TRANSTORNOS DO HUMOR

TRANSTORNO
BIPOLAR EM
CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Letícia Schmaedeke R2 - Psiquiatria/SESA
TS
 Transtorno Bipolar

• Apresentação Clínica e
Diagnóstico
• Epidemiologia
• Idade de início e curso
• Diagnóstico e subtipos
• Etiologia e fatores de risco
• Comorbidades
• Apresentações Clínicas
• Diagnóstico Diferencial
• Avaliação
• Tratamento
• Farmacoterapia
• Perspectivas Culturais
 Transtorno Afeti vo Bipolar (TAB)
Transtorno Bipolar e seus subti pos.
Transtorno Afetivo Bipolar – I (TAB-I)
• Mudanças cíclicas entre episódios de mania e de depressão.
Transtorno Afetivo Bipolar - II (TAB-II)
• Episódios de depressão e hipomania
Ciclotimia
• Episódios de hipomania e depressão, mas que não
satisfazem critérios para uma depressão maior
Transtorno Bipolar não especificados
• Episódios mais curtos de mania ou hipomania com ou sem
episódios de depressão.
 Transtorno Bipolar
Transtorno Bipolar e seus subtipos
Ciclotimia:
• Vários episódios hipomaniacos
• Vários períodos de humor deprimido ou perda de
interessa/prazer que não preenchem critério para
episódios depressivos
• 1 ano de duração nos jovens vs 2 anos em adultos

Transtorno Bipolar NE
• Características de episódios hipomaniacos ou mistos que
não preenchem critério para os outros subitpos
• “Critério via estudos” para evitar ambiguidade
 2 dias de hipomania
 Ou pelo menos 4 períodos mais curtos >= 4 horas
 Transtorno Bipolar
Diagnóstico e Subtipos
 Transtorno Bipolar
Epidemiologia
Prevalencia em Adultos:
• TAB-I: 1%
• Transtornos do espectro bipolar: 5%
• Maioria dos casos iniciam-se antes dos 20 anos

Meta-análise de TAB na juventude pelo mundo

(Van Meter et al, 2011):
• TAB 1.8%
• Prevalência nos jovens ~ prevalência em adultos
• Prevalência em jovens não difere nos USA versus
outros países
• Prevalência na população jovem não está aumentando
 Transtorno Bipolar
Epidemiologia: Gênero e Idade
• M=H tanto em jovens quanto adultos quando se
avalia o espectro (Axelson et al, 2006)
• M>H no TAB-II e início na adolescência (Birmaher et al, 2009)
• Incidência um pouco maior do TAB-I e II em
adolescents do sexo feminino (Merikangas et al, 2010)
• Com incidência maior de BD em idades mais
avançadas (Merikangas et al, 2010)
• TAB pode iniciar na infância, mas a prevalência é
significativamente maior em adolescentes (Van Meter et al,
2011)
 Transtorno Bipolar
Epidemiologia
• TAB=6 causa de invalidez (OMS)
• TAB na juventude é associado à:
 Prejuízo familiar e nos relacionamentos com pares
 Baixo desempenho escolar
 Altas taxas de sintomas crônicos de humor /
apresentações mistas
 Psicose
 Transtornos disruptivos do comportamento
 Transtornos de ansiedade
 Transtornos por uso de substâncias
 Problemas médicos (obesidade, tireóide, diabetes)
 Hospitalizações, tentativas de suicídio e conclusões
 Transtorno Bipoar
Idade de início e curso
• 10-20 % início antes dos 10 anos
• Até 60% de início antes dos 20 anos
• TAB em adultos frequentemente precedido por
transtornos disruptivos e de ansiedade na infância
• Início pré-púbere de TAB: 2 x menos probabilidade de
se recuperar vs início pós-púbere
• 70-100% dos jovens com TAB se recuperam do
episódio índice
• 80% recorrem após a recuperação, apesar do
tratamento
• Subtipos de TAB em jovens podem não ser estáveis
ao longo do tempo
 Transtorno Bipolar
Idade de início e curso
Prognóstico desfavorável:
• Idade precoce
• Longa duração
• Baixo status socioeconômico
• Episódios de ciclagem rápida ou episódios misto
• Psicose
• Sintomas subsindrômicos de humor
• Transtornos comórbidos
• Exposição a eventos negativos da vida
• Emoção expressa elevada
• Psicopatologia familiar
 Transtorno Bipolar
Etiologia e Fatores de Risco
• História Familiar = melhor preditor único
• 20% História familiar positiva
• 70% Concordância em gêmeos idênticos
• 2-3x Gêmeos não idênticos
• Trauma ou eventos estressores como gatilho
• Muitos episódios sem causa específica
• Prejuízo em identificar as emoções
• Percepção hipersensível de medo e raiva
 Transtorno Bipolar
Etiologia e Fatores de Risco
• Diferenças em circuitos neurais envolvidos no
processamento de emoções e regulação em
MRI e fMRI
 Regiões subcorticais e pré-frontais
 Volume reduzido de amígdala
 Possível atraso no desenvolvimento de massa
cinzenta
 Possível atraso no desenvolvimento do córtex
pré-frontal
 Transtorno Bipolar
Comorbidades

• TOD
~30-70%
• TDAH
~50-80%
• Transtornos de Ansiedade
~30-70%
 Transtorno Bipolar
Apresentação Clínica
• Episódico
• Sintomas cardinais: euforia e grandiosidade
• Irritabilidade
 Deve ser episódico
 Também na depressão, e outros transtornos
• Apresentações Sublimiares
 Normalmente, duração inferior a 4 e 7 dias
• Depressão Bipolar
 Manifestação mais comum
 Maior risco de suicídio
• Pré-adolescentes e pré-escolares
 Cuidado com os diagnósticos abaixo dos 6 anos
 Transtorno Bipolar
Diagnóstico Diferencial
TAB vs Transtornos de Conduta
• Problemas de comportamento desaparecem quando o humor melhora →
considere TAB
• Sintomas de oposição ou conduta “desligados e ligados” → considere TAB
• Os comportamentos de oposição precedem os transtornos de humor →
considere ambos
• Problemas comportamentais graves que não respondem ao tratamento →
considere o transtorno de humor, outro transtorno psiquiátrico ou estressores
• Problemas comportamentais e uma história familiar de TAB → Considere
transtorno de humor
• Problemas de comportamento e alucinações ou delírios → considere TAB,
esquizofrenia, drogas ou álcool, condições médicas ou neurológicas
 Transtorno Bipolar
Diagnóstico Diferencial
Suspeite de TAB em criança com TDAH se:
• Sintomas do TDAH:
 apareceu mais tarde na vida> / = 10
 apareceu abruptamente
 parou de responder a estimulantes
 vêm e vão e tendem a ocorrer com mudanças de humor
• Períodos de euforia exagerada, grandiosidade, depressão,
diminuição da necessidade de dormir, comportamentos sexuais
inadequados
• Mudanças de humor, explosões de raiva ou acessos de raiva
recorrentes
• Alucinações ou delírios
• Forte histórico familiar de TAB, especialmente se não responder
aos tratamentos de TDAH
 Transtorno Bipolar
Avaliação
Avalie o "FIND" de episódios de humor: frequência, intensidade, número, duração
Entrevistas Psiquiátricas:
• Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS)

Escalas Clínicas:
• Young Mania Rating Scale (YMRS)
• K-SADS Mania Rating Scale (KSADS-MRS)

Escalas de avaliação de jovens, pais e professores:

• General Behavior Inventory (GBI)
• Parent version of YMRS (P-YRMS)
• Parent version of Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
• Child Mania Rating Scale: parent version and teacher versions
• Child Behavior Checklist (CBCL)

Cronogramas e diários de humor

 Transtorno Bipolar
Outras áreas para avaliação
• Funcionamento psicossocial
 Cuidadores e professores
• Nível de cuidado
 Intensidade e restrição adequadas
 Fatores: gravidade dos sintomas de humor,
ideação suicida ou homicida, psicose,
dependência de substância, agitação, adesão,
psicopatologia parental, ambiente familiar
• Condições Médicas
 Função tireoideana
 Hemograma
 B12, folato, níveis de ferro
 Transtorno Bipolar
Tratamento
• Psicoeducação
 Causas
 Sintomas e curso
 Diferentes tratamentos e riscos vs nenhum tratamento
• Importância da higiene e rotina do sono
• Base de evidências: poucos estudos em crianças pré-púberes
ou com comorbidades
• Tratamento agudo:
 Estabilizadores do humor = lítio, anticonvulsivantes e
antipsicóticos
 Comece devagar e vá devagar
 Doses semelhantes às de adultos
 Transtorno Bipolar
Treatmento: Higiene do Sono
• Mantenha uma rotina de sono regular: mesma hora de dormir
e hora de acordar
• Evite cochilos
• Não fique na cama acordado por mais de 5 a 10 minutos;
mude para uma cadeira no escuro
• Não assista TV ou leia na cama
• Evite substâncias que interferem no sono: cafeína, cigarros,
álcool, medicamentos de venda livre
• Exercite-se antes das 14h todos os dias, não antes de dormir
• Tenha um quarto silencioso e confortável
• Oculte o relógio se você for ansioso com o relógio
• Tenha uma rotina confortável antes de dormir
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Mania Aguda e Episódios Mistos
• Monoterapia com lítio, valproato ou carbamazepina
 Comparável para mania não psicótica / episódios mistos
 Resposta de sintomas maníacos 23-55%
 Lítio = 1ª aprovação para mania (idade 12-17) pela US
Food & Drug Administration (US FDA)
• Antipsicóticos Atípicos
 Resposta de sintomas maníacos / mistos 33-75%
 Pode gerar uma resposta mais rápida
 FDA:
o Risperidona para idades 10-17
o Olanzapina para idades 13-17
o Aripiprazol para idades 10-17
o Quetiapina para idades 10-17
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Parcial ou sem resposta
• Se monoterapia não funcionar, tente:
 Remover
 Otimize
 Mudar
 Ou Combinar

• Pode precisar de medicação adjuvante temporariamente

na fase aguda
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Depressão Aguda
--Litio monoterapia: 48% (Patel et al, 2006)
--Lamotrigina mono ou + Litio: 84% (Chang et al, 2006).
--SGAs: 35-60%, Carbamazepina: 43%, Omega-3 fatty acids:
40% (Liu et al, 2011)
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Depressão Aguda
Dados em Adultos:
• Tratamento em Adultos:
 Monoterapia de quetiapina, olanzapina +
fluoxetine (Nivoli et al, 2011)
 Monoterapia com lamotrigina, valproata, e
combinação de um anticonvulsivante ou um
antipsicótico atípico com um antidepressivo
• Manutenção: Lamotrigina (Nivoli et al, 2011)
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Comorbidades
• Primeiro estabilizar os sintomas do TAB
• Experimente tratamentos psicossociais antes
de adicionar novos medicamentos
• Considere sais de anfetamina ou atomoxetina
para TDAH comórbido após estabilizar o
humor
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Monitoramento
• Interações medicamentosas
 Medscape Reference
 Micromedex Drug Information
 Epocrates
• Teste de gravidez
• Teste de urina para drogas
• Altura e peso / Índice de massa corporal
• Sinais vitais
• Circunferência da cintura
• Exame físico
• História familiar de doenças cardíacas, diabetes, tireóide
• Monitoramento laboratorial
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Líti o
• Faixa terapêutica estreita: 0.6-1.2 mEq/L
• Sinais de toxicidade: tontura, falta de jeito, marcha instável,
fala arrastada, tremores fortes, dor abdominal, vômito,
sedação, confusão, visão turva
• Efeitos Adversos Comuns: poliúria, polidipsia, tremor, ganho
de peso, náusea, diarreia, hipotireoidismo, embotamento
cognitivo, sedação, leucocitose
• Hipovolemia, AINES, maconha e álcool: ↑ Lítio sérico
• Cafeína: ↓ Lítio sérico
• Obtenha os níveis sanguíneos 4-5 dias após as mudanças de
dose, ou a cada 3-6 meses
• Exames Laboratoriais: BUN, creatinina, EAS, TSH, T4L, CBC,
eletrólitos, cálcio, albumina,
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Anti convulsivantes
• Possível risco de suicídio
• Efeitos colaterais neurológicos, cognitivos e gastrointestinais
• Aumente as doses gradualmente
• Valproato: síndrome do ovário policístico
• Carbamazepina: induz o metabolismo de contraceptivos orais,
outros medicamentos e a si mesma
• Oxcarbazepina: não induz metabolismo, sem monitoramento
de sangue
• Lamotrigina: geralmente bem tolerada, baixo risco de ganho
de peso e sedação; erupção cutânea grave com aumento
rápido da dose; meia dose se combinado com valproato
• Topamax: perda de peso e embotamento cognitivo
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Antipsicóti cos
• Efeitos colaterais variáveis entre os agentes: sintomas
extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna,
discinesia tardia, prolactinemia, sedação, hipotensão
ortostática, tontura, sonolência, ganho de peso
• Aumento de peso, glicose e lipídios na juventude
• Medir o índice de massa corporal, circunferência da
cintura, glicose e lipídios em jejum, movimentos
involuntários anormais
• ECG se história familiar ou pessoal de problemas
cardíacos
 Transtorno Bipolar
Farmacoterapia:
Anti depressivos
ISRS:
• Pode ser útil para depressão bipolar
• Deve ser usado em combinação com um
estabilizador de humor
• Fique atento para mudança maníaca,
hipomania, episódios mistos ou ciclagem rápida
• Possibilidade de aumento do risco de suicídio,
agitação ou síndrome da serotonina
• Comece devagar e vá devagar
 Transtorno Bipolar
Tratamento Psicossocial
• Psicoterapia para o paciente e familiares
• Tratamentos específicos que ajudem na
 Psicoeducação
 Gerenciamento de sintomas maníacos e depressivos agudos
 Melhoria das habilidades de enfrentamento
 Adesão ao tratamento
 Gerenciamento de condições de comorbidade: comportamentos
de oposição, abuso de substâncias, transtornos de ansiedade
 Prevenção de recorrências
• Atualmente: 5 linhas de terapias para idades específicas e
métodos de intervenção
 Transtorno Bipolar
Tratamento: Psicoterapia
• West et al (2007)Child and Family Focused
Cognitive behavior Therapy (CFF-CBT)
• Fristad (2006) Multi-family Psychoeducation
Groups (MFPG) and Individual Family
Psychoeducation (IFP)
• Miklowitz et al (2011) Family Focused Therapy
(FFT) specifically for adolescents with BD (FFT-A)
• Goldstein et al adapted Dialectical Behavior
Therapy (DBT) for the treatment of adolescents
• Hlastala et al (2010) adapted Interpersonal and
Social Rhythm Therapy (IPSRT)
 Transtorno Bipolar
Tratamento: Psicoterapia
Child and Family Focused Cognitive behavior Therapy (CFF-CBT)
• 8-18 anos com BD e seus pais
• TCC baseada em recompensa com psicoterapia interpessoal
• Ênfase na validação empática
• Sessões de 60 minutos entregues semanalmente ao longo de 3 meses
• Múltiplos domínios: individual, família, colegas, escola
• RAINBOW
• R—Routine
• A—Affect regulation
• I—I can do it
• N—No negative thoughts and live in the now
• B—Be a good friend/balanced lifestyle for parent
• O—Oh-how can we solve this problem
• W—Ways to get support
 Transtorno Bipolar
Perspectivas Culturais

• Escassez de literatura científica não inglesa

• O diagnóstico na infância é difícil por muitos motivos
• Sintomas maníacos não episódicos persistentes, ciclagem
ultrarrápida do humor, diagnóstico de TB em idade pré-escolar
controverso
• Meta-análise recente das taxas internacionais de TB em jovens
semelhantes às taxas nos EUA (Van Meter et al, 2011)
• Poucos países têm programas de treinamento em psiquiatria
infantil
• Assistentes sociais, enfermeiras, assistentes sociais também
carentes em todo o mundo
• Diferenças de sistemas de diagnóstico ICD vs DSM
• A expressão da mania pode ser diferente em qualidade e
frequência em diferentes culturas
Bipolar Disorder

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