Disciplina de Geriatria

PÓS – GRADUAÇÃO LATU SENSU

Módulo NEUROPSIQUIATRIA - 2014

Dr. Fábio R. Vinholy , pHD, MD

Especialista em geriatria pelo mec/amb
Supervisor do Ambulatório de Neuropsiquiatria Geriátrica - UNIFESP
Doutor em Psicofarmacologia – UNIFESP
Assistente da Disciplina de Geriatria – DIGG - UNIFESP

F. Vinholy
DELÍRIUM

F. Vinholy
 HISTÓRICO
Origem Latina : “delirare” : estar fora do lugar / fora de sí.

►Hipócrates: 460 -366 ac.  Estado Confusional.

►I d.c. Celsus : introduz o termo na literatura médica. / Soranus II d.c.( frenite , melancolia e
mania)

►Amência ; Meynert (1890)

►Síndrome Mental Orgânica : manifestação esteriotipada de falência cerebral aguda , de causa

► orgânica.: Banhoeffer ( 1912) .

►Psicose Sintomática : Schneider (1923)

►Doença reversível da cognição e comportamento, associada à disfunção cerebral devido à causa

orgânica.

►Thomas Willis : reconhece as alterações de temperatura do sangue e partículas venenosas .

►Até sec. XIX : delírium = loucura / frenite = delírium relacionado à febre.

►James Sims (1799) subdividia em duas variantesF.: Vinholy

Hipoativo e Hiperativo
 Sinonímia / Conceitos :
► Estado Confusional Agudo
► Encefalopatia Aguda
► Sdr. Cerebral Orgânica
► Encefalopatia Tóxica
► Frenite

► DELÍRIO : ( délire ) : crenças mal fundamentadas e/ou pensamentos

aberrantes.- falsas crenças / resistem a qquer argumento ou lógica.
P.Ex: delírio de ciúmes, persecutório, de grandeza.

► DELIRIUM TREMENS : síndrome específica de retirda de álcool ou drogas.

► ALUCINAÇÕES : sensações , envolvem órgãos dos sentido.

► CONFUSÃO MENTAL : perda da capacidade de pensar com clareza e coerência.

é um sintoma. Pode ser causado por delírium.
F. Vinholy
 DEFINIÇÃO
► Delírium : (falha da matriz atencional)

 Síndrome neurocomportamental ocasionada pelo comprometimento transitório da

atividade cerebral invariavelmente secundário a distúrbios sistêmicos em decorrência
da desorganização da atividade cerebral.

 Alteração da consciência, atencional e da cognição ( desorientação temporoespacial,

compromentimento de memória recente, do pensamento e do juízo ), a memória
remota é relativamete preservada.

 Alteração da sensopercepção : alucinações visuais, auditivas , ilusões, etc.

 Alteração da psicomotricidade e comportamento (agitação e/ou apatia) e do humor.

 Início agudo de curso flutuante ao longo do dia. ( frequentemente acompanhado do

ciclo sono vigília ).

 Pensamento desorganizado, interpretações errôneas de estímulos reais ( ilusões

visuais) . F. Vinholy
 ATENÇÃO

► Delirium :transtorno fundamental da atenção.

► É o mais importante pré-requisito para a manifestação harmônica e integrada das das

capacidades intelectuais . (Mesulam) .

► Matriz Atencional : eficiência de detecção, concentração, grau de vigilância , resistência

às interfereências e capacidade de processamento mental e organiza estímulos externos
e internos no centro da consciência para posterior execução.

► A Modulação Atencional é percebida com diferentes respostas à eventos idênticos.

► - eventos com relevância emocional (psicológico)
► - seletividade, intensidade e duração das respostas ao evento (neural)

► Processo Atencional : estado de vigilância e orientação, atenção seletiva, atenção

mantida e atenção dividida.

► Atenção saudável : orientação, concentração , vigilância e capacidade de exploração.

► Atenção deficitária : distraibilidade, falta de persistência e confusão.

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 Aspectos Fundamentais:

► 1- Distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração.

► 2- Incapacidade de manter a coerência do pensamento.

► 3- Incapacidade de executar uma série de movimentos

com objetivo definido.

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 CARACTERÍSTICAS GERAIS

► É uma emergência médica .

► Subdiagnosticado.
►  Morbimortalidade. (4x)
► Causa declínio funcional.
►  Tempo da hospitalização
►  Custo da internação ( até US$ 2,500 )
► Pode ser a única manifestação de doença potencialmente grave.
►  Taxa de quedas.
►  Taxa de incontinência urinária.
►  Taxa de institucionalização.
►  Aparecimento de Úlceras por Pressão.

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 EPIDEMIOLOGIA

►  Pevalência.
► 25% à internação.
► 56% desenvolvem durante internação.
► 80% dos pacientes terminais apresentam delírium dias antes do óbito.
► 1/3 somente estariam vivos após 2 anos.
► Idoso que desenvolve delírium durante internação têm 76% mais
chance de ir a óbito na mesma internação.
► 10 a 60% desenvolvem no pós op. ( Inouye, 1998 )
► 61% em fratura de fêmur.
► 60% em ILP.
► Quase universal após neurocirurgia.

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 FISIOPATOGENIA

► Distúrbio global da função cortical e subcortical : lentificação do rítmo α

dominante.  ondas lentas anormais ao EEG.

► Relativo défict colinérgico :  produção AcH.

hipóxia
défcit tiamina

Distúrbio na transmissão colinérgica.

Obs .: na DA a perda de neurônios colinérgicos  chance de desenvolver delirium.

Relativo Excesso de Dopamina:

hipóxia  liberação de dopamina.

Sistema Dopaminérgico : modula papel do córtex frontal em manter ou mudar

atenção.

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FISIOPATOGENIA cont.

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 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

► Complexa e multifatorial.

► - relação entre vulnerabilidade e fator precipitante.

► - metabólicas e/ou endócrinas
► - infecciosas
► - drogas / polifarmácia
► - lesão do SNC
► - alt. de débito cardíaco.
► - privação sensorial
► - contenção física
► - doença grave concomitante
► - dist hidroeletrolíco
► - insuf. hepática, respiratória, renal.
As medicações são a causa mais comum.
Uso > 3 medicações  4x mais risco. F. Vinholy
 FATORES DE RISCO cont.
► Fatores que aumentam risco pra delírium:

I) Fatores Predisponentes : aumentam a vulnerabilidade.

► - dça cerebral prévia.

► - idade avançada ( > fator consistente )
► - dça grave.
► - défict sensorial.
► - irc.
► - má nutrição.
► - desidratação.
► - demência : 2 a 5x > risco ( Inoye, 1998 )
► - depressão e alcoolismo em menor grau.
► - sexo masculino
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 FATORES DE RISCO cont.
► II ) Fatores precipitantes :

► - polifarmácia
► - imobilização
► - cateterismo vesical
► - desidratação
► - infecções
► - iatrogenias
► - alt. metabólicas
► - fatores psicossociais
► - fatores ambientais

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 FATORES DE RISCO cont.

► Em internados : ( 5 grandes fatores de risco )

► 1- Má nutrição ( albumina < 3 mg/dl ).

► 2- Restrição física.

► 3- Uso de 3 ou mais medicações.

► 4- Sonda vesical.

► 5- Iatrogenias.

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 REGRA MNEMÔNICA

D : Drug use
E : Electroliyte abnormalities
L : Lack of drug
I : Infections
R: Reduced sensory input
I : Intracranial problems
U: Urinary retention and fecal impactation
M: Myocardial problems

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 REGRA MNEMÔNICA

D
E
L
I
R
I
U
M

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REVISÃO DE “TODA”
MEDICAÇÃO

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APRESENTAÇÃO CLÍNICA

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 Apresentação Clínica ( cont.. )

► Em 50% podem ocorrer delírios sistematizados de cunho persecutório.

► Alucinações visuais ( mais comuns )
► Sundowning
► Desorientação tempo-espaço.
► Flutuações do quadro
► Alteração sono-vigília / sono curto fragmentado e agitado
► Alteração de atividade psicomotora
► Alternar entre hipo e hiperativo

► ALTERAÇÕES DO HUMOR :
► Raiva
► Inquietação
► Medo infundado
► Apatia
► Euforia F. Vinholy
 Apresentação Clínica ( cont.. )

► SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS :

► Disfagia
► Tremores
► Asterixe
► Incoordenação Motora
► Mioclonias
► Incont. Urinária.
► Sintomas autonômicos :

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 Delirium

Infecções SNC Hipoxemia

Vulnerabilidade
Menor reserva cerebral Cirurgia
Distúrbios
metabólicos Privação sensorial
Quadros demenciais Medicamentos

Ach
 DA Delirium
 5HT
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Engel e Romano, 1959; Lipowski, 1987; Coulson e Almeida, 2002

 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA :
► Reconhecimento do delirium : quadro variado e flutuante

► Identificação dos possíveis fatores responsáveis

HISTÓRIA + CUIDADORES + ENFERMAGEM

Pode ser precedido em dias por : aparecimento de ansiedade , sonolência,

insônia, alucinações transitórias, pesadelos e inquietação

► Antecedente de episódio de delirium tende a recorrer em mesmas

condições

► MEEM :  > 2 pontos -> Delirium ( S=93% ; E%=90 ) :

- Cálculos
- Orientação temporoespacial
- Recordação dos 3 ítens F. Vinholy
 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA : cont.

►  REVISÃO DE “TODA” MEDICAÇÃO

► CAM : Confusional Assessment Method

► Instrumento de avaliação diagnóstica de DELIRIUM desenvolvido por

Inouye e cols. em 1990.

► Sensibilidade de 94,1%

► Especificidade de 96,5%

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CAM

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 REVISÃO DE “TODA” MEDICAÇÃO

SUBTIPOS : DSM IV e DSM V (2013)

- Condição médica geral.

- Intoxicação por substâncias.
- Abstinência de drogas
- Multifatorial

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Critérios diagnósticos para delirium segundo DSM-IV

►
A. Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com redução da capacidade de
►direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção.
►Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de
►perturbação da percepção que não é mais bem explicada por demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
►A perturbação desenvolve-se ao longo de curto período de tempo (em geral de horas a dias), com tendência a flutuações no
►decorrer do dia.
►Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é causada por conseqüências
►fisiológicas diretas de condição médica geral.
►Nota para a codificação: se o delirium está sobreposto á demência preexistente do tipo Alzheimer ou demência vascular, indicar o
►delirium codificando o subtipo apropriado de demência, por exemplo 290.3 demência do tipo Alzheimer, com início tardio, com
►delirium.
Nota para a codificação: incluir o nome da condição médica geral no eixo I, por exemplo 293.0 delirium devido à encefalopatia
►hepática; codificar também a condição médica geral no eixo III .

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Delirium critérios DSM V

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 Critérios diagnósticos para delirium segundo a CID-10
►
A. Comprometimento da consciência e atenção (em continuum de obnubilação ao coma; capacidade reduzida para
dirigir, focar,
► sustentar e mudar a atenção).
► Perturbação global da cognição (distorções perceptivas, ilusões e alucinações – mais freqüentemente visuais;
comprometimento
► do pensamento abstrato e compreensão, com ou sem delírios transitórios, mas tipicamente com algum grau de
incoerência, comprometimento das memórias imediata e recente, mas com a memória remota relativamente intacta;
desorientação temporal, assim como, em casos mais graves, espacial e pessoal);
► Perturbações psicomotoras (hipo ou hiperatividade e mudanças imprevisíveis de uma para outra; tempo de reação
aumentado; aumento ou diminuição do fluxo da fala; intensificação da reação de susto);
► Perturbação do ciclo sono–vigília (insônia ou, em casos graves, perda total do sono ou reversão do ciclo sono–vigília;
sonolência diurna; piora noturna dos sintomas; sonhos perturbadores ou pesadelos, os quais podem continuar como
alucinação após o despertar);
► E. Perturbações emocionais, por exemplo depressão, ansiedade ou medo, irritabilidade, euforia, apatia ou perplexidade
abismada.
O início é usualmente rápido, o curso flutuante ao correr do dia e a duração total da condição menor que seis meses.
O quadro clínico é tão característico que o diagnóstico pode ser feito mesmo que a causa subjacente não esteja
completamente esclarecida.
Inclui:
► Síndrome cerebral aguda;
Estado confusional agudo (não-alcoólico); Psicose infecciosa aguda;
Reação orgânica aguda;
Síndrome psicorgânica aguda.

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DSM V

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F. Vinholy
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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DELIRIUM DEMÊNCIA DEPRESSÃO

Instalação e Curso Rápida e flutuante. Meses , progressiva Semanas a meses.

horas  dias Possível flutuação diária
Défcit Atencional Presente Presente tardiamente Pode estar presente

Pensamento Presente Distúrbio de memória Presente em casos

severos
desorganizado
Alteração da Presente Ausente Ausente
consciência
Reversibilidade Sim Não Sim

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 Tratamento e Prevenção
► Controle de comportamento perigosos.

► Lembrando : toxicidade por drogas é responsável por 30%, mesmo em

níveis terapêuticos.

► Sempre usar o tratamento não farmacológico :

- Orteses
- Atitudes suportivas
- Calendário
- Relógio, fotos
- Delirium room

- Psicotrópicos : controle dos sintomas psicóticos.

- NÃO EXISTE DROGA IDEAL
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REVISÃO DE “TODA”
MEDICAÇÃO

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ESCALAS DE MENSURAÇÃO
DE DELIRIUM

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CAM – Confusional Assessment Method
(Inouye -1990)

► Instrumento de avaliação diagnóstica de DELIRIUM

desenvolvido por Inouye e cols. Em 1990.

► Sensibilidade de 94,1%

► Especificidade de 96,5%

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Algumas escalas foram elaboradas com a
finalidade de dimensionar a severidade
da apresentação clínica do Delirium :

Delirium Rating Scale. ( DRS)

Memorial Delirium Assessment Scale.( MDAS)

Confusion State Evaluation.(CSE)

O´Keefe´s Delirium Assessment Scale. (DAS)

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REVISÃO DE “TODA”
MEDICAÇÃO

OBRIGADO !
fabiovinholy@uol.com.br

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