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Suplemento Temtico: Psiquiatria I

Captulo 8

Transtorno bipolar: uma reviso dos aspectos


conceituais e clnicos
Bipolar disorder: a review of conceptual and clinical aspects

Nayanne Beckmann Bosaipo1, Vincius Ferreira Borges1, Mario Francisco Juruena1,2

RESUMO
Esta reviso tem o objetivo de introduzir aspectos histricos, epidemiolgicos e etiolgicos do transtor-
no bipolar, alm de apresentar a caracterizao e curso da doena e algumas questes relativas ao
diagnstico, tratamento e prognstico. O Transtorno Bipolar (TB) caracterizado por graves alteraes
de humor, que envolvem perodos de humor elevado e de depresso intercalados por perodos de
remisso. O transtorno se diferencia em dois tipos principais: o Tipo I, em que ocorrem episdios de
mania, e o Tipo II, em que a elevao do humor mais branda e breve, caracterizando episdios de
hipomania. O conceito de espectro bipolar amplia a classificao do TB, incluindo padres clnicos e
genticos. O TB uma doena comum, que atinge cerca de 30 milhes de pessoas no mundo, afetando
homens e mulheres de modo diferente. As causas do TB incluem uma interao de fatores genticos e
ambientais, distinguindo-o como um transtorno complexo e multideterminado. O diagnstico segundo
os critrios do DSM-5 envolve a identificao de sintomas de mania ou hipomania e da avaliao do
curso longitudinal da doena. A depresso geralmente o quadro mais comum e persistente entre os
pacientes bipolares. Embora no existam sintomas especficos que distinguem a depresso unipolar da
depresso bipolar, foram encontradas caractersticas clnicas tpicas de cada manifestao (e.g., perfil
dos sintomas, histria familiar, e curso da doena). O diagnstico precoce e o tratamento dos episdios
agudos de humor melhoram significativamente o prognstico. O tratamento de primeira escolha com
medicamentos estabilizadores de humor, anticonvulsivantes e antipsicticos atpicos. A combinao de
medicamentos com intervenes psicossociais tem se mostrado efetiva. No obstante, o uso de antide-
pressivos em monoterapia no recomendado.

Palavras-chave: Transtorno Bipolar. Depresso Bipolar. Psicose, Manaco-Depressiva. Transtorno


Manaco.

1. Departamento de Neurocincias e Cincias do Comporta- CORRESPONDNCIA :


mento, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universi- Prof. Dr. Mario F. Juruena
dade de So Paulo Sade Mental - USP
2. Department of Psychological Medicine, Institute of Rua Tenente Cato Roxo, 2650
Psychiatry, Kings College London, United Kingdom CEP: 14051-140 - Ribeiro Preto/SP
e-mail: juruena@fmrp.usp.br

Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:72-84 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p72-84


Bosaipo NB, Borges VF, Juruena MF.
Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.

ABSTRACT
This review aims to introduce historical, epidemiological and etiological aspects of bipolar disorder, also
to present the characterization and course of the disease, as well as some issues related to the diagno-
sis, treatment and prognosis. Bipolar disorder (BD) is characterized by severe mood disturbances,
involving periods of elevated mood and depression intercalated with periods of remission. The disorder
is distinguished into two main types: Type I, in which episodes of mania occur; and Type II, in which
mood elevation is milder and briefer, characterizing episodes of hypomania. The concept of bipolar
spectrum extends the classification of BD, including clinical and genetic patterns. BD is a common
disease that strikes about 30 million people worldwide, affecting men and women differently. The causes
of BD include the interaction of genetic and environmental factors, distinguishing it as a complex and
multidimensional disorder. The diagnosis according to DSM-5 involves the identification of mania or
hypomania symptoms and the longitudinal evaluation of the disease course. Depression is usually the
most common and persistent condition among bipolar patients. Although there are no specific symp-
toms that distinguish unipolar depression from bipolar depression, typical clinical features of each mani-
festation were found (e.g., symptom profile, family history, and disease course). Early diagnosis and the
treatment of acute mood episodes significantly improve the prognosis. The first choice treatment in-
volves mood stabilizers, anticonvulsants and atypical antipsychotics. The combination of medication
with psychosocial interventions has been proved effective. However, the use of antidepressant
monotherapy is not recommended.

Keywords: Bipolar Disorder. Depression, Bipolar. Manic-Depressive Psychosis. Manic Disorder.

Introduo O DSM 5 inclui ainda a categoria outro trans-


torno bipolar e transtorno relacionado especifica-
O Transtorno Bipolar (TB), tambm conheci- do para classificar quadros atpicos, marcados pela
do como transtorno afetivo bipolar e originalmente ocorrncia de sintomas que no preenchem os cri-
chamado de insanidade manaco-depressiva, trios de durao e frequncia mnimos para carac-
uma condio psiquitrica caracterizada por altera- terizar sequer um episdio de hipomania.3 Quadros
es graves de humor, que envolvem perodos de semelhantes a esses, alm de outros que no se
humor elevado e de depresso (polos opostos da encaixariam adequadamente nas categorias de clas-
experincia afetiva) intercalados por perodos de sificao previstas no DSM, poderiam encontrar lu-
remisso, e esto associados a sintomas cogniti- gar dentro da ideia de um espectro bipolar repre-
vos, fsicos e comportamentais especficos.1,2 sentado por um continuum de condies que inter-
De acordo com a quinta edio do Manual Di- ligariam a depresso esquizofrenia.4,5,6
agnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM O recente conceito de espectro bipolar com-
5), o transtorno se diferencia em dois tipos princi- preende pessoas com depresso recorrente grave,
pais: o Tipo I, em que a elevao do humor grave tal como na depresso unipolar clssica, porm com
e persiste (mania), e o Tipo II, em que a elevao histrico familiar de TB ou mania induzida por anti-
do humor mais branda (hipomania).3 A utilizao depressivos e uma srie de outras caractersticas de
do especificador com caractersticas mistas se apli- bipolaridade relacionadas aos sintomas depressivos,
ca aos estados em que h a ocorrncia concomitan- incluindo o curso ou resposta a tratamentos, como:
te de sintomas manacos e depressivos, embora es- caractersticas mistas ou melanclicas, incio preco-
tes sejam vistos como polos opostos do humor. J o ce, mltiplos episdios, baixa tolerncia ou pouca
quadro de Transtorno Ciclotmico se caracteriza pela resposta a antidepressivos.5 A proposta do espectro
alternncia entre perodos hipomanacos e depres- bipolar pode ser melhor compreendida como princ-
sivos ao longo de pelo menos dois anos em adultos pio de organizao para a tarefa de categorizar as
(ou um ano em crianas) sem, entretanto, atender diferentes formas do TB ao longo de um mesmo es-
os critrios para um episdio de mania, hipomania pectro.4 Cabe notar que, apesar de vrios autores
ou depresso maior.3 Vide figura 1. considerarem a validade de constructo do espec-

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Episdio Manaco
Episdio Mania (humor irritvel ou anormalmente elevado ou expansvel)
H Manaco mais 3 ou 4 outros sintomas descritos na tabela 1.
Episdio
U
Hipomanaco Episdio Depressivo Maior
M Humor deprimido ou perda de interesse acompanhados de 4
O outros sintomas que incluem alterao no peso, sono e/ou ve-
locidade psicomotora, sentimentos de culpa e inutilidade, fa-
R
diga e capacidade diminuda para pensar ou concentrar-se.
Episdio
com Episdio Hipomanaco
H Caracte- Hipomania (Humor elevado, expansivo ou irritvel, menos gra-
U rsticas ve e de durao mais breve que a mania) mais 3 ou 4 sinto-
Mistas mas descritos na tabela 2.
M
O Episdio com Caractersticas Mistas
Episdio Preenche os critrios para um Episdio Depressivo Maior ou
R
Depressivo Hipomania/Mania alm de apresentar ao menos 3 sintomas
do polo oposto.

Figura 1: Episdios de humor no Transtorno Bipolar. O curso da doena de um paciente pode ser registrado em grfico de humor.
Desse modo, um exemplo de como o humor pode variar da hipomania para mania no topo da figura, para a eutimia (ou humor normal)
no meio, e para a depresso na extremidade inferior da figura. (Adaptado de Stahl, 2013)

tro bipolar,4,5,6 essa nomenclatura no consta nas categorizao de Kraepelin, que enfatizou a impor-
verses atuais dos principais manuais diagnsticos tncia do quadro clnico e do curso longitudinal das
psiquitricos (i.e., Classificao Internacional de doenas.9
Doenas CID e Manual Diagnstico e Estatstico
de Transtornos Mentais DSM). Epidemiologia
Estimativas da Organizao Mundial da Sa-
Histria
de (OMS) apontam que o TB atinge aproximada-
A base do conceito moderno da insanidade mente 30 milhes de pessoas em todo o mundo,
manaco-depressiva remonta a meados do sculo estando entre as maiores causas de incapacidade.11
XIX, quando o psiquiatra/neurologista francs Jules Dados extrados de uma amostra combinada de onze
Baillarger descreveu um novo tipo de insanidade, pases revelaram que as taxas de prevalncia ao
denominada la folie double forme (forma dual de longo da vida do transtorno bipolar tipo I (TB-I),
insanidade), cuja principal caracterstica era a ocor- transtorno bipolar tipo II (TB-II), transtorno bipo-
rncia de episdios de mania e depresso em um lar subsindrmico (TB-sub) e do espectro bipolar
mesmo paciente. 7 Na mesma poca, acusando (EB) foram de 0,6%, 0,4%, 1,4% e 2,4% respecti-
Baillarger de plgio, outro psiquiatra francs, Jean- vamente. J as taxas de prevalncia anual do TB-I,
Pierre Falret, publicou um artigo em que descreveu TB-II, TB-sub e do EB caram para 0,4%, 0,3%,
praticamente o mesmo transtorno, o qual chamou 0,8%, e 1,5% respectivamente.12 No Brasil, mais
de la folie circulaire (insanidade circular).7,8 A des- especificamente na cidade de So Paulo, a taxa
peito das similaridades, cabe notar que o conceito encontrada de prevalncia do TB (sem diferenciar
de Farlet se diferia do anterior na medida em que os subtipos) ao longo da vida foi de 1% e a preva-
considerava os intervalos lcidos entre as fases de lncia anual foi de 0,5%.13
mania e depresso, mesmo que elas estivessem se- Dados mundiais mostraram que o TB afeta
paradas por um longo perodo de tempo.9 homens e mulheres de forma diferente. Verificou-
Esses conceitos foram aprimorados pelo psi- se que as taxas de prevalncia do TB-I e do TB-sub
quiatra alemo Emil Kraepelin, que estudou o curso ao longo da vida foram maiores nos homens, en-
natural da doena e distinguiu as psicoses em dois quanto as mulheres apresentaram taxas mais ele-
grandes grupos: demncia precoce e insanidade vadas do TB-II. No que se refere a outras caracte-
manaco-depressiva.10 As classificaes atuais dos rsticas sociodemogrficas, cabe acrescentar que
transtornos mentais, ainda so baseadas na no foram encontradas diferenas significativas ao

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se correlacionar o EB com o estado civil, a ocupa- comportamento e na funcionalidade do indivduo. A


o e a renda familiar.12 Um estudo em particular durao do estado de mania deve ser de no mnimo
mostrou tambm que o risco de se desenvolver o uma semana, estando o humor elevado ou irritabi-
TB maior em adultos jovens, em que pelo menos lidade presente na maior parte do dia, quase todos
metade dos casos se iniciam antes dos 25 anos de os dias. O critrio de durao mnima dispensvel
idade.14 se a hospitalizao se fizer necessria. Na hipoma-
Quanto s comorbidades associadas ao TB, nia as elevaes de humor e os distrbios compor-
dados globais mostraram que 76,5% das pessoas tamentais/funcionais so menos graves e com du-
que se encaixam no diagnstico do EB tambm apre- rao mais breve que o estado de mania (quatro
sentaram outros transtornos ao longo da vida. As dias consecutivos), o que geralmente no coloca a
comorbidades mais frequentes ao EB so: os trans- pessoa perante ateno mdica. No entanto, a hi-
tornos de ansiedade (62,9%), os transtornos com- pomania pode progredir para a mania.1 Cabe des-
portamentais (44,8%) e os transtornos relaciona- tacar que a presena de sintomas psicticos sem-
dos ao abuso de substncias (36,6%). Ademais, fo- pre indicativa de quadro grave e, ainda que os de-
ram encontradas similaridades no padro das co- mais sintomas de ativao no sejam to proemi-
morbidades referentes aos transtornos de ansieda- nentes, automaticamente descarta a possibilidade
de e abuso de substncia entre os diversos pases de episdio hipomanaco. Este um engano come-
estudados.12 tido com frequncia na clnica psiquitrica, princi-
palmente entre profissionais menos experientes.
Etiologia De modo semelhante ao Transtorno Depres-
sivo, apesar da variao no humor ser um aspecto
O TB um transtorno complexo e multide- marcante no Transtorno Bipolar, existem muitos
terminado, causado pela interao de fatores ge- outros aspectos que devem ser considerados. A
nticos e ambientais.15 Estudos com gmeos indi- quinta edio do Manual Diagnstico e Estatstico
caram que os transtornos do espectro bipolar so de Transtornos Mentais (DSM-5) apresenta uma lista
hereditrios, com incidncia superior a 80% em de sintomas que, combinados elevao do humor
gmeos idnticos, caindo para 6% em parentes de ou irritabilidade, caracterizam um Episdio de Ma-
primeiro grau.2 O surgimento e a evoluo do TB nia ou Episdio Hipomanaco, conforme detalhado
so possivelmente influenciados pelo trauma pre- nas tabelas 1 e 2.3
coce, por eventos aversivos significativos da vida e No polo oposto, os quadros de depresso do
pelo uso indevido de lcool e drogas. O apareci- TB, tambm chamados de Episdio Depressivo Mai-
mento da doena pode ser particularmente influen- or, so caracterizados pelo humor deprimido ou
ciado pelo estresse sofrido no final da adolescn- perda de interesse/prazer por quase todas as ativi-
cia, mas os primeiros episdios de mania podem se dades durante pelo menos duas semanas. Alm dis-
manifestar ao longo de toda a vida.2 Foi demons- so, o indivduo pode apresentar perturbaes nas
trado que o risco de desenvolver TB-II maior en- funes vegetativas, incluindo: alteraes no ape-
tre familiares de pessoas com a doena. Em con- tite ou peso, no padro de sono e atividade psico-
traste, o desenvolvimento do TB-I e do Transtorno motora; diminuio da energia; sentimento de cul-
Depressivo Maior tende a ter menos relao com a pa e/ou desvalia; dificuldade para pensar ou con-
gentica. Os fatores genticos podem ainda influ- centrar-se ou tomar decises; pensamentos recor-
enciar a idade de incio do Transtorno Bipolar.6 rentes sobre a morte, ideao, planos ou mesmo
tentativas suicidas.3
Caracterizao da doena
O especificador com caractersticas mistas
O humor elevado ou irritvel pode ser classi- se aplica a situaes em que ocorrem durante a
ficado como mania ou hipomania, dependendo de vigncia de um episdio manaco, hipomanaco ou
sua gravidade e da presena de sintomas psicti- depressivo pelo menos trs sintomas relacionados
cos. Classifica-se como mania o estado severo de ao polo oposto de humor. Em funo do prejuzo
humor elevado ou irritabilidade, associado ou no acentuado e da gravidade clnica da mania plena, o
a sintomas psicticos, que provocam alteraes no DSM 5 recomenda adotar o diagnstico de episdio

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manaco com caractersticas mistas para os indiv- Enquanto cerca de metade dos pacientes com
duos que apresentam sintomas que satisfazem si- TB apresentam no incio da doena um episdio de
multaneamente os critrios de mania e depresso.3 mania, a outra metade apresenta sintomas de de-
presso, podendo ser erroneamente diagnosticados
Diferenas entre a depresso unipolar e como depressivos unipolares.3 Por esse motivo,
depresso bipolar um grande nmero de pacientes com TB tratado
exclusivamente com antidepressivos e tem seu qua-
A distino entre depresso unipolar e de- dro agravado em funo do tratamento. Cabe notar
presso relacionada ao TB fundamental para a ainda que muitas pessoas podem apresentar vrios
definio do tratamento e para o prognstico. No episdios depressivos antes que ocorra o primeiro
entanto, cabe notar que elas no podem ser segu- episdio subsequente de mania ou hipomania.17
ramente distinguidas uma da outra com base ape- Alguns fatores podem indicar que um pacien-
nas nos sintomas.1 Uma reviso abrangente de es- te em primeiro episdio depressivo pode estar na
tudos que comparam a depresso unipolar e bipo- verdade apresentando TB. Uma vez que o TB uma
lar apontou que, embora no existam sintomas es- doena com carga gentica forte, considerar a his-
pecficos que distinguem a depresso nos dois trans- tria familiar do paciente pode ser um indicativo com
tornos, provvel que existam caractersticas clni- 56% de sensibilidade e 98% de especificidade.18
cas (perfil dos sintomas, histria familiar, e curso A idade de incio do episdio depressivo tambm
da doena) tpicas em cada manifestao.16 pode ser sugestiva do TB. Em um estudo de segui-

Tabela 1: Critrios Diagnsticos para Episdio Manaco

A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel e aumento anormal e
persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com durao mnima de uma semana e presente na
maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer durao, se a hospitalizao se fizer necessria).

B. Durante o perodo de perturbao do humor e aumento da energia ou atividade, trs (ou mais) dos seguintes
sintomas (quatro se o humor apenas irritvel) esto presentes em grau significativo e representam uma mudan-
a notvel do comportamento habitual:

1. Autoestima inflada ou grandiosidade.

2. Reduo da necessidade de sono (exemplo: sente-se descansado com apenas trs horas de sono);

3.Mais loquaz que o habitual ou presso para continuar falando.

4.Fuga de ideias ou experincia subjetiva de que os pensamentos esto acelerados.

5. Distrabilidade (exemplo: a ateno desviada muito facilmente por estmulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado.

6.Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agita-
o psicomotora (exemplo: atividade sem propsito no dirigida a objetivos).

7.Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequncias dolorosas (exemplo: envolvi-
mento em surtos desenfreados de compras, indiscries sexuais ou investimentos financeiros insensatos).

C. A perturbao do humor suficientemente grave aponto de causar prejuzo acentuado no funcionamento social ou
profissional ou para necessitar de hospitalizao a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou
existem caractersticas psicticas.

D. O episdio no atribuvel a aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (exemplo: droga de abuso, medicamento,
outro tratamento) ou a outra condio mdica.

Nota: Um episdio manaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento,
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nvel de sinais e sintomas alm do efeito fisiolgico desse tratamento
evidncia suficiente para um episdio manaco.
Fonte: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 ed. APA, 2014

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Tabela 2: Critrios Diagnsticos para Episdio Hipomanaco

A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel e aumento anormal e
persistente da atividade ou energia com durao mnima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do
dia, quase todos os dias.

B. Durante o perodo de perturbao do humor e aumento de energia e atividade, trs (ou mais) dos sintomas do
critrio B para episdio Manaco (quatro se o humor apenas irritvel) persistem, representam uma mudana
notvel em relao ao comportamento habitual e esto presentes em grau significativo.

C. O episdio est associado a uma mudana clara no funcionamento que no caracterstica do indivduo quando
assintomtico.

D. A perturbao do humor e a mudana no funcionamento so observveis por outras pessoas.

E. O episdio no suficientemente grave a ponto de causar prejuzo acentuado no funcionamento social ou


profissional ou para necessitar de hospitalizao. Existindo caractersticas psicticas, por definio, o episdio
manaco.

F. O episdio no atribuvel a aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (exemplo: droga de abuso, medicamento,
outro tratamento).
Nota: Um episdio hipomanaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia),
mas que persiste em um nvel de sinais e sintomas alm do efeito fisiolgico desse tratamento, evidncia suficiente para um diagnstico
de episdio hipomanaco. Recomenda-se, porm, cautela para que 1 ou 3 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo
ou agitao aps uso de antidepressivo) no sejam considerados suficientes para o diagnstico de episdio hipomanaco nem
necessariamente indicativos de uma ditese bipolar.
Nota: Os Critrios A-F representam um episdio hipomanaco. Esses episdios so comuns no transtorno bipolar tipo I, embora no
necessariamente para o diagnstico desse transtorno.
Fonte: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 ed. APA, 2014

mento durante 15 anos, 46% das pacientes jovens los que abordam os transtornos do espectro da es-
que foram hospitalizadas com depresso unipolar quizofrenia e outros transtornos psicticos e o ca-
apresentaram pelo menos um episdio de hipoma- ptulo sobre os transtornos depressivos em consi-
nia ou mania no perodo.19 Outros fatores que po- derao ao seu lugar como ponte entre essas duas
dem indicar um TB incluem o incio no ps-parto, a classes diagnsticas, no que se refere sintomato-
presena de sintomas psicticos durante o episdio logia, histria familiar e fatores genticos. O DSM-
depressivo e a ocorrncia de depresso transgera- 5 inclui os seguintes diagnsticos: transtorno bipo-
cional ou em muitas pessoas da mesma famlia.18 lar tipo I, transtorno bipolar tipo II, transtorno
Considerar o espectro bipolar parece ser um ciclotmico, transtorno bipolar e transtorno relacio-
ponto chave para distinguir pacientes depressivos nado induzido por substncia/medicamento, trans-
unipolares de bipolares na pratica clnica. Nesse sen- torno bipolar e transtorno relacionado devido a ou-
tido, o conceito de espectro bipolar chama a aten- tra condio mdica, outro transtorno bipolar e
o para a histria familiar de TB em parentes de transtorno relacionado especificado, e transtorno
primeiro grau, personalidade hipertmica, episdio bipolar e transtorno relacionado no especificado.3
depressivos recorrentes e breves, depresso de A tabela 3 apresenta uma descrio resumida de
subtipo atpica com sintomas psicticos e de incio cada subtipo.
antes dos 25 anos, e tolerncia/resistncia a anti-
depressivos.6 Curso da doena
O curso clinico do TB pode variar bastante.
Diagnstico
Embora o TB possa comear ao longo do ciclo de
O DSM-5 apresenta o transtorno bipolar e vida, estudos apontam que os sintomas da doena
transtornos relacionados separadamente dos trans- surgem mais cedo do que no Transtorno Depressi-
tornos depressivos colocando-o entre os captu- vo Maior.20 A idade mdia do primeiro episdio do

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Tabela 3: Classificao diagnstica do transtorno bipolar e transtornos relacionados

Transtorno Definio
Transtorno bipolar tipo I Distrbio de humor em que se verifica a ocorrncia de pelo menos um episdio
manaco, que pode ter sido precedido ou sucedido de episdios hipomanacos
ou depressivos.

Transtorno bipolar tipo II Distrbio de humor recorrente, constitudo por um ou mais episdios depres-
sivos maiores e pelo menos um episdio hipomanaco.

Transtorno ciclotmico Distrbio de humor flutuante, envolvendo perodos com sintomas hipomana-
cos que no preenchem os critrios para um episdio hipomanaco; e perodos
com sintomas depressivos que no satisfazem os critrios para um episdio
depressivo maior.

Transtorno bipolar e transtorno Distrbio de humor cujas caractersticas diagnsticas so essencialmente as


relacionado induzido por substn- mesmas que as de mania, hipomania ou depresso. Contudo, evidncias pro-
cia/medicamento venientes da histria clnica e de exames fsicos ou laboratoriais, apontam
que: (a) os sintomas se desenvolveram durante ou logo aps a intoxicao por
substncia ou exposio a uma medicao; (b) a substncia/medicamento
envolvido capaz de produzir tais sintomas.

Transtorno bipolar e transtorno Distrbio de humor que ocorre como consequncia fisiopatolgica direta de
relacionado devido a outra condi- uma outra condio mdica, comprovada por evidncias provenientes da his-
o mdica tria clnica, de exames fsicos ou laboratoriais.

Outro transtorno bipolar e trans- Diagnstico atribudo quando os sintomas caractersticos do transtorno bipolar
torno relacionado especificado e transtorno relacionado (que causam sofrimento clinicamente significativo,
prejuzo nas reas social, ocupacional ou outras reas importantes do funcio-
namento) no preenchem completamente os critrios para qualquer tipo de
transtorno dessa classe, e o clnico escolhe comunicar a razo especfica
pela qual a manifestao no preenche os critrios para qualquer transtorno
bipolar ou relacionado.

Transtorno bipolar e transtorno Diagnstico atribudo quando os sintomas caractersticos do transtorno bipolar
relacionado no especificado e transtorno relacionado (que causam sofrimento clinicamente significativo,
prejuzo nas reas social, ocupacional ou outras reas importantes do funcio-
namento) no preenchem completamente os critrios para qualquer tipo de
transtorno dessa classe, e o clnico escolhe no comunicar a razo especfi-
ca pela qual a manifestao no preenche os critrios para qualquer transtor-
no bipolar ou relacionado, pois no h informao suficiente para fazer um
diagnstico mais especfico.

Fonte: Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 ed. APA, 2014

TB-I 18 anos, enquanto no TB-II o incio dos sin- comum os indivduos apresentarem inmeros epi-
tomas ocorre em torno dos 25 anos de idade. O sdios de Depresso Maior antes da ocorrncia do
aparecimento dos primeiros sintomas manacos primeiro episdio de hipomania. Esses casos ilus-
(ex.: desinibio sexual ou social) no fim da idade tram a dificuldade de diagnosticar o TB-II, e 12%
adulta ou na terceira idade pode indicar a existn- dos pacientes com diagnstico inicial de Transtorno
cia de outras condies mdicas, tal como quadros Depressivo Maior so reclassificados como tendo TB-
de demncia fronto-temporal, ou de ingesto/abs- II aps a identificao de um episdio hipomanaco.3
tinncia de substncia e devem ser investigados.3 Frequentemente, a ocorrncia de um epis-
Apesar da caracterizao do TB ser baseada dio manaco precede de maneira imediata um epi-
em sintomas de mania ou hipomania, a depresso sdio de Depresso Maior (60% dos casos). Em
geralmente o quadro mais comum e persistente en- contraste, a mudana de um episdio depressivo
tre os pacientes com TB, e tambm a principal cau- para um episdio de Mania ou Hipomania pode ocor-
sa de incapacitao.21 Particularmente no TB-II, rer de maneira espontnea ou durante o tratamen-

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to dos sintomas depressivos.3 Alm disso, a recor- maior de episdios de humor (de depresso maior
rncia de episdios de humor comum em cerca ou hipomania) em comparao a pacientes com TB-I
de 90% dos indivduos que tiveram um nico epi- e Transtorno Depressivo Maior.20,23 No entanto, no
sdio de mania, e em cinco anos, 70 dos pacientes curso de um TB-II, o intervalo entre episdios de
recaem.22 A caracterizao da ocorrncia de mlti- humor tende a diminuir com o envelhecimento. Nos
plos episdios de humor (quatro ou mais) ao longo pacientes com TB-II, os episdios depressivos so
de um ano realizada atravs do especificador com mais duradouros e incapacitantes ao longo do tem-
ciclagem rpida, esse o caso de 5 a 15% dos po. Apesar disso, a ocorrncia de sintomas psicti-
pacientes com TB-II.3 cos nesses pacientes durante os episdios depres-
A propenso de desenvolver sintomas hipo- sivos maiores menos frequente do que no TB-I.
manacos maior em pacientes com TB-I se compa- Entre 5 e 15% dos pacientes com TB-II desenvol-
rados aos pacientes com TB-II. Por outro lado, pa- vem um Episdio de Mania e tm o diagnstico al-
cientes com TB-II tendem a ter uma quantidade terado para TB-I.3

Transtorno Bipolar Tipo I Transtorno Bipolar Tipo II


Mania + Episdio Manaco

H
U Episdio Hipomanaco
Hipomania M
O
R

H
U
Distimia M
O
R
_ Episdio Depressivo Episdios Depressivos
Depresso
Transtorno Ciclotmico Especificador Com ciclagem rpida
Mania
+ Episdios Manacos/ Hipomanacos
H
U
Hipomania M
O
R

H
U
Distimia M
O
R
_ Episdios Depressivos
Depresso

Figura 2: Subtipos do Transtorno Bipolar e o Especificador Com ciclagem Rpida. Os esquemas ilustram o curso dos principais
subtipos do Transtorno Bipolar, alm do especificador Com ciclagem rpida. O termo Distimia se refere ao estado de humor rebaixado
que no preenche critrios de intensidade de sintomas para um episdio depressivo. (Adaptado de Stahl, 2013)

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Transtorno Bipolar: uma reviso dos aspectos conceituais e clnicos.

Tratamento recomendados para o tratamento de Episdios De-


pressivos no TB a gabapentina, o aripiprazol, e a
A compreenso da neurobiologia do transtor- ziprazidona em monoterapia, ou o tratamento ad-
no bipolar, incluindo a localizao de sintomas em junto com ziprazidona ou levetiracetam.25
circuitos cerebrais especficos e os neurotransmis- Apesar de ser o tratamento mais comum para
sores que modulam o funcionamento dessas reas, os Episdios Depressivos no TB, o uso de antide-
pode ser o passo inicial para a escolha de trata- pressivos no TB ainda uma rea controversa em
mentos para cada um dos sintomas de um trans- psiquiatria. Uma meta-anlise que incluiu 15 ensai-
torno de humor, com o objetivo de reduzir todos os os clnicos randomizados demonstrou a eficcia de
sintomas e alcanar a remisso. Estudos de neuro- antidepressivos comparados a placebo no tratamento
imagem e experimentais permitem associar os sin- da depresso no TB.26 Alm disso, as evidncias en-
tomas do TB a circuitos neurais hipoteticamente contradas no deram suporte associao do uso
disfuncionais. Nos quadros de humor depressivo, a de antidepressivos com o aumento do risco de vira-
hiptese monoaminrgica sugere que esse mal fun- das manacas, contrastando com estudos anterio-
cionamento se deve diminuio da neurotrans- res.27,28 Ao que parece, o risco de viradas de mania/
misso de pelo menos um dos sistemas serotoni- hipomania no uma grande preocupao quando
nrgicos, dopaminrgicos ou noradrenrgicos. Pa- os antidepressivos SSRI so usados em combinao
ralelamente, outras hipteses sugerem que pos- com um estabilizador de humor ou um antipsictico
svel mapear reas do encfalo disfuncionais que atpico, ao menos em curto prazo. No entanto, uma
estariam associadas aos sintomas de mania, por limitao importante dos estudos que a definio
exemplo o crtex Orbitofrontal.6 atual de virada requer um limiar de sintomas de
Visando a prtica clnica, um conjunto de di- mania para ser caracterizada. Desse modo, altera-
retrizes para o tratamento do TB foi publicado pela es mais tnues relacionadas ao estado de Mania
Rede Canadense para Tratamentos de Humor e An- no so consideradas ainda que sejam bastante co-
siedade (CANMAT) em parceria com a Sociedade muns.18 O mesmo ocorre com a acelerao da
para Transtorno Bipolar a partir da reviso de evi- ciclagem dos pacientes que no levada em conta
dncias disponveis na literatura da rea. Com base no desenho dos estudos.29 Considerando isso, o uso
em meta-anlises e ensaios clnicos randomizados, de antidepressivos no recomendado no tratamen-
a farmacoterapia de primeira escolha para o mane- to de episdios mistos ou de pacientes com histria
jo de Episdios de Mania agudos o ltio, dival- de ciclagem rpida, assim como em monoterapia para
proato, e antipsicticos atpicos como a olanzapina, depresso bipolar em geral.25
risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, Enquanto o tratamento agudo do TB visa di-
asenapina e paliperidona ER. Como tratamento de minuir os sintomas do episdio atual e reduzir o ris-
segunda linha, a carbamazepina e o haloperidol se co que o paciente possa apresentar para si mesmo
mostraram significativamente mais eficazes que o ou para outros, o tratamento de manuteno tem
placebo. Enquanto isso, a gabapentina, lamotrigina por objetivo prevenir recadas futuras e ajudar o pa-
e topiramato no seriam recomendados.24,25 ciente a recuperar o nvel de funcionamento
Em paralelo, as recomendaes de primeira premrbido, melhorar a sade fsica e reduzir o ris-
linha do CANMAT para o tratamento farmacolgico co de suicdio a longo prazo. Em geral o tratamento
de Episdios Depressivos agudos do TB incluem o de manuteno uma continuao da interveno
ltio, lamotrigina e quetiapina como monoterapia, ou que foi eficaz na fase aguda da doena.25 A adern-
a combinao de inibidores seletivos da receptao cia ao tratamento de manuteno no TB positiva-
de serotonina (SSRI) com olanzapina, ltio ou dival- mente influenciada pela satisfao do paciente com
proato, alm da combinao desses dois ltimos ou a medicao, pela monoterapia, o grau de escolari-
os mesmos combinados bupropiona. A monoterapia zao do paciente e pelo medo de recadas. Em con-
com divalproato ou lurasidona foi caracterizada como traste, tanto fatores relacionados doena (e.g., o
tratamento de segunda linha, alm da combinao uso de substncias, hospitalizaes prvias, sinto-
de quetiapina com SSRI, modafinil adjunto e ltio ou mas psicticos, menor insight sobre a doena) como
divalproato com lamotrigina ou lurasidona. No so fatores relacionados medicao (e.g., efeitos co-

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laterais, no-percepo de melhora diria, dificul- a 7 anos, e, em um perodo de 20 anos, muitos


dades com as rotinas dirias), alm de atitudes dos pacientes tem 3 ou mais episdios de humor com o
pacientes (e.g., crenas de que a medicao des- risco de recada persistindo na terceira idade.32
necessria, atitudes negativas em relao aos me- A recuperao da doena parece ser influen-
dicamentos, percepo de mudanas na aparncia ciada pela idade do indivduo e a gravidade dos sin-
ou de interferncia nos objetivos de vida) estive- tomas. No Transtorno Bipolar tipo II, pessoas mais
ram negativamente associadas aderncia ao tra- jovens e com depresso menos grave so mais pro-
tamento medicamentoso, conforme tem sido de- vveis de retornar ao nvel de funcionamento social
monstrado.30 prvio. Outros fatores que tem associao indepen-
As intervenes psicossociais tm um papel dente com a recuperao funcional de pessoas com
importante no tratamento ajunto farmacoterapia. Transtorno Bipolar so maior escolaridade, menor
Tem sido demonstrado que grupos de psicoeduca- tempo de durao da doena, estar casado, a pre-
o e psicoterapia nas abordagens cognitivo-com- sena atual de sintomas depressivos e de comorbi-
portamental e interpessoal tem efeitos benficos dades psiquitricas.3
no tratamento de episdios agudos de depresso, A piora no curso da doena e no funcionamento
assim como no tratamento de manuteno do TB. de pacientes com TB podem estar relacionadas
Particularmente, o tratamento do TB na terapia cog- gravidade dos episdios de humor, com o incio pre-
nitivo-comportamental combina tcnicas de psico- coce da doena e com dficits cognitivos.33 Paralela-
educao, visando informar o paciente sobre o trans- mente, o estigma sobre a doena outro fator que
torno e aumentar a adeso ao tratamento medica- tem sido apontado como um problema importante
mentoso, com estratgias comportamentais para para pessoas com o TB, sendo capaz de influenciar o
monitorar as oscilaes de humor, controlar a esti- funcionamento social desses indivduos. Uma revi-
mulao, tcnicas de resoluo e problemas e re- so sistemtica de literatura com o objetivo de iden-
duo de estresse, alm de estratgias cognitivas tificar publicaes que investigaram as atitudes e/
de reestruturao de pensamentos disfuncionais. ou crenas publicas a respeito do transtorno bipolar
Os efeitos dessas intervenes incluem dimi- ou que exploraram o estigma internalizado da doen-
nuio do nmero de recadas, da flutuao do hu- a, selecionou 25 estudos sobre o tema. Os resulta-
mor, da necessidade de medicamentos e hospitali- dos encontrados apresentaram inconsistncias a res-
zaes, alm de melhora no funcionamento e na peito do estigma pblico, apesar disso, foram iden-
aderncia medicao.31 Sendo assim, as diretri- tificadas evidncias de que o TB visto mais positi-
zes de tratamento de TB recomendam as interven- vamente quando comparado esquizofrenia e me-
es psicossociais como um aspecto essencial no nos positivamente quando comparado depresso.
manejo de pacientes com TB.25 Embora os estudos analisados levantem a questo
Os estudos sobre o tratamento de crianas e se a caracterstica onipresente nessa populao,
adolescentes com TB tem investigado, em sua maio- foi observado que o grau de internalizao do estig-
ria, o manejo de sintomas agudos de mania ou mis- ma no TB de moderado a alto.34
tos. Portanto, at que novas evidncias estejam O diagnstico precoce e o tratamento dos
disponveis, o CANMAT recomenda que as diretri- episdios agudos de humor melhoram significati-
zes estabelecidas para o tratamento do TB em adul- vamente o prognstico reduzindo o nmero de re-
tos sejam cautelosamente aplicadas aos indivduos cadas e duplicando a taxa de resposta medica-
mais jovens. Nesses casos, preciso ter em conta o. A eficcia do tratamento do TB, por sua vez,
que nem todos os tratamentos eficazes em adultos est relacionada em muitos casos com o seu incio
tambm o sero em crianas e adolescentes.25 prximo ao aparecimento dos primeiros sintomas.35
Desse modo, cabe destacar a importncia de iniciar
Prognstico um tratamento em longo prazo o mais rpido pos-
svel. Muitos pacientes apresentam boa resposta
A maior parte dos pacientes com TB se recu- quando o tratamento bem sucedido, e podem vi-
pera do primeiro episdio de humor. Entretanto, ver uma vida plena, ainda que precisem estar aler-
cerca de 80% deles apresenta recada dentro de 5 tas sobre os riscos de recadas bem como sobre os

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riscos e gatilhos relacionados recorrncia dos epi- Este estudo de reviso chamou a ateno para
sdios de humor.1 as peculiaridades do TB destacando algumas das
caractersticas clnicas tipicamente associadas
Consideraes finais doena como um padro familiar, curso e perfil dos
sintomas.
bastante provvel que a estimativa de ca- Estudos adicionais so necessrios para am-
sos de TB em alguns servios de sade mental se- pliar a discusso a respeito do conceito do espectro
jam mascaradas por diagnsticos errneos da doen- bipolar. Ademais, novas pesquisas podem favore-
a. Inmeros pacientes que procuram ateno m- cer a identificao marcadores biolgicos para o TB
dica com queixas depressivas recebem inicialmen- com o objetivo de aprimorar as definies diagns-
te o diagnstico de transtorno depressivo maior ticas atuais e proporcionar tratamentos cada vez
antes que seja investigada a ocorrncia prvia de mais particularizados e mais eficazes.
episdios de mania ou hipomania. Uma vez que o
tratamento da depresso unipolar e do TB dife- Agradecimentos
rente, um diagnstico preciso fundamental para Agradecemos FAPESP, CAPES e CNPq pelo
a indicao correta do tratamento e determinao suporte financeiro, Camila Maria Severi Martins e
do prognstico do paciente. Fabio Fiorotto dos Santos pela reviso do texto.

Mensagens-chave

O TB uma condio psiquitrica caracterizada por graves alteraes de humor, que envol-
vem perodos de humor elevado e de depresso intercalados por perodos de remisso.

No TB-I ocorrem episdios Manacos e Depressivos Maiores, com ou sem caractersticas


mistas ou sintomas psicticos. No TB-II o paciente experimenta episdios de Hipomania e
Depresso Maior, mas no episdios manacos ou com caractersticas mistas. No Transtor-
no Ciclotmico, os sintomas de hipomania e depressivos no preenchem critrios para TB-
II ou episdios de Depresso Maior.

Entre os fatores podem indicar que um paciente em primeiro episdio depressivo pode
estar na verdade apresentando TB se incluem: incio precoce dos sintomas (anterior aos
25 anos), histria familiar de TB, o incio no ps-parto, a presena de sintomas psicticos
durante o episdio depressivo, personalidade hipertmica, episdio depressivos recorren-
tes e breves, depresso de subtipo atpico, tolerncia e/ou resistncia a antidepressivos.

O tratamento realizado a longo prazo com estabilizadores do humor, anticonvulsivantes e


antipsicticos atpicos, combinado a intervenes psicossociais como psicoterapia (indivi-
dual ou em grupo) e grupos de psicoeducao.

A maior parte dos pacientes com TB se recupera do primeiro episdio de humor, porm a
taxa de recada bastante elevada. A eficcia do tratamento do TB est relacionada em
muitos casos com o incio prximo ao aparecimento dos primeiros sintomas, no entanto a
adeso do paciente uma questo a ser observada.

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Questes para debate

1) Quais so as causas do TB?

2) Como deve ser realizado o diagnstico do TB?

3) Qual a importncia das comorbidades associadas ao TB no contexto do tratamento?

4) Quais as intervenes mais eficazes no tratamento do TB?

5) Como possvel aumentar a adeso do paciente ao tratamento?

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