Perturbações do Neurodesenvolvimento

Conceitos Importantes:

- São perturbações que interferem no normal desenvolvimento da criança

e que se manifestam em determinados estádios.

- Podem afetar uma área específica do desenvolvimento (e denomina-se de

específicas) ou muitas áreas do desenvolvimento (e denominam-se globais
ou prevasivas).

- São perturbações associadas com dificuldades/diferenças no funcionamento do sistema nervoso central.

- Expressam-se em dificuldades na linguagem verbal e/ou não verbal, habilidades motoras, comportamento pessoal e social,
memória, atenção, aprendizagem ou noutras funções neurológicas.

- Resultam da combinação de fatores de risco genéticos, biológicos, psicossociais e ambientais.

- Os sintomas e comportamentos podem evoluir com a idade, mas muitas vezes as dificuldades mantêm-se.

Perturbações do Neurodesenvolvimento e Perturbações Mentais

- Não desaparecem ao longo da vida muito embora evoluam - Tendem a desaparecer.

nas suas características;
- As duas situações podem existir em comorbilidade;
- As primeiras afetam a cognição, a perceção ou outras áreas
- Estão associadas a alterações emocionais e afetivas e a
como a motora, mas não estão associadas a distorções no
distorções do processo de pensamento.
pensamento ou a perturbações afetivas.

Perturbações Mentais

Perturbações do Neurodesenvolvimento - Perturbações do Espectro da Esquizofrenia e outras

perturbações psicóticas
- Dificuldades Intelectuais
- Perturbação Bipolar e outras perturbações relacionadas
- Perturbações da Comunicação
- Perturbações Depressivas
- Perturbação do Espectro do Autismo
- Perturbações de Ansiedade
- PHDA
- Perturbações Pós-traumáticas e relacionadas com o
- Perturbações Específicas da Aprendizagem Stress
- Perturbações da Motricidade (PDC e ST, pe) - Perturbações Disruptivas, do Controlo dos Impulsos e da
- Outras Conduta
- Perturbações Aditivas e relacionadas com os Consumos
- Perturbações Neurocognitivas
Conceitos importantes em Perturbações do Neurodesenvolvimento:

- Síndromes: conjunto de sinais e/ou sintomas característicos de uma determinada perturbação.

- Fenótipos: “padrão característico de alterações motoras, cognitivas,

linguísticas e sociais que estão associadas a uma perturbação biológica
de forma consistente” (Harris, 2010, p. 390, adaptado).
Bases para Compreender:

- Os traços que constituem as perturbações do

Neurodesenvolvimento decorrem de características do
desenvolvimento normativo.

- Os traços que constituem as perturbações do Normal Atípico

Neurodesenvolvimento distribuem-se na população em geral Hiperatividade Auto-controlo
conforme uma distribuição normal. Os desvio clinicamente Para crescer Disruptividade
significativos têm de ser equacionados mediante diferentes fatores. Para pensar Sofrimento
Para aprender Desadaptação

- Um sintoma clinicamente significativo não pode ser equacionado apenas em termos quantitativos (frequência, duração ou
intensidade).

- Uma mesma dificuldade pode expressar-se em sintomas diferentes consoante a idade da criança.

Etiologias das Perturbações do Neurodesenvolvimento:

• Lesões ou disfunções cerebrais que ocorrem antes ou durante o nascimento

• Problemas de crescimento e nutrição, défices de cuidados de saúde
• Alterações cromossómicas ou genéticas
• Prematuridade
• Abuso de substâncias durante a gravidez
• Abuso e violência (em especial aspetos socio-emocionais)
• Entre outros

Fatores individuais de Vulnerabilidade:

- Genéticos

- Psicológicos (período de vida, género, contexto de iniciação, funcionamento psíquico/baixa auto -estima)

- Psicopatológicos (perturbações psíquicas e da personalidade)

- Familiares e Socioafetivos (atitudes e comportamentos paternos, insucesso escolar pressão de pares)

Como de diagnosticam?

Níveis de Análise

• Sintomas; que constelações?

- Questionários, Inventários
• Sintomas e a sua dinâmica – perfil de funcionamento
- Saber fazer as perguntas certas. Observar para perguntar
• Compreender – Funções cognitivas, motoras, linguagem, emocionais, etc …
- Teste; baterias de testes
Que Intervenção?

- O diagnóstico e a intervenção são complexos e a intervenção envolve sempre processos multimodais (farmacologia e combinação
de terapias realizadas em contextos clinico e ecológico).

• O Indivíduo
• Família
• Escola
Primeiro compreender para depois intervir

PHDA – Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

História do Diagnóstico:

- A história do conceito de PHDA tem mais de100 anos. Conhecer a evolução histórica desta perturbação é perceber os porquês
das atuais controvérsias e conhecer inúmeros temas que se relacionam com a natureza da perturbação.

1798 – Inquietação Mental - (Alexander Critchton)

1844-45 – Livros com Histórias infantis (em Inglês) ‘Hyperkinetic Syndrome’ e ‘Fidgety Phil’ (Hoffman – Psiquiatra)

1902 – “Deficiências do carácter moral” – George F. Still

- Crianças com incapacidade de manter a atenção; tinha um impacto diferente do que é hoje.
- Não se sabia o que era esta condição …

A PHDA NÃO É UMA PERTURBAÇÃO DA MODA

De 1900 a 1950 - “Era da Criança com Lesão Cerebral”

- Primeiras referências à criança hiperativa nos escritos de Hoffman em 1865.

- As primeiras descrições clínicas e comportamentais são atribuídas a George Still e Alfred Tredgold no início
do século XX. Estes autores são os primeiros a abordar cientificamente o problema.

1902 – Still e Tredgold – défices de controlo moral

1918 – Estudos sobre a Perturbação Pós-ecenfalítica do comportamento

1947 – Strauss e Lethinen – Síndrome de Lesão Cerebral

Anos 50 – Conceito de Disfunção Cerebral Mínima (Childers, 1935)

– Síndrome Hiperquinética – associada a lesão talâmica (Laufer, 1957)

1960 - 1969 - Era de Ouro da Hiperatividade

1960 – Surge o Síndrome de Hiperatividade na Criança (Laufer e Chess);

1966 – Clements – Desaparece o Conceito de DCM

Finais anos 60 – Divergências nas posições Norte-americana e Europeia em função do excesso de atividade
motora.
 1970 - 1979 – O Défice de Atenção

1972 – Douglas – importância dos défices de atenção

Anos 70 – maior importância aos mecanismos de regulação cerebral do que de lesão ou disfunção.

– Perturbação na idade adulta; diversidade de intervenções para além da farmacológica

1980 - 1989 – A Era dos critérios de Diagnóstico

1980 – DSMIII – Défice de Atenção com e sem Hiperatividade.

Anos 80 – Incremento dos estudos sobre critérios de diagnóstico para além das características de base

1987 – DSMIII-R; uma única categoria – Défice de Atenção e Hiperatividade

Anos 80 – Incremento dos modelos explicativos da perturbação.

1990 - 1999 – A Década da Neuroimagem, Genética e da PHDA no Adulto

- Neuroimagem – Muitas equipas de investigação têm verificado que as crianças com o diagnóstico de PHDA têm alterações
evidentes a nível cerebral em especial nas regiões pré-frontais e que essas alterações têm uma origem embrionária.

- Genética - Os estudos com gémeos; os estudos moleculares do DNA; estudos familiares.

- A PHDA no Adulto - Só nos anos 90 se fala desta perturbação no adulto, de forma mais séria e a comunidade científica começa
a aceitá-la de forma mais consistente, fazendo-se o diagnóstico diferencial.
Anglo-saxónica
Neuropsicologia e Abordagem

Francófona Comportamental

Abordagem Psicodinâmica Perturbação do Desenv. De natureza

Sintoma de “mal-estar” de origem relacional neurobiológica

precoce - Hiperquinésia

- Irrequieto - Hiperatividade

- Instabilidade - Perturbação de Hiperatividade com Défice

- Instabilidade Psicomotora de Atenção

- Diferentes “nomes ao longo dos anos”: - 1968 - Reação Hiperquinética da Infância (DSMII)

- 1940 - Lesão Cerebral Mínima - 1980 - Desordem da Atenção:

- 1957 - Desordem do Impulso Hiperquinético - com Hiperatividade

- 1960 - Disfunção Cerebral Mínima - sem Hiperatividade

- tipo Residual (DSMIII)
- 1987 - Desordem da Atenção/Hiperatividade

• No DSM-IV (1994), existe a categoria Perturbações - Desordem Indiferenciada da Atenção - (DSMIIIR)

Disruptivas do Comportamento e de Défice de - 1994 - Perturbação/ Distúrbio/ Desordem de Hiperatividade e Défice

de Atenção ADHD
Atenção na qual se inclui a Perturbação de
 Hiperatividade e Défice de Atenção e as Perturbações da Conduta. As Perturbações da Aprendizagem são uma categoria
diferenciada.
• No DSM-5 (2013), enquadrada nas Perturbações do Neurodesenvolvimento e separada das Perturbações do
Comportamento/Conduta.

PHDA – História

- Conceito de Phda

- Um problema do Comportamento
- Uma Perturbação do desenvolvimento

• DSM 5 – Atual Definição

- A Perturbação de Hiperatividade e Défice de
Atenção é uma perturbação do
neurodesenvolvimento, que representa uma
desadaptação na vida quotidiana do indivíduo
a nível pessoal, social/escolar e familiar (DSM5,
2013).

- Esta perturbação surge cedo na vida do indivíduo (antes dos 12 anos) e persiste sempre por um período superior a 6
meses.

- Não se fala de PHDA nos casos em que as características surjam confinadas a um contexto de vida do indivíduo. As
queixas devem ser abrangentes.

NOTAS:
Critérios de Diagnóstico (DSM-5, 2013)
 Critérios de Diagnóstico

Critérios de Diagnóstico

Novidades do DSM-5

1- Maior especificação dos sintomas para os adolescentes e adultos

2- Para adolescentes mais velhos (a partir dos 17 anos) e adultos, são apenas necessários 5 sintomas de desatenção, ou
hiperatividade/impulsividade.
3- Sintomas presentes antes dos 12 anos.
4- Passam a especificar-se Formas de Apresentação em vez de subtipos:

- Forma Combinada – 6 (ou mais) sintomas em cada dimensão

- Forma Predominantemente Desatenta – 6 (ou mais) sintomas na Dimensão Desatenção e menos do que 6 sintomas (3 a 5)
na Dimensão Hiperatividade/impulsividade

- Forma Hiperativa/Impulsiva – 6 (ou mais) sintomas na Dimensão Hiperatividade/impulsividade e menos do que 6 sintomas
na Dimensão Desatenção

- Forma Desatenta Restrita – 6 (ou mais) sintomas Desatenção e não mais do que 2 sintomas na Dimensão
Hiperatividade/Impulsividade

Designação Adotada

- Forma de Apresentação Combinada

- Forma de Apresentação Predominantemente Desatenta
- Forma de Apresentação Predominantemente Hiperativo / Impulsiva
 - Forma de Apresentação Desatenta Restrita

ICD -10 OMS (2016)

Designação Geral – Perturbação Hiperquinética
- Classificada como uma “Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence”

Distúrbio da Atenção e da Actividade

Perturbação da Conduta com Hipercinésia;
Outras Perturbações Hipercinéticos;
Comparação entre os sistemas

Perturbação Hipercinética não Especificada.

- Prevalência e demografia:
• Crianças em idade escolar
- 3-5% (USA, 1994/DSM-IV)
- 5-7% (USA, 2002, DSM-IVTR)
- 4,6% (Melo, Ana Rodrigues, 2004)
- 4,3% (Fonseca, C. e col. 1998)
• Adolescência e idade adulta - Persiste em 30-50%
• Rapazes vs raparigas - Diagnosticada em rapazes com frequência 3,4 vezes superior que em raparigas

- A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção é uma das perturbações da infância mais frequentemente diagnosticadas
e representa na atualidade um tema de grande importância para a Saúde Pública.

- Sintomas/ Características
Existe três dimensões: (são multidimensionais)
- Défice de Atenção
- Impulsividade
- Excesso de Atividade Motora

Relativamente ao Défice de Atenção: (tipo de atenção)

- Atenção Sustentada – dificuldade em manter a atenção por tempo prolongado (criança não completa as tarefas);

- Atenção Dividida – dificuldade em completar duas tarefas em simultâneo (ex: ouvir e tomar notas);

- Focagem da atenção – dificuldade em focar a atenção na tarefa em causa (criança na “lua” a “sonhar acordada”);

- Atenção Seletiva – dificuldade em inibir estímulos não relevantes para a tarefa em causa (criança distrai-se facilmente por sons,
etc);
- Vigilância – a vigilância ou a “prontidão para responder a um estímulo” é frequentemente incluída nos défices de atenção
(criança parece não ouvir, responder descontextualmente);

Défices de Atenção mais evidentes em situações que exigem repetição e em condições que exigem as mesmas funções
de atenção por tempo prolongado - levam a maior cansaço e desmotivação subsequente.

Tarefas complexas exigem para além da atenção sustentada uma inibição e auto-controlo de forma a regular os processos
de atenção ao longo do tempo.

- Desenvolvimento da Phda
A PHDA, se não identificada corretamente e consequentemente não der origem a uma intervenção atempada, pode
originar a existência de outras perturbações e desadaptações, por vezes mais graves que a PHDA em si mesma.

PHDA – fenótipo comportamental evolutivo

- Etiologia

•Castellanos (2001) refere que “inequivocamente a PHDA tem uma origem multifatorial, sendo possível identificar fatores
genéticos, psicossociais e outros.

Alguns Fatores de Risco mais referenciados na literatura

- Diagnóstico e Comorbilidades:

• A comorbilidade é definida pela presença de pelo menos dois diagnósticos diferentes num mesmo indivíduo;
• A existência de comorbilidade agrava a situação e pode exigir intervenções específicas
• Cerca de 44% das crianças com PHDA apresentam no mínimo mais um diagnóstico psiquiátrico (Szatmari, P.e col., 1989)

Exemplo de um estudo: Comorbilidades em Crianças

- Designações adotadas:

Classificação Francesa das Perturbações Mentais da Criança e do Adolescente (Misés e col., 2000).

A classificação das Perturbações Hiperquinéticas recebe o código 7.0 e divide-se da seguinte forma:

7.00 – Hiperquinésia e Problemas de Atenção

7.08 – Outras Perturbações Hiperquinéticas

7.09 – Problemas Hiperquinéticos não especificados

7.00 – Hiperquinésia com Défice de Atenção

Classificar aqui todas as perturbações designadas em França com a expressão “Instabilidade Psicomotora”.

Domínio Psíquico:

Dificuldade em fixar a atenção; Falta de persistência em atividades que exigem esforço cognitivo prolongado; Tendência
para uma atividade desorganizada, descoordenada e excessiva; Certo grau de impulsividade.

Domínio Motor:
 Excesso de atividade motora; Agitação motora incessante; As relações destas crianças com o adulto são geralmente
pautadas por uma dificuldade de inibição social e de reserva; Estes problemas são frequentemente acompanhados de alterações
das funções cognitivas e de um atraso específico no desenvolvimento da motricidade e da linguagem; Podem também originar
dificuldades de relação interpessoal e baixa autoestima; Estes problemas são em função da idade e nível de desenvolvimento da
criança, surgem com maior intensidade em situações estruturadas como a sala de aula e podem desaparecer transitoriamente
em situações de relação dual ou em situações novas.

Critérios de Inclusão: Défice de atenção com hiperatividade

Critérios de Exclusão:

Problemas de atenção sem hiperatividade motora propriamente dita; Atividade excessiva própria da idade;
Manifestações de excitação de tipo maníaco que devem preferencialmente ser classificadas nas categorias de Autismo e Psicoses
ou Patologias; Limites reações hiperquinéticas de duração limitada.

Perturbação do espetro do autismo

“Auto” “Ismo”

Palavra grega que significa PRÓPRIO/EU Remete para uma ideia de

CONDIÇÃO/ESTADO
“é uma condição ou estado em que alguém aparenta. estar invulgarmente absorvido em si próprio” (Marques, 2003)

Definição:

A perturbação do espetro do autismo constitui uma perturbação do neurodesenvolvimento caracterizada por

dificuldades na interação social e comportamentos e interesses restritos.

O seu fenótipo é muito heterogéneo dependendo do seu grau de severidade bem como da associação de perturbações
do neurodesenvolvimento ou pedopsiquiátricas e de problemas médicos. (Coleman and Gillberg 2012).

Grande parte apresenta outras perturbações como dificuldades intelectuais/aprendizagem, défices na regulação da
atividade e da atenção, problemas de linguagem perturbações da coordenação motora, tiques, perturbações do humor e da
regulação emocional. Algumas crianças apresentam perturbações neurológicas como a epilepsia, hidrocefalia e paralisia cerebral
(Olsson, 2016).

Evolução Histórica:

- A expressão 'autismo' foi utilizada pela primeira vez por Bleuler em 1911 para designar o alheamento da realidade com
grande dificuldade ou impossibilidade de comunicação (tendo observado este comportamento em doentes esquizofrénicos).

1943 - Leo Kanner, psiquiatra americano, descreveu o autismo como uma forma de psicose infantil, utilizando a terminologia
“autistic disturbance of affective contact”, que mais tarde denominou como “early infantile autism”. - Autismo Infantil Precoce

1944 - Hans Asperger, descreve crianças semelhantes às referidas por Kanner, caracterizando-as com perturbações da interação
social e insistência em padrões de comportamentos repetitivos, contudo com melhor capacidade cognitiva e comunicação oral.

1970 - Lorna Wing, investigou a validade clínica destes conceitos. De acordo com sua investigação as crianças descritas por Kanner
e Asperger tinham em comum as perturbações da interação social, da comunicação e do desenvolvimento da imaginação bem
como um padrão de atividades e interesses limitado, rígido e repetitivo.
- O termo autismo só surge em 1975, na (ICD-9), sendo aí caracterizado como uma psicose da infância.

- Em 1980 são definidos os primeiros critérios de diagnóstico no DSM-III.

De acordo com a versão do DSM-IV-TR, a PEA define-se como sendo uma perturbação global do desenvolvimento, caracterizada
por um défice grave e global em três áreas do desenvolvimento:

- Alteração qualitativa da interação social

- Alteração qualitativa da comunicação
- Padrões de comportamentos, interesses e atividades repetitivos, restritos e estereotipados

Perturbações Prevasivas do Desenvolvimento:

- Perturbação autística
- Síndrome de Asperger
- Perturbação Pervasiva do Desenvolvimento – Sem outra especificação (PDD-NOS)
- Síndrome de Rett
- Perturbação Desintegrativa da Infância (Síndrome de Heller)

De acordo com DSM-IV, o diagnóstico de autismo incluía, genericamente, três grupos de manifestações: dificuldades na
reciprocidade e interação social; dificuldades na linguagem; e comportamentos repetitivos, estereotipados e restritos.

- A Síndrome de Asperger, apresentava, como critérios de inclusão, dificuldades na reciprocidade e interação social associadas a
comportamentos repetitivos, estereotipados e restritos, devendo apresentar linguagem e cognição convencionais.

… Atualmente …

- No DSM-5:

O diagnóstico de síndrome de Asperger é extinto e a nova entidade proposta neste domínio nosológico toma a designação
de Perturbação do Espectro do Autismo. Esta entidade inclui os critérios classificativos da síndrome de Asperger.

NOTA:

- Se forem detetados défices na área da linguagem, sem atingimento da cognição não-verbal, deverão ser formulados os
diagnósticos, em comorbilidades, de Perturbação da Linguagem e de Perturbação do Espectro do Autismo

- Se forem detetados défices na área da linguagem e na área da cognição, deverão ser formulados os diagnósticos, em
comorbilidades, de Perturbação de Desenvolvimento Intelectual e de Perturbação do Espectro do Autismo ou ainda, de
Perturbação de Desenvolvimento Intelectual, de Perturbação da Linguagem e de PEA.

(continuando no DSM-5). Os três grupos de critérios de diagnóstico de PEA são circunscritos a dois:

Padrões restritos e repetitivos de

Comunicação Social e Interação
comportamentos, interesses ou
Social.
atividades.
DSM 5 – classificação atual: A + B + C +D

A - Défice consistente na comunicação social e interação em todos os contextos, não explicado por PDI e com os 3:

1. Défice na reciprocidade socio-emocional (desde abordagem social anómala e insucesso na conversação ou na partilha de afetos
à inexistência de iniciação da interação social)

2. Défice no uso da comunicação não verbal na interação social (desde má integração, alteração do contacto visual e linguagem
corporal, quer no uso quer na compreensão até à inexistência de expressão facial ou gestos)

3. Défice no desenvolvimento e manutenção das relações (dificuldades em ajustar ao contexto social, na partilha do jogo
simbólico, falta de amigos, até desinteresse pelas pessoas)

B - Padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses ou atividades, com pelo menos 2 de:

1. Discurso, movimentos ou uso de objetos repetitivo ou estereotipado (estereotipias motoras, ecolália, uso repetido de objetos,
frases ideosincráticas)

2. Aderência excessiva a rotinas, comportamentos ritualizados verbais e não verbais ou resistência excessiva à mudança (rituais
motores, restrições alimentares, persistência e stress com pequenas mudanças)

3. Interesses fixos e restritos, anómalos na intensidade ou foco

4. Hiper ou hipo-reatividade sensorial ou interesse sensorial invulgar (indiferenças à dor, texturas, sons, cheirar, luzes,
movimentos)

C – Com início precoce, mas que podem manifestar-se mais tarde

D - Limitam e incapacitam o funcionamento quotidiano

Especificar se tem:
- Comorbilidade
- Cognitiva (PDI)
- Linguagem
- Associação com condição genética ou médica conhecida
- Associação a outra perturbação neurodesenvolvimental, mental ou de comportamento
- Catatonia

DSM – Níveis de gravidade:

Características:

A severidade dos comportamentos apresentados pelos indivíduos

com PEA não se restringe apenas aos comportamentos específicos da
perturbação, sendo muito influenciada pelas características associadas e
comorbilidades
 Comunicação Social e Interação Social. Padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses
ou atividades.

- Comunicação Social e Interação Social

DÉFICES NA RECIPROCIDADE SOCIAL-EMOCIONAL

(capacidade em envolver-se com os outros e partilhar pensamentos e sentimentos)

• Dificuldade em tomar iniciativa nas interações sociais com adultos e pessoas familiares (ex.: mostra-se distante e desinteressada
pelos adultos).

• Dificuldade em tomar iniciativa nas interações sociais com outras crianças (ex.: mostra-se distante e desinteressada por outras
crianças e não inicia o contato).

• Resposta reduzida às interações sociais com os pares

• Partilha reduzida de interesses, emoções e afeto.

• Imitação reduzida ou ausente do comportamento dos outros.

• Linguagem unilateral, deficiente em reciprocidade social, usada mais para pedir ou rotular do que para comentar, partilhar
sentimentos ou conversar.

• Dificuldades em processar e responder a pistas sociais complexas

• Dificuldades em adequar-se a situações novas sem apoio, sofrendo com o esforço e a ansiedade em calcular conscientemente o
que é socialmente intuitivo.

DÉFICES NOS COMPORTAMENTOS COMUNICATIVOS NÃO-VERBAIS USADOS NA INTERAÇÃO

• Uso reduzido de contato ocular.

• Uso reduzido de gestos (utiliza apenas gestos funcionais, mas o seu repertório é reduzido e falha no uso de gestos expressivos
espontaneamente na comunicação).

• Uso reduzido expressões faciais.

• Entoação da fala atípica.

• Défice na atenção conjunta (apresenta falha em apontar, mostrar ou trazer objetos para partilhar o interesse com os outros,
incapacidade em seguir o apontar ou o olhar de alguém).

• Dificuldade em coordenar a comunicação não-verbal com a fala (linguagem corporal estranha, desajeitada ou exagerada durante
as interações).

DIFICULDADE EM DESENVOLVER, MANTER E COMPREENDER RELACIONAMENTOS

• Ausência de interesse social

• Passivo no relacionamento com outros.

• Abordagens agressivas ou disruptivas.

• Ausência de jogo partilhado e de imaginação

• Insistência em brincar com regras muito rígidas.

• Dificuldades em fazer amigos.

• Dificuldades em ajustar o comportamento de forma a adequar-se aos vários contextos sociais.

• Dificuldade em compreender as formas diferentes em que a linguagem pode ser usada para comunicar (ex.: ironia, mentiras
inocentes).

• Preferência por atividades solitárias ou de interação com pessoas muito mais novas e muito mais velhas.

• Desejo em estabelecer amizades sem ideia completa e realista do que a amizade implica (ex.: as amizades unilaterais ou baseadas
somente em interesses especiais partilhados). • Relações entre irmãos e cuidadores pouco recíprocas

- Padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses ou atividades

MOVIMENTOS MOTORES, USO DE OBJETOS, FALA ESTEREOTIPADOS OU REPETITIVOS

• Estereotipias motoras simples

• Uso repetitivo de objetos
• Discurso repetitivo
INSISTÊNCIA NA MONOTONIA, ADESÃO INFLEXÍVEL A ROTINAS OU PADRÕES RITUALIZADOS DE COMPORTAMENTO

• Adesão excessiva a rotinas (ex. pode zangar-se se é levado a um supermercado diferente ou se faz um percurso diferente para
a escola).
• Resistência à mudança (ex.: angústia em relação a mudanças aparentemente pequenas, tal como empacotamento de uma
comida, insistência na adesão a regras e rigidez de pensamento). • Padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal
(ex.: perguntas repetitivas, percorrer a passo um perímetro).

INTERESSES ALTAMENTE RESTRITOS E FIXOS

• Ligação forte a objetos incomuns (ex.: criança fortemente ligada a uma panela,…).
• Preocupação com objetos incomuns (ex.: preocupação com aspiradores, …).

• Interesses excessivamente circunscritos ou perseverantes.

HIPER OU HIPORREATIVIDADE A ESTÍMULOS SENSORIAIS OU INTERESSE INCOMUM POR ASPETOS SENSORIAIS DO AMBIENTE

• Indiferença aparente à dor/temperatura.

• Resposta adversa a sons ou texturas específicas.
• Tocar ou cheirar objetos excessivamente.
• Fascínio visual com luzes ou movimento (ex.: objetos giratórios).
• Reações extremas ou rituais envolvendo sabor, cheiro, textura e aparência dos alimentos ou restrições alimentares excessivas.

- Características Associadas:

A perturbação do espetro do autismo está, em alguns casos, associada a:

• défices intelectuais e linguísticos, problemas na coordenação motora, défice de atenção
• hiperatividade, problemas de comportamento, emocionais, ansiedade
• alterações de humor

• alterações do sono, compulsões, alterações gastrointestinais

• alterações alimentares
 Os défices na comunicação e interação social, por vezes, encontram-se associados a:

• dificuldades na linguagem expressiva

• dificuldades em inferir as emoções e manifestar sentimentos na interação com os pares

Os padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades são caracterizados por comportamentos
motores repetitivos, rotinas rígidas e estereotipadas bem como resistência ou inflexibilidade à mudança e surgem associados a
dificuldades na flexibilidade cognitiva e funções executivas.

- Comorbilidades:

- Sinais de Alerta:

• Ignora a presença dos outros, centrando-se sobretudo nos seus interesses

• Não responde quando chamam pelo seu nome
• Não aponta para pessoas/objetos do seu interesse
• Não imita
• Não realiza jogo funcional ou simbólico com objetos
• Não apresenta atenção conjunta/partilhada
• Evita o contacto ocular
• Apresenta movimentos estereotipados
• Tem interesses obsessivos por temas específicos ou interessa-se apenas por partes de objetos
• Repete palavras e frases (ecolália)
• Revela muita resistência à alteração de rotinas
• Tem reações inesperadas a sons, cheiros, sabores, luz ou a diferentes texturas
• Tem dificuldades em perceber os sentimentos dos outros e em falar acerca dos seus próprios sentimentos.

PEA em Idade Adulta

Alguns traços sociais e comportamentos característicos tornam-se menos visíveis, conseguem ser funcionais no seu dia a dia
apesar das vulnerabilidades.

• Dificuldades na empatia e nas relações sociais, essencialmente nas amorosas:

- Podem sentir mais empatia com este ou aquele, mas às vezes está cada um no seu mundo, focados nos seus próprios
interesses.
- A sexualidade é uma questão que não se põe com frequência, até porque a grande maioria dos autistas tem uma certa
intolerância ao toque.
Maioria dos empregadores reconhece neles “funcionários exemplares”. São “muito rigorosos e focados nas tarefas, não
pedem para sair mais cedo, não pedem aumentos e geralmente fazem o seu trabalho num terço do tempo”; Muitos deles têm
capacidades fantásticas, mas é preciso que as empresas também aprendam a lidar com eles.
 Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação
Designações: Existem vários nomes, como:

ü Dispraxia do Desenvolvimento

ü Perturbação da Coordenação Motora (PCM)

ü Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação (SDD-MF)

ü Défice de Atenção, Motricidade e Perceção (DAMP)

Dispraxia e PDC:

A Dispraxia é o termo utilizado para designar dificuldades globais em habilidades de movimento e coordenação em geral,
mas também problemas de linguagem (fala), organização, memória e regulação emocional, bem como dificuldades de
processamento sensorial. Não é um diagnóstico forma.

Por outro lado, a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação (PDC) é o termo de diagnóstico utilizado para
designar as dificuldades de desenvolvimento ao nível da coordenação motora. Início no The Leeds Consensus Statement (Sugden,
2006) que reiterou o London Consensus e fundamentou a definição do DSM-IV-TR (APA, 2000) como categoria de diagnóstico a
utilizar.

Défice de Atenção, Motricidade e Perceção (DAMP):

Trata-se do conceito utilizado quando existe défice de atenção, de controlo motor e percetivo (poderá ser tátil e auditivo
e não apenas visual). Este conceito surgiu nos anos 80 com Gilberg C., correspondente como uma síndrome, com variadas causas
e uma evidência clínica da coocorrência de PDHA e PDC, isto é, PDC + PHDA = DAMP.

Como tal, as áreas afetadas são a:

1. atenção e funções executivas

2. motricidade grosseira e/ou fina e programação motora
3. perceção visual
4. escrita
Já a PDC afeta a motricidade grosseira e fina, bem como a programação motora.

História:

O estudo das Perturbações da Coordenação Motora tem mais de 100 anos. Tem recebido o contributo de muitas áreas
científicas como a neurologia, pediatria, educação física, ciências do movimento, fisioterapia e terapia ocupacional, psicologia e
neuropsicologia. Reconhecido em 1900, mas com muito pouca atenção e investimento até 1990.
Só nos últimos 30 anos é que a investigação se tem dedicado a este assunto.
Os primeiros estudos são de Ayres (1965) sobre a “disfunção perceptivomotora”. Ayres (1979) define a «dispraxia do
desenvolvimento», como uma dificuldade de planeamento motor conducente a dificuldades motoras e resultante de
dificuldades de integração da informação sensorial (vestibular, proprioceptiva e sensorial). A Dispraxia caracteriza-se por uma
pobre coordenação motora.
Contributos posteriores do controlo e aprendizagem motora (sistemas dinâmicos, perspetiva ecológica, processamento
de informação).

Conceito Atual (PDC no DSM-5, APA, 2013):

 • É o termo utilizado para descrever dificuldades ao nível as habilidades motoras na infância que não são devidas a
dificuldades intelectuais do desenvolvimento ou a défices sensoriais ou a deficiências motoras/neurológicas (APA,2013).
• Reconhecida no DSM5 com a designação “Developmental Coordination Disorder” e no ICD com “Specific
developmental disorder of motor function” (SDD-MF)
• Reclassificada no DSM-5 no grupo das Perturbações do Neurodesenvolvimento
• Reconhecida (APA 1987, 1994; DSM-III, DSM-IV; DSM-5; WHO 1992, ICD-10).
• Trata-se de uma perturbação do desenvolvimento mais facilmente reconhecida na idade escolar, embora seja possível
reconhecer os sinais anteriormente. Corresponde ainda a perturbação da motricidade de etiologia desconhecida, mas que tem
impacto significativo no funcionamento quotidiano das pessoas.
• O desajeitamento motor é o principal sintoma, e as dificuldades podem surgir mais na motricidade fina, ou na
motricidade global, ou em ambas.

• Prevalência de cerca de 5-6% de crianças em idade escolar (APA; 2013). Alguns estudos apontam 22%, estimativas
difíceis porque os pontos de corte para o despiste e diagnóstico não estão definidos claramente. Ainda que pouco reconhecida,
persiste para a adolescência e idade adulta, muito embora o impacto quotidiano possa diminuir significativamente.

Critérios de Diagnóstico:
A. Desempenho Motor situado substancialmente abaixo dos níveis esperados (definido como desempenhos abaixo do percentil
50% em testes estandardizados) tendo em conta a sua idade cronológica e a experiência prévia para aquisição das capacidades.

B. Sem intervenção específica, as alterações descritas no critério A interferem significativamente no rendimento escolar ou nas
atividades da vida quotidiana. (Summers, Larkin, and Dewey 2008)

C. O início dos sintomas ocorre no período inicial do desenvolvimento

D. As dificuldades nas habilidades motoras não são melhor explicada por uma Perturbação do Desenvolvimento Intelectual ou
por um défice visual e não pode ser atribuída a uma condição neurológica (Ex: Paralisia Cerebral, Distrofia Muscular; doença
degenerativa).

Definição – DSM-5:
1. Corresponde a uma alteração quantitativa (atrasos significativos na aquisição das competências motoras) e/ou qualitativa
(inépcia, desajeitamento ou falta de destreza na execução de movimentos) dos desempenhos motores.

2. Repercussões nas atividades do dia-a-dia.

3. As manifestações da PDC deverão descritas no início do período de desenvolvimento (entre o nascimento e os 18 anos de
idade), muito embora o diagnóstico possa ser apenas realizado na idade escolar. A PDCM não é, geralmente, diagnosticada
antes dos cinco anos de idade, dada a enorme variabilidade interindividual na aquisição das metas motoras.

4. Relaciona-se com a causa (etiologia) da PDC. Se a criança apresenta, por exemplo, uma Paralisia Cerebral, uma Distrofia
Muscular ou uma Hemiplegia secundária a um acidente de viação, as perturbações motoras encontradas nestes casos devem
ser imputadas a essas doenças, pelo que não faz sentido evocar o diagnóstico de PDC. Este critério está, também, relacionado
com a coexistência (ou não) de uma Perturbação do Desenvolvimento Intelectual. É sabido que as crianças com um défice
cognitivo apresentam dificuldades motoras similares às encontradas na PDC.

Impacto da PDC na Vida Quotidiana – Problemas Associados:

Estas crianças apresentam com frequência quando comparadas com outras da mesma idade cronológica:
 ü Dificuldades de aprendizagem (escrita)

ü Dificuldades nas relações sociais

ü Problemas emocionais e comportamentais

ü Baixa autoestima

ü Vitimização e Bullying

ü Pior qualidade de vida

ü Sedentarismo (tendem a evitar a atividade físico-motora)

ü Maiores riscos de obesidade e problemas cardiovasculares

Descrição Clínica:

Perfil de características é muito heterogéneo, mas quase sempre marcado por uma lentidão na execução motora, uma
menor precisão e maior variabilidade no desempenho intraindividual.

Aspetos gerais:

ü Movimenta-se de forma “desajeitada”

ü Parece “desajeitado” e pouco coordenado

ü Entorna e deixa cair coisas com frequência

ü Exibe muito esforço a escrever, pintar, etc.

ü Ligeira dificuldade em manter a estabilidade corporal e ligeiros movimentos de reequilibração

ü Hipotonicidade em repouso

ü Dificuldade em coordenar movimentos de forma harmoniosa

ü Dificuldades na coordenação óculo-manual

Alguns autores argumentam no sentido do défice quinestésico, outros nos défices percetivos. Estas crianças não têm
défices visuais (acuidade ou oftalmológicos), mas parecem existir dificuldades no processamento visual, sendo que as crianças
com PDC parecem depender mais do feedback visual para o controlo do movimento.

Geuze (2005) identifica três níveis de características/compreensão (compreender a PDC através destas três vias) –
associar às teorias explicativas:

1. Pobre controlo motor (equilíbrio estático e dinâmico) – teoria do cerebelo

2. Dificuldades na coordenação sensoriomotora (que incluem dificuldades no planeamento motor, timming motor,
antecipação e controlo do feedback)

3. Dificuldades na aprendizagem motora (que envolvem dificuldades em novas aprendizagens, adaptação a mudanças e
processos de automatização)

• Adicionalmente processamento visuoespacial lento!

Crianças com PDC apresentam dificuldades em atividades de vida diárias como em utilizar fechos, atacadores, cortar
alimentos, pegar na colher, apetar botões, cortar as unhas, pentear-se, descascar a fruta, abrir sacos, assoar-se, lavar os dentes,
brincar com lego, etc, bem como em atividades académicas/lazer como utilizar e brincar com blocos, cortar, desenhar, pintar,
escrever, brincar bolas, etc.
 Descrição Clínica – Sinais de Alerta:

ü Atraso no desenvolvimento psicomotor (grandes etapas)

ü Atraso no desenvolvimento de habilidades motoras

ü Atraso no desenvolvimento de habilidades de autonomia (atacadores, botões, fechos, etc)

ü Dificuldades na aprendizagem de tarefas motoras (lúdicas) típicas da idade (andar de bicicleta, chutar bola, apanhar bola,
saltar corda)

ATENÇÃO - mesmo que as capacidades sejam adquiridas no tempo esperado, o movimento de execução é lento, pouco
preciso e parece bizarro, se comparado com as das outras crianças da sua idade.

Prognóstico:

ü Evolução muito variável

ü Nítida atenuação das manifestações durante a adolescência, mas os défices percetivo-motores mantêm-se na mesma (50%
a 70% dos jovens mantêm problemas na coordenação dos movimentos)

ü No início da idade adulta podem ocorrer dificuldades em conduzir e em usar ferramentas, incapacidade em tirar
apontamentos de forma rápida, etc.

Comorbilidades:

Etiologia:

- Temos a etiologia multifatorial, tratando-se de um modelo comum a outras Perturbações do Desenvolvimento onde
se equacionam:

ü Fatores de risco e proteção e não causas diretas;

ü Fatores que em interação dão origem a sintomas comportamentais que definem a perturbação;
ü Compreensão da perturbação numa visão dimensional e não categorial – desvio ao desenvolvimento típico.

- Relativamente à etiologia biológica, salienta-se: Teorias Explicativas:

ü Complicações pré-natais
ü Má nutrição fetal
ü Baixo peso à nascença
ü Prematuridade

- E ainda etiologia de partilha genética com PHDA, isto é,

sequências que codificam os genes da dopamina, especialmente nas formas
de expressão desatenta da PHDA.

P
ossíveis Explicações – Teorias:

Ø Dificuldades na integração da informação proveniente dos sentidos, na combinação da informação sensorial para o
planeamento e na combinação da informação dos sistemas sensoriais (muita informação visual necessária para subir escadas)

Ø Dificuldades em planear movimentos (sentar-se numa cadeira, saltar) não adequando o ritmo/tempo do movimento à força
necessária para o executar (atraso para apanhar uma bola)

Ø Problemas relacionados com o controlo motor (sequencialização e seleção) - Hipótese de alterações do funcionamento do
cerebelo

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Ora, sabemos que o córtex pré-frontal se encontra associado ao planeamento motor e regulação motora. Por outro lado,
corpo estriado e o lobo parietal correspondem a áreas associadas com a integração sensorial de informação e da resposta motora.
Por fim, o córtex motor primário, o corpo estriado e o pallidum (globo pálido) correspondem a áreas associadas à execução
motora e controlo motor.

Tipos de Intervenção:

Existem duas possíveis intervenções: orientada para o processo, e orientada para a tarefa.

Ora, a intervenção orientada para o processo usa atividades focadas na redução do comprometimento e na melhoria da
função e estrutura do corpo. Esta intervenção é baseada na teoria de que as dificuldades na coordenação apresentadas pela
criança se devem a problemas nos sentidos ou na perceção do seu corpo e dos seus segmentos, podendo-se utilizar como métodos
a relaxação e a integração sensorial.

Por outro lado, a intervenção orientada para a tarefa usa atividades direcionadas para o desempenho. É centrada no
cliente, orientada por objetivos, objetivos estes a funcionalidade e não a normalidade, é específica na tarefa e no contexto,
envolvem o papel ativo do cliente, e vis o envolvimento dos pais/cuidadores. Pode-se utilizar como métodos a destreza manual,
agarrar e atirar e coordenação oculomotora.