Transtorno

Bipolar
Docentes: Dr. Edyr Moreira, Dra. Lilian Machado.
Discentes: Natália Miranda e Pâmela Thomaz.

PÚBLICA
 Transtorno Bipolar (CID 10 - F31)

Transtorno psiquiátrico que provoca

alterações no comportamento e leva uma

pessoa a oscilar entre momentos de euforia

(mania e hipomania) e depressão

repentinamente. A frequência é variada,

assim como a intensidade do quadro que

pode ser leve, moderada ou grave.

PÚBLICA
 TÁ NA MODA DIZER QUE O POVO É BIPOLAR!

PÚBLICA
 Tipos

Transtorno Bipolar tipo I;

Transtorno Bipolar tipo II;

Transtorno Ciclotímico;

Transtorno induzido por substância ou medicamento;

Transtorno Bipolar devido a outra condição médica.

PÚBLICA
 Tipo I

 Predomínio da mania ou hipomania em relação

à depressão;

 Início aos 18 anos em média;

 Pode se iniciar em fases mais tardias;

 Idosos falam a favor de demências;

PÚBLICA
 Mania
 Vários projetos ao mesmo tempo;

 Autoestima inflada, autoconfiança e grandiosidade, com delírios de grandeza;

 Redução da necessidade do sono;

 Fala rápido, alto, difícil de interpretar. Gestos excessivos, pode ter fuga de ideias;

 Hipervigilância: distração com estímulos exteriores ao foco;

 Impulso e fantasia;

 Aumento da sociabilidade, sem se incomodar com a intrusão ou inadequação;

 Agitação ou inquietação psicomotora;

 Gastos excessivos, sexualidade exacerbada, sem censura.

PÚBLICA
 DSM-5

PÚBLICA
 DSM-5
7 dias de 1) Humor elevado ou 2) Disfórico, associado a:

 Grandiosidade ou Autoestima elevada;

 Redução de necessidade de sono;

 Fala acelerada ou pressão para falar;

 Pensamento acelerado ou fuga de ideias;

 Distraibilidade;

 Aumento de atividade ou agitação psicomotora;

 Envolvimento em atividades com risco.

PÚBLICA
 Hipomania

 São os sintomas de mania, porém menos atenuados;

 Existe uma mudança clara em relação ao padrão habitual do paciente,

percebido por outras pessoas;

 Não é um prejuízo grave a ponto de gerar algum dano acentuado de

funcionamento social ou gerar hospitalizações;

 Se tiver psicose é mania, e não hipomania.

PÚBLICA
 DSM-5

PÚBLICA
 DSM-5

4 dias de 1) Humor elevado ou 2) Disfórico, associado a:

 Grandiosidade ou Autoestima elevada;

 Redução de necessidade de sono;

 Fala acelerada ou pressão para falar;

 Pensamento acelerado ou fuga de ideias;

 Distraibilidade;

 Aumento de atividade ou agitação psicomotora;

 Envolvimento em atividades com risco.

PÚBLICA
 Tipo II
 Predomínio de depressão em relação a hipomania;

 O paciente nunca teve um episódio de mania franca, apenas hipomania (se tiver pelo

menos 1 episodio -> bipolar tipo I);

 É comum a impulsividade, refletidos em tentativas de suicídio;

 Se inicia em torno dos 25 anos;

 Começa por depressão, mas pode também começar por transtornos alimentares,

transtorno de ansiedade e uso de substância;

 Não ocorrem sintomas psicóticos;

 Ocorre prejuízo cognitivo.

PÚBLICA
 Depressão

PÚBLICA
 DSM-5

PÚBLICA
 Episódio de Depressão Bipolar

PÚBLICA
 Transtorno Ciclotímico

 Alteração entre os períodos de hipomania e

depressão, mas, não tem sintomas suficientes
para caracterizar um quadro diagnóstico;
 Esses sintomas devem permanecer em pelo
menos 2 anos (ou 1 ano em crianças),
presentes em pelo menos metade do tempo
(sintomas depressivos ou hipomaníacos);
 Para o diagnóstico, não pode permanecer mais
de 2 meses sem sintomas;
 Ocorre prejuízo significativo no funcionamento
social e profissional.
PÚBLICA
Transtorno Bipolar induzido por Substância ou Medicamento

 Evidências na história, exame físico ou achados

laboratoriais de uso de substâncias /
medicamentos;
 Os sintomas ocorrem após intoxicação ou
abstinência de substância / exposição ao
medicamento;
 A substância / medicamento em questão pode
produzir os referidos sintomas (precisa haver uma
lógica entre causa e consequência);
 Corticoide, cocaína… podem estar associados a
episódios de mania.
PÚBLICA
Transtorno Bipolar devido a outra condição clínica

 Evidências na história, exame físico ou achados

laboratoriais que a perturbação é consequência

fisiopatológica de uma outra condição;

 As condições mais comuns são: doença de

Cushing, esclerose múltipla, AVC, lesões

cerebrais traumáticas (acidentes, TCE).

PÚBLICA
 Fatores de Risco

 Histórico familiar da doença;

 Uso e abuso de drogas ou álcool;

 Ter entre 15 e 25 anos;

 Escolaridade;

 Estresse intenso;

 Mudanças de vida e experiências traumáticas;

 Homens e mulheres têm a mesma chance de

desenvolver a doença.
PÚBLICA
 Diagnóstico

 Clinico;

 Boa anamnese;

 Uso de escalas nos episódios agudos;

 Solicitar exames para excluir outras causas,

especialmente nos episódios com sintomas

psicóticos.

PÚBLICA
 Escala de Avaliação de Mania de Young

PÚBLICA
 Tratamento Não Farmacológico

 Terapia:

Focada na família;

Interpessoal e de ritmo social;

Cognitivo/comportamental.

 Abordagem psicossocial e grupoterapia;

 Meditação;

 Melhora do sono;

 Melhora da alimentação.
PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico
Medicação padrão: Estabilizador de humor

Lítio

Anticonvulsivantes

1º escolha: Ácido Valpróico e Lamotrigina;

2º ou 3º escolha: Carbamazepina e Oxicarbazepina.

Antipsicóticos (especialmente atípicos)

Quetiapina, Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Lurasidona...

Típicos (Haldol): 3º ou 4º escolha nos guidelines.

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico
Medicação padrão: Estabilizador de humor

Lítio

 Trata manias e sintomas depressivos;

 É eficiente na estabilização do quadro e na prevenção de

recaídas;

 A dose inicial é de 300 mg duas ou três vezes ao dia e, se for o

caso, pode ser aumentada sempre com base em níveis séricos;

 A faixa terapêutica do lítio é extremamente curta, ou seja, o limiar

PÚBLICA
entre o tratamento e a toxicidade é muito baixo.
 Tratamento Farmacológico
Monitorização do Lítio

Antes de iniciar um tratamento:

 Eletrocardiograma, em pacientes acima de 50 anos;

 Função renal (ureia e creatinina);

 Tireoidiana (TSH e T4).

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico
Monitorização do Lítio

Litemias — exame de sangue para determinar a concentração sérica

do lítio;
 No começo do tratamento - de 15 em 15 dias até atingir a
concentração terapêutica;
 Nos primeiros seis meses de 2 em 2 meses;
 Após a estabilidade será feita bianualmente, bem como a função
renal;
‍Resultados satisfatórios para a litemia:
 No tratamento agudo o resultado deve estar entre 1 e 1,5 mEq/L;
 No uso contínuo deve estar entre 0,6 a 1,2 mEq/L.

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

Anticonvulsivantes

Ácido Valpróico: trata mania aguda e os estados mistos;

A dose de ataque é de 20 a 30 mg/kg, ou seja, 250 a 500 mg por via oral, a serem divididas

três vezes ao dia.

Contraindicação: para pessoas com hipersensibilidade conhecida à substância e que

apresentam desordens conhecidas no ciclo da ureia. Portanto, é fundamental dosar a taxa

de ureia sanguínea.

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

Anticonvulsivantes

Lamotrigina: Usada para sintomas depressivos associada a outro estabilizador de humor;

Este princípio ativo é muito eficaz nos ciclos de humor e depressão ao mesmo tempo.

Contraindicação: Pacientes com hipersensibilidade à lamotrigina não devem usá-la.

Crianças menores de 12 anos também não devem ser tratadas com este medicamento.

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

Antipsicóticos Atípicos

Quetiapina: Seu uso pode ser associado a outros medicamentos como o lítio ou com algum

antidepressivo. Possui menos efeito colateral.

Contraindicação: Risco maior de morte no uso de Quetiapina em adultos mais velhos ou

idosos apresentando demência.

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

Antipsicóticos Atípicos

Olanzapina: Pode ser usada como único medicamento ou combinada ao lítio ou valproato,

para tratar episódios de mania aguda ou mistos do TAB em pacientes adultos. Prolonga o

tempo entre os episódios, além de reduzir as fases de mania mistas ou depressivas no

transtorno bipolar.

Contraindicação: Não deve ser usada por pessoas alérgicas ao fármaco. O medicamento

também não pode ser utilizado por gestantes ou mulheres que estejam amamentando, sem

orientação médica.
PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

Antipsicóticos Atípicos

Risperidona: Trata episódios de mania e os episódios depressivos. Ele pode ser usada por

adultos e adolescentes, além de crianças acima de 10 anos. Pode ser usado, ainda, em

adolescentes com histórico de agressão, automutilação e mudanças repentinas de humor.

Contraindicação: Pacientes alérgicos à Risperidona, com erupções da pele, coceira ou

respiração curta devem ter o tratamento descontinuado.‍

PÚBLICA
 Tratamento Farmacológico

Antidepressivo em TB

NUNCA devem ser usados em monoterapia;

De maneira geral EVITAR, por risco de induzir mania/hipomania, episódios mistos ou

simplesmente não tratar;

SE quiser começar: Inicia o EH, chegar em dose terapêutica e só depois começar o AD.

PÚBLICA
 Manejo do Paciente em crise
Crise Maníaca
 Primeiro atendimento do paciente em crise psicótica ocorre nos serviços de
urgência/emergência psiquiátrica do hospital;
 O tratamento farmacológico se baseia no uso de estabilizadores de humor em
combinação ou não com antipsicóticos para tratamento da mania;
 As intervenções psicossociais não são úteis para o tratamento da fase maníaca do TB;
 Após a remissão dos sintomas maníacos urge estabelecer o chamado plano de crise que
é um conjunto de diretrizes articulado juntamente com o paciente.

PÚBLICA
 Manejo do Paciente em crise

Crise Depressiva

As intervenções psicossociais em associação ao tratamento medicamentoso testadas para o

tratamento da depressão bipolar incluem a psicoeducação, terapia cognitiva

comportamental, terapia focada na família, terapia rítmica social e interpessoal. Elas podem

ser de grande utilidade no manejo do paciente durante o episódio depressivo.

PÚBLICA
 Manejo do Paciente em crise
O Suicídio
 É considerado um dos principais problemas de saúde na atualidade causando graves
problemas na esfera pública, familiar e individual;
 O TB é GANGUEIRO;
 Devido à importância do suicídio nessa população é imperativo questionar acerca de
intenções ou planos suicidas em TODOS os pacientes bipolares desde o primeiro
atendimento e nas consultas psiquiátricas subsequentes.
 A identificação de fatores associados também pode auxiliar na estratificação do risco.
 Entre os pacientes com diagnóstico de TB , os principais fatores são o histórico de
tentativa de suicídio, a história familiar de suicídio e a impulsividade.

PÚBLICA
 Manejo do Paciente em crise

Fatores de risco para o suicídio no TB

Sociais
Biológicos Psicológicos
 Problemas de relacionamentos
 Redução da atividade  Historia infantil de abusos físicos ou
interpessoais;
serotoninérgica; sexuais;
 Pouco acesso aos tratamentos
 Desregulação do eixo hipotálamo-  Estresse gerado pelo transtorno
psiquiátricos;
hipófise-adrenal; psiquiátrico;
 Problemas financeiros;
 HF suicídio;  Agressividade/impulsividade;
 Morte de parente próximo por
 Transtorno psiquiátrico;  Pessimismo;
suicídio;
 Doenças clinicas ou neurológicas com  Desesperança;
 Episodio depressivo grave;
alto grau de morbidade.  Baixa auto-estima.
 Abuso de drogas.

PÚBLICA
 Prevenção do Suicídio

PÚBLICA
 Caso Clínico
Maria Clara, 32 anos, casada, do lar, 02 filhos (05 e 03 anos). Foi levada, pelo

marido, para uma consulta ambulatorial, com o seguinte quadro: Nas últimas 03

semanas, Maria Clara diminuiu o número de horas dormidas, começou a passar roupas

à noite e dizia que o dia estava muito curto e precisava “adiantar suas coisas”. Durante o

dia está inquieta, irritada, sem paciência com os filhos. Chegou a agredir fisicamente

o mais novo, coisa que usualmente não faz. Tem saído para compras de forma mais

frequente, usado o cartão de crédito para comprar roupas e eletrônicos pela internet,

e passou a oferecer empréstimo de dinheiro para parentes. Comentou que seu

marido “está muito bem de vida”.

PÚBLICA
 Caso Clínico
Marido não sabe mais o que fazer. Durante o atendimento a paciente não parava de falar,

protestava por estar ali, já que se sentia muito bem, “plena e com grande energia para novas

realizações”. “Pena que as pessoas não me compreendem” Solicitava ir para casa

imediatamente e se recusou a entrar no consultório para conversar com o médico. O marido

informou que a conhecia há 15 anos e não havia histórico de quadro semelhante no passado.

Tabagista, 01 maço por dia desde os 15 anos. Não bebe, usou maconha na adolescência. É

hipertensa, apresentou eclampsia na gestação do último filho. Faz uso de Atenolol 02 cps ao

dia. Está com sobrepeso importante. Sem outras queixas clínicas ou neurológicas.

PÚBLICA
 Sinais Vitais

PA: 120/80 mmHg;

FC: 80 bpm;

FR: 18 irpm;

TAX: 36 ºC;

SpO2: 99%;

IMC: 29,8 (sobrepeso).

PÚBLICA
 Exame Psíquico
Apresentação: Extravagante, maquiagem pesada;
Consciência: Vigil;
Orientação: Desorientada alopsiquicamente e orientada auto psiquicamente;
Atenção: Hipervigil e Hipotenaz;
Pensamento: Aceleração, forma com fuga de ideias e conteúdos com delírios de
grandeza;
Psicomotricidade: Aumentada (inquieta);
Humor: Hipertimico com afeto sintônico;
Sensopercepção: Normal;
Volição: Aumentada;
Memória: Normal;
Critica e noção da doença: Ausente
PÚBLICA
 DSM-5
7 dias de 1) Humor elevado ou 2) Disfórico, associado a:

 Grandiosidade ou Autoestima elevada;

 Redução de necessidade de sono;

 Fala acelerada ou pressão para falar;

 Pensamento acelerado ou fuga de ideias;

 Distraibilidade;

 Aumento de atividade ou agitação psicomotora;

 Envolvimento em atividades com risco.

PÚBLICA
 Escala de Avaliação de Mania de Young

4
3
x
3
8
2
3
4
x
0
4

31

PÚBLICA
 Conduta

 Encaminhamos para o serviço de urgência/emergência psiquiátrica do hospital;

 Tratamento farmacológico: Litío + Quetiapina;
 As intervenções psicossociais não são úteis nesse momento para o tratamento da fase
maníaca do TB;
 Após a remissão dos sintomas maníacos vamos estabelecer o plano de crise articulado
juntamente com o paciente e seus familiares/responsável;
 Descreveremos onde, como e por quem ele deve ser tratado durante os episódios nos
quais houver uma inaptidão para a tomada de decisões.

PÚBLICA
 Conduta

 Orientações sobre manter a medicação HAS;

 Mudança do estilo de vida;
 Encaminhamento nutricionista;
 Pedidos de exames laboratoriais;
 ECG;
 Prescrição: Lítio 300mg 2x/dia com progressão lenta conforme litemia;
Quetiapina 50mg 1x/noite progredir conforme necessidade;
 Solicitação de litemia de 15/15 dias após o início do tratamento com Lítio;

PÚBLICA
 Referências

American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais:

DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014;

Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais / Paulo Dalgalarrondo. –

2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2008;

Sadock, Benjamin J. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica /

Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Pedro Ruiz ; tradução: Marcelo de Abreu Almeida ... [et al.] ;
revisão técnica: Gustavo Schestatsky... [et al.] – 11. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017;

Sadock, Benjamin J. Manual de psiquiatria Clínica: referência rápida / Benjamin J. Sadock, Virginia A.
Sadock; tradução: Régis Pizzato; revisão técnica: André Campos Gross, Felipe Almeida Picon, Gustavo
Schestatsky. – 5. Ed. – Porto Alegre : Artmed, 2012;

MORENO, D.H.; DIAS, R.S. Epidemiologia. In: MORENO, R.A.; MOERNO, D.H. (Orgs.) Da psicose
maniaco-depressiva ao espectro bipolar. 3. ed. São Paulo: Segmento Farma, 2008, p. 123-146;

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde
mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 176 p.: il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34).

PÚBLICA