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Transtorno depressivo e distimia

Doris Hupfeld Moreno

Ricardo Alberto Moreno
Márcio Gerhardt Soeiro-de-Souza

Sumário
Introdução
Epidemiologia
Curso e evolução
Etiopatogenia
Quadro clínico e diagnóstico
Classificação e critérios diagnósticos
Distimia
Transtorno misto de ansiedade e depressão
Subtipos depressivos
Diagnóstico diferencial
Exames complementares
Tratamento
Considerações finais
Para aprofundamento
Vinheta clínica
Referências bibliográficas

INTRODUÇÃO

O termo depressão designa várias condições, inclusive um sentimento normal como a tristeza. Neste
capítulo será abordada a forma patológica, caracterizada por um conjunto de sintomas: humor depressivo,
alterações afetivas, cognitivas e comportamentais, além de distúrbios dos ritmos biológicos. A depressão
apresenta elevadas taxas de morbidade e mortalidade pela natureza recorrente e sintomatologia persistente,
levando a diferentes graus de sofrimento, incapacitação e risco de suicídio (Tabela 1)1,2. Dependendo do país,
a depressão vem sendo a principal ou a segunda maior causa de anos perdidos por incapacitação e morte
prematura (DALY, do inglês disability-adjusted life years)2. Na 11ª edição da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) da Organização Mundial da Saúde3,
ela seguirá sendo classificada como um transtorno do humor, junto dos transtornos bipolares e relacionados,
ao passo que na 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, da Associação
Psiquiátrica Americana (DSM-5), ela passou a ser classificada em separado do transtorno bipolar, na
categoria transtornos depressivos (TD)4 (vide Classificação e critérios diagnósticos).
 Pontos-chave
O transtorno depressivo maior é um problema de saúde pública e figura como a principal ou segunda maior
causa de incapacitação mundialmente.
A distimia é um transtorno depressivo leve crônico que dura pelo menos 2 anos e causa incapacitação
significativa.
Os principais sintomas da depressão são humor depressivo/falta de motivação, anedonia, prejuízos cognitivos,
pensamentos/sentimentos negativos, lentificação/agitação psicomotoras e alterações em ritmos biológicos, como
sono e apetite.
A depressão bipolar é o principal diagnóstico diferencial. Fatores de risco e tratamento são distintos.
O tratamento requer uso de antidepressivos, tanto na fase aguda como na manutenção em casos recidivantes.

EPIDEMIOLOGIA

Um grande levantamento em adultos da população geral estimou prevalências durante a vida e nos 12
últimos meses do transtorno depressivo maior (TDM) em 10 países desenvolvidos e 8 em desenvolvimento
(Tabela 1)1,5. Chama a atenção a prevalência semelhante em vários países desenvolvidos e em
desenvolvimento, sugerindo que o TDM não seja decorrente do estilo de vida moderno6. Foi incluído o
estudo Megacity da grande São Paulo, no qual as taxas de depressão durante a vida e nos 12 últimos meses se
situaram entre as maiores do mundo, 18,4 e 10,4%, respectivamente (Tabela 1)1,5. Quando se separou os que
tinham sintomas maníacos proeminentes durante a vida de indivíduos diagnosticados como TDM, a
prevalência caiu para 5%, elevando a do transtorno bipolar (TB) para mais de 5%7. A prevalência-vida da
distimia, uma depressão crônica de intensidade leve, foi estimada em uma média mundial de 1,55%, sendo
1,82% em mulheres e 1,29% em homens8.

Tabela 1 Características epidemiológicas e clínicas da depressão maior em 89.750 adultos da população geral de 18
países*, desenvolvidos e em desenvolvimento
Países Países em
Características Brasil
desenvolvidos desenvolvimento
Prevalência 12 meses (%) 5,5 5,9 10,4
Prevalência-vida (%) 14,6 11,1 18,4
Idade média de início (anos) 28,9 27,2 24,3
N. médio de episódios na vida (n) 14,8 10,9
Persistência e gravidade em 12 meses
Duração média (semanas) 27,0 26,0
Clinicamente grave (%) 33,9 41,8
Comprometimento ocupacional 65,8 49,3
grave (%)
Média de dias incapacitado (n) 48,3 25,3
*18 países: 10 classificados pelo Banco Mundial como desenvolvidos (n = 52.485): Bélgica, França, Alemanha, Israel,
Itália, Japão, Holanda, Nova Zelândia, Espanha e Estados Unidos; 8 em desenvolvimento (n = 37.265): Brasil (São Paulo
Megacity Study), Colômbia, Índia, Líbano, México, África do Sul, Ucrânia e Shenzhen (China). Fonte: Estudos do World
Mental Health Survey. Kessler et al., 20101.

O risco de desenvolver depressão foi duas a três vezes maior em mulheres que em homens,
principalmente na idade fértil. Diferenças hormonais, estressores psicossociais e parto poderiam justificar tal
disparidade9. A idade de início da depressão foi precoce, em média 24 anos: 40% dos indivíduos tiveram o
primeiro episódio antes dos 20 anos de idade, 50% entre 20 e 50 anos, e 10% após os 50 anos1. Adultos de 18
a 34 anos têm 3-5,5 vezes mais risco de desenvolver TDM que indivíduos acima de 65 anos10. A incidência
da distimia aumenta até os 20 anos de idade e se mantém estável até os 80 anos8. O diagnóstico diferencial da
depressão do transtorno bipolar e do transtorno depressivo é fundamental (vide “Diagnóstico diferencial”) e
uma das distinções entre depressão do TB e TDM foi a diferença na idade média de início, 20 e 30 anos,
respectivamente11. Portanto, depressões de início na infância/adolescência devem levantar a suspeita de
primeiro episódio de TB.
Praticamente todos os fatores sociodemográficos investigados apresentaram diferenças significativas
comparando com controles normais nos 18 países estudados10. Independentemente do sexo, indivíduos de
países desenvolvidos apresentaram risco 4 a 8 vezes maior de desenvolver TDM que da população geral se
fossem solteiros ou separados e nos países em desenvolvimento, o risco foi maior em divorciados e viúvos.
Baixa renda mensal dobrou o risco de depressão somente em países desenvolvidos. Em razão do impacto
precoce na vida dos jovens, a depressão elevou em 60% o risco de não terminar os estudos. Conforme o
esperado, houve maiores taxas de desemprego e incapacitação quando da ocorrência de depressão à época da
escolarização, principalmente nos países desenvolvidos. As consequências incluíram significativamente mais
faltas ao trabalho e queda na produtividade e na renda, e se estenderam ao comprometimento da capacidade
de cuidar dos filhos, especialmente quando menores10.

CURSO E EVOLUÇÃO

Além da alta prevalência e do impacto sociodemográfico, a morbidade das depressões se agrava pelas
recorrências, cronicidade e incapacitação (Tabela 1)1,10. O início da depressão pode ser abrupto, mas costuma
ser insidioso. Em torno de 80% apresentam mais de um episódio na vida6. O curso é episódico, mas muito
variável de um paciente a outro, e não se pode prever sua recorrência, o número de episódios e a duração
deles ao longo da vida. Quando tratada adequadamente com medicações, a depressão melhora em 3 a 6
meses e depois de 12 meses a maioria se recuperou, ao menos nos pacientes da atenção primária. As chances
de recuperação diminuem progressivamente, principalmente se houver sintomas ansiosos concomitantes, e
caem para 60% depois de 2 anos e 30% ao cabo de 6 anos12. Depois de 2 anos, 21% das depressões se
cronificaram, e depois de 6 anos as taxas atingem 55%, principalmente com sintomas ansiosos e
hipomaníacos associados12. A cada novo episódio, aumenta a probabilidade de recorrências e o prognóstico é
pior com idade de início avançada6. À medida que a doença progride, o intervalo entre os episódios se
encurta e a gravidade aumenta. Uma parcela significativa oscila com sintomas de gravidade e duração
variáveis (Tabela 1). Um terço permanece parcial ou totalmente sintomático, os demais se recuperam e 5 a
10% desenvolvem mania ou estado misto13. Dentre as depressões crônicas e recorrentes, metade apresenta
sintomas hipomaníacos durante o episódio depressivo, o que está associado a depressões de mais longa
duração e pior resposta a antidepressivos14, além de dobrar o risco de tentativas de suicídio durante a vida15.
Todos os achados relacionados à má evolução das depressões sugerem que a cronificação ou piora do
prognóstico se deveram ao diagnóstico impreciso ou a comorbidades não tratadas. No caso da distimia, a
resposta ao tratamento é mais lenta que na depressão maior, mas 50% se recuperaram depois de 1 ano e
70,8% depois de 3 anos16. Por fim, deve-se ter em mente que a depressão é potencialmente letal e a
terapêutica é fundamental para a prevenção do suicídio, estimado em 6,67% dos pacientes17,18.

ETIOPATOGENIA

Apesar dos grandes avanços nos últimos anos sobre a compreensão do TDM, sua etiopatogenia
permanece não totalmente conhecida, mas sabe-se que múltiplos fatores contribuem para seu risco,
desenvolvimento e agravamento. O TDM tem sido associado a maior risco de declínio cognitivo19, atrofia
cerebral20, doenças relacionadas ao envelhecimento20 e, acima de tudo, maior mortalidade21,22. Estudos
sugerem a existência de um envelhecimento biológico mais acelerado em vários sistemas do organismo
humano no TDM. Tais evidências se originam de estudos mostrando comprimento telomérico menor23, maior
envelhecimento epigenético24, e envelhecimento cerebral avançado25. Pode-se especular que tal desgaste
acelerado seria um dos mecanismos fisiopatológicos para a ocorrência de tantas comorbidades no TDM.
Múltiplos sistemas distintos já foram identificados como participando das complexas mudanças
biológicas que antecedem o aparecimento do TDM26. Dentre eles, destacam-se alterações estruturais27,28 e
funcionais29 do cérebro, alterações em neurometabólitos cerebrais30, alterações imunológicas31, de ritmo
circadiano32, hormonais26, genéticas33, do trato gastrointestinal34,35 e alterações nos sistemas de fatores
neurotróficos36 e estresse oxidativo37.
Diversas evidências sugerem que no TDM ocorre a ativação de vias inflamatórias, por meio de um
aumento nos níveis de citocinas inflamatórias, como as interleucinas IL-1β, IL-2, IL-6, interferon-gama, fator
de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e cortisol38. Nesse sentido, a inflamação apresenta um possível papel no
TDM em decorrência de alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) neuroendócrino39, sendo o
cortisol o regulador da atividade desse eixo40. O HHA está diretamente relacionado com o sistema
inflamatório, regulando os processos de neuroplasticidade de estruturas cerebrais39. As citocinas, cujo papel é
crucial na inflamação, podem ativar o eixo HHA e suprimir o funcionamento dos receptores glicocorticoides,
os quais são essenciais para regular os processos inflamatórios41. A IL-1-beta e o TNF-alfa induzem uma
regulação positiva de transportadores de serotonina, levando a uma maior receptação de serotonina, o que
poderia levar a uma depleção desse neurotransmissor na fenda sináptica e, consequentemente, intensificar
sintomas depressivos39. Estudos prospectivos que buscavam algum marcador que pudesse predizer o risco de
desenvolver depressão indicam que o cortisol salivar elevado estaria associado ao desenvolvimento
subsequente de depressão26. Mais recentemente, a Associação Americana de Cardiologia reconheceu que a
presença de sintomas depressivos não tratados piora a evolução de pacientes com cardiopatia isquêmica,
provavelmente por seu impacto nas vias inflamatórias, e recomenda que o tratamento do TDM é tão
importante quanto o uso de estatinas ou medicações para hipertensão arterial sistêmica nesses pacientes42,43.
Estudos de neuroimagem cortical utilizando ressonância magnética cerebral, resumidos em metanálises,
indicam no TDM alterações volumétricas corticais na região paralímbica, córtex pré-frontal dorsomedial,
córtex orbitofrontal e rostral, além do cíngulo anterior, apesar da grande variabilidade entre os estudos28,44-46.
Entretanto, ressalta-se que diferenças metodológicas, variações no status medicamentoso e idade dos sujeitos
dificultam o achado de resultados mais consistentes. Em relação a estudos de estruturas subcorticais no
TDM, existe um achado bem replicado de menor volume de hipocampo, principalmente na depressão de
maior cronicidade47,48, mas com ideações suicidas49.
O glutamato, o principal neurometabólito excitatório cerebral, mais recentemente tem sido muito
associado à fisiopatologia do TDM, pois descobriu-se que antagonistas dos receptores de glutamato NMDA,
como a quetamina, apresentam efeito antidepressivo rápido50-54. Além disso, níveis elevados de glutamato
foram reportados perifericamente no plasma55 e em tecidos cerebrais post mortem de sujeitos com depressão
maior unipolar56. Estudos que mediram glutamato cerebral in vivo via espectroscopia de prótons (1H-MRS)
relatam uma tendência a pacientes com depressão terem menores níveis de glutamato e glutamina (Glx) no
cíngulo anterior e córtex medial frontal quando comparados a controles57,58. Adicionalmente, foi
demonstrado que o tratamento da depressão com antidepressivos, eletroconvulsoterapia e até mesmo
quetamina leva ao aumento do Glx no córtex pré-frontal medial59,60.
A herdabilidade da depressão é estimada em 37% segundo estudos com gêmeos61, e os fatores ambientais
modulam a atividade de genes (epigenética), que conferem diferentes suscetibilidades à depressão entre
indivíduos33. Estudos genéticos de ampla associação (GWAS, do inglês genome-wide association study) para
TDM com identificação positiva de algum loci são raros, e apenas três estudos tiveram esse sucesso62-64. Essa
dificuldade indica que o TDM apresenta uma arquitetura poligênica ampla e que o risco da doença é
conferido por diversas variantes casuais de pequeno efeito65. Dentre os fatores de risco ambientais, destacam-
se o uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, inibidores de apetite, antidepressivos), alteração dos
ritmos biológicos (privação de sono) e eventos adversos precoces, como perda parental, percepção de falta de
carinho dos pais, baixo suporte social e abuso infantil66.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

 A elaboração do diagnóstico do TDM depende do levantamento adequado da história atual e pregressa de
episódios depressivos, idade de início, fatores desencadeantes e agravantes, história familiar de transtornos
do humor e demais informações que auxiliam no diagnóstico diferencial e de comorbidades. Em razão da
natureza neurobiológica dos sintomas, o médico deve se abster de interpretações e inferências acerca das
justificativas apontadas pelo paciente como agentes causadores ou características que atribua à sua
personalidade67. Sempre que possível, as informações devem ser coletadas com base na história objetiva.
No Quadro 1 encontram-se os critérios diagnósticos pelo DSM-5.
Ao exame psíquico, a expressão facial reflete o humor depressivo, a aparência pode estar menos cuidada
e observam-se os ombros curvados e uma tendência ao choro. Nem todos os estados depressivos se
caracterizam por sentimentos de tristeza ou humor depressivo, porque predominam apatia e falta de
motivação. O humor é involuntariamente polarizado para depressão, sem que o paciente consiga se distrair
do sofrimento por muito tempo, contaminado pelo pensamento de conteúdo pessimista e negativo persistente.
O humor também pode ser irritável, manifestado pela tendência a sentir-se facilmente incomodado com tudo,
mal-humorado, muito sensível aos estímulos estressantes.
A redução de energia, mas principalmente o desânimo, a falta de vontade e de iniciativa, ocorrem em
intensidades variáveis classificando as depressões em leves, moderadas ou graves, dependendo do grau de
incapacitação. Se expressa por uma dificuldade em levantar-se de manhã e iniciar tarefas (p. ex., higiene
pessoal), melhorando depois de algumas horas, até o extremo mais grave da completa inanição e
incapacidade de sair da cama. As queixas são de fadiga, preguiça, sono (sensação de torpor), modorra e
necessidade de mais esforço para realizar atividades. Prejuízos na volição se evidenciam pela diminuição da
vontade, do ânimo e da falta de iniciativa para realizar atividades habituais. Assim como a fatigabilidade, o
retardo psicomotor afeta mente e corpo de diferentes maneiras. Tanto os movimentos como os pensamentos
podem se tornar subjetiva e objetivamente mais lentos. Prejuízos cognitivos e de funções executivas se
traduzem por dificuldades de raciocínio, lentificação dos pensamentos, redução da capacidade de
concentração e prejuízo da memória, além de comprometer a capacidade de organização e planejamento. São
comuns a latência de respostas e a sensação de “brancos” no raciocínio, pela dificuldade de sustentar atenção
e prejuízo de funções executivas68. Para o deprimido, todos os problemas são igualmente difíceis de resolver;
ele perde a capacidade de hierarquização entre eles. Em casos extremos, a lentificação psicomotora pode
evoluir para o estupor depressivo, condição clínica psicótica na qual o paciente fica alheio à realidade,
emudece e deixa de se alimentar. Do contrário, alguns pacientes podem apresentar agitação psicomotora,
mostrando-se inquietos, andando de um lado para o outro, mexendo nos cabelos, manipulando objetos,
esfregando as mãos e balançando as pernas. Sintomas de lentificação e agitação psicomotora podem
coexistir. Entretanto, estudos recentes vêm demonstrando que a agitação psicomotora seria mais
característica das depressões mistas bipolares (vide “Classificação e critérios diagnósticos”). Em um estudo
com 7.689 deprimidos, metade tinha lentificação psicomotora e 26% tinha agitação psicomotora; ambos se
correlacionaram com depressão bipolar, principalmente a agitação69.
As alterações de humor, volição e psicomotoras se associam a alterações cognitivas e afetivas.
Pensamentos e sentimentos se encontram distorcidos para o polo negativo. A depressão altera o juízo de
realidade, isto é, a percepção e a interação com o entorno, afetando o ambiente social e o processamento de
informações e intelectual68. O deprimido avalia a si mesmo e a tudo que o rodeia de forma negativista, e isso
se estende a seu passado, presente e futuro, que também são tingidos de pessimismo. Em cada indivíduo
preponderam diferentes sentimentos e ideias negativas: insegurança, temor, medo, menos-valia, baixa
autoestima, fracasso, ruína, inferioridade, inutilidade, insuficiência, autorrecriminação, culpa, pecado, perda
de inteligência, doença grave, vazio, desesperança, suicídio etc. Os pensamentos negativos costumam se
manifestar como ruminações depressivas melancólicas e dominar seus pensamentos a maior parte do dia. O
paciente cria problemas que são inexistentes e amplifica o tamanho deles, sempre com um ponto de vista
mais negativo. Surgem medos irracionais e preocupações excessivas, desproporcionais, por vezes com os
mínimos problemas. Geralmente o deprimido justifica seu sofrimento com eventos estressantes ou
dificuldades da vida e muitas vezes é possível concluir que os problemas na realidade surgiram em
decorrência da própria depressão. Outras vezes se instala um raciocínio circular, quando explica o sofrimento
com outros sintomas depressivos, sejam falta de memória, insônia e generalizações cognitivas, em um
processo penoso de retroalimentação: por exemplo, “nada interessa”, “nada dá prazer”, “nunca nada dá
certo”, “faço tudo errado”, “como é que eu posso estar bem, se não durmo, se nada tem graça, se fui
demitido?”, “os outros estariam melhor se eu morresse”.
O deprimido costuma manter crítica parcial acerca da doença, mas na depressão psicótica as ideias
depressivas são amplificadas a ponto de se tornarem delirantes (p. ex., delírios de pecado, pobreza, culpa,
doença, ruína financeira etc.), quando deixam de ser passíveis de argumentação lógica. Neste caso são
frequentes as alterações de sensopercepção, como alucinações auditivas, visuais e olfativas. A depressão
psicótica é um quadro grave que pode requerer internação, pois o paciente pode o paciente pode recusar
alimentação e tratamento, que necessita ser incisivo.
Depressões são acompanhadas de alterações nos ritmos biológicos e sintomas neurovegetativos6,70. Esses
distúrbios se refletem nas oscilações circadianas do humor e da atividade, com pioras matutinas ou
vespertinas, do apetite e do sono. Distúrbios do sono afetam 70 a 80% dos pacientes e podem ser um
biomarcador para o início de novo episódio70. Apetite e peso podem aumentar ou diminuir. Distúrbios do
ciclo sono-vigília acarretam insônia inicial, intermediária ou terminal (despertar precoce, duas horas antes do
horário habitual). O sono não costuma ser reparador, nem nos casos de hipersonia (dormir mais de 10
horas/dia). É importante lembrar que hipersonia ou dificuldade de funcionar e levantar da cama pela manhã
não são efeitos colaterais do tratamento, mas sim sintomas depressivos. O apetite e o peso podem aumentar
ou diminuir na depressão com características atípicas e melancólicas, respectivamente. São comuns sintomas
físicos ou dolorosos, queda ou perda do desejo sexual, disfunção erétil ou ejaculação rápida. O deprimido
pode concentrar suas queixas em dores e desconfortos físicos (p. ex., cefaleia, epigastralgia, dor precordial),
insônia ou inapetência, na ausência de doença física. A depressão pode ocasionar quaisquer sintomas
dolorosos ou físicos (difusos, descritos com sofrimento desproporcional), acentuar dores preexistentes, até
mesmo confundir-se com uma síndrome dolorosa chamada fibromialgia71. Nesses casos, os sintomas
dolorosos não se limitam ao TDM, mas são comuns na depressão com características de bipolaridade e
mistas72.
A distimia é um estado depressivo de intensidade leve e crônico (duração maior que 2 anos), marcado por
mau humor, desânimo, infelicidade e pessimismo (Quadro 2)4. Sintomas físicos e alterações psicomotoras
dificilmente ocorrem, e o indivíduo não chega a preencher critérios para o diagnóstico de depressão, o que
retarda muito seu reconhecimento como doença. Tornam-se mais sensíveis a eventos estressores e avaliam a
realidade de modo pessimista, amplificando os problemas. A cronicidade da distimia aumenta a morbidade e
agrava o prognóstico, entre outros pela maior demora (5 a 7 anos) e pouca procura por tratamento16. A
persistência sintomatológica compromete a crítica sobre o estado mórbido e leva o paciente a atribuir os
sintomas à sua personalidade ou a dificuldades da vida, frequentemente causadas pelos próprios sintomas.
A depressão é a principal causa de suicídio, tanto no TDM (6,67%) quanto no transtorno bipolar
(7,77%)17. Comparando com a população geral, indivíduos com TDM e distimia tentam suicídio 3,5 vezes
mais ao longo da vida73. O risco é maior nos deprimidos sem tratamento ou tratados inadequadamente e é
mandatório investigar e avaliar ativamente ideias de morte. Em graus de gravidade crescente: o deprimido
pode preferir estar morto, mas jamais pensar em se matar; pode imaginar o suicídio sem planejá-lo ou, em
casos graves, arquitetá-lo detalhadamente. Existem vários fatores de risco e o mais importante é a presença
de tentativas prévias (Tabela 2)18.

Tabela 2 Fatores de risco de suicídio no transtorno depressivo

Riscos não modificáveis
Homens de mais idade
Tentativas prévias
História de comportamento de
automutilação
Pertencer a uma minoria sexual
História de problemas legais
Riscos modificáveis
Sintomas e eventos vitais
Ideação suicida atual
Desesperança
Sintomas psicóticos
Ansiedade
Impulsividade
Estressores financeiros (p. ex., falência) e vitimização
Comorbidades
Riscos não modificáveis Riscos modificáveis

Transtornos por uso de substâncias (principalmente

por uso de álcool)
Transtorno de estresse pós-traumático
Transtornos de personalidade
Doenças dolorosas crônicas (enxaquecas, artrites)
Câncer

Fonte: Lam et al., 201618.

CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Nesta parte serão apresentados os critérios diagnósticos dos transtornos depressivos do DSM-5 e os
códigos da CID-113, que entrará em vigor em 2022. As diretrizes diagnósticas de episódio depressivo são dos
poucos lugares da CID-11 nas quais uma contagem de sintomas mínima é necessária74. Um mínimo de 5 de
10 sintomas é necessário, em vez dos 4 de 9 estipulados pela CID-10 da OMS, para aumentar a congruência
com o DSM-5. Os sintomas depressivos são organizados em três grupos: afetivos, cognitivos e
neurovegetativos, para auxiliar o clínico na lembrança da pesquisa de toda a sintomatologia depressiva74.
Para receber o diagnóstico de episódio depressivo, é necessária a presença de humor depressivo ou redução
do interesse em atividades quase todos os dias durante pelo menos duas semanas. Existem diferenças na
classificação dos transtornos depressivos entre DSM-5 e CID-11 (Tabelas 3 e 4).

Tabela 3 Comparação da classificação dos transtornos depressivos entre CID-11 e DSM-5

DSM-5 CID-11
Transtorno depressivo maior 6A70 Transtorno depressivo episódio único
6A71 Transtorno depressivo recorrente
Transtorno depressivo persistente 6A72 Transtorno distímico (distimia)
(distimia)
– 6A73 Transtorno misto de ansiedade e
depressão
Transtorno disfórico pré-menstrual GA34.41 Transtorno disfórico pré-menstrual
Transtorno disruptivo da regulação do –
humor
Transtorno depressivo por 6C4_ Transtornos do humor induzidos por
substâncias/medicamentos substâncias
Transtorno depressivo decorrente de outra 6E62 Síndrome do humor secundária, com
condição médica sintomas depressivos
Transtorno depressivo não especificado 6A8Z Transtornos depressivos não
especificados
Outro transtorno depressivo 6A8Y Outros transtornos depressivos
especificados

Os critérios diagnósticos do DSM-5 são utilizados na prática clínica e muito importantes por serem
aceitos internacionalmente nas pesquisas sobre depressão (Quadros 1 e 2). Além disso, facilitam a
identificação pelo clínico por meio de critérios operacionais com os principais sintomas depressivos. Para o
diagnóstico de TDM, um mínimo de 5 de um total de 9 sintomas precisa ser preenchido (Quadro 1). O
diagnóstico de distimia (transtorno depressivo persistente) deve ser feito na presença de 2 sintomas dentre 6,
durante um período depressivo de pelo menos 2 anos de duração (Quadro 2). Os sintomas devem causar
sofrimento significativo e não serem atribuíveis a outras condições médicas gerais ou psiquiátricas.

Tabela 4 Categorias de transtornos depressivos e comparação entre DSM-5 e CID-11

DSM-5 CID-11 Observação
TDM único/recorrente 6A70 – Transtorno No DSM-5 são especificadores de
depressivo episódio único curso e gravidade
(TDU)
6A71 – Transtorno
depressivo recorrente (TDR)
6A70.0/6A71.0 – Leve
6A70.1 e 6A71.1/6A70.2 e
6A71.2
TDU e TDR moderado
sem/com sintomas psicóticos
6A70.3 e 6A71.3/6A70.4 e
6A71.4
TDU e TDR grave sem/com
sintomas psicóticos
6A70.6 e 6A71.6/6A70.7 e
6A71.7
TDU e TDR atualmente em
remissão parcial/total
Transtorno 6A72 – Transtorno distímico
depressivo
persistente
Transtorno disfórico GA34.41 – Transtorno
pré-menstrual disfórico pré-menstrual
Outro TDM 6A70.Y/6A71.Y – Outro
especificado TDU/TDR especificado
Não especificado 6A70.Z/6A71.Z – TDU/TDR
não especificado
– 6A73 – Transtorno misto de No DSM-5 é um especificador:
ansiedade e depressão sintomas ansiosos e sintomas mistos
do TDM e do TB
Associado a uma 6E62.0 – Síndrome do
condição médica humor secundária com
geral conhecida sintomas depressivos
Induzido por 6C4_ – Transtornos do
substâncias humor induzidos por
substâncias
Transtorno disruptivo – Exclusivamente em crianças
da desregulação do
humor
TDM: transtorno depressivo maior; TDU: transtorno depressivo episódio único; TDR: transtorno depressivo recorrente; TB:
transtorno bipolar.

Quadro 1 Critérios diagnósticos de depressão maior segundo o DSM-5

A. No mínimo cinco dos sintomas seguintes estiveram presentes durante o mesmo

período de duas semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento
anterior; no mínimo um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de
interesse ou prazer.

Nota: não incluir sintomas nitidamente causados por outra condição médica.

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado pelo relato
subjetivo (p. ex., diz sentir-se triste, vazio, sem esperança) ou observações feitas
por terceiros (p. ex., parece choroso). Nota: em crianças e adolescentes, pode ser
humor irritável.
 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as
atividades, na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato
subjetivo ou observações de terceiros).

3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar de dieta (p. ex., alteração de mais
de 5% do peso corporal em 1 mês) ou aumento ou diminuição do apetite quase
todos os dias. Nota: em crianças, considerar a incapacidade de ganhar o peso
esperado.

4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis pelos outros, não
apenas sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).

6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser

delirante) quase todos os dias (não apenas autorrecriminação ou culpa por estar
doente).

8. Capacidade diminuída de pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os

dias (por relato subjetivo ou observação de outros).

9. Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida

recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico de
cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento

social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra

condição médica.

D. O episódio de depressão maior não se explica melhor por transtorno esquizoafetivo,

esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou outros
transtornos especificados ou não especificados do espectro da esquizofrenia e outros
psicóticos.

E. Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco.

DISTIMIA

Mais de 95 % dos pacientes com distimia desenvolverá algum episódio depressivo ao longo da vida e não
foi encontrada distinção clínica com a depressão maior4. Por isso, no DSM-5 a distimia passou a ser uma
depressão crônica de qualquer gravidade, chamada transtorno depressivo persistente (TDP) (Quadro 2).
Entretanto, a CID-11 manterá o conceito original de transtorno distímico ou distimia como sendo uma
depressão crônica mais leve que o franco episódio depressivo. A CID-11 excluirá a categoria Transtornos do
humor persistentes da CID-1075, composta por distimia e ciclotimia, e ambos passarão a ser classificados no
transtorno depressivo e no transtorno bipolar, respectivamente. Se o episódio depressivo atual for persistente,
ele pode ser assinalado no item Apresentações sintomáticas e de curso da CID-11 (Tabela 5).

Quadro 2 Critérios diagnósticos do transtorno depressivo persistente (distimia) do DSM-5

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato
subjetivo ou observação feita por terceiros, pelo período mínimo de 2 anos. Nota:
em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1
ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

1. Apetite diminuído ou hiperfagia
 2. Insônia ou hipersonia
3. Baixa energia ou fadiga
4. Baixa autoestima
5. Concentração fraca ou dificuldade em tomar decisões
6. Sentimentos de desesperança

O transtorno distímico é caracterizado por um humor depressivo persistente (ou seja, com duração de 2
anos ou mais), durante a maior parte do dia, na maioria dos dias (CID-11). Em crianças e adolescentes, o
humor deprimido pode se manifestar como irritabilidade generalizada. O humor deprimido é acompanhado
por sintomas adicionais, como interesse ou prazer significativamente diminuído em atividades, concentração
e atenção reduzidas ou indecisão, baixa autoestima ou culpa excessiva ou inadequada, desesperança sobre o
futuro, sono perturbado ou aumento do sono, diminuição ou aumento do apetite, ou baixa energia ou fadiga.
Durante os primeiros 2 anos do transtorno, nunca houve um período de 2 semanas durante o qual o número e
a duração dos sintomas foram suficientes para preencher o diagnóstico de Episódio depressivo (CID-11). Não
há história de episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos.

Tabela 5 Apresentações sintomáticas e de curso para episódios de humor em transtornos de humor da CID-11
Subtipos de
apresentações
Características do episódio depressivo
sintomáticas e
de curso
6A80.0 Sintomas de ansiedade clinicamente significativos (p. ex., sentir-se
Sintomas de nervoso, ansioso ou no limite, não ser capaz de controlar pensamentos
ansiedade preocupantes, medo de que algo terrível aconteça, ter problemas para
proeminentes relaxar, tensão motora, sintomas autonômicos) durante as últimas 2
em episódios semanas.
de humor
6A80.1 Ataques de pânico recorrentes (≥ 2) durante o último mês,
Ataques do especificamente em resposta a cognições características do episódio
pânico em depressivo que provocam ansiedade.
episódios de
humor
6A80.2 Episódio depressivo durando ≥ 2 anos.
Episódio
depressivo
atual
persistente
6A80.3 Vários dos sintomas estão presentes: anedonia generalizada, ausencia de
Episódio reatividade do humor (humor não melhora mesmo com estímulos
depressivo prazerosos), insônia terminal (despertar ≥ 2 horas mais cedo que o
atual com habitual), piora matinal dos sintomas, acentuada lentificação ou agitação
melancolia psicomotoras, acentuada perda de apetite ou peso.
6A80.4 Padrão Existe um padrão regular de início e término dos episódios em
sazonal de determinada estação e a maioria dos episódios relevantes segue este
início do padrão.
episódio de
humor

TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO

O transtorno misto de ansiedade e depressão foi transferido dos transtornos ansiosos na CID-10 para
transtornos depressivos na CID-11 em razão das evidências de superposição com sintomas do humor e sua
importancia na atenção primária74. É caracterizado por sintomas de ansiedade e depressão, que não são
suficientemente graves, numerosos ou persistentes para justificar o diagnóstico de um episódio depressivo,
distimia ou um transtorno de ansiedade ou fóbico-ansioso. O humor deprimido ou o interesse diminuído nas
atividades devem estar presentes, acompanhados de sintomas depressivos adicionais, bem como múltiplos
sintomas de ansiedade. Descartou-se o transtorno bipolar, contudo, nas pesquisas de campo da CID-11, faltou
rastrear sintomas hipomaníacos frequentes na presença de ansiedade e depressão76,77, que podem agravar o
prognóstico pelo uso inadequado de antidepressivos no tratamento78.

SUBTIPOS DEPRESSIVOS

As depressões são condições clínicas heterogêneas, de apresentação clínica e curso variáveis. Os subtipos
depressivos são classificados de acordo com a sintomatologia (melancólica, psicótica, atípica), a polaridade
(bipolar ou unipolar), o curso (recorrente, persistente), fatores desencadeantes (sazonal, puerperal) e
gravidade (leve, moderada ou grave)79. O episódio depressivo atual com melancolia da CID-11 equivale à
depressão com sintomas somáticos da CID-1075. Tanto o TDM quanto a distimia podem ser especificados de
acordo com a apresentação clínica. Ambos os sistemas diagnósticos, CID-11 e DSM-5, definem a gravidade
como segue: depressão leve não incapacita, mas causa sofrimento significativo; depressão moderada afeta
parcialmente as funções do indivíduo e a grave incapacita social e/ou profissionalmente. Na Tabela 6 estão
descritos especificadores da depressão maior do DSM-5, que são os subtipos mais importantes, e sua
correlação com a CID-11. Aplicam-se ao episódio atual ou mais recente, pois o deprimido pode apresentar
diferentes subtipos depressivos ao longo da vida. No DSM-5 foram incluídos os especificadores “com
sofrimento ansioso” e “com características mistas”. A ansiedade é um sintoma frequente nas depressões, que
piora seu prognóstico12,80.
Os sintomas mistos maníaco-depressivos, que pertenciam ao transtorno bipolar (TB) e integravam a
categoria estado misto, também passaram a ser aplicáveis ao TDM não bipolar no DSM-5, a fim de
identificar deprimidos propensos a desenvolverem TB (Tabela 6). Isso representou um enorme avanço na
classificação dos transtornos do humor, uma vez que o estado misto da CID-10 e do DSM-IV é muito raro e
não reflete a prática clínica, porque exigiam um episódio franco de mania e de depressão presentes
simultaneamente81. Estudos recentes apontam para outra realidade clínica: prevalência de 24% de sintomas
mistos no TDM conforme diferentes critérios e de 70 % no transtorno bipolar82; comparando com deprimidos
sem sintomas maníacos superpostos, apresentaram depressões mais graves e maior risco de suicídio, taxas
superiores de comorbidades com transtornos ansiosos e por abuso/dependência de substâncias e se
confundem mais frequentemente com transtorno de personalidade borderline83,84. Quanto ao tratamento,
recebem significativamente mais antidepressivos e polifarmácia com antipsicóticos e estabilizadores do
humor83. O uso de antidepressivos nessas condições agrava a sintomatologia e aumenta o risco de ciclagem
para hipo/mania, devendo ser evitados em monoterapia78,85. Apesar da elevada prevalência no TDM e no TB,
a CID-11 não incorporou todo o conhecimento científico acumulado na última década sobre a importância
clínica e prognóstica dos sintomas mistos80,82. A impossibilidade de diagnosticar sintomas mistos depressivos
na CID-11 significa que os pacientes receberão outro diagnóstico, possivelmente de transtorno misto de
ansiedade e depressão, e correrão o risco de serem inadequadamente tratados. Os diferentes subtipos de
depressão são importantes na escolha do tratamento antidepressivo mais adequado. A Tabela 6 traz uma
comparação entre DSM-5 e CID-1179.
O item 6A80 “Apresentações sintomáticas e de curso para episódios de humor em transtornos de humor”
da CID-11 apresenta categorias que podem ser aplicadas na descrição da apresentação e características dos
episódios de humor durante um episódio único ou recorrente do transtorno depressivo, transtorno bipolar tipo
I ou transtorno bipolar tipo II (Tabela 5). Essas categorias nunca devem ser usadas no código primário. São
suplementares e se prestam à identificação de características clínicas importantes dos transtornos
depressivos. Tais categorias não são mutuamente exclusivas, e várias podem ser adicionadas caso se
apliquem. No caso do DSM-5, chamam-se especificadores (Tabela 6).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Depressão é diferente de infelicidade ou sintomas de tristeza típicos. O TDM deve representar uma
condição distinta do habitual do indivíduo, uma ruptura ou agravamento importante do padrão prévio de
humor. Sintomas de luto se superpõem aos do TDM, mas se forem graves e persistirem além do período
agudo do luto, deve-se diagnosticar depressão. Se eles forem atribuídos a outro estressor que não a perda de
um ente querido, a alternativa é o transtorno de ajustamento, que se desenvolve em 2 a 3 meses depois do
evento6. Em nenhum dos casos os critérios diagnósticos de TDM devem ter sido preenchidos porque eventos
estressores são comuns no TDM e não o justificam.
No diagnóstico diferencial com a esquizofrenia, é preciso diferenciar resíduos depressivos, que persistem
depois da crise, com depressão pós-esquizofrênica ou embotamento afetivo. Quando a depressão é psicótica,
frequentemente as alterações sensoperceptivas se limitam à sensação de ouvir barulhos ou a ilusões (p. ex.,
impressão de ver vultos). Os sintomas psicóticos são menos floridos e intensos que na esquizofrenia, mas
acontecem em depressões graves, são de conteúdo negativo e associados à falta de crítica e confusão mental.
Entretanto, vale ressaltar que um sujeito com diagnóstico primário de esquizofrenia pode sim desenvolver
TDM, o que nessas condições apresenta-se principalmente com melancolia, piora do ânimo e apatia.
O principal diagnóstico diferencial psiquiátrico do TDM é a depressão bipolar, porque os sintomas são os
mesmos, mas esta cursa com episódios de hipomania e/ou mania durante a vida e o tratamento requer
estabilizadores do humor e/ou antipsicóticos, ao passo que antidepressivos em monoterapia agravam o
prognóstico, com desenvolvimento de depressões resistentes à farmacoterapia, sintomas mistos ou ciclagem
para hipo/mania14,80. O deprimido não tem condições de relatar/lembrar de episódios hipo/maníacos do
passado durante um episódio agudo, a não ser que sejam adequada e ativamente pesquisados e isto
requer expertise do profissional. Frequentemente se necessita coletar informação de terceiros para fechar o
diagnóstico e determinar a história familiar de transtornos do humor e TB. Na Tabela 7 estão listadas as
características sugestivas de depressão bipolar, a fim de auxiliar no diagnóstico diferencial. A presença de
sintomas mistos (hipomaníacos) durante o episódio depressivo deve significar um alerta para a possibilidade
de se tratar de um TB ou de que um franco TB esteja em curso4. Depressões mistas apresentam uma
fenomenologia distinta do TDM puro, com base em vários estudos clínicos recentes: hiper-reatividade,
incluindo impulsividade, agressividade, agitação e labilidade do humor80,84,86. Depressões com aumento de
impulsividade (associadas a uso de substâncias, abuso de sedativos, tranquilizantes, aumento de sexo/libido,
compras impulsivas, comer por ansiedade, excesso de internet e jogos etc.) devem levantar a suspeita de
TB79. A presença de ansiedade pode esconder uma depressão com sintomas mistos que na realidade é
bipolar77,80. Sintomas mistos correlacionam-se com aumento do risco de suicídio e de comorbidades com
abuso de álcool/drogas e obesidade, e são confundidos com transtornos de ansiedade e transtorno de
personalidade borderline84,87.

Tabela 6 Especificadores do transtorno depressivo maior do DSM-5 e equivalência com a CID-11

Especificador DSM-5
Sofrimento ansioso
Observado no TDM e na
depressão bipolar
Associado a maior risco de
suicídio
Maior duração da doença e
pior resposta a tratamentos
Características/critérios Equivalência na
operacionais DSM-5 CID-11
≥ 2 sintomas 6A80.0 Sintomas de
ansiedade
proeminentes
1. Sentir-se tenso ou ligado
2. Sentir-se inquieto
3. Falta de concentração causada
por preocupação
4. Medo de acontecer algo horrível
5. Sensação de que a pessoa possa
perder o controle de si mesma

Características mistas ≥ 3 sintomas –

 Características/critérios Equivalência na
Especificador DSM-5
operacionais DSM-5 CID-11

Fator de risco importante 1. Humor elevado, expansivo

para o desenvolvimento do
2. Autoestima aumentada ou
TB tipo I ou II.
grandiosidade
Útil no planejamento
terapêutico e na 3. Mais falante que o habitual ou
monitoração da resposta pressão para continuar falando
ao tratamento com 4. Fuga de ideias ou sensação
antidepressivos, porque subjetiva de que os pensamentos
estes podem agravar a estão acelerados
doença 5. Aumento de energia ou de
atividade dirigida a objetivos
(socialmente, no trabalho ou na
escola)
6. Envolvimento aumentado ou
excessivo em atividades de alto
potencial de consequências ruins
(p. ex., compras desenfreadas,
indiscrições sexuais,
investimentos em negócios
insensatos)
7. Redução da necessidade de sono
(sentir-se repousado, apesar de
dormir menos que o habitual)

Melancólica Anedonia ou humor depressivo não 6A80.3 Episódio

reativo a estímulos prazerosos e ≥ 3 atual com melancolia
sintomas
Depressão grave, frequente 1. Tristeza de qualidade distinta da
em internados normal, morosidade, sensação de
vazio
2. Depressão pior de manhã
3. Despertar precoce (2 h ou mais
antes do que o habitual)
4. Retardo ou agitação psicomotora
acentuadas
5. Acentuada diminuição de apetite,
perda de peso
6. Sentimentos de culpa excessivos
ou inapropriados

Atípica Reatividade do humor a estímulos –

prazerosos e ≥ 2
Mais comum em 1. Aumento de apetite e/ou ganho
deprimidos bipolares de peso
2. Hipersonia
3. Exaustão (sensação de peso nas
pernas e nos braços
4. Padrão duradouro de
sensibilidade à rejeição
interpessoal

Psicótica Congruentes com o humor – 6A70.2 e 6A70.4

Presença de delírios e/ou inadequação pessoal, culpa, doença, Episódio depressivo
alucinações morte, niilismo, punição merecida único
moderado/grave com
sintomas psicóticos
6A71.2 e 6A71.4
 Características/critérios Episódio depressivo
Equivalência na
Especificador DSM-5 recorrente
operacionais DSM-5 CID-11
moderado/grave com
Incongruentes com o humor – sintomas psicóticos
persecutórios, religiosos, em geral
associados a delírios/alucinações de
conteúdos depressivos
Com catatonia Comportamentos ou movimentos
estranhos, como imobilidade, atividade
motora excessiva despropositada,
rigidez ou adoção de posturas bizarras,
imitação de gestos e palavras; quadro
raro
Início no periparto 3-6% das mulheres apresentam TDM 6E20
durante a gestação até as primeiras Transtornos mentais
quatro semanas após o parto, em ou de
geral em primíparas; 50% delas comportamento
apresentam depressão desde a associados a
gestação gestação, parto e
Quando psicótica, está associada ao puerpério sem
TB tipo I e história familiar de TB; sintomas psicóticos
nestes casos, 30-50% recidivam em 6E20.0
novas gestações Depressão pós-parto
6E21
Transtornos mentais
ou de
comportamento
associados a
gestação, parto e
puerpério com
sintomas psicóticos
Padrão sazonal TDM recorrente no qual por 2 anos 6A80.4 Início do
seguidos houve início e remissão em episódio com padrão
Associado a TDM e
determinadas estações do ano, sazonal
depressão bipolar,
geralmente iniciando no outono ou
mais comum no TB
inverno e remitindo na primavera
tipo II
Remissões totais ou ciclagem para
Depressões do inverno mania ou hipomania também
são mais frequentes acontecem em determinado período
em jovens do ano. Devem predominar episódios
sazonais em relação aos não sazonais
durante a vida
6A80.1 Com ataques
de pânico
Transtorno depressivo 6A80.2 Episódio
persistente depressivo atual
persistente
TDM: transtorno depressivo maior; TB: transtorno bipolar.

Existem diagnósticos diferenciais com várias condições clínicas e medicações suspeitas de serem
associadas a quadros depressivos, mas nem todas vieram a ser comprovadas em estudos controlados (Quadro
3)67. Na suposição de depressão associada a alguma medicação, é importante notar se há relação cronológica
entre a introdução ou o aumento de dose do fármaco e o início dos sintomas afetivos. Deve-se ter em mente
que existem várias doenças crônicas comórbidas com TDM, inclusive cardiovasculares, artrites, hepatites,
asma, dor lombar, doenças pulmonares crônicas, hipertensão e enxaqueca18. A depressão aumenta em 80% a
mortalidade por causas somáticas, principalmente cardiovasculares, especialmente coronariopatias (81%),
mas também decorrentes de diabetes (60%), hipertensão (42%), AVC (34%), doença de Alzheimer (66%) e
obesidade (58%)88. A depressão é um fator de risco independente de doença cardíaca isquêmica e
mortalidade cardiovascular, inclusive em jovens, e fatores de risco cardiovasculares também estão associados
ao início da depressão na idade avançada18. A depressão de um lado afeta a adesão aos tratamentos e a
prevenção primária, e de outro lado doenças médicas gerais comprometem a qualidade de vida dos
deprimidos e a resposta aos antidepressivos87.

Tabela 7 Características preditivas de depressão bipolar no episódio depressivo

História clínica História familiar de transtorno bipolar
Início da depressão < 25 anos
> número de episódios depressivos
Depressão pós-parto
Episódio depressivo de início abrupto
Depressão mais grave
Resposta a Pior resposta
antidepressivos Perda de resposta
Indução de hipomania ou sintomas mistos
Sintomas Psicóticos
Atípicos (hipersonia, aumento de apetite/peso)
Hipomaníacos subsindrômicos
Impulsividade
Agressividade/hostilidade
Comorbidades Transtornos por uso de substâncias (álcool, drogas, sedativos,
benzodiazepínicos)
Fonte: adaptado de Stahl et al., 201787.

EXAMES COMPLEMENTARES

No TDM os exames complementares deverão ser solicitados sempre que houver comorbidades médicas
ou condições clínicas que estejam associadas a síndromes depressivas. Em casos de TDM, apresentam um
papel importante para o diagnóstico diferencial e a segurança do tratamento antidepressivo em todas as faixas
etárias. Tais exames são importantes na avaliação de sintomas clínicos atípicos e de comorbidades com
outras doenças sistêmicas.

Quadro 3 Principais condições clínicas associadas à depressão

Cardiovasculares: infarto agudo do miocárdio e circulação extracorpórea
Doenças autoimunes, principalmente lúpus eritematoso sistêmico
Endocrinológicas: hipo e hipertireoidismo, doença de Addison, síndrome de Cushing,
hipopituitarismo, hiperparatireoidismo
Hematológicas e metabólicas: anemias, deficiência de folato, deficiência de vitamina
B12, deficiência de tiamina, insuficiência hepática, doença de Wilson, porfiria, hipo ou
hipercalcemia
Infecções: mononucleose, hepatites, influenza, HIV e infecções do SNC
Neurológicas: lesões cerebrais (p. ex., tumores, lesões vasculares, trauma
cranioencefálico, abscesso e outras lesões infecciosas), principalmente acometendo
região frontal esquerda; meningites e meningoencefalites; neurolúpus; esclerose
múltipla; hidrocefalia; epilepsia; demências; doença de Parkinson
Neoplasias: câncer de pâncreas e de pulmão, síndromes paraneoplásicas
Medicações: reserpina e metildopa (anti-hipertensivos); corticosteroides; anti-
inflamatórios não hormonais; interferona; vigabatrina e topiramato (antiepilépticos); uso
prolongado de benzodiazepínicos e barbitúricos; intoxicação por depressores do SNC (p.
ex., álcool) e abstinência de psicoestimulantes (p. ex., cocaína) e opiáceos
SNC: sistema nervoso central.

TRATAMENTO
 No TDM, antidepressivos são o tratamento de escolha no episódio agudo e no tratamento de manutenção
em casos que requeiram farmacoterapia para a prevenção de novas recorrências18,89. Uma série de
marcadores clínicos e laboratoriais apontam para maior ou menor probabilidade de resposta89. Entre os
fatores de bom prognóstico estão menor tempo de doença não tratada e tempo de resposta ao antidepressivo
(< 15 dias), ao passo que a presença de comorbidades psiquiátricas e clínicas gerais (dolorosas, neurológicas,
cardiovasculares e cumulativas) indicam má resposta clínica. É fundamental iniciar o tratamento
antidepressivo o quanto antes e as diretrizes de tratamento encontram-se no Volume 3, no Capítulo
“Tratamento dos transtornos depressivos”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Transtornos depressivos afetam mais de 20% da população geral ao longo da vida, incapacitando parcial
ou totalmente as relações pessoais, no trabalho e no lazer, e podem levar ao suicídio. Mulheres são duas a
três vezes mais acometidas.

Tabela 8 Exames complementares de rotina para depressão unipolar

Exame Justificativa – diagnóstico diferencial
Hemograma Anemia e infecções – também podem levar a letargia e fadiga
completo
TSH, T4 livre, Hipo ou hipertireoidismo – podem causar sintomas semelhantes aos da
T4, T3 depressão
Creatinina, Doenças renais – capazes de mimetizar sintomas depressivos;
ureia necessários ao ajuste da dose dos AD no caso de insuficiência renal
AST, ALT, FA, Hepatopatias – também podem causar sintomas semelhantes aos da
GGT, TP, KTTP depressão, como fadiga e letargia. Recomenda-se investigar a função
hepática antes do início dos AD
Glicemia de Pacientes com diabetes apresentam maior risco de depressão.
jejum, Hba1c Recomenda-se avaliar a glicemia de jejum antes de iniciar associação de
AD com antipsicóticos atípicos pelo risco de síndrome metabólica
Colesterol total Alguns AD do tipo ISRS podem alterar o perfil lipídico e por isso
e frações recomenda-se uma avaliação basal no início do tratamento
Ácido fólico e Baixos níveis podem mimetizar sintomas depressivos e até mesmo
vitamina B12 dificultar a resposta antidepressiva
Tomografia ou Para descartar causas secundárias como acidente vascular cerebral,
ressonância neoplasias e outras lesões de massa, especialmente em idosos ou casos
magnética associados a sintomas neurológicos
cerebral
AD: antidepressivos; ISRS: inibidores seletivos de recaptura de serotonina.

Metade dos casos tem curso recorrente e o risco de outro episódio aumenta a cada nova recorrência; 20%
cronificam e mantêm sintomas sindrômicos ou residuais.
O quadro clínico se caracteriza por humor depressivo e/ou falta de motivação, anedonia e pensamentos e
sentimentos negativos; sintomas físicos são expressão sintomática comum, além de alterações de
apetite/peso, sono e dos ritmos biológicos.
O diagnóstico diferencial é importante, principalmente com depressão bipolar, porque o tratamento com
antidepressivos pode agravar o prognóstico.
Antidepressivos são o tratamento de escolha e devem ser iniciados o quanto antes para reduzir o ônus.
 Vinheta clínica
Identificação: F.R., 44 anos, sexo feminino, solteira, negra, comerciante.
Queixa principal: facilidade para chorar e pensamentos pessimistas frequentes.
História da doença atual: conta que há 4 meses vem gradualmente perdendo o ânimo para fazer atividades
prazerosas de sua rotina, como praticar exercícios e cozinhar. Queixa-se de muita preguiça, demora para levantar da
cama todas as manhãs e procrastinação nas tarefas do dia a dia, já relatando prejuízos no trabalho e na sua
organização caseira. Também informa problemas para manter o foco em atividades simples como assistir televisão e
problemas para se lembrar do nome de objetos, lugares e pessoas. Descreve que nos últimos 30 dias apresenta
pessimismo intenso e intrusivo: está se achando menos capaz e duvidando de si mesma em temas nos quais antes
tinha muita segurança pessoal, como atender seus clientes no trabalho. Tem dificuldade para iniciar o sono na maior
parte das noites, e o sono está fragmentado. Nega pensamentos de morte, mas pensa frequentemente sobre qual é
o objetivo de estar viva. Reconhece que se sente triste e com humor fragilizado a maior parte do tempo, apesar de
não encontrar motivos claros para isso. Nega perda ou ganho de peso ou alteração de apetite.
História médica pregressa: previamente hígida, relata nunca ter se sentido dessa forma antes. No momento não
usa nenhuma medicação de uso contínuo. Ciclo menstrual irregular há pelo menos 3 meses. Sem filhos.
História familiar: na sua família, por parte de ambos pais, apresenta histórico de tios e primos com depressão.
Relata que seus pais nunca receberam diagnóstico psiquiátrico, mas reconhece que sua mãe sempre foi uma pessoa
muito triste e pessimista.

Para aprofundamento
Pacchiarotti I, Kotzalidis GD, Murru A, Mazzarini L, Rapinesi C, Valentí M, et al. Mixed features in depression:
the unmet needs of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. Psychiatr Clin North Am.
2020;43(1):59-68.
Artigo recente que discute os limites do diagnóstico do TDM com o TB, com críticas atuais sobre os
critérios diagnósticos do TDM do DSM-5, que nem sequer farão parte da CID-11. Apresenta detalhes
do quadro clínico e características que apontam para características clínicas do TDM associadas a
ansiedade, gravidade, resistência terapêutica e maior risco de suicídio.
Kennis M, Gerritsen L, van Dalen M, Williams A, Cuijpers P, Bockting C. Prospective biomarkers of major
depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry. 2020;25(2):321-338.
Esta metanálise oferece uma abordagem muito completa sobre biomarcadores no transtorno
depressivo.
Kraus C, Kadriu B, Lanzenberger R, Zarate CA Jr, Kasper S. Prognosis and improved outcomes in major
depression: a review. Transl Psychiatry. 2019;9(1):127.
Esta recente revisão merece uma leitura aprofundada, uma vez que traz o estado da arte sobre
marcadores biológicos do TDM, diretrizes de tratamento e novas terapêuticas.

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6. Malhi GS, Mann JJ. Depression. Lancet. 2018;392(10161):2299-312.
 Artigo que resume bem informações gerais do TDM, integrando epidemiologia, quadro clínico,
classificação, curso e terapêutica.
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subthreshold bipolarity in the São Paulo megacity population-based study. Poster 81 [Internet]. Disponível
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