Objetivos a serem atingidos

1. Epidemiologia - Fisiopatologia e Diagnóstico de Transtorno Bipolar e Transtornos

Depressivos
2. Qual a forma de abordagem mais correta para esses pacientes
3. Discorrer sobre as principais formas de acompanhamento e tratamento dos referidos
transtornos
4. Como conduzir tais casos em urgência/emergência psiquiátrica como tentativas de
suicídio e exposição a riscos

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

EPIDEMIOLOGIA
➢ os transtornos de humor são comuns, sendo que a depressão maior tem a
prevalência mais alta ao longo da vida ( 17%) dentre todos os outros transtornos do
humor

Prevalência ao longo da vida

Transtorno Bipolar I 0-2,4 %

Transtorno Bipolar II 0,3-4,8%

Ciclotimia 0,5-6,3%

Hipomania 2,6-7,8%

SEXO
● prevalência 2x maior de TDM em mulheres ( diferenças hormonais, efeitos do parto,
estressores psicossociais, modelos comportamentais de impotência )
● TB tem prevalência igual para homens e mulheres ( episódios maníacos mais
comuns em homens e episódios depressivos mais comuns em mulheres)
● mais provável que as mulheres apresentem quadro misto em situações de mania
● mulheres têm taxa maior de ciclagem rápida ( 4 ou + episódios maníacos no
período de um ano)
IDADE
➢ de início do TB I é mais precoce do que o TDM
○ varia muito : da infância ( a partir dos 05 ou 06 anos) aos 50 anos ou mais
■ idade média : 30 ANOS
➢ TDM : em torno dos 40 anos ( metade dos pacientes entre os 20 a 50 anos)
○ também pode iniciar na infância ou na velhice
 ○ dados recentes indicam idade menor que 20 anos ( pode estar relacionado ao
abuso de álcool e/ou drogas nessa faixa etária)
ESTADO CIVIL
➢ TDM mais frequente em pessoas sem relacionamentos interpessoais íntimos e
naquelas que são divorciadas ou separadas
➢ TB I mais comum em pessoas divorciadas e solteiras ( pode refletir o início
precoce do transtorno)
FATORES SOCIOECONÔMICOS E SOCIAIS
➢ sem relação desses fatores com o TDM
➢ incidência maior de TBP I em grupos sociais mais altos, porém mais comum em
pessoas que não tem curso superior
➢ TDM mais comum em áreas rurais ?????
COMORBIDADE
➢ pessoas com TDM têm maior risco de comorbidade : abuso ou dependencia de
alcool, TOC, transtorno de ansiedade social.
➢ tanto no transtorno unipolar quanto no bipolar : homens com maior frequencia
apresentam transtornos por uso de substâncias e as mulheres mais suscetíveis a
transtornos de ansiedade ou alimentares comórbidos
➢ pacientes com TB têm mais comorbidade com o uso de substâncias e transtornos
de ansiedade e TOC do que aqueles com depressão maior unipolar → piora o
prognóstico e aumenta o risco de suicídio

ETIOLOGIA DOS TRANSTORNOS DE HUMOR

TRANSTORNO BIPOLAR

❖ natureza multifatorial ( biológicos, psicológicos e sociais)

❖ a relação gene-ambiente influencia o risco de desenvolvimento do
quadro e para a idade de início e gravidade
❖ hst familiar : traumas na infância, negligência parental, uso de maconha na
adolescência
❖ traços patológicos de personalidade : baixa autoestima, elevado
neuroticismo, impulsividade estão assoc a TAB, mas sem causalidade definida
❖ um dos transtornos psiquiátricos com maior componente genético (
herdabilidade pode chegar a 68%)
❖ neurobiologia : desregulação de circuitos relacionados ao controle e ao
processamento de emoções ( áreas bilaterais das vias que conectam CPF,
hipocampo e amígdala). Aumento dos circuitos de recompensa no
estriado, CVL e COF( associados a maior sensibilidade a recompensa )
❖ bioquímica : alterações nas vias de sinalização intracelular ( relacionadas
principalmente ao inositol e a proteínas quinases GSK-3-beta )
 ❖ níveis mais elevados de cortisol, ACTH e citocinas inflamatórias (
inflamação reduz subst branca ) . Mania = níveis elevados de inflamação
❖ progressão da doença causa piora cognitiva em cerca de 30% dos casos.
Perdas funcionais

FATORES GENÉTICOS
Estudo de famílias
➢ se um dos genitores têm o transtorno, um dos filhos tem um risco entre 10 e 25% de
também ter, o que duplica se ambos os genitores tiverem
➢ o risco é maior se os parentes forem de primeiro grau
➢ em famílias com humor bipolar, é mais comum que aconteça transtorno
depressivo maior, sugerindo algum aspecto genético comum
Estudos de Gêmeos
● concluíram que os genes explicam parcialmente o desenvolvimento da doença,
cerca de 50 a 70% da etiologia dos transtornos de humor
● assim, o ambiente e outros fatores estão envolvidos
● taxa de concordância em gêmeos monozigóticos de 70 a 90%
Estudos de ligação
● quando um marcador é identificado com doença em famílias, diz-se que a doença é
geneticamente ligada
● cromossomos 18q e 22q são as duas regiões com evidência mais forte de ligação a
transtorno bipolar

● mais de 18 regiões cromossômicas estão ligadas à depressão unipolar, incluindo o

locus de ligação da proteína CREBI
FATORES PSICOSSOCIAIS
● Acontecimentos de Vida e Estresse Ambiental : eventos estressantes precedem os
primeiros episódios e têm consequências a longo prazo sobre a neurobiologia
cerebral ao alterar vários sistemas cerebrais e neurotransmissores, além de perda
de neurônios e redução de conexões sinápticas.
Fatores de personalidade
● aqueles com transtornos de personalidade obsessivo-compulsiva, histrionica e
boderline podem ter risco maior de depressão em relação aqueles com
personalidade antissocial ou paranoide
● nenhum estudo indica que qualquer transtorno de personalidade particular esteja
associado com o desenvolvimento posterior de transtorno BP I, PORÉM pacientes
com distimia e ciclotimia tem risco mais tarde de desenvolver
Fatores Psicodinâmicos na depressão
● Segundo John Bowlby, a predisposição à depressão ocorre quando na infância os
apegos iniciais são danificados e a separação traumática na infância predispõe a
depressão. Assim, as perdas no adulto revivem a perda traumática na infância e
precipitam episódios depressivos
● frustração de expectativas irreais
● viver mais para o outro do que para si, sendo o outro um ideal, instituição ou
indivíduo
● não corresponder às necessidades do self da criança necessárias para o
desenvolvimento de autoestima e coesão
Fatores Psicodinâmicos na mania
● teorias acerca da mania consideram mania uma espécie de defesa contra uma
depressão subjacente ( mecanismos de defesa : onipotência, delírios de grandeza)
● incapacidade de tolerar uma tragédia
● pode resultar de um superego tirânico, produtor de autocrítica intolerável, que é
substituída por autossatisfação eufórica
Teoria Cognitiva
● a depressão resultaria de distorções cognitivas específicas como predisposição à
depressão
● esquemas depressogênicos : modelos cognitivos que apreendem dados internos e
externos, cuja percepção está alterada por experiências precoces na vida
○ tríade cognitiva da depressão
Impotência Aprendida

● a depressão está associada a acontecimentos incontroláveis

● as explicações de causa internas produzem perda da autoestima após eventos
externos adversos, sendo a terapia behaviorista defensora de que a melhora da
depressão depende de o paciente desenvolver senso de controle e domínio do
ambiente

Diagnóstico

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

❖ Tipo I: pelo menos 1 episódio de mania ao longo da vida.
➢ requer período de mudança de humor de pelo menos uma semana
➢ com episódio maníaco único : os pacientes DEVEM ter vivenciado o seu
primeiro episódio maníaco
➢ os pacientes com TB I que só tiveram fase de depressão e nunca de mania
não conseguem ser distinguidos com assertividade de um pcte que tenha
DPM apenas.
➢ TAB I recorrente : separados por no mínimo dois meses sem sintomas
significativos de mania ou hipomania
❖ Tipo II: pelo menos 1 episódio de hipomania e 1 de depressão ao longo da vida,
sem nunca ter apresentado episódio maníaco.

*** Ciclotimia (transtorno ciclotímico): flutuações patológicas de humor, tanto para o

polo depressivo quanto para o polo maníaco, que, pela pequena quantidade de sintomas
ou pela curta duração, não configuram um episódio de depressão ou de (hipo)mania.

Prevalência do tipo I é de 0,6% e do tipo II é de 0,4% ( mais frequente em mulheres)

Obs :. TAB II não é uma forma branda do tipo I, e sim uma apresentação com perfil
próprio em termos de sintomas, comorbidade, curso e tratamento
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO E PSICOPATOLÓGICO

A maior parte das alterações clínicas dos pacientes com TAB se dá durante as fases de
depressão e mania.

SINTOMAS MAIS COMUNS :

alterações de
❖ humor
❖ cognição
❖ psicomotricidade
❖ funções neurovegetativas
❖ atenção
❖ impulsividade
❖ autoestima.

O quadro em geral começa na adolescência ou início da vida adulta, embora o

transtorno possa se desenvolver em qualquer fase da vida.

Episódios depressivos
❖ O humor é classicamente polarizado para tristeza e melancolia, embora também
possa se apresentar como disfórico.
➢ pensamentos pessimistas, niilistas, de culpa excessiva, de ruína, de baixa
autoestima e, frequentemente, de suicídio.
➢ Psicomotricidade pode tornar-se reduzida e lentificada ( queixa-se de
dificuldade para realizar tarefas ou para mover-se, com sensação de peso
nas pernas (“paralisia de chumbo”).
➢ Casos extremos e raros, a depressão pode cursar com apresentação
catatônica em que praticamente há abolição completa dos movimentos.
➢ Outra apresentação frequente é de agitação psicomotora com sensação
de inquietude e desconforto generalizado com intensa ansiedade.
➢ Cognitivo: baixa capacidade de concentração, raciocínio lento e memória
falha.
➢ Autocuidado em geral é prejudicado
■ má higiene pessoal ou referir estar há dias sem tomar banho.
★ funções neurovegetativas sofrem alterações: o sono e o apetite podem
estar aumentados ou diminuídos e a libido, em geral, está diminuída ou
inexistente.
★ É frequente : queixas somáticas , em especial álgicas, sobretudo em
pacientes idosos e crianças.
 ★ Em casos graves : sintomas psicóticos, delirantes ou alucinatórios,
○ temática tende a ser congruente com o humor deprimido :
■ delírio de ruína
■ uma voz que deprecia o paciente.

ESPECIFICADORES ( CARACTERÍSTICAS DOS SINTOMAS)

usados para descrever pacientes com vários transtornos de humor

com aspectos psicóticos ● no TDM = indicador de mau

prognóstico e de caso mais grave
● se aspecto psicótico congruente
com transtorno de humor =
transtorno de humor psicótico
● se aspecto psicótico
incongruente = pode ser
transtorno esquizoafetivo ou
esquizofrenia

com aspectos melancólicos ● depressão com anedonia grave,

despertar matinal precoce, perda
de peso e sentimentos profundos
de culpa
● associada a alterações no
sistema nervoso autonomo e nas
funcoes endocrinas
● se origina na ausencia de
estressores externos da vida
● podem ocorrer em depressão
maior e em TAB I ou TAB II

com aspectos atípicos ● características específicas

previsíveis : excesso de apetite
e de sono ( sintomas
vegetativos reversos
● pctes com TDM de aspecto
atípico :
○ idade de início precoce
○ lentificação psicomotora
pior
○ mais comorbidades : TP,
abuso ou dependência de
 substâncias. transtorno de
somatização
● sintomas de ansiedade = fator de
confusão com TA
● podem ser diagnosticados com
TAB I
● pode mascarar os sintomas
maníacos

com aspectos catatônicos ● pode estar presentem em vários

transtornos mentais
● sintomas caracterísiticos (
estupor, afeto embotado,
reclusão extrema, negativismo e
retardo psicomotor acentuado)

com início no pós-parto ● DSM V possibilita a especificação

do distúrbio se início dentro do
período de 04 semanas pós-parto

ciclagem rápida ● pacientes com transtorno bipolar

tipo I com ciclagem rápida
tendem a ser mulheres e a ter
vivenciado episódios depressivos
E hipomaníacos
● DSM-V : pelo menos 04
episódios dentro de um
período de 12 meses

padrão sazonal ● vivenciam episódios depressivos

durante determinada estação (
principalmente inverno)
● tendem a responder a terapias
luminosa
● diminuição da atividade
metabólica no COF e no lobo
parietal inferior esquerdo

tipos não incluídos no DSM-V falta

ESPECIFICADORES PARA TDM

QUADRO CLÍNICO

● as alterações clínicas ocorrem principalmente nas fases de mania e de

depressão

MANIA : estado de humor elevado, expansivo ou irritável

● o humor , além de eufórico e expansivo, pode ser irritável ( em especial
quando os planos excessivamente ambiciosos são contrariados)
● aumento da autoestima, sensação de grandiosidade e confiança
exageradas.
● muitas vezes acompanhado de diminuição da necessidade de sono (
sentem-se plenamente dispostos com poucas horas de sono) MUITA
ENERGIA
○ ≠ de insônia ( depleção de energia)
● pensamento acelerado, confluência de muitas ideias, estado criativo e
produtivo
○ Em sua expressão máxima, o pensamento acelerado pode resultar em
fuga de ideias e tornar o discurso do paciente incompreensível.
● atenção voluntária em geral está diminuída, com aumento da atenção
espontânea, o que resulta em distratibilidade
● aumento da impulsividade :
○ gastos excessivos
○ padrão de relacionamento sexual fora do habitual do paciente
○ comportamento agressivo
○ tomada de decisões sem avaliação dos riscos ou consequências.
● em casos graves, a mania pode cursar com sintomas psicóticos,
catatonia e alterações significativas da estrutura de pensamento, i. e.,
esquizofasia (“salada de palavras”).
● jogo patológico, despir-se em lugares públicos, roupas e jóias incomuns,
desatenção a pequenos detalhes
● sentido de convicção e propósito
● preocupação com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexais, persecutórias
que podem evoluir para sistemas delirantes complexos
● pode acontecer regressão : brincam com urina e fezes
 ● tratamento em unidade hospitalar : complicado porque o paciente tende a
testar os limites das regras da unidade, transferir a responsabilidade por seus
atos para os outros, exploração da fraqueza dos outros, tendência a criar
conflitos entre membros da equipe

Frequentemente, há Os critérios diagnósticos de um episódio maníaco encontram-se

no Quadro 2.

MANIA EM ADOLESCENTES : a maioria é diagnosticada erroneamente com

esquizofrenia ou transtorno de personalidade antissocial.
● psicose, abuso de álcool e outras substâncias, tentativas de suicídio,
problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas
somáticas múltiplas, irritabilidade acentuada
 sintomatologia geral :
TRANSTORNO BIPOLAR I :
CURSO
● é mais frequente começar
com episódio depressivo (
75% das vezes com as
mulheres)
● a maioria têm episódios
maníacos E depressivos
● uma parte ( 10 a 20% ) tem
episódios apenas maníacos
● um episódio maníaco NÃO
TRATADO dura cerca de 03
meses ( manter tratamento
nesse tempo de referência)
● à medida que o TAB progride,
o episódio entre eles tende a
diminuir, mas depois se
estabiliza em 06 a 09 meses
● uma pequena parte deles têm
quatro ou mais episódios por
ano = ciclagem rápida
TAB I idosos e crianças Prognóstico
● o TAB I pode afetar tanto ● prognóstico TAB I <
muito jovens quanto os prognóstico TDM
idosos
● TAB I precoce = mau fatores que contribuem
prognóstico para um mau prognóstico :
● em idosos, sintomas
maníacos são mais ocupação pré-mórbida
comuns, embora a insatisfatória,
variedade de causas seja dependencia de alcool,
ampla e inclua problemas manifestações psicoticas,
médicos não manifestações depressivas,
psiquiátricos, demencia, genero masculino
dleirium e TAB I
obs :. é mais provável que em melhor prognóstico :
idosos os sintomas maníacos idade de início mais
sejam de outra origem e não avançada e episódios mais
TAB I curtos
TRANSTORNO BIPOLAR II

● características clínicas :
○ combinação das de TDM + episódio de hipomania
○ alguns estudos apontam para um idade de início mais precoce
○ risco mais alto de tentar e completar suicídio
● o curso e prognóstico são estáveis, uma vez que em um período de 05 anos
é muito provável que recebam o mesmo diagnóstico
● condição crônica que exige tratamento a longo prazo

Episódios hipomaníacos
● Os episódios hipomaníacos têm uma natureza de sintomas similar aos dos
episódios maníacos. No entanto, a intensidade dos sintomas é menor, e
não há sintomas de grave desestruturação psíquica, como psicóticos ou
alterações importantes de estrutura de pensamento.
● Durante o quadro, os prejuízos funcionais do paciente são limitados e, em
casos leves, a hipomania pode não ser percebida pelo paciente ou
familiares, o que aumenta ainda mais a necessidade de avaliação criteriosa
da história pregressa e da obtenção de informações de terceiros,
principalmente familiares.
● ausencia de psicose, menor comprometimento, pelo menos quatro dias

Estado misto
● Frequentemente, pacientes com TAB apresentam simultaneamente sintomas
dos polos depressivo e maníaco. Esse tipo de apresentação sempre foi um
debate entre pesquisadores, e os critérios para sua definição nunca foram
consenso. O DSM-IV TR, por exemplo, definia estado misto como um
episódio de humor que preenchia simultaneamente critérios diagnósticos
para depressão e mania, abordagem restritiva.
● Em sua última edição, o DSM-5 aboliu o episódio ou o estado misto.
Optou-se por sempre classificar o episódio por meio da polaridade
dominante e atribuir-lhe o especificador “com características mistas”
○ sempre que houver ao menos três sintomas do polo oposto.
■ Assim, em caso, por exemplo, de predominância de sintomas
depressivos, caracterizando um episódio depressivo, com ao
 menos três sintomas maníacos, diz-se tratar-se de episódio
depressivo com características mistas.
➢ Essa concepção não é consensual, visto que alguns autores defendem a
existência do estado misto como entidade psicopatológica independente,
não se restringindo à sobreposição de sintomas da depressão e mania.
Algumas das características próprias do estado misto seriam: maior sensação
de tensão interna, hipersensibilidade a sons, ansiedade, impulsividade,
disforia e maior risco de suicídio.

Ciclagem rápida e sintomas subsindrômicos

● Define-se como ciclador rápido o paciente que apresenta 4 ou mais

episódios distintos de humor, independentemente da polaridade, em 12
meses. Essa condição pode denotar quadro de difícil controle e é mais
frequente em mulheres.
● Apesar de a maioria dos sintomas dos pacientes com TAB se manifestar
durante as fases de humor, é muito frequente a ocorrência de sintomas
subsindrômicos em períodos de aparente eutimia.
● A identificação correta e o tratamento destes sintomas é importante para
prevenção de novas fases e melhor prognóstico.
● Essa análise é bastante delicada e, sempre que possível, deve ser
executada por psiquiatra treinado para evitar o risco de se tomar como
patológica qualquer flutuação de humor ou de se negligenciar sintomas
ativos.

Ciclotimia
● O transtorno ciclotímico é considerado parte do espectro bipolar e se
configura como flutuações rápidas entre os polos maníaco e depressivo,
sem que existam sintomas graves ou intensos o suficiente para
caracterização de um episódio depressivo ou maníaco.
● É um transtorno crônico, em que o paciente tem raros períodos de eutimia
e vivencia prejuízos funcionais associados às flutuações de humor.
EXAMES GERAIS E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
★ consolidação diagnóstica do TAB deve ser realizada apenas após
afastarem-se todas as possíveis condições clínicas gerais e relacionadas
a substâncias que possam causar alterações comportamentais
semelhantes àquelas do transtorno.
★ ampla investigação clínico-laboratorial é indispensável em especial na
avaliação do primeiro quadro (hipo)maníaco.
○ exames subsidiários deve respeitar as hipóteses advindas da
história clínica.
● Após afastar possíveis quadros não psiquiátricos, segue-se o correto
diagnóstico diferencial dos transtornos mentais.
● Em razão das múltiplas apresentações possíveis do TAB e da alta
prevalência de comorbidades, a distinção psicopatológica torna-se
muito complexa.
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
❖ são altamente frequentes em pacientes com TAB, em especial transtornos
ansiosos, transtornos relacionados ao uso de substâncias e transtornos de
personalidade.
➢ cerca de 65% dos pacientes apresentem pelo menos uma
comorbidade psiquiátrica.
➢ dificulta o tratamento e exige assistência direcionada a todas as
alterações psicopatológicas vivenciadas pelo paciente.

● Frequentemente, o tratamento preconizado para algumas comorbidades pode

levar à desestabilização do paciente com TAB, como pacientes com transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) que necessitam de altas doses de inibidores
de recaptação de serotonina.
○ Nesses casos, sempre deve ser priorizada a estabilização de humor
antes do início do tratamento das comorbidades ansiosas.
○ outras comorbidades, por exemplo abuso de substâncias como
cannabis e cocaína, podem desencadear desestabilização do quadro
de humor.
★ Dada a complexidade, o seguimento desse tipo de paciente deve ser
idealmente reservado ao psiquiatra.

O Quadro 7 lista as principais comorbidades com TAB.

transtornos coexistentes :

1. Ansiedade
2. Dependência de Álcool
3. Outros transtornos relacionados a substâncias
4. Condições Clínicas

EXAME DO ESTADO MENTAL

 ● nos episódios depressivos do TAB :
○ humor polarizado para a tristeza, melancolia, embora tbm possa
ser disfórico
○ pensamentos pessimistas, niilistas, culpa excessiva, de ruína, baixa
autoestima e frequentemente de suicídio
○ psicomotricidade pode : reduzida ou lentificada ( dificuldade em
realizar tarefas ou para mover-se, sensação de peso nas pernas)
■ casos extremos : catatonia ( abolição completa dos
movimentos)
■ agitação psicomotora com sensação de inquietude e
desconforto generalizado com intensa ansiedade
➢ cognitivo : baixa capacidade de concentração, raciocínio lento, memória
falha
➢ autocuidado prejudicado : má higiene
➢ funções neurovegetativas : sono e apetite podem diminuir, libido
diminuída
➢ queixas somáticas e álgicas são comuns
➢ casos graves : sintomas psicóticos, delirantes, alucinatórios cuja temática é
congruente com o humor deprimido

DEPRESSÃO UNIPOLAR x DEPRESSÃO BIPOLAR

● as fases de mania são menos frequentes no TAB < fases de depressão (
experimentam a depressão pela maior parte da sua vida)
○ mulheres têm maior risco de um primeiro episódio depressivo
○ homens ( hipo ou mania = depressão)
● assim, importante verificar a presença de fatores de risco para TAB e
encaminhar casos suspeitos para avaliação psiquiátrica
● salvo episódio prévio de mania ou hipomania , não existe nenhum sintoma
que seja patognomônico de TAB
● fatores sugestivos de depressão bipolar
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

estudar epidemio do clinica médica volume 06 usp

1. Episódio Único

2. Episódio Recorrente
● pelo menos um segundo episódio depressivo, separado do primeiro por
no mínimo dois meses, ficando nesses dois meses com sintomas
pouco significativos
● para determinar a resolução de um episódio, vai depender do grau de
resolução dos sintomas e da duração da resolução ( mínimo 02
meses)

QUADRO CLÍNICO

● Episódios depressivos
○ humor deprimido, perda do interesse ou prazer, sentem-se
inúteis
○ diferente de um sentimento normal de tristeza, descrevem como
dor emocional angustiante, incapazes de chorar
○ 10 a 15% cometem suicidio do total que tenta
○ alguns não reconhecem, apesar de se isolarem da família e amigos
○ quase todos : redução da energia, dificuldade de dormir, despertar
matinal precoce, despertar várias vezes durante o sono , queda no apetite
e perda de peso ou o contrário disso.
○ a ansiedade é comum no TDM
○ complicam o tratamento : ansiedade, abuso de subst, queixas
somáticas, como cefaleia , dificuldade em se concentrar
em crianças e adolescentes : fobia escolar e apego excessivo aos pais
em idosos : predominam as queixas somáticas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Doenças Clínicas : para diferenciar de condições médicas gerais, colher uma boa
história clínica , considerar o contexto de vida atual. Por exemplo : pctes
adolescentes deprimidos devem ser testados para mononucleose, se acima ou abaixo
do peso verificar tireoide. Homens que fazem sexo com homens e pessoas que usam
drogas IV devem ser testados para HIV. Pacientes mais velhos podem ter pneumonia
viral e outras condições.
● pacientes deprimidos costumam procurar ajuda com queixa de doenças
somáticas
● anamnese completa + exame fisico e neurologico completos + exames de
sangue e urina + avaliar tireoide e suprarrenal para investigar possíveis
causas de transtorno depressivo
● se o paciente faz uso de medicamentos ou qualquer outra subst, considerar
que essa possa ser a causa da depressão ( ani-hipert, antiepilet,
antiparkinsonianos, sedativos, hipnoticos, analgesicos etc)

Condições Neurológicas
● manifestam sintomas depressivos frequentemente : parkinson, doenças
demenciais ( por alzheimer por ex) , epilepsia, doenças cerebrovasculares,
tumores
○ pessoas com parkinson : sintomas depressivos que não estão
correlacionados com a incapacidade física, a idade ou a duração da
doença, mas com a presença de anormalidades nos exames
neuropsicológicos
○ se foco epileptico no lado direito, no lobo temporal → sintomas
parecidos com depressão
○ tumores em região diencefálica e temporal associados a depressão
Pseudodemência
● do TDM têm início súbito com outros sintomas : autoacusação, podendo
ocorrer variação diurna dos problemas cognitivos ( não existe em demencias
primárias)
○ tendem a não responder perguntas e aqueles com demencia
podem confabular
○ conseguem ser encorajados a lembrar
Transtornos Mentais
● a depressão pode ser uma manifestação de praticamente qualquer transtorno
mental, sendo que os abaixo devem ser considerados com atenção no
diagnóstico diferencial

OUTROS
TRANSTORNOS DE
HUMOR : sempre
considerar várias
categorias diagnósticas
antes do diganostico
final, descartar
transtorno de humor
por uso de subst ou
condição médica geral.
Determinar se o pcte
teve ep semelhantes a
mania ( indica TAB I),
TAB II ( episodios
depressivos maiores +
hipomania) ou
transtorno
ciclotímico.
Se sintomas forem
limitados a depressão
: avaliar gravidade,
duração → diferenciar
entre TDM ( sd depressiva completa por 02 semanas) ou depressivo menor ( sd
depressiva incompleta, mas episódica), depressivo breve recorrente ( completa,
mas por menos de duas semanas por episódio), distimia( sd depressiva incompleta
sem ep claros)
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS : diferenciar de transt. relac a subst.,
psicóticos, alimentares, da adaptação, sintomas somáticos e de ansiedade, que são
comumente associados com transt depressivos e devem ser considerados no diagn
diferencial de um paciente com sintomas depressivos.
● diagnóstico diferencial mais difícil : entre TAns com depressão e
transtornos depressivos com ansiedade acentuada
● resultado anormal em teste de supressão da dexametasona, latencia REM
reduzida em EEG, teste de infusão de lactato negativo
LUTO NÃO RESOLVIDO
● levar à sensação de inutilidade, ideação suicida, sensação de que cometeu um
ato que causou a morte do conjuge, mumificação e reação de aniversário
ESQUIZOFRENIA
● no TAB : humor maníaco (alegria, entusiasmo,humor contagiante) ; fala
rápida e pressionada , hiperatividade
○ início rápido do episódio maníaco
○ é percebido pelos outros como uma mudança rápida do
comportamento anterior
○ histórico familiar
○ aspectos catatonicos podem compor a fase depressiva

TRANSTORNO BIPOLAR x TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

● certos aspectos sugerem TAB em vez de TDM

TBI x DEPRESSÃO
= aplicar critérios
de TDM

SE MANIA :
diferenciar entre
TAB 1, TAB 2 e
CICLOTIMIA,
transtorno causado
por condição
médica geral e
transtorno de
 humor induzido por substância.
** considerar boderline, narcisista, histrionica e antissocial

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Apesar de diversos avanços em estudos de marcadores biológicos (incluindo exames de
imagem, testes hormonais, entre outros), testes neuropsicológicos ou rastreamentos
genéticos, nenhum exame mostra utilidade para o diagnóstico do TDM na prática
clínica.
O melhor método para o diagnóstico é uma consulta clínica detalhada
❖ coleta da história clínica do paciente
❖ o exame psíquico
❖ exame físico sumário.
De forma didática, é possível dividir os principais diagnósticos diferenciais para o TDM
em:
❖ Condições médicas gerais que podem apresentar sintomatologia como anergia,
apatia e outros sintomas depressivos.
❖ Sintomas provocados por uso de substância/medicamento – intoxicação,
abstinência ou uso contínuo.
❖ Outros transtornos psiquiátricos.
❖ comum que indivíduos com TDM apresentem outros transtornos psiquiátricos
simultaneamente (comorbidades)
➢ mais comuns os transtornos ansiosos, o transtorno obsessivo-compulsivo e o
transtorno por uso de substâncias.
➢ Doença pulmonar crônica, dor crônica, artrite, doença cardíaca, AVC, asma,
diabetes, entre outras, são mais comuns em pacientes deprimidos do que na
população geral.

O Quadro 3 apresenta os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados.

EXAMES COMPLEMENTARES

❖ não existe exame complementar para diagnóstico do TDM.

❖ Exames complementares devem ser solicitados para afastar potenciais
diagnósticos diferenciais, quando suspeitados pela anamnese e pelo exame
físico.
❖ Para indivíduo que apresenta sintomas de depressão, é prudente que exames gerais
sejam solicitados (hemograma, bioquímica, TSH, urina tipo 1), especialmente se
a apresentação do quadro é mais grave ou se nenhum precipitante
socioambiental é detectado.
❖ Exames de imagem cerebral só são solicitados em caso de
➢ suspeita de lesão cerebral
➢ em depressão de início na terceira idade.

CURSO E PROGNÓSTICO

TRANST DEPRESSIVO MAIOR

INÍCIO ● muitos manifestam sintomas depressivos

antes do primeiro episódio, por isso
importante identificar e tratar logo nesse
início
● cerca de metade desenvolvem antes dos 40
 anos
● início tardio tem a ver com ausencia de hst
familiar de transtornos de humor, de
personalidadeantissocial ou de abuso de
drogas
● geralmente não tem um transtorno de
personalidade pré-mórbido

DURAÇÃO ● não tratado : dura de 06 a 13 meses

● quando tratado : cerca de 3 meses
● retirada antes dos 03 meses causa recaída
● a progressão do transtorno faz um intervalo
menor de tempo entre os episódios

DESENVOLVIMENTO DE ● 5 a 10% têm um episódio maníaco 6 a 10

EPISÓDIOS MANÍACOS anos após o primeiro episódio depressivo
● idade média dessa mudança é de 32 anos,
ocorrendo com frequencia após 2 a 4
episódios depressivos
● a depressão em pctes posteriormente
identificados como TAB I : hipersonia,
retardo psicomotor, sintomas psicóticos, hst
de episódios no pos-parto, hst familiar de
TAB I e hst de hipomania induzida por
antidepressivos

PROGNÓSTICO ● tende a ser crônico

● frequente reicidiva
● se hospitalizados no primeiro episódio,
chance de 50% de se recuperarem no
primeiro ano, porém quanto mais
hospitalizações, menos se recuperam
● podem ficar afetados por distimia
● cerca de um quarto tem recorrencia nos
primeiros seis meses após alta, nos
primeiros dois anos e de 50 a 75% em cinco
anos
● quanto mais episódios, menor o tempo
entre eles e maior a gravidade

INDICADORES DE bom prognóstico : episódios leves, ausencia de

PROGNÓSTICO sintomas psicóticos, curta internação hospitalar,
relaçoes sólidas, apoio familiar, não mais do que
uma hospitalização anterior
 mau prognóstico : distimia coexistente, abuso de
subst, sintomas de transtorno de ansiedade, mais
de um episódio depressivo anterior

DIAGNÓSTICO
anotações sobre o DSM no caderno

CICLOTIMIA

DISTIMIA
TRATAMENTO DE TAB

FARMACOTERAPIA

● a terapêutica farmacológica tem como principalmente para tratamento de

base o uso de ESTABILIZADORES DE mania aguda e monoterapia para
HUMOR ( destaque para o lítio, depressão aguda e 03 deles para
anticonvulsivantes e antipsicóticos profilaxia)
atípicos ● cada um desses fármacos apresenta
● o tratamento é dividido em fases um perfil de efeito colateral e de
aguda e de manutenção segurança
● envolve a formulação de estratégias ● os esquemas terapêuticos são
diferentes para o paciente que está organizados de acordo com :
vivenciando mania ou hipomania ou ○ a fase em que se encontra o
depressão paciente e o TIPO de TAB ( I
● principal forma de abordagem da ou II )
doença : lítio combinado com ■ se é terapia aguda ou
antidepressivos, antipsicóticos e de manutenção
benzodiazepínicos ■ e da possibilidade de
● outras formas de abordagem : 03 manutenção da
anticonvulsivantes estabilizadores medicação da fase
do humor ( carbamazepina, aguda a longo prazo
valproato, lamotrigina) +
antipsicóticos atípicos ( usados
 ● a escolha leva em conta : efeitos generalistas, desde que haja apoio de
colaterais, perfil clínico do um psiquiatra em situações de
paciente, disponibilidade da instabilidade de humor
medicação e experiência clínica do
médico
● casos já estáveis , sem comorbidade e
com boa adesão podem ser
acompanhados por médicos

TRATAMENTO DE MANIA AGUDA

❖ a mania aguda ou hipomania em geral é a fase mais fácil de tratar

❖ agentes podem ser usados de forma isolada ou combinados
❖ pacientes com mania grave preferencialmente devem ser tratados no hospital
❖ adesão ao tratamento é problemática devido à percepção pobre acerca da própria
condição → recusa em tomar medicamento

●início lento de ação antimaníaca → geralmente nas

Carbonato de Lítio
dosar entre 5 e 7 dias
após administração e
monitorar de 03 e 06
meses
dosar em jejum
desidratação é uma das
principais causas de
intoxicação por lítio
é mais tireotóxico
fase iniciais é suplementado com antipsicóticos
atípicos ou anticonvulsivantes estabilizadores ou
benzos de alta potência
● usado nas fases agudas ( mania e depressão) e na
prevenção de recorrências
● níveis terapêuticos : entre 0,6 e 1,2 mEq/L
● uso agudo limitado por eficácia imprevisível, efeitos
colaterais problemáticos e pela necessidade de exames
laboratoriais frequentes
Na Mania
● primeira linha
● mono ou combinado ( principalmente AA ou VALP)
● combinado em geral é para casos mais graves e para
acelerar remissão
● em monoterapia o efeito é mais lento : 3 a 4 semanas
faixa terapeutica estreita ( 0,6 e 1,2 mmol/L) sendo em
episódios agudos níveis séricos entre 0,8 e 1,0 mmol/L mais
efetivos
porém : níveis terapeuticos sao proximos dos niveis toxicos (
acima de 1,2 mmol/L é tóxico e acima de 2,0 mmol/l É FATAL)
❖ preferível em lugar do valproato naqueles pacientes
com quadro de mania clássica eufórica grandiosa e
com menor numero de eps anteriores e curso de
mania-depressao-eutimia
Episodio Agudo de Depressão
● evidencias menos robustas de monoterapia, porem
 ainda primeira linha
● litemia-alvo igual ou menos que 0,8 mmol/L
● se ineficiente, tratamento combinado com AA,
lamotrigina ou alguns antidep.
Fase de Manutenção
● primeira linha tambem e padrão-ouro porque previne
os dois extremos
● monoterapia ou combinado
● nível serico otimo entre 0,6 e 0,8 com possibilidade de
reduzir para 0,4 a 0,6 em caso de intolerabilidade aos
sintomas

Contraindicações absolutas: insuficiência renal grave,

bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves,
insuficiência cardíaca congestiva, hipersensibilidade ao
fármaco.
Contraindicações relativas: hipotireoidismo, gravidez.

ANTICONVULSIVANTES

●
preferível ao lítio no tratamento da
mania aguda
● porém, indicado APENAS PARA
MANIA AGUDA
● níveis de dose típicos ( 750 a 2.500
mg/ dia), alcançando níveis
sanguíneos entre 50 e 120 ug/ml
● dose de carga oral a partir do
primeiro dia de tratamento : 15 a 20
mg/kg e está associada a início
Valproato rápido de resposta
Mania aguda
● primeira linha com eficacia
comparavel ao litio
aumento do GABA e modulação de
● niveis sericos menores que 50 ug/ml
outros neurotransmissores (serotonina
associados a pouca resposta
e glut), ação em canais de sodio
antimaniaca
voltagem-dependentes, neuropeptideos,
● niveis > 100 toxicidade
neuroproteção
● pode ser associado a AA ou L.
para aumento da eficacia
● efetivo em quadros de mania
classica e mania disforica (
preferivel em relacao ao lítio)
recomendado a pacientes com muito eps e
uso de subst e hst de TC
 Depressão aguda
➔ não é primeira linha em
monoterapia para depressão
bipolar
MANUTENÇÃO
● primeira linha em monoterapia ,
eficacia comparável ao litio
● indicado bastante para ciclagem
rapida
● pode ser associado a quetiapina
(AA) ou aripiprazol (AA) , podendo
ser uma alternativa a quem nao
responde a monot.

Contraindicações absolutas: insuficiência

hepática grave, hipersensibilidade ao
fármaco, doenças do ciclo da ureia,
Valproato gravidez (é teratogênico).

Contraindicações relativas: hepatopatia

leve.
● tratamento de primeira linha para
mania aguda
● doses típicas variam entre 600 e
1.800 mg/dia associadas a níveis
sanguíneos entre 4 e 12 ug/ml
● se oxacarbamazepina, são
necessárias doses mais altas
porque 1500 mg de
oxacarbamazepina equivalem a
aproximadamente 1000 mg de
carbamazepina

CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA
● é segunda linha para episódios
agudos de mania ( por conta da
problema da carba : interação
sua interação com outras
medicamentosa
medicações e perfil de efeitos
colaterais pouco toleráveis)
● terceira linha para ep agudo de
depressão
● fase de manutenção : segunda
linha, apesar de eficaz na profilaxia
, devido ao seu perfil de indução
enzimática = problema a longo
prazo, uma vez que o tratam. de
TAB muitas vezes exige
associações medicamentosas

Contraindicações absolutas: doenças de

origem hematopoética, insuficiência
 hepática, histórico de agranulocitose,
histórico de alergia a carbamazepina,
mulheres no primeiro trimestre de gravidez,
hipersensibilidade ao fármaco.

Contraindicações relativas: doenças

cardiovasculares, glaucoma, retenção
urinária.

● anticonvulsivantes
benzodiazepínicos de alta
potência usados na mania aguda
● adjuvantes no tratamento de
agitação maníaca aguda, insônia,
CLONAZEPAM e LORAZEPAM agressividade e disforia, bem
como pânico
● a segurança deles os tornam
adjuvantes ideais com o lítio ,
carbamazepina ou ao valproato
● PORTANTO, ADJUVANTE!!!!

● não é recomendada para

ep.agudo de mania
● ep agudo de depressão : eficiente
quando combinada com lítio ou
em doses altas ( 300 a 400 mg) em
LAMOTRIGINA monoterapia porém o tempo longo
de progressão da dose pode ser
um fator limitante
● fase de manutenção : primeira
linha para profilaxia de episódios
depressivos e eficácia limitada na
prevenção de episódios mania

ANTIPSICOTICOS

● todos os antipsicóticos atípicos (

olanzapina, risperidona, quetiapina,
ziprasidona e aripiprazol)
demonstraram efeitos
antimaníacos e são aprovados pela
FDA
● comparados com haloperidol e
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS E TÍPICOS clorpromazina, estão menos
sujeitos a potencial pós-sináptico
quetiapina excitatório e discinesia tardia
risperidona ● ampla variação para risco de
ziprasidona aumento de peso
aripiprazol ● riscos associados a RI, diabetes,
olanzapina hiperlipidemia, hipercolesterolemia e
comprometimento cardiovascular
● episódio agudo de mania : são
primeira linha ( quetiapina,
aripiprazol, risperidona,
asenapina, paliperidona,
cariprazina)
○ de segunda linha =
olanzapina, ziprasidona,
haloperidol por menor
tolerabilidade
○ combinação de AA + Lítio
ou + VALP pode ser
recomendada em manias
graves e que necessitem de
rapidez de resposta
● episódio agudo de depressão :
quetiapina e lurasidona são 1a linha
○ lurasidona pode ser
adjuvante com lítio ou
valproato para esse objetivo
○ quetiapina tbm pode ser
combinada
○ olanzapina em
monoterapia ou
combinada com fluoxetina
tem eficácia comprovada,
PORÉM é 2a linha por seus
efeitos sobre o metabolismo
de glicose e lipídios = ganho
de peso
● fase de manutenção : eficazes
para prevenir ou minimizar o
impacto de novos episódios agudos
de mania ou depressão e tratam
esses episódios agudos sem induzir
viradas para o polo oposto
○ quetiapina 1a linha
○ quetiapina + lítio ou
valproato tbm pode ser feito
○ tbm é 1a linha : aripiprazol
porém não eficaz na
prevenção de depressão
em monoterapia , assim
combinar com lítio ou
valproato
○ 2a linha : olanzapina
devido ao desenvolv de sd
metabólica
■ outras opções de 2a
linha : risperidona e
paliperidona em
monoterapia , além
de lurasidona e
ziprasidona como
adjuvantes ao lítio ou
 valproato

carbamazepina é segunda linha e a lamotrigina também para mania

quetiapina e olanzapina em doses altas são eficientes para tratar mania em monoterapia

● Primeira linha para casos mais severos ou episódios mistos :

○ VALPROATO + LÍTIO ou VALPROATO + ANTIPSICÓTICO
○ Alternativas a Lítio + Valproato podem ser : carba ou oxcarbamazepina
● Primeira linha para casos MENOS severos : monoterapia com lítio, valproato ou
algum antipsicótico ( como olanzapina , pode ser suficiente)
● Tratamento a curto prazo com BENZO pode ser benéfico
● Para episódios mistos : valproato pode ser preferível sobre o lítio
● Pacientes em tratamento de manutenção que apresentam episódios maníacos
ou mistos : otimizar a dose da medicação em uso, mas introduzir um antipsicótico
 pode ser necessário ou mesmo uso de benzodiazepínicos em casos mais agitados e
mais graves
● Antipsicóticos Atípicos são preferíveis over antipsicóticos típicos, por causa dos
efeitos colaterais dos últimos , com mais evidências de efetividade da olanzapina ou
risperidona
● Se falha da primeira linha de tratamento : adicionar outro medicamento de
primeira linha
● Outra possibilidade :carbamazepina ou oxcarbamazepina em substituição das
medicações de primeira linha , ADD um ANTIPSICÓTICO se pcte ainda não estiver
em uso ou MUDA de um antipsicótico PARA outro
● Clonazepam pode ser eficiente para o tratamento de um quadro refratário
● ECT pode ser considerada para pacientes que sofrem com episódios mistos ou por
mania severa na gestação
● obs :. episódios maníacos com psicose requerem uso de antipsicóticos

PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO BIPOLAR

1a linha :
● quetiapina
● lurasidona + lítio ou divalproato
● lítio
● lamotrigina
● lurasidona
● lamotrigina como adjuvante
obs :. monoterapia com antidepressivos não é recomendada
❖ iniciar com lítio ou lamotrigina
❖ para casos mais graves : inicia com lítio + antidepressivo
❖ para pacientes em tratamento de manutenção que tem episódio depressivo :
otimizar a dose de manutenção
➢ não responde ? adicionar lamotrigina, bupropiona ou paroxetina ( outra
opção é escolher ISRSs mais modernos ou IMAOs)
❖ os antidepressivos são, muitas vezes, associados a estabilizador de humor no
tratamento de primeira linha PARA UM PRIMEIRO EPISÓDIO ou EPISÓDIO
ISOLADO de depressão bipolar
➢ combinação eficaz : olanzapina + fluoxetina por um período de 08 semans
sem induzir mania ou hipomania
➢ muitos pctes não respondem a antidepressivos , aí fazer baixa dose de
lamotrigina ou ziprasidona ( 20 a 80 mg/dia)
❖ ECT pode ser útil em pctes que não respondem ao lítio ou outros estab. e a seus
adjuvantes

2a linha :
● divalproato
● ISRS/bupropiona ( adjuvante)
 ● ECT
● cariprazina
● olanzapina + fluoxetina

OUTROS AGENTES
● quando tratamentos-padrão falham : antagonista do canal de cálcio verapamil tem
eficácia maníaca aguda
● gabapentina, topiramato, zonisamida, levetiracetam, tiagabina não mostraram efeitos
sobre mania guda
● lamotrigina não tem propriedades antimaníacas agudas, mas ajuda a prevenir
recidiva de episódios maníacos

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

● prevenir recidivas = maior desafio

● mais usados no tratamento a longo prazo : LÍTIO, CARBA, VALP
○ lamotrigina : propriedades profiláticas antidepressivas e possivelmente de
estabilização do humor
■ aumentos lentos dela ajudam a evitar efeito colateral de erupções
cutâneas letais, dose de 200mg em média por dia é usada
● suplementação tireoidiana devido à ação do lítio ( hipotireoidismo)
○ tratamento com T4

● Valproato é uma alternativa de primeira linha para o tratamento de manutenção

do TB em monoterapia, com eficácia comparável ao lítio, e pode ser usado
como opção em pacientes que não toleram esse medicamento ou em
indicações específicas como ciclagem rápida.
● Também há estudos que apoiam o seu uso em combinação com quetiapina ou
aripiprazol nessa fase do tratamento, podendo ser uma opção de primeira
linha para pacientes que não respondem à monoterapia.

estudar linha de tratamento para grávidas e lactantes

se mulher gravida em mania usar quetiapina e lamotrigina para manutenção

PSICOTERAPIA
psicoeducação para aderir ao tratamento
Medicações para manutenção de TAB TIPO 01
RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO PARA TAB TIPO 02

3. Rapid cycling
As defined in DSM-IV-TR (1) and applied in this guideline, rapid cycling refers to the
occurrence
of four or more mood disturbances within a single year that meet criteria for a major
depressive,
mixed, manic, or hypomanic episode. These episodes are demarcated either by partial
or full remission for at least 2 months or a switch to an episode of opposite polarity (e.g.,
from
a major depressive to a manic episode). The initial intervention in patients who experience
rapid
cycling is to identify and treat medical conditions, such as hypothyroidism or drug or alcohol
use, that may contribute to cycling [I]. Certain medications, particularly antidepressants, may
also contribute to cycling and should be tapered if possible [II]. The initial treatment for
pa-tients who experience rapid cycling should include lithium or valproate [I]; an alternative
treatment
is lamotrigine [I]. For many patients, combinations of medications are required [II].
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Diversos antidepressivos são recomendados como tratamento de primeira linha para o
TDM, sendo os principais os :
1. inibidores seletivos de recaptação de serotonina (p. ex., fluoxetina, sertralina,
escitalopram)
2. inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (p. ex.,venlafaxina,
desvenlafaxina, duloxetina), bupropiona, agomelatina, entre outros.
3. antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina, nortriptilina, clomipramina), apesar
de eficazes, são considerados tratamento de segunda linha pela maior taxa de
efeitos colaterais e menor tolerabilidade.
4. inibidores da monoaminoxidase (IMAO, p. ex., tranilcipromina) são reservados
como terceira linha de tratamento, também pela maior taxa de efeitos colaterais
e potenciais interações graves com alguns alimentos e outros medicamentos
que são contraindicados durante o tratamento com IMAO.
● Em algumas ocasiões, pode ser necessário o uso combinado de mais de um
antidepressivo.
● Outras classes de medicamentos, como antipsicóticos (aripiprazol, quetiapina,
risperidona) e estabilizadores do humor (lítio) também podem ser usadas em
 combinação com os antidepressivos em casos de TDM mais resistentes ao
tratamento.
● O tempo de tratamento varia, mas dura em média 12 meses para pacientes que
apresentam o primeiro episódio depressivo.
● Em pacientes com história de múltiplos episódios ao longo da vida, pode estar
indicada a manutenção do tratamento medicamentoso por tempo
indeterminado, como profilaxia de novos episódios.

ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO DEVE SER SEGUNDO :

1. características do paciente : aspectos clínicos e dimensionais do episodio
atual e hst, presença de comorbidades, hst pessoal, resposta e efeitos
colaterais de determinada medicação
2. caract do med : eficacia, tolerabilidade, potencial de interação, simplicidade
de uso, custo e disponibilidade, uso em populações específicas ( crianças,
adolesc, idosos, grávidas, lactação)
ANTIDEP de maior eficácia :
● agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtrapazina, paroxetina, venlafaxina,
vortioxetina ( modulador do receptor de serotonina)
● menor eficacia : fluox, fluvoxamina, reboxetina trazodona
● mais bem tolerados : agomelatina, citalopram, escitalopram, fluox, sertralina,
vortioxetina
● mais abandonados : amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina,
trazodona, venlafaxina
● maior resposta + menos abandono : ESCITALOPRAM, MIRTRAPAZINA,
PAROXETINA, AGOMELATINA E SERTRALINA
usar em dose terapeutica, incrementando a dose de acordo com eficacia e tolerabilidade até
dose máxima indicada pela posologia . Insistir por tempo de no mínimo 06 a 08 semanas
antes de considerar paciente não responsivo . Se sem resposta após 02 semanas :
trocar, retirando gradualmente o anterior e inicio gradual concomitante de outra

idoso cardiopata : sertralina

doses maiores da mirtazapina não causam sedação
 Urgência e Emergência : TAB e TDM

AGITAÇÃO PSICOMOTORA

“uma perturbação aguda no pensamento, humor, comportamento ou da relação

social que requer intervenção imediata”.

● esquema de rápido início de ação, de fácil administração e baixo risco de efeitos

colaterais e/ou interações medicamentosas
● é preferível o uso de medicamentos VO se o paciente estiver bem o suficiente para
concordar em tomar o medicamento e se é possível esperar mais um pouco para que
ocorra efeito
○ se não for possível : fazer IM
● principal classe : Antipsicóticos = capacidade tranquilizadora independente da
etiologia psiquiátrica
● primeiro verificar o grau de agitação e verificar o escalonamento
● se não cooperativo → contenção física ( uma pessoa para cada membro + cabeça)

Antipsicóticos de Primeira ● inibem a transmissão de dopamina cerebral (

Geração antagonistas do receptor D2) b
● podem causar sintomas extrapiramidais
● medicações mais usadas : clorpromazina,
levomepromazina, haloperidol e droperidol
● prometazina também é muito utilizada ( do
grupo das fenotiazinas)
● consenso de especialistas : iniciar com dose
de 2 a 5 mg de haloperidol, que pode ser
repetido a cada hora,até o máximo de 15
mg em 24 horas, sendo a de primeira
geração e padrão

Antipsicóticos de Segunda ● são antagonistas de serotonina e dopamina,

Geração antag parciais de D2
● menor risco de sintomas extrapiramidais (
pseudorparkinsonismo e discinesia tardia)
● são eles : aripiprazol, olanzapina,
risperidona e ziprasidona

Benzo//diazepínicos ● baratos, com efeitos colaterais moderados e

amplamente disponíveis nos serviços de
emergência
● avaliar e realizar a monitorização das funções
 vitais por risco de depressão respiratória
● ter disponível flumazenil para reverter
depressão respiratória

SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO

● a decisão depende das características individuais do pcte

● o mesmo medicamento deve ser usado até dose máxima e só aí trocar
● se o paciente estiver mais calmo : preferir VO a IM
● via IV não é recomendada pela dificuldade de aplicação em pacientes agressivos e
agitados + risco aumentado de aumento do intervalo QT favorecendo arritmias
● associação comum de medicações : haloperidol 5 mg + prometazina 50 mg IM

ESCOLHA DA MEDICAÇÃO
● se agitação motora + delirium ( exceto tremens e por abstinencia de hipnoticos) →
BZD EVITADO → agrava estado confusional agudo
○ usar : haloperidol ou droperidol
● sempre considerar as causas dos estados de agitação :
○ no delirium por exemplo : medicações fenotiazínicos NÃO devem ser
utilizadas devido a sua ação anticolinérgica
○ agir da forma mais conservadora possível
○ em geral, tratar com antipsicóticos
● na agitação de pacientes com Parkinson : evitar uso de antipsicóticos típicos
○ preferir AA ( aripiprazol ou quetiapina)

SUICÍDIO

● transtornos psiquiátricos exercem papel predominante dentre os fatores de

risco (presente em ao menos 90% dos indivíduos que comentem suicídio)
● Adultos : as doenças mais comumente ligadas ao suicídio são o transtorno
bipolar, a depressão unipolar, o transtorno por uso de substâncias, a
esquizofrenia e os transtornos da personalidade.
● Adolescente: transtorno do estresse pós-traumático e dos transtornos
de ansiedade, especialmente transtorno do pânico, fobia social e transtorno
de ansiedade generalizada, além da distimia e transtornos alimentares.
● depende do estado mental de base
● primeiro aliviar os sintomas mais urgentes : ataque de pânico, crise de ansiedade

AVALIAÇÃO CLÍNICA
● categorias : pensamento de morte → pensamento suicida → ideação→
planejamento → ato suicida
 ● avaliação da categoria + fatores de risco e de proteção ( avaliação
subjetiva , se FR > FP → internação , obs :. não é quantitivo) = CONDUTA
○ para auxiliar na definição da conduta , responder a essas duas
perguntas :
1. o paciente precisa ser internado ou poderá dar continuidade ao
tratamento de maneira ambulatorial ?
2. precisa ser avaliado pelo psiquiatra no PS ainda?

Critérios de Internação
● apresentar alto risco do ponto de vista qualitativo ( subjetivo)
● Às vezes mesmo com FP predominantes, a presença de ideação suicida e
planejamento já definiriam internação, portanto depende da gravidade dos
sintomas
Inúmeros fatores de risco foram elencados nas últimas décadas, mas nenhum deles,
nem a combinação de diversos deles, foi capaz de prever com exatidão o risco
desuicídio

Critérios para tratamento ambulatorial

● aqueles que não preenchem requisitos de internação devem ser
encaminhados para atendimento ambulatorial
● importante dividir a responsabilidade com seus familiares ou cuidadores :
paciente deve receber alta acompanhado de alguém , garantindo que a pessoa
vai buscar ajuda e terá alguma vigilÂncia sobre
● importante que a comunicação entre cuidador e paciente seja estimulada para
que o pcte consiga comunicar caso haja retorno de pensamentos suicidas
● se pcte parou a medicação : refazer receitas
● se está em medicação : manter e orientar retorno ambulatorial breve
● se primeira vez no serviço ou há muitos meses sem acompanhamento :
emergencista deve evitar prescrever medicações antes de atenção
especializada e caso isso vá demorar muito, iniciar tratamento ( exceção)

LÍTIO
● emergencista não deve usar antes de avaliação do psiquiatra
QUETAMINA
● mais estudos são necessários para comprovar sua eficácia e segurança no
tratamento de quadros depressivos + ideação suicida
quando alta do PS, necessariamente pcte encaminhado para psiquiatra ou
generalisaa da UBS

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

TDM no PS importa porque :

1. paciente sem diagnóstico prévio + sintomas graves, catatonia e/ou ideação
suicida
2. já tem diagnóstico de TDM e chegam com ideação suicida e/ou efeitos
colaterais de medicamentos
CLÍNICA
● a gravidade da sintomatologia varia , de leve a psicose e catatonia
● avaliar critérios diagnósticos de TDM
● avaliar faixa etária
○ diferenciar demência ( proeminência de prejuízos cognitivos e apatia)
○ população mais jovem : disfunção sexual, queda da libido, disfunção
erétil
● catatonia : sd que pode ocorrer em diversos transtornos
○ pelo menos um dos tres abaixo
■ estupor ( ausencia de atvd motora)
■ catalepsia ( indução passiva de postura mantida contra
gravidade)
■ flexibilidade cérea ( resistencia leve ao posicionamento pelo
examinador)
■ mutismo
■ negativismo
■ postura
■ maneirismo
■ estereotipia
■ agitação não influenciada por estímulos externos, caretas,
ecolalias, ecopraxia
EXAMES DE LABORATÓRIO E DE IMAGEM
● direcionados para sinais e sintomas
● Dentre os que se apresentarem ao serviço apenas com queixas psiquiátricas,
deve-se considerar investigação laboratorial e de imagem nas seguintes
situações:
1. Pacientes com primeiro episódio depressivo, independentemente da idade.
2. Pacientes com sintomatologia psicótica.
3. Pacientes após tentativa de suicídio.
4. Pacientes idosos, independentemente da gravidade ou sintomatologia
psiquiátrica.
5. Pacientes com suspeita de comorbidades clínicas, independentemente da
sintomatologia psiquiátrica.
6. Pacientes com quadros de catatonia.
7. Pacientes já em uso de estabilizadores de humor, alguns utilizados como
potencializadores na depressão
unipolar, e que apresentem sinais e sintomas sugestivos de intoxicação
medicamentosa.

TRATAMENTO
● o paciente apresenta alguma emergência (como intoxicação exógena ou efeito
colateral grave de medicação, como síndrome serotoninérgica) ou psiquiátrica
(como catatonia, ideação suicida ou agitação psicomotora)?
■ NÃO ?? o paciente deve ser orientado a procurar seu
psiquiatra ambulatorialmente

● intoxicação exógena ou efeito colateral grave de medicação, deve-se

suspender a droga em questão até a reavaliação do psiquiatra
● Não havendo emergências clínicas ou psiquiátricas, não é recomendado o
ajuste das medicações do TDM em um serviço de emergência, ainda que o
paciente se queixe de piora dos sintomas depressivos.
● O manejo medicamentoso do TDM requer experiência e cautela, e ajustes
equivocados podem levar o paciente a apresentar ideação suicida ou piora
clínica.

Seguimento
● O tratamento dos TDM é predominantemente ambulatorial.
● Quadros sem sintomatologia grave e sem complicadores clínicos podem ser
manejados ambulatorialmente pelo clínico geral; caso contrário, é fortemente
sugerido que o manejo seja feito por um psiquiatra