DEPRESSÃO NA TERCEIRA

IDADE
Apresentação clínica
Abordagem terapêutica
 Conceito:

É muito difícil formular um conceito, já que

esse termo é muito amplo e muito usado
pela psiquiatria e psicologia.
Depressão unipolar versus bipolar , endógena
versus reativa e psicótica versus neurótica

• Mania e depressão;
• Unipolar: apenas depressão
• Bipolar: depressão e mania;
 OS TRANSTORNOS
DEPRESSIVOS

• Melancolia:depressão endógena ou
endogenomorfa, psicótica, inibida, vital ou
maníaco-depressiva;
CLINICA E PSICOPATOLOGIA DA
DEPRESSÃO EM IDOSOS.

• A diferenciação entre os sintomas

relacionados à depressão e os
relacionados às alterações associadas ao
envelhecimento é importante no estudo
clinico e psicopatológico da depressão
nos idosos.
• Os transtornos depressivos no idoso
apresentam poucas diferenças
significativas quando comparados os
mesmos diagnósticos em indivíduos mais
jovens.

• Queixas somáticas, dores crônicas,

distúrbios do sono e apetite podem, com
freqüência, ser as principais queixas de
idosos deprimidos.
 SINTOMAS DEPRESSIVOS NO
IDOSO.
• Podem ser considerados sintomas
depressivos aqueles que fazem parte da
síndrome depressiva ou aqueles que
constam em escalas de avaliação para
depressão.

• A analise dos sintomas depressivos em

diferentes faixas etárias possibilitou a
distinção de duas síndromes diferentes:
 - Síndrome Depressiva Clássica;
- Depleção.

• A freqüência da síndrome de Depleção

aumenta com a idade, enquanto a
síndrome clássica diminui de freqüência
com o envelhecimento.

• Estudos dividiram os sintomas

depressivos em:
- Psicológicos;
- Somáticos.
 PSICOPATOLOGIA DA
DEPRESSÃO NO IDOSO.
• SINTOMAS PSICOTICOS:
Em alguns estudos, encontrou-se
maior freqüência de sintomas psicóticos
em pacientes idosos comparados com
pacientes mais jovens.

Além da questão da freqüência

comparativa, outro aspecto importante no
estudo desses sintomas é o conteúdo do
pensamento destes pacientes
• PSICOMOTRICIDADE:
Nas definições clássicas dos quadros
depressivos de inicio tardio, frequentemente
denominados “melancolia involuntária”, agitação
psicomotora era considerada sintoma
componente da síndrome.

• CARACTERISTICAS MELANCOLICAS
Esse termo geralmente refere-se à
gravidade do quadro clinico, tendo como padrão
de sintomas endógenos lentificação, insônia
terminal, anorexia, idéias de culpa e piora dos
sintomas pela manhã.
• DISTURBIOS COGNITIVOS:
Existe a impressão clinica de que
os deprimidos idosos apresentam mais
deficiências cognitivas que os mais
jovens.

A depressão com o aumento da

idade está associada a diminuição na
performance em testes neuropsicológicos.
 PERSONALIDADE.
• Alterações de personalidade no idoso
acentuam-se no idoso deprimido.

• Os resultados dos estudos de

personalidade na depressão do idoso
sugerem que as alterações de
personalidade são menos freqüentes,
especialmente nos casos de instalação
tardia.
 SUICIDIO.
• O suicídio em idosos é reconhecidamente um
importante problema, mas poucos estudos
abordam esse tema.

• O suicídio nessa faixa etária é um evento

multideterminado, as características clinicas e
fatores de risco podem diferir do encontrado em
outras faixas etárias.

• O risco de suicídio no idoso pode ser mais difícil

de prever e portanto encontra-se mais
dificuldade na prevenção nesta população.
 DEPRESSÃO E DOENÇA
CEREBRAL

• Vários disturbios como demencia, doença

de Parkinson, AVC, tem intima relação
com os transtornos depressivos em
individuos idosos.
• DEPRESSÃO E DOENÇA DE PARKINSON:
A depressão é considerada o distúrbio
neuropsiquiátrico mais frequentemente
associado à doença de Parkinson.

Existem duas hipóteses principais que

procuram explicar a associação entre
transtornos depressivos e doença de Parkinson.

A conhecida depleção de dopamina nos

parkisonianos pode também estar relacionada à
depressão.
 A discriminação entre sintomas depressivos
e a presença de transtornos depressivos
clinicamente relevantes é de fundamental
importância na abordagem terapêutica do
paciente, na determinação do prognostico e do
correto entendimento dos transtornos
depressivos nos idosos portadores da doença de
Parkinson.

• DEPRESSÃO E ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL:
Os acidentes vasculares cerebrais (AVC)
lesam o sistema nervoso central e podem estar
associados aos transtornos depressivos no idoso.
• Epidemiologia:
A depressão é considerada o distúrbio
psiquiátrico mais freqüente após um AVC.
• Etiopatogenia:
Diversos estudos encontraram associação
entre a localização da lesão a depressão
pós-AVC. A gravidade da depressão foi
significantemente aumentada em
pacientes com lesões anteriores
esquerdas em comparação com qualquer
outra localização.
• Quadro Clínico:
Em geral, os estudos da depressão em
pacientes pós-AVC, utilizaram-se de
escalas de avaliação de gravidade, como
a escala de Hamilton para depressão.
De forma geral, os sintomas clínicos
relatados na depressão pós-AVC foram:
tristeza, ansiedade, tensão, diminuição de
concentração, distúrbios de sono com
despertar precoce, diminuição de apetite
com perda de peso e idéias de suicídio.
DEPRESSÃO E DOENÇA FÍSICA:

A depressão associada a doença física,

assim como a presença de sintomas
somáticos no curso dos transtornos
depressivos, são eventos de extrema
importância no estudo do quadro clínico da
depressão no idoso, tanto pela sua alta
freqüência como pelas dificuldades das
apresentações que podem trazer para o
diagnóstico e tratamento destes casos.
Associação ENTRE a depressão e a doença
física:
Na depressão em idosos é freqüente a associação com doenças
físicas. Estima-se que de 35% a 45% dos idosos internados por
problemas físicos apresentam-se síndromes depressivas.
Os pacientes idosos internados que apresentam depressão
associados a doença física tendem a evoluir de forma menos
satisfatória, com mais tempo de permanência no hospital e maior
mortalidade. A depressão, nestes pacientes, pode estar relacionada
tanto a gravidade da doença como a incapacitação funcional a ela
relacionada.
Os sintomas depressivos podem estar associados a gravidade da
doença física e as suas conseqüências, como: dores,
incapacitação, tempo de duração da doença e isolamento. Por
outro lado, a depressão é também associada a uma maior
susceptibilidade a doença física e maior dificuldade no tratamento
desta. Esses fatores podem levar ao aumento da mortalidade.
Os sintomas depressivos podem estar
associados a gravidade da doença física e as
suas conseqüências, como: dores,
incapacitação, tempo de duração da doença e
isolamento. Por outro lado, a depressão é
também associada a uma maior susceptibilidade
a doença física e maior dificuldade no
tratamento desta. Esses fatores podem levar ao
aumento da mortalidade.
 Depressão COEXISTINDO com a
doença física:
A depressão primária pode anteceder ao aparecimento
da doença física ou a ela se associar, não sendo
diretamente relacionada etiologicamente. Neste caso,
são patologias relativamente independentes.
Freqüentemente, na doença física com a depressão, os
distúrbios não são tão claramente relacionados
temporalmente. O quadro depressivo encontra-se
sobreposto a uma ou mais doenças físicas. Ocorre, em
geral, uma piora do quadro clínico da doença física e
uma maior dificuldade na abordagem do paciente e no
tratamento da doença física.
Depressão COM sintomas somáticos:
Na depressão, especialmente em idosos,
estão em maior ou menor grau sintomas e
queixas somáticas, mesmo na ausência
de doença física que os justifiquem.
Os sintomas somáticos são menos
consistentes e característicos que na
doença física. Sintomas depressivos
afetivos e cognitivos em geral estão
presentes, mês são pouco evidentes.
Depressão com doenças físicas
SECUNDÁRIAS:
A depressão pode também ser
responsável pelo agravamento de uma
doença física preexistente, especialmente
em idosos, que tem menos capacidade da
adaptação ao estresse.
 Doença Física e Depressão
Secundária:
A depressão secundária é uma doença
física pode ser tanto relacionada com a
doença em si e as alterações biológicas
associadas a esta como se relacionada as
suas conseqüências físicas e
psicossociais.
 Depressão reativa a doença Física:
• A depressão pode ser
considerada as conseqüências, tanto
físicas como psicossociais, da doença
física. Neste sentido, a incapacitação
e/ou as limitações decorrentes da
doença física tem sido mais
claramente relacionadas com a
ocorrência de transtornos depressivos.
• Em pacientes com deficiências físicas
decorrentes de doença física, onde pode
ser afastada a possibilidade de síndrome
orgânica de humor e depressão secundária
a medicamentos, o stress crônico
decorrente de uma doença física foi
diretamente relacionado ao surgimento de
sintomatologia depressiva, especialmente
em indivíduos acima de 65 anos. (TURNER
& BEISER, 1990).
Depressão causada por doença física
ou medicamentos:

A depressão pode também ser mais claramente

relacionada a doença física em si, ao invés de ser
relacionada com suas conseqüências:
A depressão pode ainda estar relacionada a gravidade
clínica da doença física e não somente ao distúrbio
físico em si, apesar de ser difícil estabelecer até que
ponto a depressão se relaciona com as alterações
biológicas ou a conseqüências físicas e psicossociais de
uma doença mias grave (FOSTER & CATALDO, 1993;
FENTON et al, 1994).
 Tratamento

• É um desafio e pode trazer dificuldades

aos profissionais que se ocupam da
população geriátrica.
 Diagnóstico
• A avaliação inicial do paciente envolve a obtenção
de anamnese detalhada particularmente em relação
a história prévia de transtorno de humor.
• Devem ser colhidas informações sobre doenças
físicas, medicações em uso, condições
socioeconômicas; a avaliação do risco de suicídio é
obrigatória.
• Além dos exames físico e neurológico, devem ser
solicitados exames subsidiários, conforme a
indicação clínica.
 Indicação e formas de
tratamento
• A presença de doença física,
particularmente neurológica, não deve
desestimular o tratamento da depressão;
pelo contrário, o tratamento da depressão
nestes pacientes pode ser bem sucedido,
proporcionando melhora no estado geral
do paciente. (SILVER ET AL.,1990).
 Objetivos:
• Diminuição dos sintomas depressivos
• Redução do risco de recaída e
recorrência
• Melhora da qualidade de vida
• Melhora do estado clínico geral
• Diminuição da mortalidade e morbidade
 O tratamento dividi-se em:
• Tratamento Biológico
• Tratamento Psicossociais
 O tratamento dividi-se em 3
fases:
• Aguda – Visa remover os sintomas no
menor tempo possível com restauração do
funcionamento psicossocial.
• Continuação – Visa evitar a recaída dos
sintomas.
• Manutenção – Tem por objetivo a
prevenção
 Tratamento Farmacológico

• Desde a introdução da Imipramina nos

anos 50, o tratamento farmacológico vem
apresentando avanços notáveis.
 Modificações fisiológicas associadas
ao processo de envelhecimento

• Diminuição de absorção intestinal

• Diminuição de fluxo sanguíneo entérico
e hepático
• Diminuição de atividade de enzimas
hepáticas
• Aumento da proporção de gordura em
relação ao peso corporal com maior
volume de distribuição de medicações
lipofílicas (maior parte dos
antidepressivos)
• Diminuição de proteínas plasmáticas às
quais se ligam as medicações
• Diminuição de filtração glomerular
ELETROCONVULSOTERAPIA
A eletroconvulsoterapia (ECT) é um
tratamento seguro e eficiente no
tratamento da depressão.
 Indicações
• É indicada em diversas patologias, como em
surtos psicóticos agudos, transtornos
esquizoafetivos e fazes de mania, mas seu uso
mais freqüente é o tratamento de quadros
depressivos (APA, 1990).
• A indicação da ECT para idosos é tão ou mais
válida do que em qualquer outra fase da vida.
• A indicação de baseia no subtipo de depressão.
 Contra-indicações
• Existe um consenso na literatura que não
há contra-indicação absoluta para o uso
da ECT.
• Mas recomenda-se minuciosa avaliação
clínica prévia e acompanhamento
cuidadoso ao se realizar ECT no idoso.
 Eficácia
• 70% a 80% dos idosos demonstram boa
recuperação ou remissão de quadros
depressivos com uso da ECT.
Efeitos Colaterais e Complicações
• Boa parte dos pacientes submetidos a
ECT não apresentam efeitos adversos
significativos.
• Reconhecidamente, o principal efeito
adverso em idosos são os distúrbios
cognitivos.
• A mortalidade encontrada na ECT é de
1/1000.
 Aplicação Unilateral versus
Bilateral
• O posicionamento dos eletrodos na
aplicação de ECT pode influenciar a
eficácia e o surgimento de efeitos
adversos sobre a cognição.
• Eletrodo na forma Bilateral (ECTB).
• Eletrodo na forma Unilateral (ECTU)
 Tratamento de manutenção

• Tratamento de manutenção em ECT foi

muito usado na era pré-medicação.
 ABORDAGEM PSICOSSOCIAL
Psicoterapia
• A psicoterapia para idosos é semelhante a que
é realizada em qualquer outra faixa etária, mas
necessita de algumas adaptações técnicas e
conceituais.
• As taxas de eficácia de psicoterapia em idosos
são altas.
• A forma mais estudada de psicoterapia para
depressão em idosos é a terapia cognitivo-
comportamental
 Efeitos Adversos
• Os ADT apresentam efeitos sobre o ritmo,
condução cardíaca e pressão ortostática.
• Hipotensão ortostática (HO) é o efeito
adverso mais frequente, e é mais graveem
idosos por suas possíveis consequências,
como quedas com fraturas e acidentes
vasculares cerebrais.
 Outros efeitos
• Bloqueio de receptores colinérginos
muscarinicos.
• A retenção Urinaria
• Os efeitos Anti-colinérgicos
 Intoxicação
• Quadros de intoxicação medicamentosa
podem ocorrer em doses relativamente
mais baixas em idosos, especialmente
com uso concomitante de outros
medicamentos ou doença física
associada.
 Tratamento de Manutenção
• A depressão no idoso é com freqüência
recorrente, o uso de ADT como
medicamento de manutenção.
Outros Antidepressivos Cíclicos
• A Maprotilina é um antidepressivo
tetracíclico, é utilizada na dose de 30-
60mg por dia.
• A Amineptina é um tricíclico com ação
dopaminergica, baixa toxicidade
miocádica e poucos efeitos
anticolinérgicos.
 Inibidores da Monoamino-
oxidase(IMAO)
• Os IMAO são antidepressivos clássicos
com eficácia comprovada e têm sido
utilizados extensamente nas ultimas
décadas.
• Mais recentemente foram desenvolvidos
inibidores seletivos e reversíveis da MAO-
A (Moclobemida) e da MAO-B
(Selergilina).
• A Moclobemida é um inibidor seletivo e
reversível da MAO-A e apresnta perfil
farmacológico mais favorável para idosos.
• A Selergilina é um inibidor seletivo da
IMAO-B, agindo principalmente sobre a
dopamina, sendo utilizada no tratamanto
da doença de Parkinson
 Inibidores Seletivos da
Recaptação de Serotonina (ISRS)
• Os ISRS surgiram como importante opção aos
ADT, especialmente em idosos, pelo seu perfil
favorável de efeitos colaterais e por maior
facilidade posológica.
• Os ISRS, pela sua maior tolerabilidade, podem
ser bastantes úteis para tratamento de
manutenção e prevenção de recaídas em
idosos.
• Hiponatremia e síndrome de secreção
inapropriada de hormônio antidiurético têm sido
associadas ao uso de ISRS.
 Fluoxetina
• A fluoxetina é o mais tradicional dos ISRS
e portanto o mais estudado destes
compostos.
• A fuoxetina é geralmente iniciada na dose
de 10-20mg, podendo ser aumentada até
80 mg/dia.
 Paroxetina

• A paroxetina não possui metabólicos

ativos e tem meia-vida curta.
• Os efeitos colaterais mais freqüentes são
gastrintestinais, cefaléia e inquietação.
 Sertralina
• A sertralina apresenta meia-vida curta, alta
seletividade pela serotonina e baixo potencial de
inibição de enzimas hepáticas.
• A sertralinina apresentou eficácia semelhante e
melhor tolerabilidade quando comparada a ADT
em jovens e em idodsos.
• Citalopram
• Praticamente não apresenta inibições de
enzimas hepáticas. Pode ser iniciado com 20
mg/dia com elevação até 40 mg/dia.
 Fluvoxomina
• A fluvoxamina é aprovada no Estados
Unidos apenas para o tratamento do
transtorno obsessivo compulsivo, mas é
utilizada em outros países para
depressão.
Inibidores Seletivos de Recaptaçao de
Serotonina e Noradrenalina

• A venlafaxina é um inibidor seletivo para a

recaptaçao de serotonina e noradrenalina,
com baixa afinidade por outros receptores.
Antidepressivo Noradrenérgicos e
Serotoninergico Especifico

• A mirtazapina é um medicamento
estimulador pré-sinaptico (auto receptor
alfa-2) da noradrenalina e da
serotonina(5HT).
 Outros Antidepressivos
• Bupropion
O bupropion é uma aminoquetona com
semelhanças estruturais com as
anfetaminas, com eficácia comparável aos
triciclos no tratamento da depressão.
• Trazodona
Bloqueia receptores alfa 1 e receptores de
histamina, o que pode provocar sedação.
• Nefazodone
O nefazodone apresenta característica de agir
pricipalmente sobre receptores 5HT, o que
implica aficácia antidepressiva com diminuição
de efeitos adversos sobre a função sexual.
• Reboxetina
Sua eficácia antidepressiva foi demonstrada em
quatro estudos controlados com placebo.
• Tianeptina
• A tianeptina não possui efeitos sedativos,
anticolinergicos ou cardiovasculares.
• Outros Tratamentos Associados
• Nas depressões com agitação ou
ansiedade intensas está recomendado o
uso de benzodiazepínicos ou
neurolépticos em pequenas dosagens.
ABORDAGEM PSICOSSOCIAL

• PSICOTERAPIA
Necessita de adaptações;
Necessita de pessoal especializado;
Altas taxas de eficácia;