Curso de Especialização em

Neuropsicologia Aplicada à Neurologia

Infantil – FCM 960

Transtornos de
Humor e
Ansiedade
 Médico psiquiatra com área de atuação em
infância e adolescência

Mestre e Doutorando em Saúde da Criança e do

Adolescente pela Unicamp
Osmar Henrique
Della Torre Preceptor em psiquiatria na Unicamp e docente
da PUC-Campinas atuando em emergências
psiquiátricas e psiquiatria da infância

Membro da ABP, ABENEPI, SMCC e BIPP

Introdução
 Transtornos mentais Collins et al 2013, Patel et al 2015

 13% dos gastos em saúde

 1 em cada 10 anos de vida perdidos

 População infantil Paula et al 2015

 Prevalência 13% dos escolares

 Quadros ansiosos 7,2% / depressivos 0,5%
 TDAH 4,5% / TDO e TC 2,3%

 Início precoce dos transtornos está associado a piores

fatores de risco e pior prognóstico na vida adulta Jaffee et al 2002
Etiologia dos transtornos mentais
 Interação entre genes e diversos ambientes através de
um processo dinâmico o qual resulta em mudanças de
curto e longo prazo na expressão gênica, interações
celulares, formação de estruturas e circuitos neurais e
comportamento a longo prazo Polanczyk et al 2009; Dick et al 2015

 Abordagem em múltiplos níveis de causalidade sendo

um processo multifatorial como mais provável para os
transtornos mentais Banzato 2008; Kendler et al 2011
Transtornos do Humor
• Neurobiologia é complexa e envolve múltiplos sistemas
• Mecanismos
• Genéticos
• Alterações neuroquímicas
• Disfunção em circuitos cerebrais
• Desregulação no processamento de informações e cognições
negativas
• Fontes ambientais de estressores precipitantes
Neurodesenvolvimento
Neurodesenvolvimento
Teorias/modelos para transtornos do
desenvolvimento

Genética Ambiente Epigenética

O estresse psicossocial é comum na
vida humana, sendo considerado um
estado de desafio ou ameaça pelo
qual o organismo, na tentativa de
preservar a sua homeostase, reage
com respostas adaptativas, mediadas
por cascatas neuroendócrinas e
neuronais, envolvendo o sistema
nervoso autonômico e a ativação do
eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
(HHA). Anormalidades funcionais
desse eixo alteram a resposta a
eventos estressantes, contribuindo
para o desenvolvimento de
transtornos mentais depressivos e
ansiosos. (FARAVELLI et al., 2012).
Os neurônios parvocelulares do núcleo
paraventricular (PVN) hipotalâmico
são estimulados a secretarem
neuropeptídios - hormônio liberador
de corticotropina (CRH) e arginina-
vasopressina (AVP) no sistema porta
hipofisário, ligado ao hipotálamo e à
hipófise anterior, onde ativam a
síntese e liberação do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH).
O ACTH é liberado na corrente
sanguínea e se liga aos receptores do
córtex adrenal para estimular a síntese
e secreção de hormônio cortisol. Os
receptores de glicocorticoides (GR), no
hipotálamo e na hipófise anterior, são
os elementos regulatórios primários
do eixo HHA, mediando a inibição da
retroalimentação negativa do cortisol
no CRH e AVP (a nível hipotalâmico) e
no ACTH (a nível da hipófise anterior)
Os MR estão localizados, principalmente, no
hipocampo, amígdala e córtex pré-frontal.
Eles iniciam mudanças rápidas no
recrutamento de sistemas neurais
específicos e facilitam o processamento
cognitivo, permitindo uma resposta rápida
e adequada à determinada situação. Esses
MR possuem uma alta afinidade aos
glicocorticoides, sendo amplamente
ocupados em situações de baixos níveis de
glicocorticoides; os GR, por sua vez, são
ocupados apenas em situações em que
altos níveis de glicocorticoides circulantes
são observados (Ex.: durante o estresse
agudo).
Na ansiedade aguda, a ativação do eixo
HHA é adaptativa, já que o cortisol liberado
reduz o medo percebido, através do
prejuízo na memória de recuperação de
informação emocional. Ao contrário, na
ansiedade crônica, o desenvolvimento
gradual de uma desconexão entre o
estressor e suas consequências
comportamentais é o principal mecanismo
de enfrentamento que permite com que a
pessoa funcione normalmente, mesmo com
a presença do estímulo estressante que não
pode ser evitada.
 Genética dos transtornos do humor
• Herança complexo multifatorial poligênico com cerca de 65 a 80% do risco de desenvolvimento do TAB é atribuível a
fatores genéticos.
• Os primeiros estudos genéticos sobre transtornos do humor foram realizados na década de 1930 e problemas de humor
são 2 a 3 vezes maiores em gêmeos monozigóticos que dizigóticos. Herdabilidade de 40% depressão e 70% TAB. Risco de
recorrência para TAB em parentes de primeiro grau 9% (10 vezes mais que a população em geral).
• Não existe mutações em gene único que levem a esses transtornos, mas há fatores genéticos que aumentam o risco de
seu desenvolvimento.
• Papeis em vias de neurotransmissão com a dopamina, serotonina e glutamato. Vários genes já foram associados com TAB,
incluindo DISC1, transportador de dopamina (SCL6A3), fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), receptor de
glutamato NMDA, subunidade 2B (GRIN2B), ativador de d-aminoácido oxidase (DAOA), receptores ativados de proliferador
de peroxissomo (PPARD), neuregulina 1 (NRG1), transportador 5-HT (SLC6A4), triptofano hidroxilase-2 (TPH2) e catecol-O-
metiltransferase (COMT). Os genes associados a depressão unipolar incluem o transportador de serotonina (5-HTT e 5-
HTR2A), o BDNF e o TPH2, entre outros.
• Estudo que avaliou essa abordagem foi que um polimorfismo funcional na região promotora do gene transportador de
serotonina 5-HTT como moderador da influencia de eventos vitais estressores sobre a depressão. Indivíduos com 2 cópias
do alelo curto do 5-HTT apresentaram mais sintomas depressivos, diagnóstico de depressão e suicídio decorrentes de
eventos estressores do que indivíduos com duas cópias de alelo longo.
 Neurotransmissores nos
transtornos do humor
• Alterações em sistemas monoaminérgicos tem uma
influencia marcante no comportamento.
• Antidepressivos influenciam de modo direto
monoaminas
• Hipótese de que a depressão é o resultado de transmissões sinápticas
disfuncionais, e antidepressivos clinicamente eficazes funcionam por aumentar
a disponibilidade de monoaminas.
• São necessárias semanas de tratamento com antidepressivos antes de a eficácia
clinica se tornar aparente = mudanças ocorrem por alterações de vias de
sinalização intracelular, levando a fosforilação de proteínas e alteração de
expressão gênica.

• Mania é a desregulação dopaminérgica = o aumento

dos níveis de dopamina nas sinapses mediaria os
sintomas maníacos e que a redução da transmissão
dopaminérgica por meio da redução de dopamina ou
do bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 seria o
mecanismo associado a efeitos antimaníacos.
 Redes complexas de sinalização regulam diversas funções como
humor, o apetite e o estado de alerta, e , além disso, diferentes
vias são alvos dos mais eficazes tratamentos farmacológicos nos
transtornos do humor.

As vias de sinalização ativadas pela serotonina, noradrenalina,

dopamina, glutamato e GABA e elas são conectadas a processos
Vias de nos sistemas da adenilato ciclase e fosfoinositídeo, ativando
mudanças nas concentrações iônicas intracelulares.

sinalização Acredita-se que os responsáveis pelos efeitos terapêuticos finais

intracelular sejam os processos intracelulares que levam à ativação do fator de
transcrição, chamado proteína de ligação ao elemento responsivo
ao AMPc(CREB), e, consequentemente do aumento na expressão
gênica do BDNF e do seu receptor tirosina quinase B (TrkB).

As principais vias de sinalização intracelulares são: adenilato

ciclase, guanilato ciclase, fosfoinositídeo, induzida por cálcio, via da
Wnt e tirosina quinase.
Caso clínico
• Uma jovem de 14 anos, 9º ano do ensino fundamental e mora com os pais. Foi
trazida após ingestão de pequena quantidade de solução antisséptica com
intenção de suicídio. Ela se queixava de tristeza na maior parte dos dias nos
últimos 6 meses e vinha com pensamentos recorrentes de morte. Ela se sentia
culpada porque a baixa performance escolar estava causando um maior consumo
financeiro do pai e a tomada da decisão de cometer suicídio ocorreu quando
recebeu a noticia que seria reprovada na escola. Percebia dificuldade para dormir
com despertares noturnos mais precoces, dificuldade de sair de casa e
sentimentos de que era uma fracassada.
• A mãe já sofreu episódio de doença mental no passado e se separou do pai da
paciente. Pela doença mental da mãe a paciente foi criada por uma tia e o pai
vive longe e ausente.
 Disruptivo da
DSM - 5 Desregulação
do Humor

Depressivo
devido a Depressivo
outra Maior
condição

Transtornos
Depressivos

Depressivo
Depressivo
induzido por
Persistente
SPA

Disfórico Pré-
Menstrual
 Disruptivo da
Desregulação IRRITABILIDADE
do Humor
CRÔNICA
Depressivo
devido a Depressivo
outra Maior
condição

Transtornos Explosões Humor

Depressivos
de raiva Zangado
Depressivo
Depressivo
induzido
Persistente
por SPA

Disfórico
Prevalência de 2 a 5%. Taxas mais elevadas em
Pré-
crianças do sexo masculino e em idade escolar
Menstrual
do que no sexo feminino e em adolescentes.
Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor
A. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violência verbal) e/ ou pelo comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou propriedade) que são
consideravelmente desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocação.
B. As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
C. As explosões de raiva ocorrem, em média, três ou mais vezes por semana.
D. O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior parte do dia, quase todos os dias, e é observável por outras pessoas (p. ex., pais, professores,
pares).
E. Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um período que durou três ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos
Critérios A-D.
F. Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os pares) e são graves em pelo menos um deles.
G. O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos de idade.
H. Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos.
I. Nunca houve um período distinto durando mais de um dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de sintomas, exceto a duração, para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
• Nota: Uma elevação do humor apropriada para o desenvolvimento, como a que ocorre no contexto de um evento altamente positivo ou de sua antecipação, não deve ser considerada como um
sintoma de mania ou hipomania.
J. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do espectro
autista, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade de separação, transtorno depressivo persistente [distimia]).
• Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo
transtorno depressivo maior, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substância. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem critérios para
transtorno disruptivo da desregulação do humor e transtorno de oposição desafiante devem somente receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Se um
indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser atribuído.
K. Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica ou neurológica.
 Disruptivo da
Desregulação
do Humor

Pelo menos um período de duas semanas

Depressivo
devido a Depressivo
outra Maior Humor Deprimido
condição

Transtornos Perda Interesse

Depressivos

Depressivo
Depressivo
induzido
Persistente
por SPA Prevalência entre 1% e 2% de prevalência para
pré-púberes e cerca de 5% para adolescentes.
Por volta dos 16 anos, 12% das moças e 7% dos
Disfórico rapazes teriam sofrido algum episódio
Pré- depressivo ao longo da vida (Costello et al. 2003).
Menstrual
Sintomas da depressão

American Psychiatric Association. DSM-5. 2014

Stahl, 2014
Sintomas da depressão
Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias,
conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste,
vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas
(p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode
ser humor irritável.)

Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase

todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
(indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas). Em crianças deixar de brincar, assistir TV, desenhar
Sintomas da depressão
Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma
alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou
aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar
o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)

Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias

(observáveis por outras pessoas, não meramente sensações
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
Sintomas da depressão

Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou

inapropriada (que podem ser delirantes)

Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou

indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outras pessoas).
Sintomas da depressão
Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer),
ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa
de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma

substância ou a outra condição médica.
 Carga econômica da depressão na infância são
atualmente indisponíveis
• Um estudo estimou que mulheres de 21 anos com quadro
depressivo de início precoce poderia almejar remunerações
futuras por volta de 12 a 18% mais baixas (Berndt et al, 2000).

Depressão na juventude apresenta-se com um

padrão de recorrência.
Epidemiologia • Um episódio depressivo em pacientes clínicos dura, em média,
de 7 a 9 meses.
• Há 40% de probabilidade de recorrência dentro de 2 anos
mesmo após tratamento. Por exemplo, os participantes de um
seguimento de 5 anos do “Treatment of Adolescent Depression
Study (TADS)” mostraram que, apesar de a imensa maioria
(96%) recuperarem do primeiro episódio, quase metade (46%)
apresentou recorrência após 5 anos (Curry et al, 2010).

A chance de novos episódios na idade adulta é de

até 60% (Birmaher et al, 1996).
 Peculiaridades
Menores de 5 anos:
• Desespero ao serem separadas de figuras de vinculação
A partir dos 8 anos:
• Transtornos depressivos já são fenomenologicamente muito semelhantes
aos transtornos depressivos em adultos

 Perturbações de sono e de apetite parecem menos comuns que em adultos

 Constipação e enurese são frequentes
 Culpa e falta de esperança são menos comuns em crianças que em
adolescentes ou adultos
 Planos de suicídio de crianças são menos letais que de adolescentes ou
adultos e menos postos em prática
 Disruptivo da
Desregulação A. Humor deprimido na maioria dos dias por
do Humor período mínimo de dois anos. Nota: Em crianças
e adolescentes, o humor pode ser irritável, com
Depressivo duração mínima de um ano.
devido a Depressivo B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou
outra Maior mais) das seguintes características:
condição 1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
2. Insônia ou hipersonia.
3. Baixa energia ou fadiga.
Transtornos 4. Baixa autoestima.
Depressivos 5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar
decisões.
6. Sentimentos de desesperança.
Depressivo C. Durante o período de perturbação, o indivíduo
induzido
Depressivo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B
por SPA Persistente por mais de dois meses.

Disfórico
Pré- Prevalência de 1% a 2% em crianças e
Menstrual 2% a 8% nos adolescentes.
Patogênese da Depressão
 Fatores genéticos, epigenéticos
 Fatores psicossociais, personalidade
 Depressão secundária - fármacos e doenças físicas

Kupfer DJ et al. Lancet. 2012

Werner FM & Coveñas R. Int J Neurosci. 2010
Brasil MAA. In: Fráguas Jr R. & Figueiredo JAB. (eds). São
Paulo: Atheneu. 2000
Neurobiologia da Depressão
 Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
 Neuroanatomia
 Giro do cíngulo, áreas frontais, hipocampo, amígdala, núcleos da base
 Vias tálamo-corticais
 Anormalidades microestruturais em substância branca

 Neurotransmissores
 Citocinas inflamatórias

Kupfer DJ et al. Lancet. 2012

Teixeira AM et al. Neurosci Lett. 2014
Werner FM & Coveñas R. Int J Neurosci. 2010
A expressão do afeto
Relação entre volume hipocampal e dias de depressão não tratada em
38 pacientes ambulatoriais com depressão recorrente em remissão

Yvette I. Sheline, 2003. Am J Psychiatry

 Biológico Psicológico

Fatores de
risco
Familiar Social
Comportamento suicida

Suicídios concluídos são muito Inglaterra:

raros antes dos 12 anos
Falta de noção de irreversibilidade da morte 5 suicídios por milhão de crianças entre 10 e 14 anos;
(antes dos 7-11 anos) 30 por milhão entre 15-19 anos (taxas mais baixas que
Relativa raridade de formas graves de depressão em adultos)
antes da puberdade
Falta de maturidade cognitiva para elaborar
sentimentos mais complexos como
desesperança, bem como para planejar suicídios
Maior rede de apoio em casa e na escola
Acesso restrito a métodos letais
Evidencias da efetividade das terapias psicossociais
Algumas evidencias mostrando TCC individual (8 a 16 sessões,
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) semanal de 1h)

Psicoterapia Interpessoal (TIP) Evidencias mostrado que TIP é efetiva em curto prazo

Poucos estudos, mas alguma evidencias de que pode ser efetiva

Psicoterapia psicodinâmica (Psicanalítica)
Requer tratamento de longa duração

Mais efetivo que nenhum tratamento. É incerta a efetividade

Terapia Familiar Mais usada como intervenção preventiva para indivíduos em
risco

Terapias em grupo (maioria baseada em TCC) Evidencias limitadas e resultados conflitantes

Autoajuda (livros, relaxamento, grupos de Dados limitados e conflitantes

apoio) Interesse crescente em autoajuda pela internet
 Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
clomipramina)
• Sem evidencia para pré-púberes
• Efeitos colaterais anticolinérgicos (boca seca, constipação,
prolanga QT)

Evidências de Inibidores da recaptação de serotonina

efetividade dos • Eficazes em adolescentes

medicamentos • Fluoxetina é a melhor estudada e aprovada a partir de 8 anos

• Sertralina, citalopram e escitalopram podem ser usados
• Paroxetina não é recomendada por efeitos colaterais

Inibidores da recaptação de serotonina e

noradrenalina
• Venlafaxina tão eficaz quanto inibidores seletivos mas apresenta
mais efeitos colaterais
Transtorno Afetivo Bipolar
Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento
anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e
presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer
necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos
seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam
uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distraibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente)
ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
insensatos).
Prevalência de 1-2%
60% de adultos TAB apresentavam sintomas antes dos 20 anos
 Conceito de TAB

 TAB I
 > 1 episódio maníaco
 Pode haver episódios maníacos e/ou depressivos

 TAB II
 > 1 episódio hipomaníaco
 Ausência de episódios maníacos
 Pode haver episódios depressivos

American Psychiatric Association. DSM-5. 2014

Patogênese do TAB
 Componente genético mais proeminente
 Estudos de famílias
 Estudos de adoção
 Estudos de gêmeos
 Estudos de ligação

Imagem: blogs.discovermagazine.com
 Cromossomos 5, 11, 18 e X

 Fatores psicossociais

Wegbreit E et al. JAMA Psychiatry . 2014

Post RM et al. Dev Psychopathol. 2001
Neurobiologia do TAB
 Problemas no estabelecimento de conexões na
substância branca de redes que modulam
comportamento emocional
 “Pruning” no córtex pré-frontal

 Hipótese neurodegenerativa - < volume de substância

negra em casos de longa data

Wegbreit E et al. JAMA Psychiatry . 2014

Post RM et al. Dev Psychopathol. 2001
Epidemiologia - Prevalências
 TAB
 TAB I – Brasil / 11 países (+ ♂)
 Vida: 0,9% / 0,6%
 12 meses: 0,6% / 0,4%
 TAB II - Brasil/ 11 países (+ ♀)
 Vida: 0,2% / 0,4%
 12 meses: 0,2% / 0,3%
 0,2% (12 meses)

Merikangas KR et al. Arch Gen Psychiatry. 2011

Suspeite de TAB em uma criança TDAH
• Sintomas de TDAH aparecem tardiamente (em torno dos 10 anos)
• Sintomas de TDAH aparecem abruptamente em uma criança até então
não hipercinética
• Sintomas de TDAH deixam de melhorar com o uso de psicoestimulantes
• Se começarem sintomas tais como: elação, grandiosidade, depressão,
“no need for sleep”, comportamentos sexuais inapropriados, “rages”
frequentes e severas flutuações de humor
• Se ocorrerem alucinações e delírios
• Se houver forte antecedente familiar de transtorno bipolar
Tratamento
• Psicoeducação
• Suporte
• Farmacoterapia
• Estabilizadores de humor (Litio, Valproato de sódio, Topiramato)
• Antipsicóticos (risperidona, quetiapina, aripiprazol)
Transtornos
Ansiosos
 Derivam de uma
Ansiedade Angústia
mesma raiz
• Grego • Latim “Angor” • “Angh”
“Anshein” • Opressão, • Estreitamento,
• Estrangular, falta de ar constrição
sufocar,
oprimir

Pânico –
Divindade PAN

Medo –
Divindade PHOBO
 Derivam de uma
Ansiedade Angústia
mesma raiz
• Grego • Latim “Angor” • “Angh”
“Anshein” • Opressão, • Estreitamento,
• Estrangular, falta de ar constrição
sufocar,
oprimir

Neurociências

Freud

Neurastenia
 Neurociências

Freud

Separou a “neurose de ansiedade” da neurastenia e distinguiu a

Neurastenia
ansiedade crônica (TAG), dos ataques de ansiedade (pânico). Quanto a
etiologia Freud acreditava que a ansiedade crônica, assim como as
fobias, tinha causa psicológica, sendo redutíveis pela analise. Enquanto
isso, os ataques de pânico seriam devidos a consequências toxinas
diretas de processos sexuais perturbados e seriam resistentes a analise.

George Miller Beard em 1869 para designar um quadro

de exaustão física e psicológica, fraqueza, nervosismo e sensibilidade
aumentada (principalmente irritabilidade e humor depressivo)
 Neurociências

Freud

A ansiedade, o medo e o pânico tem suas raízes nas reações de defesa dos animais diante de
Neurastenia situações de perigo comumente encontradas no ambiente em que as espécies evoluíram.
O estudo da aprendizagem = organismos tem capacidade de estabelecer associações entre
estímulos originalmente neutros e estímulos que indicam perigo, de tal forma que os
primeiros adquirem propriedades de evocar medo ou ansiedade.
Interpretação de um estímulo ou situação como ameaçadora depende de processo de
avaliação = processar informações provenientes do ambiente físico e compara-las com
experiencias formuladas a partir de dados acessados nos bancos de memória, bem como de
planos de ação anteriormente formulados.
Comportamento de fuga e esquiva, animais ameaçados expressam seu estado emocional
através de movimentos, posturas e vocalizações. No ser humano aumenta a riqueza da
expressão emocional transmitida, sobretudo pela mimica facial e pela entonação da voz. Os
comportamentos e defesa são acompanhados de intensas alterações fisiológicas. Assim, há
acentuadas mudanças neurovegetativas durante as reações defensivas.
Sobreposição dos transtornos
depressivos e dos ansiosos
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Pânico
Transtorno de Ansiedade Social
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
As memórias traumáticas
armazenadas no hipocampo
podem ativar a amigdala,
fazendo com que esta, por sua
vez, ative outras regiões
cerebrais e produza a resposta
de medo =revivescência,
Transtornos Ansiosos
Medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais
relacionados
• Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida
• Ansiedade é a antecipação de ameaça futura

A identificação precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar

repercussões negativas na vida da criança, tais como faltas constantes à
escola, evasão escolar, queixas somáticas e, possivelmente, a ocorrência
de problemas psiquiátricos na vida adulta.
Transtornos ansiosos
• Crianças pequenas expressam medo de barulhos, de serem assustadas e
medo de estranhos.
• Na idade pré-escolar são comuns os medos de criaturas imaginárias, de
escuridão e de alguma ansiedade de separação dos adultos de sua
confiança.
• Crianças em idade escolar tem preocupações com lesões e ventos da
natureza, como tempestades, além da preocupações com desempenho
escolar.
• Na adolescência se preocupam com competência social, rendimento
escolar e problemas de saúde.
Epidemiologia
• 10% das crianças e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso
(excluindo-se o TOCC que afeta até 2%)
• Mais de 50% das crianças ansiosas poderão apresentar um episódio
depressivo comórbido
• Até 10% das crianças e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso
(excluindo-se o transtorno obsessivo-compulsivo – TOC, que afeta até 2%
das crianças e adolescentes)
• Em crianças e adolescentes, os quadros mais frequentes são o transtorno
de ansiedade de separação, com prevalência em torno de 4%, o
transtorno de ansiedade generalizada (2,7 a 4,6%), e as fobias
específicas (2,4 a 3,3%)
Alguns modelos
• Ansiedade fóbica pode ser transmitida dos pais para os filhos por modelagem direta.
• A superproteção parental também pode fortalecer funcionamento fóbico-ansioso dos
filhos.
• Para Bowlby a ansiedade, e especialmente a ansiedade de separação, muitas vezes
origina-se das ameaças ou experiências reais de separação das figuras-chave de apego
(por exemplo quando os pais castigam os filhos ameaçando-os de mandá-los embora, ou
de se separarem).
• Muitas teorias psicodinâmicas sugerem que a ansiedade se deve a experiências de
ameaça, enquanto a depressão deve-se a experiências de perda.
• As teorias psicanalíticas formulam a ameaça em termos de conflitos intrapsíquicos.
• Freud: fobia e angústia de castração. (Caso do pequeno Hans).
• Anna Freud: defesas do ego.
 TOC – DSM 5 Transtorno
foi para outra de Ansiedade
sessão de Separação

Transtornos Fobias Mutismo

de
específicas Seletivo

Ansiedade Transtorno
Transtorno
de Ansiedade
de Pânico
Generalizada
Tr de
Ansiedade
Social na
Infância
Transtorno de Ansiedade de Separação
A. Medo ou ansiedade impróprios e excessivos em relação ao estágio de desenvolvimento, envolvendo a separação daqueles com quem o indivíduo
tem apego, evidenciados por três (ou mais) dos seguintes aspectos:
• 1. Sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de apego.
• 2. Preocupação persistente e excessiva acerca da possível perda ou de perigos envolvendo figuras importantes de apego, tais como
doença, ferimentos, desastres ou morte.
• 3. Preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de apego (p. ex., perder-
se, ser sequestrado, sofrer um acidente, ficar doente).
• 4. Relutância persistente ou recusa a sair, afastar-se de casa, ir para a escola, o trabalho ou a qualquer outro lugar, em virtude do medo da
separação.
• 5. Temor persistente e excessivo ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes de apego em casa ou em outros contextos.
• 6. Relutância ou recusa persistente em dormir longe de casa ou dormir sem estar próximo a uma figura importante de apego.
• 7. Pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação.
• 8. Repetidas queixas de sintomas somáticos (p. ex., cefaleias, dores abdominais, náusea ou vômitos) quando a separação de figuras
importantes de apego ocorre ou é prevista.
B. O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, durando pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes e geralmente seis
meses ou mais em adultos.
C. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental
Mutismo Seletivo
A. Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a
expectativa para tal (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações.
B. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação
social.
C. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de escola).
D. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma
exigido pela situação social.
E. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex.,
transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso
de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico
Transtorno de Ansiedade Generalizada
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos
eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes
na maioria dos dias nos últimos seis meses).
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
• 1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
• 2. Fatigabilidade.
• 3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
• 4. Irritabilidade.
• 5. Tensão muscular.
• 6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental
Transtorno de Ansiedade Social na
Infância
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a
possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa,
encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de
desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
• Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.

B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente
(i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
• Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando
em falar em situações sociais.

D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto
sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
Transtorno de Pânico
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto
intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Transtorno de Pânico
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas
consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex.,
comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou
situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem
apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos
ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno
obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-
traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Fobias específicas
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma
injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.

B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação
específica e ao contexto sociocultural.
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo,
ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes
(como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-
compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de
casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no
transtorno de ansiedade social).
 PSICOTERAPIAS

• Cognitivo-comportamentais
• Psicodinâmicas.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Tratamento • Benzodiazepínico como o alprazolam

podem ser úteis na redução de evitações
de situações sociais em crianças com FS.
• Não existem boas evidências para o
tratamento farmacológico de transtornos
ansiosos, embora formas graves possam
necessitar de tratamento farmacológico
coadjuvante.
Transtorno Obsessivo
Compulsivo
Introdução
Impacto profundo na vida -
O transtorno obsessivo-
comer, vestir, dormir, ir para
compulsivo (TOC) é muito
escola, participar de esportes
comum na infância e,
e atividades, fazer os deveres
sobretudo na adolescência
de casa

Não raro os sintomas são

Acarreta sofrimento
muito graves e incapacitantes
significativo, interfere no
e vêm acompanhados de
rendimento escolar, nas
medos acentuados que
relações sociais e, sobretudo,
podem chegar a ataques de
no funcionamento familiar.
pânico
 São pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes,
experimentados como intrusivos e indesejáveis que invadem a
consciência contra a vontade da pessoa.

Medos de contaminação e a preocupação com germes/sujeira, as

dúvidas sobre a possibilidade de falhas e a necessidade de ter
certeza.
Obsessões Também são comuns pensamentos, impulsos ou imagens
indesejáveis e perturbadores de conteúdo violento ou agressivo
(ferir ou agredir outras pessoas), sexual (molestar uma criança,
dúvidas sobre a orientação sexual) ou blasfemo (ofender a Deus);

Pensamentos supersticiosos relacionados a números, cores, datas

ou horários; preocupação em que as coisas estejam alinhadas e
simétricas ou no lugar "certo" e preocupações excessivas por
armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis (colecionamento).
 Comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente
compelida a executar para diminuir ou eliminar a ansiedade ou o
desconforto associado às obsessões ou em virtude de regras que
devem ser seguidas rigidamente.

Lavar as mãos repetidas vezes para proteger-se de germes ou

contaminação; verificar repetidamente a porta, as janelas, gás,
fogão para eliminar dúvidas e ter certeza; alinhar os objetos para
que fiquem simétricos ou na posição exata;

Compulsões Acumular ou armazenar objetos sem utilidade e não conseguir

descarta-los; repetições diversas: tocar, olhar fixamente, bater de
leve, raspar, estalar os dedos ou as articulações, sentar e levantar,
entrar e sair de uma peça, que nem sempre são precedidos por
uma obsessão.

Atos mentais como: contar, rezar, repetir palavras, frases em

silêncio, repassar argumentos mentalmente, substituir imagens ou
pensamentos "ruins" por imagens ou pensamentos "bons
Epidemiologia
• Prevalência ao longo da vida 1 – 3% (Kessler et al, 2005)
• 30 – 50% do TOC na vida adulta começaram na infância
(Valleni-Basile et al., 1994)
• Início do TOC pediátrico entre 7,5 – 12,5 anos de idade
(Geller, 2006)
• Proporção na infância de 3 meninos para 2 meninas
• Desfecho com remissão 39% e persistência de 41% (Stewart
et al., 2004)
• Maior duração do quadro
• Necessidade de hospitalização
• Idade de início precoce
Diagnóstico
• Semelhantes aos critérios para adultos
• A criança não necessita reconhecer que suas obsessões ou compulsões são
excessivas (insight)

• Escalas para avaliar a gravidade dos sintomas

• CY-BOCS (CHILDREN'S YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE)
Critérios diagnósticos
• A – Presença de obsessões, compulsões ou ambas
• B – As obsessões ou compulsões tomam tempo (mais de uma hora) ou causam
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional, profissional ou em outras
áreas importantes da vida
• C – Os sintomas obsessivos-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma
substância ou outra condição médica
• D – A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental

• Especificar se: insight bom / pobre / ausente

• Especificar se está relacionado a tiques

Medos de contaminação
seguidos de compulsões de
limpeza e lavagens (não dividir o
lanche, evitar ir ao banheiro da
escola);
Características
clínicas Preocupações com simetria ou
exatidão, refazer algo diversas
vezes para que fique perfeito
(passar a limpo a lição de casa
várias vezes, letra perfeita);
Dúvidas seguidas de verificações
ou de perguntas repetidas ou
com necessidade de confirmação
(ligar várias vezes para os pais
para se certificar de que nada
horrível ocorreu, verificar a
porta);
Acumulação compulsiva
(brinquedos quebrados, objetos
sem valor, folhas velhas,
embalagens)
Comorbidades
• 50% dos jovens com TOC apresentam outro diagnóstico psiquiátrico comórbido
• Transtorno de Tique
• Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
• Transtorno de Oposição Desafiante
• Transtorno Depressivo
• Transtorno de Ansiedade de Separação
• Fobias Específicas
 Transtorno de Ansiedade Pensamentos se referem a
Generalizada preocupações da vida real

Objeto temido é circunscrito e o

Fobias Específicas desconforto é apenas quando
confrontado com esse objeto

Transtorno Dismórfico Preocupações com a distorção da

Diagnóstico
imagem relacionada a aparência
Corporal física

diferencial Tricotilomania
Comportamento compulsivo se
limita a arrancar o cabelo

Pensamentos obsessivos limitam-se

Transtornos Alimentares a questões referentes a comida ou
peso

Ausência de insight e apresenta

Transtornos Psicóticos outros componentes psicóticos
 Transtorno
neuropsiquiátrico
Fatores
etiológicos
Causas neuroanatômicas,
neuroimunológicas e
genéticas
Aspectos neuroanatômicos
Disfunção de um circuito
que envolve os gânglios da
base (caudado), o tálamo e
o córtex órbito frontal
(circuitos cortico-estriato-
tálamo-corticais) qual
cuida em direcionar a
atenção para as ações
necessárias (por exemplo,
diante de ameaças), e
depois desencadear
atitudes para a sua
preservação até o perigo
ser considerado como
passado.
Aspectos neuroanatômicos
No TOC existe um déficit no
funcionamento do núcleo
caudado levaria a uma
filtragem (repressão)
inadequada de preocupações
(pensamentos violentos ou
medos de contaminação)
originadas no córtex
orbitofrontal. A ausência de
inibição desses pensamentos
pelo caudado teria um papel
de reforçar a importância
daquela preocupação
indevida, provocando então
a necessidade do córtex
orbitofrontal desencadear
uma ação adaptativa: as
compulsões.
Aspectos
neuroimunológicos
• Associação de TOC com diversas patologias que afetam os
núcleos da base (S. Tourette, doença de Parkinson pós-
encefalítica, Coreia de Huntington e a coreia de Sydenham)
• Transtornos neuropsiquiátricos mediados por anticorpos
antineuronais
• Disfunção autoimune nos núcleos da base (putâmen e
caudado) e em vias de associação com região límbica, lobo
frontal e tálamo
• Infeccções por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A
levando a sintomas de TOC (PANDAS – Pediatric
Autoimmune Neuropstchiatric Disorders Associated with
Streptococcal Infections)
Tratamento

• Terapia Cognitivo-Comportamental (T.C.C.)

• Psicoeducação
• Elaborar o Mapa do TOC e lista de sintomas
• Exercícios de Exposição e Prevenção de
Resposta ou de rituais
Exercícios de Exposição e
Prevenção de Resposta ou de rituais
• Fazer o contrário – “TOC quer que você arrume os lápis numa ordem, então
você tira todos os lápis e guarda em outra ordem”
• Sair do local onde você está diminui o poder do TOC
• Atrasar o TOC – vá brincar e se distrair que o TOC vai embora
• Dar limites ao TOC – ele quer que você verifique seu material 3 vezes, você
verifica 2 ou 1
• Exercite o cérebro – o TOC dá nojo de ir ao banheiro por medo de se
contaminar, então vá ao banheiro e toque no botão da descarga, na tampa
do vaso e depois lave a mão por no máximo 20 segundos. Perceba o coração
parar de bater forte e o medo indo embora.
Tratamento

• Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

• Fluoxetina 10 – 80mg/d
• Sertralina 50 – 200mg/d
• Fluvoxamina 50 – 300mg/d
• Paroxetina 20 – 60mg/d
• Citalopram 10 – 60mg/d

• Clomipramina 50 a 200mg/d

• Tratamento mantido por pelo menos 6 a 12 meses após a

remissão
OBRIGADO

DR.OSMAR.PSIQ@GMAIL.COM WWW.OLLDEN.COM.BR