SadeSexual

Archimedes Nardozza Jnior Adriano Fregonesi Aguinaldo Csar Nardi Carmita Abdo Renato Falci Jnior

Iniciativa e Realizao:

SadeSexual
Diretoria da Sociedade Brasileira de Urologia:
Seco So Paulo Binio 2008/2009 Presidente: Ubirajara Ferreira Vice-Presidente: Rodolfo Borges dos Reis 1o Secretrio: Wagner Eduardo Matheus 2o Secretrio: Rodrigo Sousa Madeira Campos 1o Tesoureiro: Archimedes Nardozza Jnior 2o Tesoureiro: Fabiano Andr Simes Delegados: Celso Gromatzky Douglas Otto Verndl Jos Carlos Souza Trindade Filho Limirio Leal da Fonseca Filho Miguel Zerati Filho Renato Falci Jnior Suplentes Delegados: Antonio Corra Lopes Neto Csar Nardy Zillo Srgio Flix Ximenes Walter Antonio Melarato Jnior

Expediente Coordenao do Projeto: Wagner Eduardo Matheus Ubirajara Ferreira Coordenao Editorial: Archimedes Nardozza Jnior Projeto Visual Grco: Lado a Lado comunicao & marketing (11) 3057 3962 www.ladoalado.com.br

Editorial
Aos colegas urologistas, Desde o comeo desta gesto, sempre estivemos preocupados em ampliar o campo de trabalho da classe urolgica. Aproveitando o direcionamento da poltica de sade do homem em Braslia, a Sociedade Brasileira de Urologia seco So Paulo (SBU-SP) est empenhada em transformar o urologista no Mdico do homem. Pensando nisso, criamos o Projeto de Sade do Homem, que ser composto de quatro fascculos distribudos da seguinte forma: Sade Sexual, Cnceres, Perl Laboratorial do Homem e Tudo Sobre o Check-Up. Os fascculos sero distribudos bimestralmente, e o ltimo ser entregue no evento de Sade do Homem, em agosto de 2009. Com isso, esperamos estar contribuindo na formao dos colegas neste novo papel do urologista.

Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo

Dr. Ubirajara Ferreira

Coordenador do Projeto Sade do Homem

Dr. Wagner Eduardo Matheus

Sumrio
I. Distrbios do Desejo...............................................................................6
Diminuio da Libido ........................................................................6 Aumento da Libido ............................................................................7

II. Distrbios de Ereo ..............................................................................9

Doena de Peyronie .......................................................................15

III. Distrbios do Orgasmo e Ejaculao .....................................................17

Ejaculao Precoce ..........................................................................17 Ejaculao Retrgrada .....................................................................19 Anejaculao ....................................................................................21 Ejaculao Retardada e Anorgasmia ...............................................21

IV. DAEM e Hipogonadismo .......................................................................22 V. Tamanho do Pnis ................................................................................27 Referncias ...............................................................................................30

I. Distrbios do Desejo
Diminuio da Libido
1. Tratamento da depresso, se esta for a causa: inibidor seletivo da recaptao da serotonina (ISRS) (dosagem varivel); psicoterapia/terapia sexual em casos de disfuno psicognica ou mista. Antdotos para disfuno sexual induzida por antidepressivo, s/n: bupropiona (150 a 300 mg/dia); inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) [ver agentes orais para disfuno ertil (DE)]. 2. Terapia andrognica (em caso de homem com hipogonadismo do adulto) Testosterona (oral, gel, injetvel, adesivo transdrmico).
A terapia hormonal masculina s indicada quando houver quadro clnico

caracterstico de distrbio andrognico do envelhecimento masculino (DAEM) e nveis de testosterona abaixo do normal (menos de 300 ng/dL).
Benefcios e riscos devem ser monitorados a cada trs meses. Todas as opes de tratamento devem ser discutidas com o paciente. Devem ser observadas as contraindicaes relativas e absolutas

para a terapia hormonal:

Absolutas: cncer de prstata no tratado; cncer de mama em homens; hipertroa prosttica no tratada. Relativas: apneia do sono; doena pulmonar obstrutiva crnica; insucincia cardaca congestiva; doenas renais (sndrome nefrtica); hepatopatias; hiperprolactinemia.

 Tipos Forma de reposio Undecanoato Cipionato Propionato/isocaproato Adesivos Gel (1%) Metiltestosterona Undecanoato (cp) Mesterolona (cp) Via IM IM IM transdrmica transdrmica oral oral oral Dose 1.000 mg/3 meses 200-400 mg/ 2-4 semanas 250 mg/2-4 semanas 5 mg/dia 5-10 mg/dia 10-30 mg/dia 40-160 mg/dia 50-75 mg/dia Durao 90 d 12 d 10 d 24 h 24 h 6-10 h 3-4 h 8h

Aumento da Libido
Um programa abrangente, envolvendo farmacoterapia, psicoterapia individual ou de grupo, terapia de casal ou familiar, deve ser oferecido e mantido por tempo indeterminado, dependendo da gravidade do quadro e das possveis complicaes.

Medicamentoso
Frmacos mais indicados so os ISRS (uoxetina, sertralina, paroxetina) e os estabilizadores de humor. Os frmacos de ao antiandrognica, como o acetato de medroxiprogesterona no so utilizados para este m, no Brasil. recomendvel tatear a dose teraputica, instruindo o paciente sobre os possveis efeitos colaterais e dando a este a incumbncia de alcanar a dose que cause alvio, sem aplacar completamente a libido. Os esquemas mais recomendados so: 1. Inibidores da recaptao da serotonina (ISRS):
uoxetina apresenta boa resolutividade, baixo custo e manejo conhecido; utilizada

entre 20 e 80 mg/dia (tatear a dose, pois a inibio completa do desejo sexual interfere negativamente na adeso teraputica);
sertralina indicada para pacientes com sintomas fsicos e que faam uso de outros

medicamentos (menor ndice de interao medicamentosa); dose de 100 a 200 mg/dia;

 paroxetina em casos com signicativos sintomas ansiosos; 20 a 60 mg/dia, conforme

a intensidade da sintomatologia. 2. Estabilizadores de humor Alteraes de humor e no resposta aos ISRS indicam a prescrio deste grupo farmacolgico como primeira escolha:
topiramato na dose de 200 mg/dia; lamotrigina nas dosagens de 200 a 400 mg/dia.

3. Associao de ISRS e estabilizador de humor: nos casos de ausncia ou insucincia de resposta teraputica esperada ao ISRS ou na concomitncia de alteraes de humor signicativas (depresso, irritabilidade e excitao). 4. ISRS e naltrexona: recomendam-se doses de 150 mg/dia; nessa dosagem, fundamental solicitar controles sricos das enzimas hepticas.

Psicoterpico
Fortalece os mecanismos de autorregulao e a capacidade para estabelecer relaes interpessoais signicativas e estveis. Basicamente trs so os principais medos dos portadores de compulso sexual (da intimidade; da perda do controle e de car s), os quais norteiam a conduo da psicoterapia desses sujeitos. 1. Psicoterapia psicodinmica individual Tem como principais metas: ampliar o autocontrole do indivduo e desenvolver a capacidade de estabelecer relaes afetivas signicantes. 2. Psicoterapia psicodinmica de grupo Segue as etapas da psicoterapia individual. O grupo favorece a constituio de ambiente teraputico acolhedor e de cumplicidade, propicia a convivncia com outras pessoas com histrico e mecanismos de ao semelhantes, possibilitando a identicao do problema e dicultando a manuteno da negao, exatamente pela integrao do sujeito ao grupo. 3. Psicoterapia de casal ou famlia O estmulo compulso pode vir da famlia, quando esta apresenta psicodinmicas relacionais disfuncionais, codependentes e de muito sofrimento. A dinmica codependente do casal e dos familiares tambm precisa ser enfrentada, como uma oposio teraputica. 4. Grupos de autoajuda Como adjuvantes do tratamento das compulses.

II. Distrbios de Ereo

Denio
a incapacidade permanente ou recorrente de o homem ter ou manter uma ereo suciente para uma relao sexual. aceito que o tempo para o estabelecimento do diagnstico da DE seja de trs meses, exceto nos casos induzidos por trauma ou cirurgia quando esse perodo pode ser menor que o tempo estipulado anteriormente. As principais causas so:

Orgnicas:
1. Vasculognica a. Arterial i. Hipertenso ii. Dislipidemia iii. Sedentarismo iv. Tabagismo v. Obesidade vi. Doena coronariana vii. Doena arterial oclusiva perifrica b. Cavernosa i. Disfuno veno-oclusiva ii. Fibrose cavernosa (ps-priapismo, por exemplo) c. Mista

2. Neurognica: a. Acidente vascular cerebral (AVC) b. Mal de Parkinson c. Trauma raquimedular d. Neuropatias perifricas e. Esclerose mltipla

3. Fatores endcrinos a. Diabetes melito tipo 2 b. Diabetes melito tipo 1 c. Hipogonadismo d. Hiperprolactinemia e. Hipo e hipertireoidismo

4. Iatrognica a. Induzida por medicamentos. b. Ps-cirrgica (prostatectomia radical, por exemplo) c. Ps-radioterapia

5. Outras doenas a. Sintomas do trato urinrio inferior b. Insucincia heptica c. Doenas respiratrias e apneia do sono d. Insucincia renal e. Insucincia cardaca

6. Outros fatores a. Idade b. Alcoolismo c. Drogadio d. Ps-trauma de bacia ou de pnis

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Psicognicas:
Estresse emocional Coero sexual Coero pr-puberal Problemas de relacionamento: conitos conjugais, separao. Problemas com o emprego: desemprego, diminuio de renda. Depresso Insatisfao com a vida Atitude pessimista

Diagnstico e exames complementares

O diagnstico da DE eminentemente clnico, ou seja, com base nos dados de histria mdica e exame fsico. A medida srica da testosterona, a glicemia de jejum e o perl lipdico so a avaliao bsica da DE. O ideal seria a medida da testosterona livre por mtodo dialtico, no entanto, muito caro e pouco disponvel. O ndice de testosterona livre calculado segundo Vermeullen uma boa alternativa nessa avaliao. No havendo possibilidade desse exame, a testosterona total deve ser utilizada. Exames mais especcos como cavernosograa, cavernosometria, testes neurolgicos e outros so relegados a casos muito especiais por motivos mdicos legais ou quando o paciente deseja saber a causa da DE. O US Doppler colorido com ereo frmaco induzida prvia tem sido utilizado para avaliar baixo uxo arterial e disfuno veno-oclusiva tambm em casos especiais.

Tratamento
O tratamento muitas das vezes se faz apenas por orientao do homem ou do casal sobre sua sexualidade ou de ambos. Se o paciente apresentar baixos nveis de testosterona, medidos duas vezes consecutivas, a conduta a reposio hormonal. No havendo sucesso na orientao do paciente e da parceira, e os exames da investigao mnima da DE estando normais, instaura-se o tratamento propriamente dito.

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O paciente deve ser orientado que no a inteno desse tratamento a cura da DE e, sim, seu controle. Em algumas situaes especiais, a DE acaba sendo curada, so elas: reposio hormonal com melhora da DE; problemas psicossociais transitrios (conito conjugal, por exemplo); colocao de prtese peniana. O tratamento deve ser escalonado, do menos invasivo e mais tolerado para o mais invasivo e menos tolerado. Algumas drogas via oral j foram utilizadas para tratar a DE, no entanto, nenhuma classe foi to efetiva, segura e com to poucos efeitos colaterais quanto os inibidores de PDE. Atualmente, temos quatro dessas drogas no mercado. A pioneira foi a sildenala, vieram a seguir a tadalala, a vardenala e alodenala. Todas apresentam mecanismo de ao semelhante. Diferem na farmacocintica, sendo que a meia-vida da tadalala em torno de 18 horas e das outras trs drogas, em torno de quatro horas. Os principais efeitos colaterais desses medicamentos so relacionados ao relaxamento da musculatura lisa de vasos ou rgos ocos: cefaleia, rubor facial, congesto nasal e pirose. Dores lombares ou musculares podem ocorrer mais frequentemente com a tadalala. No entanto, a taxa de abandono do medicamento relacionado aos efeitos colaterais baixa. Nenhum desses medicamentos deve ser utilizado quando o paciente estiver usando nitratos de qualquer natureza e sob qualquer via. Os inibidores da PDE no so efetivos quando o impulso nervoso do nervo eferente no consegue chegar aos corpos cavernosos, por exemplo, seco dos nervos erigentes na prostatectomia radical e na neuropatia diabtica. Pacientes que apresentam corpos cavernosos com grande percentual de brose tambm no respondero adequadamente aos inibidores da PDE. Quando no existe resposta satisfatria aos inibidores da PDE, o passo seguinte a injeo intracavernosa de drogas vasoativas. Tais medicamentos relaxam ou interferem na contrao da musculatura lisa cavernosa. Os principais medicamentos que relaxam a musculatura lisa so a prostaglandina E1 (alprostadil), a papaverina, a clorpromazina e a fentolamina. Essas medicaes podem ser utilizadas isoladamente ou em assosiaes:

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1. Bimix (papaverina + fentolamina ou papaverina + alprostadil). 2. Trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil ou papaverina + clorpromazina + alprostadil). Alguns cuidados devem ser tomados quando se escolher esse mtodo: Tomar muito cuidado em pacientes com coagulopatias pelo risco de hematoma e com histria de priapismo, pelo risco de novamente vir a desenvolver o quadro. Orientar o paciente muito bem sobre a forma de se usar o medicamento e onde aplic-lo. Explicar que a injeo s pode ser aplicada na face lateral do pnis, nunca na face dorsal, ventral e na glande. O paciente s deve sair do consultrio para usar o medicamento se estiver sem dvidas sobre o uso. Orient-lo sobre ereo prolongada. Se a ereo se prolongar por mais de quatro horas, procurar pronto-socorro. Explicar ao paciente que esse tipo de tratamento pode evoluir com brose do corpo cavernoso, sendo assim, prudente o paciente ser avaliado frequentemente pelo urologista.

Prteses penianas
Quando no houve sucesso em nenhuma terapia anterior, o paciente pode ser submetido colocao de prtese peniana. de suma importncia a orientao do paciente: Sempre obter consentimento informado. Explicar que o pnis dele poder reduzir de tamanho. Orientar sobre a irreversibilidade da cirurgia por causa da destruio dos corpos cavernosos. No haver alterao de libido e orgasmo. Poder haver alterao da sensibilidade, dependendo da abordagem cirrgica. A cirurgia poder ser realizada sob anestesia local, bloqueio espinhal ou at mesmo anestesia geral. Existem dois tipos de prteses penianas: as maleveis e as inveis. As inveis, por sua vez, tm dois modelos: de dois e trs volumes. Algumas complicaes podem acontecer durante ou aps a colocao das prteses. Mas a mais temida a infeco. Para preveni-la, devemos tomar alguns cuidados: Uso proltico de antibiticos. A melhor alternativa a vancomicina, no entanto, outros antibiticos teem sido usados com sucesso, como o caso de uoroquinolonas e aminoglicosdeos.

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 Antissepsia rigorosa e tcnica cirrgica assptica. Evitar contato da luva e da prtese com a pele do paciente. No operar o paciente diabtico descompensado (avaliado pela hemoglobina glicada). No operar o paciente com algum foco infeccioso, principalmente prximo ao sitio cirrgico. Quando existe infeco da prtese, algumas condutas podem ser tomadas: Antibioticoterapia apenas se no houver sinal de comprometimento sistmico, principalmente em pacientes diabticos, ou local (presena de grande quantidade de pus e sinais de necrose). Retirada das prteses e recolocao aps trs meses. Retirada das prteses e recolocao de outra na mesma internao aps lavagem contnua com antibiticos (conduta de exceo e realizada apenas por equipe ou cirurgio experiente com a tcnica).

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Doena de Peyronie
Caracteriza-se por formao de placas brosas na tnica albugnea. Estima-se que a incidncia seja prxima a 1% nos homens. A idade mdia de aparecimento dos primeiros sintomas 53 anos.

Diagnstico
Clnico: apresenta-se em duas fases, a aguda e a crnica, sem diviso precisa de tempo entre elas. Fase aguda: representada pela fase inicial, ocasio em que o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: erees dolorosas, tortuosidade peniana ou placa palpvel. Fase crnica: segue a fase aguda. Caracteriza-se pela diminuio da dor (at um tero dos pacientes pode passar por ambas as fases sem manifestar dor) e estabilizao da curvatura. A placa geralmente dorsal, local da insero das bras do septo dos corpos cavernosos. Considera-se a que a doena est estvel somente aps um perodo de 12 a 18 meses aps os primeiros sintomas. Portanto, somente aps esse perodo, deve-se avaliar a sequela e planejar sua eventual correo. Imagem: pode-se identicar a placa de brose acompanhada de calcicao por radiograa em lme de mamograa, ultrassonograa ou ressonncia magntica. Tratamento clnico: a histria natural e o espectro da doena dicultam a avaliao da eccia das diferentes drogas. Isso conrmado pelo fato de pacientes com doena de Peyronie seguidos por cinco anos sem tratamento apresentarem at 14% de resoluo espontnea e at 46% da reduo da curvatura. Tratamento sistmico: Vitamina E: utilizada na dose de 600 mg por dia no mostrou ser melhor que o placebo quanto ao resultado nal. No entanto, estudos no controlados demonstraram melhora da dor quando usada na fase inicial. Colchicina: na dose de 2 mg/dia, associada a 400 mg de vitamina E. Essa associao mostrou-se benca em relao ao placebo, havendo melhora da curvatura peniana e diminuio da placa. No entanto, a colchicina pode apresentar efeitos colaterais como diarreia, nuseas, elevao das enzimas heptica e leucopenia. Para-aminobenzoato de potssio: nos estudos controlados, no mostrou eccia tanto na fase aguda quanto na crnica. Em sntese, as evidncias apontam eventual benefcio no uso da associao de colchicina e vitamina E na fase inicial da doena.

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Tratamento intralesional: O verapamil (10 mg) aplicado na leso, semanalmente, por oito a 12 semanas, parece ter efeito na diminuio da placa. No entanto, no existem estudos controlados que conrmem esse dado Litotripsia na placa controverso, faltando evidncias para sua recomendao. Tratamento cirrgico: o paciente somente candidato a tratamento cirrgico se estiver na fase crnica da doena, portanto, com curvatura estvel, erees preservadas e se a curvatura for impeditiva para a atividade sexual. Existem dois princpios tcnicos: os procedimentos que geram encurtamento contralateral placa plicatura ou corporoplastia e os procedimentos que incisam ou excisam a placa. Nestes, torna-se necessrio o uso de enxerto. Diversos enxertos j foram descritos, o que indica que no existe um enxerto ideal. Entre eles: fscia temporal, dura mater, veia safena, pericrdio bovino, derme, pericrdio de cadver, fscia lata, dacron, goretex, albugnea, entre outros. Cogita-se que o enxerto talvez no seja necessrio com base em experincia clnica de pacientes que necessitaram da remoo do enxerto por infeco e permaneceram sem a partir de ento. No entanto, no existe estudo clnico que conrme esse dado. Para os pacientes que apresentam DE associada ou ereo de m qualidade, deve-se indicar a colocao de prtese peniana que, na maioria das vezes, tambm corrige a curvatura. Caso haja um encurtamento excessivo da albugnea que limite a reticao do pnis, mesmo com a prtese, deve-se realizar inciso da placa e colocao de enxerto sinttico sobre a prtese, cobrindo o defeito originado pela inciso da placa e reticao do pnis.

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III. Distrbios do Orgasmo e Ejaculao

Ejaculao Precoce
Denio
a ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes de um minuto aps a penetrao vaginal; a incapacidade de retardar a ejaculao em todas ou quase todas as penetraes vaginais. Sempre acompanhada de consequncias pessoais negativas como ansiedade, frustrao ou at mesmo de evasivas em relao intimidade sexual. Existem dois tipos de ejaculao: primria, quando o indivduo nunca conseguiu controlar a ejaculao; e secundria, depois de j ter controlado a ejaculao, apresenta a ejaculao rpida, geralmente associada DE. Tratando-se a DE com inibidores da PDE, geralmente o paciente consegue novamente o controle ejaculatrio.

Tratamento
Psicoterapia
O processo prev tcnicas: comportamental, cognitiva e outras tcnicas psicoterpicas. A terapia psicossexual: 1. Fornece informaes sobre sexualidade, reeducando tanto o paciente quanto a parceira. 2. Reduz os focos de ansiedade associados s interaes afetivas ou relacionadas atividade sexual por meio de tcnicas cognitivo-comportamentais,

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nas quais a prescrio de tarefas objetiva a desensibilizao (reduo da ansiedade). As tcnicas de treinamento do controle ejaculatrio, tais como a tcnica de Semans (stop-start), auxiliam o homem a estar dentro da mulher. Com a reduo da ansiedade, pode ele prolongar o tempo para a ejaculao, ou seja, quebra o reexo condicionado penetrao-ejaculao. 3. Prope mudanas no comportamento sexual individual ou do casal, estimulando a comunicao. O perodo de terapia de quatro a seis meses, com uma a trs sesses semanais. A participao da parceira contribui para melhores resultados.

Medicamentos
Os principais medicamentos utilizados para tratar a ejaculao precoce so: Antidepressivos ISRS: uoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram. Antidepressivos tricclicos: amitriptilina e clomipramina. Alguns medicamentos ansiolticos em casos selecionados: alprazolam e lorazepam. Ultimamente, alguns estudos teem demonstrado a eccia dos inibidores da PDE em aumentar o tempo de latncia ejaculatria, tanto em monoterapia quanto em associao com os ISRS. Anestsicos tpicos, como a lidocana, tm sido usados isoladamente ou em associao com os inibidores da recaptao da serotonina. Esse tipo de tratamento pode anestesiar a glande do paciente a ponto de o paciente no ter sensao prazerosa assim como pode anestesiar a vagina da parceira. Principais antidepressivos utilizados para o tratamento da ejaculao precoce: Droga Paroxetina Fluoxetina Sertralina Citalopram Clomipramina Dapoxetina Dose 20 40 mg 20 40 mg 50 100 mg 30 60 mg 10 50 mg 30 60 mg

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Waldinger em 2003 realizou uma metanlise de estudos de todas as drogas utilizadas para o tratamento da ejaculao precoce e vericou que somente 14,4% dos estudos haviam sido realizados conforme critrios estabelecidos para medicina baseada em evidncias e que estudos usando critrios subjetivos de resposta ao tratamento ou mesmo questionrios de ejaculao precoce demonstraram uma grande variabilidade. Portanto, torna-se difcil estabelecer que medicamento deve ser utilizado. Os antidepressivos tricclicos e tambm os inibidores da recaptao da serotonina podem apresentar efeitos colaterais importantes a ponto de muitos pacientes abandonarem o tratamento. Os principais efeitos colaterais so: nuseas, fadiga, insnia, constipao e inapetncia. Podem tambm levar diminuio da libido e DE. A administrao de inibidores da recaptao da serotonina quatro a seis horas antes da relao sexual bem tolerada, mas menos efetiva que quando o o medicamento tomado diariamente. A dapoxetina um ISRS de meia-vida curta. Os dados sugerem que a administrao desse medicamento uma a duas horas antes da relao sexual efetiva e bem tolerada, superior do placebo e aumenta o tempo de latncia ejaculatria duas a trs vezes ao tempo antes do tratamento. A integrao de prossionais da sade mental e urologistas a melhor alternativa para o paciente com ejaculao precoce.

Ejaculao Retrgrada
Denio
a ejaculao para a bexiga, ou seja, o colo vesical permanece aberto durante a fase de emisso do smen. A ejaculao retrgrada classica-se como: anatmica, neurolgica, farmacolgica e idioptica. Anatmico
Resseco transuretral da prstata Adenomectomia aberta da prstata Resseco do colo vesical (doena de Marion) Fibrose do colo vesical Vlvula de uretra posterior Extroa vesical

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 Neurolgica
Cirurgias que lesam o plexo simptico toraco lombar e seus ra-

mos (cirurgias colo retais, linfadenectomia retroperitoneal, etc).

Trauma raquimedular. Neuropatia autonmica ( diabetes, por exemplo) Esclerose mltipla.

Farmacolgica
Alfa bloqueadores, principalmente a tamsulosina. Anti psicticos (clorpromazina, por exemplo). Anti depressivos. Diurticos tiazdicos.

Diagnstico
realizado por intermdio da histria de nenhuma ou pouca ejaculao. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre as doenas, condies e drogas listadas anteriormente. Para conrmao, solicitar exame de urina ps-ejaculao. O encontro de cinco a dez espermatozoides em campo de alta magnicao, aps centrifugao, conrma o diagnstico de ejaculao retrgrada.

Tratamento
Depender do fator desencadeante da ejaculao retrgrada. Nos casos de ps-cirurgias de prstata, colo vesical ou mesmo a brose deste, a literatura pobre sobre tratamentos efetivos para este m. Portanto, a melhor conduta a orientao do paciente e, se necessitar de espermatozoides para fertilizao, usar algum mtodo de coleta dos espermatozoides. Quando a etiologia farmacolgica, a conduta a suspenso do medicamento que produziu o quadro. Geralmente, o sintoma desaparece aps a retirada da droga. Nos casos de pacientes com doenas neurolgicas como trauma raquimedular, neuropatia autonmica ou esclerose mltipla, o principal medicamento utilizado a imipramina. Mas com resultados bastante variveis. A resposta depender do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de 25 a 75 mg.

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Anejaculao
A anejaculao pode ser devida a: agenesia das vesculas seminais e prstata; obstruo dos ductos ejaculatrios; extirpao cirrgica da prstata e vesculas (prostatovesiculectomia radical). Tambm pode ser diagnstico diferencial da ejaculao retrgrada. Se o paciente no tem os rgos de produo do esperma, no existe proposta teraputica. Caso a anejaculao seja um caso de ejaculao retrgrada, dever ser tratada como tal.

Ejaculao Retardada e Anorgasmia

Denio
Ejaculao retardada a diculdade persistente e recorrente em alcanar a ejaculao aps estmulo sexual suciente. Anorgasmia quando o indivduo no consegue chegar ao orgasmo.

Causas
Abuso de bebidas alcolicas. Psicotrpicos. Hipogonadismo. Culpa e ansiedade por ejacular por motivos religiosos. Medo de engravidar a parceira. Homens que preferem a masturbao parceira.

Tratamento
Especco para a etiologia do problema. Abordagem multidisciplinar com urologista e terapeuta sexual. Na maioria das vezes, o pacientes necessitar de psicoterapia.

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IV. DAEM e Hipogonadismo

Com o envelhecimento, os nveis sricos de testosterona apresentam um declnio progressivo. A seguir, observe qual a porcentagem aproximada de homens que apresentam nveis de testosterona abaixo do normal, conforme faixa etria: 8% entre 40 e 49 anos; 12% entre 50 e 59 anos; 19% entre 60 e 69 anos; 26% entre 70 e 79 anos; 49% acima de 80 anos. Esse declnio pode levar a alteraes clnicas tambm denominadas distrbio andrognico do envelhecimento masculino (DAEM) ou Hipogonadismo de incio tardio (HIT).

Classicao de Hipogonadismo:
1. Hipogonadismo primrio (causas testiculares): sndrome de Klinefelter; orquite; anorquia congnita ou adquirida; criptorquidia; tumores testiculares. 2. Hipogonadismo secundrio: Causas hipotalmicas:

hipogonadismo hipogonadotrco idioptico; sndrome de Kallmann;

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atraso constitucional no crescimento e no desenvolvimento. hipopituitarismo; tumores hiposrios.

Causas hiposrias:

3. Resistncia do rgo-alvo Feminilizao devida resistncia andrognica ou decincia de 5 alfa-redutase. Decincia estrognica devida decincia de aromatase.

4. Hipogonadismo relacionado idade DAEM

Testosterona
O andrgeno plasmtico testosterona produzido em sua maioria (95%) nos testculos pelas clulas de Leydig e o restante pela glndula adrenal, sendo regulado por um sistema de feedback negativo que engloba o eixo hipotlamo-hiposrio. A maior parte desse hormnio encontra-se ligada s protenas plasmticas, e apenas de 1% a 2% encontram-se na forma livre. As protenas mais importantes so a globulina transportadora (sexual hormone binding globulin SHBG), responsvel pela ligao de 60% da testosterona srica, e a albumina, que se liga a aproximadamente 38% da testosterona. A testosterona livre e a ligada albumina so denominadas fraes biodisponveis, e a forte ligao SHBG (mil vezes maior que albumina) no permite dissociao signicativa. A ao da testosterona mediada por sua ligao ao receptor de andrgeno (RA). Ela pode agir diretamente ou aps reduo a di-hidrotestosterona ou converso a estradiol. Em adultos saudveis, os nveis sricos matinais de testosterona variam entre 315 e 1.000 ng/dL (11 a 35 nmol/L), com produo diria de 4 a 10 mg. A concentrao plasmtica apresenta ritmo circadiano, com nveis mximos durante a manh e mnimos ao nal da tarde, sendo a variao ao redor de 35% Diversos fatores, como a idade, o alcoolismo, o tabagismo, o estresse, e as alteraes do hormnio tireoideano podem levar a aumento do SHBG, tornando inativa a maioria do hormnio circulante. Portanto, mesmo com nvel de testosterona total normal, podemos ter alteraes que podem levar DAEM. Dessa maneira, a dosagem de testosterona deve sempre estar relacionada com os nveis de SHBG. A dosagem da testosterona livre calculada pode ser obtida com os valores da testosterona total, albumina e SHBG, acessando o site www.issam.ch/freetesto.htm. Os valores normais e relacionados ao diagnstico de DAEM esto a seguir:

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Nveis normais plasmticos de testosterona: Testosterona total < 300 ng/dL ou 10,4 nM/L Testosterona livre calculada Testosterona biodisponvel < 0,255 nmol/L ou 7,35 ng/dL < 3,8 nmol/L ou 110 ng/dL

Nveis de testosterona relacionados ao DAEM: Testosterona total entre 7 e 12,2 nM/L (200 a 350 ng/dL) associados a sintomas de hipogonadismo Testosterona total < 7 nM/L Diagnstico de hipogonadismo Caractersticas clnicas principais: incio insidioso; diminuio da libido; disfuno ertil; Suor intenso; mudana no humor, depresso e fadiga; diminuio da atividade intelectual; alterao da orientao espacial; diminuio da massa muscular; diminuio dos pelos corporais e alteraes cutneas; modicaes do padro do sono; aumento da gordura visceral (barriga).

Fatores de Risco:
vida sedentria; obesidade; tabagismo; alcoolismo; sndrome metablica: hiperlipidemia + diabetes.

Tratamento:
A reposio hormonal indicada para pacientes que apresentem quadro clnico e laboratorial, e, alm disso, no tenham contraindicao absoluta para seu uso, como no cncer de prstata e de mama. Como o quadro clnico muito subjetivo, uma adequada anlise laboratorial obrigatria.

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A reposio andrognica deve prover uma quantidade siolgica de testosterona, mantendo os nveis sricos dentro dos limites da normalidade, e procurando ao mximo: perl seguro; ausncia de efeitos adversos; fcil administrao; posologia prtica. A testosterona e seus derivados esto disponveis comercialmente em preparaes orais, bucais, transdrmicas e injetveis. Apresentaes farmacolgicas da testosterona: Apresentao Bucal Injetvel Via Gengival Intramuscular (enantato e cipionato) Intramuscular (undesilato) Dose 30 mg 200-400 mg Posologia 2 x/dia Cada 1-2 semanas Comentrio No disponvel no Brasil Aplicao frequente Flutuao dos nveis sricos Posologia adequada Nveis sricos mais estveis Pode ser absorvido pela parceira Mais siolgico Elevado ndice de dermatite. Necessita troca frequente do local de aplicao Necessita raspagem dos pelos Dermatite associada No causa toxicidade heptica

Injetvel de depsito Transdrmica (gel)

1.000 mg

Trimestral

Tpica

50 mg (5 g gel)

1 x/dia

Adesivo cutneo

Tpica

2,5/5 mg

1 x/dia

Adesivo escrotal

Tpica

10 a 15 mg

1 x/dia

Comprimidos

Oral (undecanoato)

80 mg

2 x/dia

A apresentao bucal, transdrmica e gel no so disponveis no Brasil. Entretanto, a forma gel pode ser encontrada em farmcias de manipulao, utilizando como veculo o DMSO que tem a funo de melhorar a absoro atravs da pele. A concentrao inicial de 50 mg/mL, podendo ser alterada de acordo com a evoluo clnica. A aplicao de 1 mL pela manh.

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As injees intramusculares sob as formas de absoro rpida (cipionato e enantato) apresentam utuao dos nveis hormonais chegando a valores suprasiolgicos de 1.400 Mg/dL no quarto dia aps aplicao, o que favorece efeitos colaterais como: policitemia, aumento da apoptose de clulas neuronais e ginecomastia, devendo, portanto, ser evitadas.

Contraindicaes:
Absolutas: cncer de prstata ativo; cncer de mama ativo. Realtivas: policitemia; apneia do sono no tratada; insucincia cardaca severa; sintomas do trato urinrio inferior (LUTS) importantes. Pacientes submetidos a tratamento curativo do cncer de prstata que apresentam hipogonadismo sintomtico so candidatos reposio hormonal, desde que no haja evidncia de doena residual ou recorrente. A administrao de testosterona em indivduos selecionados com cncer de prstata tratados por braquiterapia ou prostatectomia radical no demonstrou recorrncia da doena, entretanto, o paciente deve ser orientado quanto aos riscos e benefcios do tratamento e tem de aderir a um acompanhamento frequente e rigoroso.

Seguimento
O toque retal e PSA servem como referncia da sade da prstata previamente ao incio da reposio hormonal e devem ser repetidos trimestralmente at 12 meses antes do tratamento e anualmente depois deste. Elevao do PSA maior que 0,5 mg/mL nos primeiros trs a seis meses de tratamento deve ser investigada. A realizao de bipsia s indicada nos casos de alterao do toque retal ou PSA. Outros exames recomendados so a densitometria ssea bianual para seguimento da massa ssea, quando disponvel, e hematcrito seriado, para avaliao de eritrocitose. No primeiro ano aps o incio do tratamento os seguintes exames devem ser realizados trimestralmente: hemograma, perl lipdico, PSA, enzimas hepticas, testosterona e SHB.

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V. Tamanho do Pnis
A autoestima masculina pode ser afetada quando o homem se sente inferiorizado por acreditar que seu pnis pequeno. Essa sensao (com base real ou imaginria) frequente, atingindo homens de todas as faixas etrias. Esse processo geralmente inicia-se na infncia. Malformaes da genitlia masculina e hipoplasia do pnis so condies anatmicas que afetam a imagem corporal, porm a grande maioria de homens com queixas de pnis pequeno apresenta o rgo dentro de medidas consideradas normais. O comprimento do pnis deve ser considerado normal a partir de 4 cm em estado de acidez e de 7,5 cm quando est em ereo. As mdias registradas para o homem adulto so de 8,5 a 9,4 cm em acidez e de 12,9 a 14,1 cm em ereo. As variaes decorrem das tcnicas de medio utilizadas. Da acidez para a ereo, o pnis aumenta em mdia 4,5 cm em seu comprimento.

Cirurgia do Aumento Peniano

Os primeiros procedimentos cirrgicos para aumento peniano datam da dcada de 1970. Foram realizados em pacientes com: anomalias congnitas ou adquiridas, tais como epispdias; extroa vesical; atroas genitais consequentes a leso medular. A cirurgia do aumento peniano pode ser indicada em algumas situaes especiais: casos comprovados de micropnis e epispdias; casos severos de hipospdias; retraes ou encurtamentos consequentes doena de Peyronie; amputaes parciais por neoplasia e outros defeitos traumticos adquiridos; retraes penianas, em pacientes com leso medular com o objetivo de facilitar a implantao de prteses e coletores urinrios penianos.

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Tcnicas Cirrgicas
As tcnicas mais utilizadas para o alongamento da haste peniana so: seco do ligamento suspensor do pnis; lipectomia ou lipoaspirao da gordura pr-pbica; avano da pele abdominal inferior para o pnis por meio de tcnicas cutneas de rotao de retalho; zetaplastia da trave peniano-escrotal ventral. Para aumento da circunferncia do pnis empregou-se inicialmente injeo de gordura autloga subcutnea. Mais recentemente, enxertos de derme desepitelizada, retirados da regio inguinal ou gltea e colocados entre o dartos e a fscia de Buck. Nas reconstrues penianas so utilizadas tcnicas de enxertia da albugnea e colocao de prteses intracavernosas.

Extensores Penianos
No existe na literatura mdica especializada estudo clnico ou experimental cienticamente revisado e aceito, com bom nvel de evidncia, relatando utilizao e resultados de equipamentos para alongamento peniano. A hiptese de uma eventual hiperplasia do tecido cavernoso, que resultaria em aumento da haste peniana, no tem comprovao cientca.

Complicaes
1. A seco do ligamento suspensor diminui o ngulo de elevao do pnis ereto, que ca com menos de 90, ou seja, mesmo rgido, o rgo ca voltado para baixo. Essa situao geralmente no compromete a funo sexual. 2. O encurtamento peniano pode ocorrer se no forem utilizadas condutas para prevenir a readerncia do ligamento ao pbis no ps-operatrio imediato. 3. O avano da pele abdominal inferior em direo ao pnis, por meio de tcnicas cutneas de rotao de retalho, zetaplastia ou plstica V-Y, pode ocasionar cicatrizes hipertrcas e/ou retrteis, levando a deformidades e diminuio do rgo. 4. Essa complicao mais comum nos avanos V-Y muito amplos, realizados na juno peno-pbica. 5. As tcnicas de aumento da circunferncia peniana podem ocasionar danos estrutura do pnis: leses neurolgicas e arteriais, levando a hipoestesia, infeco do leito operatrio, abscesso suprapbico, fstulas e disfuno ertil. Aps a cirurgia, os pacientes apresentam um edema signicante que pode persistir por at seis meses.

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Resultados
H poucos dados na literatura, avaliando o aumento do pnis aps cirurgias. O ganho mdio varia de 1 a 2 cm. A liberao do ligamento suspensor, o aumento da convexidade peniana com o avano da pele do abdome inferior, a lipectomia pbica e a liberao da trave peniano-escrotal do a iluso de um pnis mais longo. No h dados quanto ao aumento do pnis em ereo aps tais procedimentos.

Recomendaes
O aumento peniano, como procedimento cosmtico do pnis normal, ainda uma tcnica investigacional, reservada a pacientes selecionados. S poder ser realizada em centros mdicos credenciados, de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos, estabelecidas pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e pela Resoluo 1476/97 do Conselho Federal de Medicina.

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Referncias
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Apoio:

Iniciativa e Realizao:

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