ESQUIZOFRENIA

José Cássio do N. Pitta

Professor do Departamento de Psiquiatria
Universidade Federal de São Paulo
UNIFESP
 Introdução
• Transtorno mental
– Grave
– Muitas vezes debilitante
– Ocorre em cerca de 1% da população
– Incide predominante entre 20 e 30 anos
HISTÓRICO
 Emil Kraepelin (1856-1926)
• 1896: Separou a Demência Precoce da Psicose
Maníaco Depressiva
• Reuniu conceitos:
– Demência Precoce (Morel, 1860)
– Catatonia (Kalhbaun, 1874)
– Hebefrenia (Hecker, 1871)
• Critérios baseados:
– Sintomatologia
– Etiologia
– Evolução
 Critérios para o diagnóstico
• Sintomatologia:
– Distúrbios da atenção e da compreensão
– Alucinações principalmente auditivas
– Pensamento sonoro
– Vivência de influência
– Comprometimento das funções cognitivas e
do julgamento, do fluxo do pensamento
– Embotamento da afetividade
– Mudanças do comportamento
 Critérios para o diagnóstico
• Etiologia:
– Pressupunha a existência de um quadro
endógeno
• Evolução:
– Caracterizava-se pela evolução desfavorável
e pela invalidez psíquica
 Eugen Bleuler (1857-1930)
• 1911: reorganiza os critérios sob o nome de
Esquizofrenia
• Sintomas fundamentais:
– Distúrbios da Associação do pensamento
– Autismo
– Distúrbios da Afetividade
– Ambivalência
• Sintomas acessórios:
– Delírios
– Alucinações
– Alterações da personalidade, da linguagem e da
escrita
 Eugen Bleuler
• Subtipos:
– Hebefrênico
– Catatônico
– Paranóide
– Simples (Descrito por Diem)
• Etiologia:
– Processo fisiógeno (biológico)
– Personalidade do indivíduo
• Evolução:
– Admite a recuperação parcial
• Enfatiza o modelo heterogêneo e de etiologia
multifatorial
 Kurt Schneider (1887-1967)
• Sintomas de primeira ordem (1948):
– Inserção do pensamento
– Sonorização do pensamento
– Alucinações auditivas (vozes que dialogam entre si,
ou que acompanham as próprias ações
– Vivência de influência corporal
– Roubo ou subtração do pensamento
– Percepção delirante
– Difusão do pensamento
– Vivência de influência no domínio dos sentimentos,
das tendências e das vontades
• Kraepelin:
– Enfatiza a idade de início precoce
– Deterioração progressiva
– Sintomas psicóticos graves
• Bleuler:
– Ênfase à heterogeneidade dos sintomas
– Tipos de esquizofrenia
– Desorganização do pensamento e às influências da
personalidade
– Conceito amplo
• Schneider:
– Ênfase às vivências delirantes, alucinações auditivas
e à perda da autonomia do eu como sendo
específicos da esquizofrenia
 Crow,1980
Duas formas de esquizofrenia:

– Tipo I (sintomas positivos) – Tipo II (sintomas negativos)

• Alucinações • Alogia
• Delírios • Embotamento afetivo
• Discurso desorganizado • Abulia
• Comportamento bizarro • Anedonia
• Antecedente pré-morbido • Antecedente pré-mórbido
bom ruim
• Início agudo • Início insidioso
• Sintomas psicóticos • Prejuízo no desempenho
produtivos e na cognição
• Cognição preservada • Má resposta ao
• Boa resposta ao tratamento
tratamento com • Alterações estruturais
neurolépticos irreversíveis
• Mecanismo neuroquimico
reversível
 Fatores de Risco
• Aumento do risco se um familiar sofre da doença
• Ser solteiro
• Viver em pais industrializado
• Nível sócio-econômico baixo
• Viver em área urbana
• Consumo de substância psicoativa
• Fatores pré e perinatais:
– Incompatibilidade de fator Rh
– Desnutrição
– Infecções virais
 Fatores de Risco
• Gênero
– Sexo masculino maior risco para Esquizofrenia de inicio precoce
e no adulto
– Sexo feminino maior risco para Esquizofrenia de início tardio
• Genética
– Aumento do risco em parentes de portadores de esquizofrenia
• 50% em gêmeos monozigóticos
• 15% em gêmeos dizigóticos
• Risco relativo para um familiar de primeiro grau é de
aproximadamente 10%
• A chance de um filho de pais portadores de esquizofrenia ter a
doença é de quase 50%
 Fatores de risco
• Períodos pré e perinatal
– Complicações na gestação
– Infecção materna
– Hemorragias
– Diabetes materna
– Estresse Materno
– Desnutrição
– Incompatibilidade de fator Rh
– Idade gestacional ≤ 37 semanas
– Parto
» Hipoxia
» Traumatismos
» Baixo peso ao nascer
– Gravidez não desejada
 Fatores de risco
• Desenvolvimento
– Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor
– Abuso físico e sexual
– Traumatismo cranioencefálico
– Baixo rendimento escolar
– Déficitis cognitivos
• Adolescência
– Uso de drogas
– Dificuldade para socialização
– Dificuldades afetivas e sexuais
– Isolamento social
 Fatores de risco
• Fatores biológicos
– Anomalias físicas menores
– Anomalias neuroanatômicas
• Fatores ambientais
– Urbanidade
– Migração
– Condição socioeconômica
– Adversidade social
– Eventos vitais
– Etnia
 Fases da esquizofrenia
• Fase pré-mórbida (0-13anos)
– Dificuldade para ficar em pé
– Andar com ≥ 1,5 anos
– Falar com ≥ de 2 anos
– Timidez
– Poucas amizades
– Dificuldades escolares
– Uso de maconha
 Fases da esquizofrenia
• Fase prodrômica (14-17 anos)
– Piora no desempenho escolar
– Abandono escolar
– Agressividade
– Isolamento social
– Sintomas de depressão
 Fases da esquizofrenia
Psicose
• Fase progressiva
– Delírios
– Alucinações
– Embotamento afetivo
– Prejuízo volitivo
• Fase crônica
– Prejuízo no desempenho social e ocupacional
 Quadro Clínico
Fase Aguda
• Início na adolescência e adulto jovem (segunda
e terceira década)
• Início pode ser abrupto ou insidioso
• Início insidioso:
– Alterações vão ocorrendo paulatinamente
– Paciente vai se tornando mais isolado
– Perde o interesse e a motivação pelas atividades
habituais e relações pessoais
– Queda do rendimento ou abandono das atividades
escolares e profissionais
 Quadro Clínico
Fase Aguda
• Início insidioso:
– Aquisição de interesses bizarros
– Agravamento do quadro clínico até a
manifestação dos sintomas psicóticos serem
mais evidentes
 Quadro Clínico
Fase Aguda
• Inicio abrupto
– Ao longo de dias ou semanas há
manifestação:
• Angustia
• Perplexidade
• Vivência “que algo vai acontecer”
• Insônia
• Fala “desconexa”
• Agitação
• Agressividade
 Quadro Clínico
Fase Aguda
• Início abrupto
– Sintomas psicóticos mais evidentes
– Geralmente aparência desleixada
– Ideias delirantes com diversos conteúdos
– Alucinações principalmente auditivas
– Pensamento desorganizado
• Roubo, intrusão e difusão do pensamento
– Percepções delirantes
– Vivências de influência
 Quadro Clínico
Fase Aguda
• Início abrupto
– Alterações da psicomotricidade
• Lentidão
• Negativismo
• Outros sinais de catatonia
– Alterações da afetividade
• Incongruência
• Hipomodulação
• Embotamento
• Puerilidade
– Crítica prejudicada em relação ao seu estado mórbido
 Quadro Clínico
Quadro residual
• Manifestações psicopatológicas que persistem
em menor ou maior grau de gravidade
– Delírios
– Vivências de influência
– Alucinações crônicas
– Prejuízo na esfera afetiva e volitiva
– Diminuição da mímica
– Respostas monossilábicas
– Discurso pobre
 Quadro Clínico
Quadro residual
– Comportamentos inadequados
– Afeto embotado
– Modulação afetiva diminuída
– Apatia
– Perda de iniciativa
– Prejuízos cognitivos
• Diminuição da concentração
• Diminuição da memória
• Diminuição da abstração
• Disfunções executivas
 Dimensões Psicopatológicas
1. Psicótica
1. Delírios
2. Alucinações
2. Desorganização do pensamento e conduta
1. Desorganização do pensamento
2. Afeto inapropriado
3. Distúrbio da atenção
3. Deficitária ou negativa
1. Embotamento afetivo
2. Prejuízo volitivo
 Dimensões Psicopatológicas
• Sintomas de depressão
• Sintomas de ansiedade
• Declínio de funções cognitivas
• Perda da capacidade de insight e
abstração
 Quadro Clínico
Subtipos
• Esquizofrenia paranoide
– Ideias delirantes
• Perseguição
• Alucinações auditivas
– Não apresenta marcantes alterações
• Afeto
• Volição
• Linguagem
• Sintomas catatônicos
 Quadro Clínico
Subtipos
• Esquizofrenia hebefrênica ou
desorganizada
• Prejuízo do afeto
• Ideias delirantes e alucinações auditivas com
instabilidade
• Isolamento social
• Pensamento desorganizado
• Prejuízo da volição
• Rápido desenvolvimento de sintomas negativos
 Quadro Clínico
Subtipos
• Esquizofrenia catatônica
– Proeminência de alterações psicomotores que podem
alternar entre os extremos
• Hipercinesia Estupor
• Obediência automática negativismo
• Episódios de agitação psicomotora
• Estado oniroide e alucinações cênicas vívidas
• Catalepsia
• Flexibilidade cérea
• Maneirismo
• Ecolalia
• Ecopraxia
Etiopatogenia
 Etiopatogenia
• Neurodesenvolvimento
– Fatores genéticos e ambientais associados à
esquizofrenia têm impacto sobre o
neurodesenvolvimento precoce
– Pode causar alterações cognitivas e socioafetivas na
infância
– Fenômenos de maturidade neuronal processo de
reorganização sináptica cortical podem estar
relacionados ao o desencadeamento da esquizofrenia
– Eventos moleculares associados a processos
inflamatórios e estresse oxidativo podem influenciar a
maturação neural
 Etiopatogenia
• Neurodegeneração
– Anormalidades de citoarquitetura
– RM estrutural:
• Alargamento de sulcos corticais
• Redução de substância cinzenta
• Dilatação ventricular
– Perda excessiva de volume cerebral após
maturação completa
– Progressão das alterações cerebrais
estruturais com a evolução da doença
 Etiopatogenia
• Neurotrasmissão
– Dopaminérgica
• Aumento da atividade dopaminérgica na área límbica
– Gutamatérgica
• Hipótese de receptores NMDA
– Disfunção dos receptores NMDA
– Importante para memória e cognição
– Gabaérgica
• Redução da atividade da inibição
 Comorbidade
• Obesidade
• Diabetes melito
• Doenças cardiovasculares
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
Tratamento
 Tratamento
• Objetivos
– Desenvolver uma aliança terapêutica e promover
adesão ao tratamento
– Fornecer educação e terapias ao paciente e á família
– Tratar condições co-mórbidas, especialmente
depressão maior, transtornos por uso de substâncias
e transtorno de estresse pós-traumático
• Prestar atenção às circunstâncias e ao
funcionamento social do paciente
• Tratamento de múltiplos profissionais
 Tratamento
• Avaliação
– Anamnese completa
– Exame físico e do estado mental
– Entrevistar membros da família
– Realizar exames laboratoriais
 Tratamento

• Uso de medicamentos antipsicóticos

– Com a possível exceção da clozapina para
pacientes com sintomas refratários, os
antipsicóticos em geral têm eficácia
semelhante no tratamento dos sintomas
positivos
– Antipsicóticos de segunda geração podem ter
eficácia superior no tratamento da
psicopatologia global, sintomas cognitivos,
negativos e de humor
 Tratamento

• Usar associações medicamentosas:

– condições co-mórbidas: depressão maior e
transtorno obsessivo-compulsivo
– sintomas associados: sintomas afetivos,
agitação e agressividade
– Efeitos colaterais dos antispicóticos
 Tratamento
• Psicossocial
– Intervenções familiares
– Oficinas protegidas
– Tratamentos de busca ativa na comunidade
– Treinamento de habilidades sociais
– Psicoterapias
– Terapia Ocupacional
 Curso e Prognóstico
• Prognóstico mais favorável
– Início tardio
– Fatores precipitantes evidentes
– Início agudo
– Historia pré-mórbidas favoráveis
– Presença de sintomas de humor
– História familiar de transtorno do humor
– Sistema de apoio favorável
– Presença de sintomas positivos
 Curso e Prognóstico
• Prognóstico desfavorável
– Início precoce
– História pré-mórbida desfavorável
– Comportamento retraído
– História familiar de esquizofrenia
– Sistema de apoio desfavorável
– Presença de sintomas negativos
– Sintomas e sinais neurológicos
– História de traumatismo perinatal
 Prognóstico
• Psicopatologia e Desempenho funcional
heterogênio
• 20 a 50% desfecho relativamente
favorável
Transtorno Delirante
Persistente
 Histórico
• Kraepelin (1921)
Paranóia: distúrbio mental caracterizado por um
sistema delirante bem estruturado (persecutório,
de grandeza, somático, de ciúmes,
hipocondríaco) de início insidioso e curso
crônico, na qual, não há alucinações ou
comprometimento da personalidade ou volição

Parafrenia: paranóia de início mais tardio com

alucinações proeminentes
 Conceito
• Transtorno mental que tem no delírio sua principal
característica psicopatológica
• Quadro delirante sistematizado com desenvolvimento
progressivo
• Não há alteração da consciência e nem dissociação
psíquica
• O delírio pode ser isolado ou composto por muitos
temas, geralmente sem características bizarras
• Delírio persistente com afeto congruente
• As alucinações auditivas, visuais, táteis ou olfativas
podem estar presentes, mas não são proeminentes
• Ao longo do curso do transtorno a personalidade pode
apresentar discreta deterioração
 Transtorno Delirante Persistente
• Epidemiologia
– Prevalência: 0,2 a 0,3%
– 1 a 2% das internações psiquiátricas
– Idade média de início de 40 anos
– Mais frequente no sexo feminino
 Fatores de risco
• Imigração
• Surdez
• Transtorno de personalidade paranoide e
equizóide
 Formas clínicas
• Delírio erotomaníaco
– Clerambault (1921): “Psicose Passional”
– Ocorre mais freqüentemente no sexo feminino
– Crença de que um homem, geralmente de posição social mais elevada
está apaixonado por ela
– Pode apresentar sintoams de primeira ordem de K. Scheneider
– Crença que somente ela recebe sinais inequívocos da paixão e que
necessitam ser negados pela pessoa escolhida em seu delírio
– Crença que o relaçionamento entre os dois é de conhecimento público
- A vítima é habitualmente atormentada por cartas, presentes,
telefonemas, investidas sexuais
-Pode surgir comportamento violento contra o suposto amante
 Formas clínicas
• Delírio de Ciúme (Síndrome de Othello)
- Mais frequente no sexo masculino
- Na forma pura, é transtorno delirante ou paranóide
- Associado com alcoolismo, abuso de drogas,
transtorno do humor, esquizofrenia e epilepsia
- Irritabilidade e agressividade (homicídio e suicídio)
- Aparece abruptamente (40 anos)
– Crença de ser traído
 Formas Clínicas
• Síndrome de Capgras (transtorno de
identificação)
– Capgras e Reboul-Lachaux (1923)
– Raro
– Desenvolvimento do delírio onde há crença que
pessoas com quem mantém vinculo afetivo foram
substituídas por sósias e que somente ele pode
reconhecer “Delírio dos sósias”
– Atribui essa substituição aos impostores
– Sem comprometimento da consciência, está
associado a outros transtornos delirantes,
esquizofrenia, transtornos do humor, demência e etc
 Formas Clínicas
• Síndrome de Cotard (Delírio de Negação)
- Raro,
- Presença de delírios niilistas de que o
paciente está apodrecendo ou
totalmente morto
- Pode chegar a negar sua própria
existência
- Associado com depressão psicótica
Outros transtornos psicóticos
Transtorno psicótico compartilhado
• Descrito em 1877 por Charles Lasègue e
Jules Falret “folie à deux”
– Transtorno paranoide compartilhado
– Transtorno psicótico induzido
– “ folie impose”
– Insanidade dupla
– Transtorno raro
Transtorno psicótico compartilhado
• Caracterizado:
– Transferência de delírios de uma pessoa para outra
– Pessoas de relacionamento próximo e vivem em
isolamento social
– Individuo que inicia com delírios (caso primário)
• Manifesta doença crônica
• Membro mais influente
– Caso secundário
• Pessoa mais sugestionável
• Mais ingênuo
• Mais passivo
• Autoestima mais baixa
 Transtorno esquizofreniforme
• Introduzido por Gabriel Langfelt (1895-1983) em 1939
• Grupo de pacientes com psicoses semelhantes à
esquizofrenia (schizophrenia–like)
• Evolução clínica significativamente melhor
• Sem observação:
– Inicio insidioso
– Curso crônico
– Autismo
– Embotamento afetivo
– Alterações na volição
• Duração maior que 30 e menor que 180 dias
• Prevalência 0,09%
 Transtorno psicótico breve
• Diferencia-se dos outros quadros
psicóticos:
• Tempo de duração
• Forma de instalação
• Remissão
• Recuperação do desempenho funcional
pré-mórbido
 Transtorno psicótico breve
• Instalação súbita da síndrome psicótica
• Ausência da fase prodrômica
• Frequentemente associado à um fator estressor
(atualmente não é necessário para o diagnóstico
• Duração entre um dia e menor que trinta dias
• Prevalência de 9% dos primeiros surtos psicótico
• Mais frequente no sexo feminino
• Geralmente o primeiro episódio ocorre em adulto
jovem (menos de trinta anos)
• Transtorno psicótico breve
– ≤ 30 dias
• Transtorno esquizofreniforme
– ≥ 30 dias e ≤ 180dias
• Esquizofrenia
– ≥ 180 dias
 Transtorno esquizoafetivo
• Histórico
– Kraepelin (1893) descreveu casos mistos
entre “insanidade maníaco afetiva” e
“demência precoce”
• cases-in-between
– Kurt Scheider (1930) descreu casos
intermediários
– Zwischn-Falle, Eugen Bleuler e Manfred
Bleuler descreveram como psicoses mistas
 Transtorno esquizoafetivo
• Histórico
– Kasanin (1933) descreveu o termo
“esquizoafetivo”
• Publicou o artigo “ The Acute Schizoaffective
Psychosis” no American Journal of Psychiatry
– Descreveu nove casos de pacientes jovens
– Boas condições clínicas e adaptação social
– Subitamente manifestaram quadro psicótico “dramático”
– Presença de sintomas afetivos e esquizofrênicos
 Transtorno esquizoafetivo
• Quadro clínico
– Sintomas clássicos de esquizofrenia e
transtornos do humor
– DSMV
• Manifestação da síndrome psicótica em pacientes
com transtorno do humor
• Em algum momento foi obervado sintomas
compatíveis com os critérios da esquizofrenia e
houve um episódio depressivo maior ou maníaco