertebral.
FIGURA 3-22 Luxação articular facetária bilateral. Luxação anterior grau III do corpo
vertebral.
Tumores da Coluna Cervical Os tumores da medula cervical
são lesões que ocupam espaço. Podem apresentar-se como dor local na coluna vertebral e também
podem irradiar dor para as extremidades. A localização anatômica do tumor geralmente pode ser
determinada por uma avaliação neurológica da extremidade. Por exemplo, um tumor da medula cervical
envolvendo o segmento neurológico C6-C7 pode causar anestesia do dedo médio, ausência do reflexo
do tríceps e fraqueza na extensão dos dedos e na flexão do punho.
Os tumores primários da medula raramente apresentam níveis neurológicos precisos de envolvimento.

Tumores metastáticos nas vértebras da coluna cervical não são incomuns.
Os tumores primários de mama e de pulmão freqüentemente metastatizam para a coluna

vertebral. À medida que o osso é destruído, ocorre colapso e angulação vertebral e ocorre tetraplegia.
O nível neurológico de envolvimento geralmente se correlaciona com os achados radiográficos.
Tuberculose da coluna A tuberculose da coluna
causa a formação de gibbus através da destruição do osso. A angulação da coluna vertebral pode
causar compressão medular e tetraplegia, mas o processo é muito mais lento que o trauma.
Freqüentemente, a recuperação neurológica ocorre após descompressão cirúrgica e quimioterapia.
Mielite Transversa A mielite transversa
refere-se a um processo inflamatório no qual uma lesão medular que se estende horizontalmente
através da medula é limitada longitudinalmente a um ou, no máximo, alguns segmentos espinhais.
A mielite ascendente ocorre quando a lesão se espalha proximalmente.
FIGURA 3-23 Os achados resultantes de uma lesão completa dependem da

configuração anatômica da destruição do tecido neural em um determinado
nível.
A mielite transversa pode ocorrer espontânea e rapidamente após uma vacinação, uma
doença infecciosa ou um trauma. Embora a perda sensitiva e motora ocorra abaixo da lesão, a
anestesia completa é rara. A paralisia flácida ocorre inicialmente, mas rapidamente reverte para
paralisia espástica.
O nível neurológico de envolvimento geralmente pode ser delineado por

testes de nível neurológico de sensação, potência motora e reflexos. O nível mais
alto de perda sensorial geralmente corresponde ao local segmentar da lesão medular.
4
Lesões da medula espinhal abaixo de T1,
Incluindo a Cauda Equina
Paraplegia
Paraplegia é a paralisia completa ou parcial das extremidades inferiores e da parte inferior do
corpo. É mais frequentemente causada por lesão traumática na coluna vertebral, mas também
pode derivar de várias doenças, como mielite transversa, lesões císticas da medula e paraplegia
de Pott (causada pela tuberculose), bem como uma série de outras patologias. Ocorre raramente
na correção cirúrgica de problemas torácicos como a escoliose, como resultado da perda do
suprimento sanguíneo adequado para a medula espinhal, e na excisão de uma hérnia de disco
torácico.
A cauda equina compreende as raízes de todos os nervos espinhais abaixo da primeira
vértebra lombar. Cauda equina é um termo descritivo em latim porque os nervos se assemelham
a uma cauda de cavalo e raramente resultam em paralisia completa das extremidades inferiores.
As descrições a seguir presumem que existe uma lesão completa. Muitas vezes, porém, as
lesões são incompletas; os achados neurológicos de cada paciente devem ser cuidadosamente
determinados, pois o envolvimento pode variar consideravelmente.
Níveis Neurológicos T1-T12 O nível de
envolvimento neurológico pode ser determinado por testes de potência motora e sensação. Este
último é mais fácil e preciso.
Função muscular
Os músculos intercostais, assim como os músculos abdominais e paraespinhais, são inervados
segmentarmente. O movimento intercostal durante a respiração implica integridade neurológica;
a falta de movimento implica envolvimento. Abdominal e paraespinhal
os músculos podem ser avaliados de forma semelhante, pois ambos são inervados segmentarmente
por T7-T12 (L1). Para testar a integridade de sua inervação, peça ao paciente que faça meio abdome
enquanto você palpa a parede abdominal anterior. À medida que o paciente se senta, observe se o
umbigo está puxado em direção a algum dos quatro quadrantes do abdome. Se o umbigo for puxado
em uma direção, os músculos flácidos opostos serão desnervados (sinal de Beevor) (Fig. 2-1).
Observe que o umbigo é a linha divisória entre T10 acima e T11 abaixo. Obviamente, este exame
não deve ser realizado durante os estágios agudos das lesões torácicas ou em pacientes com coluna
vertebral instável.
Sensação
A inervação sensorial pode ser determinada de acordo com o gráfico (Fig. 4-1).
Os marcos especiais da pele que marcam as áreas sensoriais são os
seguintes: 1. Linha do
mamilo – T4 2. Processo
xifóide – T7 3. Umbigo –
T10 4. Virilha – T12

Função muscular
Há paralisia completa dos membros inferiores, com exceção de alguma flexão do quadril devido à
inervação parcial do iliopsoas (T12, L1-L3) (Fig. 4-2).
Sensação Não
há sensação abaixo da banda sensorial L1, que se estende sobre o terço proximal da face anterior
da coxa.
Reflexos
Os reflexos patelar e do tendão de Aquiles estão ausentes quando há choque espinhal. À medida
que o choque espinhal passa, os reflexos tornam-se exagerados.
Função da bexiga e do intestino A bexiga (S2-
S4) não funciona. O paciente não consegue urinar em jato.

O ânus é inicialmente patuloso e o reflexo anal superficial (S2-S4) está ausente.
À medida que o choque espinhal passa, o esfíncter anal se contrai e o reflexo anal torna-
se hiperativo.
FIGURA 4-1 Dermátomos sensoriais do tronco.

Função muscular
Há boa potência na flexão do quadril porque o iliopsoas é quase completamente inervado.
Os músculos adutores são parcialmente inervados (L2-L4) e apresentam potência
diminuída. Embora o quadríceps (L2-L4) seja parcialmente inervado, não há função
clinicamente significativa. Nenhum outro músculo da extremidade inferior possui inervação,
e a ação sem oposição do iliopsoas e
adutores tende a produzir flexão e leve deformidade em adução.
Sensação Não
há sensação abaixo da banda sensorial L2, que termina a dois terços da coxa.
Reflexos
O reflexo patelar recebe inervação de L2 a L4, mas a contribuição de L2 é pequena.
Função da bexiga e do intestino

Não há controle voluntário.

Função muscular Além
dos iliopsoas e dos adutores, os quadríceps (L2-L4), embora ligeiramente fracos, apresentam
potência significativa. Nenhum outro grupo muscular está funcionando.
Assim, o quadril tende a ficar flexionado, aduzido e girado externamente enquanto o joelho
permanece estendido.
Sensação A
sensação é normal ao nível do joelho (faixa do dermátomo L3).
Reflexos O
reflexo patelar (L2-L4) está presente, mas diminuído. O reflexo do tendão de Aquiles está ausente.

Não há controle voluntário.

Função muscular
A função muscular do quadril e do joelho é a mesma que nas lesões neurológicas L3, exceto que
a função do quadríceps agora está normal. O único músculo funcional abaixo do joelho é o tibial
anterior (L4), que faz com que o pé dorsiflexione e inverta.
FIGURA 4-2 Inervação do iliopsoas T12-L3.
Sensação
Além de toda a coxa, o lado medial da tíbia e do pé tem sensação.
Reflexos
O reflexo patelar (predominantemente L4) é normal; o reflexo do tendão de Aquiles (S1) ainda
está ausente.

Não há controle voluntário de nenhuma das funções.

Função muscular
O quadril ainda apresenta deformidade em flexão, pois o glúteo máximo não funciona. A
inervação do glúteo máximo é derivada de L5, S1 e S2.
O glúteo médio (L1-S1) tem função parcial; neutraliza a ação dos adutores. Os quadríceps
estão normais.
Os flexores do joelho funcionam parcialmente com os isquiotibiais mediais (L5) presentes
e os isquiotibiais laterais (S1) ausentes.
Os dorsiflexores e inversores do pé funcionam. Como os flexores e evertores plantares
ainda estão ausentes, o pé tende a desenvolver uma deformidade no calcâneo (dorsiflexão).
Sensação
A sensação é normal na extremidade inferior, com exceção da face lateral e da superfície
plantar do pé.
Reflexos
O reflexo patelar é normal. O reflexo do tendão de Aquiles ainda está ausente.

Não há controle voluntário de nenhuma das funções.
Nível Neurológico S1 (S1 Intacto)

Função muscular
Os músculos do quadril estão normais, com exceção de leve fraqueza no glúteo máximo. Os
músculos do joelho estão normais. O sóleo e o gastrocnêmio (S1, S2) estão fracos e os dedos
apresentam garras como resultado da fraqueza muscular intrínseca (S2, S3).
Sensação
A sensação na extremidade inferior é normal. Existe anestesia perianal.
Reflexos
Os reflexos patelar e do tendão de Aquiles são normais porque a contribuição de S2 para o
reflexo do tendão de Aquiles é pequena.

Ainda não há controle voluntário de nenhuma das funções.

Reflexos Patológicos Os reflexos
patológicos podem ser desencadeados nas extremidades inferiores em associação com a
paraplegia. O sinal de Babinski e o sinal de Oppenheim são dois reflexos patológicos que
indicam uma lesão do neurônio motor superior.
Sinal de Babinski
Obtenha a resposta plantar passando um instrumento pontiagudo pela superfície
plantar do pé e ao longo do calcâneo e da borda lateral do antepé.
Normalmente, em uma reação negativa, a flexão plantar dos dedos. Uma reação positiva (sinal
de Babinski) ocorre quando o dedão do pé se estende enquanto os outros dedos se abrem (Fig.
4-3). Este sinal indica uma lesão do neurônio motor superior – um envolvimento do trato
corticoespinhal. Para determinar o nível da lesão, correlacione este sinal com outros achados
neurológicos. Em crianças pequenas, a presença do sinal de Babinski é normal e não patológica.
No entanto, esta resposta deve desaparecer por volta dos 12 a 18 meses de idade.
Sinal de Oppenheim Para

obter o sinal de Oppenheim, passe o dedo ao longo da crista da tíbia. Normalmente não deve
haver reação alguma ou o paciente deve queixar-se de dor. Em circunstâncias anormais, a
reação é a mesma da estimulação plantar: o dedão do pé se estende enquanto os outros dedos
se abrem (sinal de Oppenheim) (Fig. 4-4).
O sinal de Oppenheim não é tão confiável quanto o sinal de Babinski e deve ser usado como
confirmação de um sinal de Babinski positivo.
FIGURA 4-3 Sinal de Babinski.
Reflexo Superficial Normal

Cremastérico
A falta do reflexo cremastérico pode ser devida à perda do arco reflexo ou a uma
lesão do neurônio motor superior. Entretanto, a ausência do reflexo associada à
presença de um reflexo patológico (sinais de Babinski ou Oppenheim) apoia o
diagnóstico de lesão do neurônio motor superior.
FIGURA 4-4 Sinal de Oppenheim.

FIGURA 4-5 O reflexo cremastérico. (Hoppenfeld, S.: Exame Físico da

Coluna e Extremidades. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts,
1976.)
Para provocar o reflexo cremastérico superficial, acaricie a parte interna da parte

superior da coxa com a ponta afiada de um martelo neurológico. Se o reflexo estiver
intacto, o saco escrotal desse lado será puxado para cima à medida que o músculo
cremaster (T12) se contrai. Se o reflexo cremastérico estiver ausente unilateralmente,
provavelmente há uma lesão no neurônio motor inferior entre L1 e L2 (Fig. 4-5).
Avaliação adicional de lesões na medula espinhal
Lesão Completa ou Incompleta

A possibilidade de retorno do cordão, e qualquer recuperação funcional parcial que possa

proporcionar, depende se a lesão é completa ou incompleta, se o cordão está completamente
cortado ou apenas parcialmente cortado ou contundido. Lesões nas quais nenhuma função
retorna durante um período de 24 horas são consideradas lesões completas, onde não ocorrerá
retorno da função medular. Um exame neurológico completo é necessário para confirmar tal
diagnóstico. Se, entretanto, houver retorno parcial da função no período inicial, a lesão
provavelmente estará incompleta e mais função poderá eventualmente retornar. Entretanto, a
função deve retornar em mais de um nível neurológico para apoiar tal diagnóstico, porque o
retorno em apenas um nível pode simplesmente indicar que a raiz nervosa no nível da lesão foi
parcialmente danificada ou contundida. Esse retorno de nível único não dá indicação se a lesão
abaixo dele é completa ou incompleta. A recuperação desta única raiz nervosa é considerada
uma lesão radicular (em vez de uma lesão medular) da raiz originando-se imediatamente
proximal à porção lesionada da medula. O retorno funcional da força muscular de tal lesão pode
ocorrer a qualquer momento; o prognóstico para o retorno da raiz é bom até seis meses após a
lesão inicial.
Preservação sacral O
melhor indicador da possibilidade de retorno da medula é a preservação sacral, na qual os
nervos sacrais são parcial ou totalmente poupados da lesão devido à sua localização na periferia
da medula. A evidência de preservação sacral é a evidência de uma lesão incompleta. Aumenta
a possibilidade de retorno parcial ou completo da potência motora, bem como da função da
bexiga e do intestino.
A preservação sacral pode ser avaliada por meio de três testes de inervação motora,
sensorial e reflexa: 1.
Teste muscular de flexão do dedão do pé (inervação S1)
2. Teste sensorial da área perianal (S2-S4)
3. Teste reflexo do músculo esfíncter anal (S2-S4)
Como a bexiga e o intestino são inervados pelos nervos sacrais (S2-S4), o teste dessas
três áreas fornece uma indicação válida do grau de preservação sacral e da possibilidade de
retorno da função (Fig. 4-6).
Flacidez e Espasticidade Imediatamente

após qualquer trauma que cause tetraplegia ou paraplegia, a medula espinhal sofre choque
espinhal, resultando na perda dos reflexos inervados pela porção da medula abaixo do local da
lesão. O resultado direto do choque espinhal
é que todos os músculos inervados pela porção traumatizada da medula e pela porção abaixo da
lesão, assim como a bexiga, ficam flácidos. O choque espinhal desaparece entre 24 horas e três
meses após a lesão, e a espasticidade pode substituir a flacidez em alguns ou em todos esses
músculos. A espasticidade ocorre porque o arco reflexo do músculo permanece anatomicamente
intacto, apesar da perda de inervação e controle cerebral através dos tratos longos. Durante o
choque espinhal, o arco não funciona; à medida que a coluna se recupera do choque, o arco
reflexo começa a funcionar sem os impulsos inibitórios ou reguladores do cérebro, criando
espasticidade local e clônus. Os reflexos tendinosos profundos inicialmente ausentes podem,
portanto, tornar-se hiperativos à medida que o choque espinhal termina. Tal espasticidade pode
ser útil para aumentar a função, por exemplo, auxiliando no esvaziamento da bexiga e do intestino.
FIGURA 4-6 Poupança sacral.
Prognóstico da Função Ambulatorial

Lesões torácicas, se completas, criam problemas semelhantes, independentemente da
nível de envolvimento. Como a medula torácica não fornece inervação para nenhuma extremidade, uma
lesão torácica completa em qualquer nível deixa o paciente paraplégico. A principal consideração
diagnóstica na determinação do nível neurológico é a da inervação sensorial do tronco e, em menor grau,
a inervação da musculatura abdominal. Ao prever o desempenho futuro do paciente, é importante avaliar
a função dos músculos abdominais e paraespinhais inervados segmentadamente, que auxiliam no
equilíbrio para sentar, levantar e caminhar durante a reabilitação.
T1-T8: Em geral, um paraplégico com lesão em qualquer lugar de T1 a T8 pode ser independente
em todas as atividades da cadeira de rodas, enquanto os movimentos mais complexos, como
levantar-se do chão e pular no meio-fio com uma cadeira de rodas, são mais difíceis para aqueles com
lesões de T1 a T4.
T6: Um paraplégico T6 tem extremidade superior completa e musculatura torácica, e pode estabilizar-
se contra a cintura peitoral.
T9-T12: Um paraplégico com lesão de T9 a T12 pode andar de forma independente com aparelhos
ortopédicos longos e muletas.
L1-L3: Um paraplégico com lesão de L1 a L3 e estabilidade pélvica pode deambular com

aparelho ortopédico longo e muletas de antebraço se o paciente desejar.
L4-S2: Um paraplégico com lesão de L4 a S2 pode existir independente de sua cadeira de rodas,
usando aparelhos ortopédicos curtos para as pernas e muletas no antebraço. O paciente
é completamente independente em todas as atividades.
Embora a paraplegia possa resultar de uma lesão localizada em qualquer lugar entre T1 e L1, o
local mais comum para uma lesão é entre T12 e L1. As articulações facetárias entre T12 e L1 são de
natureza lombar e voltadas lateralmente, enquanto aquelas entre as outras vértebras torácicas são de
natureza torácica e voltadas verticalmente (Fig. 4-7). Assim, o ângulo entre as articulações facetárias de
T12 e L1 está no plano sagital, permitindo mais flexão do que o alinhamento frontal das articulações
torácicas. Muitas das outras vértebras torácicas são ainda mais limitadas em seu movimento pela caixa
torácica. Essa maior concentração de movimento nas articulações T12-L1 leva a um ponto de estresse e
a um maior potencial de fratura e subseqüente paraplegia (ver Fig. 4-15).
Observe que há muito pouco espaço no canal espinhal nesse nível; é quase certo que qualquer
luxação vertebral cause problemas neurológicos como resultado de
pressão direta no cordão. Flexão e rotação extremas são a causa da fratura-luxação

da coluna torácica e geralmente levam à paraplegia.
Prognóstico da função da bexiga e do intestino Restaurar a

função útil da bexiga e do intestino e, portanto, um estado livre de cateter é crucial
para pacientes tetraplégicos e paraplégicos. Uma bexiga que deve ser esvaziada
regularmente através de um cateter é vítima de infecções repetidas e disreflexia
autônoma excessiva (resultante da distensão da bexiga, entre outros estímulos
periféricos), causando hipertensão paroxística, bradicardia e sudorese não
termorregulatória. Avaliar a extensão da preservação sacral pode dar uma pista para
o possível retorno da função. Geralmente, quando a inervação da bexiga e seus
mecanismos centrais estão intactos, a função miccional retorna rapidamente ao
normal. Se a função for apenas parcialmente interrompida, um distúrbio neurogênico
residual pode ser restaurado à função útil com bastante rapidez por meio de retreinamento.
Lesões Incompletas: Uma lesão incompleta pode afetar a bexiga e o intestino de

várias maneiras. Se a flexão voluntária do dedão do pé estiver presente, a sensação
perianal estiver intacta e houver contração voluntária do músculo do esfíncter
anal, toda a inervação sacral para a bexiga e intestino provavelmente foi poupada e
a função voluntária da bexiga e do intestino retornará, geralmente dentro de
alguns dias (Fig. 4-6).
FIGURA 4-7 Diferenças na anatomia facetária da articulação torácica

e coluna lombar.
Se a sensação perianal for normal e não houver contração voluntária do esfíncter

anal, os segmentos sacrais podem ter sofrido dano parcial (poupação sacral parcial); a
função da bexiga e do intestino pode sofrer apenas recuperação parcial.
Lesão Completa: Uma lesão completa sem preservação sacral tem grande influência nas
funções da bexiga e do intestino. Primeiro, a flexão voluntária do dedão do pé, a sensação
perianal e o controle voluntário do esfíncter estão ausentes, indicando perda permanente do
controle central da função vesical e intestinal. Em segundo lugar, o reflexo do esfíncter perianal
(piscadela anal) e o reflexo bulbocavernoso (no qual um aperto da glande do pênis estimula
uma contração do esfíncter anal) (Fig. 4-8) podem estar presentes para indicar que a inervação
reflexa da bexiga e do intestino é intacto. Pode-se esperar que a bexiga se contraia por
reflexo e o intestino se esvazie como resultado de um reflexo induzido pelo bulbo fecal
ou por um supositório retal de glicerina.
É raro que todos os reflexos permaneçam ausentes após o período inicial do choque
espinhal, resultando em bexiga atônica, constipação e íleo. Durante o período atônico, a
bexiga não pode se contrair por ação reflexa e deve ser cateterizada ou esvaziada por
pressão manual na parte inferior do abdome. Para esvaziar o intestino serão necessários
enemas, bem como evacuação manual se as fezes estiverem espessadas. À medida que
a fase atônica passa, a bexiga começa a se contrair reflexivamente e o paciente pode ser
treinado para esvaziá-la usando sua ação reflexa.
FIGURA 4-8 O reflexo bulbocavernoso.
Hérnia de disco torácico

A coluna torácica tem a vantagem de se fixar às costelas e à placa esternal, que prendem as
vértebras e proporcionam maior estabilidade. Com menos movimento, há menos chance de
hérnia e fratura de disco e problemas neurológicos subsequentes.
Assim, as hérnias de disco torácicas são raras em comparação com as hérnias de disco cervicais
e lombares.
A hérnia de disco torácica geralmente produz envolvimento medular , enquanto os discos
lombares e cervicais geralmente produzem envolvimento de raízes nervosas . Como há pouco
espaço extradural no canal espinhal torácico, uma protrusão discal comparativamente pequena
pode ter efeitos pronunciados na neurologia (Fig. 4-9). É mais difícil fazer um diagnóstico clínico
de hérnia de disco torácica do que de hérnia de disco cervical ou lombar. Embora a avaliação da
potência muscular, dos reflexos, da sensação e da função da bexiga e do intestino possa ajudar
na determinação do nível de envolvimento, a ressonância magnética (RM) é a base para
estabelecer o diagnóstico. Observe que com hérnia de disco torácica, paraplegia
ocasionalmente ocorre.
A potência motora está prejudicada, mas não em padrão miotomal ou neurológico.
Os grupos musculares proximais e distais são igualmente fracos e a fraqueza nas pernas pode ser
unilateral ou bilateral. Pode ser aparente fraqueza dos músculos abdominais inferiores, situação que
pode ser avaliada pelo sinal de Beevor (ver página 37).
A fraqueza muscular pode variar de paresia leve a paraplegia completa. O tônus muscular está
aumentado na maioria dos pacientes, como seria de esperar em uma lesão do neurônio motor
superior.
FIGURA 4-9 Hérnia de disco torácica.
Sensação
O exame pode determinar o nível de envolvimento sensorial. Geralmente, é um ou dois níveis abaixo
do nível ósseo representado na ressonância magnética.
Reflexos
Reflexos tendinosos profundos: os reflexos patelares e do tendão de Aquiles estão aumentados,

rápidos ou exagerados.
Reflexos superficiais: os reflexos abdominais e cremastéricos estão ausentes.

Reflexos patológicos: Os sinais de Babinski e Oppenheim geralmente estão presentes (Figs.
4-3 e 4-4).

A maioria dos pacientes não apresenta sintomas urinários ou intestinais. Ocasionalmente, um paciente
pode apresentar retenção urinária.
Deve ficar claro nesta discussão que os sinais variam dependendo da extensão da hérnia. As
próprias variações podem ser uma dica para o diagnóstico.
Avaliação da estabilidade da coluna vertebral para

Prevenir Nível Neurológico Adicional
Envolvimento
Após o trauma medular, é crucial determinar se a coluna está estável ou instável para proteger a
medula espinhal. Se a coluna estiver instável, ela deve ser estabilizada imediatamente para evitar
maiores danos à medula e possível tetraplegia e paraplegia. O nome do jogo é proteger a medula
espinhal.
Diagnóstico O
diagnóstico de coluna instável é baseado na história do mecanismo da lesão, no exame físico e no

exame radiográfico. A estabilidade depende essencialmente da integridade do complexo ligamentar
posterior, que consiste no seguinte: 1. Ligamento supraespinhoso 2. Ligamento interespinhoso 3.
Cápsula articular
facetária 4. Ligamento amarelo
(Fig. 4-10).
A ruptura desse complexo ligamentar pode ser diagnosticada por critérios específicos, conforme
mostrado na Tabela 4-1.
A radiografia mostra instabilidade, mostra se há separação dos espinhosos
processos articulares, luxação dos processos articulares e fratura.

O exame físico determina se há um defeito espinhal palpável (Fig. 4-11).
A história pode estabelecer se a lesão foi causada por flexão-rotação ou flexão

excessiva. A tração longitudinal direta raramente rompe as fibras do complexo ligamentar
posterior. Entretanto, a tração longitudinal direta combinada com a rotação freqüentemente
rompe as fibras e resulta em instabilidade da coluna vertebral. A cura ligamentar
simplesmente não é forte o suficiente para garantir a estabilidade da coluna: quase
sempre é necessária uma fusão da coluna. Se a fratura-luxação não perturbar o complexo
ligamentar posterior, a consolidação óssea geralmente é forte o suficiente para garantir a estabilidade.
Lesão por Flexão Se,

durante a lesão por flexão, o ligamento posterior e o complexo permanecerem intactos, a
força de flexão é gasta no corpo vertebral e ocorre uma fratura por compressão em
cunha. As placas terminais vertebrais permanecem intactas e os processos espinhosos
são apenas minimamente separados. Uma fratura por compressão em cunha é observada
com mais frequência nas colunas cervical e lombar e é considerada uma fratura estável;
os fragmentos ósseos são firmemente impactados e o complexo ligamentar posterior,
incluindo os ligamentos longitudinais anterior e posterior, permanece intacto (Fig. 4-12).
A flexão excessiva resulta na ruptura do complexo ligamentar posterior e no
desengate das articulações facetárias posteriores, levando à luxação pura. Os processos
espinhosos são separados e os corpos vertebrais permanecem não esmagados porque
não há fulcro em torno do qual possam comprimi-los. Esta lesão é mais comum na coluna
cervical do que na lombar; não ocorre na coluna torácica devido à estabilidade oferecida
pelas costelas e pela placa esternal. Luxações puras como essas são instáveis (Fig.
4-13, Tabela 4-2).
FIGURA 4-10 O complexo ligamentar posterior.
TABELA 4-1 CRITÉRIOS PARA ESTABILIDADE DA COLUNA

HISTÓRIA DO MECANISMO FÍSICA E NEUROLÓGICA EXAME DE RAIO X
DE LESÃO EXAMES CRITÉRIOS ESPECÍFICOS
Flexão-rotação Defeito palpável da coluna Separação do processo espinhoso
Flexão excessiva Alteração motora/reflexa/sensorial Luxação e/ou fratura do processo
Abrasões nas costas articular
Ruptura do complexo Ruptura do complexo Ruptura do complexo

ligamentar posterior ligamentar posterior ligamentar posterior
FIGURA 4-11 Um defeito espinhal palpável indicando uma lesão

medular instável.
FIGURA 4-12 Lesão em flexão estável.

FIGURA 4-13 Uma lesão em flexão instável.
Lesão por flexão-rotação A lesão por

flexão-rotação resulta em fratura-luxação da coluna vertebral (Fig. 4-14).
O complexo ligamentar posterior se rompe, a coluna em rotação se desloca nas
articulações facetárias e os processos articulares fraturam. Uma fratura em fatia
também pode ocorrer na vértebra abaixo da luxação facetária. Além disso, os
processos espinhosos são separados e deslocados lateralmente (Fig. 4-15). Este
tipo de lesão está consistentemente associado à paraplegia. Lesões na região
toracolombar, é muito instável e deve ser protegida, pois uma lesão parcial, ou
mesmo uma medula ainda intacta, pode ser convertida em lesão completa (Figs.
4-12 e 4-16, Tabela 4-3) .
FIGURA 4-14 Lesão em flexão-rotação resultando em fratura-

luxação da coluna vertebral.
Lesões de hiperextensão Nas lesões

de hiperextensão (da coluna cervical), o ligamento longitudinal anterior e o anel
são rompidos e ocorre luxação de extensão. A lesão torna-se estável se o pescoço
for mantido em flexão. Freqüentemente, as radiografias tiradas com o pescoço em
flexão são negativas.
Lesões por compressão Nas

lesões por compressão, o complexo ligamentar posterior e os ligamentos
longitudinais anterior e posterior permanecem intactos e os processos espinhosos
não são separados. A coluna permanece estável. Entretanto, um fragmento que
se rompe posteriormente pode comprimir a medula e causar tetraplegia na coluna
cervical e paraplegia na coluna lombar.
TABELA 4-2 CRITÉRIOS PARA ESTABILIDADE DO CERVICAL

COLUNA
FÍSICO
EXAME
INTEGRIDADE DE PALPÁVEL
HISTÓRIA DE POSTERIOR NEUROLÓGICO COLUNA
MECANISMO LONGITUDINAL DESCOBERTAS RAIO X DE DEFEITO
DO COMPLEXO LIGAMENTAR DE ESTABILIDADE DE LESÃO (NF) (PSD) DESCOBERTAS
Flexão Estábulo Intacto NF PSD ocasional Vertebral

corpo
esmagar ou
luxação
Excessivo Instável Não intacto NF ocasional
flexão
Extensão Estábulo Intacto NF ocasional Nenhuma Nenhum
Flexão-rotação Unilateral: Não intacto NF PSD Faceta

estábulo luxação
Bilateral:
instável
FIGURA 4-15 Anatomia de uma lesão instável em flexão-rotação.

FIGURA 4-16 Fratura-luxação toracolombar.
TABELA 4-3 CRITÉRIOS PARA ESTABILIDADE DE

COLUNA TORACOLOMBAR E LOMBAR
FÍSICO
EXAME
INTEGRIDADE DE
O PALPÁVEL
HISTÓRIA DE POSTERIOR NEUROLÓGICO COLUNA

MECANISMO LIGAMENTO DESCOBERTAS DEFEITO
DA ESTABILIDADE DA LESÃO COMPLEXO (NF) (PSD) ACHADOS DE RAIO X
Flexão Estábulo Intacto Nenhum Nenhum Vértebras em cunha,
separação mínima de
o processo espinhal
Excessivo Instável Não intacto NF PSD Corpo vertebral puro
flexão luxação; separação
do processo espinhoso
Flexão- Instável Não intacto NF PSD Processo espinhoso
rotação* Maioria separação; articular
instável de deslocamento do processo
todos
e fratura; cunha
vertebral fatia do inferior
lesões vértebra
Compressão Estável Intacto NF raro Nenhum Vértebras estouradas;

processos espinhosos não
separado; vertebral
o corpo está despedaçado;
fragmento pode ser
deslocado
Extensão Estábulo Intacto; cru NF Nenhum Nenhum
lesão (a maioria
comum em
espinha cervical)
*Fratura mais comum associada à paraplegia.

5
Meningomielocele
Determinação do Nível
Determinar o nível de envolvimento neurológico na meningomielocele é crucial. Permite a avaliação
dos seguintes cinco critérios funcionais principais: 1. Determinação da extensão do desequilíbrio
muscular em torno de cada um dos principais
articulações da extremidade inferior
2. Avaliação do grau e natureza de qualquer deformidade 3. Avaliação da
função remanescente e da necessidade de órtese ou cirurgia 4. Avaliação da função da
bexiga e do intestino 5. Análise inicial para
acompanhamento a longo prazo
Embora o defeito frequentemente cause perda total da inervação abaixo dele, nem sempre é assim. Em
muitos casos, haverá inervação parcial de vários níveis abaixo do nível principal de envolvimento, ou desnervação
parcial de vários níveis acima dele. É portanto necessário determinar não só o nível que parece estar principalmente
envolvido, mas também até que ponto outros níveis podem ser afectados. O nível de envolvimento pode ser
determinado através de testes musculares, testes sensoriais, testes de reflexos, exame do ânus e avaliação da
função da bexiga.
É mais fácil testar um recém-nascido do que uma criança. No lactente, a pele pode ser pinçada
para proporcionar um estímulo doloroso e o músculo testado pode ser palpado quanto à contração:
o músculo reagirá (indicação positiva de função muscular) ou permanecerá inativo (indicação de
ausência de função muscular).
Embora seja difícil avaliar com precisão a força muscular em uma criança, será evidente pela
palpação e observação se o músculo está funcionando no mínimo no grau 3: movimento possível
contra a gravidade, mas não contra a resistência do examinador. A função muscular do bebê também
pode ser testada por estudos eletrodiagnósticos apropriados, como eletromiografia e musculação.
testes de estimulação. As crianças são mais difíceis de testar porque podem recusar-se a
responder, forçando o examinador a testar muitas vezes para obter uma avaliação precisa. Além
disso, a gradação muscular é uma necessidade assim que possível, principalmente quando a
criança tem idade suficiente para cooperar, pois a criança pode perder potência muscular ou o
nível de envolvimento medular pode subir, reduzindo a capacidade funcional. Como resultado
desse envolvimento mutável, podem ser necessárias avaliações adicionais e intervenção
cirúrgica.
As deformidades resultantes da meningomielocele geralmente são causadas por
desequilíbrio muscular. Se os músculos ao redor da articulação não estiverem funcionando ou
se todos os músculos estiverem funcionando igualmente bem, as deformidades raramente se
desenvolverão. Geralmente é quando um músculo está trabalhando sem oposição ou contra um
antagonista enfraquecido que ocorre uma deformidade. Um leve desequilíbrio muscular agindo
por um período prolongado de tempo pode produzir uma deformidade. O desenvolvimento de
desequilíbrio muscular após o nascimento, como resultado do envolvimento de níveis
neurológicos adicionais, também pode levar a deformidades. Eles também podem aparecer
como resultado de problemas posturais se aparelhos ortodônticos ou talas forem aplicados
incorretamente, se os membros permanecerem constantemente em uma posição até ficarem
fixos, ou se o paciente puder ficar deitado em uma posição no berço (na maioria dos casos, os
quadris flexionam, abduzem e giram externamente; os joelhos flexionam; e os pés se movem em alguns graus d
Uma vez desenvolvida uma deformidade fixa, ela tende a permanecer, mesmo que o
desequilíbrio muscular desapareça. Por exemplo, se raízes nervosas superiores à lesão original
forem envolvidas, uma deformidade existente geralmente não se corrigirá, mesmo que o músculo
anteriormente sem oposição tenha deixado de funcionar.
Avalie o nível de envolvimento neurológico ou medular testando cada uma das articulações
da extremidade inferior. Em seguida, revise as informações dentro dos conceitos mais amplos
dos níveis neurológicos para estabelecer o diagnóstico (Tabela 5-1).
O exame de meningomielocele a seguir avaliará cada possível nível de envolvimento de
L1-L2 a S2-S3, seus déficits funcionais e seu potencial para causar deformidade (Fig. 5-1).

Função motora
Quadril
Flexão: ausente
Extensão: ausente
Adução: ausente
Rapto: ausente
Sem função; pode haver alguma flexão do quadril devido à inervação parcial de
o iliopsoas (T12, L1-L3).
TABELA 5-1 TESTE DE MOTOR PARA NÍVEL NEUROLÓGICO

ARTICULAÇÃO AÇÃO NÍVEL
Quadril Flexão T12, L1-L3

Extensão S1
Adução L2-L4
Rapto L5
Joelho Extensão L2-L4
Flexão L5, S1
Tornozelo Dorsiflexão (extensão do tornozelo) L4, L5
Flexão plantar (flexão do tornozelo) S1, S2
Inversão L4
Eversão S1
FIGURA 5-1 Meningomielocele.
Joelho
Extensão: ausente
Flexão: ausente
Sem função, sem deformidade
Pé
Dorsiflexão: ausente
Flexão plantar: ausente
Inversão: ausente
Eversão: ausente
Sem função; se houver alguma deformidade, pode ser resultado da posição intrauterina, de
uma perda de função onde antes havia um desequilíbrio muscular ou de uma posição de berço
que produziu contraturas em flexão de quadril e joelho e deformidade em equinovaro do pé. O pé
normalmente apresenta alguns graus de equino quando em repouso, posição que pode se tornar
fixa.
Teste sensorial Não há

sensação abaixo da faixa L1, que termina aproximadamente um terço da coxa (Fig. 5-2).
FIGURA 5-2 Dermátomo sensorial lombar.
Teste de Reflexos
Nenhum dos reflexos tendinosos profundos da extremidade inferior funciona.
Ocasionalmente, a atividade reflexa pode ocorrer como resultado do funcionamento de uma
porção da medula abaixo do nível neurológico envolvido (arco reflexo intacto).

A bexiga (S2-S4) não funciona, o paciente é incontinente, o ânus é patuloso e o olho anal
(S3, S4) está ausente. Deve-se notar que a preservação sacral não é incomum em nenhum
nível. Lesões que dão um padrão de
envolvimento dos músculos da perna inervados sacralmente, mas inervação adequada dos
músculos do esfíncter também é comum.

Função motora
Flexão do quadril :
parcial Extensão:
ausente Adução:
parcial Abdução:
ausente A flexão é considerável, porque o iliopsoas está quase completamente inervado.
Há, além disso, uma deformidade em flexão do quadril porque o iliopsoas não tem oposição do
principal extensor do quadril, o glúteo máximo (S1, S2). Há um pequeno grau de adução do
quadril, com uma leve deformidade de adução correspondente porque o grupo adutor (L2-L4) é
parcialmente inervado e não tem oposição do principal abdutor do quadril, o glúteo médio (L5, S1).
Extensão do Joelho : Flexão

parcial: ausente O
joelho não está deformado apesar da pequena função do extensor do joelho, o quadríceps
(L2-L4). Não há função clínica significativa.
Pé: Sem função, sem deformidade muscular, exceto conforme mencionado anteriormente.
Teste sensorial Não há

sensação abaixo da banda L2, que termina a dois terços da coxa.
Teste de Reflexos
Nenhum dos reflexos dos membros inferiores está funcionando.

Não há função da bexiga e do intestino. O paciente não consegue urinar em jato; o paciente
só consegue pingar urina. Um fluxo pode aparecer se o
o paciente está chorando, como resultado do aperto do músculo reto abdominal e do

correspondente aumento da pressão intra-abdominal.

Função Motora (Fig. 5-3)
presente Extensão:
ausente Adução:
presente Abdução:
ausente O quadril apresenta deformidades em flexão, adução e rotação lateral.
FIGURA 5-3 A, B Nível neurológico L3-L4: função motora.
Joelho
Extensão: presente
Flexão: ausente
O joelho é fixado em extensão pelo quadríceps sem oposição.
Pé
Dorsiflexão: ausente
Inversão: ausente
Eversão: ausente
Ainda não há músculos ativos no pé.
Teste de Sensação A
sensação é normal no joelho. Abaixo do joelho não há sensação (Fig. 5-4).
FIGURA 5-4 Nível neurológico L3-L4: sensação, reflexo e função da bexiga

e do intestino.
Teste de reflexo Pode

haver um reflexo patelar leve, mas obviamente diminuído (L2-L4), porque o reflexo é
principalmente L4.

Sem função.

presente Extensão:
ausente Adução:
presente Abdução:
ausente O quadril apresenta deformidades em flexão e adução, porque os músculos
iliopsoas (T12-L3) e adutores (L2-L4) ainda não têm oposição. Essa adução sem oposição pode,
com o tempo, resultar em luxação do quadril e, eventualmente, em uma deformidade fixa em
flexão-adução. Para deambulação será necessária órtese completa da perna, incluindo o uso de
faixa pélvica, pois o quadril fica instável sem extensão e abdução. A cirurgia também é uma
solução possível.
FIGURA 5-5 A, B Nível neurológico L4-L5: função motora.
Joelho
Extensão: presente
Flexão: ausente
O joelho apresenta uma deformidade em extensão como resultado da ação sem oposição
do quadríceps. Os principais flexores do joelho, os isquiotibiais medial e lateral (L5 e S1), são
desnervados. Um joelho estendido é relativamente estável e não é necessário reforço futuro. No
entanto, como o quadril deve ser apoiado (a menos que seja realizada uma cirurgia), o joelho
também é apoiado.
Dorsiflexão do pé : parcial
Inversão: parcial
Eversão: ausente O
único músculo funcional do pé é o tibial anterior (L4) porque todo o resto é inervado por L5,
S1-S3. A inserção do tibial anterior no lado medial do pé, na junção metatarso-cuneiforme, faz com
que o pé fique dorsiflexionado e invertido. Nesta posição, o pé fica desequilibrado e instável, e o
tibial anterior pode precisar ser liberado cirurgicamente. O pé não é plantígrado e não tem
sensação; assim, pode ocorrer ruptura da pele. A órtese é necessária, mas calçar os sapatos e
colocar o pé na órtese pode ser difícil se alguma correção não for alcançada.
Teste sensorial A
sensação se estende ao lado medial da tíbia e do pé. A face lateral da tíbia (L5) e as porções
média e lateral do dorso do pé são anestésicas (Fig. 5-6). Uma picada de agulha é a maneira mais
eficaz de testar a sensibilidade dos bebês; se houver sensação, a criança chora ou move a
extremidade. Uma resposta tripla à picada de agulha (flexão do quadril e joelho, dorsiflexão do pé)
não deve ser confundida com a função motora dessas articulações. Essa resposta reflexa tripla
geral pode ocorrer mesmo se o paciente estiver completamente paralisado.
Teste de reflexo O
reflexo patelar (predominantemente L4) funciona, enquanto o tendão do reflexo de Aquiles (S1)
não. Se houver hiperatividade no tendão do reflexo de Aquiles, uma porção da medula abaixo da
lesão original se desenvolveu com raízes nervosas intactas, sem conexão com o restante da
medula. Assim, o arco reflexo do tornozelo S1 está intacto e falta apenas o fator inibitório e
controlador do cérebro.
FIGURA 5-6 Nível neurológico L4-L5: sensação, reflexo e função da bexiga

e do intestino.

Nem a bexiga nem o intestino funcionam.
Nível neurológico L5-S1 (L5 está intacto, S1 não está)
Quadril
Flexão: presente
Extensão: ausente
Adução: presente
Rapto: presente
FIGURA 5-7 A, B Nível neurológico L5-S1: função motora.
Há uma deformidade em flexão do quadril, porque o glúteo máximo não está

trabalhando. Existe agora um equilíbrio entre adução e abdução; entretanto, uma deformidade
de adução mínima ainda pode existir porque o glúteo médio, parcialmente suprido por S1, está
ligeiramente fraco. Devido a esse equilíbrio parcial, geralmente não há luxação do quadril. No
entanto, se o glúteo médio estiver excessivamente fraco, o quadril poderá subluxar
posteriormente. Para deambulação, será necessária órtese ou cirurgia para evitar deformidades
graves em flexão fixa.
Joelho
Extensão: presente
Flexão: parcial O
joelho está relativamente bem equilibrado e não há deformidades. Os extensores estão
funcionando; os flexores estão funcionando parcialmente, com os isquiotibiais mediais (L5)
para dentro e os isquiotibiais laterais (S1) para fora. Por causa disso, pode haver uma ligeira
fraqueza na flexão. O reforço será desnecessário.
Pé
Dorsiflexão: presente
Inversão: presente
Eversão: ausente
Todos os dorsiflexores funcionam. Portanto, o pé terá apenas uma
deformidade em dorsiflexão (pé calcâneo).
Teste sensorial A
sensação está ausente na face lateral e na superfície plantar do pé (Fig. 5-8).
Em outros lugares, é normal.
Teste de reflexo
O tendão do reflexo de Aquiles ainda está ausente.
FIGURA 5-8 Nível neurológico L5-S1: sensação, reflexo e função da bexiga

e do intestino.

A bexiga e o intestino ainda não funcionam.
Quadril
Flexão: presente
Extensão: parcial
Adução: presente
Rapto: presente
O quadril está quase normal; pode haver leve fraqueza do glúteo máximo,
que é inervado por L5, S1 e S2.
Extensão do Joelho :
presente Flexão:
presente O joelho está normal e bem equilibrado.
FIGURA 5-9 A, B Nível neurológico S1-S2: função motora.
Dorsiflexão do pé : presente
Flexão plantar: parcial
Inversão: presente
Eversão: presente
Os dedos do pé podem ficar em garras, porque os músculos intrínsecos ainda não estão
funcionando. Além disso, a flexão plantar ainda é fraca. A marcha futura mostrará dedos
enfraquecidos ou ausentes, e o antepé pode estar quebrado no retropé devido ao desequilíbrio
muscular (calcaneovalgo do antepé). O pé pode ter um tálus vertical ou deslocado (pé valgo
convexo).
Teste sensorial A
sensação é normal, exceto na faixa posterior da coxa e perna e na sola do pé (S4) (Fig. 5-10).
Teste de reflexo O
tendão do reflexo de Aquiles, embora funcione, pode estar ligeiramente enfraquecido.
O reflexo é predominantemente um reflexo S1 com elementos de S2.
Função da bexiga e do intestino A bexiga e
o intestino ainda não estão funcionando.

Função motora
Quadril: Normal.
Joelho: Normal.
Pé: Os dedos do pé podem ficar arranhados com o tempo; também pode haver uma
deformidade cavovarus.
FIGURA 5-10 Nível neurológico S1-S2: sensação, reflexo e função da bexiga e do

intestino.
Teste sensorial A sensação

é normal.
Teste de reflexo O
reflexo é normal.

Freqüentemente há alguma atividade na bexiga; uma parte da piscadela anal está presente.
Marcos de Desenvolvimento
Sentar, ficar em pé e caminhar são três indicadores de desenvolvimento úteis para determinar a
futura capacidade funcional motora grossa do paciente. A maioria dos pacientes com
meningomielocele apresenta algum atraso no alcance desses marcos; a quantidade de atraso e
o grau de dificuldade que encontram fornecem informações valiosas sobre o curso da reabilitação
futura.
Sentado
Normalmente, uma criança aprende a se equilibrar enquanto está sentada aos seis meses de
idade e pode sentar-se aos sete a oito meses. Uma criança com lesão acima de L3 fica sentada
até tarde – aproximadamente aos dez meses – devido à fraqueza muscular ao redor dos quadris.
Uma criança com lesão torácica alta pode apresentar instabilidade da coluna, obrigando-a a se
equilibrar, com o auxílio das mãos, na posição de tripé. Uma fusão espinhal estabiliza a coluna,
liberando as mãos para as atividades da vida diária.
Ficar em pé Uma
criança normalmente é capaz de ficar em pé entre os nove e os dez meses. Uma criança com
meningomielocele torácica é incapaz de fazer isso, independentemente do nível da lesão. Ele
deveria receber apoio para estabilidade; ele ainda pode ter alguma dificuldade, porque os
aparelhos são pesados e incômodos.
Caminhada A
deambulação normalmente começa aos 12 a 15 meses (variação; 8 a 18 meses).

Embora quase todas as crianças com meningomielocele tenham problemas de deambulação, a
deambulação independente com o auxílio de aparelhos é possível para aquelas com inteligência
normal e envolvimento na região lombossacral.
As crianças geralmente recebem mais apoio do que seriam quando adultos, até atingirem a
metade da adolescência (12 a 15 anos). Após esse período, a maioria dos pacientes com lesões
superiores a S1 se tornarão deambuladores limitados devido à energia excessiva que deve ser
despendida em decorrência do peso que seus braços devem suportar; deambular com aparelho
ortodôntico e muletas requer tanta energia quanto correr em velocidade máxima.
Lesões Unilaterais
Cordões bífidos com níveis de função amplamente discrepantes não são incomuns. Existe uma
séria possibilidade de que um esporão ósseo ou cartilaginoso cause amarração do cordão à
medida que a coluna cresce (diastomatomielia) (Fig. 5-11); qualquer sinal dessa perda unilateral
de função é uma indicação para um mielograma. A escoliose, a curvatura lateral da coluna, é
um problema concomitante significativo para aqueles deste grupo.
Hidrocefalia
De 50 a 70 por cento das crianças com meningomielocele desenvolvem hidrocefalia, um
aumento anormal no tamanho ventricular, resultando em aumento da cabeça e proeminência
anormal da testa.
A hidrocefalia geralmente se desenvolve secundária à malformação de Arnold-Chiari
(deslocamento caudal do tronco cerebral). Se não for tratada, pode causar espasticidade que
pode diminuir ainda mais a função muscular já comprometida em músculos inervados
marginalmente ou normalmente. Se a hidrocefalia for tratada precocemente, o tamanho
ventricular e, portanto, o perímetro cefálico, podem ser mantidos dentro dos limites normais. O
método usual de terapia é com shunt e revisões apropriadas, se necessário. O shunt é um
tubo que drena o excesso de líquido espinhal dos ventrículos do cérebro para a cavidade
peritoneal ou coração.
FIGURA 5-11 Diastomatomielia (Hoppenfeld, S.: J Bone Joint Surg.,

493:276, 1967).
Exame do Superior
Extremidade
Embora a grande maioria das lesões de meningomielocele ocorra na região
lombossacral, lesões superiores que afetam a função da extremidade superior
podem ocorrer em associação com estas lesões inferiores, necessitando de uma
avaliação neurológica completa da extremidade superior. Hidromielia (alargamento
do canal central da medula espinhal) e siringomielia (preenchimento líquido de
cavidades anormais na substância da medula espinhal) da medula cervical também
podem ocorrer em associação com meningomielocele das regiões lombar e sacral.
Ambas as patologias são progressivas e requerem testes motores e sensoriais
cuidadosos da extremidade superior, com provisões para cuidados de acompanhamento. Aos pac
meningomielocele, as extremidades superiores são particularmente importantes devido ao

seu uso na marcha com muletas.
Sugestões para Exame do Paciente com
Meningomielocele
1. Não confunda a resposta de retirada com o controle voluntário da potência motora. Embora
um estímulo de picada de alfinete possa causar retirada em três articulações – flexão do
quadril, flexão do joelho e dorsiflexão do tornozelo (a resposta tripla) – o bebê não sente
necessariamente o estímulo nocivo. É necessário observar a criança quanto a sinais de
choro e alterações na expressão facial para determinar se existe um reconhecimento
central da dor.
2. Para testar os músculos dos isquiotibiais, posicione o paciente de bruços na borda da
mesa de exame de modo que os quadris e as extremidades inferiores fiquem pendurados
livremente (Fig. 5-12 ). Estabilize-o. Em seguida, determine se ele consegue flexionar os
joelhos. Se o joelho flexionar, ele estará trabalhando contra a gravidade e agindo com
pelo menos força de grau três (Fig. 5-13). Durante o teste, palpar medialmente para
determinar a atividade do semimembranoso e semitendinoso (L5) e lateralmente para o
bíceps femoral (S1).
3. Para testar os músculos do glúteo máximo, continue mantendo o paciente na mesma
posição e faça com que ele estenda os quadris, indicando atividade do glúteo máximo
(S1) (Fig. 5-14).
4. É muito mais fácil avaliar a função em crianças pequenas brincando com elas
do que através da realização de um exame formal.
5. Certifique-se de que o paciente esteja aquecido e confortável durante o
exame.
6. Peça à equipe de enfermagem que registre suas observações de quaisquer movimentos
espontâneos das extremidades do paciente.
FIGURA 5 - 1 2 Local fortificado do músculo isquiotibial e glúteo.

FIGURA 5-13 A contração do músculo isquiotibial medial indica integridade

do nível neurológico L5; a contração do músculo isquiotibial lateral indica
integridade do nível neurológico S1.
FIGURA 5-14 A contração do glúteo máximo indica integridade do nível

neurológico S1.
Leituras sugeridas Abbott, KH, Retter,

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Índice
Nota: Os números de página seguidos de “f” e “t” referem-se a figuras e tabelas.
A
Abdução do
dedo, 21–23, 22f, 23f
ombro, 10f
Abdutor do quinto dígito, 21
Reflexo do tendão de Aquiles,
52 testes, 54f
Atividades da vida diária, lesões na medula cervical, 76–78, 79f
Dedo de
adução, 23, 22f, 23f
quadril, 41, 41f, 42f
Adutor curto, 41f
Adutor longo, 41f
Adutor magno, 41f
Função ambulatorial, prognóstico de, 86–87, 87f
Anel fibrose
anterior, 27f
posterior, 27f
Perda de células do corno anterior e fraqueza muscular clínica, 62f
Avulsões, raiz nervosa, 33, 36, 36f
Nervo axilar, 8, 8–10f
B
Sinal de Babinski, 84, 84f
Sinal de Beevor, 37, 37f
Teste
do músculo bíceps, 8–9, 11f
teste de reflexo, 9–10, 12f
teste de sensação, 13
Luxação facetária bilateral da coluna cervical, 75–76, 78f, 79f
Função da bexiga
Nível neurológico L1, 82
Nível neurológico L1-L2, 95
Nível neurológico L3-L4, 97, 97f
Nível neurológico L4-L5, 99f, 100
Nível neurológico L5-S1, 101f, 102
prognóstico de, 87-88
Nível neurológico S1, 84
Nível neurológico S1-S2, 103, 103f
Nível neurológico S2-S3, 104
Função intestinal
prognóstico de, 87-88
Teste do reflexo braquiorradial, 14, 16f
Reflexo bulbocavernoso, 88f
C
Fratura C1, 74, 74f
Fratura C2, 74, 75f

Fraturas C3-C7, 75–76, 76–79f
Nível neurológico C3, tetraplegia, 67–68, 68f
Nível neurológico C4, tetraplegia, 68–69, 69f
Tetraplegia de nível
neurológico C5, 69–70, 70f
lesões na raiz nervosa da extremidade superior, 7–11, 8–12f
Nível neurológico C7
tetraplegia, 71, 72f
lesões na raiz nervosa da extremidade superior, 20, 20–22f
Lesões da medula cervical, 65-80
Nível neurológico C3, 67-68, 68f
Nível neurológico C5, 69–70, 70f
Nível neurológico C7, 71, 72f
níveis neurológicos, aplicações clínicas de
atividades da vida diária, 76–78, 79f fraturas
e luxações da coluna cervical, 74–76, 74–79f hérnia de disco cervical,
78 mielite transversa, 79–80
tuberculose da coluna vertebral,
79 tumores da coluna cervical, 79
Nível neurológico T1, 72–73

reflexos do neurônio motor superior, 73, 74f
Discos cervicais, hérnia, 25–29, 25–34f, 34t, 78
Coluna cervical, 7f
entorse cervical versus, 29–31, 35f teste geral
de
localização para, 29
teste específico para, 28, 29–34f, 34t

dor, 25–27, 28f
fraturas de, 74–76, 74–79f critérios
de
estabilidade para,
91t para prevenir maior envolvimento de nível neurológico, 89–91, 90–92f
Vértebra cervical, anatomia de, 35f
Lesões completas da medula espinhal,
85 efeito na função da bexiga e do intestino, 88
Fratura por compressão da coluna cervical, 75, 76f
Lesões por compressão, 91
Teste de compressão, 36f
Reflexo cremastérico, 84-85, 85f
Muletas, lesões da medula cervical, 77-78
D
Nervo fibular profundo, 42, 43f
Teste deltóide, 8, 8–10f
Dermatomos
da extremidade inferior, 42f, 45f, 55f do
tronco, 82f
Diastomamielia, 104f
Discos, hérnia
cervical, 25–29, 25–34f, 34t, 78 lombar,
56–57, 56–60f, 57t torácico, 88–
89, 88f
Luxações da coluna cervical, 74–76, 74–79f
Interósseos dorsais, 21
E
Extensão ou flexão do cotovelo, 10f
Eletromiografia, 93
Atraso de extensão, 39, 40f
Extensor radial curto do carpo, 14f
Extensor radial longo do carpo, 14f
Extensor ulnar do carpo, 14f
Extensor dos dedos, 19f
Extensor curto dos dedos, 45–46, 46f

Extensor longo dos dedos, 45–46, 46f
Extensor longo do hálux, 45, teste 46f ,
47f
Extremidade
inferior, lesões de raiz nervosa, 37-63
Nível neurológico L4, 42–44, 43–45f
Nível neurológico L5, níveis neurológicos
45–47, 45–49f , aplicações clínicas de
hérnia de disco lombar, 56–57, 56–60f, 57t herpes
zoster, 62 distúrbio
lombar versus hérnia de disco, 58–59 poliomielite, 62–63, 62f
espondilólise, 59–61, 62f
espondilolistese, 59–61, 60–62f
Nível neurológico S1, 47–54, 49–54f

Nível neurológico S2-S4, 54–56, 55f
Nível neurológico T12-L3, 38–42, 38–42f
Nível neurológico T2-T12, 37–38, 37f
superior, lesões de raiz nervosa, 7–36
Nível neurológico C5, 7–11, 8–12f
Nível neurológico C8, 20, 20–22f níveis
neurológicos, aplicações clínicas de entorse
cervical versus hérnia de disco, 29–31, 35f hérnia de disco
cervical, 25–29, 25–34f, 34t avulsões de raízes
nervosas, 33, 36, 36f uncinado
processos e osteoartrite, 31–33, 35–36f
Nível neurológico T1, 21–25, 22–25f
F
Luxação facetária da coluna cervical, 75, 77f, 78f
Nervo femoral, 39–40, 39–40f
Abdução
de dedos, 21–23, 22f, 23f
adução, 23, 22f, 23f
extensão, teste
de flexores 16f , flexão
20, 21f , 16f, 18f
Flacidez, 85-86
Lesão em flexão, 89,
91 estável,
90f instável, 91f
Lesão de flexo-rotação, 91, 91–92f
Flexor radial do carpo, 18f
Flexor superficial dos dedos, 21f
Dorsiflexão do pé, 46f
Pé
eversão,
extensores 49f , teste muscular
para, função 47f , com meningomielocele
Nível neurológico S1-S2, 102f, 103
Nível neurológico S2-S3,
inversão 103 ,
flexão plantar 43f , 51f
Fraturas da coluna cervical, 74–76, 74–79f
G
Gastrocnêmio, 51f
Músculos gastrocnêmio-sóleo, 50, 51f, 52
Glúteo máximo, 52, 52f, 53f
teste, 53f, 105f
Glúteo médio, 47, 48–49f
H
Fratura do Carrasco, 75f
Herpes zóster, 62
Quadril
adução, 41, 41f, extensão

42f , flexão 52f ,
função 38f ,
com meningomielocele
Nível neurológico L3-L4, 96–97, 96f
Nível neurológico L5-S1, 100–101, 100f
Sinal de Hoffmann, 73, 74f
Hidrocefalia, 104-105
Lesões por hiperextensão, 91
da coluna cervical, 75, 77f
EU
Iliopsoas, 38–39, 38f

inervação de, 83f
teste, 39f
Lesões incompletas da medula espinhal,
85 efeito na função da bexiga e do intestino, 87–88
Nervo glúteo inferior, 52, 52f, 53f
Músculos intercostais, 37
Interósseos dorsais, 22f
J.
Fratura de Jefferson, 74f
Extensão de joelho,
função 39f , com meningomielocele
Nível neurológico L5-S1, 101, 100f

eu
Nível neurológico L1, paraplegia, 82, 83f Nível
neurológico L1-L2, meningomielocele, 94–95, 95f Nível
neurológico L2, paraplegia, 82 Nível
neurológico L2-L3, meningomielocele, 95–96 Nível
neurológico L3, paraplegia, 82 L3-L4
nível neurológico, meningomielocele, 96–97, 96f, 97f nível neurológico
L4, lesões nas raízes nervosas das extremidades inferiores, 42–44, 43–45f nível
neurológico L4-L5, meningomielocele, 97–100, 98f, 99f nível neurológico
L4, paraplegia, 82 Lesões de raiz
nervosa de extremidade
inferior de nível neurológico L5, 45–47, 45–49f paraplegia,
83 Nível
neurológico L5-S1, meningomielocele, 100–102, 100f, 101f Braço lateral,
teste de sensação, 11, 12f Antebraço
lateral, teste de sensação, 15, 16f Ligamento
longitudinal anterior, 27f
posterior, 27f
Distúrbio lombar
versus hérnia de disco, 58–59 Membros inferiores, lesões
de raiz nervosa. Consulte Lesões nas extremidades, inferiores, raízes nervosas. Discos
lombares, hérnia, 56–57, 56–60f, 57t
impacto da raiz nervosa, base anatômica para, 57f
versus distúrbio lombar, 58–59
Anatomia da
articulação facetária da coluna
lombar, estabilidade 87f , critérios para, 92t
Lumbricais, 21f
M
Nervo cutâneo-antebraquial medial, 20, 22f
Teste do braço medial, 23
Teste do nervo cutâneo braquial medial, 23
Teste medial do antebraço, 20, 22f

Teste do nervo mediano, 17–18, 18f
Meningomielocele, 93–106, 94f
hidrocefalia, 104–105
determinação de nível, 93–104
Nível neurológico L2-L3, 95-96
Nível neurológico L3-L4, 96–97, 96f, 97f
Nível neurológico L4-L5, 97–100, 98f, 99f
Nível neurológico L5-S1, 100–102, 100f, 101f teste
motor, 94t
Nível neurológico S1-S2, 102–103, 102f, 103f
Nível neurológico S2-S3, 103–104
marcos de desenvolvimento, 104 exame
do paciente, sugestões para, 105–106, 105f, 106f lesões unilaterais,
104, 104f exame dos membros
superiores, 105
Tumores metastáticos, 79
Função motora
Nível neurológico C3, 67-68
Nível neurológico C4, 69
Nível neurológico S1-S2, 102–103, 102f
Nível neurológico T1, 72-73
Potência do motor, 23–24
Função muscular

Nível neurológico L4, 82-83
Nível neurológico T1-T12, 81
Testes de estimulação muscular, 93
Teste muscular
Nível neurológico C5, 7–9, 10f, 11f
Nível neurológico C6, 11–13, 13–14f, 15f
Nível neurológico C8, 20, 20f, 21f
Nível neurológico L4, 42–43, 43f
Nível neurológico L5, 45–47, 45–49f
Nível neurológico S1, 47, 52, 49–53f
Nível neurológico T1, 21–23, 22f, 23f
Nível neurológico T12-L3, 38–41, 38–42f
Nível neurológico T2-T12, 37, 37f
Teste do nervo musculocutâneo, 8–9, 11f bíceps, 13
antebraço
lateral, 15, 16f
Mielite, transversal, 79-80
Mielograma de hérnia de disco cervical, 34f
N
Avulsões de raízes nervosas, 33, 36, 36f
Lesões nas raízes nervosas
extremidade mais baixa. Consulte Extremidades inferiores, lesões de raízes

nervosas, extremidades superiores. Consulte Lesões nas extremidades, superiores
e raízes nervosas Reflexo superficial normal, 84–85
O
Nervo obturador, 41
Fratura do odontóide, 74–75, 76f
Sinal de Oppenheim, 84, 84f
Osteoartrite, de processos uncinados, 31–33, 35–36f
P
Dor
hérnia de disco cervical, 25–27, 28f herpes
zoster e, 62
Interósseos palmares, 23
Paraplegia, 81-84
Nível neurológico L1, 82, 83f
Reflexo do tendão patelar, 44, 44f
Reflexos patológicos, 84
Exame do paciente para meningomielocele, sugestões para, 105–106, 105f, 106f
Perônio curto, 47, 49, 49f

Perônio longo, 47, 49, 49f, 50f
Nervo frênico, 7
Poliomielite, 62–63, 62f
P
Quadríceps, 39–40, 39–40f
teste, 40f
R
Teste extensor radial, 13, 13–14f, 15f, 16f
Teste do nervo radial, 15–17, 17f, 18f
Reto abdominal, 37
Coxa reta, 40f
Teste reflexivo
Nível neurológico C5, 9–10, 12f, 14–15, 70
Nível neurológico C6, 14–15, 16f, 18–19, 20f, 71

Nível neurológico L4, 44, 44f, 83
Nível neurológico L5, 47, 83
Nível neurológico S1, 47, 52–53, 54f, 84
Nível neurológico T1, 73
Nível neurológico T12-L3, 41
Teste de reflexo, 24
Respiração, lesões da medula cervical, 76-77
S
Nível neurológico S1, paraplegia, 84
Nível neurológico S1-S2, meningomielocele, 102–103, 102f, 103f
Nível neurológico S2-S3, meningomielocele, 103–104
Nível neurológico S2-S4, lesões nas raízes nervosas dos membros inferiores, 54–56, 55f
Poupança sacral, 85, 86f
Teste de sensação, 24
Nível neurológico C5, 11, 12f, 70
Nível neurológico C7, 20, 71
Nível neurológico T1, 23, 24f, 73

Dermátomos sensoriais do tronco, 82f
Teste sensorial
Nível neurológico L4, 44, 45f
Nível neurológico L5-S1, 101, 101f
Nível neurológico S1, 54, 55f
Nível neurológico T12-L3, 41–42, 42f
Telhas, 62
Sentado, meningomielocele e, 104
Espasticidade, 85-86
Lesões da medula
espinhal função ambulatorial, prognóstico de, 86–87, 87f função
da bexiga e intestino, prognóstico de, 87–88 estabilidade da coluna
cervical, critérios para, 91t lesão completa ou
incompleta, 85 efeito na função da bexiga
e intestino, 87–88 flacidez , 85–86 hérnia de disco
torácica, 88–89, 88f
paraplegia, 81–84 preservação sacral, 85,
86f espasticidade, 85–
86 avaliação da estabilidade
espinhal, para
prevenir maior envolvimento no nível neurológico, 89–91, 90–92f toracolombar e lombar
estabilidade da
coluna, critérios para reflexos do neurônio motor superior de 92t , 84–
85
Estabilidade da coluna, critérios para, 90t
Espondilólise, 59–61, 62f
Espondilolistese, 59–61, 60–62f

Teste de Spurling, 32-33
Em pé, meningomielocele e, 104
Nervo fibular superficial, 47, 49, 49f, 50f
Nervo glúteo superior, 47, 48–49f
Teste do supraespinhal, 9f
T
neurológico T1, 72–
73 lesões de raiz nervosa de extremidade superior, 21–25, 22–25f
Lesões de raiz nervosa de
extremidade inferior de nível neurológico T1-T12, 37–38,
37f paraplegia, 81
Nível neurológico T12-L3, lesões nas raízes nervosas dos membros inferiores, 38–42, 38–42f
Reflexo do tendão
Aquiles, 52–53, 54f

patelar, 44, 44f
Tetraplegia, 65–80
Nível neurológico C7, 71, 72f
Nível neurológico C8, 70–71, 73f níveis
neurológicos, aplicações clínicas de atividades da
vida diária, 76–78, 79f fraturas e luxações
da coluna cervical, 74–76, 74–79f hérnia de disco cervical, 78 mielite
transversa, 79–80 tuberculose da
coluna vertebral, 79 tumores da
coluna cervical, 79
Nível neurológico T1, 72–73

reflexos do neurônio motor superior, 73, 74f
Discos torácicos, hérnia, 88–89, 88f
Colunas torácicas, anatomia facetária de, 87f
Luxação de fratura toracolombar, 92f
Estabilidade da coluna toracolombar, critérios para, 92t

Tibial anterior, 42 testes,
43f
Nervo tibial, 50, 51f, 52
Mielite transversa, 79-80
Tríceps
braquial,
extensão 17f ,
teste 16f , 15–17, 17f, 18f, 20f
Tuberculose da coluna, 79
Tumores da coluna cervical, 79
EM
Teste do nervo ulnar, 17–18, 18f

Processos uncinados, osteoartrite de, 31–33, 35–36f Lesões
unilaterais, meningomielocele, 104, 104f Exame dos membros
superiores, para
meningomielocele, 105 lesões de raiz nervosa.
Consulte Lesões nas extremidades, superiores, raízes nervosas Reflexos do
neurônio motor superior, 73, 74f reflexo superficial
normal, 84–85 reflexos patológicos, 84
EM
Teste de Valsalva, 34f

Resposta intermediária, 40f
Resíduos laterais, 40f
Resposta em medial, 40f
EM
Caminhada, meningomielocele e, 104

Cadeira de rodas, lesões na medula cervical, 77
Lesão em chicotada na coluna cervical, 35f
Extensão de punho, teste muscular para, 15f
Flexão do punho, 16f, 18f

Hoppenfeld Exame Fisico

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Editor de aquisições: Brian Brown

Editor de Desenvolvimento: Sean McGuire

Coordenador Editorial: Dave Murphy

Gerente de Marketing: Dan Dressler

Gerente de Projeto de Produção: Linda Van Pelt

Coordenador de Design: Terry Mallon

Coordenadora de Fabricação: Beth Welsh

Fornecedor de pré-impressão: S4Carlisle Publishing Services

Direitos autorais © 2018 Wolters Kluwer.

Impresso na China (ou nos Estados Unidos da América)

Dados de catalogação na publicação da Biblioteca do Congresso

Nomes: Hoppenfeld, Stanley, 1934-autor. | Hoppenfeld, JD (Jon-David), autor.

em colaboração com Richard Hutton; ilustrações médicas de Hugh Thomas.

primeiro na edição anterior. | Inclui referências bibliográficas e índice.

Identificadores: LCCN 2017042946 | ISBN 9781496360670

Ao Dr. Brandon Valentine pela revisão do capítulo sobre membros superiores.

Ao Departamento de Neurologia da NYU, que oferece treinamento excelente e um ambiente

Para a Escola Médica de Chicago.

Para a minha família.

Prefácio à edição anterior

No entanto, a experiência clínica continua a ser a chave para a verdadeira

Parte 1 Lesões da raiz nervosa por nível neurológico

1 Avaliação de lesões de raiz nervosa envolvendo a extremidade superior

Entorse cervical do pescoço versus hérnia de disco

2 Avaliação de lesões de raízes nervosas envolvendo tronco e parte inferior

Desarranjo lombar versus hérnia de disco

Parte 2 Lesões da Medula Espinhal por Nível Neurológico

3 Lesões da medula cervical: tetraplegia

Nível Neurológico C3 (C3 Intacto)

Tumores da coluna cervical

4 lesões da medula espinhal abaixo de T1, incluindo a Cauda Equina

Avaliação da estabilidade da coluna vertebral para prevenir níveis neurológicos adicionais

Nível neurológico L1-L2 (L1 está intacto, L2 não está)

Nível neurológico S1-S2 (S1 está intacto, S2 não está)

A medula espinhal é dividida em segmentos. As raízes nervosas saem da medula

Cirurgiões (Tabela I-1).

FIGURA I-1 Os tratos corticoespinhal e espinotalâmico.

TABELA I-1 TABELA DE CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR

DESCRIÇÃO DAS GRADAÇÕES MUSCULARES

5–Normal Amplitude completa de movimento contra a gravidade com resistência total

A sensação de dor e temperatura é transmitida na medula espinhal através do trato

Os reflexos devem ser relatados como normais, aumentados ou diminuídos, uma

lesões na coluna vertebral, anomalias de desenvolvimento, hérnia de disco, osteoartrite e

FIGURA I-2 O arco reflexo de estiramento.

Lesões de raiz nervosa por

Os seguintes testes diagnósticos demonstram a relação entre problemas neurológicos na

FIGURA 1-1 A coluna cervical.

Teste de raízes nervosas individuais:

FIGURA 1-2 Nível neurológico C5.

Deltóide: C5 (Nervo Axilar): O deltóide é na verdade um músculo de três partes. O deltóide

Abdutores primários do ombro (Fig. 1-4): 1.

1. Deltoide (porções anterior e posterior)

Bíceps: C5-C6 (Nervo Musculocutâneo): O bíceps é um flexor do ombro e cotovelo e

Função das Três Partes do Músculo Deltoide

FIGURA 1-3 Cada cabeça do deltóide e sua função.

FIGURA 1-4A Abdução do ombro.

FIGURA 1-4B Deltoide.

FIGURA 1-4C Supraespinhal.

Para testar a flexão do cotovelo, fique na frente do paciente, ligeiramente em direção ao

FIGURA 1-5 Teste muscular para abdução do ombro.

vai se destacar sob seu polegar.