Perturbaçoes Do Humor

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AS PERTURBAES AFECTIVAS: AS PERTURBAES BIPOLARES

Trabalho de Licenciatura (2005)
Laura P. Meireles Manuela L. Cameiro Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Universidade do Porto Portugal Email: manuelacameirao@portugalmail.pt
RESUMO
A afectividade um sector fundamental de toda a vida psicolgica humana. Tal como outras dimenses da natureza humana, tambm esta pode ser disfuncional e desadaptativa. Actualmente, este tipo de perturbaes so designadas de Perturbaes da Afectividade ou do Humor (PAH). Dadas as suas consequncias para o bem-estar psicolgico e fsico do sujeito, o objectivo do presente trabalho descrever sucintamente as PAH, focando particularmente as Perturbaes Bipolares (PB). As PB implicam a presena ou histria de Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos, habitualmente conjugados com a presena ou histria de Episdios Depressivos Major (DSM-IV, 1995). Existem 4 tipos de PB: Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II, Perturbao Ciclotmica e Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao. H um consenso crescente de que, para obter uma resposta ptima no tratamento das PB, necessria a adopo de um tratamento com mltiplos frmacos, tanto em adultos, como em crianas e adolescentes (Kowatch et al., 2003).por outro lado, a psicoterapia possui um papel bastante importante no tratamento da PB, quer a nvel da adeso teraputica, quer a nvel da deteco dos primeiros sintomas de descompensao, pelo paciente ou por parte da famlia, que deve levar ao pedido de ajuda mdica. As PAH, nomeadamente as PB, so altamente lesivas e incapacitantes para o indivduo e afectam-no quer a nvel social, quer a nvel fsico e psicolgico. So tambm uma fonte de custos sociais. Deste modo, urgente mais investigao, sobretudo nacional, na rea, especialmente no que concerne a diagnsticos mais precisos e rpidos e a tratamentos mais ajustados e eficazes.
Palavras-chave: Perturbaes afectivas, perturbaes bipolares, depresso, mania, farmacoterapia, psicoterapia
Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro
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1. INTRODUO
A afectividade um sector fundamental de toda a vida psicolgica humana. As emoes e os sentimentos so o regente primordial da aco do Homem, desenrolando-se num duplo plano: externamente, sendo muitas vezes observveis e traduzindo-se em comportamentos; internamente, assumindo tambm um vivenciar muito prprio, influenciando todo o mundo psicolgico do indivduo. na articulao desta duplicidade, que podemos encontrar uma afectividade patolgica. De facto, esto actualmente categorizadas diversas Perturbaes da Afectividade ou do Humor (PAH), nomeadamente as Perturbaes Depressivas, Perturbaes Bipolares, Perturbaes Baseadas na Etiologia e Perturbaes do Humor Sem Outra Especificao (SOE). O objectivo do presente trabalho descrever sucintamente as PAH, focando particularmente as Perturbaes Bipolares (PB). Em primeiro lugar, traar-se- um esboo dos vrios tipos de Episdios, que servem como critrio de diagnstico das PAH, bem como uma descrio de todas estas perturbaes. Sero tambm apresentados aspectos gerais, relativos epidemiologia, etiologia e teraputica destas doenas. Posteriormente, enfatizar-se- as PB, salientando as suas caractersticas descritivas, assim como o seu tratamento.
2. PERTURBAES AFECTIVAS OU DO HUMOR
Nesta seco, proceder-se- a uma descrio dos aspectos gerais ligados s Perturbaes Afectivas ou do Humor (PAH), bem como uma caracterizao dos diversos episdios que servem de critrio de diagnstico e das diversas PAH.
2.1 Introduo geral
As PAH so aquelas cujo trao dominante uma perturbao sustentada do humor. Basicamente, o humor pode estar afectado de dois modos: uma elevao anormal do humor acompanhada de mudanas comportamentais mania ou um humor baixo, como na depresso (Persad, 1988).
Um dos problemas nesta rea tem sido a dissonncia semntica entre a classificao das PAH. No entanto, a introduo de sistemas organizados de classificao, como o Diagnostic and Statistical Manual (DSM), da Associao Americana de Psiquiatria, actualmente na sua 4 edio, tem facilitado o seu diagnstico. Deste modo, o diagnstico das PAH hoje feito com base na presena ou ausncia de certos episdios de humor e certos sintomas ou sinais, e no com base em teorias etiolgicas, como acontecia no passado (Persad, 1988).
2.2 Tipos de PAH
Os episdios de alterao do humor que servem de critrio diagnstico para a maior parte das PAH so o Episdio Depressivo Major, o Episdio Manaco, o Episdio Misto, e o Episdio Hipomanco (DSM-IV,1995) (cf. Quadro 1). Por sua vez as PAH subdividem-se em Perturbaes Depressivas, tambm designadas de Depresso Unipolar, Perturbaes Bipolares, Perturbaes Baseadas na Etiologia, e Perturbaes do Humor sem outra Especificao (SOE). Dentro das Perturbaes Depressivas, pode-se distinguir a Perturbao Depressiva Major, a Perturbao Distmica, e a Perturbao Depressiva SOE. J nas PB, pode-se apontar a PB I, a PB II, a Perturbao Ciclotmica, e a PB SOE. Por ltimo, nas Perturbaes Baseadas na Etiologia, diferencia-se a Perturbao do Humor Devida a um Estado Fsico Geral, e a Perturbao do Humor Induzida por Substncia (DSM-IV, 1995).
Quadro 1- Tipos de Episdios de Alterao do Humor Episdios de Alterao do Humor Episdio Depressivo Major Episdio Manaco Episdio Misto Episdio Hipomanaco
Quadro 2 Tipos de PAH Perturbaes Depressivas Perturbao Major Depressiva Perturbaes Bipolares Perturbao Bipolar I Perturbao Bipolar II Perturbao Ciclotmica Perturbao SOE Bipolar Perturbaes Etiologia Baseadas na Perturbao Humor SOE do
Perturbao do Humor Devida a um Estado Fsico Geral Perturbao do Humor Induzida por Substncia
Perturbao Distmica Perturbao SOE Depressiva
2.3 Epidemiologia
Dados recolhidos nos Estados Unidos da Amrica, sugerem que aproximadamente 1,2% da populao sofre de algum tipo de PAH. Quanto s PB, a estimativa aponta para 0,3%, sendo mais prevalecente nas mulheres do que nos homens, num ratio de 3/2. J as taxas de admisso nos hospitais psiquitricos, em casos de depresso, estimam-se em 2 a 30 por cada 100 000 habitantes (Clayton, 1981, in Persad, 1988). A prevalncia das PAH est positivamente correlacionada com a sua idade de manifestao, sendo que as PB tendem a manifestar-se relativamente cedo. No obstante, crianas e adolescente podem sofrer de PAH, embora nestes casos os sintomas e os sinais tendem a ser diferentes dos do adulto (Persad, 1988).
2.4 Etiologia
2.4.1 Factores Genticos A influncia dos factores genticos cada vez mais evidenciada, j que se tem encontrado uma maior incidncia de PAH em famlias, de onde fazem parte sujeitos que sofrem das mesmas. Gershon (1980, in Persad, 1988) efectuou uma reviso de estudos e encontrou uma incidncia entre pais e filhos entre 12 a 16%. Nos gmeos monozigticos, a concordncia de cerca de 70%, enquanto nos gmeos dizigticos se situa nos 25%. A ocorrncia de alcoolismo e de sociopatias tambm maior nas famlias que sofrem de PAH, o que tem fornecido algum suporte ao estudo dos factores genticos. Contudo, o modo de transmisso e o contedo do que herdado permanecem por esclarecer. Estudos mais recentes tm encontrado uma associao significativa entre PAH e certos marcadores genticos. Os dados sugerem que no s as PAH tendem a manifestar-se em famlias, como tambm requerem o contributo gentico de ambos os pais (Persad, 1988).
2.4.2 Factores biolgicos Na investigao bioqumica das PAH, o estudo do papel dos neurotransmissores tem ocupado um lugar de destaque. Actualmente, pensa-se que as monoaminas cerebrais alteradas, ou seja, a dopamina norepinephrine, a serotonina, e a acelticolina esto envolvidas, juntas ou separadamente, nas PAH. Alis, estudos neuropsicolgicos comprovam no s a significncia da quantidade relativa de neurotransmissores circulantes, como tambm a importncia da relao entre essas substncias e os receptores nas clulas nervosas do Sistema Nervoso Central. No entanto, os dados que mais suportam os factores bioqumicos residem na actividade farmacolgica das drogas antidepressivas, sendo que a
investigao nesta rea tem permitido diagnsticos e teraputicas mais seguras. Neste contexto, notese que os estudos neuroendcrinos demonstram que os pacientes com depresso tendem a possuir um nvel diferente de actividade hipotalmica. Por outro lado, assume-se que a mania possui as mesmas mudanas que a depresso, embora na direco oposta, sendo que, por exemplo, os antidepressivos podem precipitar a mania (Persad, 1988).
2.4.3 Factores psicolgicos Os factores psicolgicos desempenham um papel importante na gnese das PAH, sendo o seu estudo mais notrio no que respeita s perturbaes depressivas. Actualmente, considera-se que as mudanas ocorridas na depresso so frequentemente dependentes de perdas de auto-estima. No obstante, os factores psicolgicos que podem fomentar a depresso so muito variados. Ela pode tambm ser precipitada pela perda ou falha em obter amor, pelo experenciar de comportamentos ou sentimentos que podem fazer com que o sujeito se sinta culpado ou sem valor, ou at pelo falhano em atingir metas realistas ou irrealistas. H evidncia clnica de que a separao do objecto amado pode favorecer o aparecimento da depresso, podendo-se destacar dois tipos fundamentais:
1. A separao na idade adulta pode precipitar a depresso; 2. A separao durante a infncia pode pr-dispor para o desenvolvimento da depresso na idade adulta.
No entanto, a separao per se no geralmente suficiente para causar depresso, estando tambm relacionada com um grande nmero de doenas fsicas e perturbaes psicolgicas. Os dados sugerem, to somente, que a separao um factor proeminente no aparecimento de stresse e doenas depressivas. Existem tambm modelos comportamentais que pretendem explicar a depresso, como o caso de Selligman (1975, in Persad, 1988), que descreve um modelo animal baseado no desnimo aprendido. Para este autor, a aplicao humana deste conceito traduz-se na depresso, onde os pacientes experenciam igualmente aceitao passiva e desamparo (Persad, 1988).
2.4.4 Factores sociais Considera-se que os factores sociais tm influncia na manifestao da depresso, estando esta positivamente correlacionada com eventos como ser-se pai/me solteiro/a, desemprego, e a ausncia de relaes intimas (Persad, 1988).
Em suma, considera-se que na etiologia das PAH interagem factores de vrias ordens. Actualmente, pensa-se que o indivduo nasce com uma pr-disposio gentica, mas os stressores psicolgicos e os distrbios bio-fisiolgicos podem precipitar a doena afectiva, quer a mania, quer a depresso, sendo que a hiptese uni-causal da etiologia das PAH est praticamente afastada nas investigaes mais recentes (Persad, 1988).
2.5 Caracterizao dos Episdios (segundo o DSM-IV)
2.5.1 Episdio Depressivo Major A caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Major um humor depressivo ou perda de interesse em quase todas as actividades por um perodo de pelo menos 2 semanas. Em crianas e adolescentes, especificamente, o humor pode ser irritvel em vez de triste. Este episdio acompanhado de alguns sintomas, entre os quais necessrio que o sujeito experencie 4 para o diagnstico poder ser efectuado. So eles: alteraes no apetite ou no peso; sono (insnia ou hipersnia), diminuio da actividade psicomotora; diminuio da energia; sentimentos de desvalorizao pessoal ou culpa; dificuldades de concentrao ou em tomar decises; pensamentos recorrentes a propsito da morte; tentativas ou ideao suicida.
2.5.2 Episdio Manaco Genericamente, o Episdio Manaco caracteriza-se por um perodo distinto, mais concretamente pelo menos uma semana para efeitos de diagnstico, durante o qual se verifica um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel. O episdio deve ser acompanhado pelo menos por 3 dos seguintes sintomas: aumentos da auto-estima ou grandiosidade; necessidade de dormir diminuda; discurso apressado; fuga de ideias; distractibilidade; aumento do envolvimento em actividades dirigidas para objectivos; agitao psicomotora; envolvimento em actividades agradveis com um elevado potencial de terem consequncias desagraveis.
2.5.3 Episdio Misto Um Episdio Misto define-se por um perodo de tempo mnimo de uma semana no qual se preenchem todos os critrios para Episdio Manaco e Episdio Depressivo Major durante quase todos os dias. Neste mbito, o sujeitos experencia rpidas alteraes de humor, acompanhadas de sintomas dos 2 episdios enunciados. Basicamente, a principal sintomatologia prende-se com agitao, insnia, desregulao do apetite, caractersticas psicticas, ideao suicida e dfices no funcionamento social e ocupacional.
2.5.4 Episdio Hipomanaco O Episdio Hipomanaco deve durar pelo menos 4 dias, e caracteriza-se por um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel. Deve ser acompanhado por pelo menos 3 dos seguintes sintomas: aumentos na auto-estima ou grandiosidade no-delirante; necessidade de dormir diminuda; discurso apressado; fuga de ideias; distractibilidade; aumento do envolvimento em actividades dirigidas para objectivos ou agitao psicomotora; envolvimento excessivo em actividades agradveis com potenciais consequncias desagradveis. Assim sendo, a sintomatologia semelhante de um Episdio Manaco, com a especificidade de no ocorrer actividade delirante.
2.6 Caracterizao das diversas PAH (segundo o DSM-IV)
Sero caracterizadas as diversas PAH, com excepo das PB, que sero alvo de uma anlise mais detalhada em seces posteriores do presente trabalho.
2.6.1 Perturbaes Depressivas Perturbao Depressiva Major A Perturbao Depressiva Major tem como caracterstica fundamental a presena de um ou mais Episdios Depressivos Major e a ausncia de Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos. Esta perturbao est associada a uma mortalidade elevada, j que a taxa de suicdio, num caso grave, pode chegar aos 15%. Est tambm associada a disfuncionamentos fsicos e sociais, a doenas variadas e a uma maior experincia da dor. tambm relativamente frequente a co-ocorrncia de outras perturbaes mentais, como a Perturbao de Pnico ou a Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Esta perturbao duas vezes mais comum nas adolescentes e adultas do que nos seus pares do sexo oposto, sendo, em ambos os sexos, a faixa etria dos 25 aos 44 anos e mais afectada, no obstante a sua manifestao ser possvel em qualquer idade. O padro familiar tem tambm influncia, pois a Perturbao Depressiva Major 1,5 a 3 vezes mais comum nos familiares biolgicos de primeiro grau do que entre a populao em geral. A sua prevalncia ronda os 5 a 9% para as mulheres e 2 a 3% para os homens.
Perturbao Distmica A Perturbao Distmica caracteriza-se essencialmente por um humor cronicamente depressivo durante mais de metade dos dias num perodo de pelo menos 2 anos. Nas crianas, o critrio inclui humor irritvel durante pelo menos um ano. Nos perodos de humor depressivo devem ocorrer pelo
menos 2 dos seguintes sintomas: diminuio ou aumento do apetite; insnia ou hipersnia; fadiga ou pouca energia; baixa auto-estima; dificuldades de concentrao ou em tomar decises; e sentimento de falta de esperana. O diagnstico s pode ser efectuado se durante o perodo probatrio de 2 anos no tiver ocorrido nenhum Episdio Depressivo Major, devendo tambm exclui-se os Episdios Manaco, Misto e Hipomanaco. As perturbaes associadas so similares quelas associadas Perturbao Depressiva Major, embora os sintomas vegetativos sejam menos frequentes, e incluem sentimentos de inadequao; perda generalizada de interesse e prazer; isolamento social; sentimentos de culpa acerca do passado; irritao ou clera excessiva; diminuio da actividade, eficincia ou produtividade. Em crianas, a perturbao em anlise ocorre igualmente em ambos os sexos, mas na idade adulta prevalece nas mulheres, num ratio de 2/1. Genericamente, tem uma prevalncia de 3% na populao, sendo mais frequente em familiares biolgicos de primeiro grau.
Perturbao Depressiva SOE A Perturbao Depressiva SOE inclui as perturbaes depressivas que no preenchem os critrios para efeito de diagnstico de outras perturbaes, nomeadamente, a Perturbao Depressiva Major; e a Perturbao Distmica.
2.6.2 Perturbaes Baseadas na Etiologia Perturbao do Humor Devida a um Estado Fsico Geral Esta perturbao define-se essencialmente por uma perturbao do humor proeminente e persistente que o efeito fisiolgico directo consequente de um estado fsico geral. Pode envolver o humor depressivo, especialmente diminuio acentuada do interesse ou do prazer; e humor elevado, expansivo ou irritvel. A sua sintomatologia pode-se assemelhar a qualquer um dos 4 episdios de efeito de diagnstico, mas os seus critrios no esto completamente preenchidos. Esta perturbao no derivada de nenhuma perturbao mental e no co-ocorre com actividade delirante. Antes de se proceder ao diagnstico da perturbao em anlise, fundamental a definio do estado fsico na base da sua etiologia. Os estados fsicos mais frequentemente associados so as doenas neurolgicas; as doenas cardiovasculares; os problemas metablicos, endcrinos e auto-imunes; certas infeces virais e cancros, sendo as taxas de prevalncia diferenciadas conforme o quadro clnico.
Perturbao do Humor Induzida Por Substncia Esta perturbao caracteriza-se por uma perturbao do humor proeminente e persistente, traduzida no efeito fisiolgico directo do abuso de uma droga, medicamento ou qualquer outro tratamento somtico para a depresso. A perturbao pode definir-se por humor depressivo ou diminuio marcada do interesse ou do prazer ou humor elevado, expansivo ou irritvel, em
dependncia da natureza da substncia e do contexto do sintoma. H uma produo de um dfice social, ocupacional ou em qualquer outra rea relevante, ou ento o sujeito funciona somente com uma dose extra de esforo. A Perturbao do Humor Induzida Por Substncia pode ocorrer com vrias classes de substncias, nomeadamente o lcool, anfetaminas, entre outras, ou com a abstinncia das mesmas. Alguns medicamentos tambm podem provocar alteraes do humor, bem como metais pesados e txicos.
2.6.3 Perturbao do Humor SOE Esta perturbao inclui casos em e no preenchem critrios para uma Perturbao do Humor Especfica ou quando difcil optar entre o diagnstico de Perturbao Depressiva SOE e Perturbao Bipolar SOE.
2.7 Teraputicas
As principais categorias teraputicas referem-se ao tratamento da Depresso e da Mania. Sero examinadas separadamente as principais medidas teraputicas destes 2 quadros.
2.7.1 Tratamento da Depresso O correcto diagnstico e interveno na depresso requer o delinear da histria psiquitrica completa do sujeito e um exame detalhado do seu estado mental. O tratamento geralmente efectuado pelo psiquiatra, que deve considerar se o internamento necessrio. Para tal, deve ponderar vrios factores, como a gravidade da Depresso e o potencial suicida. Deve tentar projectar esperana ao paciente e garantir a proteco dos seus interesses (Persad, 1988).
Medidas Gerais Estas medidas consistem, essencialmente, na vigilncia do estado nutricional do paciente, da sua situao de vida, e dos seus recursos sociais, j que a solido agrava a depresso e favorece o suicdio (Persad, 1988).
Farmacoterapia Os antidepressivos produzem mudanas bioqumicas que fazem com que o paciente retorne ao estado pr-mrbido. As duas principais categorias de antidepressivos so os tricclicos e as monoaminas. O uso de estimulantes deve ser evitado (Persad, 1988).
Terapia Electroconvulsiva O objectivo da Terapia Electroconvulsiva a produo de uma espcie de aprisionamento que causa certas alteraes bioqumicas que modificam o estado de humor do sujeito. Os pacientes gravemente deprimidos, agitados e com ideao suicida devem ser sujeitos a esta terapia. Embora no cause problemas cerebrais, a Terapia Electroconvulsiva pode causar alguma confuso e perda de memria, embora este quadro seja completamente reversvel. contra-indicada quando o sujeito sofre de tumor cerebral, AVC recente, enfarte recente do miocrdio ou fractura.
Psicoterapia A psicoterapia deve incluir aconselhamento e assistncia ao paciente de modo a este adquirir competncias de coping que lhe permitam lidar com as limitaes impostas pela sua doena, devendo tambm ajud-lo a compreender a gnese da sua perturbao. Pode incluir o trabalho com a famlia, para que esta saiba apoiar e lidar melhor com o sujeito deprimido. A psicoterapia especialmente necessria quando o sujeito est fragilizado por modalidades teraputicas como quimioterapia e Terapia Electroconvulsiva. de salientar que enquanto a farmacoterapia til para prevenir recadas, a psicoterapia benfica sobretudo a nvel do funcionamento social e inter-pessoal. A terapia psicanaltica usada para alterar o estado mental do sujeito quando a depresso tem traos neurticos. J a terapia cognitiva baseia-se na ideia de que a Depresso determinada por crenas negativas, sendo que a correco destas crenas atingida pelo uso de tcnicas de compreenso da relao entre o humor e a ideao. No entanto, qualquer que seja a modalidade de psicoterapia, ela sempre uma mais-valia, especialmente se combinada com frmacos (Persad, 1988).
2.7.2 Tratamento da Mania Os procedimentos gerais de tratamento da Mania so similares aos da Depresso. O seu tratamento lida quer com as manifestaes imediatas, quer com as situaes a longo termo. Efectivamente, a substncia mais usada o ltio, que actua como tratamento e profilaxia. O internamento deve ser ponderado conforme a gravidade da mania e o psiquiatra deve estar especialmente atento incapacidade do sujeito em lidar com certos assuntos e actividades, bem como eventual fadiga extrema (Persad, 1988).
Medidas Gerais Estas medidas incluem os cuidados pessoas e a vigilncia do estado nutricional do paciente, e o providenciar de sono e descanso adequados.
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Terapias Fsicas Aqui, incluem-se a farmacoterapia e a Terapia Electroconvulsiva. A farmacoterapia recorre genericamente aos tranquilizantes e ao ltio.
3. PERTURBAES BIPOLARES
3.1 Neurobiologia
As PB esto associadas a alteraes no funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC). Estudos de imagiologia demonstraram que tanto as depresses bipolares, como unipolares, esto associadas a um menor volume no lobo pr-frontal (Strakowski et al., 2002a, cit. in Berns & Nemeroff, 2003). Em contraste, os pacientes bipolares apresentam um tlamo e os gnglios basais maiores (Aylward et al., 1994; Strakowski et al., 2002a cit. in Berns & Nemeroff, 2003). Ocasionalmente, tambm se verifica um aumento do hipocampo e da amgdala (Swayze et al., 1992; Strakowski et al., 2002a cit. in Berns & Nemeroff, 2003). A nvel de alteraes qumicas cerebrais, os estudos sugerem que ocorrem alteraes no metabolismo fosfolpido dos pacientes bipolares (Yildiz et al., 2001 cit. in Berns & Nemeroff, 2003). Contudo, as mudanas mais evidentes ocorrem a nvel bioqumico. A concentrao da norepinephrine ou dos seus metablitos est muito alterada no fludo cerebro-espinal dos pacientes com doena bipolar. Alm dos neurotransmissores monoamnicos, outros tm sido implicados na patofisiologia da doena bipolar, sendo atribuda grande importncia ao glutamato devido sua preponderncia no crebro. O facto de no existirem alteraes consistentes no funcionamento cerebral, uma evidncia clara de que as PB no esto localizadas em nenhuma parte especfica do crebro. Numa escala mais reduzida, as alteraes na transmisso do sinal nervoso aparecem como a explicao mais poderosa para a amplitude da sintomatologia das PB. No obstante, o facto da maior parte dos pacientes bipolares retornar a um estado de relativa normalidade, mormente a ausncia de tratamento, sugere fortemente alteraes no mecanismo modulatrio.
3.2 Caracterizao (segundo o DSM-IV)
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As PB implicam a presena ou histria de Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos, habitualmente conjugados com a presena ou histria de Episdios Depressivos Major (DSM-IV, 1995).
3.2.1 Perturbao Bipolar I
Caractersticas de Diagnstico A PB I caracteriza-se, essencialmente, pela presena de um ou mais Episdios Manacos ou Episdios Mistos, sendo que, normalmente, estes indivduos tm um ou mais Episdios Depressivos Major. No entanto, para o diagnstico desta perturbao no devem ser considerados os Episdios de Perturbao do Humor Induzida por Substncia (causados pelo efeito fisiolgico directo de abuso de droga, medicao ou exposio a txico) ou Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. Alm disso, os episdios no devem encontrar uma melhor explicao na Perturbao Esquizoafectiva, no se sobrepondo Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. A classificao da PB I varia tendo em conta se o sujeito est a experimentar o primeiro episdio (Episdio Manaco Simples) ou se a perturbao recorrente. A recorrncia apontada quando ocorre uma mudana de polaridade do episdio (um Episdio Depressivo Major evolui para um Episdio Manaco ou um Episdio Misto; ou vice-versa) ou quando o intervalo entre os episdios de pelo menos 2 meses, sem sintomas manacos. Dentro das PB I recorrentes encontram-se o Episdio Hipomanaco Mais Recente, Episdio Manaco Mais Recente, Episdio Misto Mais Recente, Episdio Depressivo Mais Recente e Episdio sem Especificao Mais Recente.
Perturbaes e Caractersticas Associadas O suicdio nos sujeitos com PB I varia entre 10 e 15%. Durante os Episdios Manacos intensos ou durante os episdios com caractersticas psicticas, pode ocorrer abuso dos filhos ou do cnjuge, assim como qualquer outro comportamento violento. Alm disto, podem ainda aparecer como problemas associados, faltas escola, mau aproveitamento escolar, mau desempenho profissional, divrcio ou comportamento anti-social episdico. Como perturbaes mentais associadas surgem a Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Perturbao por Hiperactividade/Dfice da Ateno, Perturbao de Pnico, Fobia Social e Perturbaes Relacionadas com Substncias.
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Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A nvel racial e tnico, no existem relatos de incidncia diferencial, havendo, no entanto, alguma tendncia para a realizao de diagnsticos de Esquizofrenia, em detrimento de PB, em certos grupos tnicos ou em indivduos mais novos. Cerca de 10 a 15% dos jovens com Episdios Depressivos Major iro desenvolver PB I, sendo que os Episdios Mistos so mais comuns em adolescentes e em jovens adultos do que em adultos mais velhos. Vrios estudos epidemiolgicos indicam que a PB I ocorre igualmente em homens e mulheres, contrariamente ao que acontece na Perturbao Depressiva Major, que mais habitual em mulheres. Ainda assim, o sexo parece ter influncia na ordem de aparecimento dos Episdios Manacos e Depressivos Major, visto que nos homens o primeiro episdio costuma ser um Episdio Manaco, enquanto que nas mulheres usual ser um Episdio Depressivo Major. de referir que mulheres com PB I possuem um risco superior de desenvolver episdios subsequentes, normalmente psicticos, no perodo a seguir ao ps-parto, sendo comum surgir o primeiro episdio nesta altura.
Prevalncia e Evoluo O predomnio da PB I ao longo da vida varia entre 0.4% e 1.6%, sendo uma perturbao recorrente, visto que mais de 90% dos indivduos que tm um Episdio Manaco nico desenvolvem episdios futuros. Note-se que cerca de 60% a 70% dos Episdios Manacos acontecem imediatamente antes ou depois de um Episdio Depressivo Major, possuindo um padro caracterstico em cada sujeito. O nmero de episdios, tanto Manacos como Depressivos Major, ao longo da vida tende a ser maior na PB I do que na Perturbao Depressiva Major, havendo estudos que sugerem que existem 4 episdios em 10 anos (antes do tratamento de manuteno com o ltio). Ainda assim, o intervalo entre os episdios tende a diminuir ao longo da idade. de referir que alteraes no ritmo sono-viglia podem antecipar ou aumentar um Episdio Manaco, Misto ou Hipomanaco. Entre 5% a 15% dos indivduos com PB I possuem episdios mltiplos (4 ou mais) de humor (Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco) que ocorrem num dado ano. Na maioria dos casos, os sujeitos com PB I regressam a um nvel completamente funcional entre os episdios. No entanto, 20% a 30% continuam a manifestar labilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Os sintomas psicticos podem desenvolver-se aps alguns dias ou semanas de um Episdio Manaco ou Misto no psictico, sendo que quando surge um Episdio Manaco com caractersticas psicticas, h uma tendncia para os Episdios Manacos seguintes
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possurem caractersticas similares. Neste caso, quando o episdio actual tem caractersticas psicticas incongruentes com o humor, a recuperao incompleta entre os episdios torna-se usual.
Padro Familiar Existe uma evidente influncia gentica na PB I, com base em estudos feitos com gmeos e em casos de adopo. Os familiares biolgicos em primeiro grau de sujeitos com PB I possuem uma maior predominncia de PB I (4% a 24%), PB II (1% a 5%) e Perturbao Depressiva Major (4% a 24%).
Diagnstico Diferencial Na PB I deve distinguir-se os Episdios Depressivo Major, Manaco, Misto e Hipomanaco dos Episdios de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. Neste ltimo caso, inserem-se as perturbaes de humor que sejam uma consequncia fisiolgica directa de um estado fsico geral especfico (e.g. esclerose mltipla, epilepsia, hipotiroidismo), tendo esta determinao em conta a histria clnica, os dados de exames laboratoriais ou o exame fsico. Por outro lado, tambm se deve distinguir os Episdios Depressivo Major, Manaco, Misto e Hipomanaco, que aparecem na PB I, de uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia, que, como o nome indica, se deve ao facto de uma substncia (e.g. abuso de droga, medicao ou txico) estar na origem da perturbao do humor. de referir que sintomas semelhantes aos que acontecem nos Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos podem resultar da intoxicao e/ou abstinncia de abuso de droga, assim como podem ser antecipados pelo tratamento antidepressivo (e.g. medicao, terapia electroconvulsiva, terapia pela luz), devendo ambos ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia e excludos para o diagnstico de PB I. No entanto, quando a substncia ou medicao no explicam na totalidade o episdio, este deve ser considerado para o diagnstico de PB I. A PB I diferencia-se quer da Perturbao Depressiva Major, quer da Perturbao Distmica, quer da Perturbao Ciclotmica pela histria ao longo da vida de pelo menos um Episdio Manaco ou Misto. A presena de um ou mais destes episdios, permite distinguir a PB I da PB II, devendo o diagnstico ser alterado de PB II para PB I quando estes ocorrem. Por outro lado, caso os episdios aconteam passado 2 anos de Perturbao Ciclotmica, devem ser ambas diagnosticadas, Perturbao Ciclotmica e PB I. Tambm as Perturbaes Psicticas devem ser objecto de distino em relao PB I, apesar da dificuldade resultante da partilha de um conjunto de sintomas por ambas (e.g. ideias delirantes de grandiosidade e perseguio, agitao, irritabilidade, sintomas catatnicos), nomeadamente no incio e na evoluo da perturbao. Por oposio PB, a Esquizofrenia, a Perturbao Esquizoafectiva e a Perturbao Delirante caracterizam-se por perodos de sintomas psicticos, que acontecem na ausncia de sintomas dominantes do humor. Alm disso, os sintomas associados, a evoluo prvia e a histria
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familiar podem auxiliar esta distino. A presena de sintomas manacos e depressivos na Esquizofrenia, Perturbao Delirante e Perturbao Psictica Sem Outra Especificao, no so em quantidade, durao e globalidade suficientes para se enquadrarem em Episdio Manaco ou Episdio Depressivo Major. No entanto, quando os critrios so preenchidos, o diagnstico de PB Sem Outra Especificao passa a existir, paralelamente aos anteriores. Este ltimo diagnstico tambm feito quando ocorre um alternncia rpida entre os sintomas manacos e os depressivos, e caso estes no preencham os requisitos mnimos de durao para Episdio Manaco ou Episdio depressivo Major.
3.2.2 Perturbao Bipolar II
Caractersticas de Diagnstico A PB II possui como caracterstica principal a ocorrncia de um ou mais episdios Depressivos Major, assistidos pelo menos por um Episdio Hipomanaco. A presena de um Episdio Manaco ou Misto coloca de parte o diagnstico de PB II, devendo os Episdios de Perturbao do Humor Induzida por Substncia e Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral ser excludos para este mesmo diagnstico. Alm disso, tal como na PB I, os episdios no devem ser melhor explicados por uma Perturbao Esquizoafectiva, e no se sobrepem Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Os sintomas tendem a causar um mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou numa outra rea de interesse. Em certos casos, os Episdios Hipomanacos no so os causadores de deficincia, sendo que esta resulta dos Episdios Depressivos Major ou do padro crnico e imprevisvel dos episdios de humor, assim como do funcionamento instvel a nvel interpessoal ou ocupacional. Refira-se que a informao fornecida por outras pessoas muito importante para o estabelecimento deste diagnstico, pois, normalmente, estes indivduos quando se encontram num Episdio Depressivo Major no se recordam dos perodos de hipomania.
Perturbaes e Caractersticas Associadas O suicdio nos sujeitos com PB II, apresenta-se como sendo um risco significativo (10 a 15%), frequentemente durante os Episdios Depressivos Major. Tal como na PB I, podem surgir como problemas associados, mau aproveitamento escolar, mau desempenho profissional ou divrcio. Como perturbaes mentais associadas podem apontar-se a Dependncia ou Abuso de Substncias, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Perturbao por Hiperactividade/Dfice da Ateno, Perturbao de Pnico, Fobia Social e Perturbao Estado-Limite da Personalidade.
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Caractersticas Especficas do Gnero A PB II mais comum nas mulheres do que nos homens, podendo estas apresentar um risco aumentado de desenvolver episdios subsequentes no perodo imediato ao ps-parto.
Prevalncia e Evoluo O predomnio da PB II ao longo da vida de cerca de 0.5%. Entre 60% e 70% dos Episdios Hipomanacos precedem ou sucedem um Episdio Depressivo Major, num padro particular para cada sujeito. Quanto quantidade de episdios ao longo da vida, esta tende a aumentar para a PB II, quando comparada com a Perturbao Depressiva Major, Recorrente. medida que a idade passa, o intervalo entre episdios tende a diminuir. Cerca de 5% a 15% dos sujeitos com PB II apresentam episdios mltiplos (4 ou mais) de humor (Hipomanaco ou depressivo Major) num ano. A maioria dos sujeitos com PB II regressa a um nvel completamente funcional entre os episdios, apesar de 15% continuar a manifestar labilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Os sintomas psicticos no ocorrem nos Episdios Hipomanacos, sendo menos frequentes nos Episdios Depressivos Major da PB II do que na PB I. de referir que alteraes no ritmo sono-viglia podem precipitar ou aumentar Episdios Hipomanacos ou Depressivos Major. Caso se verifique um Episdio Manaco ou Misto durante uma PB II, o diagnstico deve mudar para PB I. Estima-se que durante cinco anos, 5% a 15% dos indivduos com PB II desenvolvam um Episdio Manaco.
Padro Familiar Estudos mostram que familiares biolgicos em primeiro grau de indivduos com PB II possuem taxas elevadas de PB II, PB I e Perturbao Depressiva Major, relativamente populao em geral.
Diagnstico Diferencial Os Episdios de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral devem distinguir-se dos Episdios Hipomanacos e Depressivos Major, na PB II. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral resulta da constatao de que a perturbao do humor uma consequncia fisiolgica directa de um estado fsico geral especfico (e.g. esclerose mltipla, epilepsia, hipotiroidismo), devendo esta determinao auxiliar-se na histria clnica, nos dados de exames laboratoriais ou no exame fsico. No caso de uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia possvel distingui-la dos Episdios Hipomanacos e Depressivos Major, da PB II, pois deriva de uma substncia (e.g. abuso de
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droga, medicao ou txico), que est presente na origem da perturbao do humor. Note-se que sintomas semelhantes aos que acontecem num Episdio Hipomanaco podem resultar da intoxicao e/ou abstinncia de abuso de droga, assim como podem ser precipitados pelo tratamento antidepressivo (e.g. medicao, terapia electroconvulsiva, terapia pela luz), devendo ambos ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia e excludos para o diagnstico de PB II. No entanto, quando a substncia ou medicao no explicam na totalidade o episdio, este deve ser considerado para o diagnstico de PB II. A PB II distingue-se da Perturbao Depressiva Major e da Perturbao Distmica pela histria ao longo da vida de pelo menos um Episdio Hipomanaco. A presena de um ou mais Episdios Manacos ou Mistos na PB I permitem distingui-la da PB II, devendo o diagnstico ser alterado de PB II para PB I quando estes ocorrem. Por outro lado, a PB II distingue-se da Perturbao Ciclotmica pela presena de um ou mais Episdios Depressivos Major. Caso um destes episdios ocorra depois de 2 anos de Perturbao Ciclotmica, deve adicionar-se o diagnstico de PB II. As Perturbaes Psicticas tambm devem ser distinguidas da PB II. A Esquizofrenia, a Perturbao Esquizoafectiva e a Perturbao Delirante caracterizam-se por perodos de sintomas psicticos, que acontecem na ausncia de sintomas proeminentes do humor. Para facilitar esta distino pode tambm recorrer-se aos sintomas associados, evoluo prvia e histria familiar.
3.2.3 Perturbao Ciclotmica
Caractersticas de Diagnstico A Perturbao Ciclotmica uma perturbao do humor crnica e instvel que abarca muitos perodos de sintomas hipomanacos e de sintomas depressivos. Os sintomas hipomanacos e depressivos, no so em nmero, intensidade, durao e globalidade suficientes para se enquadrarem em Episdio Manaco e Episdio Depressivo Major, respectivamente. Para o diagnstico ser realizado, necessrio que durante um perodo de dois anos (um ano para crianas ou adolescentes), a pessoa no esteja isenta dos sintomas anteriormente descritos, por mais de dois meses seguidos. Alm disso, nos 2 primeiros anos da perturbao, no pode ter ocorrido nenhum Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto. No entanto, passados esses dois primeiros anos (um para crianas e adolescentes) de Perturbao Ciclotmica, podem associar-se Episdios Manacos ou Mistos (podendo ser diagnosticadas quer PB I, quer Perturbao Ciclotmica) ou Episdios Depressivos Major, diagnosticando-se ambas: Perturbao Ciclotmica e PB II. Por seu lado, os episdios no devem ser melhor explicados por uma Perturbao Esquizoafectiva, e no se devem sobrepor a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao, sendo nestes casos os sintomas considerados caractersticas associadas Perturbao Psictica. Alm disso, os sintomas no
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so provocados pelo efeito fisiolgico directo de uma substncia (e.g. abuso de droga, medicao) ou de um estado fsico geral (e.g. hipertiroidismo). Apesar de algumas excepes, normalmente existe um mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, ocupacional ou noutra rea, resultante de perodos prolongados de alteraes clnicas, assim como imprevisveis da perturbao do humor.
Perturbaes e Caractersticas Associadas Na Perturbao Ciclotmica podem estar presentes Perturbaes Relacionadas com Substncias e Perturbaes do Sono.
Caractersticas Especficas da Idade e Gnero Esta perturbao aparece cedo na vida de um sujeito, sendo considerada como o reflexo da disposio temperamental para outras Perturbaes do Humor, em especial as PB. Tem representao equivalente em ambos os sexos, apesar de serem as mulheres que se apresentam com mais frequncia para tratamento do que os homens.
Prevalncia e Evoluo A Perturbao Ciclotmica tem uma prevalncia ao longo da vida entre 0.4% e 1%, enquanto que nas clnicas de perturbaes do humor ascende a valores entre os 3% e 5%. Esta perturbao comea na adolescncia ou no incio da idade adulta e caso se inicie tardiamente na idade adulta, pode sugerir uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. Normalmente, a Perturbao Ciclotmica tem um comeo enganador e uma evoluo crnica, existindo um risco de 15% a 50% de que esse sujeito desenvolva uma PB I ou II.
Padro Familiar Familiares biolgicos em primeiro grau de indivduos com Perturbao Ciclotmica apresentam como perturbaes mais comuns a PB I e II e a Perturbao Depressiva Major, relativamente populao em geral. Pode tambm existir um risco familiar superior para Perturbaes Relacionadas com Substncias.
Diagnstico Diferencial A Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral deve distinguir-se da Perturbao Ciclotmica, sendo o diagnstico da primeira (com Caractersticas Mistas) resultante da constatao de que a perturbao do humor uma consequncia fisiolgica directa de um estado fsico geral
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especfico, normalmente crnico (e.g. hipertiroidismo), devendo esta determinao auxiliar-se na histria clnica, nos dados de exames laboratoriais ou no exame fsico. A Perturbao Ciclotmica tambm se distingue de uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia, pelo facto de uma substncia, normalmente estimulantes, ser avaliada como estando etiologicamente relacionada com a perturbao do humor. As alteraes frequentes do humor que apontam para Perturbao Ciclotmica desaparecem aps o fim da utilizao da droga. Quer a PB I, quer a PB II, ambas com Ciclos Rpidos, podem parecer-se com a Perturbao Ciclotmica devido s constantes e vincadas alteraes no humor. Se um Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto ocorrer durante uma Perturbao Ciclotmica, o diagnstico quer seja de PB I (para Episdio Manaco ou Misto) ou de PB II (para Episdio Depressivo Major) feito paralelamente com o diagnstico de Perturbao Ciclotmica. Por outro lado, a Perturbao Estado-Limite da Personalidade est ligada a alteraes marcadas no humor que podem apontar uma Perturbao Ciclotmica. Caso se preencham os critrios para cada uma das perturbaes, ambas devem ser diagnosticadas.
3.2.4 Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao
Esta categoria inclui as perturbaes com caractersticas bipolares que no preenchem os requisitos para nenhuma PB especfica. Assim, podem apontar-se como exemplos uma alterao muito rpida entre sintomas manacos e depressivos que no cumpram os critrios de durao exigidos para Episdio Manaco ou Episdio Depressivo Major; Episdios Hipomanacos recorrentes com sintomas depressivos intercorrentes; um Episdio Manaco ou Misto sobreposto a Perturbao Delirante, Esquizofrenia residual ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao; ou situaes em que o clnico conclui que est perante uma PB mas incapaz de determinar se primria, causada por um estado fsico geral ou induzida por substncia.
No obstante a minuciosa descrio de que alvo a PB, Berns e Nemeroff (2003) defendem que o diagnstico desta perturbao nunca exacto, sendo por vezes confundido com Esquizofrenia e, muitas vezes, posto de lado perante um passado de abuso de substncia. Alm disso, os sintomas manifestam-se como uma ampliao da emoo e do comportamento humanos, o que os torna mais difceis de detectar. Segundo Kasper (2003), o que complica o diagnstico o facto de muitos doentes no procurarem tratamento, por considerarem os sintomas como algo natural na sua vida, sendo particularmente difcil nos casos de mania e hipomania, convenc-los de que existe um problema.
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3.3 Tratamento
3.3.1 Farmacoterapia
A utilizao de frmacos com eficcia comprovada em distrbios psiquitricos tornou-se comum a partir de 1950. Actualmente, grande parte da medicao usada com o objectivo de alcanar os processos mentais, isto , moderar, estimular ou, de alguma forma, mudar o humor, o raciocnio ou o comportamento. Tendo em conta que as diferentes classes de psicotrpicos so selectivas na sua capacidade em alterar os sintomas das doenas mentais, torna-se necessrio uma familiarizao com o diagnstico diferencial das perturbaes psiquitricas (Hardman & Limbird, 2003). Em relao s PB, h um consenso crescente de que, para obter uma resposta ptima, necessrio a adopo de um tratamento com mltiplos frmacos, tanto em adultos, como em crianas e adolescentes (Kowatch et al., 2003). Ainda assim, uma grande maioria dos pacientes com PB diagnosticada depois de anos e, quando o so, recebem muitas vezes um tratamento inadequado (McCombs et al., 1990; Newman & Hassan, 1999 in Hardman & Limbird, 2003). Quanto ao tratamento da depresso bipolar, este representa um desafio clnico particularmente difcil. Este distrbio muitas vezes incorrectamente diagnosticado em pacientes com PB, sendo ento inadequadamente tratado com um antidepressivo, sem agente estabilizador do humor para proteco contra o agravamento da agitao ou da mania (Kukopulos et al., 1983; Werh & Goodwin, 1987 in Hardman & Limbird, 2003). Por esta razo, o controlo dos estados manaco, misto e depressivo do humor nas PB baseia-se, de forma mais apropriada, no ltio ou em outros frmacos estabilizadores do humor como tratamento primrio. de referir que as concentraes teraputicas do io ltio (Li+) no possuem efeitos psicotrpicos de relevo nos indivduos normais. O ltio no sedativo, depressor, nem euforizante, sendo esta caracterstica distintiva dos restantes psicotrpicos. O mecanismo preciso da aco do ltio como estabilizador de humor continua desconhecido, embora muitas das suas aces celulares tenham sido descritas (Manji et al., 1999 in Hardman & Limbird, 2003). Ao ltio pode-se adicionar um antidepressivo com cuidado e de modo temporrio para tratar a depresso, pois a maioria dos antidepressivos exerce aces importantes sobre o metabolismo dos neurotransmissores monoamnicos e respectivos receptores (Buckley & Waddington, 2000; Owens et al., 1997 in Hardman & Limbird, 2003). No entanto, o benefcio adicional e a segurana de combinaes contnuas de antidepressivo com um estabilizador do humor, ainda no foram comprovados (Prien & Kocsis, 1995 in Hardman & Limbird, 2003). Ainda assim, recomenda-se o uso de antidepressivos na depresso bipolar apenas depois do tratamento com um estabilizador do humor, evitando o seu uso isolado (Salloum & Thase, 2000 in Kosten & Kosten, 2004).
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A escolha do antidepressivo na depresso bipolar continua a ser incerta. No passado, foram utilizadas doses moderadas de desipramina ou de nortriptilina, enquanto que actualmente so mais frequentemente usados os inibidores da recaptao de serotonina de aco curta, a bupropiona, a nefazodona ou a mirtazapina, apesar da falta de investigao que permita corroborar a escolha racional do frmaco, da dose ou do tempo de administrao. Note-se que alguns dos antidepressivos mais recentes (e.g. bupropiona) podem ter tendncia reduzida a induzir um curso cclico (Hardman & Limbird, 2003). Relativamente mania, esta tratada com antipsicticos, anticonvulsionantes ou sais de ltio, algumas vezes complementados com um potente sedativo a curto prazo e com sais de ltio ou certos anticonvulsivantes com propriedades estabilizadoras do humor, de forma a poder prever recadas a longo prazo (Hardman & Limbird, 2003). Durante muitos tempo, o tratamento da mania nas PB baseava-se principalmente no uso de carbonato ou citrato de ltio. Como o ndice teraputico do ltio baixo, torna-se necessrio um rigoroso controlo das concentraes para a sua aplicao clnica em segurana. Alis, apesar do carbonato de ltio ter sido introduzido na psiquiatria em 1949 para o tratamento da mania, apenas nos anos 70 comeou a ser utilizado, dadas as preocupaes com os efeitos colaterais. Actualmente j existem suficientes provas quer da segurana, quer da eficcia dos sais de ltio no tratamento da mania e na preveno das respectivas recadas (Davis et al., 1999; Mitchell et al., 1999 in Hardman & Limbird, 2003). Assim, apesar do ltio ser eficaz na mania aguda, no costuma ser utilizado como tratamento exclusivo devido lentido do seu incio de aco e dificuldade potencial de administrao segura nos pacientes manacos muito agitados e no cooperativos. De incio, costuma-se utilizar um antipsictico ou um sedativo benzodiazepnico forte (e.g. lorazepam, clonazepam) para se obter um certo grau de controlo da agitao aguda (Licht, 1998; Tohen & Zarate, 1998 in Hardman & Limbird, 2003). Como alternativa, o valporato de sdio pode promover rapidamente efeitos antimanacos (Pope et al., 1991; Bowden et al., 1994 in Hardman & Limbird, 2003), particularmente com altas doses de at 30 mg/Kg e em seguida 20 mg/Kg/dia, com concentraes de 90-120g/ml (Grunze et al., 1999; Hirschfeld et al., 1999 in Hardman & Limbird, 2003). Desta forma, o ltio pode ento ser introduzido com mais segurana para a estabilizao do humor a longo prazo ou pode-se manter apenas o anticonvulsionante. Regra geral, o ltio ou um frmaco antimanaco alternativo mantido no mnimo vrios meses aps a recuperao total de um episdio manaco devido ao alto risco de recada para depresso em 12 meses. A deciso clnica de recomendar um tratamento de manuteno mais prolongado baseia-se na avaliao da frequncia e da gravidade dos episdios anteriores de doena manaco-depressiva, na idade e na confiabilidade estimada do paciente, e no risco de efeitos colaterais. Assim, o ltio ainda o tratamento mais seguro da preveno das recadas de mania e de depresso bipolar (Baldessarini & Tondo, 2000; Davis et al., 1999; Goodwin & Jamison, 1990 in Hardman & Limbird, 2003). Tambm existem provas de que o
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ltio reduz significativamente o risco de suicdio (Tondo & Baldessarini, 2000 in Hardman & Limbird, 2003). Os antipsicticos continuam a ser utilizados para controlar a mania aguda ou psictica, assim como os benzodiazepnicos sedativos-anticonvulsionantes potentes como tratamento complementar na mania aguda. Como tratamentos auxiliares normalmente usados para a mania, surgem os anticonvulsionantes divalproato de sdio e carbamazepina, assim como outros frmacos experimentais (Hardman & Limbird, 2003). Nos ltimos anos, as limitaes e os efeitos colaterais dos sais de ltio tornaram-se cada vez mais conhecidos, o que levou a um aumento da procura de frmacos antimanacos ou estabilizadores do humor alternativos. Como opes ou auxiliares para o ltio com mais sucesso surgem os anticonvulsionantes carbamazepina e cido valprico ou o seu sal de sdio. No entanto, as confirmaes com base em pesquisas de longo prazo permanecem limitadas e inconclusivas, havendo cada vez mais evidncias da inferioridade da carbamazepina em relao ao ltio (Calabrese et al., 1992, 1995; Davis et al., 1999; Bowden et al., 2000; Davis et al., 2000 in Hardman & Limbird, 2003).
Reaces txicas e efeitos colaterais Os efeitos txicos esto relacionados com a concentrao plasmtica de ltio e respectiva taxa de aumento aps a administrao. A intoxicao aguda caracteriza-se por vmitos, diarreia, tremor, ataxia, convulses e coma. Os sintomas de uma intoxicao mais ligeira resultam, maioritariamente, de concentraes de absoro mximas de ltio e incluem nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, sedao e tremor. Os efeitos mais graves englobam o sistema nervoso central e incluem confuso mental, hiperreflexia, tremores, disartria e convulses, havendo uma evoluo para o estado de coma e morte. Outros efeitos txicos so as arritmias cardacas, a hipotenso e a albuminria. Como efeitos colaterais podem apontar-se nuseas, diarreia, sonolncia diurna, poliria, polidipsia, ganho ponderal, leve tremor das mos e reaces dermatolgicas (e.g. acne), mesmo com doses teraputicas (Baldessarini et al., 1996 in Hardman & Limbird, 2003). Como consequncia dos tratamentos com ltio, pode ocorrer um aumento benigno, difuso e indolor da tiride, devido interferncia deste na iodizao da tirosina e, consequentemente, na sntese de tiroxina. O seu uso prolongado tambm leva a uma depresso benigna e reversvel da onda T no ECG. Alis, as alteraes que este provoca no ECG caracterizam-se por uma lentificao difusa, ampliao do espectro de frequncia e potencializao com desorganizao do ritmo bsico (Hardman & Limbird, 2003). Podem tambm surgir convulses em pacientes sem epilepsia, mesmo estando as concentraes de ltio na dose teraputica. A miastenia gravis pode agravar-se durante o tratamento com ltio (Neil et al., 1976 in Hardman & Limbird, 2003). Quanto utilizao de ltio na gestao, foi associada a bcio neonatal, depresso do SNC, hipotonia e sopro cardaco. Alm disso, no incio da gestao pode estar relacionado com o aumento da incidncia de anormalidades cardiovasculares no recm-nascido, nomeadamente a malformaes de Ebstein (Cohen et al., 1994 in Hardman & Limbird,
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2003). Assim, para Kasper (2003), o ltio est associado a um nmero significante de potenciais efeitos adversos, sendo os principais a nvel cognitivo, gastrointestinal, cardaco e dermatolgico. Por outro lado, os anticonvulsionantes antimanacos cido valprico e, por vezes, a carbamazepina apresentam um risco associado de espinha bfida irreversvel que pode ultrapassar 1 por 100, o que a torna numa opo inexequvel (Viguera et al., 2000 in Hardman & Limbird, 2003). Segundo Kasper (2003), podem ainda apontar-se como efeitos secundrios o aumento de peso, tremor e problemas gastrointestinais. Ao contrabalanar as vantagens e desvantagens do uso de ltio durante a gestao, importante avaliar o risco do no tratamento da PB, assim como pr a hiptese de adoptar medidas conservadoras, tais como o adiamento da interveno at o aparecimento dos sintomas ou a utilizao de um tratamento mais seguro, como os neurolpticos ou a electroconvulsivoterapia. Relativamente ao uso de ltio por parte de idosos, particularmente por pessoas com mais de 70 anos, este pode tornar-se delicado, dada a existncia de efeitos secundrios (Tueth et al., 1998; McDonald, 2000 in Sajatovic, 2002). Os efeitos da utilizao do ltio so significativamente alterados com a idade. Apesar da absoro do ltio se manter, em geral, inalterada com o passar dos anos, o volume da distribuio renal substancialmente diferente. Como efeitos secundrios do ltio na 3 idade, surgem a lentido mental, ataxia, tremor, alteraes cerebelares, deteriorao renal, aumento de peso, agravamento de problemas dermatolgicos (e.g. psorase), entre outros (Sajatovic, 2002). No que concerne suspenso do tratamento de manuteno com ltio, este procedimento acarreta um alto risco de reincidncia precoce e de comportamento suicida durante vrios meses, mesmo se o tratamento tiver sido bem sucedido durante vrios anos. A recada muito mais rpida do que a prevista na histria natural da PB sem tratamento, cujos ciclos so em mdia de um ano (Baldessarini et al., 1996, 1999; Tondo et al., 1998 in Hardman & Limbird, 2003). Caso se proceda a uma remoo lenta e gradual do ltio quando clinicamente possvel, o risco pode ser moderado (Faedda et al., 1993 in Hardman & Limbird, 2003). Tambm se suspeita de um elevado risco aps a suspenso rpida ou at a reduo drstica da dose durante o tratamento de manuteno com outros frmacos, como antipsicticos, antidepressivos e ansiolticos (Hardman & Limbird, 2003).
Novos tratamentos para a Perturbao Bipolar Um grande constrangimento do desenvolvimento de novos frmacos modificadores do humor, consiste na ausncia de bases racionais convincentes alm da imitao ou modificao de frmacos anteriores bem sucedidos. Continua a ser difcil criar um frmaco modificador do humor que no afecte a neurotransmisso simptica monoaminrgica, particularmente a mediada pela epinefrina ou pela serotonina, o que reduz a identificao de novos alvos teraputicos para essas perturbaes (Murphy et al., 1995; Bloom & Kupfer, 1995; Healy, 1997 in Hardman & Limbird, 2003). O sucesso clnico do uso do valproato e da carbamazepina como antimanacos estimulou a explorao de outros anticonvulsionantes, inclusive de frmacos mais antigos como a primidona e aqueles que actuam aumentando a funo do GABA como transmissor inibidor-chave central (Kech &
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McElroy, 1998; Manji et al., 2000; Post et al., 1998; Post, 2000 in Hardman & Limbird, 2003). Vrios compostos encontram-se em avaliao ps-comercializao para possveis aplicaes psiquitricas, como gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina e topiramato. Para a PB, um desafio essencial o de desenvolver antidepressivos eficazes que no induzam mania, assim como estabilizadores de humor que sejam sistematicamente melhores que o ltio e com maior eficcia. A lamotrigina foi considerada eficaz na depresso bipolar com risco mnimo de induzir mania (Calabrese et al., 1999 in Hardman & Limbird, 2003), parecendo constituir um promissor tratamento profilctico para a depresso bipolar, visto ser significativamente mais eficaz que o placebo em estudos clnicos efectuados (Calabrese et al., 1999, 2000; Frye et al., 2000 in Kasper, 2003). Como tem efeitos antimanacos ou sedativos curtos adequados, o benzodiazepnico sedativo anticonvulsivante clonazepam e o lorazepam so normalmente usados como auxlio no controlo imediato da excitao manaca (Baldessarini et al., 1996 in Hardman & Limbird, 2003). Apesar de teoricamente exequvel, os frmacos adrenrgicos de aco central no foram considerados para o tratamento da mania, provavelmente devido s expectativas de sedao excessiva ou hipotenso. Alm dos frmacos que actuam nos receptores adrenrgicos centrais, outros frmacos anti-hipertensivos merecem uma maior investigao como frmacos estabilizadores do humor. Tendo em ateno as vrias aces compartilhadas do ltio e do valproato, pode ser possvel desenvolver novos frmacos antimanacos que actuem directamente nos mecanismos efectores que medeiam as aces dos receptores de neurotransmissores adrenrgicos e outros (Manji et al., 1999 in Hardman & Limbird, 2003). Estes abrangem os frmacos que alteram a proteinocinase C, como o antiestrognico tamoxifeno (Bebchuk et al., 2000 in Hardman & Limbird, 2003), assim como outros novos frmacos inibidores de cinase em desenvolvimento experimenta (Hardman & Limbird, 2003). Relativamente aos produtos naturais, os cidos gordos mega-3 de cadeia longa, insaturados encontrados nos leos de sementes e particularmente concentrados nos leos de carne de peixe, podem exercer efeitos pelo menos moderados de estabilizao do humor e, parecem ser particularmente teis na depresso bipolar. Existe pelo menos um estudo controlado que corrobora essa perspectiva (Stoll et al., 1999 in Hardman & Limbird, 2003).
3.3.2 Psicoterapia
As PB afectam cerca de 1.5% da populao (Bebbington & Ramana, 1995; Weissman et al., 1988 in Jones, 2004), sendo que 1/3 dos pacientes continua a apresentar recadas, apesar do tratamento profilctico com ltio (Solomon et al., 1995; Burgess et al., 2001 in Jones, 2004). As evidncias do envolvimento gentico nesta perturbao, contriburam para que as formas no biolgicas de interveno fossem postas de lado, durante algum tempo (Scott, 1995 in Jones, 2004). Contudo, essas mesmas descobertas indicaram a importncia de factores como o stresse e os acontecimentos de vida, para o aparecimento inicial da doena e futuras recadas (Johnson & Roberts, 1995; Johnson & Miller,
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1997; Ramana & Bebbington, 1995 in Jones, 2004). Estudos posteriores mostraram que, tanto os factores psicolgicos, como os factores sociais, possuam uma elevada importncia na PB, sendo que intervenes especficas nessas reas beneficiariam os pacientes com essa perturbao (Jones, 2004). Quanto s psicoterapias, estas podem agrupar-se em 5 reas: psicoeducao; terapia cognitivocomportamentalista; terapia interpessoal e de ritmo social; terapia familiar e terapia psicodinmica (Jones, 2004), no sendo esta distino rgida (Joffe, 2002). A psicoeducao, que pode ser ministrada individualmente, s famlias ou em grupos, pretende fornecer aos pacientes, e a quem lhes est prximo, informaes sobre a doena e respectivo tratamento. O objectivo desta terapia que os pacientes aceitem a sua doena e o tratamento, e no fazer prognsticos sobre a mesma (Joffe, 2002). As intervenes podem variar, desde uma breve apresentao didctica da PB, at intervenes extensas, que facilitam a discusso de assuntos respeitantes doena, tais como a concordncia com a medicao, o evitamento do abuso de substncias, a identificao de sintomas de recada e a forma de lidar com o stresse e a ansiedade. Esta terapia, como auxiliar da farmacoterapia, pode vir a ter algum sucesso, apesar das mudanas existentes na adeso medicao, devido psicoeducao, no serem evidentes (Jones, 2004). Quanto terapia cognitivo-comportamental, existem muitos estudos que comprovam a sua eficcia na depresso (Roth & Fonagy, 1996; Gloaguen et al., 1998 in Jones, 2004), tendo sido lenta e recente a aproximao PB (Jones, 2004). Diferentes estudos sobre a influncia desta terapia nas PB, apresentam resultados muito diversos, entre os quais reduo do nmero de recadas apenas nos episdios manacos, redues nos episdios totais e nos episdios hipomanacos e reduo do nmero de episdios de depresso, mania e hipomania. Ainda assim, todos os estudos indicam melhoras no humor e no funcionamento social, sendo estes benefcios mantidos entre 6 e 18 meses (Jones, 2004). A terapia interpessoal e de ritmo social (TIRS), adopta os princpios bsicos da psicoterapia interpessoal, focando a regularidade das actividades dirias. prioritria a manuteno da estrutura e rotina dessas actividades, em vez de flutuaes no humor, como as resultantes dos acontecimentos de vida. Isto porque se sabe que a quebra das rotinas e actividades dos pacientes com PB, tal como o ciclo do sono, pode causar um aumento da vulnerabilidade a recadas (Joffe, 2002). Tal como a terapia anterior, a TIRS vista como auxiliar do tratamento farmacolgico da PB (Jones, 2004), tendo demonstrado eficcia no tratamento profilctico da Perturbao Depressiva Major (Joffe, 2002). Relativamente terapia familiar (TF), esta pretende melhorar o conhecimento sobre a doena, realar o funcionamento global do paciente, assim como focar a forma de lidar com o stresse dirio. O mtodo utilizado pela TF envolve fases de avaliao, educao sobre a doena, aperfeioamento dos skills de comunicao e aumento da capacidade de resoluo de problemas, com a famlia. Existem estudos que mostram que a TF pode surtir efeitos substanciais, como auxiliar da farmacoterapia, no tratamento da PB. Verifica-se uma melhoria geral, nomeadamente em relao ao aumento da aderncia medicao (Joffe, 2002).
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Por seu lado, a terapia psicodinmica pode ser aplicada individualmente ou em grupo. A nvel individual, existem estudos que apontam para a eficcia desta interveno na PB, apesar da disperso das evidncias que corroboram este efeito. A nvel grupal, diferentes estudos indicam que esta abordagem parece ter impacto clnico significativo no curso da PB (Jones, 2004). Desta forma, parece haver estudos suficientes que demonstram a contribuio da psicoterapia, como auxiliar da farmacoterapia, na forma de lidar com as vrias fases da PB, incluindo a depresso bipolar. Alm disso, a maioria das psicoterapias descritas possui benefcios teraputicos, no que diz respeito PB, apesar de estes serem limitados (Joffe, 2002). Assim, a psicoterapia possui um papel bastante importante no tratamento da PB, quer a nvel da adeso teraputica, quer a nvel da deteco dos primeiros sintomas de descompensao, pelo paciente ou por parte da famlia, que deve levar ao pedido de ajuda mdica. Torna-se, pois, necessrio o desenvolvimento de novas abordagens psicolgicas no tratamento da PB (Jones, 2004), por forma a melhorar a eficcia destas junto dos pacientes que sofrem desta doena, sempre em consonncia com o tratamento farmacolgico.
4. CONCLUSO
As autoras consideram ter delineado uma panormica geral das PAH, em especial das PB. No entanto, existe uma vasta gama de informao que no pde ser aqui contemplada, pois excederia o objectivo deste trabalho. de realar que a maioria dos estudos empricos utilizados so de mbito internacional, pelo que se torna necessrio encarar estes dados com alguma reserva. Acresce ainda o uso preponderante do DSM-IV (1995), visto ser o sistema organizador do conhecimento nesta rea, mais conhecido e eficaz na ptica das autoras. As PAH, nomeadamente as PB, so altamente lesivas e incapacitantes para o indivduo e afectam-no quer a nvel social, quer a nvel fsico e psicolgico. So tambm uma fonte de custos sociais. Deste modo, urgente mais investigao, sobretudo nacional, na rea, especialmente no que concerne a diagnsticos mais precisos e rpidos e a tratamentos mais ajustados e eficazes.
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5. REFERNCIAS
Berns, G. & Nemeroff, C. (2003). The Neurobiology of Bipolar Disorder. American Journal of Medical Genetics, 123(C), 76-84. DSM-IV: diagnostic and statistical manual of mental disorders/American Psychiatric Association. 4. ed. Washington: American Psychiatric Association, 1995; Hardman, J. & Limbird, L. (2003). As bases farmacolgicas da teraputica. Brasil: McGrawHill. Hume, J., Kowatch, R., Kromelis, M., Sethuraman, G. & Weinberg, W. (2003). Combination Pharmacotherapy in Children and Adolescents with Bipolar Disorder. Society of Biological Psychiatry, 53, 978-984. Joffe, R. (2002). Psychotherapeutic approaches to bipolar depression. Clinical Neuroscience Research, 2, 252-255. Jones, S. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: a review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-114. Kasper, S. (2003). Issues Neuropsychopharmacology, 13, 37-42. in the treatment of bipolar disorder. European
Kosten, T. & Kosten, T. (2004). New Medication Strategies for Comorbid Substance Use and Bipolar Affective Disorders. Society of Biological Psychiatry, 56, 771-777. Malhi, G. & Berk, M. (2002). Pharmacotherapy of bipolar disorder: the role of atypical antipsychotics and experimental strategies. Human psychopharmacology, 17, 407-412. Persad E. (1988). AffectiveDisorders. In Flach, F. (1988). Affective Disorders (pp. 809-822). New York: W.W. Norton & Company; Directions of Psychiatry Monograph Series. Power, M. J. & Schmidt, S. (2004). Emotion-focused treatment of unipolar and bipolar mood disorders. Clinical Psychological and Psychotherapy, 11, 44-57. Ruzickova, M., Turecki, G. & Alda, M. (2003). Pharmacogenetics and mood stabilization in bipolar disorder. American Journal of Medical Genetics, 123C, 18-25. Sajatovic, M. (2002). Treatment of bipolar disorder in older adults. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 865-873.
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AS PERTURBAES AFECTIVAS: AS PERTURBAES BIPOLARES

Palavras-chave: Perturbaes afectivas, perturbaes bipolares, depresso, mania, farmacoterapia, psicoterapia

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

2. PERTURBAES AFECTIVAS OU DO HUMOR

2.1 Introduo geral

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

2.2 Tipos de PAH

Perturbao Distmica Perturbao SOE Depressiva

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

2.5 Caracterizao dos Episdios (segundo o DSM-IV)

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

2.6 Caracterizao das diversas PAH (segundo o DSM-IV)

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

3.2 Caracterizao (segundo o DSM-IV)

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

3.2.1 Perturbao Bipolar I

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

3.2.2 Perturbao Bipolar II

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

3.2.3 Perturbao Ciclotmica

3.2.4 Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao

Laura P. Meireles; Manuela L. Cameiro

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