Estudo dirigido – Instabilidade postural, quedas, imobilidade e úlceras

de pressão
 Úlceras por pressão – 1562
 Imobilidade e Síndrome da imobilização – 1549
 Tontura – 1515
 Distúrbios da postura, marcha e queda – 1499

1. Quais os mecanismos fisiológicos responsáveis pelo equilíbrio e postura? Como

estão relacionados como fatores de risco para quedas?

Definição de controle postural

O controle postural ou equilíbrio pode ser definido como o processo pelo qual o sistema
nervoso central (SNC) provoca os padrões de atividade muscular necessários para coordenar a
relação entre o CdM (centro de massa do corpo) e a BdS (base de suporte). A base de suporte
é a área delimitada pelos pontos de apoio de um corpo, por exemplo, com os pés afastados
temos uma grande área de base de suporte, com os pés juntos temos uma pequena área de base
de suporte. O centro de massa é um ponto que se comporta como se toda a massa do corpo
estivesse concentrada sobre ele, no corpo humano, localiza-se anteriormente à segunda vértebra
sacral.
Mecanismos fisiológicos do controle postural
Essa atividade (controle postural) é um processo que envolve os esforços de mecanismos
aferentes ou sistemas sensoriais (p. ex., visual, vestibular e proprioceptivo) e mecanismos
eferentes ou sistemas motores (p. ex., força muscular dos membros superiores e inferiores e
flexibilidade articular).
Quando o CdM do corpo se estende além de sua BdS, os limites de estabilidade são excedidos e
cria-se uma situação de instabilidade ou perda de equilíbrio. Esse fato é detectado pelo sistema
sensorial, que envia sinais para o sistema motor. As respostas estabilizadoras envolvem dois
componentes, que são:

 Controle da movimentação do CdM por meio da geração de torques nas articulações da

perna de apoio ou pernas e tronco
 Alterações na BdS pelo sobrepasso ou de movimentos de preensão dos membros.
MECANISMOS AFERENTES
Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo estão envolvidos no envio de informações
para o sistema de controle postural ou de equilíbrio.
Visão: é o sistema mais importante de informações sensoriais e pode se compensar na
ausência ou não confiabilidade dos outros estímulos.
Componentes: os componentes do sistema visual que são considerados críticos
para o equilíbrio incluem a acuidade estática e dinâmica, sensibilidade ao contraste,
percepção de profundidade e visão periférica.
Alterações: As alterações visuais relacionadas com a idade incluem reduções na
acuidade, sensibilidade ao contraste e percepção de profundidade e menor adaptação ao
 escuro. A perda de habilidade para discriminar baixas frequências é de importância
específica para o controle postural.
Propriocepção: o sistema proprioceptivo tem origem, nos receptores tendinosos e
musculares, mecanorreceptores articulares e barorreceptores profundos das plantas dos pé. Os
receptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato, tornando possível ao
organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relação às
próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo.
Alterações: em relação à sensibilidade cutânea, há uma diminuição importante
na sensibilidade ao toque, discriminação de dois pontos e sensibilidade vibratória de
baixas e altas frequências, particularmente nos membros inferiores.
Em condições cujas informações proprioceptivas estão reduzidas ou ausentes, o sistema
visual se torna mais relevante na manutenção do equilíbrio.
Sistema vestibular: consiste em três partes, um componente sensorial, um processador
central e um componente de controle motor. O sistema vestibular presta auxílio na resolução de
informações conflitantes, quando as informações visuais e proprioceptivas fornecem estímulos
imprecisos, como no caso de um campo visual em movimento.

 Componente sensorial: composto dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos

(utrículo e sáculo). Detecta movimentos cefálicos e orientação no espaço. Liga-se esse
componente ao processador central por meio do oitavo par craniano
 Processador central: localizado na ponte (núcleo vestibular) e no cerebelo, recebe e
integra os sinais e, após combiná-los com as informações visuais e proprioceptivas,
envia a informação ao componente motor.
 Componente motor: músculos oculares e medula espinal.
Em resposta, iniciam-se dois importantes reflexos utilizados para regular o controle postural: o
reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o vestíbulo-espinal (RVE).
Alterações: o sistema vestibular apresenta, com o envelhecimento, uma perda
rápida das células ciliares dos canais semicirculares (40% de perda após 70 anos de
idade), bem como das células ganglionares vestibulares e fibras nervosas. Há também
alterações no RVO coerentes com essas modificações anatômicas.
Estudos de associações entre função sensorial e risco de quedas em mais velhos evidenciaram
que indivíduos que caem são mais propensos a ter sensibilidade cutânea, propriocepção e
acuidade visual para baixo contraste diminuídas, bem como menor sensibilidade para
contraste.
MECANISMOS CENTRAIS
O SNC avalia e integra a informação sensorial indicando instabilidade proveniente dos
estímulos visual, proprioceptivo e vestibular e, como resposta, seleciona a estratégia de correção
postural mais apropriada para situações inesperadas ou antecipadas de perda de equilíbrio
(controle de proalimentação ou retroalimentação).
Modificações do SNC com a idade: perda neuronal, perda dendrítica,
ramificações reduzidas, metabolismo e perfusão cerebrais diminuídos e metabolismo
alterado de neurotransmissores, perda importante de células gigantes piramidais de Betz
no córtex motor, perda progressiva de neurônios, depleção de neurotransmissores tais
quais dopamina nos gânglios da base e involução na árvore dendrítica dos neurônios
motores da medula espinal. Além disso, um alentecimento geral no processamento de
 informação, em sincronia com a diminuição na velocidade de condução nervosa,
promoveria retardo e, por conseguinte, mais distúrbios na geração de respostas
posturais.
MECANISMOS EFERENTES
Quando ocorre uma alteração do equilíbrio, dependendo da magnitude, três estratégias de
correção podem ser utilizadas para restabelecer a estabilidade.
Estratégia do calcanhar: utilizada como resposta a um distúrbio pequeno e lento da
BdS e realizada mantendo-se os pés no local de origem. É caracterizada por um processo
contínuo de movimentos ou balanços de baixa frequência (rodando o corpo por volta das
articulações do tornozelo com atividade mínima da bacia e joelhos), anteroposteriores
(calcanhar-dedos) e laterais (lado a lado). Esses movimentos procuram esticar ou ativar os
músculos do tornozelo e realinhar o CdM e a BdS. A sequência de ativação muscular ocorre em
ordem distal proximal, ou seja, das extremidades para o tronco.
Estratégia da bacia: reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulações
coxofemorais. Essa técnica é utilizada para reagir a distúrbios mais importantes da BdS e
quando a BdS é reduzida ou complacente. O recrutamento muscular, nesse caso, se faz de
maneira inversa, ou seja, proximal distal.
Sobrepasso: utilizado quando o CdM é deslocado além dos limites da BdS. O
sobrepasso realinha o CdM à BdS quando as duas estratégias anteriores não funcionam, como
quando se dá um escorregão ou tropeço.
Alterações do envelhecimento: redução da força muscular com o
envelhecimento, associada a diminuições no tamanho e número das fibras musculares e
quantidade de motoneurônios. A contração muscular se alentece, além de ocorrer maior rigidez
em todo o sistema motor. diminuição mais expressiva da força se dá nos músculos dos membros
inferiores, principalmente de ação antigravitacional, como os quadríceps, extensores da bacia e
dorsiflexores do tornozelo.
As modificações naturais do envelhecimento não afetam sobremaneira o controle
postural normal, uma vez que as reações compensatórias posturais não requerem grande
força muscular ou amplitude de movimentos.

2. Diferenciar tontura, vertigem, síncope, lipotimia e crise convulsiva e levantar

suas principais causas.

Tontura
A palavra tontura é usada para descrever várias sensações anormais que se referem à posição
do corpo em relação ao espaço. As descrições de tontura frequentemente são vagas,
inconsistentes, não confiáveis, deixando dúvidas e se acompanhando de outras sensações ou
tipos de tontura. Quatro categorias de sintomas são definidos: a vertigem, o desequilíbrio, a
pré-síncope e a tontura inespecífica. Muitas vezes, os pacientes não se incluem em uma
categoria ou então descrevem dois ou mais tipos de tontura. Isso porque o desequilíbrio
geralmente se acompanha de outros tipos de tontura
Causas: Informações sensoriais conflitantes, alentecimento, alterações na integridade central e
função motora, lesões ou disfunções levam o aparecimento de tontura. Aproximadamente 90%
das causas identificadas da tontura estão nas sete etiologias seguintes: doença vestibular
periférica, doenças cardiovasculares, tontura multissensorial, doenças cerebrovasculares do
tronco cerebral, doenças neurológicas centrais e primárias, doenças psiquiátricas e síndrome
da hiperventilação.
Vertigem
Refere-se a um sintoma vestibular e envolve a sensação de girar ou outros tipos de movimentos
ilusórios sobre si mesmo ou no ambiente. A ilusão visual rotatória do ambiente é
particularmente característica e geralmente é acompanhada da sensação de queda, náuseas,
vômitos, palidez, sudorese e desequilíbrio, agravados pelo movimento e pela mudança de
posição da cabeça. Não há perda de consciência e geralmente é episódica, de início abrupto
podendo ser grave.
Causas: sugere doença do sistema vestibular . É causada por distúrbio na aquisição de
informação no aparelho vestibular ou seu processamento central. A cinetose seria uma forma
fisiológica de vertigem relacionada com movimentos da cabeça e tronco, embarcações e aviões
Síncope
Refere-se à perda súbita da consciência e do tônus postural seguida de recuperação imediata e
espontânea. Benditt1 classificou a síncope em cinco grandes grupos: a) cardiogênica: aórtica,
miocardiopatia hipertrófica; b) Arritimias: taqui ou bradiarritimias; c) Neurocardiogênicas:
vaso-vagal; d) Posturais: disautonomias pressórica e secundária (medicamentos); e) Miscelânea:
hipóxia, crises convulsivas.
Causas: Entre as causas mais frequentes de síncope no idoso estão a hipotensão ortostática, a
estenose aórtica e a hipersensibilidade do seio carotídeo.
Lipotímia
É a sensação de desmaio ou perda de consciência, podendo ser acompanhada de fraqueza,
zumbido, vista escura, palidez, sudorese e desmaio. Geralmente é episódica. A gravidade dos
sintomas está ligada à magnitude da redução da perfusão cerebral.
Causas: Pode ser causada por isquemia cerebral difusa secundária a causas cardiológicas
(arritmias, estenose aórtica), e/ou causas não cardiológicas como hipotensão pós-prandial,
hipotensão postural e medicações.
Crise convulsiva

3. Defina e classifique quedas. Quais são os fatores de risco adicionais para

quedas? Como avaliar a abordar o paciente com quadro de quedas? Quais as
consequências das quedas? Como prevenir quedas?

Condições para quedas - Para que uma queda ocorra, duas condições precisam estar
presentes: deve haver uma perturbação do equilíbrio e também uma falência, por parte do
sistema de controle postural, em compensar essa perturbação.
Definição
A queda pode ser definida como um evento descrito pela vítima ou uma testemunha, em que a
pessoa inadvertidamente vai ter ao solo ou outro local em nível mais baixo que o anteriormente
ocupado, com ou sem perda de consciência ou lesão.
Tipos de quedas
Tipos diferentes de quedas têm fatores de risco específicos, tornando necessária uma
determinação cuidadosa de suas circunstâncias, tanto para a avaliação clínica quanto para a
pesquisa epidemiológica.
Segundo Campbell (1996), os diferentes tipos de quedas podem ser distinguidos pelos seguintes
métodos:

 Determinação da contribuição externa à queda, avaliando-se se a contribuição teria

sido suficiente para derrubar alguém saudável e mais jovem
 Investigação somente daqueles indivíduos que sofreram duas ou mais quedas.
 Classificação da intensidade de movimento no momento da queda.
Classificação das quedas
A divisão mais simples se faz entre:

 Os que caem
 Os que não caem - aqueles que caem menos que duas vezes ao ano.
As quedas são, em geral, divididas em tipos interno e externo, se a perda do equilíbrio é
devida a uma tendência interna ou a um evento externo, como um escorregão ou tropeço.
Fatores de risco adicionais
Parece mais provável que combinações de fatores sejam mais importantes que causas únicas.
Idade e função cognitiva, são interdependentes. Estudos indicam um aumento do risco de
quedas com o aumento da idade, e a maior parte um risco maior em mulheres. As chances de
queda recorrente aumentaram entre mulheres, viúvos, solteiros ou desquitados, nos indivíduos
com história prévia de fratura, com grau de comprometimento nas atividades de vida
diária e entre os que não referiam a leitura como atividade de lazer. Presença de patologias
múltiplas também aumenta o risco de quedas. Fatores psicológicos podem aumentar o risco
individual, como comprometimento cognitivo, depressão e/ou ansiedade.
Fatores intrínsecos: os fatores intrínsecos estáveis que aumentam o risco de quedas estão
relacionados com doenças crônicas ou a mudanças associadas à idade. Um modo de
categorizar os fatores intrínsecos envolvidos na perda do equilíbrio é se encontrar o contribuinte
principal pela perda do controle postural, como:

 Diminuição dos sinais sensoriais (visão, propriocepção ou sistema vestibular)

 Diminuição do processamento do SNC (p. ex., demência)
 Diminuição da resposta motora (p. ex., miastenia, osteoartrite).
Outros fatores intrínsecos de risco variam com o tempo ou podem estar presentes
temporariamente, como doença aguda ou mudanças nas medicações.
Fatores extrínsecos: incluem riscos ambientais, riscos nas atividades diárias e, em
indivíduos mais frágeis, movimentos como se virar, inclinar-se ou se esticar para alcançar um
objeto. A maior parte das quedas ocorre durante atividades rotineiras no domicílio, incluindo
caminhar, subir ou descer escadas. Os riscos ambientais estão presentes em até metade das
quedas não sincopais. A proporção é menor entre os muito velhos. Esses riscos incluem
circunstâncias em que o estímulo sensorial está diminuído, como ambientes de baixa iluminação
ou brilho excessivo. Outros riscos incluem distúrbios potenciais à resposta de equilíbrio por
deslocamento rápido do CdM, como um escorregão em um tapete solto ou chão encerado.
Fatores que determinam se ocorrerá uma lesão posterior à queda

 Área de impacto durante a queda

 Presença de respostas protetoras que interrompem a queda e a massa
 Aqueles que caem de alturas menores que a do próprio corpo ou são capazes de se
segurar em um objeto para diminuir a energia de impacto são menos propensos a
fraturas.
 Pessoas com um índice de massa corporal baixo
 Diminuição de um desvio padrão na densidade mineral óssea representa
Consequências das quedas
Entre as consequências mais citadas das quedas estão as fraturas (24,3%), o medo de cair
(88,5%), o abandono de atividades (26,9%), a modificação de hábitos (23,1%) e a
imobilização (19%).
Morte - acidentes são a quinta causa de morte em pacientes mais velhos e as quedas
constituem dois terços destas mortes acidentais. Quase todas as mortes são consequentes à
fratura de colo femoral.
Lesões – a maior parte é de pequena gravidade e mais da metade dos pacientes não
procura atendimento médico. A maior parte das lesões graves e fraturas nos pacientes mais
velhos são decorrentes de quedas, embora as fraturas ocorram em menos de 10% desses
eventos. Parece haver um maior risco de lesões naqueles indivíduos que caem longe de suas
residências. A incidência de lesões é substancialmente maior em mais velhos
institucionalizados.
Medo de quedas - as quedas produzem sintomas de ansiedade e depressão, e sintomas
depressivos são comuns em pacientes com fratura de colo femoral.
Decúbito de longa duração, redução nas atividades e na independência - Quarenta
por cento dos pacientes que caem têm alguma limitação de atividades causada por lesões físicas
ou por medo de queda. Pacientes que podem não conseguir levantar sem auxílio estão mais
propensos à desidratação, pneumonia, úlceras de decúbito e rabdomiólise e tendem a ser mais
velhos e mais frágeis que os pacientes que se levantam sem ajuda.
Avaliação do paciente com quadro de queda
Há dois elementos principais na avaliação das quedas. O primeiro é o exame e os cuidados com
a vítima após o evento e suas consequências. O segundo elemento consiste na avaliação do
ambiente e dos fatores predisponentes
1. Exame e cuidados com a vítima após o evento e suas consequências
CAUSAS
É necessário estabelecer se a queda foi devida a um evento neurológico ou cardiovascular
específico.

 Síncope? O indivíduo que caiu deve ser questionado sobre perda de consciência, que
sugere síncope. Em 30% a 50% dos casos de síncope não há etiologia definida após
investigação clinicolaboratorial Em outros episódios de síncope, a etiologia pode ser
hipotensão ortostática ou pós-prandial, efeito de medicações, fatores situacionais como
micção ou resposta vasovagal.
  Hipotensão postural? Arritmia? Respostas positivas a indagações sobre tonturas,
palpitações ou sensação de desmaio no momento da queda sugerem hipotensão postural
ou arritmia.
 Hipotensão pós-prandial? Quedas ocorridas após as refeições são sugestivas de
hipotensão pós-prandial.
 AVC? Fraqueza súbita sugere um AVC.
 Doenças agudas? Doenças agudas, como pneumonia ou recrudescência de uma doença
crônica como ICC ou artrites, podem contribuir para quedas.
 Medicamentos? Prescrições de novos medicamentos ou mudança recente de doses
podem aumentar os riscos. Pessoas mais velhas que estiveram recentemente acamadas
por vários dias ou hospitalizadas são mais propensas. Substâncias psicotrópicas,
particularmente os benzodiazepínicos (meia-vida curta ou longa) e neurolépticos
(típicos e atípicos), têm sido mais constantemente implicadas nos riscos de quedas
 Deve-se indagar ao paciente seu estado geral antes da queda. Quedas com causas
definidas como as relacionadas com a síncope e risco ambiental importante não
necessitam de uma avaliação completa.
ANAMNESE
A história de instabilidade é normalmente descrita pelos pacientes por meio de queixas de
fraqueza, tonturas, cabeça leve, desequilíbrio, intolerância ao movimento, escorregões, “pernas
bambas”.
EXAME FÍSICO
Deve-se ter especial atenção com os sistemas cardiovascular, neurológico e
musculoesquelético.
A pressão arterial (PA) deve ser aferida nas posições deitada, sentada e de pé. Aguarda-se de 5
a 10 minutos com o paciente em repouso para aferir a PA na posição supina. Em seguida, afere-
se em posição sentada, 1 minuto e 5 minutos após o paciente ter assumido a postura ereta, pois
alguns pacientes mais velhos têm sintomas lentos de hipotensão postural, que é definida como
uma queda de 20 mmHg ou mais na PA sistólica ou de 10 mmHg ou mais na PA diastólica na
transferência da posição supina para ereta.
Sintomas de tonturas ou vertigens e alteração no pulso sem alteração da PA ortostática podem
ser suficientes para o diagnóstico de hipotensão ortostática em pacientes mais velhos.
O exame neurológico deve incluir uma avaliação do estado mental e presença de sintomas
depressivos. Não se deve menosprezar o teste de Romberg. Para avaliar a função vestibular,
solicite ao paciente que marche no mesmo lugar, sem se mover, com os olhos fechados
CONSEQUÊNCIAS
Verificar fraturas, medo, redução nas atividades e independência...
2. Avaliação do ambiente e fatores predisponentes
LOCALIZAÇÃO
Indagar sobre referência ao domicílio ou fora dele, a presença de algum fator ambiental claro;
uma força de deslocamento grande, como um escorregão ou empurrão, ou apenas um giro de
cabeça ou virada no corpo ao dobrar uma esquina.
Como prevenir quedas
Resultados recentes indicam que o uso de vitamina D em altas doses (700 a 100 UI por dia)
diminui em 19% o risco de queda. A prática de exercícios físicos regulares e de exercícios de
equilíbrio também parece ser efetivas. O uso de protetores de quadris, instrumentos parecidos
com esponjas colocados nas regiões trocanterianas e desenhados anatomicamente para diminuir
o impacto da queda, parece diminuir o risco de fraturas de colo femoral em casas de repouso.

4. O que é síndrome de imobilização? Diferencie de imobilidade. Quais os fatores

de risco para essa síndrome? Quais suas consequências?

Síndrome da imobilização
A expressão síndrome de imobilização (SI) é, na realidade, pouco conhecido e entendido por
médicos de outras especialidades. Trabalhos científicos publicados também não adotam essa
terminologia, sendo encontradas referencias tais como imobilidade, repouso prolongado no
leito (bed rest) e síndrome do desuso – definida como deterioração dos sistemas corporais
secundarios à inatividade musculoesquelética.
Patogênese: na posição supina prolongada, a força da gravidade sobre nosso corpo é menor e
daí surgem a perda óssea, muscular etc.
A Síndrome de imobilização consiste em sinais e sintomas resultantes da supressão de todos
os movimentos articulares, que, por conseguinte, prejudica a mudança postural, compromete
a independência, leva à incapacidade, à fragilidade e à morte.
Critérios:
Existe uma classificação temporal que denomina de:

 “repouso”  permanência no leito de 7 a 10 dias

 “imobilização”  de 10 a 15 dias
 “decúbito de longa duração”  mais de 15 dias
SI: Para caracterizar a SI, usam-se critérios que nos orientem para fazer um diagnóstico
específico da síndrome e que tenham características próprias. Define-se um paciente com SI
quando ele tem as características do critério maior e pelo menos duas do critério menor:
 Critério maior – déficit cognitivo médio a grave e múltiplas contraturas.
 Critério menor – sinais de sofrimento cutâneo ou úlcera de decúbito, disfagia leve a
grave, dupla incontinência e afasia.
Fatores de risco
OBS: não achei no livro os fatores de risco, coloquei as causas como fatores de risco.
Consequências:

 Descondicionamento global
 Agravo de sua condição física, cognitiva e emocional.
 Síndrome de desadaptação psicomotora (PDS) a qual se caracteriza por desequilíbrio
para trás (backward), seja na posição sentada ou de pé, hipertonia reacional, alterações
na reação postural, modificação na marcha e medo de cair. A PDS pode ser resultado da
perda de mecanismo de reserva postural, atingindo um limiar que impede o indivíduo
de manter um nível funcional adequado; sabe-se que a PDS pode ser desencadeada por
vários fatores, tais como demências, quedas e imobilidade prolongada no leito.
 Deterioração funcional progressiva dos vários sistemas.
o Tegumentar: Atrofia da pele, Úlcera de decúbito, Escoriações, Esquimose
Dermatite, Micoses.
o Esquelético: Osteoporose, Artrose e anquilose, Fraturas
o Muscular: Atrofia, Encurtamento de tendões, Hipertonia, Contraturas
o Cardiovascular: TVP, Embolia pulmonar, Isquemia arterial, Hipotensão
postural, Edema linfático
o Urinário: Incontinência, ITU, Retenção urinária
o Digestório: Desnutrição, Fecaloma, Disfagia, Gastroparesia
 o Nervoso: Depressão, Piora do déficit cognitivo (demência), Inversão do ritmo
do sono Delirium
o Respiratório: Pneumonia, Insuficiência respiratória
o Sistema endócrino e metabólico: Resposta diminuída à insulina, Resposta
diminuída da suprarrenal, Diminuição da excreção de Na+, K+ e fosfato,
Retenção hídrica, Capacidade aeróbica diminuída, Eritropoiese diminuída,
VO2máx diminuído, Síntese de vitamina D diminuída.

Imobilidade
É o ato ou efeito resultante da supressão de todos os movimentos de uma ou mais articulações
em decorrência da diminuição das funções motoras, impedindo a mudança de posição ou
translocação corporal.

5. O que são úlceras de pressão? Quais seus fatores de risco e fisiopatologia? Qual
sua classificação? Quais as consequências? Como tratar e prevenir?

O que são?
Define-se úlcera por pressão (ou de pressão) como uma área de lesão de pele, tecidos
subjacentes – ou ambos – decorrente de pressão extrínseca aplicada sobre a superfície corpórea
(e que persiste mesmo depois de removida a pressão sobre o local). Fricção, forças de
cisalhamento e umidade também contribuem para a formação das lesões.
Escara: escara relaciona-se exclusivamente à presença de crosta necrótica, o que nem
sempre ocorre, termo inapropriado para descrever.
Úlcera de decúbito: decúbito se relaciona à posição horizontal, e as úlceras podem se
formar em pacientes assumindo outras posições, termo inapropriado.
Locais: Habitualmente, esse dano localizado de tecido ocorre em regiões de proeminências
ósseas e áreas com quantidade reduzida de adiposidade subcutânea.
• Região sacral
• Tuberosidade isquiática
• Grande trocanter
• Calcanhares
• Maléolos
• Hálux
• Joelhos
• Cotovelos
• Região escapular
• Região occipital
• Coluna torácica (processos espinhosos)
• Pavilhão auditivo.

A maioria das UP ocorre abaixo da linha da cintura

Incidência: os idosos são mais predispostos, principalmente após os 70 anos. Outros grupos
específicos, como pacientes com lesão medular, apresentam prevalências também importantes.
Fatores de risco
O principal fator de risco para o desenvolvimento de UP é a imobilidade, que, geralmente, é
sequelar a doença neurológica ou ortopédica. Condições importantes são ainda: idade
avançada, incontinência urinária ou fecal, alterações do nível de consciência e deficiência
nutricional. Pacientes com doença avançada e com doença grave têm maior chance de
desenvolverem UP.

Fisiopatologia
As UP correspondem à evidência clínica de modificações patológicas no fluxo sanguíneo da
pele e tecidos subjacentes, causadas por pressão. O principal fator para a formação das
úlceras é a pressão extrínseca sobre determinada área da pele, que se concentra em regiões de
proeminências ósseas. Ocorre privação circulatória nos tecidos (pele, subcutâneo, tecido
muscular), até a proximidade do osso. Determinados pontos do corpo, principalmente as
proeminências ósseas, concentram mais pressão
A pressão aplicada sobre a epiderme é propagada para as camadas mais profundas, com
espraiamento da área de ação, de modo que, nas proximidades do osso, áreas maiores sofrem
compressão. Forma-se o chamado “cone de pressão”
É por causa dessa distribuição da pressão em forma de cone que, muitas vezes, não
visualizamos externamente a real dimensão de uma lesão. Há lesões que aparentemente são
superficiais, mas que, após um desbridamento de crosta necrótica, por exemplo, revelam-se
mais extensas.
Os tecidos normalmente toleram hipoperfusão apenas por determinados períodos. Se
prolongada, a hipoperfusão resulta em uma cascata de hipoxia, acidose, hemorragia para o
interstício (que se traduz em eritema cutâneo) e acúmulo de produtos tóxicos que levam à morte
celular e necrose tecidual. A atividade fibrinolítica diminui, havendo depósito de fibrina e
obstrução intravascular, o que compromete mais a circulação, mesmo que a pressão externa seja
reduzida.
A pressão externa aumentada gera oclusão da circulação linfática local e formação de edema.
Somando-se à pressão, os mecanismos de fricção e cisalhamento são também responsáveis por
lesão tecidual. Exposição prolongada à umidade (como suor, urina ou fezes) fragiliza a camada
córnea, exacerbando os efeitos da fricção e expondo a pele a macerações. Há também, nas fezes
e urina, irritantes químicos que podem injuriar as células diretamente.
O comprometimento circulatório causado por pressão extrínseca é multiplicado na presença de
patologias que por si só já se relacionam com alterações de fluxo sanguíneo – insuficiência
vascular, diabetes, choque, sepse etc. Patologias relacionadas com a diminuição de albumina
plasmática tornam também mais provável o aparecimento de UP.
Classificação
A classificação habitualmente adotada para as UP baseia-se na profundidade do acometimento
e nos limites entre tecidos lesados. Classicamente, definem-se quatro estágios possíveis para
uma lesão:
 Estágio I: eritema com pele íntegra, persistente mesmo após o alívio da pressão sobre o
local. É um eritema não branqueável, localizado em uma área específica, geralmente de
proeminência óssea
 Estágio II: perda tecidual envolvendo epiderme, derme ou ambas. Portanto, há
interrupção da continuidade da pele. Formam-se exulceração, úlcera e às vezes bolha.
Pode haver crosta.
 Estágio III: comprometimento de tecido subcutâneo, podendo-se estender mais
profundamente, até a fáscia muscular subjacente, mas não através da mesma.
 Estágio IV: comprometimento mais profundo, com destruição extensa de tecidos, ou
dano muscular, ósseo ou em estruturas adjacentes. A lesão atravessa a fáscia muscular.
Nos últimos anos, o sistema de classificação de UP foi revisado pelo National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) dos EUA, tendo sido proposta a adoção de duas categorias adicionais
à classificação:
 UP inclassificável: lesão cuja profundidade de comprometimento não se pode
identificar, devido à presença de crosta necrótica ou tecido desvitalizado cobrindo seu
leito.
 Suspeita de lesão tecidual profunda: é sugerida por alterações da coloração e aspecto
da área afetada quando comparada aos tecidos adjacentes. A área tem coloração
castanha ou arroxeada, e pode apresentar-se endurada, intumescida ou apresentar
amolecimento. Pode haver flictena com conteúdo sanguíneo.
Como prevenir
Identificar e avaliar indivíduos de risco que necessitam de intervenções para prevenção (e
identificar os fatores que os expõem a risco)
A avaliação de risco para UP deve ser feita em cada paciente, na ocasião da admissão a
um serviço de saúde (internação hospitalar, admissão em instituição de longa permanência,
admissão em unidade de terapia intensiva, início de programa de internação domiciliária etc.).

Escala de Braden: avalia sete características individuais – percepção sensorial, atividade

física (refere-se à condição para deambulação ou restrição a cadeira ou leito), mobilidade
(capacidade para controlar ou mudar a posição do corpo), nutrição, exposição da pele à
umidade, exposição à fricção e cisalhamento – fornecendo pontuação para cada uma delas.
Pontuações baixas traduzem maior risco para UP.
Escala de Norton: leva em conta cinco critérios – condição física geral, condição mental,
grau de atividade física, mobilidade e incontinência.

Garantir condições adequadas para manter a integridade da pele e sua tolerância a

sobrecargas e irritantes
• Inspecionar a pele com frequência mínima de 1 vez/dia em indivíduos de risco
• Garantir acesso a toda a superfície corpórea, incluindo áreas ocultadas sob dispositivos
como talas, imobilizadores e faixas
• Limpar a pele, evitando água demasiadamente quente e produtos que causam
ressecamento ou irritação. Evitar fricção durante a limpeza
• Limpar imediatamente a pele após contato com irritantes como urina, fezes, suor ou
secreções. Agentes tópicos que agem como barreira protetora (selantes de pele) ou forros
absorventes podem ser usados
• Hidratar a pele. Especial atenção deve ser dada à hidratação da pele da região sacral
• Evitar ambientes com menos de 40% de umidade e com baixas temperaturas
• Promover nutrição adequada
• Promover reabilitação/fisioterapia para diminuir a imobilidade e a dependência.

Proteger os tecidos contra os efeitos das forças mecânicas externas (pressão, fricção e
cisalhamento)
 Aplicação de técnicas adequadas de posicionamento, transferência e mudança de
decúbito, além de minimizar os efeitos da pressão, reduz lesões por fricção e
cisalhamento.
 Não posicionar o paciente diretamente sobre proeminências ósseas.
  Travesseiros, coxins de espuma ou outros materiais para conforto e posicionamento
devem ser usados entre proeminências ósseas e em áreas de sobrecarga.
 As roupas de cama (lençóis) devem ser mantidas lisas e sem vincos, o que evita lesões
por fricção e também por compressão local.
 Botões, costuras espessas e pregas não são aconselháveis nas vestimentas do paciente.
 Deve-se evitar interposição de sondas e equipos entre a pele e o colchão.
 O bom alinhamento postural facilita a distribuição de peso e leva a maior estabilidade
do corpo e maior alívio da pressão
Reduzir a incidência de úlceras por meio de programas educacionais.
Como tratar
O acompanhamento deve ser multidisciplinar, envolvendo cuidados clínicos da equipe médica e
de enfermagem, cirúrgicos (quando indicados), fisioterápicos, além de suporte nutricional e
psicológico. De máxima importância é o controle de afecções concomitantes e doenças de
base.
A abordagem terapêutica das UP pode ser sistematicamente subdividida nos seguintes itens:
• Avaliação global do paciente
• Avaliação da úlcera
o Localização
o Dimensões (três eixos)
o Presença e quantidade de secreções
o Presença de cavidades ou fístulas
o Presença de tecido necrótico
o Sinais de infecção local
o Odor
o Condições da pele adjacente
o Presença de dor

• Promoção e manutenção da viabilidade tecidual

• Cuidados com a úlcera propriamente dita

o Desbridamento de tecido necrótico: consiste na remoção de áreas necróticas e
tecido desvitalizado da lesão, o que é essencial para a cicatrização. Auxilia
também na remoção de bactérias da úlcera. O desbridamento pode ser
mecânico (cirúrgico ou não), químico/enzimático ou autolítico.

o Limpeza da ferida: ajuda a remover material desvitalizado, exsudato e

microrganismos do leito da lesão. A limpeza deve ser realizada na primeira
avaliação e a cada troca de curativo. A solução salina (soro fisiológico) é a
substância recomendada para limpar o leito da úlcera.

o Aplicação de curativos e coberturas que auxiliem na cicatrização: manter o

leito da úlcera continuamente úmido e a pele sadia na periferia da lesão seca.

• Cuidados com a colonização e infecção bacteriana

• Tratamento cirúrgico
• Manejo da dor
•Abordagem nutricional
• Emprego de terapias adjuvantes
• Implantação de programas de treinamento e qualidade