Vigilância

Epidemiológica
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Vigilância Epidemiológica

Pandemia, epidemia, endemia... Se você acha que esses conceitos são todos iguais, fique tranquilo,
você não está sozinho. A vigilância epidemiológica é tida por muitos alunos como incompreensível,
mas não se engane. O assunto é muito mais simples do que parece e costuma cair com frequência
nas provas de residência. Com os conceitos que apresentaremos neste texto você será capaz de
acertar a maioria das questões desse assunto. Vamos nessa?

O que você precisa saber?

Curva epidêmica
Para entender melhor os principais conceitos da vigilância epidemiológica, você precisa saber
interpretar a curva epidêmica:

Incidência máxima

Progressão
Regressão

Egressão
Limiar epidêmico

Incremento inicial de casos

Decréscimo endêmico

Gráfico 1: A curva epidêmica

A linha tracejada é denominada limiar epidêmico. Abaixo dela temos a endemia, que pode ser definida
como variação constante no número de casos de determinado agravo em determinado período, o
que representa um padrão. Qualquer variação do número de casos do agravo que atravesse o limiar
epidêmico é definida como epidemia.
Você já deve ter ouvido falar sobre surto e pandemia, mas sabe qual a definição para cada um deles?
Nada mais são que epidemias que ocorrem, respectivamente, em um determinado local (todos os
casos têm relação entre si) e em vários países ao mesmo tempo (ampla).
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O processo epidêmico
Toda epidemia começa com um incremento inicial de casos, ainda na faixa de endemia. Em algum
momento, a depender do tipo de fonte e transmissão, a curva ultrapassa o limiar epidêmico, iniciando
a epidemia, momento esse denominado egressão. O número de casos continua a crescer (progressão)
até chegarmos ao pico da curva (incidência máxima). A partir deste momento o número de casos
começa a diminuir (regressão) até cruzar novamente o limiar epidêmico, voltando à faixa de endemia.
Normalmente, após uma epidemia, o número de casos do agravo continua a diminuir até níveis
menores que os relatados em períodos de endemia, antes de retornar ao padrão normal de ocorrência.
A este fenômeno damos o nome de decréscimo endêmico.
Bem, agora você domina alguns dos principais conceitos sobre o processo epidêmico. Mas, algumas
provas costumam cobrar conhecimentos mais específicos, sobre a velocidade e o mecanismo de
transmissão.

Classificações
As epidemias podem ser explosivas ou lentas. No primeiro caso a incidência máxima ocorre em um
curto espaço de tempo, sendo a transmissão feita por uma fonte comum, como água ou alimentos
contaminados, fazendo assim com que muitas pessoas contraiam ao mesmo tempo a doença, como
a cólera e a hepatite A, por exemplo.
As fontes comuns podem ainda ser divididas em pontuais e persistentes. A grande diferença entre
elas é o tempo de exposição dos indivíduos à fonte. No primeiro caso a explosão é rápida e cessa,
como na exposição à radiação. Já no segundo caso a explosão demora mais a acontecer, e tende
a continuar até que a exposição cesse, como ocorre em casos de fonte de água contaminada.
Veja exemplos gráficos desses casos de epidemia:

Gráfico 2: Formas de exposição em epidemias explosivas

O gráfico da esquerda traz a representação de uma epidemia explosiva por fonte pontual de
contaminação, enquanto o da direita representa àquela por fonte persistente.
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Nas epidemias lentas a incidência máxima demora para ocorrer, pois a transmissão ocorre de pessoa
para pessoa ou por meio de um vetor, como no HIV.
Já em relação às formas de transmissão, essas podem ser divididas em vertical (mãe-feto) e
horizontal. A transmissão horizontal pode ser dividida ainda em indireta, como na dengue, a qual é
feita por um vetor ou hospedeiro intermediário ou direta (pessoa-pessoa). As formas diretas podem
ainda ser subdivididas em imediata, como nas infecções sexualmente transmissíveis, a qual ocorre
por contato direito (toque, beijo), e mediata, como no sarampo, na qual a transmissão pessoa-pessoa
é feita por meio de um substrato vital, após exposição rápida do agente ao ambiente.
Bem, para finalizar os conceitos de processo epidêmico precisamos falar sobre características do
agente causador e a caracterização do agravo. Dois conceitos importantes e que muitas vezes causam
confusão são os de caso autóctone e de caso alóctone. Para não confundir mais: Caso autóctone é
aquele que desenvolve o agravo na própria região em que o contraiu. Já caso alóctone é àquele em
que o indivíduo desenvolve o agravo longe da área de infecção.
Ótimo, já falamos muito sobre os agravos, sua caracterização, as formas de transmissão e a
classificação dos casos. Mas como o agente, o suscetível e meio ambiente se inter-relacionam?

Agentes de agravo:

Poder invasivo Capacidade do agente de se difundir no hospedeiro.

Dose infectante Quantidade necessária do agente para causar infecção no hospedeiro.

Infectividade Capacidade do agente de penetrar e se desenvolver no hospedeiro.

Patogenicidade Capacidade do agente de causar doença.

Virulência Capacidade do agente de causar casos graves.

Imunogenicidade Capacidade do agente de causar resposta imune no hospedeiro.

História natural das doenças

Leavell e Clark propuseram um esquema para responder essas dúvidas, baseados na história natural das
doenças. Segundo eles toda patologia pode ser dividida em dois períodos principais: o pré-patogênico
e o patogênico.
No período pré-patogênico ainda não há doença, apenas fatores ambientais, sociais e genéticos
interagindo. O período patogênico inicia quando ocorre uma interação verdadeira entre o estímulo e o
suscetível (aumento do colesterol, por exemplo), o que leva a alterações fisiológicas, bioquímicas ou
histológicas. Somente após este período surgem os sinais e sintomas do agravo, que podem evoluir
para cronicidade ou defeitos permanentes e, ao longo do tempo, ao seu desenlace final (cura, morte).
Perfeito, você já sabe como caracterizar os períodos de uma doença. Mas nada disso importa se não
pudermos atuar nesses períodos, com o intuito de evitar ou minimizar as consequências de um agravo.
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Níveis de prevenção
Podemos dividir a prevenção em quatro níveis, sendo eles:

• Prevenção primária: visa diminuir a incidência da doença, atuando no período pré-patogênico.

Ela pode ser dividida ainda em promoção à saúde, como em ações de saneamento básico,
e proteção específica, como a vacinação.

• Prevenção secundária: visa o diagnóstico e tratamento precoce da condição, atuando

no período patogênico, com o objetivo de evitar as sequelas decorrentes da doença e
trazer o indivíduo à condição normal de saúde o mais rápido possível.

• Prevenção terciária: atua no desenlace da condição, tratando as sequelas decorrentes

do agravo e evitando sua evolução.

• Prevenção quaternária: que basicamente visa evitar a iatrogenia, prevenindo a realização

de exames desnecessários ou supermedicalização.

Ponto de vista do médico

doença

ausente (dicotomia) presente

ausência

Prevenção Prevenção
primária secundária
Ponto de vista do paciente

enfermidade ausente enfermidade ausente

doença ausente doença presente
enfermidade

(gradação)

Prevenção Prevenção
quaternária terciária
presença

enfermidade presente enfermidade presente

doença ausente doença presente

Os níveis de prevenção

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Antes de continuar, gostaríamos de dizer parabéns. Se você chegou até aqui sem cochilar,
você já é um vencedor. Com toda certeza a medicina preventiva não é um dos assuntos mais
interessantes, mas não desista, estamos acabando. Falaremos agora de dois assuntos muito
importantes na sua prova e que sofreram algumas alterações no último ano, a profilaxia da
raiva e do tétano. Apesar de serem assuntos clínicos eles se encaixam muito bem neste tópico
de prevenção, então aproveitaremos para abordá-los.

Quais são as medidas de profilaxia para o tétano e em que situações indicar?

História vacinal Ferida baixo risco Ferida alto risco*

≥3 doses VACINA (se última dose >10 anos) VACINA (se última dose >5 anos)**

Incerta ou <3 doses VACINA VACINA + SORO/IGH

*Profundos ou superficiais sujos, por armas, queimaduras, mordeduras

** Fazer SORO se: idoso, imunocomprometido ou desnutrido grave

Quais são as medidas de profilaxia para a raiva e em que situações indicar?

Tipo acidente Animal não suspeito Animal suspeito

Observar por 10 dias

Vacinar 2 doses e observar por 10 dias
Acidente leve Se morrer, desaparecer ou raiva:
Se morrer, desaparecer ou raiva: terminar vacinas
vacinar4 doses**

Vacinar 2 doses e observar por 10 dias

Acidente grave* Se morrer, desaparecer ou raiva: Vacinar em 4 doses + SORO ***
SORO + terminar vacinas

*Extremidades, profundos, lambeduras de mucosas

**Vacina nos dias 0, 3, 7 e 14, pela via IM, ou nos dias 0, 3, 7 e 28, pela via ID

***Mordedura por morcego ou animais silvestres (mesmo domiciliados). Roedores não transmitem

Se animal raivoso, desaparecido ou morto ou animais domésticos

de interesse econômico ou de produção: Leve (4 doses) / Grave (4 doses e soro)

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Notificação de agravos
Você com toda certeza já ouviu o staff do plantão pedir ao plantonista que notifique aquela
suspeita de abuso infantil que apareceu no plantão. Mas você sabe quais condições são passíveis
de notificação ou quais critérios ela deve apresentar para fazer parte da lista de notificação?
Bem, vamos começar pelos critérios para ser um agravo de notificação compulsória:

• Magnitude: importância e frequência dentro da população alvo (quantidade de infectados).

• Potencial de disseminação: transmissibilidade do agravo.

• Transcendência: importância social ou gravidade da condição (letalidade).

• Vulnerabilidade: possibilidade de intervenção ou controle.

• Compromissos internacionais: notificar eventos especiais (epidemias, novas doenças)

e condições de notificação internacional (varíola, poliomielite, SARS e influenza)

Muito bem, agora você já sabe o que faz com que um agravo integre a lista de notificação, mas
você sabe como este processo funciona? As notificações podem ser feitas de forma semanal,
imediata (até 24hrs) ou negativa (quando não há casos). Por questões de vigilância e controle,
alguns agravos são notificados apenas por determinadas unidades de saúde, denominadas
unidades sentinelas, são exemplos: a síndrome do corrimento uretral masculino, os transtornos
associados ao trabalho de gravidade moderada e leve, a infecção por rotavírus e a doença
pneumocócica invasiva.

Vale lembrar que não é necessário confirmação diagnóstica do agravo

para que seja feita a notificação. A suspeita deste já é suficiente!

No final do texto você encontrará uma tabela com todos os agravos de notificação estabelecidos
pelo Ministério da Saúde. Infelizmente, não há uma maneira mágica de decorar todos eles, mas
é possível suavizar o processo. Veja algumas das principais dicas:

• As condições que podem ser prevenidas por vacina, seguindo o calendário vacinal são
de notificação compulsória imediata. Mas não são todas! A tuberculose e as hepatites
virais são agravos apenas de notificação compulsória, enquanto que a caxumba, nem
mesmo precisa ser notificada.

• As condições ou situações que expõem o indivíduo à risco de morte também devem

ser notificadas. São exemplos a violência sexual ou não, a tentativa de suicídio, os
acidentes de trabalho graves ou com animais peçonhentos, botulismo, tularemia,
antraz, exposição à metais pesados, gases tóxicos e agrotóxicos. No entanto, os casos
de violência não sexual e os acidentes de trabalho leves são apenas de notificação
compulsória.
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• Algumas condições fazem parte da lista de notificação devido acordos internacionais ou

por trazerem risco à população por falta de conhecimento ou tratamento. Assim, os eventos
de saúde pública, a varíola, a SARS, a influenza, a cólera, a peste, a febre amarela e a
poliomielite também devem ser notificadas.

• As síndromes febris, as doenças endêmicas, as doenças transmitidas por contato com

animais (toxoplasmose e Creutzfeldt-Jacob) também são de notificação. Porém, quando
falamos de Zika, dengue, Chikungunya e malária, apenas os casos óbitos na Zika,
Chikungunya e dengue, os casos de Zika em gestantes, os casos de Chikungunya fora de
área de transmissão e os casos de febre amarela fora da região amazônica.

Vejamos um exemplo do processo de notificação nesta questão:

(FAMERP-SP - 2016) Foi atendida uma criança de 5 anos, sexo feminino no PA do Hospital
Universitário em janeiro de 2015. No atendimento clínico da criança havia suspeita de abuso sexual,
a partir de indícios (sinais físicos e sintomas) e de relatos fornecidos pela criança e familiares. Na
suspeita inicial havia indícios de que os abusos eram atribuídos a um dos genitores. O médico deve
adotar imediatamente o seguinte procedimento:

(A) Notificar imediatamente à Vigilância Epidemiológica do município, pois havendo uma

suspeita, ainda que não se confirme, é legítima a notificação imediata, a fim de salvaguardar
a integridade da criança vulnerável.

(B) Encaminhar para a Assistente Social do hospital para que encaminhe o caso para a
Delegacia de Polícia mais próxima, pois o problema identificado não é da esfera da Saúde
e sim da segurança pública

(C) Avaliar e documentar detalhadamente todos aspectos na anamnese, no diagnóstico com

testes específicos, prognóstico, com conclusão verídica para apresentar um laudo completo
e não acusar sem provas.

(D) Encaminhar para os profissionais de saúde mental, pois cabe aos profissionais psiquiatras
e psicólogos que os casos de suspeita de maus-tratos contra criança ou adolescente sejam
obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo
de outras providências legais.

Vamos pensar por partes.

Primeiro: o abuso sexual é um agravo de notificação? Sim.

Segundo: em qual período ele pode ser notificado? Vale lembrar que os casos de violência sexual são
agravos de notificação imediata, ou seja, devem ser notificados em até 24 horas.
Por fim, é preciso confirmar a suspeita para só depois realizar a notificação? Você deve lembrar que
não é preciso confirmar o diagnóstico do agravo para realizar a notificação, a simples suspeita já é
suficiente. Assim fica fácil acertar a questão, gabarito letra A, de acabou!

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#JJTop3

Aspectos e representantes dos agravos de notificação compulsória.

Condutas na pós exposição ao tétano e raiva.

Identificação dos níveis de prevenção.

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LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (Origem: PRT MS/GM 204/2016, Anexo 1)

Lista Nacional de Notificação Compulsória

Periodicidade de notificação
Imediata (até 24
Nº DOENÇA OU AGRAVO(Ordem alfabética)
horas) para* Semanal*
MS SES SMS
1 a. Acidente de trabalho com exposição a material biológico X
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes X
2 Acidente por animal peçonhento X
3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 a. Dengue - Casos X
b. Dengue - Óbitos X X X
8 Difteria X X
9 Doença de Chagas Aguda X X
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
11 a. Doença Invasiva por "Haemophilus Influenza" X X
b. Doença Meningocócica e outras meningites X X
12 Doenças com suspeita de disseminação intencional: X X X
a. Antraz pneumônico
b. Tularemia
c. Varíola
13 Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: X X X
a. Arenavírus
b. Ebola
c. Marburg
d. Lassa
e. Febre purpúrica brasileira
14 a. Doença aguda pelo vírus Zika X
b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika X X X
15 Esquistossomose X
16 Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública (ver
X X X
definição no art. 2º desta portaria)
17 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X
18 Febre Amarela X X X

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19 a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X
20 Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde pública X X X
21 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X
22 Febre Tifoide X X
23 Hanseníase X
24 Hantavirose X X X
25 Hepatites virais X
26 HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome da
X
Imunodeficiência Adquirida
27 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e Criança exposta ao risco
X
de transmissão vertical do HIV
28 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) X
29 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X
30 Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases
X
tóxicos e metais pesados)
31 Leishmaniose Tegumentar Americana X
32 Leishmaniose Visceral X
33 Leptospirose X
34 a. Malária na região amazônica X
b. Malária na região extra Amazônica X X X
35 Óbito: X
a. Infantil
b. Materno
36 Poliomielite por poliovirus selvagem X X X
37 Peste X X X
38 Raiva humana X X X
39 Síndrome da Rubéola Congênita X X X
40 Doenças Exantemáticas: X X X
a. Sarampo
b. Rubéola
41 Sífilis: X
a. Adquirida
b. Congênita
c. Em gestante
42 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X
43 Síndrome Respiratória Aguda Grave associada a Coronavírus X X X
a. SARS-CoV
b. MERS- CoV

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44 Tétano: X
a. Acidental
b. Neonatal
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tuberculose X
47 Varicela - caso grave internado ou óbito X X
48 a. Violência doméstica e/ou outras violências X
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X

* Informação adicional:
Notificação imediata ou semanal seguirá o fluxo de compartilhamento entre as esferas de gestão do SUS estabelecido
pela SVS/MS;
Legenda: MS (Ministério da Saúde), SES (Secretaria Estadual de Saúde) ou SMS (Secretaria Municipal de Saúde)
A notificação imediata no Distrito Federal é equivalente à SMS.

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