Caderno de Psiquiatria Elaine Damsio Aula 1 Epidemiologia dos Transtornos Mentais 1 a cada 4 pessoas tem algum tipo de transtorno

mental Dados vindos da neurocincias, etc.... Psicoterapias: psicanlise. terapia psicofarmacologia, cognitiva cincias sociais, terapia epidemiologia, interdisciplinar,

comportamental,

Cincias sociais- ensaios clnicos, neurocincias- gentica, etc. Reconhecida como cincia agora.

Epidemiologia: Aplicao de mtodos de investigao de uma condio de sade para determinar : Etiologia /causa Classificao Desfecho clinico /prognostico

Saber o que levou uma determinada pessoa a ter um surto, predizer o que acontecer com ela a longo e mdio prazo, ou sej,a o prognstico. 1854- John bsico. Snow- clera- estudo que associou a causa com o saneamento

Clera map Primeira interveno de sade pblica. Brodway streat Epidemiologia Clnica

Determinar a ocorrncia: importante conhecimento de incidncia e prevalncia da doena Investigar fatores de risco Estudar a histria natural da doena- qual a diferencia de desenvolver ou no determinado transtorno mental. Avaliar a eficcia de tratamentos- saber quais tratamentos realmente funcionam, os melhores.

Histrico Final do Sculo XIX- estudos e classificao de grande parte das doenas mentais Incio do sculo XX- estudos anatomopatolgicos (histopatolgicos) = sfilis cerebral. 1950- aperfeioados desenhos de pesquisa:

- Regras bsicas de anlise epidemiolgica -Indicadores de incidncia e prevalncia -Tcnicas de identificao de caso -Descrio dos principais tipos de vis A Frana e a ustria eram no inicio do sculo XX os paises de Vanguarda. Aps a 2 GM muitos intelectuais foram para os EUA- a IBM estava em desenvolvimento- computadores e bancos de dados mais tarde- no inicio do sculo era mais complicado avaliar grupos, depois do computador passamos a estudar populaes em grande escala, captando os dados populacionais. Ou seja, se pegarmos uma cidade de 400 mil de habitantes, teremos de 80 a 90 casos de esquizofrenia. De acordo com o uso de perturbadores do SN ( LSD, maconha, etc). Conseguimos saber isso devido a estudos populacionais. Sfilis- delrio de grandeza- a pessoa pensava que era Napoleo Bonaparte, Silvio Santos, etc... No inicio do sculo XX descobriu-se o treponema palidum, como na esquizofrenia no se encontravam alteraes, e no Alzheimer descobriam alteraes cerebrais como diminuio da massa- aumento de sulcos e diminuio de giros, placas de Depois se percebeu que as alteraes da esquizofrenia so a nvel molecular e so importantes, mas macroscopicamente ou mesmo sem mtodos muito sofisticados no podemos detectar. Freud realizava estudos de caso, o que ajudou muito, mas hoje estudamos todos os casos de esquizofrenia que ocorrem em uma populao- estudamos o fenmeno em si.

Sade mental: estar bem, desenvolver seu potencial intelectual, pode lidar com o stress da vida, pode lidar com dificuldades e fazer contribuio para sociedade, pode ter produtividade. Pode perceber o outro, se relacionar com o outro, desenvolver afetividade, compartilhar dificuldades, conseguir se desenvolver como profissionais, cada desenvolvimento em determinada etapa de sua vida. Colaborar com a comunidade. Ter um domnio de si prprio- so parmetros subjetivos que se determina o que normal, avaliam tpicos, mas sem uma receita , sem uma determinada regra, no geral a pessoa conseguir realizar as etapas do desenvolvimento. Transtorno Mental: Uma condio que rompe o estado de bem estar A capacidade de desfrutar a vida, de viver em comunidade e de lidar com os problemas. Transtorno (disorder) x Doena Disease quando temos um distrbio- exemplo- infarto. Ulness - todo o comportamento do individuo, o que antecede, fatores de risco. Comportamento de risco. Transtorno disorder Em portugus doena mental e transtorno a mesa coisa. Diferenciamos porm- qual a fisiopatologia e qual o comportamento, os fatores de risco... possvel fazer um diagnostico sem fisiopatologia determinada? Qual a fisiopatologia da hipertenso ou DM? gastrite- processo inflamatrio- excesso de acido hdrico, comportamento tbm.

Estudos de Incidncia Hospitais gerais Hospitais psiquitricos Emergncias

Centros comuniatrios Ambulatrios Centros de sade Consultrios Centros religiosos Acompanhamos uma cidade a um perodo de tempo de 1 ano, com x habitantesprocurara incidncia de n casos novos /n total de habitantes Estudo de coorte- populao acompanhada por um perodo de tempo. 2 a 4 casos novos /10000 habitantes incidncia geral da esquizofrenia, baseada em estudos de coortes. Em um ano. Antigamente acreditava-se qua a incidncia de esquizofrenia era a mesma em diferentes populaes, hoje sabe que isto varia, de acordo com determinadas populaes. prevalncia Comparativa no mundo 25% vai ter um TM ao longo da vida- tumor 20% - TM no prximo ano Em economias desenvolvidas ou no Depresso a mais prevalente, somente superada por doenas ligadas a pobreza ( desnutrio, anemia, dficits visuais).

Global burden 0f disease ( ONU) criou uma varivel chamada DALES- diasability year lost- anos de capacidade perdicos- ou voc morre ou vivem sem com uma condio que no permite sua plenitude. Avalia a mortalidade e a incapacidade trazida pela doena para estudar a sade da populao.- A carga global da doena. depresso uma das condies mais importantes do planeta que retira a condio saudvel da pessoa. O mdico deveria tratar a depresso e no apenas jogar para o especialista, pois no h tantos psiquiatras para tantos necessitados, o impacto de sade mental para a populao muito grande, qualquer especialista que no tenha o mnimo de treino para isso no ajudar a sociedade. Precisa cuidar das condies comuns da prtica clnica. A depresso muito comum- 90 a 95% dos casos de depresso so cuidados na clnica geralansiedade, pnico, depresso. Saber a lidar com o impacto e saber tratar isto.

lcool- efeito dopaminrgico, ansioltico- deixa mais feliz. Quem toma muito lcool da descarga muito grande e fica dependente precisa de cada vez mais para poder ter a sensao de bem estar- usando um pouco vive bem com isso, por muito tempo. Deve usar as drogas com parcimnia. Principais Condies em Ordem de prevalncia Distrbio depressivo unipolar Alcoolismo Esquizofrenia- embora a freqncia seja Trantorno afetivo bipolar Alzheimer e outras demncias HIV TB DPOC Cardiovascular DM

Prevalncia de TM - % da populao 6% da populao mundial tem TM grave

Principais TM graves: T bipolar Esquizofrenia Depresso- cerca de 15 % das mulhers e 10 % dos H desenvolvero na vida.

8% de alcoolismo- vem subindo na populao. Numero de casos existentes /populao Na clnica geral, 50% de prevalncia de TM- depresso ansiedade, transtornos de somatizao somatoformes. A gravidade destes casos com as de ambulatrio de PQ de 25%, metade dos casos tem demanda de sade mental, precisa saber lidar, diagnosticar e tratar isto. Os departamentos de PQ das universidades so precrios.

Cobertura de Tratamento Mundial Somente 62% dos pases ( incluindo 68% da populao mundial) tem uma poltica de tratamento de sade mental Apenas 1/3 dos paises no possuem um departamento separado para sade mental e psiquiatria No Brasil cerca de 5 PQ/100 mil habitantes, mal distribudos e a maioria particulares

Existe um gap- uma parcela da populao sem atendimento. Atitudes frente aos TMs: Estigma UK- 6 mil populao Tratamento na comunidade No tem melhorado ao longo dos anos Educao em sade mental fundamental As pessoas so estigmatizadas, preconceito ainda.

Estudo: 65% acham que deveria ter tem direito a ter emprego Seis de 10 adultos responderam que as pessoas que desenvolvem no tem auto controle e auto ajuda Pessoas jovens so as mais prejudicadas 25 por cento sentem que todas as pessoas com TM so mais possveis de ser violentas 80% das respostas subestimadas da prevalncia de TM um fator destes 10 As pessoas ficam com medo destas pessoas e no tem idia da freqncia na populao. Estudo Braslia, So Paulo e Porto Alegre: prevalncia de vida ajustada por idade (PV) e necessidade de tratamento em um ano (NT) estimadas para os diagnsticos DSM 1991 Estudo sobre a prevalncia de vida ajustada Na populao a condio mais freqente a ansiedade Ansiedade Fobias Depresso Dependncia ao lcool- 10%

Prevalncia em 1 anos So Paulo Depresso maior 3,5% e 9% M Distimia 1,7 M e 1,1 H Mania

Em distrbios de neura, as mulheres so o dobro de prevalncia, mas psicoses so mais em homens. 1 em 5 mulheres e 1 em 10 H tem depresso 4% mulheres- alcoolismo e homens s 8% Medidas de Carga da Doena A depresso causa muito impacto. DALY- anos de vida perdidos por inpacitao+ anos peridos de vida Importante os anos de capacidade perdida pela doena; frica do sul- 10% populao com HIV. DALY- Diesease Burden by Illness- DALY 15-44 years World HIV/ Aids- pricnipal causa de incapacitancia Depois com o tratamento, a depresso ser a de maior relevncia na populao. As condies importantes de carga para doena Depresso Alcolismo T bipolar Biolencia que pode estar associado. Comparao de diferentes patrtes do mundo: NA frica a importncia pequena, vai se tornando mais importante em pasies ricos. Nos paises ricos as TM so mais importantes, no tem infecto contagiosas. 20 % no Brasil - 1/5 da carga global de doena, mas no Brasil 2,5% de financiamento pblico, precisa de muito desenvolvimento no pais, h baixa cobertura.

Em geral, quase 75% comeam na infncia ou na fase adulto - jovens, na adolescncia. De 10 a 24 anos- T depressivo mais freqente Depois acidentes de transito Esquizofrenia T bipolar VIOLNCIA lcool Suicdio- self injuries HIV TB Asma Na adolescncia so TM os mais prevalentes. No Brasil quase 1/5 das doenas so TM. Tornando-se cada vez mais importantes, comparando com DM, cncer, todas as doenas. Estudo de Caso x Controle Comparando com pessoas ss para descobrimos os fatores de risco, vamos da doena para o fator exemplo: Odds ratio= 8.6 estudo fragil e exploratrio, mas indica indcios, risco 8.6 maior de quem teve complicao obsttrica de desenvolver doena mental. Complicaes Obsttricas Durante a Gravides- afeta o feto- esta relacionao a maior risco Durante a Gravidez: Sangramento 1,7 DM - 7,8 Baixo peso Maior risco, no probabilidade, medimos a associao entre a doena e o fator, mas a probabilidade at menor em algumas vezes, bem baixa, o risco para dizer que existe associao, no necessariamente com probabilidade alta.

Se na Populao pegarmos pessoas com esquisitices- muito provavelmente saber que alguns tem bastante esquisitices e poucos doentes. Normal- cuva de gauss Binomial- condio gentica- ou tem ou no tem aquiloTM- alguns tero bastante t psictico e muitos da populaotero poquinhos sintomas, agora poucos sero malucos mesmo. Exemplo: 8% da populao tem experincia psictica- crneas, falsas crenas- 4% tem sintomas psicticos- 3% tero o transtorno psictico, destes 3% alguns tero esquizofrenia. A experincia- a pessoa passa a ter mania de perseguio- o sintoma ser o desenvolvimento disso, passa a ouvir alguns rudos, a doena meskmo tem conjunto de sintomas mais graves. Espritas - experincias psicticas dentro de contexto religiosos- no chega a ser patolgico- eu no acho... Delrio paranide- Jesus mandou... Pode ter experincias que no so doenas. Estratgia: Promoo de sade preveno- tratamento- manuteno

Estudos de coorteAmostra- fatores +- evento Fatores - - evento incidncia expostos/ incidncia no expostos- odds ratio Exemplo: depresso : gene x ambiente Coorte de Dunedin- 1037 crianas Avaliadas nas idades 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21, e 26 anos Gene 5- HTTLPR-

Aelelo S- predisposio para depresso

2 alelos S (SS) maior reao da amdala frente ao medo Alelo L- protetor para a depresso temos este gene e podemos ter estes alelos. Observaram que quem tinha gentipo S tinha probabilidade maior de desenvolver de presso e o hgenotipo L tinha menor chance de ter a depresso. Estudo do polimorfismo do 5 HTT. Depois estudaram tambm a influencia do estresse histoia antecedente de maus tratos e trauma tinha maior chance de desenvolver a depresso na vida adulta. Esquizofrenia : gene x ambiente gene da COMT- polimorfismo- aminoacidos val/val- RR de 2,5 risco val/met- RR= 1 met/met- RR<1

Uso de drogas dos 15 aos 18 anos tinha maior risco de 3.5 Mas associados a condio gentica: val/val + maconha= 10,2 val/met- 3,2 met/met= 1.2 Ou seja, existe certa vulnerabilidade pessoal- a interao da vulnerabilidade pessoal + ambiente- usar maconha a pessoa tinha mais chance, algumas pessoas so mais vulnerveis, no inquia, assim como nehuma dorga , nenhum frmaco . Integrar neurocincia e Epidemiologia Achados epidemiolgicos + Modelos Animais- Pesquisa Clnica Aumentar o conhecimento da serotonina na depresso, etc; gene Activation and Silencing- Epigenetica genes normais fazem produtos genticos normais, mas eum um determinado peiodo podem ser epigeneticamente expressos quando no deveriam- fatores que o ativam e desativam- metilaes, histonas, etc.

Estudo: Ratas que tratavam bem dos filhotes e as que negligenciavam os ratinhosratinhos das mes que negligenciavam com me boazinha- estudaram e determinaram o eixo hipotlamo hipofisrio- o comportamento, a epigentica, gentica e ambiente so a trade muito importante Concluses: Os TM so problemas muito freqentes na populao Muito comuns e incidncia maior na adolescncia e infncia Cerca de 56% dos casos de depresso no so tratados e 60 % da cidade de So Paulo TM so T de circuitos cerebrais e a epidemiologia essencial para estudar rea negligenciada no SUS melhor ter um pequeno numero de pessoas com alto risco do que vrias pessoas com baixo risco- em termos populacionais- por isso importante estratgias para diminuir uso de drogas na adolescncia, para diminuir gravidez na adolescncia- projetos na rea de preveno. Assim como foi feito para o tabagismo. A teoria da interao gene-ambiente decorre de duas observaes: As respostas ao fatores ambientais esto associados com diferenas individuais pr existentes , como temperamento, etc. Transtornos complexos podem ter hereditariedade comprovada, mas podem ter causas genticas e ambientais A conexo com um gen particular condicional ao ambiente patognico Em sntese , endofentipos cerebrais e processos sociolgicos no so mutuamente exclusivos. Uma mesma sndrome pode ter causas diferentes e uma mesma causa pode ter sndromes diferentes. No futuro , medidas de carga poligentica , juntamente com riscos locais genticos identificados , e fatores no genticos .

Aula 2 Neurodesenvolvimento Se inicia na terceira semana ps concepo, e se estende por um grande perodo de tempo, existem partes do sistema nervoso que levam um tempo maior, de maturao de cortical e de substancia branca. Eventos que ocorrem durante o perodo gestacional, se iniciam e terminam neste perodo, eventos que se estendem at depois do nascimento e terminam na adolescncia e outros que se estendem at depois da vida adulta. Concepo - semanas gestacionais Formao do tubo neural (neurulao) derivada da ectoderme- espessamentoorigem da placa neural- sulco neural, e lbios formam o tubo neural que cresce no sentido cranial e caldal. Como estudar isto em vivo - embrio de ave, anfioxo, etc... Inicio 2-3 semanas ps- concepo Espessamento da ectoderme placa neural Processo uniforme, embora nos gneros possa ter alguma diferena, mas querem estudar in vivo- pode ser feita com imagem. Pode ser feito : Ultra-som fetal RM funcional tambm

Conseguimos estudar a trajetria de formao do sistema nervoso, desde a dcada de 1980 se utilizam destes mtodos, foi revoluo para estudo de anatomia e funo, pelas tcnicas de imagem. preciso de resoluo espacial- saber detectar a substancia cinzenta e brancaaparelho de 3 T, resoluo ainda no suficiente, mas campo magntico mais forte conseguiria saber diferenciar mais o que substancia branca de cinxenta.

Depois: fechamento do tudo neural 4-5 semanas gestacionais (SG) formao das vesculas enceflicas: primeiro 3- romboencfalo ( ponte, bulbo e medula) metencfalo (mesencfalo e 3 ventriculo ) prosencfalo. Depois mieloencefalo, mesencfalo , .... A partir da 5 semana, tem a proliferao neuronal: migrao neuronal de clulas e proliferao proliferao neronal: Processo responsvel pelo aparecimento dos sulcos e giros do encfalo. Exemplo: US feto de 17 SG- aparecimento de zonas proliferativas ventriculares e subventriculares Migrao neuronal-dependente de interaes das superfcies neuronais glias (molculas de adeso celular)a glia conduzia o neurnio at sua camada varia de forma radial, tangencial, existem vrios tipos de glia. Neurnios so friveis, sensveis e dependentes da glia. Com 20 SG vemos o primeiro sulco e o primeiro giro- ondulaes corticais, no mais lisenceflico. No feto a termo todos os giros e sulcos esto presentes. A estrutura est pronta, falta a maturao- falta mielinizao e poda- neurnios demais Em termos de maiores estruturas cerebrais o RN a termo nasce com as estruturas prontas. A estruturas cerebral est pronta, mas ainda precisam de outros processos de amturao. Precisam de novas sinapses Mielinizao Retiradas de sinapses redundantes

Existem perodos em que o SNC est mais vulnervel a eventos adversosexistem janelas de vulnerabilidade At as 40 semanas de gestao - janelas teraputicas primeiro trimestre- tudo ou nada- um teratgeno cido flico- auxilia no fechamento to TN- podemos agir sobre o SNC. At 3 semana pos concepo. Eventos adveros relacionados ao desenvolvimento da esquizofrenia: Dfcite de ingesta protica Viroses Nuerodesenvolvimento: 86 bilhes deneuronios corticais, e de um numero ainda maior de clulas gliais Organizados em forma diversa- so muitos neurnios, precisar de poda Giros e sulcos 25 semas- liso- 28 semnas dois 39 semnas ( completo) Migrao neuronal: A migrao neuronal transfrma o telencaflo embrionrio em estrutura cortical Pode ter m formao neste perodo. Migraa- micro e macrocefalia- lisencefalia , ( deficincia intelectual) e eterotopias ( clssico) alterao de migrao celular

Tlamo e ncleos da base- subst cinzenta na branca- mas podem ter focos em locais errados- heterotopias. Nascimento: sinaptognese e apoptoses que se estendem at a adolescncia. Apoptose: morte celular programada. Neurnios demais- autismo e eplepsia- sinapses no necessrias.

Sinaptognese: formao de novas sinapses, sinapses mais eficientes ( cortar caminho, mais eficincia na transmisso, caminhos mais especializados e eficientes).Aprendizado Sinaptogenese e Poda neuronal Perodo de diferenciao e organizao neuronal, onde temos creiimento axonal, arborizao dendritica, formao de espinhas dendrtiticas, fromao de sinapse e poda neuronal e expresso de neurotransmissores. Os corpos celulares ficam no crtex ou ncleos da base, a poda neuronal no diminuir a massa enceflica. No crebro imaturo no existe uma diviso clara do que massa cinzenta e branca, pois tudo ocorre ao mesmo tempo - mielinizao, sinaptogenese e poda. Depois do limite feito, temos menos crtex e mais subtancia branca. O crebro aumenta em volume , mas o crtex diminui e se especializa, sem perda, existe uma porcentagem- perdemos 1% de crtex ao ano, depois de um tempo de desenvolvimento, passa a ser degenerao, envelhecimento. RN: mama ,chora, defeca e dorme. At 3 meses de idade mope, depois com 6 meses deveria sentar, sustenta a cabea com 4 meses, no cai mais em bloco. Outras funes se desenvolvem as funes motoras so as que comeam mais cedo. 8 meses engatinha 1 ano- anda As funes relacionadas a racionalizao- avaliao de risco, demora mais, processo muito lento, at 40 anos, no est totalmente feito. Estudo: grupo de jovens universitrios e aposentados. Recompensa de 50 reais. Recebe daqui trs meses 80 reais e depois de um ms 50 reais. Os jovens preferiram o dinheiro mais cedo. Numero de clulas neuronais do crtex- 10 a 20 bilhes de neurnios, antes era 86. Glia- 50 bilhes Ultimo trimestre de gestao , aumeto de n de sinapses dramticos, ultrapassando periodo pos natal

Regresso dos processos axonais e sinapticos que dura at adolescncia, perde sinapses redundantes, Aqui mais uma janela de vulnerabilidade: Estudo de neuroimagem inicio de anos 90, separando em blocos o que era substanca branca de cinzenta. RM de 145 crianas, 89 M - 2 anos Idade 4.2-21.6 anos Avaliaram o aumento do volume cerebral. Criana Rn amamenta, enrola a cabea em espuma e coloca na RM, dos 2 aos 4 anos o mais difcil. Fazem com sedao, mas tem protocolos de fazer a noite, no sono, depois dos 5 anos faz mesmo com TDH- precisa de meia hora, faz a atividade ldica, inverte papeis, coloca em tubo de pano, em cima de maca, grava os sons da freqncia e depois faz tranqilamente e depois ganha um premio. Foi quantificado in vivo- crebro M maior que feminino, aumenta com a idade. Outro estudo: substancia conzenta- cresciemnto no linear e especfico por lobos Crescimento durante a pr adolescncia e declnio ps adolescncia. Lobo occipital- viso, no fica variando muito. Lobo temporal tem comportamento diferente do frontal e parietal. Um mesmo lobo tem vrias funes: Frontal: motor, o pr frontal ( inibio impulso, cognitivo) parietal ( habilidade visoespacial, reconhecimento de faces, rea lmbica, etc) Substancia branca - continuava aumentando at 22 anos, oposto do crtex. Depois outro grupo estudou: 176 sujeitos dos 7 aos 87 anos. A substancia branca aumenta at 40 anos e depois diminui, e declnio de subtancia cinzenta dos 7 aos 60 anos. Defini que amadurece at 60 anos e a branca mieliniza at 40 anos.

Outro grupo de estudo: RM ( ponto de 3 D que formam volume- bxel) Estudo ponto a ponto de 5 a 20 anos Recosntruo do crtex destas pessoa dos 5 aos 20 anos- ver as que diminuem de espessura e as que aumenta, a trajetria temporal de amadurecimento cerebral. inicia nas regies dorsais- vem de cima para baixo e de traz para frente. Sulco central e giro pr central- motor Pos central - sensitiva As regies mais dorsais at o lobo frontal. O Occipital um dos primeiros. Regies que mesmo aps os 20 anos no amadureceram - sistema lmbico. Giros cerebrais - como ocorre o processo de maturao. Numero de camadas corticais O neocortex tem 6 camadas, a maior parte o neocortex, o mais primitivo que o lmbico tem 3 camadas. A maturao cortical igual, independente do numero de camadas? No a trajetria diferente, a maior parte do crtex isocortex homotpico- 6 camadas trajetria mais complexa, cbica- mais complexo Alocrtex e crtex granular quadrtico e linear reas primarias pico anteriresos a secundaria e reas de associao.

Nos primeiros 5 anos , funes bsicas desenvolvem-se muito rapidamente at 4 a criana capaz de alimentar-se sozinha, segurar no lpis, na caneta, mas de forma menos fina, no escreve bem... Depois ela vai evoluindo mais, Pr - frontal ainda imaturo (pensamento abstrato, raciocnio lgico e numrico, maturidade emocional- ainda precisam se desenvolver . falta maturidade e muito evidente De 9 apara dez anos fica melhor a motricidade final habilidades matemticas, com tesoura, o currculo escolar funciona desta forma, segue uma certa ordem. Escrita cursiva, etc...

Ser que o estmulo precoce acelera este processo, isto bom ou ruim? Existe o limite entre o estmulo at onde o crebro consegue ir, tem um limite de resposta a partir da comea a ter frustraes, isto tnue. Com 13 anos as habilidades analticas melhoram, as habilidades de julgamento continuam imaturas. O pr - frontal uma das ltimas reas a amadurecer. Pouca habilidade para julgamento (avaliao de risco) e planejamento em longo prazo. Se a criana no conseguir decidir , raciocinar, ela chora, quer os dois, ou escolher qualquer um ou se joga e chora, o circuito no se completa no crebro. 15 anos- Conexes crebro mais especializado- amadurece mais 17 anos - idade importante para crebro- coincide com o vestibular- forma de lidar com assuntos mais complexos, aumento explosivo de interaes sociais, auto controle se torna possveis. 21 anos- crebro quase totalmente maduro, questes de tomada de decies precisam ainda amadurecer, emocional tambm, mas em geral est quase pronto. Circuitaria A organizao funcional bsica e robusta presente desde a infancia , crebro posssui sub redes ( conexes curtas). A organizao bsica do crebro a mesma nas idades, o nvel de subredes o memso, mas muda a reorganizao . Organizao de funcionalidade global entre crianas de 7 a nove anos e daultos, Adultos - mais recrutamento de reas corticais da tomada de deciso Crianas- maior recrutamento de reas subncorticais quase automatizadas, menos cautelas e no tem experincias passadas para se basear. Os transtornos mentais so transtornos do desenvolvimento: Alguns sintomas j podem estar presentes durante a infncia

Transtornos mentais e Neurodesenvolvimento Comeam na infancia os TMs Definio TM e determinao de fator biolgico dificol

Doenas multifatoriais e complexas, interao de susceptibilidade gentica com fatores ambientais, sociais e biolgicos, . Uma ou mais alteraes dos emcanismos psoicologicos, sociais e biolgicos. Uma vaiao gentica ou fator ambienatalm que se ocorrerem sobretudo nas janelas de vulnerabilidade podem culminar com TM Estudos apontam para aultos com TMs j possuam na infancia algum tipo de sintoma. Esquizofrenia- mais estudada, incapacitante Em torno de 1 % da populao prejuzo indicidual, familiar e scias caracterizada por sintomas +.- e cognitivos que ocorrem na vida de Cognitivo: alterao de memria, organmizao Positivos- deliriuo, etc Negativos,: embotamento afetivo, erc. Fase pr morbica- criana com crenas religiosas fortes, baixo desenvolvimento na escola, isolada, passa a ter as primeiras alucinaes at o primeiro episiodio psictico, onde passa a ter os sintomas da doena, fase ativa. geralmente o primeiro episodio ocorre no inico da vida adulta. Fase prodromica- algums momentos que caracterizam algumas alucinaes, mas no entra em psicose. A pessoa tem conscincia , tem voz na cabea, a pessoa no percebe que patolgico, algumas percebem e passam a ocorrer com issosintomas clnicos presntes. tem sintomas neurolgicos leves. nenhuma ferramenta de diagnostico de imagem diagnstica doenas mentais, a gente consegue excluir outras causas, como tumor, etc. No fecha diagnostico. Fatores precoces como genticos e obsttricos deixam crebro mais vulnervel e fatores tardios como drogas, estresse social aumentam a vulnerabilidade de desenvolveram as drogas Sintomas subclnicos- no fecham o diagnostico de TM, sintomas + sobretudo, e sintomas e cognitivos por no mnimo 6 meses, so espordicos.

Alto risco- familiar de esquizofrenia de primeiro grau, complicaes obsttricas, imigrao, etc. Dfcits cognitivos, Ansiedade social e isolamento, crenas peculiares. Se detectando estes sitomas 25 % tero TM, 50 % no muda e alguns remitem. Importante diagnostico precoce e mais ainda, preveno, a pessoa com a doena instalada, traz muitos comprometimentos a partir do primeiro episdio tem declnio muito grande. Esquizofrenia crnica: ventrculos grandes - atrofia cerebral, conectividade fronto -temporal, desconexo, onde crebro atrofia e ventrculos aumentam. Na fase ativa da doena, mas que acabou de ter o primeiro surto, j observamos certa atrofia, mas em menor grau. Saudvel para fase aguda da doena 15% de perda Fase crnica: 50% de perda. Clara degenerao cerebral. Antes da pessoa ter a doena- alto risco ( prdromo) j tem diferenas, observamos ventrculos um pouco maiores, reas do crtex frontal alteradas, a que teve o primeiro episodio psictico e o que ainda no teve no chegou a converter- olhando apenas a estrutura do crebro, pois existem outros marcadores, como cognitivos, etc... Existem os ultra alto riscos. O que converteu e o que no converteu tem diferenas sutis no crebro, destas pessoas. Alteraes no ND Esquizofrenia- patologia de plasticidade e conexo siaptica- crtex e sub brnacas das regies frontal e temporal. Fase pr mrbida- alteraes neurolgicas, defictes cognitvos, linguagem ruim, dificuldades de linguagem predizem , traos de ansiedade, dificuldadees comportamentais, crenas pouco usuais, dificuldades relacionais, entre outras nestas crianas; Evidencias: histopatolgicas ( ps morte) neurnio piramidais aletrados no frontal e temporal- rp e frontal, em todos os nveis, na sub brnaca, microglia, microtubiulo expresso de protena, corticais.

Existem evidencia genticas fortes, de genes relacionados a neurotramisssores e as moleculares Modelos animais e alteraes de NT- associaes genrticas com achados de imagem, ventrculos aumentados, em pacientes com a doena j estabelecida. interessante- alteraes reduo hipocampal, cerebral, sub cinzenta, existe o componente ambiental tbm, mas parebntes de primero grau tem isso. inicio precoce- adolescentes com o primero episodio de esquisofrenia, um pouco antes do que ocorre na historia natural da doena. O grau de perda anual de crebro, de 1% ao ano normalmente, mas aqui de 55 o que difere a velocidade de perda, mais rpida. Indivduos ultra alto risco para a psicose Existem algumas diferentes- marcadores cognitivos tambm. Aumento de atividade no PFC e conectividade e tronco enceflico PFC Aumento de atividade dopaminergica no TE. As TMs tem substrato comum- a intensidade que muda, tem umas que predominam mais e outras menos. Consexes fronto temporais e temporoparietais alteradas, falta de assimetria E>D, FU e reduso de anisotropia no cngulo anterior Reduo FA arqueado E. O crtex no funciona bem e no tem boa sinapse e vice versa. As alteraes no AR so sutis e mais marcadas na fase ativa da doena. Eixtem diferentes nveis de evidencias que apontam para o desenvolvimento da esquizofrenia. presena de alteraes estruturais desenvolvimento tpico e atpico, pretende-se interveno precoce- como medida que vise a prveno. Possibilitem a interveno precoce na esquisofrena e , quem sabe, a preveno da doena. Pretende-se descobrir marcadores especficos.

Aula 3 Esquizofrenia Transtornos Psicticos: a qualidade da conscincia est alterada.

Quantidade da conscincia: altera a conscincia do EU- saber quem eu sou, que o pensamento meu meu. A pessoa divulga o pensamento, ele o tempo todo diz o que est pensando e fica recluso socialmente por que perde a privacidade. Unidade do Eu: saber que sou eu, e no outro. Atividade do eu: a voz controla meu comportamento, no sou eu que fao isso, foi o esprito que entrou em mim. Em geral o delrio toma conta da experincia de vida do indivduo, influencia as atividades da pessoa. Egodistonia: o lance do TOC - voc sabe que estranho, pensa algo que distonico do ego, mas no consegue se livrar disso. Alucinao: fenmeno sensoperceptivo: falso estmulo do meio externo, irreal.Alterao da sensopercepo. Delrio: alterao do pensamento. Pensamento tem trs divises: curso do pensamento, forma e contedo de pensamento. Delrio alterao de contedo do pensamento. Comumente a alucinao e o delrio esto presentes juntas, uma coisa leva a outra. A voz de comando diz algo e a partir da te, um fenmeno delirante. Delirante - discriminamos de idia obsessiva. A idia obsessiva temos uma crtica em relao a ela, mas no consegue se livrar dela, o delrio a pessoa tem plena crena daquilo, no tem crtica. TOC - pode evoluir para idias delirantes. Existe Esquizotoc tambm, a pessoa tem um nvel de insight, mas insuficiente, algumas pessoas do TOC passam a ter idias delirantes.

Se d em geral a compulso o ato que alivia a obsesso. Neurnio de espelhos - formulamos na cabea a coisa para entender. Benzodiazepnico hipntico - o boa noite Cinderela apaga o hipocampo, altera a quantidade de conscincia. Desinibe algumas reas e d uma alterada. Delrium: O delrio profundo no pode ser contra argumentado. O delrio franco acontece no episdio psictico agudo, no a esquizofrenia plena, nesta fase inicial o psiquiatra no concorda com o paciente para no estimular o delrio, diz apenas que entende isto, mas no concorda. No desqualificar a experincia, no desqualificar a pessoa, no dizer que frescura, as pessoas sofrem e tratamos isto e no apenas doena.

Evoluo do conceito de esquizofrenia: Morel, 1852- Demnce Precoce Forma peculiar e rpida de degenerao mental de inicio na adolescncia, caracterizada por isolamento , negligencia, estranhos maneirismos. Emil Kraeplin 1893- Dementia precoce Dicotomiza os quadros funcionais em: Insanidade Manaco Depressiva Demncia Precoce: Catatonia (alterao de movimento,psicomotora- Kahlbaum-1871). O extremo flexibilidade crea- como boneco de cera, ele fica parado, algums momentos, mas tem casos extremos em que a pessoa fica assim 24 horas ao dia

Esturpor catatnico: destri tudo na casa, fica com agitao psicomotora extrema. Hebefrenia (1871- Ewald Hecker): quadros psicticos precoces, que cursam com alteraes da forma do pensamento. A esquizofrenia, alm de alterao do contedo (delrio), tem da forma- desagregao do pensamento, quebra o pensamento e no consegue conclu-lo.

Desagregao do pensamento: pessoa prolixa- fala vrias vezes, circunstancial(chega no ponto mas depois foge), Tangencial apenas passa perto do pensamento, e muda, quebra o pensamento. Prolixo- fala muito de vrias coisas mas logo volta, ajuda a entender. Salada de palavras- palavras sem sentido, no pensamento desagregado. Minimiza a percepo de um som para ver outro normalmente para escutar outra. Isso fazemos normalmente. O hebefrenico tem puerilizao- infantizao e em geral tem prognstico ruim. A desagregao vem de comportamento- passa batom errado, coloca roupa estranha. Acrescenta o tipo paranide: parania- principal componete delirante- de contedo do pensamento. Principais componentes delirantes: 1. 2. 3. 4. Persecutrio Religioso Grandeza- embora seja mais comum na mania Runa- vou morrer- mais comum na psicose manaco depressiva, mas pode ter na esquizofrenia

Eugen Bleur (1911) Demncia precoce ou do grupo das Esquizofrenias Esquizo= partio Pherenia=mente Ciso das funes psquicas

Acaba sendo estigmatizado este nome. Mas a pessoa no tem agenesia de corpo caloso e ciso dos pensamentos nos hemisfrios. Sintomas Fundamentais de Bleuler: Associao frouxa de idias Ambivalncia - gosto e no gosto ao mesmo tempo, temos isso o tempo todo, mas na esquizofrenia muito intenso. No consegue unir, ora acha que legal, fica vou sentar ou no sentar Autismo (no a doena comum na pediatria, aqui)predominncia das vivencias do mundo interno sobre o externo. Embotamento afetivo: achatamento, no sente, se distancia, no modula algo que triste e no empatiza. Alucinaes e delrios eram sintomas secundrios

Sintomas de Primeira Ordem de Kurt Schneider 1948 Alucinaes auditivas- no so pato Duas vozes ou mais vozes falando entre si Vozes que fazem comentrio sobre o sujeito E eco do pensamento- a voz fala o que pensamos

Insero do pensamento: sensao de pensamento de outra pessoa sendo posto s na cabea do paciente Roubo do pensamento- o cara entour e roubou o pensamento Irradiao do pensamento- ela acredita que vc sabe o que outro sabe o que ele pensa pq passa irradiando Controle externo- perda da atividade do eu

Contedos delirantes: alterao do pensamento Delrio : presena de delrios Iluso- distoro da imagem mesmo- viu cachorro preto, mas era apenas vulto. Pode ter:

Alucinaes Alucinaes verbais, commmias freqyuencia, mas pode ter rudos, presentes. Alucinaes descritas por Schneider Contedos crticos e violentos , podendo ser agradveis Alucinaes: as mais comuns so auditivas. Alucinose- fenmeno Pode ter ainda cinestesica, cenestesica, visual, olfativa. Ocupam a ateno do individuo, age em funo da alucinao. Fenmenos hipnaggicos e hipnocompicos- fenmenos alucinatrios, mistura com sonhos, mas no faz sentido. Transtorno de pensamnto:

Incoerncia do pensamento: perda da associao lgica dos elementos do discurso , que se torna incoerente e . Incongruncia- fala algo triste e ele rim

Neologismos: palavras realmente diferentes, a pessoa explica, mas ningum mais compartilha aquilo idiossincrasias- gramaticais Alteraes afetivas: embotamento: Incongruncia Risos imotivados Sintomas negativos avolia- sem volio embotamento afetivo incongruncia afetiva apatia anedonia

Esquizofrenia: critrios diagnsticos operacionais DSM IV e CID 10 Sintomas principais para fazer diagnstico Delrios/Alucinaes Desagregao do pensamento Sintomas Negativos Prejuzo do funcionamento social Durao> ou igual 6 meses 1 ms de psicose ativa (CID) A perda da conscincia do Eu, tbm Diagnostico diferencial: Dois sintomas ou mais por um ms Excluir transtornos de humor- pode ter psicose nele

Sndromes orgnicas Delrios Alucinaes Desagregao de pensamento Comportamento desorganizado Sintomas negativos/embotamento Sintomas +- exacerbao funies cerebrais- vejo o que no tem, entendo o que no existe- mais ligados a fase aguda em geral Sintomas Negativos- diminuio das funes cerebrais- depresso, Psicose- drogas, desidratao, infeco sistmica, cetoacidose, IR (uremia), privao de sono (alucinao), cetoacidose diabtica, encefalopatia heptica, crises de abstinncia, doena endcrina (tirotoxicose, cushing, addison). LES (anticorpo anticerebro), excesso de corticide. Mais comum:LES, Parkinson, coria de hungtnton, drogas (LSD, alucingenos), demncias, neoplasias, hemorragia subdural, lcool, existem pessoas que ficam psicticas com lcool, com muito porre. Drogas- maconha da ansiedade aguda, pelo THC Drogas lcitas- corticide, alteraes metablicas, para sndromes renais, encefalopatia.. Aids, meningite (difcil dar, mas pode se tiver encefalite), infeces virais. Manicmio judiciario Por isso a esquizofrenia acaba sendo diagnostico de excluso, precisa saber que psicose sofrimento do SNC e depresso tambm. uma via final de sofrimento, a reao do crebro diante disso. Fases- historia natural- estudos de coorte Fase pr mrbida at 15 anos Sintomas iniciasis- prdromos- a partir dos 15 anos: aura vc tem antes v uma luz (pode ser enchaqueca), cheiro estranho, gosto...pode ser alucinao. Como prdomo da esquizofrenia a pessoa tem idias delirantes, mas tem depois desse perodo uma crtica. Entre 15 a 20 anos- primeiro episdio / primeiro tratamento

Tratamento de pessoas com ultra alto risco- evitar que fiquem psicticas. Fase pr mrbida: Defcite cognitivo- baixo QI- diferente de demencia. Dificuldade comportamentais. crenas pouco usuais, idiossincrsicas (efieto diferente do previsto, do mais lgico, exemplo, dar benzodiazepnico e ficar agitado) Exemplo: carro amarelo ruim, que isso do diabo.. Traos de personalidade- afetivo diminudo, ansiedade social, sensibilidade (fala algo e ela j se irrita) Idade pr mrbida- final da segunda dcada , inicio da doena. 6 meses a um ano, tem inicio mais tardio, mais comum em mulher. A pessoa depois do tratamento pode ter remisso, mas pode ser que tenha efeitos residuais- alucinar de vez em quando, etc...com sintomas positivos Os sintomas negativos tambm aumentam, na remisso pode cronificar com diferentes nveis, quanto mais crnica a doena, mais chance de remir com sintomas + ou -. Na vida da pessoa ela pode ter tido apenas 10 episiodios, algumas mantem sintomas na fase crnica, mas conseguem ficar sob controle, viver de uma certa forma bem. 15% a 20% j no primeiro episodio tem remisso com sintoma Epidemiologia Incidncia mais freqente em centros urbanos Mais comum em cidades grandes. Prevalncia: 1% ao longo da vida- entre 0,4 a 0,7% todas as culturas com diferentes taxas

1M: 1,4H taxa de suicudio de 10% Grandes custos humanos e financeiros Fica psictico na adolescncia, quanto mais tarde ficar psictico, mais tarde fica. Prdomo- sintomas inespecificos ainda... Esquizofrenia: hospitaliza episdios agudos- depende do episdio. Se trazer risco para ele e para si mesmo preciso internao, se puder ter violncia. Sobrecarga da doena DALY- disability adjusted life year Transtornos psiquitricos so muito comums, e diminuem.. Embora tenha a incidncia baixa a esquizofrenia est em 8 local no DALY- grave, a pessoa tem disfuncionalidade, Podem ter pessoas com alto QI, para ser mdico precisa de muitas habilidades, capacidade interpessoal, disciplina... Agora da consultoria para trabalhos cientficos dos pais... Neurodesenvolvimento A mente ainda no se sabe onde ela roda... no precisa localizar nada no crebro ele funciona o tempo todo em rede. Infarto - primeiro episodio clinico, mas j deveriam estar atrapalhado antes. A doena no comea no primeiro episdio , tem fatores menores de alterao, algumas vulnerabilidades. fatores precoses- genticos, obsttricos----- vulnerabilidade----- fatores tardios como drogas de abuso, estresse social----- esquizofrenia Vulnerabilidade - baixo QI Gentica: No tem gene maior, mas diversos alelos, variaes alelincas presentes..

Gmeos monozigticos- 50% de concrodancia, por isso tem fatores ambientais. Vai caindo at chegar a 1% que incidncia populacional Risco relativo - aumento de risco em relao a populao Parentes primeiro grau- 10 Complicao obsttrca- 2,5 Centros Urbanos- 3,1 Drogas- dos 15 aos 18 3 Ser imigrante- 4,2 tem na Holanda, Brasil... tem outros componentes como a discriminao, agregao do grupo que migra, se for na Inglaterra... afrocaribenha- maconha... estresse social especfico. Estresse social e Isolamento 4.0 A agregao familiar, como maternagem podem ajudar, mas no tem evidencias de fatores especficos. Se o filho teve complicao obsttrica, evita de usar drogas, cria ambiente menos estressante... Risco e diferente de causalidade, a doena bem complexa, tem vrias associaes... Ponto- combinao de fatores- multifatorial. Combinao de riscos: Gene da COMT- maconha associada... ( metaboliza dopamina no crtex pr frontal- l no tem muito tranportador) Alelo da COMT- val/al- RR de 2.5 val/met RR1 met/met RR<1 Isto + maconha freqncia razovel entre 15 a 18- RR 3.5 Droga tranqila a maconha traz menos impacto que lcool e enche hospital por diversos fatores. Mas traz impacto precocese tiver gene que predispe aumnta o risco... COMT + maconha valval + maconha- 10

val/met- 3.5 -2 met/met RR 1.2 Estatisticamente- mais uso de maconha e mais freqncia que cido... Uso de ketamina- glutamatrgica, bom modelo de esquizofrenia Spacia cake- potencial psicotogenico maior, mas menos freqente lcool tbm, mas o componente psictico menor. Metaanfetamina- chegou no Brasil- psicose- sudeste asitico. Muito pio... Twyam- mercado potente- a quantidade de uso e sintomas psicticos maior, mas no tem mesmo nos EUA e na Euroopa. O crack tbm bom modelo de doena psicotica...no CAISM- todos psicticos.. Crack- inibe a recaptao de cocana- a farmacocinatica diferente, faz muita diferena isso. O inalatorio rpido- alta concentrao por pouco tempo, injetvel mais longo o perodo de tempo.

Dimenses psicticas Sintomas + - delrios /alucinaes + desorganizao ( Transtorno do pensamento) + S negativos dficite afetivo, alogia, abulia anedonia Tudo presente na esquizofrenia Sintomas cognitvos defcite ateno, memria e funes executivas Humor e ansiedade depresso /excitao TOC, ansiedade Alteraes sutis nas funes cognitivas como memria visoespacial, raciocnio, afeta muita na funcionalidade do pensamento. Muitas pessoas tem QI alto, ou de 2,3 a 1. RM funcional: mede o fluxo de sangue para diferentes reas do crebro- a RM meda a quantidade de gua, hidrognio, mas conseguimos diferenciar a oxihemoglobina da deoxihemoglomia- onde ativa mais neurnio- mais oferta de sangue... a partir da vemos a funcionalidade.

Sem glicose , o corpo protege o crebro, trava tudo mas crebro no, medimos onde acede mais a luz ele aperta boto quando est alucinando;. Comumente ativa mais lobo temporal na alucinao... mais lobo temporal superior... ativa vrias reas cerebrais, incluindo as relacionadas ao crtex calcarieo, relacionadas a interpretao de senssaes Hipocampais, temporais, pr frontais Lmbicas... a expreiencia alucinatria complexa e no apenas sensorial... A pessoa em geral no est em episdio psictico agudo, so pessoas que no esto em episdios agudos, so crnicos com sintomas... A pessoa ouve vozes, mas nesta faze no conseguem perceber que dele aquilo e no real, mas nessa fase ele sabe que apenas ele est ouvindo vozes... Ela aperta o boto e percebe disso. Se da droga, cido no consegue predizer que da estes efeitos... quando vo ocorrer A gente tem ativao da mente, conseguimos ouvir uma msica, na esquizofrenia isto est to Esquizofrenia 16% episiodia nico com remisso 32% tem mais de dois, espordicos, sem sintomas intercrise 9% deficite estvel depois do primeiro episodio 43% tem pioras a cada episdio Alteraes Cerebrais na Esquizofrenia Molcula, junta istopo e gruda mais em tumor, etc... Permite que vemos molculas do sistema dopaminergico, sabemos que 23% de aumento da enzima Dopa descarboxilase- ultima etapa de sntese de dopamina. A F- DOPA o marcador. Aumento de dopamina, de sntese de dopamina. Esquizofrnico sem remdio com anfetamina, em mdia libera mais dopamina que controles saudveis, aumentam sintomas psoitivos, isto foi estudo que relacinou aumento de NT in vivo com sintomas...

Mostrou hiperfuncionalidade da dopa O outro mediu quanto tinha na sinapse de dopamina disponvel- injetamos o traador que a F-DOPA, este traador da a imagem, emitindo radiao. Se damos Alfa metil parasitina- Alfa MPT- no libera a dopamina- tira ela, e vemos apenas o ligante- viu-se que os pacientes com esquizofrenia tinha mais dopamina que os controle e tinham mais resposta psictica. No sabemos o que acontece na verdade... A via final, down regulaton, no se sabe o que acontece que no consegue controlar, No se sabe o mecanismo que faz isso ao certo, apenas a via final que aumento de dopamina, mostra evidencia clara que antipsicotico antes emprico agora tem direcionamento. Na verdade os agentes que determinam a dopamina no crebro esto alterados, o problema de no diminuir a dopamina, o aumento de dopamina no se conhece... Tratamento: farmacolgico Antispciotoicos que sejam eficazzes na psicose aguda e previna recadas Bloqueadroes de D2 1 e 2 gerao Eficcia- fase aguda e recadas Estudos com SPECT da ocupao de receptores D2 estriatais- parte rostral tem o componente lmbico, estriadum onde mais tem D2 Aloperidol bloqueia tudo ou muito da dopamina Impacto clinico: o nvel de antipsicotico em si no imorta, mas aumenta em curva enzimtica, sobe rpido e acima de 65% de nvel serico tem eficcia, no geral, tem pessoas que reagem melhor com menos Mas muito acima de 65% a pessoa passa a ter sintomas extrapriamidais ( Pois os receptores esto bloqueados. O traador no gruda pois tem remdio grudado, acima de 75% = no ter dopamina, pois ela no funciona. A pessoa fica com sinais de parkisonismos, nos antipsicoticos de primeira gerao, no pode dar dose alta pois fica babando e tremendo e acima de 75% cursa com sintomas depressvos (Parkinson tem isso)

A eficcia e o parkisonismo estavam quase juntos Prolactina aumentada- galactorreia tubero-infundibular- secreta mais prolactina sem a dopamina agindo Cognio- dfcites- diminui a dose, mas quem no diminui da antiparksoniano e usa levo dopa (no adianta, ta sem receptor), ou anticolinergico- alivia sintomascomo perda da ateno, fumo a pessoa fica mais atenta.., nicotina bom para pensar... Diminui a ateno e a memria 2 gerao: Eficazes Mas: Induzem a Sndrome Metablica- DM, Obesidade, aumento de peso, dislipidemia, hipercolesterolemia, HAS, DM(hiperglicemia) Sndrome de exames laboratoriais que acarretam fatores de risco- a sndrome metablica pode dar IAM, AVE... Antes a pessoa tinha predisposio a ter sndrome metabolica, os de primeira gerao trouxeram um pouco e o de segunda piorou. O intervalo entre eficcia e sintomas extrapiramidais na primeira gerao era menor o de segunda amplia isto. Missupride- de Azenapina Olanzapina Risperidina... Neurodegenerao, na verdade Neuroprogresso Atrofia: crtex temporal medial- hipocampo e amdala, e giro para hipocampal Alteraes pr frontais Diminuio de hipocampo, pr frontal, Aumento de ventrculos- agora vemos direo de fibras, etc... Alteraes sutis com perda cerebral progressiva, associada a episdios psicoticos agudos mais graves.

A psicose emergncia mdica, a pessoa perde massa cerebral txica para crebro, se a pessoa no remite, deve controlar para no ter outro episodio, isso frita o crebro. Perda da susbstancia cinzenta e nmero de hospitalizao- astrocitos aumentados, a pessoa faz cicatriz cerebral, gliose.. Na esquizofrenia no morrem neurnios, mas diminui a conectividade neuronal, neurnios usados auementam a sinapse, mas se tem sintomas, diminui isso. Fazer loop ajuda a pessoa a resolver situaes, mas se ficar aquilo, cava no crebro um jeito de agir, precisa cuidar logo dos sintomas psiquitricos porque quanto mais tempo ficar, mais difcil ser de lidar com aquilo. Droga que ajuda na ansiedade social- lcool. Todo mundo tem problemas mentais... Ajuda a gente a saber onde funcionamos melhor Psicoeducao: portadores, familiares tambm, ajuda no tratamento. Entender a doena, explicar para no estigmatizar... Uso de medicao de depsito A pessoa tem que entender que precisa tomar a medicao. A vida toda. Doena se remete a morte e isto algo que no queremos lidar, muito complexo entendermos isso. As interpretaes de morte na sociedade e religio no ajudam. Ningum gosta de aderir ao tratamento, tem efeitos colaterais.. Se no adiantar damos a medicao de lomga durao 30% dos pacientes so refratrios a antipsicoticos convencionais Superioridade da Clozapina- damos esta droga, mas um remdio muito caro, pode dar agranulocitose- potencial risco de morte e spse... Negligenciam um monte de pacientes que precisam usar a clozapina... s fazer hemograma seriado, para ter mais adeso... Farmacologia fundamental, mas o tratamento equipe multiprofissional, multidisiplinar: TO, Psicologia, Enfermagem, Assistente social , abordagens de famlia...

Programas de reincero profissional cotas, mdico clinico geral de PS o CRM deixou voltar a trabalhar e passam a ter insight alto noo de que no esto bem com a psicoeducao- aliana teraputica... A pessoa esta escondida em seus sintomas, deve se aproximar da pessoa Concretizamos a subjetividade da pessoa- perigosa a psiquiatria, trata a pessoa como esquizofrnica, mas na verdade ela tem a esquizofrenia, mas mais que isso. A doena invade a vida da pessoa- muito mais. Doenas psiquitricas cursam com mudanas muito grandes na vida da pessoasaber quem eu sou... Reabilitao Cognitva- efeitos cerebrais RCT: 53 EQZ/EQZ-AF 3 anos de doena estveis Reabilitao cognitiva ou psicoterapia de suporte ( 2 anos) Reabilitao cognitiva- computador e treinamento neurocognitivo. Diminue a perda de susbtancia cinzente e aumento no giro para hipocampal, melhora a melhroa, treindando aumenta a massa- sinapse. Existe neurogenese- mais o principal estabelecer conexes Quanto mais dialogar mais chance de trazer de volta a pessoa. Tratamento multidisciplinar: Diagnostico multiprofissional+ projeto teraputico Cuidado abrangente (menos grave) comunicao da equipe Aumenta e eficcia Evita a difuso de responsabilidade O SUS pagava pouco e era horro a assisntencia- hospitalizao, institucionalizao- ficavam la a vida tida... Depois na decada de 70- desisntitucionalizou- do hospital a pessoa passa a no ir mais- poucos lentos, mas crise grave era necessria, criuou-se os CAPS No era doena, era a sociedade...

Desenvolvidos para transtornos graves- mas l... EPM- CAPS Itapeva... 2 anos depois- causao social... a doena, muito papo cabea que prejudica gravemente os pacientes... Precisa de estratgias eficientes de reinsero social. HC- instituto de psiquiatria bem feito- pode ter assistncia mental boa...

Aula 4 Neurologia dos Transtornos Mentais Disease Burdenn By Illness- DALY A psicanlise dominou no seculo XX, mas da dcada de 80 at hoje, houve muitos avanos na rea de neurobiologia. A psiquiatria , produz duas vezes a mais que a mdia da medicina de novos conhecimentos, para se saber mais sobre TM. World, 2000 15-44 anos de vida HIV Depresso uniporlar- a 4 causa de abandono do trabalho, ser a segunda, sueprada aepenas por doenas coronarianas Acidentes de transito TB Alcoolismos Suicdio Deficincia de ferro Esquizofrenia

T bipolar TB

Podemos ainda contar que dentre os acidentes de transito, muitos se relacionam ao alcoolismo. A doena mental ainda estigmatizada. Antes o diagnostico de psiquiatria era pr sindrmico- segundo a escola francesa, esta pessoa histrica, ou tem esquizofrenia na escola alem, na escola americana era transtorno de humor. No havia uma homogenizao de conceitos diagnstico, a confiabilidade diagnostica ( percentual de concordncia entre diferentes profissionais) era zero at a dcada de 70. Esta poca danosa para pesquisa, pois no se pode descrever achados de forma universal, no era sistematizado o conhecimento. Em 1980 isto terminou, a psiuiatria passou a ter diagnostico por critrios operacionais. passou a ter 4 estgios de diagnsticos, que tornaram a linguagem universal. SM4- referencia diagnostica em psiquiatria, para determinar o diagnostico agora , existem critrios operacionais para que seja feito o diagnostico; Exemplo: depresso- precisa de pelo menos um destes sintomas centrais: Perda do interesse nas atividades Tristeza persistente

Se no tiver estes sintomas, podem ser outros como hipotiroidimso, Alm dos sintomas centrais temos: dificuldade de concentrao, ideao suicida em casos graves, pessimismo persistentes, dificuldades de desenvolver tarefas consecutivas, alterao do apetite, perda do prazer persistente, outros sintomas associadas que preencha pelo menos 5 dos critrios existentes para caracterizarmos episdio depressivo. Alm disso, tem o critrio de tempo: O critrio de impacto na vida da pessoa Critrio de excluso de fatores orgnicos que expliquem estes sintomas- pode ser derepsso secundaria, transtorno orgnico do humor com alterao depressiva secundaria a patologia orgnica. Introduo Estgios do Diagnstico Mdico

Estagio I- Pr Sindrmico: T Psiquitricos na era pr DSM-III/RDC- feito at dcada de 70 Estagio II- Sindrmico- Atual paradgima da psiquiatria- explicado acima Estgio III- Fisiopatolgico Doena de Parkinson- ser o prximo paradgma, descorbirmos a fisiopatologia Estgio IV- Etiolgico- Sfilis... mais distante um pouco- estagio de conhecermos a fisiopatologia, quem conseguiu mesmo chegar at a foi a infectologia. O conhecimento da neurobiologia a base para estas mudanas paragmticas; Pistas dos estudos Epidemiolgicos Prevalncia semelhantes em diferentes regies Eventos precoces esto associados a Ts Agregao familiar como regra concordncia entre gmeos monozigticos em torno de 50% Importante papel dos fatores ambientais

Estudos mostraram que a gentica est relacionada, mas alm disso eventos como traumas precoces- sobretudo na infncia que desenvolveram na adolescncia ou vida adulta (abandono, violncia, etc), estes estudos sugerem que est relacionada ao neurodesenvolvimento, alteraes podem determinar TM. As doenas mentais tendem a ficar em famlias, sem especificidade, mas se agregam em famlias, episdio de esquizofrenia na famlia, aumenta risco de T bipolar, etc... no especifico o TM, mas o risco de ter algum aumenta. Alm disso a concordncia de gmeos, embora no detemine plenamente est relacionado. pressupostos tericos para estudo da neurobiologia dos TPqs: 1. rgo alvo??- hoje sabemos que a base do TM sempre o cerebroalterao fisiolgica, molecular, morfolgica neste rgo. O desarranjo cerebral- duas hipteses: - alterao do neurodesenvolvimento -neurodegenerao - a pessoa teve desenvolvimento normal, mas em um dado momento passou a se degenerar, no mais funcionar corretamente, degenerar-se Ou ambos.

2. Uma complexa interao gene-ambiente O zene monozigtico compartilha q00% de carga gentica e muito de ambientalmesmo pais, etc... Mas o resultado vem de alteraes gentico ambientais, um interao complexa, que gere prejuizo funcional anatmico cerebral, por isso, os gen mtodos de investigao: Epidemiologia gentica modelos animais neuroimagem- abaixo de 1 mm neuroendocrinologia neuopsicologia neurofisiologia estudos pos morte

TMs como doenas no neurodesenvolvimento Atualmente o mais aceito Fatores precoces (genticos, pr natais, perinatais) + vulnerabilidade ( gentica)+ Fatores tardios ( abuso de drogas, estresse social, , trauma )= TMs Exemplo: quem nasce no inverno tem maior risco de desenvolver esquizofrenia, pois pode estar relacionado as infeces virais . Fatores precoces: gentica Muito importante: Autimso- muita concordncia entre gmeos T bipolar Esquizofrenia MDD Degenerao macular DM tipo 1 HAS Doena de Chron A determinao gentica semelhante a outras doenas, no psiquitricas. Proximidade Gentica e risco de Desencolver a esquizofrenia.

Filhos de esquizofrnicos, de 10 % de chance a mais, se um dos ps tiverem 6%, quanto maior compartilhamento de carga gentica, maior a chance.

A atrofia de hipocampo, sobretudo na infncia, embora seja achado inespecifico ( esquizofrenia, Alzheimer, depresso, t bipolar, estresse pos traumtico..) est relacionada a associao com TMs Polimorfismo met/met (BDNF- fator de : diminudo BDNF , diminumos o volume desta neurotrofina importante- relacionada a expresso gentica., diminui o volume do hipocampo. Ansidedade Este alelo com duas metioninas- a pessoa produz menos BDNF e tem mais comportamento relacionado a ansiedade, caracterstica inata- maior timidez, comportamento ansiosos. Privao Alimentar na gestao e Incidncia de Esquizofrenia ( II GM) estudo pos guerra- final de 1945- maior incidncia de esquizofrenia nos paises escandivavos. Dobrou a incidncia, alm do fator de estresse, mas estudaram uma regio da Holanda especfica que passou por fomo, mas o trauma da guerra foi fator extremamente importante, alm da ansiedade e insnia. Mas o estudo foi alm do trauma. Restrio Protica na gestao e aumento de expresso de genes (animais) ratas prenhas privadas de protenas na gestao: ratinhos tiveram expresso exagerada de dopamina Aumento do gene produtor de dopamina- . gene da tirosina hidroxilase aumentado e aumento da regio tegmentar de dopamina. Estudo de comportamento de maternagem , ansiedafe e ativao do eixo HPA ( animais) observaram que a mo mais cuidadora , mesmo em ambiente de estresse- tinham menor cruva de cortisol, a me foi fator protetor.

At 18 meses de idade a me fundamental protetora de TMs nos humanso e animais, fazer o filhote ter capacidade melhor de lidar com adversidade e estresse para ter menos danos. Interao alelo curto do gene SERT x Estresse : aumento o risco de depresso Crianas com maus tratos : crianas com alelo longo no desenvolvia,m, gene resiliente, o heterozigoto, longo/curto- tinha incidncia intermediaria e o homozigoto curto/curto- tinha a taxa muito alta de doena. Sem maus tratos- sem diferena entre crianas que tinha o gene com alelo curto, e as que no tinham este alelo, no tinham diferena; Ou seja a gentica traz predisposio, vulnerabilidade, mas mesmo os ratinhos vulnerveis, sem o ambiente de estresse no desenvolveram a doena. Outros fatores de vulnerabilidade: tnus dopaminergico- relacionado a psicoses. Elevao do Tnus Dopaminergico estriatal e sintomas prodromicos da esquizofrenia pessoas com maior tnus de dopamina tem maiso vulnerabilidade- drogas de abuso, privao protica. Estudo sobre a captao intermediria de {18FJDOPA em ultra alto risco Para a esquizofrenia estava aumentado.

Sistema Lnbico- relacionado a raiva, agressividade, prazer- a mais primitiva pr- frontal filogeneticamente a meia evoluida, e completa com 21 anos o seu desenvolvimento, a ultima a completar o seu processo de maturao, uma das princiapsi importncia o controle de impulso e planejamento, controla o sistema lmbico a amdala, depois de sua maturao. Por isso vemso que dos 12 aos 17 anos esto se maturando muito e crece exageradamento o sistema lmbico nesta idade, o pr frontal dos 12 aos 17 anos se desenvolve mais lento e dpeois o pr frontal sobrepuja. Na infancia os dois vem junto quase.

Na adolescncia , este descompasso entre eS lmbico e pr frontal- h exploso de doenas psiquitricas e uso de drogas a ponto de 80 % das pessoas que tinham que desenvolver TM j desenvolveram at 25 anos de idade. Esta fase o estresse, a competitividade, o estresse se torna mais evidente a pessoa comea a receber exigncias, alem de alteraes hormonais presentes na exploso pubertria. Fatores de risco para esquizofrenia Centros urbanos- viroses na gravidez, mair aglomerado de pessoas Abuso de drogas Ser imigrante- menor rede de apoio estresse social e isolamento COMT- alelo met COMT+ cannabis (<15 a, mas cocana, anfetaminas tambm, mas maconha especificamente tambm...)

Estresse crnico causa atrofia neuronal- maior associao a TMs A atrofia neuronal induzida pelo estresse crnico pe modulada por fatores genticos; Val/val - sem alterao neuronal com o estrsse , mas se tiver o alelo met o estresse devastador. A doena o pior desfecho na psiquiatria, durante dcadas a psiquiatria se preocupava, assim como nas outras especialidades, em diagnosticar e tratar. Mas o pior desfecho a doena mental em si, mas precisa ser tratada e mais que isso, ser prevista, para que a doena mental no acontea. Reduo da substancia branca em UAR e 1 episdio de esquizofrenia. Ultra alto risco- regies com atrofias, alteradas- sintomas prodrmicos da doenareas com atrofias discretas primeiro episdio da doena- mesmas regies afetadas no crebro, porem atrofia e prejuzo anatmico funcional mais intenso e os sintomas se tornam manifestos. Em geral esperava-se o primeiro episdio para tratar, agora trata antes.

UAR- ultra alto risco no sinnimo de prdromo- este sempre vira doena, o UAR cerca de 60% dos indivduos no desenvolveram a doena, seja na mudana de ambiente, seja na protreo. Se 100% desenvolvesse a doena seria prdromo. A pessoa meio bizarra, com idias pouco usuais, audio temporria, isolamento social, mas mantm o funcionamento, cerca de 40% destes indivduos desenvoveram, por isso mudou o termo para UAR. Maior liberao de dopamina e relao com gravidade dos sintomas positivos no desafio com anfetaminas. A esquizofrenia tem como manifestao fisiopatolgica o auemnto do tnus dopaminergico que se manifesta como apatia, isoalmento socaial, alucinaes, etc. Sintomatolofia negativa Alogina, amedomina, Regio orbito frontal- acima da orbital, alterda no primeiro episiodio ou mesmo antes- embotamento afetivo Durante a doena o lobo frontal se hiperativa e o circuito de reverberao se abre, alimentado por serotonina e faz pr frontal, cngulo, talamo e pr frontal, ul loop ativado aparece no spect. Atividade reduzida no DLPFC e dACC em inidviduis agudamente deprimidos Hiper atividasde lmbica, depresso Esquizofrenia : sintomas negativos semelbhantes a depresso, atrofia do crtex orbito frontal em 10% na depresso aguda tambm tem esta trofia. Hiperatividade frontal controlando o lmbico- hipoativo- o racional op funcionamento normal, se estiver fraco, predominam os comprtamentos mais primitivos- medo , raiva, etc... Estudo mostrou atrofia do geno do corpo caloso- comunicao netre hemisferis na regi~ao pr frontal- relaciona a depresso esta regio, mas em caso familiares apenas tem este achado.

Quanro mais grabe a depresso- - crtex orbito frontal amis atrfiado aindaideao suicida, atrofia mais acentuada, a intensidade clinica da deona proprocional as anormalidades biolgicas. BDNF- relacionada a neurogenese, a expanso de sinapses, implica no volume das regies cerebrais e no funcionamento. Observou-se que j no primeiro episiodio depressivo h reduo de BDNF e quanto amis a pessoa expremimenta o episiodio da doena, mais as alteraes so graves e maior o dano cerebral, mais difcil de tratar e irreverssivel o quadro. Maior o dano biolgico, e clnicos cognio, mais prejuiz funional, quanot maior o tempo da doena. Estudos com apacientes depressivosregioes de atrofia- hipocampo, cngulo anterior , pr frontal, - atrfia j no primeiro episiodio EPM- quanot mais episiodios depressivos mais atrofia de putamen Comportamento suicida associado a WMHs em T Humor- metanalisemicroinfartos- depresso e T bipolar- dependendo das regies afetadas era depresso ou demncia. Micro infartos associados ao desenvolvimento e a gravidade da doena. pr frontais- sintomas psiuiatriso hipocampo- demencial Esquizofrenia- atrofia cortical e subcirtical, aumento de volume de ventrculos e atrofia de hipocampo- quanot maior o dano cerebral- prior prognostico, piro o crebro, do que o qualitativamente semelhante ao normal tratamento: Impacto aos danos nerubiologicos??? BDNF- efeitos opostos de estresse e antidepressivos Uso de antidepressivos reverte o efeito de estresse- o estresse gera atrofia de hipocampo e com o uso de cebutramina ( antidepressivo clssico) ajuda a conter a trofia e at melhora)

Estudo mostrando neurnio controle, o com estresse e o com estresse e a ketamina ( antagominsta d MMDA- glutamatergico- principal sustema excitatorio o gaba inibitrio) se o sistema glutamatergico ficar hiperativado ser danoso e a ketamina anestesico, descoberta como antidepressivo potente- o normal tem latencia de 15 a 21 dias, a ketamina a pessoa em media melhora 45 minutos depois, droga EV, pode ser IM- diferencia do efeito com ad clssico- o clssico aumenta BDNF e volume hipocampal e via estimulo protena G que tem cadeia de eventos secudarios no neurnio e aumenta a expresso do gene de BDNF e a neurogenese e sinaptogensese e ocrrige circuitos deficiencientes na depresso. reestabelesce os circuitos o estress aumenta cortisol e diminui expresso de genes de neurotrofinas e aumenta em 2 a 3 semanas A ketamina aumenta a expresso do gene e a liberao imediata de neurotrofinavesculas sinapticas- efeito dura 72 horas a 2 semanas e se perde se no repetir o uso. Na dose no anestsica 1.g/ Kgde peso- sintomas dissociativos e at alucingeno, na doese antidepressiva, alguns sintomas dissociativos discretos com menos de 2 horas. Formao sublingual- dose menor e no alucionogena; Normalizao do FSCr no OFc em pacientes com TOC aps tratamento Pos tratamento regulariza. Hiperatividade da amdala e revertida aps o tratamento. Normalizao frontolimbica aps tratamento da depresso;. Quem no toma antidepressivo, s usa psicoterapia, o processo degenerativo no se restabelece. A remisso da depresso reestabelesce eixo HPA Crtex orbito frontal atrfia foi revertida aps o tratamento. Atrofia hipocampal- estresse pos traumtico- recuperao do volume hipocampalque antes era de 10 a 25 % de atrofia de contedo. Snteseo de achados- fatores pr e perimanatsis- trauma recente, na infanciadrogas de abuso- disorder mental.

Concluso: H alteraes de neurodesenvolvimento em doenas psiqquiatricas que antecedem o inicio das TS Complexa interao gene - ambiente na origem TMS Neurodegenrao: alteraes neurobiolgicas progridem com o curso do TMs Tratamento; interfere , pelo menos parcialemtne , na progressai das alteraes neurobiolgicas, embora chegue um poonto em que no tenha mais jeito Mudana do paradgima diagnostico : sidromico- patolgico. Aula 5 Psicoterapias Origens: final do sculo XIX utilizao no tratamento das doenas nervosas e mentais(mdicos). Sculo XX: proliferao de modelos e mtodos baseados em diferentes referencias tericos. A partir do sculo XIX- arcabouo da pasicanlise- sculo XX maior uso. Existem mais de 300 modalidades de psicoterapia, ser que a modalidade interessa ou a interao do terapeuta e paicente?? Conceito: diferenciao de outras relaes humanas. No como amigos. Mtodo de tratamento realizado pelo profissional treinado, com o objetivo de reduzir ou remover um problema, queixa, o transtorno de um paciente que busca ajuda. Utiliza a comunicao verbal como recurso- mas deduz pelo tom de voz, comprtamento... Realizado em um contexto primariamente interepessoal (relao teraputica) Atividade colaborativa entre paciente e terapeuta.

Elementos Comuns 1. Contexto de uma relao de confiana emocionalmente carregada em relao ao terapeuta.

2. Contexto teraputico, no qual o paciente acredita que o terapeuta ir ajudlo e confia que esse objetivo ser alcanado. 3. Esquema conceitual e mtodo- arcabouo conceitual, tcnico. Precisa de logo terapeuta, precisa de treinamento. Psicoterapias baseadas na teoria Psicanaltica Psicanlise - no div, tratamento longo- 4 a 5 vezes por semana, paciente praticamente fala sozinho, o terapeuta ajuda um pouco

terapias derivadas da psicanlise Psicoterapia da orientao analitica- mais focal e curto, principal modelo hoje Terapia breve Psicoterapia de apoio Teoria psicanaltica Final do sculo XIX: Breuer e Freud Tratamento de pacientes histricas por meio da hipnose Impulsos inaceitveis afastados da conscincia (represso gerariam sintomas histricos. neurologista chamado Charcou- iam para l e nada tinha o que fazer, nenhum problema identificado neurologicamente- Freud verificou que a hipnose melhorava, quando eram hipnotizadas elas melhoravam. Mutismo histrico, acreditavam que vinha do tero, da mulher. Mais comum em mulheres, hoje chamamos de distrbios conversivos. Freud desenvolveu uma idia de que temos na mente o inconsciente- nem tudo o que fazemos est no consciente. Caso da Ana O - primeira paciente tratada por ele, com a psicanlise- tinha muitos sintomas histricos. Ela no conseguia ser hipnotizada, mas se ela falasse muito, vinha material insocnsciente, acaba falando alguma coisa, matria incosciente, quando ele se torna consciente a pessoa deixa de ter aquele sintoma. Falamos coisas , o que vem na cabea, nem sempre falamos algo que tenha a ver possivelmente, o terapeuta ajuda a trazer isso a tona e estas coisas deixam de incomodar. Teoria:

Modelo topogrfico: Consciente inconsciente

Modelo estrutural: 2 pulsos na vida- libido e tanatos. Eros , libido (no apenas sexo, mas nossa busca por relacionarmos, nossa busca por coisas que nos satisfazem de alguma forma) e a pulso destrutiva(inveja, destruio de outra coisa de algum). Instancia do ID Superego- o controlador- o filtro- isto no pode Ego- instancia predominantemente consciente- o equilbrio entre estas coisas. Est entre o conflito entre ID e Superego. Se o conflito entre superego e id se intenso, entre o que queremos e o que podemos traz sofrimento. Ego- predominantemente consciente ID- inconsciente Superego- parte inconsciente e consciente

O conflito entre id e superego produz ansiedade A ansiedade geraria a defesa do ego- comea a odiar a pessoa que quer transer, ou se afasta dela Mecanismos de defesa Nos protegem das exigncias do ID Objetivo: proteger o ego do conflito varia conforme o tipo, tem os mais primitivos e mais evoludos.

Primitivos Ciso Identificao projetiva Projeo Negao Idealizao Atuao Somatizao Regresso

Intermedirios Identificao Intelectualizao Isolamento afetivo Racionalizao Formao reativa Represso

Evoludos Humor Supresso Altrusmo Antecipao Sublimao

Resistncia: Parte da funp psquica Oposio ativa ao trabalho teraputico Quanto mais intensa, maior a tendncia a repetir

Transferncia: Transferncia para pessoas e situaes do presente aspectos da vida psquica passada.

Freud, 1905 Fenmeno presente na relao mdico-paciente Tipo de resistncia Maior obstculo ao progresso do tratamento se no for compreendido, o paciente discute com o mdico, ele sempre discute. Se entendemos o que o leva a fazer isso, conseguimos sessar essse conflto

A pessoa projeta no mdico fontes vividas no passado no mdico- o pai e a me so as mais intensas, as que vem na relao mais intensa em fazes menos desenvolvidas e a pessoa tem conflitos passados ela coloca no terapeuta ou em outra pessoa isso, ajudar a entender isso a forma de trabalho. Contratransferncia: Freud, 1910. Analogia ao conceito de transferncia

respostas psicolgicas do terapeuta ao paciente Heiman, 1950Todos os sentimentos que o terapeuta experimenta na relao teraputica Instrumento para ampliar o trabalho teraputico.

Aliana teraputica: Capacidade de o paciente estabelecer uma relao mdica paciente adequada, sem ser contratransferncia, a clareza da relao entre ele e o terapeuta.

Tcnicas psicanalticas: Neutralidade do analista - roupas e tudo. Associao livre terapeuta fala pouco... se ela ficar no div ajuda muito, olhando para o teto. Interpretao dos sonhos - matria inconsciente de vez em quando invade o consciente, como nos sonhos, interpretar sonhos, dizer o que sonhou pode nos ajudar a acessar material inconsciente. Interpretao da transferncia Superviso da contratransferncia Sem secretria, sem revistas, um ambiente mais neutro Objetivos: Reorganizar a estrutura da personalidade Modificao de traos de personalidade desadaptativos Indicadas para isto, no tem evidencias que ela cure a depresso, etc. Psicoterapia de orientao analtica - adaptao da pscianlise- usa poltrona normal. O terapeuta um pouco mais ativo, a pessoa fala, mas tem uma durao de 1 hora. O ideal uma vez por semana. A terapia de apoio breve e para aliviar sintomas- exemplo- descobre que tem cncer, situaes difceis, etc.

Indicado alivio de sintomas, foco no problema atual e ver como se conecta com situaes anteriores da vida, melhorar a adaptao a este tipo de estressor. Paciente - queria que o terapeuta a ajuda-se a se vestir e se irritou que ele no quis. Transferncia: ela queria ajuda para ele vestir ele. A menina teve abuso sexual na infancia- pressupomos que ela repita com o terapeuta Mecanismo de defesa - projeta na me o que ela sentia Resistncia inicio da terapia - mas tem o mnimo de relao, ego falando, uma instancia de sua mente est aliada com o terapeuta, seu id quer se relacionar com ele. O superego fica mais frgil quando associamos, vamos dizendo tudo o que queremos, um momento em que ela est protegida. Discute com o treinador - ato falho - algo inconsciente aparece, se engana e aperta boto que ia fazer ligao para ele, saber se foi feita de propsito. Terapia Comportamental A partir da dcada de 50 - foco tratar doenas psiquitricas mesmo. Difcil pegar pessoas ouvindo vozes ou muito deprimidas, a pessoa pode piorar. Existe demanda de tratamentos para populao que no tenha condio de se expor a terapias que exponha os sentimentos. A maioria dos comportamento problemticos que temos so aprendidos na vida e podem ser desaprendidos ou aprendidos Ser uma terapia educativa Parte da analise do comportamento da pessoa- so o prprio problema e podemos conseguir mudana de comportamento, mesmo que a pessoa no tenha insigts. Vem do experimento de PAVLOV- condicionamento. Isto aparece em pacientes que fumam- sente cheiro de caf e fuma. A pessoa se condicionou a isso, precisa parar de caf. Disulfiram- bebe e se sente mal- um tipo de terapia comportamental, usando algo desagradvel, reforo negativo, se faz um comportamento ruim ela continua tendo.

Reforo + e reforo - = recompensa- faz alguma coisa e tem consequncia prazerosa- ou consequncia negativa e parava de fazer- condicionamento operante- nossos comportamentos so reforados pelas conseqncias dele. 1 min para cada ano de vida, privar a pessoa de afeto um reforo negativo. Completando 2 dias sem fumar vc se d um presente. Teoria da aprendizagem Social Experimento com macaquinhos- o primeiro subiu e tentou pegar a banana, algum deu tapa na cabea dele e ele desceu e no quis mais pegar- at que uma hora todos tinham tentado subir. Depois colocaram macaco novo- ele tentou subir e pegar a banana- os outros no deixaram ele subir e tapeavam a orelha, mas nenhum subia mais , mesmo sem ter apanhado dos humanos, Modelamos o comportamento- comportamento modelado, v as pessoas que esto ao redor, a sociedade faz isto. Exemplofobias sociais, podem expor estas pessoas com amigos ou colegas mais desenvoltos, elas podem modelar isso. A aterapia comportamental focal e tem critrios objetivos de de melhora e o plano adaptado a cada tipo de paciente. O terapeuta tem funo de aplciar os conceitos, reforos +, -, e molda confrome o paciente. Reforo social, auto reforo- se dar presente Contratos de contingncia: explicitam comportamentos que devem ser executados , modificados ou eliminados. Especificao do reforo que se receber Descrio do meio atravs do qual se observar, medir e registrar o comportamento,. Para ser humano- o dinheiro ajuda, se estiver limpo recebe 300 reais, pois dificl a cocana, o rato leva choque mais pega, morre desidratado mas pega. Modelagem: terapeuta, grupo com outros Ensaio de comportamento - terapia fora dela. Testa um comportamento e depois diz como foi, depois como foi, a pessoa testar para depois usar na realidade.

Feed-back- dizer o que deveria ser melhor.. Tratamento de Fobias- medo intenso de determinados objetos ou situaes. A terapia comportamental mais testada e usada, se expomos ela ao objeto do medo, ele vai gradualmente se extinguindo at que se cesse. Medo de avio, o medo em geral diminui. Criana muito comum ter fobias - ela no foi exposta a isso, em geral defensiva, medos preservados em ns por que nos ajudaram a nos defender de morrer - ficar em lugar fechado, morrer, se preservou por que era bom , muitos genes que predispe isso a no passar a experincia que as ajudasse a extinguir isso. As fobias ocorrem em at 30% da populao e podem at mesmo ser incapacitantes. Terapia Cognitiva: Aaron Beck- questionava-se da psicanlise- homens no se pertibam pelas coisas mas pelo que eles pensam das coisas. Origem na Grcia antiga- Epteto (sc I) Exemplo: depressivos sempre olham de forma negativa tudo. Sem espreana e perspectiva de melhor. Tentativa de mudar o pensamento da pessoa- emoo negativas menos intensas, adaptar-se na realidade, a pessoa comeava a ter alivio em relao aos sintomas negativos. A maneira como as pessoas interpretam is eventos as torna doentes- desenvolve modelo cognitvo- nossa forma de pensar determina nossos efeitos, nossos pensamentos e gera emoes negativas. Comum integrar as terapias e ser TCC- terapia cognitivo e comportamental eficaz em serie de transtornos sobretudo depresso e ansiedade. Pressupostos da TC De acordo com beck e Alfrord (2000) a terioria cognitiva baseia-se nas seguintes formulaes: Pensamento negativo - a pessoa passa ganha nota baixa- pensamento automtico- no vou conseguir me formar, depois tenta conseguir alguma coisa e pensa- sou incompetente- quando exploramos isto, so determinados por crena

ou esquema idia de ser incompetente, sou um lixo, cada situao em que esta crena desencadeada gera isso um pouco, e vai Distoro cognitiva: a pessoa esta em uma festa, foi conversar com uma menina, a menina rejeitou ele - no ta afim, tem namorado, lsbica... algumas pensam que eu sou um lixo, pensar assim sempre, podemos considerar que uma distoro cognitiva. Olhar apenas o negativo. Caractersticas da TC Abordagem psico-educativa Diretiva e estruturada Orientada ao presente Focalizada em problemas Direcionada em metas Utiliza planos de tratamento Aplicaes da TCC: crianas. adolescentes, adultos. Tratamento de problemas e transtornos especficos(depresso, ansiedade, fobias, etc)

Ser 8 ou 80- pensamento polarizado, todas as pessoas tem que querer ficar comigo, muito comum se tirarmos 8 e comearmos a pensar que formos mal. As pessoas tem pensamentos polarizados. No pode ter prejuzo no funcionamento , nem sofrer muito, nem pensar nisso o tempo todo- precisa de ser tratada. psicoeducativa, a pessoa explicada, no fica explorando tudo. TAG, depresso... importante desfazer uma viso - se exigir muito e para os outros no... A pessoa aprende a identificar os sentimentos ruins, pode ser usada com ou sem medicao. Sesso diferente de terapia. Existem vrios tipos de terapia, mas tem indicaes melhores que a psicanlise. A psicanlise mais usada para tratarmos distrbios de personalidade, as derivadas dela servem para alguns problemas pontuais, patologias. Eixo I- depresso..

Eixo II- distrbios de personalidade... Aula 6 Psicofarmacologia Na prescrio de medicao devemos levar em conta o diagnstico ( em primeiro ponto ), caractersticas individuais do paciente(idade, peso, sexo-devido o metabolismo da droga). Por exemplo: crianas- metabolismo mais rpido, precisa de mais droga. Idoso- doses menores, seu metabolismo feito pelo fgado- citocromo P450lentificado, a funo renal diminuda- excreo mais lenta. Protenas - albumina a principal protena que carreia drogas- pessoas desnutridas tem maior biodisponibilidade de droga. Chegando no SNC e agindo. Alcolismo grave, psictico, ofertando medicamento ficaria mais disponvel. Estado nutricional- Obesos : tem muita gordura, se a droga for lipoflica, a biodisponibilidade baixa, a pessoa no responde a droga imediatamente, mas depois, continuaria reagindo aps csar a droga. Midazolan + Haldol- paciente obeso- depois rebaixamento total, absorveu muito na gordura e precisou fazer antdoto. Receptores cerebreais aumentam ou diminuem ? Idosos so mais sensveis ao medicamentos, ocorre uma modificao destes receptores e ele fica importante levarmos em conta as comorbidades psiquitricas e no psiquitricas. Exemplo - drogas cardiotxicas, nefrotxicas... Interao medicamentosa- se a pessoa j utiliza outros frmacos- precisamos escolher para quem usa antiretroviral, uma droga que no induza o P450 a metabolizar o evavirens e a droga diminuir a disponibilidade da droga, anticoncepcional, anticonvulsivante... Custo das drogas - elevado Eficcia se a droga funciona ou no. No entanto, se tomar a droga da efeitos colaterais, ou seja, a efetividade baixa ( no trar aderncia), ou custo, se for muito cara ir funcionar apenas em 0,1% da populao, sua efetividade ser baixa.

Via administrao: drogas VO na psiquiatria na maioria das vezes- difcil pois pacientes em mania, eufrico, com energia acima da mdia, se sentindo superpoderoso, ou paranico, que acredita que tudo o que ingere contaminado, veneno... Medicaes de depsito - uma dose dura de uma semana a um ms neste caso em que a pessoa no consiga aderir ao tratamento VO. Demora a cessar o efeito, o efeito colateral permanece, entretanto. Se fosse de meia vida curta, o efeito colateral sairia imediatamente. Paroxtina x Fluoxetina- Levamos em conta o tempo de uso no mercado- mais conhecimento dos efeitos, vemos os efeitos colaterais sempre, para que no prejudique a pessoa. Ou ainda efeito colateral desejado, que acabe auxiliando na teraputica. Exemplo: antidepressivo com efeito sedativo. Depresso tem muita insnia, a pessoa poderia tomar a droga a noite- ajuda na insnia, para pacientes agitados depresso agitada. Efeitos colaterais- alterao libido, boca seca, alterao gastrointestinal. Ejaculao precoce- antidepressivo que inibe a ejaculao- retarda a ejaculao. Deve saber o perfil da droga- efeito colateral. Tempo de Ao- neste sentido meia vida, perfil de metabolizao, se prevemos que ele pode ter uma reao colateral ao antipsictico, ns damos uma droga de meia vida curta. Pessoa com TAB- com antidepressivo ele faz uma virada manaca- devemos dar um com meia vida menor Fluoxetina- duas semanas de meia vida. Certralina dois dias a meia vida. Drogas Especficas Sndromes Psiquitricas Transtornos de Ansiedade: muito comum na sociedade, Pnico, fobias, TAG(transtorno de ansiedade generalizada), fobia social (medo de situaes pblicas), TOC e estresse ps traumtico. Transtornos de Humor ou Afetivos: depresso unipolar e transtorno afetivo bipolar Transtornos psicticos: esquizofrenia Distrbios de sono- no entra muito Dependncias qumicas

Transtornos Alimentares : anorexia, bulimia Transtornos de Impulso Transtornos especficos de idade (adolescente, idosos)

Drogas Psicotrpicas: Antidepressivos- depresso unipolar, ejaculao precoce, T de ansiedade Ansiolticos Estabilizadores de Humor: usamos basicamente para TAB Estimulantes- anfetaminas, etc. Antipsicticos: cada vez mais usamos para quadros de humor Benzodiazepnicos: hipnticos mais usados entretanto de tratamento de curto prazo apenas, trata basicamente em quadros em que a pessoa est com muita tenso, precisa relaxar, mas no trata nada basicamente, e ainda por cima causa dependncia. Diazepam (mais longo prazo), bromazepan, alprazolan (curto prazo), lexotan, clonazepan, midazolan(dormonide) Propriedades: hipnticos (sedao, induz sono) , ansioliticos, anticonvulsivanteclobazan ou clonazepan para quadros de convulso e eplepsia. MiorelaxantesSndromes de pernas inquietas, agitao psicomotora. Dependncia- se usarmos cronicamente provocamos alterao neuronal e bioqumica, hiperexcitamos os neurnios e causa a sndrome de abstinncia. Precisa de mais doses, mais elevada conforme o tempo, causa tolerncia e dependncia-mistura ruim. Mas muito usado em situaes agudamente - precisa de receiturio azul, de controle especial-alvio imediato praticamente. Mecanismo de ao: receptores benzodiazepnicos neurnio pr e ps sinapstico- liberao de NT- senssibiliza receptores pos sinapticos , despolariza a clula e manda sinais. BDZ; agem em neurnio gabargicos- receptor de GABA, recebe o Gaba- na clula ocorre despolarizao- se propaga o potencial de ao, entra cloreto, mas este receptor tem o sitio de lcool e de benzodiazepnico- mecanismo alostricoele ir fazer o baga ficar com mais afinidade ainda em seu receptor e entra mais cloreto (-), ficando mais difcil despolarizarmos a clula, a neurotransmisso diminuir e ser muito mais difcil excitar, precisa porm que haja o GABA, para BDZ funcionar.

O lcool basicamente age desta forma , facilita a entrada de cloreto, inibe o SNC, ficando mais difcil estimularmos este neurnio, que est mais hiperpolarizado. Iniciamente tem o efeito estimulante de lcool, mas depois passa a ser rebaixante do SNC- o quadro qumico de dependncia a mesma, para lcool e benzodiazepinico. Se acostumarmos com esta hiperpolarizao, a clula fica hipereativa, se tirarmos a droga abruptamente, causaria uma sndrome de abstnencia, assim, seria preciso fazer um desmame da droga. Sintomas da sndrome de abstinncia: dificuldade de dormir, ansiedade, irritabilidade, inquietude, sensao de desconforto, nusea, convulso (se a clula estiver muito excitada) Deliruim tremes se for o lcool, dor de cabea. Parou de beber - dos 24 a 48 horas de abstinncia evolui para convulso... Sintomas fsicos: tremor, alteraes autonmicas (sudorese, alterao FR, PA, FC)- pessoa acorda irritada, dorme mal, e melhora se toma alguma bebida, ou benzodiazepinico- isto marcador de abstinncia. Como tratar a abstinncia de lcool- em tese poderia fazer o desmame- mas no usamos isso para lcool. Tratamos com Bdz- a pessoa pode ficar dependente de benzodiazepnico, a usamos estas drogas. Medicao potente com efeito curto- mais tendncia a uso abusivo- tomar vrias doses. Por isso usamos medicaes com meia vida maior- vamos tirando o de meia vida curta e fazemos transio para meia vida longa- efeito mais crnico ao longo do dia e aos poucos vamos diminuindo a dose, fazendo desmame. Sndrome de abstinncia: escolhemos no PS diazepan- meia vida longa e perfil no to potente, mas age logo, Mas o fgado da pessoa est comprometido, a funo heptica ruim, corremos o risco de dar excesso de droga e fazer a pessoa rebaixar. Podemos ver sinais de etilista crnico- partidas aumentadas, ginecomastia, eritema palmar, spiders- sinais de insuficincia heptica, circulao colateral. A usamos lorazepan, com meia vida menor. Usamos para quadro de ansiedade, tambm. A melhor indicao de benzodiazepnico como sintomtico de curto prazo. Orientar que ser por perodo curto.

Normalmente usamos antipsicotico + benzodiazepinico para pacientes agitados no PS- conteno qumica. Haldol+ midazolan , ou haldol + brometazina (antihistsminico- sedativos tbm, como efeito colateral eles do sono). Dramin antistaminico e antihemtico-apenas para enjos cinestsicos. Antidepressivos Usamos para quadros de depresso unipolar e ansiedade. Triciclco- iibidor de recaptao de serotonina tambm, mas no so seletivos, agem em vrios outros sistemas de neurotransmisso Inibidro seletivos de recaptao de serotonina Inibidores seletivos de recaptao de serotonina- NA Inibidores da MAO(monoaminooxidase)

Neurnio serotoninergico: MAO enzima que destri a serotonina, metaboliza monoaminas ou catecolaminas como dopamina, serotonia e noradrenalina no SNC. Usando iMAO degradamos menos e aumentamos a disponibilidade delas. A MAO fica dentro da pr sinapse, assim, ficam menos degradadas, libera mais catecolamina e aumenta a disponibilidade de NT no crebro e ajuda na depresso, onde est diminudo.

Na depresso eles agem na serotonina e noradrenalina (envolvida nos quadros depressivos) Na depresso tem desrregulao da serotonina Dopamina e NA- so drogas vasoativas- elevam a PA , propriedades de vasocontrio- pode causar a O precursor de NA a tirosina, se comemos queijos, vinhos, e a pessoa toma iMAO, perifericamente pode aumentar muito NA e dopamina e tem emergncia hipertensiva muito importante- AVE, IAM. Usamos com critrios estas drogas, orientamos o paciente quanto a dieta.Usamos em quadros resistentes as medicaes anteriores. COMT- dopamina na regio frontal, perifrica, inibe em Parkinson, aumentaria dopamina. Ela inibe a destruio de dopamina nesta regio, a MAO mais subcortical.

Triciclicos: A serotonina , NA e dopamina seriam recaptadas, por transportadores que captam o NT na fenda sinaptica, o excedente recaptado para neurnio pr sinaptico e os triciclicos iro inibir estes transportadores- bloqueio de transportadores de neurotransmisso- assim o NT na fenda sinptica aumenta, assim fica com mais serotonina na fenda. Exemplo: amitriptinina (triptanol), Nortriptinilna, clomipramina e Imipramina So :nafranil, imifranil e clomifranil) So bons remdios, melhoram quadros ansiosos e de depresso, mas trazem muitos efeitos colaterais por no serem seletivos. Eles tambm tem ao anticolinrgico, bloqueiam tambm receptores colimrgicos- boca seca, constipao, exacerbao de glaucoma, reteno urinria. Por isso idosos fazem abdome agudo, fecaloma, se tiver HBP- fica com bexigomaquadro confusional. Anticolinesterase- aumenta disponibilidade de acetil colina, melhora a cognio da pessoa com Alzheimer- remdio que facilita isto. Se der bloqueador de receptor colinergico, piora estas pessoas, ficam compiora do quadro. Tambm atuam como anti H1- histaminicos- sedao e ganho de peso- importante em certos momentos, mas atrapalha em outras situaes. Se dermos para idosos ruim, mas se der para idoso ruim, se der pra mulher com ansiedade piora, pois ele engorda. Amitriptinina- usado para tratar cefalia e fibromialgia( dopamina, serotonina esta envolvido). dor crnica como na

Inibem receptores alfa 1 adrenergicos, receptores adrenergicos- hipotenso postural e tontura. Se der pra idoso ele cai e tem fratura de fmur. Altera a polarizao de canais de clcio e facilita isto- se entra muito clcio em clula cardaca e causa arritimia- precisa controlar isto, Se for no SNC causa convulso. ISRSNA: inibidores seletivos da recaptao de serotonina e NA: sem ao antiadrenrgica, antihistaminergica, anticolinrgica. 5HT (hidroxitriptanina) Fluoxrtina, Paroxetina, certralina, Citalopram , Ecitalopram

Duais: NA e 5HT: venlafaxina e mirtazapina Remdios modernos no so desprovidos de reaes colaterais, ainda no so to conhecidos. Aumento de NA e serotonina em determinadas regies cerebrais- aumento de irritabilidade, alterao do sono ( outros tbm, mas os seletivos causam mais) Alterao de peso- ganho ou perda de peso por conta da serotonina, diminuio ou aumento da motilidade intestinal, perda libido, ejaculao dificuldade, dificuldade de orgasmo, hipotencia masculina, secura vaginal, falta de interesse. Importante manejar os sintomas colaterais. Importante: antidepressivos nas 3 primeiras semanas no melhoram a depresso, apenas ficam os efeitos colaterais, pioraria a pessoa ansiosa. Uma boa indicao seria dar benzodiazepnico junto e esperar de duas a 3 semanas e tirar o benzodiazepinico. Se no melhorar, aumenta a dose at 80 mg se for fluoxetina. se ele melhorou com 40 mg de fluoxetina, vc tenta abaixar a dose- remisso total dos sintomas- a pessoa se sente bem, funciona igual a antes de deprimir ou entrar na ansiedade, mantemos a pessoa com dose de manuteno de 6 meses a 2 anos, o fato que a pessoa usa uma dose que a que o fez a remitir. Quanto mais precoce for a suspenso do medicamento, se estuda que a pessoa tem amis chance de recicidivar, depois da manuteno pode ir tirando aos poucos, tem pessoas candidatas ao uso eterno de antidepressivo, ver se fica bem com dose menor, mas com evento estressor ele volta a ter recada, aumenta a dose de novo... No tiramos nunca agudamento um remdio psiquitrico - causa sndrome de retirada abrupta de antidepressivo, assim seu quadro de irritabilidade e sintomas ansiosos aumentam, pode reicidivar Antipsicticos ou Neurolpticos Tpicos: 1 gerao: haloperidol, clorpromazina (ampictina), tiriodazina(meleril), primozina(orap). Drogas que atuam em todas as vias dopaminrgicas cerebrais e causam muitos efeitos colaterais por isso. Atpicos: 2 gerao: possuem seletividade lmbica, produzem menos efeitos colaterais. Agem em diferenas moleculares destes receptores. As desvantagens so: alto custo, provocam sndrome metablica com maior

freqncia. Aumento de peso extremo, dislipidemia, DM, hipercolesteroemia, em decorrncia do antipsictico, orietar para dieta, exerccio fsico. O leponex (clozapina, de maneira geral tem eficcia semelhante, com exceo deste que melhor para quadros refratrios. O inconveniente que no barato, mas pode causar agranuclocitosediminuio de leuccitos de maneira importante, aumentar as doses lentamente e nos primeiros 3 meses fazer hemograma seriado semanalmente, depois mensamente e qualquer infeco deve procurar mdico, ocorre em 0,1% Exemplo: Olanzapina, Risperidona, Aripripazol, Ketiapina, Ziprazidona e Clozapina. Tem sido usados para quadros bipolares tambm. Tratam os sintomas positivos da esquizofrenia: delrio e alucinaes basicamente. para ter ao eles precisam impedir a ao da dopamina. Bloqueiam receptor D2 de dopamina. Neurnios dopaminergico- dopamina na fenda sinptica- receptor D2 no neurnio ps sinaptico. Estas drogas competem com a dopamina e impedem a sua ao, bloqueadores de dopamina ps sinptica. Vias dopaminergicas cerebrais: Mesolimbica: sai do mesencfalo e vai at sistema lmbico (vetral), processamento de emoes, e a que est mais relacionada ao sintomas positivos. Queremos aqui fazer este bloqueio, ideal. Nigroestriatal : substancia nigra- mesencfalo- ncleos da base ( estriadum, caldado , putamem). Estes ncleos so motores, fazem controle motor . Parkinson- tremores de repouco, hipomimia facial (sem expresso), bradcinesia, alterao de marcha, decomposio de movimento(roda denteada), frise- para e no consegue inicar movimento, fica em bloco, a doena degenerao desta via nigroestratal, menos dopamina no estriado, sintoma extrapiramidal, alterao de marcha... se damos remdio neurolptico a pessoa faz sndrome extrapiramidal. Bloqueio agudo desta via pode gerar distonia aguda- bloqueia D2 de dopamina e faz contrao de vrios grupos musculares- posies bizarras no PS vemos. O bloqueio crnico gera discenesia tardia, movimentos involuntrios de membros e pescolo e pouco respondedor a mudanas, praticamente irreversveis, muito pouco responsivo a qualquer medicao,

podemos fazer toxina botulnica, pois muito desconfortante fazer isto, sobretudo se pegar regio . Sndrome neurolptica maligna: emergncia psiquitrica que cursa com febre alta, disautonomia importante(PA alta, FR alta, FC alta) e alterao do nvel de conscincia que se segue a rigidez, contratura muscular grande. Pensar primeiro em quadro infeccioso, perguntar se usa antipsictico, pensa em metabolismo primeiro... Evolui para quadro de contrao muscular importante, as fibras musculares podem romper- rabidiomilise- IRA ( entope o rim) e piora o quadro. a conduta interromper a medicao na hora , dar agonista dopaminergico, suporte clinico: monitorizao cardiorespitratoria e hidratao, limpar o rim da pessoa- suporte vital, miorelaxantes . Mesocortical: mesencfalo e vai ao crtex pr frontal ( funes executivasraciocnio, organizao, raciocnio)- se bloquearmos- efeitos de dificuldade de cognio. Via Tbero-infundibular- do hipotlamo para a adenohipofise- secreo de prolactina , feed back negativo pela domaina na adenohipofise. O bloqueio de dopamina estimula a adenohipofise e gera hiperprolactinemia- sai leite o peito. Galactorria. Para mulheres causa amenorria, deixa de menstruar, aumenta risco de problemas cardacos, osteopenia, osteoporose.

Estabilizadores de Humor Tratamos com sais de ltio ou anticonvulsivantes- depacote (ac valproico), depaquem, mas tem gabapentina, lamotrigina. Ltio: muito txico, tem faixa teraputica que precisa ser bem controlada, Usamos em manias- precisa ser monitorizado, pode fazer diabetes insipidus, fazer distrbio hidroeletrolticos, etc... Anticonvulsivantes- teragogenese, funo heptica, e hemograma ( pode ter aplasia medular ) e casos de hepatite fulminate- olhar TGO, TGP. Barbitricos: agem no receptor de gaba, mas ele se fixa e deixa sempre aberto ao cloreto mesmo na ausncia de gaba, altamente rebaiza o sistema nervoso. Mas no usado em PQ.

Aula 7 Psicopatologia

Exame feito em cima da observao, como exame fsico clnico, mas observacional. Baseada em Jasper- psiquiatra e filsofo. Atendeu at 1915 como PQ e depois virou professor de filosofia. Primeiro pq a introduzir a dimenso fenomenolgica em psicopatologia Fenomenologia que permaneceria descritiva 1921- assume a ctedra filosfica A caractetistica da psicopatolofia fenomenolgica- observamos as questes psquicas e descrevemos baseados em como o paciente vive, interprte suas vivencias, se orienta, se sente, observao direta. Atravs da interpretao dos sinais e sintomas, baseamos no que vemoseste modelo o que usamos, o que observamos diretamente e descrevemos estas alteraes psicopatolgicas.

Exame Psquico: mtodo fenomenolgico Exame: apreenso das alteraes das funes psquicas que integradas constituem o todo do psiquismo humano. Estudo dos fenmenos psquicos conscientes e patolgicos que ocorrem no homem de modo universal Psicopatologia: fenomenolgica essencialmene descritiva. Funes Pssiquicas: Conscincia Ateno Memria Orientao pensamento (linguagem, discurtso) Afeitvidade Humor Vontade Pensamento- juzo de realidade Conscincia do eu Psicomotricidade- alteraes motoras

Sensopercepo

Conscincia: uma atividade integradora dos fenmenos psquicos, todo momentneo que possibilita que se tome conhecimento da realidade naquele dado instante A conscincia a totalidade da experincia momentnea inserida na corrente continua da vida psquica.

uma lucidez psquica. sonolncia alterao da conscincia. uma experincia momentnea, mas faz parte de uma continuidade de nossa vida psquica, ela integrada em uma corrente continua. Podemos ter alteraes de conscincia momentnea. Estado normal: vigil, desperto, lcido. Lucidez: estado normal de conscincia, em que os contedos possuem nitidez e claridade. Manuteno da orientao, memria , capacidade de pensar, reagir, humor relativamente estvel. Alteraes quantitativas: variaes do nvel de conscincia ou seja, da claridade com que os fenmenos psquicos so vivenciados Obnubilao Torpor Coma

Exemplo: voc bebe muito, a expreiencia da festa no tem uma continuidade psquica, lembramos de flashs, mas perdemos o todo psquico, no lembramos ao todo, perde a continuidade de nossa vida psquica. Muitas coisas a pessoa no se lembra mesmo, tem lapsos. No se concentra, perde a orientao temporal, fica desorientado temporalmente, pode ter at mesmo espacial, est pensando que banheiro e no , est desorganizado no espao. Se a pessoa est sem concentrao ela no pode absorver e nem evocar o conhecimento, est prejudicada. A pessoa repetitiva, no tem fluncia, se voc est bbado tambm flui, mas o bbado no tem raciocnio, fluncia. Sonolncia: cansado, a capacidade de reter o conhecimento prejudicada, pesca na aula, se foi 3 minutos perde alguma coisa, assusta, rebaixamento fisiolgico de conscincia.

Este perodo de viglia at sono REM rebaixamento fisiolgico de conscinciahipinococo- acordando, dormindo hipinocitico. No tem apreenso e integrao de todos os estmulos no momento. Existe condies que levam a pessoa ao rebaixamento de conscincia, por situaes clinicas como infeces, insuficincia renal, etc... Confuso- no fala coisa com coisa, fica perplexo. Sedao: rebaixamento de conscincia. A primeira coisa que devemos fazer buscar causa orgnica , depois vamos para as psquicas. Perdemos a concentrao, o foco, alterao da conscincia. Alteraes quantitativas da conscincia: rebaixamento: obinubilao, ou turvao da cosnciencia. Diminuio do grau de clareza da conscincia, est com neblina, nuvem. Lentido da compreenso, dificuldade de percepo e de elaborao das impresses senssoriais. Rebaixamento de grau leve ou moderado Paciente pode estar sonolento ou aparentemente desperto Diminuio da clareza senorial Diminuio de concentrao Dificuldade para integrar as informaes sensoriais do ambiente Alterao da memria de evocao e fixao perplexidade Letargia Alterao da volio Pensamento incoerente

de leve para moderado. A pessoa pode estar sonolenta ou falando e est com prejuzo de integrar todos os estmulos, pacientes agitados podem estar assim. Perplexidade - no consegue integrar os estmulos- ficar ansioso, sem sentido as experincias. Alterao do pensamento incoerente - fala, fala e no diz nada, sem comeo meio e fim, sem direo...

prejudica a maneira de se mostrar diante de sua vontades, desejos, fazer xixi no cho, ele perde a capacidade de organizar , agir os pensamentos desejos. letargia- fraqueza, lentido. Estupor: COMA Grau mais intenso coma, que a impossibilidade de qualquer atividade voluntria. Grau mais profundo de rebaixamento de conscincia. Sndromes psicopatolgicas Rebaixamento do nvel de conscincia. Estado Onrico Quadro de turvao mais acentuado, mais que a turvao, alucinaes auditivas, visuais, alteraes , alucinaes visuais predominam. Obinubilao ou turvao da conscincia associado a consfuso mental, alucinaes e agitao. Estado semelhante a um sonho vivido Alucinaes visuais Desorientao temporal e espacial Humor ansiosos, terror e pavor Perplexidade Pensamento incoerente com delrios onricos Labilidade afetiva Agitao psicomotora Alterao da volio. Acentuado rebaixamento de conscincia Sonolncia Paciente permanesce desperto somente por estmulos Pode apresentar reao de defesa Incapacidade para aes espontneas psicomotricidade diminuda

Experincias caleidoscpicas, rapidamente mudam, a alucinao instvel. Pode chorar, querer amparo, ser agressivo. Acentuado prejuzo da volio. Precisa ser contido (embora no seja melhor conduta, mas pode correr e sair pela janela acreditando ser uma porta). Volio - desde a vontade at executarmos uma determinada ao, como agimos de acordo com determinadas necessidades internas e externas.

 um delrium com predominncia de alucinaes visuais. Sndromes Psicopatogenicas: Rebaixamento do nvel de conscincia Delirium Reao limitada do crebro frente a uma alterao sistmica: metablicos txicos, como no DM, reao frente a uma alterao orgnica. Sndromes confusionais agudas Rebaixamento leve ou moderado Desorientao temporal e espacial Dificuldade para a concentrao Perplexidade Ansiedade Agitao ou lentido Alucinaes ou iluses visuais.

Alteraes Qualitativas do Nvel de Conscincia Estreitamento do campo de conscincia Estados alterados da conscincia nos quais se tem alterao parcial ou focal do campo da conscincia. Parte do campo da conscincia est preservada e outra alterada. Estados em que a conscincia no est clara, mas o paciente pode agir como se estivesse semidesperto, atuando por vezes de forma complexa. Geralmente ocorre algum grau de rebaixamento do nvel de conscincia Denominadas alteraes de transtornos focais ou do contedo da conscincia ou alteraes qualitativas da conscincia.

Estado crepuscular - a pessoa no se lembra de nada, tem uma atividade organizada, como sonmbulo, hipnose, estado crepuscular, boa noite Cinderela. Midazolan da isto, a pessoa est aparentemente acordada, mas no se lembra depois. Aqui est acordada, mas com crepuscular. Existem estresse ps - traumtico, trauma emocional - gera fuga psicognica, anda, no sabe depois como chegou ali, atividades automticas. Crimes podem ocorrer psicopatologicamente - alterao no do nvel de conscincia, aparentemente organizada, mas est em estado crepuscular.

Alteraes Psicopatolgicas da Conscincia Estados Crepusculares: Estreitamento transitrio do campo da conscincia , com a conservao de uma atividade psicomotora global, mais ou menos coordenada, permitindo a ocorrncia dos chamados automticos Inicio e remisso de forma abrupta Durao varivel: poucas horas - algumas semanas Falsa compreenso e percepo da situao e do mundo exterior Pode ocorrer atos explosivos , violentos, descontrole emocional, alucinaes ou idias delirides.

Pode ocorrer estas alteraes do campo da conscincia, a pessoa no sabe que tem dupla persolanidade, o que caracteriza isto a ciso uma no conhece a outra. Dissociao da conscincia: uma parte da conscincia funciona com autonomia. Ateno: Direo da conscincia: Estado de concentrao da atividade mental Capacidade de concentrar a atividade psquica sobre determinado objeto. Vigilncia: estado de alerta para estmulos provenientes do meio ambiente e prprio organismo.Permite a mudana do foco de um objeto para outro. Tenacidade: concentrao da ateno em determinado foco, consiste nos aspectos cognitivos da ateno. Ajuda para estudarmos.

A nossa ateno a capacidade de equilibrar tenacidade e vigilncia. Ateno voluntria: concentrao ativa e intensional da cosnciencia sobre um objeto. Direo da atividade psquica para determinado fim Ateno espntaneas: direcionar-se espontaneamente para estmulos sensoriais. Hipoprosexia: dificuldade, diminuio global da ateno, perda bsica da capacidasde de concentrao, fatigilidade aumentada, dificuldade de percepo, dos estmulos ambientias, e compreenso

Aprosexia: perda total da capacidade; Hiperprosexia o contratiuio Distrao: hiperconcentrao em deterinado estimulo e diminuio da ateno espntamea. Pode acontecer um monte de coisa mas a pessoa est focada em determinada coisa.

Distrabilidade: a pessoa muda de foco em foca, no consegue ficar concentrada em uma parte apenas. Orientao: Capacidade de situar-se quanto a si mesmo e ao ambiente. Condicionada a integridade da ateno , memria e pensamento. Orientao autopsiquica- conscincia do eu- orientao em relao a si mesmo Alopsiquica: capacidade de orientar-se no tempo e no espao: saber onde e quando. Alterao da Orientao Alopsiquica: Desorientao por reduo do nvel de conscincia, ou dficit de memria de fixao, apatia ou desinteresse , desorientao delirante (juzo falseado, tempo outro), desorientao por dficit de inteligncia , ou desagregao(laos associativos dos pensamentos, na esquizofrenia) . Prejuzo de memria sugere inicio de sndrome demencial. Noo ou Conscincia do Eu Orientao autopsiquica. Noo que cada um de ns temos de si, que no divide-se que temos a propriedade do que agimos, pensamos, fazemos. Atividade do eu: conscincia da propriedade dos sentimentos, pensamentos e aes. Unidade do eu: conscincia de que o eu uno e indivisvel. Identidade do eu no tempo: conscincia de ser o mesmo na sucesso do tempo. Oposio do eu: conscincia do evidente limite entre o eu e o mundo externo.

Prejuzo do eu: pacientes esquizofrnicos - vc sabe o que eu estou pensando, pois voc telepaticamente sabe o que eu penso. Perde a noo da propriedade da

ao, da intenso, tem uma voz de comando, a voz manda eu fazer isto, aquilo. Alucinaes auditivas. Memria: Capacidade de registrar, reter e evocar fatos ocorridos relao: direta com o nvel de cosnciencia, teno, interesse afetivo Compreensvel com afetividade Capacidade de fixao: levar expereicia nova ao campo de memria Capacidade de evocao: trazer aterial do passado do campo da memria conscincia. menoria: curtssimo prazo- imediata poucos segundos at 3 minutos Curto prazo- mediata- 3 minutos at 6 horas Longo prazo- remota- meses at vrios anos longo prazo- remota-meses a vrios anos menmoria de fixao (anetrograda ) e de Evcaao ( retrograda) menoria Fatores relacionados ao proecesso de momorizao: Processo de fixao (engramao) Engrama: trao mnemico que tende ao desaparecimento progressivo, mas a conservao e a evocao pode ser preservada

Hiperminesia- aumento da capacidade de evocao, mas desorganizados, turbilho de coidas Hipominsesia- diminuio da caacidaded de fixar ou evocar Amnsia: prejuzo absoluto da memria, incapacidade de reter ou evocar. Alteraes quantitativas- de mais ou menos- alteraes qualitativas da memria- alterao, distoro da memria, paramnsia. Iluses mnmicas: acrscimo de elementos falsos a um ncleo verdadeiro, a lembrana adiquire um carter ficiticio. Alucinaes mnemicas: criaes imaginativas, lembranas, sem um ncleo verdadeiro. com aparncia de

Confabulaoes: os elementos imaginativos de lembrana preenchem as lacunas de memria, principalemnte de fixao. Transtornos do reconhecimento: Falsos reconhecimentos - atribui familiaridade a uma pessoa desconhecida. Falsos desconhecimentos - no se lembra de pessoa que vc conhece muito. Fenmeno do J visto ( Dej vu)- parece que j vi isto, mas acho que sonhei... Fenmeno do jamais visto (jamais v)- local familiar se torna desconhecido, no reconhece a casa dele, etc.

Estados delirantes, ou iluso minemica- o individuo lembra, existe um ncleo real, mas ele amplia com elementos irreais da memria.r Pode ter distoro da evocao, distoro de lembrana, psicopatolgica, que Leva a pessoa a evocar de forma errnea. Confabulao - quadro demencial- prejuzo da memria de fixao. Como ele no retem ele preenche aleatoriamente, mas no tem a noo da realidade, no compulso da mentira. A pessoa tem noo que mente. No delrio evoca coisas do passado delirantemente. O mitomniaco mente por doena, por alto afirmao, mas sabe que mente. Sempre a histria que ele conta um pouco distorcida. Sempre percebemos isto, est mais envolvido com questes da personalidade. Normalmente: sono REM leva 20 minutos um ciclo, mas pode ser q eu tenha rpido aprofundamento, por isso sonho rapidinho qnd durmo na aula Linguagem Principal instrumento de comunicao Fundamental para elaborar e expressar o pensamento Expresso do pensamento por meio de palavras alterao

Linguagem: Oral Escrita Leitura Elementos fundamentais: Fontica: sons Semntica: significado

Sinttico: articulao lgica das diversas palavras- unem dois dignificadosbola grande e pequena...

Conceito, juzo e raciocnio. Alteraes psicopatolgicas da linguagem Secundarias a leses neuronais identificvel. Ocorrem no hemisfrio esquerdo nas regies frontal posterior e temporal superior posterior. Afasia: perda da linguagem falada e escrita por incapacidade de compreender e utilizar os smbolos verbais. Perda da habilidade lingstica que foi previamente adquirida Transtorno orgnico na ausncia de incapacidade motora ( fonadora). Afasia de broca ou de expressam: o individuo perde ou tem prejuzo na expresso de falar determinadas palavras. No fluente, com o rgo fonador preservado, apresenta dificuldade para pronunciar as palavras, forma montona e perodos aumentados de latncia. Afasia de compreenso ou Wernicke; afasia fluente, sem dificuldade para a apronuncia , mas no consegue compreender a linguagem falada ou escrita, produz erros na escolha das palavras. Usa palavras desvinculadas do objetos, chama caneta de blusa...

Pode ser uma afasia mista.

Agrafia: perda da linguagem escrita ou seja, da capacidade de escrever, sem dficite motor. Alexia: perda da capacidade para leitura Disartria: incapacidade para articular corretamente as palavras devido s alteraes neurolgicas do aparelho fonador (paralisias da musculatura da articulao).

Alteraes patolgicas decorrentes de transtornos mentais linguagem Logorria ou taquifasia: produo aumentada e acelerada da linguagem verbal Bradfasia: produo diminuda da linguagem verbal

Mutismo: ausncia de linguagem verbal- quando aparentemente pudesse ocorrer0 Mussitao: expresso da linguagem em voz muito baixa, movimento dos lbios de forma automtica, produzindo murmrio ou som confuso. Ecolalia: repetio da ltima palavra ou frase do entrevistador Palilalia: repetio automtica e esteriotipada a ltima ou ltimas palavras do discurso do paciente. Tiques verbais ou fonticos: produo de fonemas, sons, ou palavras obscenas(coprolalia) , involuntrios e incontrolados.

Existem pessoas que emitem sons involuntariamente, fala com emisso automtica de son, automaticamente emite som, isto o tique vocal. Existem a Sndrome de Gilli de la tu redi- a pessoa tem tiques motores e verbais- solta grunhidos e at palavras obscenas , mas compulsivamente, de forma incontrolada. Ansiedade com quadro compulsivo, obcessivo que pode ter palilalia. Pensamento Elementos constitutivos do pensamento Conceito: Formam-se a partir das representaes No tem elementos de sensorialidade Puramente cognitivo Elemento estrutural bsico do pensamento

Juzos: Estabelece relaes de significados entre conceitos bsicos Relao entre dois conceitos

Raciocnio: Estabelece relaes entre juzos Modo especial de ligao entre conceitos, seqncia de juzos e conhecimentos. Avaliamos a capacidade de julgamento e raciocnio, claro que pode levemente em diferentes culturas. mudar

Pessoas que no possuem a capacidade de abstrair- sem a capacidade de abstrair determinadas coisas. Varia conforme a experincia de vida, o conhecimento prvio, do tipo de piada...

O raciocnio impe conhecimento anterior e determina o conhecimento anterior e ajusta isto, se a pessoa tem prejuzo, ela fica sem a habilidade de adaptar o raciocnio de acordo com alguma situao. Pensamento Curso(fluxo, velocidade) Acelerao: fluxo acelerado, com rapidez acentuada na sucesso das idias. Lentido: fluxo diminudo, latncia entre as perguntas formuladas e as respostas. Bloqueio ou roubo do pensamento: interrupo brusca e repentina do fluxo do pensamento podendo apresentar a vivencia de roubo do pensamento.

Forma: estrutura bsica Fuga de idias: alterao de forma decorrente da acelerao do pensamento, uma idia se segue a outra , de forma rpida, com afastamento da idia principal Desagregao do pensamento: perda dos enlaces associativos, com perda da ocorrncia do pensamento.

Contedo Substancia do pensamento Temas predominantes

Filme to rpido que no acompanhamos a seqncia- fuga de idias. A desagregao filme com cenas sem coisa com coisa... Juzo de Realidade Capacidade de criticar, ajuizar e avaliar satisfatoriamente a realidade vivida. A maneira pela qual o indivduo apreende e compreende a existncia de si mesmo e do mundo Juzo pleno- juzo errneo ou patolgico.

Alteraes psicopatolgicas do juzo da realidade Delrios: conjunto de juzos falso, que se desenvolvem em condies patolgicas e que ao se corrigem por argumentaes racionais.

Pode ser: Perseguio Depreciativos Religiosos Sexuais Grandeza Culpa e Runa Hipocondracos

A pessoa tem convico absoluta daquilo, no contrargumentada. Alguns podem ter at uma argumentao lgica. Exemplo: delrio de cimes. Mstico: a pessoa julga que ente de outro planeta que tem misso. De runa na sndrome depressiva de Cotat- estomago furou, sangue no corre mais, corao parou, apodrecido, a pessoa acredita que est morta que tem que ser enterrada. O que caracteriza a convico que o indivduo tem daquilo. Delrio amoroso - convico plena de que algum est apaixonado por ela, da mesma forma delrios de cimes - ela sorriu para o outro homem, ela est fazendo isso pra me provocar. Cimes patolgicos: fica reverberando aquilo, ela tem uma certa noo crtica mas no consegue se livrar do pensamento, o pior o delrio, a pessoa perde a crtica e passa a ter plena convico de que esta sedo trada. De natureza obsessivas. Fica repetindo. A pessoa tem noo, mas no consegue se livrar. Runa pensa que vai acabar tudo, passar fome, a pessoa tem pelna convico. Alteraes psicopatolgicas do juzo de realidade Delrios primrios: a doena mental rompe com delrio, na parania, esquizofrenia o quadro comea com alterao deliride. Delrios secundrios- secundrio a outra alterao psquica- euforia, mania e tem delrio de grandeza que ficou rico- secundrio a alterao de humor. Idias prevalentes

Sensopercepo

Sensao: fenmeno elementar gerado por estmulos qumicos, fsicos ou biolgicos. So originados dentro ou fora do organismo Produzem alteraes nos rgos receptores Sistema de informaes do SNC Estmulos sensoriais especficos: visuais, tteis, auditivos

Elementos bsicos da percepo: Imagem perceptiva real caracterizada por: Nitidez Corporiedade Estabilidade Extrojeo Influenciabilidade voluntria Completude

A imagem independente de minha vontade - fica fixa. Perguntamos se a voz vem de fora ou de dentro da cabea. Imagem representativas apresenta caacteristicas opostas: Imprecisa Incorprea Instvel Introjetada no espao subjetivo Habitualmente sofre a influencia da vontade

Est no nosso psquico, a imagem incompleta, est no espao intrapsiquico, incompleta. Saber isso importante para saber se a voz que o paciente tem alucinao auditiva verdadeira- a voz fica e no sai, no se livra dela, entra pelo ouvido. Voz que vem , vrias vozes, mas fica dentro dacabea e se faz alguma coisa pra se distrair ela sai. Isto diferente, com diferentes doenas. Alteraes Psicopatolgicas da Sensopercepo Quantitativas Hiperrestesias: percepes anormalmente aumentadas

Hipoestesias: percepes anormalmente diminudas.

Alterao psicopatolgica de Sansopercepo qualitativas: Iluso: percepo deformada de um objeto real e presente ocorrem principalmente: Rebaixamento de cosnciencia Fadiga grave ou diminuio acentiada da ateno Estados afetivos (iluses catatmicas) Alucinao: percepo clara, definida, precisa e estvel- segue elementos da imagem perceptiva real. Sem o objeto real. As alucinaes podem ser: Auditivas Visuais Tteis Olfativas Gustativas Censtsicas- dos rgos internos, sentimos os rgos internos, experincias sensoriais sem o estmulo. Cinestsicas: perna da chutes que no consigo controlar. Alucinoses: alucinaes que ocorrerm com clareza de conscincia e com a percepo da irrealidade. Experincias alucingenas, mas que a pessoatem crtica com isso. Exemplo: pode at se assust- drogas parkisonianas, levodopa, ch de organo, ch de lrio. Santo daime, etc. Se a pessoa tem o hbito da isso. Afetividade: Vida afetiva a dimenso psquica que d cor , brilho, calor a todas as vivencias humanas. Componentes do afeto: Tnus : intensidade do afeto dirigido Modulao: variao dos afetos

Ressonncia: capacidade reverberao e empatia com diferentes estmulos afetivos

Termo afetividade compreende: Humor: estado de nimo: tnus do indivduos, estado emocional de base em determinado momento. Emoes : reaes afetivas agudas e momentneas Sentimentos: estados afetivos estveis, menos reativos. Afetos: qualidade ou tnus emocional que acompanham idia ou representao mental Paixes: estado afetivo extremamente intenso, que domina, a afetividade psquica como um todo, captando e dirigindo a pessoa. Alteraes Psicopatolgicas do afeto Apatia: diminuio da reao afetiva e emocional e estado de indiferena ou esvaziamento afetivo Hipomodulao do afeto: prejuzo na capacidade de modular ao afetos de acordo com a situao existencial. Embotamento afetivo: ausncia de nexos afetivos, com perda profunda de todo tipo de vivencia afetiva. Labilidade afetiva: mudanas sbitas do humor Incontinncia afetiva: reao afetiva de forma desproporcional Ambivalncia afetiva: sentimentos opostos em relao ao mesmo objeto ou estmulo que ocorrem simultaneamente.

Incongruncia do afeto, da expresso do sentimento. Alteraes Psicopatolgicas do Humor Estado basal dos afetos ou seja, um afeto predominante por determinado perodo Hipertimia: exaltao patolgiva do humor Hipotimia: diminuio patolgica do humor Humor irritvel: predisposio hostilidade, raiva e furor Humor ansioso: tendncia a apreenso, ou preocupaao desproporcional, sensao de perigo o tempo todo.

Vontade ou Volio Capacidade de cada individuo determinar-se , mesmo em desacordo com suas tendncias instintivas ou seus hbitos. Capacidade de excitar-se livremente, escolher, julgar, deliberar e realizar os atos voluntrios. Pragmatismo: capacidade de exercer plenamente o ato volitivo.

Inteno - Ao Etapas: Inteno - representao volitiva Deliberao Pragmatismo Execuo

O desejo uma etapa da volio. Alteraes da Volio: Hipobulia: diminuio da iniciativa , disposio e capacidade para exercer as atividades de forma espontnea. Abulia: ausncia de iniciativa, disposio e capacidade para exercer as atividades Hiperbulia: aumento da iniciativa e disposio e capacidade para exercer as atividades;

Pragmaticmos- atividades prticas, mas esta motivao mais ampla que as atividades prticas. Automatismos: excecuo de atos relativamente coordenanods, embora com alterao do campo da conscincia , ou atribudo uma fora externa ( automatismo de Clrambault) Negativismo: recusa ativa ou passiva para reagir uma solicitao do mundo externo Dependecia: incapacidade de agir com autonomia ou cumprir suas prprias determinaes Parafiliar- pedofilia, zoofilia, impossibilidade de controlar impuslo. Transtonors alimentares Compulses- prejuzo do controle. Psicomotricidade Evento psquico- fenmenos motores alteraes:

Acineticas, hipocineticas, sugestionabilidade

hipercineticos,

repetitivos,

associados

Agitao psicomotora: agitao manaca, irritvel,. explosiva ou agresiva. ansisa. txica, catatnicaInibio psicomotora: inibicao depressevivo Inibio confusional Inibio catatnica, a pessoa fica muito gelada, como boneco de cera, fica neste quasro, mas pacientes pode sem estimulo sair deste quadro com a agitao intensa. Tiques motores- contrao muscular Aula 8 TAB importante diagnosticar , pois se der antidepressivo pode fazer a ciclagem rpida e a pessoa entrar em mania. A doena bipolar exprectral- vai desde formas leves como ciclotmico- alteraes conforme o dia at mania tipo I (requer hospitalizao, normalmenredistanciamento da realidade, alterao, maniaO. A forma mais comum da doena, bipolar tipo II- depresso plena (fases de depresso maio, com ideao suicida, lentificao, porm no chega a ter mania franca, a pessoa tem hipomania, ou seja, a pessoa fica mais falante, sem crtica, se veste de forma inadequada, usa mais droga, no tem sintomas psicticos e ocorre em 1% do tempo da doena, mais ou menos 50% do tempo com sintomas depressivos, ainda que subliminares- leves (difcil acordar cedo, dificl, mas 1% do tempo fica para cima, hipersexualidade). uma doena polimorfica e formas mitigadas de mania ou hipomania so mais comuns associadas a depresso, ou mesmo hipomania. Eutimia- estado normal de humor Em 50% do tempo as pessoas ficam com sintomas ainda que subclinicos, a pessoa tem doena crnica. Na metade do tempo tem sintomas leves, se for tipo 1, em 30% em mania e tipo II de 1 a 2% em hipomania.,

Depresso mais leve: dificuldade de cumprir tarfas, intereage menos com pessoas, tem postura pessimista, lenta, sem energia, est subsindromica. A forte a com ideao suicida, etc... Alta prevalncia de comorbidades clnicas (sndrome metablica, mesmo antes do tratamento- ltio, acido valproico e neurolpticos atpicos causam aumento de peso, mas mesmo antes do tratamento estas pessoas tinham isso- cerca de 3 x mais DM que a populao, a enchaqueca muito comum). Prevalncia- de 1 a 5%, depende dos critrios. pode chegar a 5% da populao Incidncia igual entre H e M- ao contrario da depresso que 2M: H mulheres- mais risco de mais de 4 fases por ano de manias e depresses tpicas, maior incidncia de hipotiroidismo. Isto ciclagem rpida e hipotiroidismo est associado a isto e precisa de dosar T3 e T4 e TSH Derpimido diferente de depresso, a pessoa pode estar em situao difcil. Perguntar para algum familiar ou pessoa prxima se tem episdios de mania ou hipomania, pois a pessoa no ter crtica de que est mal, ela fica com depresso a maior parte do tempo. Antes da da o antidepressivo tem que ver isso. TAB: inicio de idade mais precoce do episdio de depresso ( 17 anos, etc...) Algumas situaes de transtorno depressivo maio preciso fazer a ECT- mas no CC sob anestesia geral, sem nenhum tipo de sofrimento. Delrio depressivo- runa, certeza que ir morrer, est na misria, burra... Delrio de manina: falar vrias lnguas, tem dinheiro, sempre de grandeza. Ltio pode induzir diabettes inspidus- ADH no funciona bem, urina 8 l de gua ao dia. Depresso no puerprio- pode ser TAB Pensamento acelerado com contedo melanclico- estado misto- fala em se matar, no para de falar, a pessoa fica nitidamente acelerada, porm com contedo depressivo

o TAB II mto mais freqente que I- enquanto TAB I 0,6 %, todo o resto at 5% o II. Embora tenham ciritrios um tempo determinado TAB SOE- sem outra especificao- sem estes critrios excludentees- mais de 4 dias... a a prevalncia aumenta. Mania eufrica- alegre... menos comum. A mais comum a disfrica- irritabilidade, etc.. pode ter delrios de grandeza, alucinaes, delrios de poder, grandeza e sexualidade e comumente requer hospitalizao. A hipomania- semelhantes aos de mania, porm em menor intensidade e durao, pelo menos 4 semanas. mesmo 2 dias j podamos caracterizar, mas mais difcil sem sintomas psicticos e a maioria nem procura atendimento mdico, no requer depresso. A pessoa fica muito eltrica. comum pessoas hipertmicas sempre- mais agitadas, o modo de ser da pessoa. Assim como tem as pessoas distmicas, um degrau abaixo, mas vive assim, hipotmico. 8 x mais incidncia de abuso de drogas em pacientes manacos Epidemiologia: TAB I- 1% TAB II- 1.1% TAB SOE- 2.4% Total 3.5 % de TAB II quase 5%- est por a a realidade TABII no significa que seja uma doena menos grave, pois o II tenta mais suicdio, pois fica mais tempo com sintomas depressivos, mesmo que com menor intensidade. Empregam meios mais letais e suicdio- mais letal...

Pode ter depresso com sintomas vegetativos diversos- aumenta fome, ou pode diminuir... Pessoas bipolares que tomam antidepressivo- acabam ciclando rpido. Sempre precisa usar o antidepressivo com cuidado- estabilizador de humor junto Cuidado- o ltio pode induzir o hipotiroidismo Tem comorbidades clnicas e psiquitricas 60% dos pacientes com TAb costumam ter TAG, TOC ou alguma fobia... ou pnico. Transtorno de comportamento associado tambm Distrbio Boderline- impulsividade... Keta- inibe NMDA- receptor de glutamato- melhora rpida de depresso em at 14 diasm volta... Na depresso hiperatividade glutamatergica... ne metil damino aspartato... pode ser que tenhas outras que inibem NMDA. Dilatao ventricular com o passar do tempo no TAB- mas bem mais leve que na esquizofrenia. Existe tendncia a aumento de ventrculos, estatisticamente, mas no notamos no paciente individual e no usamos imagem para diagnstico, ele clnico. Em geral a pessoa vai em trs psiquiatras antes de ir para o tratamento correto. Existe associao de TAb/depresso com sndromes coronarians- tem mais estresse oxidativo. Tratamento de TAB Mania: Ltio Depacote- divalproato de sdio- usado em convulso generalizada tambm. Olanzapina

Risperidona Ketiapina Ketiapenia RX Ziprazitona Asenapina Em suma= ltio ou neurolpticos atpicos A gaba pentina contra indizada O topiramato usado para evitar ganho de peso, apesar de emagrecer no pode ser monoterapia Lamotrigina- boa para previnir recorrncia de depresso bipolar, mas sem evidencias que que trata a mania Oxcarbazepina- poucas evidencias- de 3 linha Muitas vezes ns acamamos nos lanando mo de neutolpctico atpico, depois damos loitio, valproato, pq o paciente no aceita tratamento,m a acabamos acompanhando a pessoa. Alopurinol- usado na gota m as no liga Tamoxifeno- inibidor fa proina d- foi estada coomo uso experimental. usado tumor de mama, como abortivo tambm... O problema de tratar a depresso- ela fica, mas no pode dar antidepressivo para a pessoa sficar sssim, Fluoxetina- ISRS- tbm podia ser tratada. Esclerose lateral amiotrfica- vai perdendo a froa, vai parando de respirar e a conscincia fica preservada bem. Riluzole- muito caro. Tratamento de manuteno- previnimos com o ltio- a lamotrigina previne reciadas manacas.... ele disse...

O divalproato tambm muito usado, preveno de reacaidas e litui, carmamazepi Aula 9

Transtorno Obcessivo-Compulsivo Medos e preocupaoes fazem parte do nosso dia-dia Se excessivos podem causar prejuizos TOC: comportamentos, preocupaes ,exagerados, repetidos, einumeras vezes em curto espao do tempo

um transtonro mental classificado entre os transtornos de ansiedade ocorrem alteraes: Do comportamento, repeties, rituais, e evitaes Dos pensamentos: preocupaes excesivas, duvidas, pensamentos, com conteudos ruins Das emoes : medo , desconfromto, aflio culpa e depresso OS portadores de TOC tem muitos medos: de contrair doenas, de cometer falhas, de falhas, de ser responsavel por acidentes Em razo dos medos, evitam situaes que possam provoca-los : evitaao As evitaes so responsaveis por grande parte das doena acarreta limitaes que a

Obcesses Pensamentos, ideias, imagens , palavras , frases numeros, representaes mentais

Invadem a consciencia de forma repetitiva e persistente Intrusivos Recorrentes Sem sentido No so simples preocupaoes sobre problemas reais do individuo

Acompanhadas por medo, angustia, e culpa O indiviiduo no consegue afast-las de sua mente

Apesar de serem consideradas absurdas , as obsesses causam ansiedade e levam a pessoa a fazer algo (compulses) ou a evitar algo (evitao) oara se livrar do medo ou desconforto livra daquilo. A compulso passa a ser recorrente, e pode prejudicar a pessoa, pode prejudicala tipo lavar as mos o tempo todo, a pessoa deixa de fazer coisas importantes por isso A pessoa pode fazer algo ou ter um ritual mental, assim se Dificilmente as obcesses so bizarras, mas so sem sentido.

Mais comuns: Sujeira e contaminao Dvidas Simetria, perfeio, exatido ou alinhamento

Impulsos ou pensamentos de ferir, insultar ou agredir pessoas: depois fica perguntando a si mesmo ou a algum se chingou uma pessoa, por exemplo. Sexo ou obscenidades

 blasfmias

Armazenar ou guardar coias inutes Preocupaes com doenas ou corpo Religio: pecado, culpa, escrpulaos, sacrilgios, ou

Pensamentos mgicos ( nmeros , cores, datas ou horrios especiais- pensamentos mgicos, mais em comum de crianas. " S posso pisar no preto, se pisar na listra branca a minha me vai morrer"). Em adultos patolgico. Em adultos que tem dvidas TOC, em certeza absoluta psicose, pode virar delirio- eu no passo em frente de igreja pois l tem aliengenas que captam meu pensamento.

Compulses:

So comportamentos motores, ou atos fsicos ou mentais, voluntarios repetitivos e iniciais Realizados em resposta a uma obsesso ou regras que devem ser seguidas de forma rgica Modo padronizado, ritualizado Visam aliviar a ansiedade provocada pela obsesso

Aliviam momentaneamente a ansiedade levando o indivduo a execut-la toda vez que sua mente invadida por nova obsesso.

So voluntrios, chega um momento em que a pessoa faz no automtico quase, mas continua sendo voluntrios. Se sucumbir a compulso, a obsesso volta mais forte.

Existem pacientes que possuem apenas compulses- em resposta a angustia, ansiedade e tem pacientes que aguemntam a ansiedade das obsesses sozinhos. Mas no geral so associados.

Mais comuns:

Lavagem e limpeza Verificaes Repeties, confirmaes Contagens Ordem, arranjo, simetria, sequencia ou alinhamento Acumular, guardar, colecionar coisas inuteis

Sindrome de dionsio- demenciada comea a guardar coisas.

Compulses mentais: no so percebidas pelos outros, desenvolvem-se mentalemnte

Mais comuns:

contrrios.

Repetir palavras especiais, frases Rezar Relembrar cenas ou imagens Contar ou repetir numeros Fazer listas Marcar datas Tentar substituir pensamentos indesejados por pensamentos

A mdia pode ajudar em casos moderados, a pessoa fica quieta, com medo de que pensem que ela louca, por isso entrevistas ajudam nisso, se forem educativas. Doena pode ser desde algo leve at incapacitantes.

Critrios Diagnosticos:

Presena de obsesses e/ou compulses A pessoa reconhece o carater ierracional

No sao causados por outro transtorno mental

Os OTOC no so causados pelos efeitos de alguma substancia ou conduo clinica Especificar: com insight pobre- comeam a ficar com menos critica a respeito do carater daquilo

Epidemiologia;

Prevalencia de 2 a 3% populao geral Homem: mulher- igual proporo

Inicio na infancia e adolescencia em dois teros dos casos. Comea mais cedo nos meninos, j l pros 20 anos acabam igualando. Mais em solteiros e separados: dado de associao

Estudantes de medicina tem mais TOC

TIC fsico, geralmente involuntario, mas pode ter controle voluntrio.

ato

motor que vem do nada, no intencional, nem em respota a obsesso, so alteraes do movimento, motoras.

Etiologia

Aspectos farmacolgicos Aspectos geneticos Trantornos neurologicos Neuriimagem Fatores psicologicos

Aspectos farmacologicos:

nicos

Sertonina (5HT): medicaes eficazes no TOC: ISRS, os

Dopamina: substancias com ao dopaminergica induzem esteriotipias em animais e em humanos o uso de estimulanetes induz rituais de lavagem e colecionismo em humanos com TOC. Serotonina em plaquetas, Liquor e sangue- menos quantidade se 5HT em quem tem TOC

Aspectos geneticos:

TOC

Estudos de gemeos: dizigoticos- 22 a 47% de concordancia de Monozigoticos: 53 a 87% de concordancia

Estudos de Familias: maior prevalencia de TOC entre os familiares em 1 grau de pacientes com TOC. RR de 4 a 6

Transtornos neurolgicos: Coreia de Sydenham- a da febre reumtica Encefalites TCE AVC

Neuroimagem

Hiperatividade de regies cerebrais: crtex frontal e gnglios da base- o caudado sobretudo.

Fatores Psiolgicos;

Aprendixagem errneas e crenas distoricdas , adquiridas em virtude da educao, cultura, e meio ambiente podem contribuir para o aparecimento e manuteno dos sintomas.

Estudo da EPM

Frequencia e contedo das Obsesses

 Agressividade- alguma coisa de ruim pode acontecer, vou matar algum... 52% Contaminao: 44% Sexuais: 29% Colecionismo- 5% Religiosas: 32% Limpeza e lavagem: 57% Verificao: 56%

Inicio dos sintomas pode ser de modo abupto ou incidioso Curso: geralmente cronico com flutuao na intensidade dos sintomas ao longo do tempo OS tinomas podem mudar de tipo ao longo do tempo Gravidade variavel entre casos leves atpe casos extremamente graves

Comorbidades

Depresso Maior: 52% Fobias Especificas: 52% Tiques Crnicos: 19%- mecher ombros, pescoo...

Transtorno de Tourette: 7%- transtorno de tiques cronicos e vocais cronicos, pode ter coprolalia ( proferir obscenidades, pode fazer gestoscoprotaxia e ecolalia- repetir as ultimas silabas da pavra do outro- paquilaliarepetir as minhas proprias silabas.) Comum fungar, tossir, grunhir... Transtorno do panico: 14% Abuso de susbtancias: 14% Dependencia- 14%

Compulso Alimentar periodocia; 14% TAB 14%

.Transtorno de personalidade; esquiva, dependente, TPOC transtorno de personalidade obcessivo - compulsiva

Diagnostico diferenciual:

Depresso Fobias Transtornos psicoticos

TPOC- jeito de ser da pessoa, ela gosta de ser daquele jeito, incomoda os outros e no a pessoa. Tudo impecavelmente limpo, a pessoa j desse jeito, no sofre pelos sintomas, mas sim pelas consequencias dele. Transtorno de controle dos impuklsos Transtornos alimentares

Pacientes com depresso podem no curso da doena apresentar sintomas obsessivos, mas no TOC nem comorbido a ele.

Medo de cachorro- so alienigenas, que esto me observando- psicose Medo por que eles tem germes e me contamina, tem que lavar as mos o tempo todo- TOC Fobia- medo direto do objeto...

Tratamento:

Farmacolgicos:

Clomipramina-Anafranil o mais usado dos triciclicos ISRS - dose mais alta e demora mais para ajudar Outros: refratario a ISRS em dose alta, clomipramina, (250, 300 mg)- o que fazer??? Antipsicoticos atpicos podem ser usados em casos mais graves.

A clomipramina ainda padro ouro de tratamento, mas deixa em segunda linha devido aos efeitos colaterais, a primeira linha ISRS

Psicoterpico: TCC Terapia de Familia- acaba sendo prejudicada tambm

Outros

Tratamento= sempre farmacologico e terapia, sempre que for possivel.

Para criannas e adolescentes sempre que possivel comea com terapia, depois associa medicao se for possivel. Adultos tambm o ideal comear com a terapia, se for preciso fazer a medicao depois.

Em casos de moderado a grave associar com ISRS.

No psicanlise, para TOC a TCC apenas que funciona. No tem nehuma evidencia. Em outras doenas pode ter outras tecniccas que funcionem, mas no TOC TCC.

Neurocirurgia e TMS- transmagnetic estimulatin, BE- Baisn estimulation- em casos ultra resistentes refratarios.

Aula 10

Transtorno do Pnico e Fobias Transtorno do Pnico Ocorrncia espontnea e inesperada de ataques de pnico. Pode ser acompanhada pela Agorafobia. Histrico: sndrome de DaCosta, sndrome do corao irritvel e neurose de ansiedade. Agorafobia: medo de lugares abertos Prevalncia: 0,5 a 5% na populao 2 a 3 mulheres afetadas para cada homem

Histrico Pelo menos os primeiros ataques de pnico ocorrem inesperadamente. Estes ataques comeam a ocorrer com mais freqncia. Um ataque de pnico no doena, mas vrios passam a ser a sndrome, de forma recorrente. DaCosta trabalhou na guerra de secesso americana, observou que muitos soldados tinham depois taquicardia. Talvez a sndrome de DaCosta pudesse ser mistura de pnico e estresse ps traumtico. Tambm foi reconhecida como sndrome do corao irritvel. Freud descreveu como neurose de ansiedade, tem casos descritos de pacientes com quadros semelhantes a pnico, fobias, ansiedade crnica estavam no mesmo saco de neurose de ansiedade. Agora: o mercado grego, praa pblica na Grcia, onde o povo ficava. Ataque de Pnico Um perodo distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e alcanam um pico ce 10 minutos:

Palpitaes Tremores e abalos Sensao de falta de ar ou sufocamento Sensao de asfixia Dor ou desconforto torcico Nusea ou desconforto abdominal Sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio Desrealizao (sensao de irrealidade) ou despersonalizao (estar distanciado de si mesmo). Medo de perder o controle ou enlouquecer Medo de morrer Parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento) Calafrios ou ondas de calor

A sensao mesmo de morte iminente. Podem usar termos depreciativos como Pit, Perie paque, ataque histrico, DNV(distrbio neurodegenerativo), simulao, o que faz com que estas pessoas sejam estigmatizadas. O ataque de pnico independe da vontade da pessoa, no algo que ela simula, embora tem ham casos de simulao, mas aqui a pessoa tem algumas alteraes autonmicas, como taquicardia. NA maioria das vezes a pessoa chega no servio na fase de resoluo, com apenas taquicardiazinha. Pois geralmente dura 10 minutos, pode durar horas. Mas podem chegar em pleno ataque. Precisa ter pelo menos quatro Transtorno de Pnico Ataques de pnico recorrentes e inesperados Preocupao persistente com o fato de ter ataques adicionais Preocupao com as conseqncias dos ataques Alterao comportamental significativa relacionada ao ataques Os ataques no se devem aos efeitos fisiolgicos de uma substancia ou condio medica geral Os ataques no so explicados por outro transtorno mental

A Agorafobia j est nesta fase, a pessoa desenvolve medo de sair de casa, medo de ir em locais abertos, pois tem medo de ter ataque l. Inicio no fim da adolescncia, comeo da idade adulta Estressores psicossociais podem estar relacionados ao inicio do quadro, como separao recente (dentre os diversos depressores, este o que mais tem relao, divrcio, namoro) Doena crnica com curso varivel A freqncia e a intensidade dos ataques pode variar

Comorbidade: depresso (40 a 80%), maior risco para dependncia de lcool e outras substancias (20 a 40%).

suicdio,

Agorafobia Ansiedade acerca de estar em locais ou situaes de onde possa ser dificil (ou embaraoso) escapar ou onde p auxlio pode no estar disponvel, na eventualidade de ter um ataque de pnico inesperado ou predisposto pela situao. A pessoa passa a evitar estas situaes e se for obrigada a passar pela situao, feito com muito sofrimento e requer, comumente acompanhamento por algum Medo de sair de casa, de ir ao banco, ao shopping, de pegar nibus, etc.

Epidemiologia Prevalncia: 0,6 a 6% Aproximadamente 50% dos pacientes com TP Geralmente crnico Pode ser incapacitante

Etiologia Fatores Biolgicos: Os mais aplicados dos neurotrnasmissores so : 5Ht, NA e o BAGA. As medicaes quemmelhorarm so os inibidores seletivos de recaptao. Mais recentemente se tem estudado a participao dos receptores gabargicos na origem da doena. Alm de estudos com sangue, urina. Administrando estas substancias como lactato para quem tem pnico a pessoa pode desencadear um ataque, a maio ocorrncia disso so nos pacientes com TP. como se o alarme de incndio destas pessoas fosse ultra-sensvel. Nas pessoas normais, pode ocorrer mais a chance menor. Em situaes de perigo, precisamos do estresse para sobreviver, correr ou lutar. uma alterao adaptativa a taquicardia, midrase, no estresse. Se a pessoa est normal, dormindo, transando, ouvindo uma musica, e a pessoa tem esta sensao, o que da impresso de que voc est morrendo, o alarme dispara sem motivo. GABA Substancias indutoras: CO2, Lactato, estimulantes. Gentica: RR= 4 a 8. Incidncia maior entre parentes de primeiro grau.

Fatores Psicossociais: Alguns estressores sociais podem preceder ou desencadear a SP. As duas escolas que mais estudam so as tcnicas cognitivas comportamentais e a psicnanlise. Praticamente todas as escolas estudam a Sp, mas estas duas so as principais. Freud estudou alteraes de pnico, mas as TCC so as que tm eficcia mais comprovada, so as mais indicadas em nvel de evidencia. Freud coloca algumas hipteses: conflito na mente, no subconsciente e que por no estar no consciente passa a causar sintomas somticos. As TCC relaciona a comportamentos condicionados, da o tratamento depois. TCC Psicanlise

Diagnstico diferencial Clnicos Doenas cardiovasculares: angina, prolapso de mitral, IAM, ICC... Doenas pulmonares: asma, embolia Doenas neurolgicas: eplepsia, infeco , tumores Doenas endocrinolgicas (praticamente todas se confundem com transtornos mentasi): DM, hipertireoidismo, etc Intoxicaes Abstinncia de lcool, sedativos, opioides, etc Outras: deficincia de B12, infeces, laborintopatias

Transtornos mentais: Simulao - Dolo h inteno de ludibriar. Pode ser um transtorno de personalidade. Hipocondria: pessoa pensa que tem doenas, cada hora alguma coisa. Transtorno de Despersonalizao: crises de sensao de estar fora do mundo fora de si mesmo, mas nem sempre sbito que ela se desprende de seu corpo. Fobia Social Fobia especifica TEPT Transtornos depressivos Esquizofrenia

A maioria dos assassinos so sociopatas, que no so loucos, tem problema do carter e no de mente.

Existe CID, DSM, mas no se trata diagnostico, mas sim sintomas, pacientes. Os sintomas so parecidos, pode at errar o diagnostico, mas acertar o tratamento. Tratamento Farmacoterapia: ISRS Bzds: alprazolam e clonazepam ADTs IMAOs Outros

Psicoterapia: Tcnicas cognitivas e comportamentais: relaxamento aplicado, treinamento respiratrio, exposio in vivo, entre outras. Conduta: coletar enzimas cardacas, fazer ECG, depois de feita a anamnese, se for possvel. Depois colocar a pessoa em sala isolada, ambiente o mais calmo possvel, sem estmulos, se for possvel. E depois de excludas as hipteses clnicas. A pessoa no PS poderia estar com a crise ou na ressaca dela. No coloca a pessoa em estresse- igual a suspeita de IAM voc mata a pessoa se colocar no Tilt, ergoespirometria. Podemos dar um BZD mesmo para quem est com labirintopatia- que seria at tratamento, ou IAM, no vai matar. Se descartou causas clinicas rapidamente, voc pode dar um benzodiazepnico. No servio de sade agudamente pode usar um BZD para tratar a crise, ou at mesmo depois da crise, para tirar aquela ressaca da crise. Quais BZDs funcionam na crise agudamente: lorazepam, alprazolam, clordiazepam, diazepam, etc. De emergncia, o alprazolam mais crnico. Midazolam e diazepam so os nicos injetveis no Brasil Diazepam tem absoro errtica IM, pode levar 15 minutos ou trs dias. A melhor via oral mesmo neste caso. Gotas VO, etc.

A via sublingual do clonazepam melhor. A via oral um pouco mais demorada, tem passagem heptica. A crise demora 10 minutos para atingir o pico, muitas vezes trata a ressaca mais isso j bom. Na crise at podemos abortar ela. No crnico: primeira escolha fluoxetina e certralina no SUS. Pode dar Citalopran, mas no tem no SUS. Temos ainda outros como fluvoxamina, paroxetina. O ISRS demora de 2 a 3 semanas para funcionar, neste meio tempo damos o BZD regularmente por algumas semanas, se no causa tolerncia, dependncia, alteraes cognitivas, a medida que o Clonazepam sublingual- Rivotril sublingual apenas. Pode deixar com ela se ela sentir que comeara a ter crise ela coloca na boca a aborta a crise. Para inicio de tratamento a gente da um sublingual, depois vamos fazendo desmame Tricclicos podem ser usados (clomipramina e imipraminda) . IMAOs, em casos mais refratrios. Antipsicticos atpicos podem ser usados tambm em casos refratrios a tudo. A na terapia, em ambiente protegido pode testar o CO2, etc. Fobias Fobias Especficas Fobias Sociais

Medo irracional, que provoca esquiva diante do objeto, atividade ou situao temida Provoca grave sofrimento O individuo reconhece sua reao como sendo excessiva Fobia Especfica Epidemiologia: 5 a 10% da populao 2 x mais em Mulheres Comum na infncia, adolescncia, inicio vida adulta

Etiologia

Fatores biolgicos Fatores psicolgicos.

Nem sempre tem um trauma associado, pode ser sem causa aparente, ou conhecida. Definio: Tipos: Animal Ambiente Natural (mar, altura) Situacional (claustrofobia, avio, etc). Tipo Sangue-Injeo-Ferimento (medo de ver sangue, a que v e desmaia, bem freqente. mais gentica que as outras, podemos at ver padro autossmico dominante e mais diferente, a pessoa desmaia). A pessoa tem vasodilatao, depois vasoconstrio. Pode usar meias kendel, para ajudar, alta compresso. Outros: palhao, saci perer, etc... Medo acentuado e persistente, excessivo, irracional A exposio ao estimulo fbico provoca ansiedade A situao evitada ou suportada com intenso sofrimento Interfere com funcionamento do indivduo Em memores de 18 anos, durao mnima de 6 meses No explicada por outro transtorno

Diagnstico diferencial Medo apropriado Esquizofrenia Transtorno do Pnico Hipocondria TOC

Tratamento: Psicoterapia: exposio, dessensiblizao gradual. Eventualmente pode usar ISRS, se a terapia for insuficiente. Fobia Social

Epidemiologia 2 a 3% Mais comum entre M Pico de incidncia na adolescncia, pode comear na infncia e perdurar

Etiologia Biolgicos- gentica RR de 3 Psicolgicos Medo acentuado e persistente ce uma oi mais situaes sociais ou desempenho. O individuo temem agir de modo humilhante ou embaraoso A exposio a situao social provoca ansiedade A pessoa reconhece que medo e excessivo ou irracional A situao evitada ou suportada com intenso sofrimento.

Interfere com funcionamento da pessoa Em menores de 18 anos, durao mnima de 6 meses No explicada por outro transtorno ou suo de substncias Generalizada: quando os temores incluem a maior parte das situaes sociais Diagnostico diferencial Timidez Esquizofrenia Depresso Agorafobia Transtorno de personalidade Esquizide: na social a pessoa gostaria de no ser assim, aqui a pessoa no est nem a pros outros.

Tratamento TCC Terapia em grupo

Farmacolgico: IMAOs ISRS BZDs (evitar o uso crnico)- uso espordico, vai dar uma aula, no quer tremer e gaguejar, pode neste dia usar. precisa treinar antes, pode desmaiar, por bradicardia.

Beta bloqueadores: pode ser continuo quanto espordico, em situaes difceis. Psicoterapia de primeira linha Aula 11

Transtornos de Ansiedade Ter ansiedade no patolgico at certo ponto. A partir da a pessoa passa a piorar. So quadros muito prevalentes na populao geral e a maior parte das pessoas esto sem diagnsticos e tratamentos. Ter um quadro de ansiedade patolgico no chega a alterar a pessoa visivelmente, mas diminui muito a qualidade de vida. As pessoas apenas procuram ajuda se for manifestaes muito graves, elas vo para o clinico geral, que trata os sintomas apenas, sem tratar a causa e continua com o quadro, vira ciclo vicioso. Os sintomas so somticos, a maior parte dos sintomas so queixas fsicas.Assim,continua. Medo: um sentimento de inquietude que inicia rapidamente na presena de perigo ense dissipa tambm rapidamente assim que essa ameaa removida. em geral um sintoma adaptativo, como a ansiedade. O medo est mais associado a um objeto, se ele sai , acaba o medo. Ansiedade o desconforto acerca da antecipao de ameaas previsveis ou menos evidentes e demora mais de se dissipar do que p medo e tambm pode ser adaptativa. Enquanto a ansiedade pode ser adaptativa at certo ponto, depois comea a ser mais patolgica. Transtornos de Ansiedade Enquanto a ansiedade pode ser adaptativa e nos mantm seguros de situaes perigosas, ansiedade excessiva pode causar sofrimento e estar associada a prejuzos importantes na vida Temos caractersticas psquicas: irritabilidade, insnia, medo excessivo, idias recorrentes, angstia, pode ter sintomas depressivos(mas no faz parte do transtorno, anda junto apenas), medo.

E queixas somticas: predominantemente autonmicas. Sudorese, taquicardia, tremores, sensao de morte iminente, parestesias, dor no brao, dor de estomago, alteraes de fluxo intestinal, tenso muscular, sintomas nos diversos sistemas. Sinais e sintomas somticos Autonmicos: taquicardia, vasoconstrio, sudorese, nusea, midriase, piloereo Musculares: dores, contraes, tremores Cinestsicos: parestesias, calafrios, ondas de calor, adormecimentos Respiratrias: sufocao, sensao de afogamento, asfixia. Gineco: pode achar que est na menopausa, ondas de calor, etc. Sintomas especficos Tenso Nervosismo Apreenso Insegurana Dificuldade de concentrao Despersonalizao Desrealizao

As pessoas comumente no se queixam destes sintomas, vo procurar mdico pelos sintomas fsicos e no pelos subjetivos. Se ns colocarmos a pessoa frente ao objeto que causa ansiedade ela geralmente fica em pnico, pode ter na exposio aguda ao elemento temido despersonalizao, que a perda da capacidade de auto-percepo, perde a unidade psquica, fica como no piloto automtico, tem estranheza em relao a si mesma, fica com dificuldade de gerir por si mesmo, perda a capacidade de integridade momentaneamente. Como se no se reconhecesse. Desrealizao: perda de contato com a realidade, em relao ao ambiente esterno. Perde a sensao de que entendo o que est acontecendo no meio ambiente. Alterao da qualidade da conscincia ou da conscincia do Eu. Quadros que possuem despersonalizao e desrealizao: Pnico. Fora dos transtornos de ansiedade estes dois sintomas podem estar relacionados a transtornos com quadros psicticos. Perda da unidade do eu. O diagnstico diferencial quadros psicticos e uso de substancias como cido, cocana, baseado.

Ansiedade Resposta que permite ao indivduo ficar atento a um perigo iminente e tomar as medidas necessrias para lidar com a ameaa importante termos a ansiedade at certo limiar, para oxigenar oc crebro, nos ajudar. Baixa ansiedade- seu desenpenho ruim- esta relaxado quando precisa estar atento. Moderado de ansiedade- facilita nas diversas atividades da vida Alta ansiedade: comea a prejudircar o desempenho, no consegue se concentrar. Algo dimensional, existe um limiar mximo, um ponte de corte para a ansiedade fisiolgica, ns avaliamos: Prejuzo funcional em algum campo da vida ou sofrimento Precisa ter freqncia - o quanto isso acontece A intensidade do quanto isto traz sofrimento, sensao de que ir morrer... Durao: algo muito rpido e passa logo, ou quase nunca acontece no remete muito a quadros patolgicos. Intensidade Durao Sofrimento/prejuzo

Classificao TAG: transtorno de ansiedade generalizada: a pessoa tem ansiedade sem estmulo especfico, algo mais geral. Crnica. A pessoa ansiosa o tempo todo. Idias obsessivas o tempo todo. A pessoa pode conseguir levar a vida, mas precisa ter esforo. A pessoa treme o tempo todo, no dorme, no tem apetite, tem agitao motora o tempo todo, tem dor de barriga Transtorno do pnico: crise aguda de ansiedade com sintomas fsicos e psquicos, de durao curta e altssima intensidade. Sensao de pavor, medo , morte iminente, sintomas autonmicos. TOC: idias obsessivas que a pessoa pode muitas vezes reconhecer que estranha, que gera ansiedade e que para a pessoa se livrar precisa fazer rituais - compulsividade. A compulso a ao da obsesso. Idias egodistnicas, sem sintonia com o que de fato acho que ir acontecer. A

pessoa tem manias. para aliviar uma idia obsessiva tenho comportamento compulsivo. A compulso alivia a idia obsessiva, mas esta volta. Podemos ter quadros apenas de obsesso ou tambm de compulso isolados. A pessoa fica o tempo todo com aquela idia na cabea, a pessoa pensa o tempo todo, mas sabe que errado, ela fica incomodada subjetivamente. Se a pessoa no conseguir realizar os rituais pode acontecer uma sensao de ansiedade maior, se for privada ou tentar ir contra esta histria, a ansiedade ir aumentar muito. Compulso tem dois tipos: pode ser fsica que envolva um ato motor, existe uma ao motora, como lavar a mo, verificar varias vezes. Mentais: contar at 500 mentalmente, rezar 15 ave- marias, somar nmeros na cabea. Fobias especficas: existe uma crise de ansiedade muito grande frente ao objeto ou situao que causa ansiedade

Fobia social: quadro de ansiedade frente a situaes sociais: falar em pblico, telefonar para algum, se alimentar em pblico, assinar em pblico, etc. Especficas: agorafobia (medo de sair de casa), entomofobia, tripanofobia (medo de injeo) Agorafobia- pode ter em crises de pnico- mas medo de se sentir mal , medo de ter uma crise de pnico, fica com medo de ter o panico, se priva por conta disso, mas a pessoa pode ter depois de um trauma, como assalto, mas pode ter a agorafobia apenas, sem outra causa. Fobia social- evitar ir em festas, sentir-se mal se a professora faz algum tipo de pergunta. Timidez - observar se fobia social. Existem pessoas mais introvertidas, se elas forem chamadas para ir na no quadro negro, ela consegue. A pessoa precisa ser exposta previamente a TEPT- Transtorno do estresse ps traumtico- existe uma causa bem delimitada, fazemos diagnostico frente a evento ambiental pontual: foi assaltado, estuprado, foi guerra, etc...

Se caracteriza pelo flash back ou revivncia. A pessoa reexperimenta a senssao vivida frente a situao desencadeante. vemos veteranos de guerra que se sentem como se estivesse caindo uma bomba no campo de ataque. A pessoa pode estar normal e do nada ter este flash back ou algum gatilho - estimulo

sensorial funciona como gatilho, como por exemplo ouve um escapamento de carro e sente que ta caindo bomba. Todas as coisas relacionadas a circunstancias do evento, so evitadas, a pessoa muda o caminho, passa a evitar a circunstancia, evita sair a noite. Passa a se caracterizar por sintomas de ansiedade ou hiperreatividade. A pessoa tem resposta de susto muito mais exacerbada, hiperreativa, Comportamento evitativo Hiperreatividade Revivencia Etiologia So muitifatoriais, existe uma herdabilidade, mas existe o fator ambiente. H estudos com gmeos, no qual a corcordncia maior, que sugere que existem genes herdados que deixa a pessoa mais vulnervel, mas no uma herana mendeliana. De 30 a 40% tem importante componente gentico Fatores ambientais: baixa escolaridade, baixa renda, fatores estresantes na infancia, eventos negativos (abusos, traumas) precisa de combinao gentica + ambiente Um evento muito intenso mesmo sem uma base gentica pode desenvolver um quadro psiquiatra. Alelo curto do gene transportador de serotoniaO transportador de serotonina recapta a serotonia, o ISRS o bloqueia. Se tivermos o gene de transportador alterado pode ter sintomas Alelo curto- ss Alelo longo: ll heterozigoto: Ls Amdala- principal regio ligada a resposta de medo. Sem a amdala ficamos sem medo. Observamos a oxigenao do sangue. Voluntrios saudveis: ver situao de medo ou neutra. Na situao de medo a amdala se ativa mais, mas depois retorna ao normal. As pessoas do brao longo ativam menos a amdala do que homozigotos ou heterozigotos para brao curto. A emoo processada de forma diferente. O alelo curto est relacionado a maior ativao da amdala e conseqentemente as respostas autonmicas, etc.

Mas isto no o suficiente: Vrias pessoas ao longo da vida: eventos estressores. Pessoas expostas a baixos estressores ao longo da vida, pouco importa o alelo que tem, seus nveis de ansiedade so basicamente os mesmos. Mas expostas ao alto nvel de ansiedade (abuso sexual, violncia, etc)-o fato de ser ll efeito protetor, tem menos quadros de ansiedade. Mesmo com protetor gentico- exposta a um estressor muito grande, a pessoa pode ter um quadro de ansiedade Neurobiologia Identificao e resposta de medo (amdala): expe menos a situao de risco, identifica o perigo potencial, a situao de risco. Sem amdala a pessoa corre muito risco. um mecanismo adaptativo. Uma vez identificado isso- precisa gerar uma ao- ter uma resposta imediata frente a isso- o corao bate mais rpido, aumenta FC, tem midrase, aumento de PA- a amdala que media estas respostas somticas e autonmicas. Aumenta o cortisol... Regulao da resposta feita pelo crtex pr frontal. Identifica o leo como algo perigoso, mas o crtex contextualiza a situao- o leso esta na jaula... Em quadros de ansiedade h perda de regulao do crtex. Na TCC aumentamos a ao cortical sobre a amdala. Pessoas mais velhas perdem a capacidade de plasticidade com o tempo- reserva menor Prevalncia: numero de casos que se mantm /tempo Incidncia: casos novos/ tempo Hoje: temos a aplicao de questionrio diagnostico- depois de um ano eu aplico de novo para ver como est: saber quantos caso novos aconteceram em um ano- estudo de incidncia.

A prevalncia de transtorno psiquitrico na sala- estudo transversal, corte no tempo- 10% tem ou teve um diagnostico de quadro de ansiedade. A prevalncia dos quadros de ansiedade so altos. Prevalncia ao longo da vida (pnico %)- feita por questionrios- saber se teve taquicardia... foi assim que foi feito o estudo. Pode ser alguma vez- se for ao longo da vida ou tive mas no tenho mais, ou tenho agora e no tinha EUA e Europa- amostras representativas da populao. Pnico: 5% Fobias social: 13% Fobias especifica: 14% TAG; 5% TOC: 4% TEPT 11% Ansiedade gerais 30% Uso de

So Paulo- no ultimo ano- prevalncia no ultimo ano 20% de ansiedade prevalncia. 20% tem ou teve diagnostico de transtorno psiquitrico Comparado com 10% de humor 5% de uso de subitneas 1/3 casos severos Maioria sem tratamento Problema Impacto Pouco reconhecimento pelos mdicos no psiquiatras. Auto absentesmo Pouca produtividade Aulto abuso e dependncia de lcool e drogas Alta morbidade e mortalidade cardiovasculares Aumento de suicdio Aumento de utilizao dos servios de sade

Chega a pessoa com parestesias no brao, dro no peito, voc colhe enzimas, faz eletro, pede ultrassom de abdome, muitas vezes a pessoa faz repetidamente exames e por conta de no terem diagnsticos do muito gasto ao SUS. Comum uso de bebidas e drogas com lcool e drogas, como tabaco. Gerando outra doena. Pessoas no tratadas tem amis evento cardiovascular, menos adeso ao tratamento, piores ndices glicmicos, problema de sade pblica e os quadros so relativamente simples de se tratar. Antidepressivo e TCC. Nvel de cortisol elevado: pode dar mais riscos de hiperglicemia, sistema imune alterados em pessoas com transtornos de ansiedade. Caractersticas Clnicas TAG Ansiedade e preocupaes excessivas Dificuldade em controlar as preocupaes Inquietao, fadiga, tenso muscular, irritabilidade, tenso msucular Alterao do sono

PNICO Ataques de pnico recorrentes e espontneos (inesperados) Caractersticas: preocupao com ataques adicionais Passa a evitar- agorafobias Annsiedade social medo acentuado e persistente a situao e desempenho Exposio situao: ansiedade intensa- crises de pnico neste momento reconhece medo escessivo e irracional Evitao de situaes Enfrentamento com intensa ansiedade ou sofrimento Interferncia na rotina- fica sofrendo o tempo todo, vai pensando no que vai acontecer. Fobias especificas: medo acentuado e persistente , excessivo ou irracional a presena de detrminados objetos TOC- obcess~~oes e ou compulses Reconhecimento que excessivos e irracional Sofrimento e prejuzo.

Checagem- verifica vrias vezes se trancou algo. colecionismo ( dificuldade de se desvincular, rituais, etc) TEPT: exposio, vivencia traumtica, testemunho ou confronto que cause trauma. Avaliao Clnica: rastreamento ativo Cinco perguntas imples de triagem: Sensibilidade de 92 a 96% Especificadde de 57 a 82% para deteco de transtornos de ansiedade na ateno primaria Voc tem quadro de ansiedade, se sentir mal... Voc tem idias que voc acredita no ter sentido mas que voc continua com elas Medo de comer em pblico- cause ansiedade Algum objeto que de cause desconforto Foi exposto a um trauma Diagnostico diferencial: Cardiovascular, hematologico, imunolgico, respiratrios, tumores, dieta (cafena) metablicos, neurolgicos,

Corticoides, antimicrombianos, broncodilatadores, tiroxinas, dopaminergicos, simpatomimeticos, digitalicos. Estes quadros podem coexistir. Mesmo tempo quadro psiquitrico pode ter estes outros. O LES tem muitos quadros de ansiedade. Comorbidades Transtornos do humor (depresso comorbidades psiquitricas e clnicas uso problemtico do lcool Dor crnica Avaliao de risco de suicdio Doenas clnicas. e bipolar)normalmente

Uma boa parte dos etilistas comearam com quadro de ansiedade. Pessoas com dor crnica podem ter mais quadros de ansiedade

Tratamento Farmacologimente: quadros moderados a graves. Usamos antidepressivos pricipalmente. Ansiolticos ou antidepressivos a mdio e longo prazo, trata depresso e quadros de ansiedade- a maior parte do tempo respondem Ansiolticos: bezodiazepnicos: no inicio do tratamento- frontal, diazepanansiolitoco, miorelaxante. At 15 dias, quando o antidepressivo comea a fazer efeito. Mas a pessoa apenas usa por curto perodo de tempo. Mas muitas vezes o clinico prescreve disparadamente benzodiazepnico e a pessoa continua tomando isso.A dose vai aumentando e a pessoa continua tendo sintomas, na vigncia do benzodiazepinico tem menos e sintomas e na ausncia do benzodiazepinico continua os sintomas. receita controlada, continua no tratada. O benzodiazepnico sintomtico apenas. Usamos ISRS: paroxetina, fluocetina, certralina...inibidor seletivo de recaptcao de serotonica E para tratar quadros agudos. psicoterapia: TCC- quadros leves a moderados apenas a TCC bom, boa resposta, seria tratamento de escolha. Tratamento : importante relao do mdioco com paciente, sente vergonha de falar seus sintomas, remdios de uso crnico, tem efeitos colaterais- no inicio pode piorar o pnico. Precisa explicar o que vai acontecer com o paciente Educar a pessoa- psicoeducao e psicofarmaco educao- precisa saber que aquilo algo que no vai bem. O antidepressivo leva de duas a trs semanas para fazer efeito No inicio piora os sintomas- apenas tem efeitos colaterais. Como tomar o remdio: se estou bem no tomo, precisa tomar todos os dias, funciona apenas se estiver nveis sricos constantes. Com que dose comear: comea com a dose mnima que 20 mg. Paroxetina 20, certralina 50 mg.

Aumentamos d acordo com as respostas- buscamos a remisso total dos sintomas, como nos quadros depressivos, precisamos em 4 a 5 semanas aumentar a dose, ver se a resposta boa, se a pessoa melhorou e depois avalia depois de 4 a 5 semanas. Fluoxetina at 80 mg- depois com 2 meses esta com 60 mg e est bem- orientar a pessoa que no pode parar de tomar, ficam ainda de 6 meses a 2 anos com o antidepressivo na dose que melhorou o quadro, Se com 80 mg no melhorou fluoxetina- troco por outro ISRS, se no melhorou podemos tentar o trcclico como monoterapia e ainda posso associarantidepressivos com mecanismos de ao diferentes, posso tentar os duais, triciclico com ISRS, ou dual + triciclico, mas at fazer o manejo de antidepressivo, existe uma boa chance de ele ter melhorado, o clnico consegue fazer isso adequadamente. Se no melhorou com nada tem o iMAO ainda. Se ele no resolveu, tem associao ainda. Casos refratrios: remdio minimiza um pouco sintomas. ECT no ajuda em nada nos quadros ansiosos , apenas na depresso comrbida funciona, sem tratamento. TCC- precisa de boa freqncia, freqncia grande para funcionar. Precisaria de ser intensiva, 24 hs faz tratamento e em casos mais graves a pessoa melhora. Usamos benzodiazepnicos com parcimnia e periosos curtos. entender efeitos colaterais, tempo de ao. Ver o manejo de dose, explicar o plano teraputico com o paciente. Psicoterapias: as que mais evidencias- difcil ter metodologia adequada de se avaliar isso, mas existem relatos de casos, evidencias sem o embasamento necessrio, mas isto no quer dizer que no funciona. terapia cognitivo comportamental: reestruturao cognitiva- trabalhar as idias distorcidas com o paciente, as situaes que iro causar, tentar reestruturar o que o paciente sente. Tcnicas de relaxamento: respirao abdominal- bastante reduo com yoga, superar os sintomas de ansiedade

Exposio. Terapia cognitivo comportamental- exposio com preveno de resposta. cognitivas so as principais, as comportamentais tambm. As

Expe a pessoa- tem idias obsessiva de contaminao traz o lixo, coloca ele para falar na frente da pessoa, traz o palhao e explica o que ele pode fazer se tiver resposta ansiognica, ajudar a pessoa a no lavar a mo, a respirar no saquinho, precisa fazer a pessoa falar, propiciar que a pessoa faa. A pessoa inicialmente tem uma resposta aumentada de ansiedade, se faz isso excessivamente os nveis de ansiedade vo diminuindo. Isto vem do condicionamento clssico de Pavlov. Por algum tempo a salivao est grande s com a busina, at que vai mostrando sem a carne e chega um momento em que acaba a saliva, ou diminui muito. Ansiedade est alta, faz o pico, tem sintomas, a ansiedade chega a um plat, at que ela abaixe, vai caindo, at que diminua muito, mas a adeso ao tratamento muito difcil. Prognostico Curso crnico- quadros fceis de tratar, mas a pessoa precisa de TCC e remdio por amis tempo- tendem a ter agudizao e reicidivas- recadas freqentes, alguma alterao no dia a dia traz a tona os sintomas 1/3 dos casos so resistentes aos tratamentos convencionais- interveno psicoterapica e medicamentosa. A parcela que no responde adequadamente: quase 1/3 dos casos. O que fazer? Desenvolvimento de novas drogas e intervenes psicoterpicas. Tentando aumentar a ao do crtex pr frontal sobre a amdala, com psicoterapia e farmacologicamente. Fazer uma leso em determinada regio do crebro ou espetar eletrodo, para emitir pulsos eltricos constantes e modular estes sistemas cerebrais- comeando a ganhar campo. Btrain estimulation para TOC aprovado, nos EUA. Ou leso na cpsula interna do crebro que ajuda nisso, em casos refratrios. Novas drogas: fortalecer a TCC- a D cicloserina- glutamatergica, atua facilitando aprensizado e memria. TCC em uso dessa droga- aparece de fato que os nveis

de ansiedade diminui mais rapidamente, no desfeche final sem diferena , as pode aumentar a adeso por diminuir a ansiedade mais rapidamente. Deep Brain Estimulation- The ventral striatum enhances excition of conditioned fear. A pessoa fica menos desajustada em sua vida. Brasil- pouco usada efeitos colaterais no muito importantes. reconhecida a um bom tempo, remdio para tuberculose. Aula 12 Transtornos depressivos Paciente fazendo Hemodilise - apresentava sorriso. Dificuldade de se locomover pois precisa fazer 2 vezes por semana a hemodilise Paciente com depresso - apresenta tambm dificuldade de trabalho, apresenta uma doena que leva incapacidade. A produtividade pe baixa, a pessoa recebe rtulos de preguiosa. Se envolve em conflitos internos, se retra ainda mais Depresso x doena crnica Qualidade de vida: As pessoas que esto com depresso do notas at mesmo pior do que os pacientes que fazem hemodilise. Traz incapacidade global, no trabalho, at mesmo mais que quem possui doena grave. Epidemiologia 10 a 17% depresso 3,4% no mundo esto presentes A 4 causa de gastos em sade e incapacitao no trabalho, 6% da populao- distimia (prevalncia) Inpacto na mortalidade geral- depresso crnica- tem 10 anos a menos de espectativa de vida- suicdio, morrem mais de doenas cardiovasculares.

A depresso doena que afeta organismo do inidviduo como um todo. Estudo com pessoas ps IAM: no momento da alta aplicavam questionrio, para quantificar a gravidade dos sintomas depressivos. Quem tinha depresso, aps 5 anos apenas 75% estavam vivas, as outras sem depresso era quase 100% DaLy- anos de vida perdidos por incapacidade: a 4 doena com mais impacto na populao, em 2030 ser a primeira. Doena na histria: reconhecida desde o sculo V antes aC. Hipcrtates- quadro de melancolia- bile negra (teoria dos fluidos corporais). Excesso desta bile negra. 1914- Obra de Freud- Luto e Melancolia- explicao lgica da depresso. Perdia algo importante, e sem o luto tinha a depresso 1930- ECT 1950- antidepressivos Fluoxetina- populao- gerao prozac: nova era em termos de medicamentoscom menos efeitos colaterais, assim, o tratamento se popularizou, passar a tentar medicar toda a tristeza, ou vend-la como a droga da felicidade. O assunto saiu do meio mdico. Sintomas Psicolgicos e Cognitivos: Psicolgicos: Humor deprimido- sensao de tristeza, estar para baixo a maior parte dos dias, durante dias. A pessoa no consegue ficar feliz com coisas boas que ocorrem. O humor normal o que dana conforme a msica: depende do episdio. Falta de prazer ou interesse em algo que normalmente lhe dava prazeranedonia- perder a capacidade de interes-la.

Outros ansiedade, irritabilidade, hipersenssibilidade a criticou rejeio, indeciso. Sintomas cogntiivos: Dificuldade de memmoria, ateno, concentrao,

sentimentos de desvalia e culpa distores cognitivas- comea a achar que o futiuro to ruim que desenvolve sentimentos de desamparo e comea a ter episdios de ideao suicida. Sintomas Comportamentais; Isolamento Reduo na produtividade Crises de choro ou raiva Atritos e confrontos interpessoais Comportamentos suicidas: compulsivos, irritabilidade) Sintomas Fsicos: Fadiga, reduo ou aumento de apetite, reduo de libido, alteraes de sono, cefalia, palpitaes, desconforto gastro intestinal, peso em membros, formigamento, dores, aumento ou reduo de apetite... Diagnstico: Manuais com critrios diagnsticos. Transtornos depressivos maiores: humor dentro do normal, tem rebaixamento, se mantem depressiva, recupera e depois sara Recorrente- ela no melhora, fica tendo isto. Transtornos menores: distimia Pessoas assim tendem a ser descritas como mal humoradas. Precisa ser tratada, pois predispe a ter episodio depressivo maior e alm disso a pessoa acha que ela daquele jeito mesmo... Critrios diagnsticos: EDM Perguntar: vc tem se sentido trsite, tem perdido o interesse? Precisa ter no mnimo um destes dois critrios + alguns destes 5:abaixo Humor deprimido ou irritadas ( se for adolescente ou criana) Falta de prazer ou interesse

suicida,

agressivo

(comum

pela

Perda ou ganho de peso Insnia ou hipersonia Agiitao psicomotora ou retardo Fadiga ou perda de peso Sentimentos de desvalia ou culpa excessiva ou inaporpriada Pensamentos de suicdio Dificuldade de concentrao Distimia: Humor deprimido por 2 anos ou irritao Igual, sem pensamento suicida, idias de desvalia... Caracteristicas especificas Depresso melanclica: acordar mais cedo, desanimo, perda de energia, levanta duas a trs horas antes do habitual- insnia terminal Depresso atpica: sono de mais, irritabilidade, come demais, agitada, agressividade, quase o posto. Depresso psictica- delrios e alucinaes junto com sintomas depreimidos Depresso catatnica- difcil de diferenciar de esquizofrenia. Depresso sazonal- pases com inverno e vero muito demarcados, tipo no Alaska. Depresso : quadro diferente de doenas, por isso, definimos especificadores. Avaliao: Historia da doena atual Historia de vida: Ap, AF, Perfil psicosocial Comorbidades : psiquiatria, clnicas gerais. Risco de suicdio de 15% - precisa avaliar, saber se ela pensa em morte. Em geral quem vai se matar diz, e se no tiver planejado, isso pode aliviar a pessoa. Diagnostico diferencial: Luto e tristeza normal- estar triste esperado, nos primeiros 6 meses. Doenas mdicas gerais, medicamentos. Quem est apenas triste tem um tipo de sentimento diferente. Doenas psqiatricas- TAB, lcol, drogas, esquizofrenia, demncia.

Exame Fsico e Labratorial Hipotiroidismo- pensar em TSH Avaliao metablica, colesterol, fraes, glicemia, funo heptica( importantes se formos usar o antidepressivo), triglicrides. Escolher medicao- atentar para funo hepttica. Relao Mdico Paciente- importante ser legal este vnculo, pois a pessoa fica exposta e muito preocuoada. Depresso aumenta doenas cardiovasculares, por isso pedimos perfil metablico. Processo Fsiopatolgico: Neurodesenvolvimento- depresso- neuroprogresso. Ambiente+ gentico... Comea com o colesterol, Alteraes comeam sem sintomas, at que culmine com a doena agudizada. Depois de ter a doena, no fica mais do mesmo jeito, as alteraes fisiopatolgicas continuam at que a pessoa tenha outro episdio e possa at morrer disso. uma doena como outra qualquer e com processo fisiopatolgico semelhante. Neurodesenvolvimento- antes dos 20 anos- temso perodos crticos do desenvolvimento para determinar vulnerabilidade ou predisposio- pimeiros anos de vida ate 3 anos e adolescncia. Temos: fatores genticos estresse na infancia doenas fsicas drogas necessidade de sono Doenas fsicas- predisponetes a derepsso (j comeam a desgastar, precisou internar, etc). Fatores genticos hereditrios- parentes de 1 grau risco de 8 a 10 vezes mais Herdabilidade- em tonro de 30 a 40%

genes: Pouca especificidade- 5HTTLPR, BDNF(associadao a produo de receptor de corticotropina), CRHR1- estes genes n~ao conferem predisposio a depresso em si Estes genes porm esto rpesentes no DM, trantorno de ansiedade... no da depresso em si. Trauma na infancia: abuso fsico(apanhar na infancia, sofrer castigos de forma importante), abuso sexual(ser exposta), emocional (crinas que chingada pelos pais), negligencia fsica (alguma necessidade no atendida), emocional( no receber alguma resposta a suas necessidades emocionais criana chora e ningum vai peg-la. O risco aumenta 54% com isso Situao potencialmente previnivel... Importante lembrar- abuso fsico- OR=1.59 e negligencia tem a mesma %. Dependendo do momento da vida desta pessoa isto tem um impacto no neurodesenvolvimento. Entre 9 e 11 anos- diminuio de espessura de corpo caloso- dificuldade de integrar informaes, Entre 3 a 5 anos : Hipocampo Na adolescncia entre 13 e 15- crtex pr- frontal. Podemso ter depresso desde a infancia at a velhice e dependendo da idade existe fatores que podem ou no desencadear. Exmplo: velhice em si , puerprio. Hiptese de monoaminas: reserpina- depleo de monoaminas associada a sintomas depressivos. Diminui a PA- mas quem tomava esse remdio tinha depresso. Se viu que todos antidepressivoa eficazes auemtnam monoaminas- serotornina, NA, dopamina- mas levam tempo para a gir: no seria o aumento delas em si que seria antidepressivo, mas a dow regulation por este aumento traria alteraes celulares que levaria a Sorotonina- ansiedade, comportamento sexual, humor, ansiedade... Dpaminergicas- motivao de sintomas psicticos

NA: motivao, energia para atividades... Conforme a alterao mais predominate do paciente , ns escolhemos o antidepressivo mais adeuqado. Se pensou naquele monento. Quando olhamos o crebro, vemos alteraes estruturais- mudanas de estruturas cerebrais. - Reduo de lobo temporal, crtex pr frontal( adelgaamento) e aumento de atividade de amdala. Mais ativa em deressivos. reduo de volume de hipocampo. Tem menos nmonoamina por que ou neruornio est mal conectado, ou morto ou no se liga bem... Esta relacionado com a neuroplasticidade cerebral- sinapses, sobrevicenvia, mortalidade ou no de neurnio, Depresso predomnio de apoptose em detrimento de plasticidade neuronal. Aps ter episodio de depresso: INidicios de neuroprogresso: Efeito Kindling- a cada epsiodio depressivo, estes se tornam menos dependentes de desencadeantes externos, cada episiodio novo pior, resposta al tramtamento mais fdificl, auemnto de cortisol, citocinas inflamatorioas...mais curto o peruodo entre epsiocios... Tratamentos: Psicoterapias: terapia Interpessoa- foco relacionamento , papeis e perjuizos. Indicaes transio de papeis, disputa de papeis, luto e dficites. Terapia cognitivo ccomportamental- foco nas distores cogtivas prprias da derpresso. Aborda pensamentos, humor, comportamwnto- modificar issso pode melhorar os sintomas... A pasicoterapia tem feitos sistmicos e neurobiolgicos Diminui cortisol mesmo 1 anos depois do cjclio Efeito antinflamatorio Modulao de cirucuitos neuronais

Exerccio fsico- adjuvantes a tratamento, mas exercui com estudo de certralina viu que durante 4 primeirs meses, ficou igual... Neuroplasticidade- segura rato pela gua, ou nadando se poder sair- o que desiste logo modelo para depresso.] Este rato randoizado para exerccio fisio cou fluxetinal. Aumento de BDN F- espculas dentriticas ficam iguais. ECT- choque casos graves, referetrios, fetio no CC- anetstecia, chuqye no escalpo coloca o choque. Estimulao magntica transcraniaca Efeito neuromodulador deeste choque. o risco de recorrncia de depresso de 30% Todos mdicos precisdam saber tratar pelo menos casos mais complicados. Aula 13

Tratamento da Depresso Modelo primariamente dimensional particular (mas varivel) conjunto de sintomas particular (mais varivel) durao Gravidade Curso Os sintomas so agrupados em um pacote diagnstico chamado depresso Existem psicomotores, cognitivos, emotivos, etc. Di sintomas necessrios para diagnostico de depresso (centrais), mas no preditam depresso sozinhos- humor depressivo persistente/ perda da vontade, do prazer Sintomas sencundarios: alterao de sono, cognitivas, apetite, libido, peso, melancolia (piora da sintomatologia pela manh), pode ter depresso atpica (piora a noite), pessimismo persistente, fadiga fcil, etc.

Excluir: uso de medicamentos, substancias que causem sintomas depressivo, etc. O que tratamos: Sintomas emocionais : sentimento de culpa, ideao suicida, falta de interesse, tristeza. Sintomas psicomotores: falta de energia, alteraes psicomotoras Alterao de biorrtimico: alterao do apetite, alterao do sono Sintomas cognitivos: deificuldade de memria, de concentrao, em tomar decises, em lentificao de raciocnio. Sintomas associados: ressentimento, ruminao obcessiva, irritabilidade, preocupao excessiva com a sade fsica, dor, choro, ansiedade e fobias.

Transtornos de Humor: Transtornos depressvos- depresso unipolar Transtorno agetivo bipolar Distimia Ciclotimia e atividade

So caracterizados por alteraes significativas do humor psicomototra, por distrbios cognitivos e do birritimo relacionados. Neurobiologia do transtorno depressivo maior

Stress+ fatores genticos modulao epigentica= desrregulao de circuito neuralneuroendocrino-autoimunes, desregulaonvel subcelular, neuroendocrino, autonimico, celular e macroanatomico cerebral- sintomas da neuropsicopatia= emocional, comportamento, physuco. Manifestaes sitemicas. Modelo biopsicossocial associados, sociasis. da depresso: predisposio gentica, fatores

Algumas caractersticas genticas predispe a uma doena. Pessoas com vulnerabilidade de depresso tem mais chance de desenvolver se tem aumento peristente de cortisol. A depresso uma sndrome corticofrontal. Estruturas envolvidas: crtex da insula, hipocampo, crtex pr frontal ( e suas trs divises), sistema lmbico. Pode ocorrer reduo de hipocampo

Estudo prospectivo pacientes com depresso- volume de substancia cinzenta em pacientes com TDM comparado com saudveis. desrregiua, [A depresso doena sistmeica, A deona depresso traz acometimentos para todo corpo- eixo Hpa, todo . Corticol fica elkegavo Tratamento farmacolgico Manifestaoes ambientais. Introduo Pressuposto terico da psicofarmacologia : Disfuno cerebral subjacente No deve ser simplificado fatores biolgicos, psicolgicos, sociais Atitude do paciente: Medicao= panacia medicao- ofensiva so conseqncias entra alteraes genticas e fatores

Critrios a serem preenchidos Diagnostico Dose Tempo de uso Determinao de sintomas-alvo Combinao com psicoterapia sempre que possvel

Antidepressivos Entre os primeiros frmacos a serem testados com desenho duplo-cego Entre medicamentos com maior nmero de EDCC demonstrando eficcia e segurana. Classificao segundo mecanismo de ao

Inibidores seletivos de recaptao de NA : DMI, NT, amoxapine, maprotile, reboxapine, - TCA like, TCAs IRSS: citalopran, fluxetina, paorxetina, sertralina, IRS- no seletivos- IMI, AMI, phenelzina, tranicipromine, venlafaxane, mirtazapnina- TCAs, IMAOs, so mmistos, no seletivos Mecanismo de misceslania: tripapramina, bupropriona, nefazodona, trazodonabom para ao dopaminergica, quem usa cigarro, muito bom. Teoria Monoaminergiva da depresso Acreditava-se que a depresso estava apenas relacionada ao tonus monoaminergico, mas na verdade prejuzo de fatores anatomo funcionais. Aumento de apoptose, pior funcionalidade de sinapses e por fim tem prejuzo anatomo fuincional do crebro. hiptese de que o efeito seja nas monoaminas, sem evidencia a no ser a melhora com os antidepressivos envolvidos que so IRSS. Basicamente aumentam a concentrao, a densidade do neurotransmissor na fenda sinapsitca, mais serotonina e noradrenalina e menos dopamina. Dois grupos: aumentam a concentrao do NT na fenda sinaptiva- diminuindo sua recaptura- inibidores de recaptao do neuro transmissor- fluoxetina, etc... Podem ser seletivos ou no, bloqueiam a recaptura do neurotrnamsissor. podemos ainda: evitar o metabolismo pelas enzimas MAO, COMT... A MAO est na fenda sinaptica, tem efeito pr e ps sinaptico, se for pr o nt tem ao pos e per- normalmente a pr inibitria e a ps excitatoria, aumenta tnus naquela via especifica. Antagonistas ou agonistas de receptores pres csinapticos. Exemplo: diiminuir a recaptao Neurotransmissor que atua na serotonia- sintomas- pnico, fobias, bulimia, onbcesses, pensamentos depressivos. pnico, ansiedades- o tratamento IRSS Drogas: fluoxetina, paroxetina, clomipramina (anafranil no seletivo), Noradrenalina- relacionada a sintomas cognitivos da depressoAo: eles tem aco noradrenergica. Reboxetine Venlafaxine

Milnacipran, mirtarzipe, duolexetine Bupoprion D- venlafaxina. OS triciclicos em geral causam aumento, alterao de peso. OS que tem efeito anticolinergico, alfa adrergico e acometimento de peso. Dopamina Associadas a trantornos de comportament, hipersonia, retardo psicomotor, anedonia, sintomas psicotivos, sintomas psicticos positivos: HAloperidol e Bupropiona Importante- observar medicamento. medicamentos de ao se depressiogenico o

reserpinaefeitos pela alfa metil dopa Witdraw from amphetamines- beta bloqueadores Phenobarbital- contraceptivos orais Esteroides- tamoxifeno, cimetidfina, acetazolamide Estes medicamentos causam depresso.- Importante trocar, usar losartan ao inves de beta bloqueador, etc Classe de antidepressivo: heterocliclicos; Imipramina Clomipramina Maprotilina Nortriptilina Amitrioptilina Ver em doses altas, alguns davam arritimias, com estre ltimo... [ Efetos colaterias Paroxetina- dentre os seletivos, o mais promiscuo,. Citalopran,

Bastante efeitos sexuais0 demorta para ter orgamos, poucos

Efeitos colaterais mais comuns: reduo de libido, perda de apetite, nuseas, retardo de ejaculao, insnia, ansiedade /Inquietao IRSNs Venlafaxina Milnaciprano Duolexetina Desvenlafaxina ISRN Robexetina NaSSA Mirtazapina- mecanismos misto- Na e IRSS Outros tipos: Agomelatica- primero com sntiprrddivo , efeito interesentan de regulao do sono Nafazodona Trazodona Buproprioma Moclobnmi Metilfenidato Ajudam a rehular o sono, no tem efeito fr g Preditores de resistncia ao tratamento Sexomasculino Baixa escolaridade aspectos cluino Aspectos clnicos: T personalidade, COmorbidade com T Ansiedade (TOC e TEPT) Abuso de substancias

Cronicicade (> 2 No) Falalha de tratamento Diagnostico incorreto no aderenia genticos- plimorfismos historia ffdamilair efeitos adveross etc... Coreetalos biolgicos de resistenciainicio aps 50 anos, retardo psicmotor, sem dis historia fami,iar fatores de risco para doena vascular Hipersenssibilidade de susbtancia branca teste de supresso de dexametasona Hiperintensidade em pacientes com demncia vascular- comum em algumas pessoas aps 50 anos den idade. Fases do tratamento com ADs inicio de ao- demora a partir de duas semanas- sntese e degradao. Por sisso nunca revebemo. A ketamina em 1 a 2 horas a pessoa melhta, neo Efeitos biolgicos do tratamento de depresso: 1. Agudo sinalizaao sinaptica 2. Aumenta a concetrao sinaptica de Nte . 1. Alteraes de dias a semanas- alterao interao entre NT e receptorsinalizao intracelular modificada- alteraoi expresso gentica--- efeitos clcos. Agudo- dias Subcronico- de dias a semanasCrnico- meses a anos O primeiro subcronico, depois vem poliarite.

ntidepressivos modulam complexas cascatas de sinalizao interconectadas. Aumento de expresso gnica- sntese de BDNF_ regulador de neuriplastricidadese recompe a atrofia de diversas reguies cerebrais. Efeito neuroquimico e aanatomico. Monoaminas regulam a sntese de BDNF em astrcitos cultivadios em roedores. O efeito glutamatergico tbm importante A derpesso pe doena sistmica, no so posnru Pacientes que respondem a intervene precisa . Na psicoterapia ou ter crenas- primeiro tem efeito cortical- atitude cortical, cosncientes-n Tratamento de fase aguda Remisso sintomatologia retorno ao padro de funcionamento social ocupacional Lidar com questes relacionadas a tolerabilidadse Interromper o process. agrsssivo) Interromper processo de agresso ao SNC probelmas neurobiologios Na fase de maniteno: ajustar os maio medicmantosos com intuito de manter o status de remisso gerenciarefeitos adversos Progra,ar intervenes com comprovado impactos no risco de recada psicoeducao, adoa alimentar e hbitos dauvadrp ECT Envolve a passagem de uma breve corrente eltrica no cereberro, para induzor CCG no SNC Mecanismo de ao pouco compreendico lterales de neutrotransmisso Estimulao de neurogenese TMS

Passagem de campo magntico intenso, Variao trmica cok intuide arovados apenas coafhivante e deroess VNS: Aprovada apenas para tratamento da derepresso resistentes rel OBS: Inidcada para caos de depresso refrataria Pscoterapias Intervenes psicossociais demostrao de eficcia bastante heterogneas na metodologias e

Estratgia com comprovado imacto na reduo de risco de recada Atenuao do impacto do estresse Desenvolvimento de estratgias gerais e de funiconameno mais efetivos A eficcia marcadamente aumentada quando combinada com trata Aula 14 Dependncias Qumicas

Epidemiologia Cincia que estuda a distribuio do numero de usurios e os acontecimentos relacionados ao uso em uma populao especifica em determinado perodo Levantamento Nacional Indicadores Epidemiolgicos

Existem vrias metodologias - o censo, por exemplo. Assim veramos retrato de como as pessoas esto, seu perfil de uso de substancias psicoativas. Mas existem meios de fazermos amostra probabilstica, da qual extrapolamos os dados com nvel de confiana suficiente para o estudo ser bom. Uso de sustncia: precisa ter determinados cuidados para que fosse feita de forma efetiva. A entrevista pessoal pode ter o vis- a pessoa pode negar por constrangimento. A populao pode no estar no domiclio- populao de rua, carcerria, teramos um vis de que no alcanamos a populao.

Nenhum estudo feito sem vis. Uma forma que pode ajudar dar um envelope e ele entrega lacrado, com sua identidade protegida. Assim, entrevistas domiciliares com envelope fechado. No pega pessoas de rua. Selecionamos domicilio, pelas regies censitrias, perguntamos para todos moradores do domicilio, de modo que se no estiver algum ali na rua, por que est preso, etc, vamos atrs desta pessoa para que a metodologia no fique prejudicada. Entregamos pessoalmente, a pessoa responde, lacra e entrega. Brasil: existem dois levantamentos com esta metodologia. Existem outros feitos pelo CEBRID, de populao universitria e domiciliares. Levantamento de 2011 lcool: freqncia e consumo x faixa etria Olhando no grfico de barras vemos: Usurios freqentes - de 1 a 4 x ao ms Usurios constantes 4 x por semana Amostra viciada: freqentadores de bares, amostra de jovens 38% das pessoas de 18 a 24 anos no bebem e com mais de 60 anos, 68% no bebe, a abstinncia aumenta, mas tambm com o aumento da idade, a dependncia fica maior, assim usurios freqentes aumenta. Os jovens bebem Benging- grandes quantidades em curto espao de tempo, no se tornaram dependentes ainda. Mais velhos j tem ndice maior de dependncia, precisar beber todos os diasaumenta a incidncia. Mulheres: perdem para homens em termos de usurios freqentes e dependentes. As mulheres ganham dos homens no abstinente e espordico. Ou seja: homens ainda bebem mais que as mulheres.

No bem uma curva normal em nenhum lugar. Tem mais freqncia de quem bebe pouco do que alcolatras. Mas quem bebe, geralmente bebe bastante. Quantidade usual em relao ao gnero: as mulheres ainda bebem menos que os homens. Entretanto, na populao jven Preferncia nacional: cerveja- barata, muita propaganda, quem regula o consumo o prprio mercado, fica mais barato, compra mais. Estigma- cerveja algo comum, cachaceiro, pinguo. Tem propaganda de vodka, de outras bebidas. Critrio para ver se a pessoa dependente- vai procurando lcool no importa qual, ao longo de sua vida. uso freqente de cerveja vai levando a dependncia e vai estreitando o repertrio, at que a prpria sociedade vai estigmatizando. A mdia geral assim Existem dados para sexo, idade, classe econmica, regio do pas. Mas com todas as sociedades, a cerveja a preferncia. Cerveja - 61% 25%- Vinho 12% destilados 2% ice

Sul - mais vinho Sudeste - mais cerveja Nordeste mais destilado Padro de cultura. Mas cerveja e vinho esto em alta em quase todas as regies. 65% dos brasileiros no bebem, so abstinentes. 5% destas pessoas no beberam durante o ano, mas a industria tenta construir um clima social de que todo mundo bebe e se voc no beber voc est fora da curva. Todo questionrio tem o vis de resposta e o de memria. A pessoa pode se lembrar mais facilmente se tem problema com lcool que bebeu, do que quem nunca teve nenhum problema.

14 e 15 anos- comearam a beber aos 13 e tornaram-se regular aos 15populao de 18 a 25 anos: disseram que comearam aos 15 e o uso regular com 17 anos Ou seja, est cada vez mais cedo o consumo. Beber em binge- adultos variao com a idade ( n= 2346) Dos 18 aos 40 anos vai diminuindo. Na faixa etria de 18 a 25 anos o uso em binge muito comum, mais que uso freqente. Beber de 5 a mais drinkes- bebe muito mais que pode. isto faz parte de nossa cultura, europeus tomam vinho mais ao longo de refeiesfranceses, Alemes e Ingleses tambm usam cerveja em binge. Isto tem impacto no Global Burd of disease - carga que a doena causa na populao. Embora consumo per capta seja menor que alguns pases europeus, como na Alemanha, o nosso impacto pior, pois bebemos em binge, nosso suporte social para tratamento menor, as condies de sade so piores. Assim, traz maior carga. Desenho de polticas pblicas - dicas de qual a interveno deveria ser feita: vai atrs do que for o mais o problema- diminuir propaganda de cerveja, prevenir o uso em bingi- isso causa acidentes, sexo sem proteo se envolva em brigas... Qualquer dose de cerveja pode alterar nossa percepo... Mas teoricamente poderamos beber at 2 latinhas- de 0,2 a 0,6 pagamos uma multa mais que isso processo criminal. Mtodo 800 perguntas compondo 15 instrumentos para avaliao do consumo/abuso e dependncia de lcool , tabaco, e drogas ilcitas bem como possveis fatores de risco. Sorteio de onde seriam feitas a entrevista, bem complexo... o preparo para a entrevista o mais difcil em si. Consumo de Maconha no Brasil Adolescentes: cerca de 4% j experimentaram e 3% usaram no ltimo ano

Maiso de 18 anos- cerca de 7% experimentou e 3% usou no ltimo ano. Em nmeros absolutos- 600 mil pessoas adolescentes que experimentaram e 8 milhes adultos. Cocana /Crack/ Oxi 3% experimentou e 2% usou no ultimo ano 4% adultos e 2% de adultos Cocana intranasal 2% das pessoas usaram adolescentes e 4% j experimentaram- 2% de todas as idades usaram no ltimo ano. Estudo tem mais risco de subestimar os valores- pois exclui populao de rua e carcerria. A FIOCRUZ est usando metodologia mais complexa que envolva estas populaes flutuantes, apenas ter estimativa geral Crack- cocana fumada 1% j usou, 1,4% de adultos e 0,2% adolescentes usaram no ultimo ano e 1% dos adultos. tendo em vista que uma doena muito grave, podemos considerar que muita coisa. Relao das drogas: lcool e tabaco - quem bebe fuma 3 x mais que quem bebe e quem fuma bebe 3x mais- relao com o comportamento, locais freqentados, estimulo de uso. 70% dos usurios de cocana j experimentaram maconha e 40% dos usurios de maconha usaram cocana no ltimo ano. 1,3% da populao usa maconha e cocana concomitantemente. Est mais relacionado com o comportamento do que com a neurobiologia. Quem prefere uma droga no prefere a outra geralmente, mas tem a subcultura do consumo- envolve locais que freqentam, msicas que gostam, locais freqentados, etc.

Idade de experimentao de maconha: por volta dos 15 anos a maioria esta nesta faixa etria. Quanto mais cedo uma pessoa experimenta, mais chance tem de se tornar dependente, por isso adolescentes populao vulnervel e deve ser foco de polticas de sade. A chance de voc no usar postergando o uso maior. 62% experimentaram maconha antes dos 18 anos. Pode fazer com perfil scio econmico tambm. As pessoas que usam crack tem deteriorizao scio econmica - em consequncia do uso, mais fator de uso e no consequencia. 45% experimentou cocana pela primeira vez antes dos 18 anos. Dependncia de Maconha no Brasil Questionrio que avaliava dependncia Dos 7% que experimentaram Destas 42% usaram no ltimo ano e 37% se tornaram dependentes. 0,5% da populao. De 7% que experimenta, 0,5% se torna dependente- Dado importante- pois de acordo com alguns estudos no traria dependncia. Maconha no causa propriamente alucinaes, como outros alucingenos. Cocana- de 4% que experimentaram- 50% usaram no ultimo ano e 48% se tornou dependente- ou seja- 1% da populao. Brasil em relao ao mundo Canad - 44% usaram, descriminalizado. Brasil descriminalizado para tratamento, voc pode plnatar como na Argentina. EUA- alguns estados podem comprar a planta. Legalizao com alta regulao- como o cigarro no Brasil- no pode ter propaganda, vender para menores, no pode fumar em qualquer local. Bastante regulada. lcool pouco regulado- consumo desenfreado- festa

Maconha- quais seriam as medidas de regulao- quem fornecer, plantar, fabricar, distribuir, a indstria do tabaco est sofrendo um baque, poderia investir isso. A pergunta a quem interessa a legalizao. Cocana - estamos a baixo de China, Austrlia, EUA ganha. Nmeros Absolutos de Consumidores no Mundo- EUA domina Tratamento e Percepo de uso de drogas 22% das pessoas conhecem algum com problemas do uso de cocana Somente 30% pretende parar 10% procuraram tratamento em algum momento Somente 1% procurou tratamento para uso de drogas Nos EUA mais procura para maconha Distribuio dos usurios de cocana , crack, e Oxi no ultimo ano- sudeste mais consome, relacionada a crescimento econmico. Ou seja, Brasil est se desenvolvendo economicamenteSul: mais desenvolvido que nordeste e usa menos que nordeste... mas tbm por causa da populao. Se fosse corrigido, as regies mais desenvolvidas usam drogas Maconha 1 em cada 10 adultos homens j usaram maconha Dentre os usurios , homens 3 x mais que mulheres 1 em cada 10 adolescentes de maconha so dependentes Mais de 1% da populao masculina brasileira dependente de maconha Quase 40% dos adultos usam 75% da populao discorda da legalizao de maconha. COCANA 27% usaram todos os dias mais de duas vezes por semana no ultimo ano 14% j ingetaram droga na vida 78% dos usurios consideram fcil conseguir cocana 10% venderam allguma parte da cocana que possuram O suo em reas urbanas quase 3x maior que em reas urbanas O Brasil representa 20% do consumo mudial de coacaina/crack

O principal mercado de crack do mundo o Brasil... e o segundo maior usurio, o maior os EUA.

lcool agrava ou causa 66 tipos de doena e o tabaco 50 doenas - em todos os tecidos- pele intestino, etc... .Dados: www.inpad.org.br Quem tem alguma crena e praticante tem fator de proteo ao uso de binge- o nico. Fator scio econmico, nvel de instruo, nada ajudou. Aula 15 Dependncia Qumica Cocana /Crack Diagnstico Clnico Sndrome de Dependncia : h sete critrios diagnsticos, a aprtir dos quais foram organizados a CID e o DSM e em cima disso raciocinamos. Os cdigos se organizam mais em cima de um critrio que putro, mas sabendo os sete mais dois destes , nos fechamos o diagnsticos. Foram feitos em 1976- no Maudscem KingsCollege- Pq G .Edwards Sete critrios Diagnsticos: 1. Percepo subjetiva de compulso: ou usa mais do que gostaria ou no consegue deixar de usar 2. Tolerncia: necessidade de doses crescentes para obter o mesmo efeito, ou precisa usar mais para ter o mesmo efeito. 3. Sndrome de Abstinncia: sinais e sintomas de desconforto fsico e /ou mental, quando o uso interrompido ou a dose diminuda.

4. Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia: quando usa a droga. Passa a usar a droga para evitar a sndrome de abstinncia. O indivduo agora depende da droga, busca para no ter sintomas negativos e no mais os positivos. Cria-se um padro de consumo. O paciente em geral e a famlia sabe informar como usa a droga, se logo pela manh, se precisa beber, etc. O uso freqente agora, no mais espordico, agora virou rotina. Se ainda no tem rotina o prognstico melhor.Passa a fazer parte do dia - dia da pessoa. 5. Salincia ou relevncia do uso: o uso da droga passa a ser mais importante, se sobrepe as outras coisas importantes do campo de vida do individuo, como a higiene pessoal, laos de famlia, relacionamentos, compromissos. Existem pessoas que conseguem lidar mais ou menos com a presena da substancia. 6. Estreitamento do Repertrio: reduo do repertrio social de consumo, desvinculando o uso das ocasies sociais. A adoo de comportamento mais rgidos, rotineiros e previsveis de consumo, visando acima de tudo garantia de um suprimento constante da substancia. Todas as substancias esto vinculadas a uma certa ocasio, existe um uso social com regras, como beber na balada e no dar pt em festa de chefe da empresa... A pessoa agora j quer beber sempre, passa a ter um padro, no sbado a pessoa fica bebendo no mesmo bar, o seu Jos do bar sabe que ele quer a pinga com emute, sempre do mesmo jeito, no mesmo horrio. Ganha uma previsibilidade. A pessoa que acorda cedo fuma um baseado, depois no almoo, sempre tem a maconha dele... Ou usar horas e horas e ficar dois dias sem. 7. Reinstalao da Sndrome de Dependncia: retomada do comportamento de uso aps um perodo livre dele. Retorno do comportamento de consumo e dos sintomas de abstinncia aps um curto perodo de retomada do uso, mesmo depois de um longo perodo de abstinncia. Quanto mais grave o quadro anterior, mais rpido a reinstalao. A pessoa se organiza, para de usar, ficou at um certo tempo sem usar, mas em algum momento entra em crise toda esta organizao, reinstala o modo de vida ao redor do uso da droga. Isto ocorrem com qualquer usurio e qualquer tipo de droga. Precisa ter pelo menos trs destes sete critrios para fechar o diagnstico de dependncia. O DSM mais balanceado - cdigo. O CID feito mais ao redor da salincia. O paciente motivado a informar e bom informante ajuda mais. Se a pessoa no tiver motivado, mas a famlia ajudar a fechar o diagnstico.

Exame de sangue: dosar a substncia periodicamente na urina e sangue pode ser bastante vlido em diversas situaes. usado no acompanhamento, sobretudo nas primeiras semanas. A pessoa precisa ter razes concretas para dizer no. Voc no pode comer chocolate na primeira semana do regime. No pode se expor a isto. Tem o vigilante de peso - a pessoa precisa dizer no, saber que far teste toda semana ir se organizar- terapia comportamental. Importante: aps os sete critrios, organizamos o diagnostico pela avaliao da gravidade. Consumo de baixo risco dependncia. Com o paciente caracteriza a gravidade de cada critrio.

Existem trs nveis de uso: 1. Consumo de baixo risco: sem problemas de uso, uso sem implicaes 2. Consumo abusivo: passa a ter problemas quando consome, uso abusivo, sempre que bebe d vexame. Mas sempre restrita ao uso, no fecha critrios para dependncia, tem menos de trs, no tem sndrome de abstinncia e fora do uso no tem a compulso, a substncia no problema para ele, mas sempre que usa tem problema circunscrito a isto. 3. Dependncia: diversas reas de sua vida foram atingidas, dependncia. A pessoa tem abstinncia sem o uso da droga. J tem um funcionamento cerebral presente s custas do uso da substancia. Os campos de vida da pessoa moldam o uso da substancia ou a substancia molda seus campos de vida??? Padres de consumo Situao 1- O uso passa a ganhar uma circunscrio- a pessoa faz um uso ok, no instalou ainda abuso nem dependncia. Ele involuiu, foi diminuindo, sendo menos relevante. A gente orienta a pessoa, algum que est dando uma pesada na jaca, mas leva a vida bem e deixa de usar tanto... tem sintomas de abstinncia leve, mas a esposa que pega no p. Mas sai e resolve ainda tomar um chopinho. uma situao muito indiferenciada ainda, difcil conversar. Situao 2- a pessoa vai adequando seus campos sociais para o uso Fatores de proteo e Risco:

Como no existe uma etiologia uma sndrome a dependncia qumica, qualquer linha de pensamento possvel. Podemos fazer leitura mais epidemiolgica, mais comportamental, mais social, etc. Exemplo: vamos imaginar que cada um usa lcool de uma forma. Este modo de consumo consequncia de diversos fatores. Exemplo: a faculdade est difcil, voc comea tomar um conhaque a noite na tera, mas os amigos ajudam e a pessoa se reorganiza para ganhar uma estabilidade novamente. Nos usurios os fatores como grupo, familiares e sociais podem determinar se h mais ou menos fatores de risco. Particularizamos a convivncia, o ambiente da pessoa. A famlia e amigos podem tanto ajudar a deixar de usar a droga, como podem ser fator de incentivo. As vezes a pessoa teve educao rgida, mas tinha um tio legal, era mais resiliente, tinha uma professora que o ajudava e impactou menos. J outro, por algum motivo teve o mesmo fator, violncia na famlia, mas por algum motivo no tinha nada. Tratamento - Mudana Fases da motivao Vo moldar nossa entrevista e a estratgia teraputica 1. Pr - contemplao : maior interesse no uso do que na mudana. No foi procura do tratamento. O problema no o uso, mas sim o que as pessoas acham dele. Ela no considera os problemas potenciais, nem se quer percebe que seus problemas so referentes ao uso. Aqui existe desde o cara que bebe mais e incomoda mais seu entorno at a pessoa asctica, mas no quer admitir. 2. Contemplao: o individuo percebe os prejuzos atuais consumo, mas no consegue se ver sem a droga 3. Determinao: a pessoa percebe sua condio e pede ajuda. 4. Ao: interrupo do uso e inicio do tratamento 5. Manuteno: organizao para que permanea abstinente. Providencias de permanecer nesta condio at alcanar objetivo. referentes ao

6. Recada: retorno ao consumo sempre uma possibilidade, vai de um lapso at a recada, quando o retorno prolongado e cai da mesma forma que antes ou pior. No DSM: o cdigo diagnostico da associao americana, a recada retorno aps perodo de um ms sem o uso. Se for 4 dias com tratamento, usou trs dias e recaiu, na verdade no deixou de usar. uma espiral, fumantes por exemplo levam em mdia sete anos para sair desta espiral. Espera-se que a partir da manuteno fique na abstinncia estvel, j que no existe cura, mas na pratica, 70% dos pacientes nos primeiros 90 dias apresentam episodio de recada a partir do qual qualquer situao anterior possvel. Pode cair e ir na pr contemplao, depois pode rapidamente se determinou e voltou, na ao logo, pode ir pra contemplao, ou mesmo ir para a pr contemplao. Quando cai acontece a EVA - efeito de falncia, tecnicamente a falncia de um plano, sente vergonha de contar e chega mentindo, dizendo que no usou, sentem receio, sobretudo no comeo, fica at cara de pau. importante buscar o cara ativamente, se voc puxa ele logo ele se motiva e as pessoas recaem , o que no pode desistir. EVA - efeito de violao da abstinncia- sente culpa do uso. um momento de aprendizado. Neurobiologia do uso das substancias qumicas na infancia Neuroplasticidade: vai sendo esculpido pela experincia na qual inicialmente h neurnios disponveis para que a abertura cerebral esteja aberta ao nascimento, tem apoptoses, proliferao sinptica e a poda, que acontece ao longo da infancia e adolescncia. A escultura determinada epigeneticamente, pelo ambiente. Exposio ao estresse desde os primeiros anos de vida: acabam aumentando nveis de corticsol, liberao de NA e por sua vez faz com que a pessoa funcione num estado de irritabilidade prolongado, que pode se tornar perene e as pessoas muitas vezes lidam com isso consumindo substancias. A droga o deixa mais calmo, estabiliza isto. Ele pode se tornar dependente e desorganizar o equilbrio que havia sido estabelecido. Muitos dependentes qumicos comea a consumir a substncia para tamponar um problema pr existente.

Anamnese Histria Clnica: Avaliao inicial de pacientes com transtornos relacionados ao consumo de substancias psicoativas. Iniciamos a avaliao montando o histrico de uso: Quando comeou, como foi... Depois o dia dia do paciente- o que ele faz, que horas acorda, assim conseguimos observar se h tolerncia, compulso estreitamento de repertrio. Perguntar quando foi o primeiro porre, quando comeou a beber mais. Investigando o dia tpico da pessoa avaliamos se h dependncia, se h abstinncia. Abstinncia tem quem usa, quem no usa amis, a droga fica mal uns dias depois passa, so as variaes da droga no sangue que causam a abstinncia. Fumante fuma, nicotina cai e fuma de novo. O tempo todo lida com os sintomas de abstinncia. Dia tpico- ver muito abstinncia- geralmente ao acordar a pessoa est com os sintomas de abstinncia. Tem mais fissura. Diferente de quem bebe depois do trabalho. Pela histria da pessoa , historia do uso, quando comeou a beber- para ver os padres de compulso, eu logo que comecei a beber bastante, ver a tolerncia de um ou de outro paciente, saber se j tentou alguma vez parar de consumir a droga, at nos dados scio demogrficos nos do uma pista: saber se est desempregado, divorciado- sabemos se tem compulso, mesmo perdendo coisas importantes continuou usando, existe salincia de uso. A investigao dos critrios no feita de forma direta. Isto nos ajuda a observar os critrios. No final chamamos a famlia ou a pessoa pode estar sozinha mesmo. Saber se a pessoa est condizente, se fecha o diagnostico, se a pessoa dizer que no tem sintoma de abstinncia mas ela precisa beber quando acorda. O sistema Mesolmbico- Mesocortical Interneuronios opioides modulam a ao inibitria gaba na rea tegmentar ventral e ncleo accumbens. Ambos igualmente modulam a intensidade de ao no lcus coeruleus , o ncleo central do sistema noradrenergico.

Tudo o que est relacionado com a manuteno da vida e espcie faz o sistema mesolimbico inundar o crtex pr frontal de dopamina e causam prazeralimentao, sexo, etc. Existem situaes motivadoras que inundam o sistema de recompensa e causam comportamento de reforo a partir do prazer causado: Sexo Acolhimento Vnculos Aprendizado Carreia Ativam o sistema de recompensa e causam reforo positivo. Formou-se um patrimnio psquico, em vista deste reforo, tomamos medidas organizadoras e estruturantes para se atingir esta situao de prazer. Como estudar mais, para aprender, etc. As substncias psicoativas atuam nesta rea a produzem o reforo. Entretanto, elas causam tolerncia, assim o comportamento passa a ser moldado para ter a droga e as outras coisas deixam de ser importantes. Sistema de recompensa: rea Tegmentar Ventral: dar salincia a sua funo. OS estmulos ligados a manuteno da vida e espcie so incontveis, no teria memria suficiente para o crebro checar se aquela situao mesmo de manuteno da vida e espcie. Ela marca uma situao, existe o gatilho para isto. Uma msica, uma situao ligada a manuteno da vida, como beijo, etc, j estimula esta rea. Lasanha e sopa de jil so a mesma coisa, as duas so alimentos. Exemplo: mscia= cocana Ncleo Accumbens : Memria afetiva do estimulo- Estabelece o quo intenso aquele estimulo, vc ouvia no buteco x com o usque forte, tem memria mais forte.Memria mais cognitiva. Amdala: memria afetiva do estmulo - mesma funo que o ncleo accumbens, a memria mais afetiva. Crtex Pr Frontal: tomada de providencias para que se chegue ao estimulo. Instancia reflexiva, de se pensar naquilo.Ele pensa porm, modula, coloca o desejo em prtica, mas ao mesmo tempo exercer funo inibitria quando for necessrio, dele sai o comportamento final de busca ou no.

Ncleo Adrenrgico: o sistema de recompensa modulado pelo sistema gabaergico, opioide, noradrenergico, dopaminergico, serotoninergico. No caso dos opiceos- inibem gaba que antes inibia o sistema dopaminergico, fica mais dopaina na fenda e vem o prazer a cocana impede a recaptao, cada uma age de uma forma,. e em outros sistemas de acordo com a propriedade farmacolgica. A cocana age globalmente no sistema dopaminergico, o sistema dopamiergico pe bem definido, mas em todo o sistema ela bloqueia a recaptao. Conforme a pessoa vai se expondo a substncia repetidamente, o crebro entende. O uso da droga faz o crebro se adaptar ao novo ambiente. De repente entro em contato com a cocana que estimula a rea tegmentat ventral, com dopamina, pois impede sua recaptao. O organismo entende que j que aquela regio sempre estimulada, o crebro abre mo de mecanismos como produzir menos dopamaina, receptores, etc. Tinha antes um funcionamento gentico dado e esculpido, Uma substancia vem , provoca efeito agudo, o organismo metaboliza a susbtncia e volta ao normal. Mas se ela fiqe o tempo todo, o organismo tenta se adaptar para que a susbtancia atinge o menos possvel aqui, um fator que gera a tlerancia. Importante saber da adaptao, pois a pessoa vai se adaptando. Fica mais difcil a situao cognitiva novas agirem, aquisio de novos comportamentos fica muito afetada. Mas existem pessoas que levam 10 anos para se tornarem dependentes do lcool. Quando entra em cheque a pessoa acha que ta tudo bem, pois sempre fumou e se sentia bem, mesmo estando no fio da navalha. Sem a droga estar presente, vem a abstinncia porque o crebro se organiza por conta daquilo, quando falta a substancia, entre em choque, precisa se reorganizar sem a substancia, isto o momento da tolerncia e sndrome de abstinncia e o processo de desintoxicao. O limiar de estimulo aumenta, mas tem menos receptores e menos produo de droga, pois sempre tinha droga ali. H neuroadaptao no sistema de recompensa e no dopaminergico, o alcoll faz isto no sistema gabaergico. O glutanatergico fica com up regulation , pois estava sem a inibio. Se falta ao lcool que antes estava ali ajudando, a pessoa fica com a sndrome de abstinncia e todas as conseqncias disto, como efeitos autonmicos. Pessoa que sempre magra, esbelta esta pessoa volta logo a forma fsica dela com barriguinha, se pensar em gordos que sempre foram assim, perdem muitos quilos, mas afetou sua constituio, no fica como era antes. Mas a qualidade de

vida melhora incrivelmente, a pessoa no se cura da dependncia .O sistema gaba e o glutamatergico se regulam entre si mantendo equilbrio. Glutamatoateno, gabaergico o inibe, disto vem nosso tnus cerebral. lcool estimula o gabaergico, vai inibindo a ateno, o crtex pr frontal , perde critica, depois vai inibindo tudo. A pessoa precisa de um pouquinho de lcool para manter este equilbrio, pessoa seriamente dependentes mas que funcionem. se o lcool sair , o glutamato ( aumenta os receptores de NMDA) passa a disparar muito, a pessoa tem a sndrome de abstinncia e pode convulsionar, etc. Conforme este comportamento de dependncia vai se consolidando, esta via fica mais calibrosa e a capacidade inibitria co crtex e frontal vai diminuindo e fica funcionando no piloto automtico, mas o C pr frontal esta ali, mais desregulado, por isto precisa de abordagem comportamental, pois sua capacidade de tomar decises est debilitada completamente. Pois antes estava assim: vai, busca e depois voc pensa no que faz. Esta a fase de estreitamento, fica apenas a parte de querer buscar A reduo ou interrupo abrupta leva a ao desequilbrio, pode se corrigir, a pessoa no pode mais beber, nem fumar, nem cheirar mais, mas chega uma hora que no tem mais a dependncia, ela ir mais usar aquilo, ser normal exceto pelo fato de que no vai mais poder nem chegar perto da substncia. Da a importncia comear rpida, com os pais, indo em grupo, fazendo reunies, pois a pessoa precisa ser reconectada no mundo. Epidemiologia e Histria Natural do consumo de lcool Populao geral-consumo de crack cultura da dependncia (cria todo um circulo de amizade, pessoas que tem seus modos de usar a substancia) ------- smbolos culturais que prende a pessoa naquilo, voc no usar mais crack, vc pensa que perdera todos aqueles amigos, perder isto tudo em nome de no usar mais. --precisa se encontrar grupos, tem uma fora centrpeta da cultura do uso que ir te puxar de corta, mas a funo ajudar a pessoa voltar ao tratamento. Isto pensamos os fatores de risco, a pessoa quer parar, mas sempre cai, ento precisa se internar, contar isso, pensar em como ir fazer o planejamento teraputico, pois a idia, o plano maior deixar. A maioria das pessoas nunca ficam apenas pr contemplando, a maioria das pessoas se motivam para o tratamento. Precisa lanar mo das melhores opes: abrir mo do uso, precisa de ambiente seguro, internao breve depois ambulatorial, ou hospital dia, depois ir em grupos, seguir numa comunidade teraputica, ou ficar na psicoterapia ou em grupos como manuteno.

Existem uma serie de intervenes de que lanamos mo, como medicamentos, famlia ajudando, TCC, teste de drogas pode ser empregado, a espiritualidade valorizada, pensar que a pessoa perdeu ou deixou de ganhar muita coisa, pode ter moradia ssistida, ficou 10 anos usando droga, brigou com todos, no tem mais relao familiar. s vezes ter um endereo ajuda muito, fica ali se fazer o teste der abstinente. Uma rede de reabilitao. Para isto precisamos ver o quanto dependente a pessoa , se h doenas clinicas gerais associadas, a crise vigente na hora. Quase sempre as pessoas procuram quando passam de situao alm do consumo, precisa de alteraes neurobiolgicas. Precisa ter aliena teraputica, fazer manejos de contingncia para a pessoa se sentir confortvel, mas da responsabilidade a pessoa ao mesmo tempo. Aula 16 Como eu Trato Alcolismo? Considerao sobre rastreamento, diagnostico e diagnostico de motivao e tratamento. Diagnostico Dois eixos: problemas relacionados ao uso e dependncia propriamente ditapsicofarmacologia... No existe dependncia sem problema, mas nem todos que tem problema so dependentes. Por exemplo: deixou de ir na escola por que usa lcool problema pode ser ou no dependente ou usurio nocivo( risco de dependncia altssimo). Paciente no albergue - tinha bebido e deixou pegar fogo na casa. Bateu carro por que bebeu, tudo no eixo dos problemas. Existem pessoas que nem so dependentes e nem tem problema. Quanto que uma pessoa concentraes. pode beber- depende da bebida, por causa das

lcool mais hidroflico, se distribui melhor em tecido com menos gordura, na mulher fica com mais biodisponibilidade e impacto em rgos alvo. Em geral tem problema 5 anos antes que homem se for alcooltra Depende da etinia- orientais tem menos aldedo desidrogenase- bebem menos e passam mal mais rpido. O Acetaldeido txico para SNC e faz passar mais mal. H- 3 doses- 8g de lcool- 2 drinkes e 1 para mulher- 1 lata de cerveja pou uma taa de 150 ml de vinho ou uma dose de 50 ml de destilado- H2 doses e M 1. Acima disso j no beber de baixo risco. Baixo risco de se tornar dependente e ter problema. A partir disso de risco. Por dia. Ideal dois dias de abstinncia na semana e se no bebeu, no pode acumularbinge. De acordo com o peso corpreo tambm - gordura disponvel... 10 g de lcool= 1 unidade de lcool. Eu bebo 4 dias da semana muito pouco. 3 latinhas x 4 por semana= 3x 350= 1050 ml - 57,5 ml de lcool (5% de lcool na cerveja) Unidades= 5,7 unidades de lcool x 4 dias da semana= 22 unidade ao longo da semana- H pode consumir 21 e mulher 14 unidades na semana. Lata comum- 350 ml Lata menor- 257 ml Pode deixar os dados de drink- dizer que est bebendo menos, ser de baixo risco, do que tirar o lcool quando estiver dependente. o diagnostico precoce o nico que muda prognostico de alcoolismo. Tem correlao presente. Quanto mais precoce, mudamos o curso natural da doena. Importante ter dado objetivo para dizer ao paciente - para ele Se beber qualquer coisa a mais que o normal de baixo risco e tiver problema considerado usurio nocivo. Como diagnosticar a dependncia;

Eixo psicopatologia da dependncia 1. Estreitamento do repertrio: O modo de beber fica esteriotipado( os estmulos ao uso comeam a ser a evitao da SAA. bebe todos os dias a mesma coisa independente da ocasio). O que combina com vinhoqueijos... Mas com tempo a pessoa bebe vinho por qualquer coisa- pq ta feliz, etc... 2. Salincia do beber: o uso comea a ser mais importante do que qualquer outra coisa, do que a sade, do que a recomendao do mdico , do que as crticas 3. Aumento da tolerncia: neuroadaptaes e adaptaes metablicas forte para a bebida. Tolerncia- down regulation de receptores, mal sinal beber e no cair- aumento de tolerncia. De glutamato, dopamina, NMDA. 4. Sintomas de sndrome de abstinncia (SAAP)- se tira de uma vez os receptores ficam ou hipo ou super estimulados at neurnio se readaptar ao ambiente sem a droga. lcool a sndrome de abstinncia para cima, pois droga inibitria, depressora. A cocana dow- tristeza, angustia, disforia. Costuma ser grande nos primeiros dias, um dia depois do uso. 5. Alvio ou evitao da SAA pelo aumento da ingesto de bebida- se usa passa. 6. Percepo subjetiva da compulso pelo uso 7. Reinstalao da sndrome de dependncia aps abstinncia. A memria metablica e neurolgica da droga faz a dependncia se reinstalar mais rapidamente, em poucas semanas. As conseqncias na vida social, ocupacional, problema decorrente do uso e no a dependendencia em si, Craiving- fissura. No falamos mais de dependncia psquica e qumica, pois se sobrepe. A interseco e grande de sintomas neurobiolgicos com psicolgicos. Drogas aumento de dopamina na via mesolmbica na amdala- sistema de recompensa cerebral- caminho dentro do sistema lmbico. lcool: age nos receptores GABA- sitio de ligao- BZD, esteroides, narbituricos tambm.

A clula fica hiperpolarizada. aumenta influxo de cloro na clula inibitria Na verdade inibe a crtica primeiramente- ele inibiu o crtex pr frontal primeiro, filogeneticamente mais recentes at as mais distantes. GABA: distribudo no crebro todo. Age em todos os locais. Deprime o per frontal primeiro, fica sem raciocnio e juzo, faz sexo sem proteo, se envolve em brigas, pois ele inibe crtex pr frontal. No cerebelo, a pessoa fica com ataxia- marcha com a base alargada para manter equilbrio. Depois no sistema reticular ascendente - fica sonolento. Mesmo mecanismo que inalantes - primeiro deprime reas cerebrais mais recentes - continuou inalando e teve parada respiratria. o lcool potencializa o efeito gabargico- influxo maior de cloro Glutamato: forma canal inico de sdio e clcio- ele estimulador- despolariza. O glutamato inbido- lcool inibe o NMDA- receptor de glutamato e assim ele tem dupla via: estimula o receptor de GABA e inibe o NMDA Age nos canais de clcio inibindo sua abertura importante para liberao de neuro transmissor na sinapse- fuso de vesculas na membrana sinaptica Estimula liberao de dopamina via neurornios opioides- aumenta liberao de dopamina via opioide endgeno. A naltrexona inibe receptores opioides- assim no tem prazer, pois no libera dopamina e diminui a fissura do lcool. droga de tratamento. Giro do cngulo, Istimo deo cngulo, rea septal, talamo, mucleos do talamo, amdala- sistema lmbico. Recompensa- rea tegumentar ventral, amdala, ncleo acumbens- Cortez pr frontal( associa o comportamento a senssao) caminho da recompensa- as drogas estimulam isso, liberam dopaminas aqui. Relaciona uso do lcool com prazer, o uso em si nem se tornam prazeroso, todo o entorno fica isso, pode ter at clica intestinal e este prazer muitas vezes maior ao uso em si. A pessoa fica com memria do prazer na amdala. A expectativa ais prazerosa. Aprender coisas novas libera dopamina- no estudar aprender, mas para isso acontecer vc tem que estudar e nossos prazeres naturais no so de graas. Com a droga voc consegue rpido, depende apenas de voc.

A expectativa de cpula liberava mais a dopamina. Esta liberao um dos mecanismos associados a fissura. Por isso comportamentos associados e acoplados ao uso devem ser evitados- pessoas, locais, o entorno do consumo recruta a memria, voc tem liberao de dopamina e voc sente fissura. Esta via de memria de prazer do ncleo acombens , rea tegmentar ventral e crtex pr frontal. Dizer que uma pessoa dependente no diz muita coisa: Pessoa com sade frgil o impacto pior, a condio scio econmica melhor tem impacto menor, do quem tem menos suporte. preciso avaliar a gravidade da dependncia. Avalia-se o impacto da dependncia: impacto na escola, trabalho, famlia, relacionamentos, problema que a pessoa tem e assim, avaliarmos aos problemas que um dependente venha a ter ou tenha por causa da dependncia Isto avalia a gravidade da dependncia. Instrumento avaliador da gravidade da dependncia: SADD- questionrio: difcil parar quando comea... De o a 9- leve 10 a 19- moderada 20 a 45- grave

Avaliao da motivao: Processo de mudana de comportamento - reconhecimento do problema - querer parar - processo de mudana de comportamento- no concordar com o terapeuta em si. A motivao um processo de mudana- prontido para mudar um corportamento. Avalia seu estado de prontido. Pessoas em pr - contemplao: se quer reconhece que tem problema. Acham que esto bem Pr contemplao Contemplao- Entende que necessrio fazer exerccio fsico Determinao: eu vou fazer

Ao- comea a tomar atitutes Manuteno: institui isso na vida Trmino

um espiral- comea na pr contemplao e pode cair, depois voltar de novo, depois prosseguir. Para a pessoa mudar o comportamento ela faz em mdia 7 tentativas em 5 anos. recai, depois para de novo, depois recai, um processo natural que acontece na cabea das pessoas, pois se voc no entender isso vc ficar decepcionado. Ambivalncia: querer e no querer ao mesmo tempo: na dependncia qumica isso flutuaPrimeiro ela vai e diz que queria parar de qualquer jeito e estava com a motivao Retorno para daqui 3 dias- a pessoa diz que est bem... Dependentes qumicos so mais impulsivos - querer agora, ver a nota de corte da pessoa- o quanto para ela que o amanh tenha mais valor. Para crack dinheiro o que mais funciona. Vai recebendo cada vez mais- premiando o bom comportamento. Isso explica o por que a motivao varia tanto O quanto a droga prazerosa. Nenhuma coisa natural, a no ser o orgasmo, que d liberao natural em pico de dopamina. Anamnese e rastreamento Existe um jeito de fazer a avaliao que o rastreamento; Diminuiu o tanto que bebe Quando acorda j sente vontade de beber Se se sente culpado ou chateado quando bebe Se voc costuma beber para passar a ressaca Se as pessoas o aborrecem guilt Se sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida So 4 perguntas- se responder sim para alguma delas- alta chance de ser dependente- a a partir disso vai no completo. Rastreamento depois de termos perguntado o quanto bebe.

Depois a avaliao clinica de trs ou mais dos 7 criteriso de dependncia- eixo psciopatologia da dependncia a fecha o diagnostico de dependncia. Rastreamento e Pareamento Anamnese especfica: quanto a pessoa bebe e o que ela bebe, depois o cage mais especifico- depois os critrios e depois tratamento. Tratamentos das Complicaes do uso de lcool SAA: sndrome de abstinncia Sintomas biolgicos: tremor, cefalia, nausesas, sensibilidade visual, sem alterao de ttil e auditiva. Se tem agitao psicomotora, tremores finos de extremidades, -e leve Sintomas psicolgicos: O contato com o profissional preservado, encontrase orintado, ansioso, mas semagressividade, juzo critico de realidade esta mantido, Sintomas Sociais: tem suporte social, tem segurana

Estes trs ainda leve Se tem 2 e mora na rua= nvel grave. Avaliamos do ponto de vista biopsicosocial. Tratamos o nvel grave em nvel hospitalar, O nvel I domiciliar- esclarecer o que tem, fazer retornos freqentes, educar a famlia e dar tiaminas- pois tem prejuzo de absoro de vitaminas lipoflicas e dar sndrome de Wernick- atua como cofator de entrada de glicose na clula nervosa, clula morta sindorme de wernick- demncia a longo prazo e korsacok. neuroprotetor. bebeu muito- damos tiamina. Alm disso tratamos a intoxicao: suporte hidratao, no adianta dar glicose- no aumenta a disponibilidade, nem toda a intoxicao leva a hipoglicemia, o lcool inibe a neoglicogense, a glicogenolise e desvia metabolismo para formao de gordura. Pode causar uma hipoglicemia. S funciona dar a glicose se tiver a glicemia verificada.

Se for dependente crnico e dermos muita glicose- nos gastamos toda a tiamina e no prximo momento d wernick. Ento damos logo de cara tiamina e depois damos benzodiazepnicos, pois age no receotor gabargico, em outro stio, claro. Tratamento terapia de substituio: a diferena qie tenho mais controle da ao do benzodiazepnico. Podemos fazer em 15 dias do desmame pois a evoluo dos sintomas se d da seguinte forma: Tremor sobe, tem pico e cai Aparece no segundo dia de abstinncia A convulso pode aparecer logo que parou, no dia. Os sintomas autonmicos surgem no 5 a 7 dia- picos de hipertenso, hipertermia e depois de 15 dias estes sintomas iriam param, Ela pode ter convulso, HAS... Diazepam, lorazepam ou cloridiazepxido. Se suspeitar de hepatopatopatia- indicado lorazepan- pois a via de metobolizao exige menos do fgado. por conjugao. Tomar cuidado com diazepan. Todos podem ter TGO, TGP aumentado- indicam leso aguda de clulas hepticas- indicam leso de clula heptica mais recente. registramos ndices mais altos. Se for cirrose mesmo - cicatrizao, temos alterao de funo, de coagulao, de protenas. Delirium Tremes Alterao do nvel de conscincia - situao mais complicada da sndrome de abstinncia. Oscilao do nvel de conscincia - ora acordada, ora sonolenta... Comea a ter iluses. Iluso decorrente do nvel de conscincia; o tratamento continua sendo diazepan, mas endovenoso, pra ir mais rpido. No dilui e lentamente, damos puro ideal dar 5 minutos. No existe diazepam IM- a absoro errtica.

O risco parado respiratrio. precisa de ter suporte mnimo respiratrio... Tiamina B1 B12- causa mais neuropatia perifrica- perjudica amielinizao nos nervos perifricos, damos citoneurin, pois alcolatras tem prejuzo perifrico. No pode: hidratar indsicriminadamente- riscos de sobrecarga volemica Administrar glicose sem saber se est em hipoglicemia Neurolpticos- haldol, cloprormazina diminuem limiar de ter convulso- aumenta o risco de convulso Aplicar diazepan sem recurso Precisou dar haldol em paciente delirando - estava com diazepam EV- pretegido contra convulso. A clopromarzina baixa ainda mais o limiar de convulso. Diazepan para intoxicao de lcool- potencializou todos os efeitos no existe cloprormazina endovenoso, IM haldol tbm.. A convulso parte do sintoma de abstinncia, damos apenas se depois dos 15 dias ele continuar com convulso, se no no damos nada, a continuao de convulso indica que teve seqela neuronal. Nunca dar diazepan em intoxicao, em abstinncia apenas. Convulso benzodiazepnico ev Disulfiram- pozinho que a esposa coloca na gua, etc.. A pessoa se sente muito mal e pensa que vai morrer. Ele inibe a acetaldedo desidrogenase- aumenta acetaldeido e tem efeitos desagradveis, se der escondido. Pode ter crise hipertensiva, convulso, hipotenso, pode ter AVE, isquemia cerebral, AVE hemorrgico ou pode ter arritimias cardacas e morrer. A pessoa vomita no primeiro gole. E fica vermelha. Para receber disulfiram a pessoa precisa assinar termo associao com lcool, produtos de limpeza e alimentos com lcool e cocana. Cefalia, dispniea, dor no peito, reaes graves- depresso respiratria, convulso e morte. Demora entre duas e uma semana o efeito para sair- se no tomar um dia e depois tbeber passa mal . Ele inativa a enzima.

A droga barata, a intenso ser breque e muitas vezes no bebe de medo, vai aprendendo, desenvolvendo comportamento de no beber, pois se sente mal. Se lana de recursos de comportamento, Pode demorar alguns dias para fazer efeito tbm... Damos para pessoas com diagnostico de motivao alto- pessoa em pr contemplao no pode tomar. Ela ir beber em cima do disulfiram. Se a pessoa quer parar e no consegue um excelente remdio, breque psicolgico... a pessoa decide pela abstinncia, tomou o remdio, j decidiu que ficar abstinente. Para prescrever- precisa ter boa relao mdico paciente. Precisa gastar tempo explicando para ele. Ele inibe a dopamina hidroxilase- enzima que metaboliza a dopamna na fenda sinaptica- assim a dopamina aumenta e a pessoa se sente bem, pode ser usado na fissura de cocana e de crack tambm. Ainda no nvel de evidencia Aestuplo duplo cego- mas tem relato de caso- evidencia C Naltrexone (vea) - inibe receptor de opioide- inibe a ao de lcool diminui a fussira, a escala de fissura , bom para pr contemplao, sem interao com o alcool. Diminui apetite de lcool. Intoxicao aguda de lcool No usar benzodiazepnico- intensifica o efeito dfepressor SNC lcool diminui limiar de convulso No pode dar haldol- pois a pessoa convulsionaria- e ai no poderia dar benzodiazepinico Tem que usar conteno fsica se estiver em crise agitado No adianta dar soro se no estiver desidratado Dar tiamina apenas se for dependente grave Dar glicose se estiver com hipoglicemia. Isso funciona. e agentar- em 10 minutos a pessoa dorme- est sob efeito de lcool e acorda melhor. Pode mandar para casa ou deixa l. S fazer analgesia se for preciso.

Dependende de lcool tem fraturas, alteraes hidroeletrolticas, precisar de avaliao de trauma, pois geralmente pode ocorrer isso. A pessoa tem mltiplos problemas. Fazer raiox, Tomo- ver se teve hemorragia cerebral... Dependentes pouco motivados: Estratgias motivacionais: empatia, compaixo,. desenvolver discrepncia, evitar argumentao, acompanhar a resistencia, promover auto eficiencia. Entrevista motivacional- difcil para o mdico. Interao: famlia, envolvimento familiar, interao domiciliar, semi interao, internao voluntria, interao compulsria. Voc precisa entender o paciente. Se colocar no lugar dele, compreend-lo, pois difcil se vc no tiver isso,. Voc precisa se envolver no tratamento do paciente- se envolver neste sentido de tratamento. Discrepncia - ver o que estou fazendo agora compatvel com o que quero a mdio e longo prazo- querer emagrecer, o que eu fao compatvel com isso. Ajudar a pessoa a estabelecer esta discrepncia. Evitar a postura de expert- ficar argumentando, falar o que a pessoa deve fazer, ou que mal.. No confrontar, promover a auto eficcia, - sensao de que consegui isso, o que tentei. 75% dos tabagistas ficam muito tempo no que querer parar de fumar, mas agora ngn quer. a auto eficcia baixa. Alcoolistas ficam achando que esto bem, sem problema. Internao compulsria: ltimo dos caminhos- antes tenta se tudo. A involuntria a que o mdico e a famlia decidem. Crack na rua, correndo risco, jovem. Estando na boca preocupante. A compulsria determinao judicial- mas o risco que o juiz diz a alta, precisa ficar instruindo o juiz o tempo todo.

A famlia fica com medo... complicado.. A involuntria- mdico e famlia decidiu, chamou a me, todos precisam concordar, ligou o resgate e chamou. No foi o que fizeram na cracolandia, sem falar com as famlias, pegando igual bicho. A internao deve ser feita de forma adequada. Depois de um tempo, ele chama o mdico dele de novo e depois supera. Depois de 15 dias, grande parte das internaes involuntrias se tornam voluntrias. Voc deve comunicar o ministrios pblico, pois grave privar a liberdade de algum, antes de ser julgada, por isso existe abeas corpus. faz carta circunstanciada de internao involuntria, justificando isso. Internao involuntria: paciente parou de tomar o anti etanol- ele parou pq estava curado, resolveu fumar maconha- e parou com carboltio e comeou a beber, usar maconha e no vir mais na consulta. Foi na visita domiciliar, a pessoa no conseguia se convencer de que era melhor se internar, at que foi internado compulsoriamente. A ao da cracolancia- as pessoas no foram internadas, elas se diluram, foi apenas enganao. Cracolndia - a pessoa perde a noo , no consegue conversar, e ela esta intoxicada de crack, precisa conversar com a famlia, ver o que ir acontecer depois. Precisa de programa de acompanhamento com a pessoa. Aula 17 Dependncias Qumicas

Cocana Estimulante do SNC, anestsico local, inibidro de apetite. um alcalide extrado das folhas do eritroxilon coca- arbusto que cresce nas enconstas dos altiplanos andienos e cada folha tem 0.5% do principio artivo cocana.

 obtida das folhas a pasta crua, depois a lavada e depois o cloridrato de cocaana ( j o p refinado). Em todas as fazes a concentrao da cocana pode ser muito alta. A pasta crua j pode ser consumida, ela crua pois contem solventes. Com permaganato ela vira bases- a lavado dos solventes, sofre processo de refino com ter e acetona e acidificao e se torna cocana em p. A merla - cocana fumada na regio centro oeste do Brasil onbitida da pasta crua. Ela contem mais impurezas, porm, pois faz parte de um processo. A merla vem da asta crua e o crack da pasta lavada. O crack secundrio a adio de bicarbonato de sdio e pode vir de qualquer processo. A pasta base o Oxi- vem antes de tudo, um tipo de pasta base, entra cimento e gasolina em todas as etapas de produo, ele usado muito entre o acre, esta regio, era consumido muito tempo antes, no nova droga pasta base. As apresentaes de cocana para serem fumadas so etapas do processo de refino. O Crack no o que tem mais concentrao de cocana. Farmacocinetica: Pode ser usada em qualquer via de administrao Risco de dependncia est mais associado a via tamb O risco de dependncia esta diretamente relacionado a rapidez do inicio dos efeitos, com a intensidade e durao. Quanto mais intenso o efeito, mais curta sua durao e quanto mais rpido ele se intalar com o uso, mais chance de desenvolver dependncia. Isso vale para tudo, o benzo de baixa potencia tem menos chance que o de alta.

A cocana injetada e inalada tem efeito rpido O fumado - crack tem efeito em menos de 8segundo, a injetada tambm. A via oral e nasal tem efeito de primeira passagem, atinge-se pico mais baixo, mas continua com a droga biodisponivel. Formas pulmonar: a cocana tem meia vida curta, rapidamente metabolizada e os processos de tolerncia farmacocinatica, dopamina metaboliza rapidamente. entra direto quase na circulao A cheirada apenas 20% chega na criculao, forma pico plasmtico mais baixo, pela vasconstruio ela permanesce em media 45 minutos, mais tempo na circulao. As folhas mascadas- demorarm muito o pico, at uma hora enquanto que no cacke imediato, fica durando A endovenosa cai mais rpido, atinge o pico mais intensamente, e metabolizada, a pulmonar e endovenosa tem basicamente o mesmo comportamento,. Quem fuma e /ou injeta cocana tem ais chance ainda de se tornar dependentes. A metabolizao ocorre sobretudo no fgado, mas em diversos outros rgos. hidrolizada- 50% dela hidrolizada enzimaticamrnte no fgado, mas tambnm nos rins, corao e crebro e 30% dela em todo o corpo metabolizada. 80% no fgado, rins, corao, pulmo, crebro, hidrolize ensimatica. O principal subproduto dela benzoilecgonina 50% pela hidrolise espontanea 40% vira metil-ester-ecgonina com a butil-colinesterase no fgado Estudos que aumentaram o pH fez com que toda a cocana fosse metabolizada espontaneamente Quedas de temperatura e pH dificultam a hidrolise 10% se torna normocana- metabolito. Tem a formao da cocaetileno quando cocana e lcool so usamds juntos, mesma enzima que a sintetiza a benzoetilcogonina A toxicidade maior que lcool e cocana separados Sobretudo no fgado e corao Permanece em atividade o triplo de tempo em comparao a cocana

Aumento do risco de overdose Usurios de longa data demandam mais do aparelho cardaco e a longo prazo tem funo cardaca prejudicada e maior sofrimento cardaco, por isquemia, no a molcula em si , mas a sobrecarga cardaca. Pode ser excretada por todos os fluidos do organismo, na verdade a benzoilcognina- molcula usada nos testes de urina, suor, saliva, sangue. A principal excreo a urinaria, uma fita de urina e j de ta na hora. Pode ser detectada de 1 a 4 horas pos episodio de uso e at 5 dias. Vem de 6 a 8 horas a metabolizao de cocana e a benzoilecgonina pode permanecer at 5 dias do ultimo uso no organismo. A benzoil ecgonina aps 24 horas esta 5 x mais concentrada do que a cocana no estado em que entrou, Este metabolito no causa efeitos psquicos, neurolgicos. A presena de lcool prolonga os efeitos de cocana, e demora mais para sair do organismo. Farmaconinamica: Estimulante do SNC, vaso constritor, anestsico local, inibidor do apetite. Seu uso agido provoca essencialmente; Efeitos desejados; Aumento de estado de viglia euforia Alerta e concentrao Acelerao de pensamento Aumento de libido e prazer sexual Sensao de euforia

Adversos: disforia- irritabilidade sem objeto, se irrita por qualquer coisa. fadiga Aumento da impulsividade Fissura

Os efeitos desejados duram poucos miniuos e se sobrepe aos efeitos adversos o que da mais vontade de consumir novamente, , vem logo a fadiga, persecutoriedade, autoreferencia, persecutoriedade, quase sempre se sobrepe aos desejados e estimulam o desejo de consumir a droga. Sintomas fsicos: autonmicos como taquicardia, sudorese, etc... Existe correlao clara entre a queda da concentrao plasmtica e surgimento de fissura e disforia. Alguns estudos mostram que administrando-se cocana a grupo de usurios, coincidiu um relato rush sensao de intensa felicidade e bons e os highdisforia, logo que caiu um pouquinho a droga. Algumas drogas aps a interrupo do uso vem os sintomas crash- depressivos, por exemplo. DSM 4- uso agudo- uso recente associado a alteraes comportamentais e psicolgicas mal adaptativas e clinicamente significantes durante ou ao longo do uso. Dois ou mais dos seguintes sintomas: maioria ligados ao efeito autonmico da cocana. Sintoma mal adaptativo: comportamento que no integra, tenho uma irritabilidade em situaes de estresse transitrio, e reage mal, lidar mal, produzir situao de enfrentamento no condizente. xingar no transito. A pessoa que cheira, fica depressiva e tem a tendncia a se mutilar, por exemplo, no benfica. Overdose- complicao decorrente do uso intenso suficiente que desequibra o funcionamento fisiolgico do organismo e coloca em cheque rgos alvo do paciente- arritmia, angina, hipertermia, este e um quadro de overdose. isso vai alm do mal estar- pnico, etc. Complicaes Clnicas; AVE, IAM, Crises convulsivas, taqui/bradicardia, fibrilao ventricular, IC,. dispnia, asfixia, falncia respiratria na forma fumada. Isto se da especialmente a pessoas usurias crnicas com alguma predisposio, coronariopatias, malformaes vasculares, ventriculares, vasculares no SNC, etc. Infarto e AVCs em jovens pode ser decorrente de cocana- especialmente em jovens usurios predispostos. Em geral o jovem se adapta a droga, mas predispostos no.

Hipertermia- mais observada em derivados anfetaminicos da cocana como xtase, pode cocorrer mais raramente com a cocana, mais raro e geralemnte h quadro convulsivo associadao, rabdomiolise e IRA podendo levar a falanecia renal podem acontecer. A cocana agonista indireto de todo o dsiwtema monoamiergico- NA, dopamina e serotonina. No caso do sistema de recompensa- bloqueia a bomba de recaptao de dopamna no sistema de recompensa, acumula dopamina na fenda e esta associada ao prazer e reforo decorrente disso. Bloqueia a recaptao de NA e serotonina, da seu quadro autonmico- NA e expanso de humor, impulsividade e irritabilidade decorrente da serotonina. Aumento de nveis de NA- comportamento de fuga ou luta, estado de prontido e ao. comportamento mais alto referente, levando a atitudes precipitadas. A cocana entra, bloqueia esta recaptao, sobrando mais NT- aumenta os nveis at 500% do que seria aumentado em situaes fisiolgicas , como no orgasmo. OS antidepressivos tambm atuam assim, mas sua afinidades so bem menores e no causam a euforia . Binge- um padro de consumo freqente no usurios de cocana. Prolongado no qual uma grande quantidade de cocana e consumia num curto espao de tempoo cara fica um dia todo usando e depois fica dosi dias em, intercala com perodos de abstinncia o binge- se sentem melhores, decidem no mias usar a cocana, e agora no quer mais usar, mas os dias passa, fica desconfortvel de novo, estressado, irritado, disfrico e passa a recair de novo, dizer para a pessoa que daqui dois dias ela ira usar d novo. Funciona assim: a pessoa usa- efeitos +, quase semrpe desde o inicio vem um efeito - , mas nada muito perceptvel. Nos primeiros tempos a fissura que leva ao comportamento de binge esta ancorada ao comportamento de binge e nos sintomas +, esta memria a que prevalece. Conforme a tolerncia vm, tem o crash a disforia, paranoides, os sintomas + diminuem o consumo passa ser para no ter abstinncia, mas ao memria passa a ser mais a -, sintomas negativos- pois j tem neuroadaptaes, tolerncias, e sensibilizao e kindiling- glutamatergica e cursa com o funcionameto bsico tipo acender isqueiro por 1 segundo, se fizer todo dia isto, ao longo das exposies a pele fica mais irritada e qualquer exposio causa dor, o sistema dopa dow regulou-se fica mais fcil, cheira e j tem os sintomas -, fica com tique, encanada... fica sem os sintomas negativos.

Dependncia: Reforo (intoxicao)- fissura-binge- sintomas de abstinncia- um ciclo. Aula 18 Aspectos Gerais sobre as Demncias Degenerao da substancia cinzenta em paciente com Alzheimer Sndrome demencial Definio: Perda de memria Perda de pelo menos mais uma funo cognitica superior como: orientao temporal e espacial, ateno, raciocnio lgico,funes executivas(capacidade de se organizar para realizar tarefas- sem isso apraxia),capacidade de leitura e calculo, pensamento abstrato, habilidades visoespaciais. Importante impacto funcional na vida.

As demncias frontotemporal a mudana de comportamento, alterao comportamental a que mais importa segundo o DSM 5, ao contrario do que estamos vendo aqui. As demncias surgem como consequncia do envelhecimento da populao, sendo uma das principais conseqncias no envelhecimento. uma rea que tem recebido ateno nas ultimas dcadas , sendo tema de crescentes estudos e pesquisas. rea multiprofissional. Deve ser diferenciada do declnio cognitivos (perda de memria normal para a idade). A partir dos 30 anos vamos comeando a perder tecido cerebral. O paciente, quando comea a apresentar sintomas, significa que muito j foi perdido, importante intervir antes do diagnostico, quando a pessoa tem indicio que iro desenvolver demncia. Prevalncia de cerca de 7% entre os idosos 65 anos a prevalncia dobra a cada 5 anos. relacionado com aumento da populao idosa e tambm do aumento da idade da populao idosa. (Herreira Jr et al. 2000).

Pode ser classificada de vrias formas: Reversibilidade: envolvem metabolismo como intoxicaes, hipotireoidismo, dfcite de vitamina B12 irreversveis: como o Alzheimer: dentre estas temos as de inicio precoce( abaixo de 65 anos) ou as de inicio tardio(acima de 75 anos) As degenerativas (Alzheimer) e as no degenerativas(doena vascular)

Tipos: Doena de Alzheimer- 60% Demncia vascular15% Demncia mista15% Outras como Doena de Parkinson, doena do corpsculo de Lewy, deficincia de B12, hipotireoidismo, neurolues. Doena de Alzheimer Alois Alzheimer descreveu pela primeira vez o caso de uma mulher de 51 anos, com demncia progressiva em 4 anos, realizado exame neuropatolgico foram descritas as leses. Alzheimer Causa mais comum de demncia degenerativa Incidncia aumenta com maior longevidade da populao EUA: prevalncia de 10 a 15% entre idoso acima de 65 anos Prevalncia de 20 a 30% entre idosos com mais de 80 anos Responsvel por 50 a 60% dos todos os casos de demncia Grade custo para a sociedade em 2030 , um custo estimado de 15 bilhes de dlares para o tratamento. Caracteriza-se pela evoluo lenta e progressiva de dfcitis cognitivos mltiplos. Diferente da vascular, que a progresso escadinha- tem efeito vascular, cai a funo, depois tem um outro evento e cai de novo, tem perdas abruptas em curto espao de tempo e so mantidos plats. No Alzheimer so progressivas as perdas mas lentas. Maior dos casos est associada a destruio de tecido cerebral- sub cinzenta sobretudo Condio considerada rara at 1975, quando hpouve um importante aumento de trabalhos na literatura a seu respeito

Embora os problemas de maioria dominem os primeiros estgios da doena. Provvel componente gentico - 40% dos pacientes tem historia familiar em parentes de primeiro grau Possvel desequilbrio entre dano e reparo neuronal : placas senis, emaranhados

Neuropatologia: achados microscpicos neurofibliares, grande perda neuronal.

Papel da protena precursora do amilide (cromossomo 21)ainda em pesquisapacientes com trissomia do 21 tem maior propenso Alzheimer. Grande perda de neurotransmissores acetilcolina e noradrenalina : sintomas cognitivos- implicados em memria e comportamento- acetil colina mais relacionado a memria e NA ao comportamento, so perdidos um pouco. Diagnostico Critesrios do DSM 4 para demncia do tipo Alzheimer: o Padro ouro seria a biopsia cerebral- mas apenas possvel ps morte. Critrios A: compormetimento da memria e de uma ou mais das seguintes perturbaes cognitivas: A- Afasia (pertubao da linguagem B- Apraxia(capacidade prejudicada de exercer atividades motoras, apesar de um funcuinemernto motor intacto) C- Agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de um funcionamento sensorial intacto) D- pertubao no funcionamento executivo (planejamento, , organizao, sequenciamento, abtrao). Critrios B: os defcites cognitivos causam comprometimento significativo do funcionemtno social ou cocupacional e representam um declinipo signeificativo em relao a um nvel anteriormente superior de funcionemrnto A- O custo caracteriza-se peopor um inicio gradual e um declnio continui cognitivo B- Os defictis cognitivos no tem uma melhor explicao em: C- Outras condies neurolgicas como doena cerebrovascular, doena de p D- Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium

E- A perturbao no mais bem explicada pela presena de um outro transtorno do eixo ( t depressivo maior, esquizofrenia) F- Codificar-se com: Presena de perturbao do comportamento Ausncia de perturbao de comportamento Especificar-se em Inicio precoce abaixo 65 anos Inicio tardio: acima de 65 anos

Manifestaes comportamentais: Acesso de raiva Gritos - sobretudo a noite Delrios - crena no justificada por elementos da realidade, que no pode ser contrargumentada, o tipo mais comum persecutrio. Alucinaes (visuais so mais comuns) Agitao psicomotora Insnia Alteraes na personalidade (conduta) Depresso e apatia

Prevalncia de sintomas comportamentais bastante varivel, mas aumenta com o passar da doena e pelo menos 90% dos pacientes tem pelo menos um sintoma comportamental Diagnostico diferencial Uma rigorosa ateno deve ser concedida a outras doenas que tambm causam dficits cognitivos no idoso. Vrias condies Exames laboratoriais; Hemograma completo Coagulograma Glicemia de jejum testes de funo tireoidiana Dosagens de vitaminas sobretudo B12 Eletrlitos Funo renal uria e creatinina Funo heptica: albumina e transaminases

LCR- sfilis, toxoplasmose, etc

Exames de imagen: TC de crnio, RM , SPECT de crnio (se h suspeita de demncia fronto temporal, tem hipofluxo nesta regio de sangue, de glicose, etc). Pelo menos um exame de imagem necessrio (afastar principalmente tumores cerebrais e hematormas), o ideal a RM. A RM mostra um padro especifico de degenerao no Alzheimer, mas o exame de imagem no usado para diagnostico. Alterao de imagem indicam doena mais avanada. O teste funcional melhor para diagnostico precoce. Alzheimer : temos primeiro reduo hipocampal, depois padro temporoparietal e depois reduo difusa da substancia cinzenta. Em termos de RM Testagem psicolgica: Importante ferramenta no diagnostico de demncia H instrumentos de screening e outros mais sofisticados Screening Mini- mental 30 questes, que variam com escolaridade a nota que damos, teste do relgio, testes de fluncia verbal (dizer nomes de pessoas com letra A, com ou nomes de animais, dura 1 min o teste, escalas de depresso (ex: GDS de 15 questes, pelo menos 10 indicam quadro depressivo) e de atividades de vida diria (avaliar dependncia de um cuidador). Nos grandes nveis de escolaridades ele no um bom instrumento. Outros: mais sofisticados como ADAS- COG, Behave-AD, CERAD.Baterias feitas por neuropsiologos especialistas.

Precisa ser no mnimo intervalo de 6 meses, se no a pessoa aprende a fazer o teste. Os boderlines ns vamos para teste mais sofisticados.] Diagnostico diferencial: Doenas neurolgicas: Cerebrovascular, Prkinson, Huntington, Hidrocefalia de presso normal, tuor cerebral, demncia vascular, demncia fronto-temporal, doena co Pick, do corpsculo de Lewy... Outras doenas clinicas: Hipotiroidismo Deficincias de vitamina B12 Neurosfilis Infeco com HIB

Delirium Curso e prognostico: Deteriorizao rpolongada e preogressiva na funo mental, caracterizada o curso clinico da doena Druao de 5 a 20 anos, com uma media de 15 anos Caoso de incii precoce progridem mais rapidamente aparecimento cada vez mais de sintomas comportemeirais com a progresso da doena Tratamento O tratamento inclui Medidas Farmacolgicas: Anticolinestersicos- inibem a acetil colinesterase- associado a memria, pois diminuindo a principal via de degradao da acetil colina fornecemos melhora cognitiva e oferecemos retardo da progresso, mas trabalhamos os efeitos da doena, a causa, por ser mal compreendida, no tratada, no tem eliminao ou estabilizao das planas senis, etc... Medicaes para as alteraes do comportamento Medidas no farmacolgicas: Terapia ocupacional Manejo do ambiental: cuidado com viagens, mudana, manter ambiente iluminado, sem tapetes, com barras de locomoo, manejo para o tratamento. Orientao e acompanhamento dos familiares e cuidadores. Passa a ser doena da famlia e no apenas do paciente.

O Anticlolinestersico usado em quadros leves a moderados, noa avanados h pouca resposta. tem alguma ao sobre sintomas comportamentais da doenamecanismos desconhecidos. retardam a progresso dos sintomas da doena. Exercer basicamente o mesmo tipo de ao , com eficcia e perfil de efeitos colaterais semelhantes: Rivastigmina, Galantamina, Donepezil. A memantina (receptor CAPA) inibidora de glutamato- NT mais neurotoxicoreduz a neurotoxicidade- ajuda a frear a neurodegenerao cerebral. Pacientes com quadro mais avanado responde melhor a este medicmaneto, De leve a moderado, usar a associao de memenatina e anticolinesterasico ajuda na cognio, embora alguns pacientes no responda bem. O custo meio caro, mas acessvel. Por volta de 100 reais. Esto na medicao de auto custo. todos estas drogas chegamos a dose mxima nestes pacientes,

todos usam a dose mxima. A rivastigmina, precisa ser feito escalonamento de dose- 4 ms damos a dose mxima no 4 ms de uso, se no fazer isso da efeitos gastrointestinais e cefalia. a galantamina tamb acontece isso, leva 4 meses para chegar a dose mxima. Medicaes para controle dos sintomas comportamentiais Sintomas muito comuns na doena vrios opes teraputicas utilizao varia na dependncia do tipo de alterao encontrada em cada paciente e do perfil dos efeitos colaterais Antidepressivos : teis quando h sintomas depressivos ou para induzir sono (Trazodona 50 a 100 mg ao dia)- damos a noite para ajudar na insnia e diminui uso de BZD Mais utilizados: ISRS Duais Sertralina (50 a 150 mg/dia) Citalopram (10 a 40 mg/dia) Escitalopra,m (5 a 10 mg/dia) Velanfaxina (75 a 150 mg/dia) Mirtazapina(15 a 30 mg/dia)

Evitar tricclicos e a paroxetina pois tem muitos efeitos anticolinrgicos, a fluxetina da efeitos adversos como inquietao e cefalia. Antipsicticos: quando h delrios e ou alucinaes e ou desorganizao do comportamento . Podem ser usados em casos de delirium e insnia. Em pacientes demenciados, preferimos os atpicos, em doses mais baixas( riswco de impregnao Mais usados so de segunda gerao ( perfil de efeitos colaterais) Quetiapina( 25 a 150 mg/dia) Olanzapina(2,5-10 mg/dia) Risperidona (1 a 4 mg/dia) Aripriprazol( 15 a 30 mg/dia)

A olanzapina abre muito apetite e predispe a sndrome metablica. Possuem efeito sedativo.

Estabilizadores de humor: quando h desorganizao do comportamento, agressividade, perambulao, podem ser usados em casos de insnia. Em pacientes demenciados, preferir mais baixas doses (risco de impregnao) Mais usados: Divalporato de sdio Lamotrigina O ltio menos usado, pois requer bom clearane renal, e estes pacientes so idosos. Tratamento No farmacolgico: Constitui-se de muita importncia para pacientes familiares e cuidadores Estgios finais da doena principais medidas Consiste em uma serie de medidas que visam melhorar a qualidade de vida dos pacientes , Medidas de controle do ambiente: Organizao do ambiente, pacientes so muito sensveis a mudanas ambientais Oferecer referencias Iluminao Retirada de tapetes (quedas) Controle da dor Cuidados com higienizao, hidratao, alimentao dos pacinetes Reduo de riscos e escaras

Consideraes finais Doena progressiva com aparecimento de quadros comportamentais muito desgastados para a famlia (necessidade de institucionalizao muito freqente- as vezes a medida menos nociva, sobretudo para famlias sem condies de ter enfermeiro e parente que fique com o paciente. Importncia da orientao dos familiares e cuidadores: nfase no desenvolvimento saudvel, alimentao, ecerxiocios, fsicos Pesquisas futuras envolvendo gentica e medidas preventivas a principal treinamento cognitivo, paavra cruzada, sudolo, treinamento constante do crebro, leitura, controle de DM, HS, importante prevenir AVC, questes metablicas envolvendo o Alzheimer.

Aula 19 Psiquiatria geritrica Aspectos gerais sobre a psicogeriatria Envelhecimento na populao Tendncia mundial Composto por vrios fatores: aumento da expectativa de vida, melhora das condies de vida, diminuio da taxa de fecundidade. Sculo XIX a expectativa de vida era em torno de 40 anos, sendo 45% da populao jovens e idosos apenas 3%. (Brasil) Sculo XXI (2020) expectativa de vida em torno de 73 anos, jovens 20% e idosos aumentando de 3 para 10%- 18% ( 38 milhes ) de idosos. (Brasil)

Transio Epidemiolgica Modificao dos padres de morbidade e mortalidade da populao de uma regio. Depende da melhora das condies de vida scio econmicas e do aumento de longevidade Doenas infectocontagiosos eram 45% dos bitos em 1930, para 5% em 2000. Doenas crnicas passaram a ser 40% em 2000, dos bitos como as do aparelho cardiocirculatorio e cncer.

No Brasil: Pelna transio epidemiolgica reas de melhora nas condies scio econmomicas , doenas crnicas mais prevalentes reas com piores condies socioeconmicas e com maio predomnio de doenas crnicas.

Ou seja, em uma mesma cidade temos reas com caractersticas de paises desenvolvidos e outras com predomnio de piores condies. A nvel local, regional e nacional h heterogeneidade. Problemas: Idosos: populao de risco (sade): doenas crnicas plenamente instaladas ou se instalando, mais susceptveis a infeces, menos resistentes. Mais: Doenas crnicas (HAS, DM, Io, neo)- transio epidemiolgica. Dependncia para vestir-se, realizar atividades de vida diria e de vida individual.

Maior risco de doenas psisuquiatricas. Instabilidade ssea e muscular quedas Menos; acuidade visual, mobilidade, resistncia fsica. Transtornos neuropsiquitricos na terceira idade Tipos: 1. Sintomas reativos ao prprio processo de envelhecimento 2. Transtornos psiquitricos primrios( pacientes j tinham problemas psiquitricos e envelheceram) 3. Sintomas /Transtornos psiquitricos induzidos por substancias 4. Sintomas /Transtornos psiquiatrios secundrios a um quadro demencial rea crescente Permanecem pouco estudados Compreendem vrios transtornos de graus associados ao envelhecimento Esto entre as condies mais comumente associadas ao envelhecimento Prevalncia de 25 a 30% para o aparecimento de um transtorno neuropsiquitrico a partir dos 60 anos Freqncia aumenta com idade (acima de 80 anos) : 60%

1. Sintomas reativos ao envelhecimento Envelhecer perder: fora muscular, acuidade visual, equilbrio, memria, flexibilidade mental, mobilidade, liberdade, status socioeconmico, entes queridos. Sintomas reativos ao prprio envelhecimento. Processo difcil, que pode levar a uma serie de sintomas emocionais como ansiedade, tristeza, choro , angustia, insnia, desesperana, nostalgia, etc. No h prevalncia exata. Pode levar a transtornos e acelerar processos demenciais e piorar doenas clinicas Possveis caminhos: preveno no sentido de valorizar o idoso, ma sociedade, grupos de terceira idade, universidade de terceira idade, incluso nas famlias, aes a nvel legal (conselho do idoso), etc...

O idosos precisa exercer um papel na sociedade e na famlia.

Tipos: Prevalncia elevada entre os idosos maior na populao geral Depresso de 10 a 26% Transtornos psicticos de 20 a 24%

Transtornos psiquitricos aumentam com: Idade: maior 75 anos Solido, viuvez, institucionalizao perda de um ente querido no ultimo ano Ausncia de instrumentos diagnsticos (escalas) para deteco apropriada de transtornos psiquitricos na terceira idade- subdiagnosticos. Importante impacto na qualidade de vida: Xavier et al 2001- dos 100 pacientes, 96% apresentavam algum impacto de transtorno idosos: grupo de maior risco para o suicdio: Doenas terminais Solido Presena de dor Algum transtorno psiquitrico ndice de sucesso ao tentar suicdio maior que outros faixas etrias (sexo masculino) Transtornos psiquitricos na terceira idade: tratamento farmacolgico inadequado: elevada prevalncia de benzodiazepnicos (60%), Xavier et al.Ajudem a iniciar quadro demencial. Para cada suicdio existe 9 tentativas, para o idoso de apenas 5.Pois so mais vulnerveis, tem mais convico, etc. Transtornos psiquitricos secundrios a uma condio clinica Sintomas /Trantornos psiquitricos secundrios a uma doena Prevalncia elevada de doenas como: HS, SM tipo 2, IC, Hipercolesterolemia, Neo,. Doena cerebrovasculares, Doenas de tireide, Doenas osteoarticulares, Implicao: Doenas clnicas ou sem tratamento podem predispor sintomas/trantornos psiquitricos. Doenas cerebrovasculares (AVC), sintomas depressivos e psicticos, I coronariana: sintomas depressivos a

Doenas osteoarticulares: sintomas depressivos, associados a limitao Tireide: sintomas ansiosos e depressivos.

Maior preocupao com Delirium: Confuso mental aguda, rebaixamento do nvel de conscincia, discuros incoerente, alucinaes visualis Ocorre secundariamente a quadros orgnicos, comum nos hospitais Sinal de mau prognostico (bito em 25% ) Necessita de diagnostico e tratamento mais brevemente possvel ITU, peneumonia, distrbios aciudo-bsicos hidroeletrocliticos so as doenas que mais causam delirium no idoso. Trantornos indizidos por substancias Idosos: em mdia 5 doenas clinicas Polifarmacologia: media usam 9 medicaes O prprio tratameto dessas doenas podem predispor a doenas pquiatricas, trantornos HS: metildopa , siuntomas depressivos Quimioterpicos: depresso, cofuso mental, psicose, associados. Sintomas de ansiedade, depresso com hormnios de tireide Corticide: confuso mental, depressio e psicose associados Antibiticos e antifungicos : ansiedade e psicose,

Araujo CMC, 2004: inteior de MG Elevada proporo de idosos em uso inadequado de psicotropicos Consumo de psicotrpicos inadequados de 33,5% BZD h mais de um ano de 21,4% Barbitricos e ADT (tricclicos) 9,3%

Causam viso dupla, a pessoa j tem menos equilbrio e fica pior Maior preocupao: quedas e fraturas com uso de psicotrpicos e Reduo de expectativa de vida, em 15 a 20% Conduzem imobilidade (leito e cadeira de rodas) 50% dos acidentados. Aumento do uso de drogas (licitas e ilcitas) nessa faixa etria - sobretudo mulheres Sobretudo populao de abrigos e albergues - fragilidade scio econmica. Problema: HIV-baixo uso de preservativo.

lcool Maconha BZD Cocana e crack