ANAMNESE

Centro de Estudo Espirituais Igrejinha da Vovó (CEEIV) - RN

Nome:__________________________________________

Data de nascimento:___/___/___

Identidade_______________________

Endereço________________________

Telefone_____________________

Email___________________________________

Telefone para contato________________________

Email para contato________________________________

Mora com______________________________

Primeira vez tomando Ayahuasca?_________________

Frequenta alguma casa que serve Ayahuasca?Qual?________________________________________

É Fardado? Se sim de qual igreja?___________________________

Qual a sua atividade pro ssional?

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Você gosta do que faz? ________

Pratica atividade sica?

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Se sente saudável emocionalmente, psicologicamente?

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Mora pela região? Quanto tempo?

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Ja passou por alguma internação psiquiatra? Onde? Quando? Por que?

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Como é a sua relação com seus familiares? Convivem juntos?

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Você ja teve alguma doença grave? Qual e quando?

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Já fez alguma cirurgia? Qual e quando?

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Tem algum problema de saúde? Qual?

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Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual?

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Toma medicação controlada? Qual?

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Consome ou consumiu algum tipo de droga? Qual? Com que freqüência?

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Você bebe? Se sim, com que frequência?

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Esta realizando esse trabalho por livre e espontânea vontade?

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Como tomou conhecimento da Igrejinha da Vovó?

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Realiza alguma pratica espiritual?

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OBSERVAÇÃO

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LER COM ATENÇÃO.

Aconselhamos para que três dias antes e três dias depois do trabalho

- Evitem alimentos gordurosos

- Manter a paz de espirito no seu ambiente, uma rotina leve com bom descanso

- Manter o corpo hidratado. *Leve uma garra nha de agua*

- Não fazer uso de drogas.

- Estar aberto e consciente do trabalho

- Pedimos que só realize o trabalho se tiver um propósito de nido no seu coração

- Aconselhamos roupas Brancas ou claras e confortáveis para melhor harmonização do

trabalho. Evitar roupas pequenas.

- Pedimos a colaboração de todes para a mesa de confraternização do nal do trabalho,

aqueles que puderem levar comidas, frutas e suco (vegan) para compartilhar

- Trazer coberto e travesseiro para maior conforto.

- Ministramos a Ayahuasca apenas dentro do contexto religioso.

- Apenas a Ayahuasca é permitida dentro do trabalho espiritual.
- Se faz necessário estar na sessão até o termino do trabalho
- Pedimos a contribuição sugerida de R$ 60,00 para a manutenção do espaço

CHAVE PIX - contatodoissois@gmail.com. Enviar comprovante.

Valor ___________________

- Caso tiver sensibilidade com a Ayahuasca. Por favor, avisar.

Contra-indicação:
Consideramos ser contra-indicado o uso da Ayahuasca para pessoas com personalidades esquizóides e pré-psicóticas;
neuróticos com instabilidade de identidade e níveis altos de ansiedade (síndrome do pânico).
Desde da década de 1960, época da descobertas de alguns antidepressivos e dos agentes inibidores da monoamina
oxidase sabe-se que a utilização concomitante dessas substâncias deve ser contra-indicada. Aconselhamos os
interessados a buscar referências na literatura especializada ou entrar em contato conosco para mais detalhes. Assim
consideramos como contra-indicado o uso da Ayahuasca para os usuários de drogas e medicamentos psico-ativos
listados a seguir – a não ser após três semanas de suspensão da medicação – como:
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina como: Fluoxetina (Prozac e outros);
Citalopram (cipramil, Denyl); Paroxetina (Aropax, Ce-brilin, Pondera); Sertralina (Novativ, Sercerin);
Antidepressivos tricíclicos como: Imipramina (Tofranil); Desipramina (Norpra-mina); Clomipramina (Anafranil);
Antidepressivos de efeito dual ou complexo como: Venlafaxina (Efexor);
Substancia de mecanismo de ação não muito bem estabelecido como: Lítio (Carboclim, litiocar, Neurolithium);
Inibidores da Monamia Oxidade como: Tranilcipromina (Parnate, Stelapar); Fenelzina (Nardil).
Por conta dos seus efeitos hipertensivos, eliminamos também os candidatos em uso de psico-estimulantes
como Ritalina.
O bom senso indica que enquanto não se sabe ao certo os efeitos específicos de cada uma das substâncias citadas em
relação às dosagens habituais de DMT e agentes inibidores da monoamina oxidase tipicamente contida no chá, não se
deve incentivar o uso da Ayahuasca em pessoas usuárias dessas medicações.Além desses, existem outros
antidepressivos não tão específicos em relação à serotonina quanto o Prozac, mas que também seria importante para a
pessoa passar por algum tipo de avaliação antes de tomar o Daime – para podermos conversar sobre isso com o
médico que a estiver acompanhando. É o caso de antidepressivos mais modernos – como a sertralina e a paroxetina.
Eles não desencadeiam nenhum problema, mas o ideal seria a pessoa parar de usar tal medicação no mínimo uma
semana (7 dias) antes de participar do trabalho – ou procurar uma orientação médica, na igreja ou em outro lugar, para
saber qual o melhor encaminhamento. Ela pode, inclusive, voltar a tomar a medicação no dia seguinte ao trabalho: o
importante é evitar tomar junto com o Daime. Já vimos casos em que a pessoa tomou um desses remédios e não
aconteceu nada – mas é uma informação médica que sai em todos os artigos publicados sobre o tema e um cuidado a
ser tomado, principalmente com o Prozac.

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 Termo de responsabilidade
Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso às sessões
espirituais com Ayahuasca, na Centro de Estudo Espirituais Igrejinha da Vovó (CEEIV).
Declaro que participei da reunião obrigatória, onde tomei ciência da natureza destes
trabalhos, bem como da preparação exigida, dos detalhes do ritual e da condição
expressa de permanecer na igreja até o fechamento dos trabalhos, assim como da
proibição de portar ou usar quaisquer substâncias proscritas pela lei penal brasileira,
bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo. Declaro também que obedecerei a todas
as determinações dos fiscais e do diretor dos trabalhos, que contribuirei para os custos de
obtenção da Ayahuasca e da manutenção da igreja (fixados na secretaria) e que não
estou suspenso dos trabalhos pelas diretorias de quaisquer centros que conduzem
trabalhos espirituais com Ayahuasca.

Alego que li todas as informações obtidas neste documento e estou ciente e concordando
com todas diretrizes escritas

…………………………….……… de ………………………. de ………………

(Local e data)

Ass

_______________________

(pedimos que após completar a ficha de anamnese entrar em contato com a dirigencia do trabalho
para um entrevista online ou pessoal)