Erros em IOT em sequência rápida

1. Mal posicionamento do paciente

2. Não pré oxigenar = Ambu Aumenta risco de PCR por hipóxia
3. Não estabilizar hemodinâmica = Adrenalina 1ml + 10 mlAD até acesso central.
4. Sedação Inapropriada
5. Não ventilar após falha de IOT = Ambu e Ventilar a 4 mãos (jaw trust) e com filtro HEPA, se tubo fora.

Sedação leve para procedimentos rápidos:

1. Jejum
2. Suplementação de O2 (2min) = Diminui risco de PCR por hipóxia
3. Opioide = Fentanil = 5ml... espera 1 min...
Fentanil 50mcg/ml (250mcg/5ml) em bollus
4. Hipnótico = Midazolam= 3ml...espera 1min..parar qd chamar pelo nome, tocar e não abrir o olho.
Midazolam 5mg/ml (15mg/3ml) EV
Etomidato 2mg/ml (20mg/10 ml) EV lento
5. BNM = Succinil (100mg e 500mg) = 10mg/ml (Diluir em 10ml a ampola de 100)
6. Empurrar 10ml de SF
7. IOT
8. Ausculta epigástrica e pulmonar / Rx de tórax / Fixar tubo

Obs 1 = Mais potente que Diazepam 10mg IM é Midazolam 15mg IM para paciente agitado.
Sempre acrescente suplementação de O2 e monitorize esse paciente.
Obs2 = Evitar BZD em delirium – jovem em abstinência - ou idosos.
Obs.3 = IOT em PCR não faz opioide, hipnótico nem BNM.
Obs 10 = Antes do BNM deve-se aprofundar a sedação. Após fascicular está autorizada iot.

Obs 12 = No ambu, cheque sempre a válvula. Deixe-a aberta.

Obs 11 = Fentanil bloqueia descarga adrenérgica (FC, PA). Evita IAM.
Obs 13 = Etomidato é o hipnótico mais cardioestável. Infundir lento para evitar espasmos musculares.
Obs 14 = IOT prolongada prefira o tubo 7.5 - evita rolhas - e lâmina 4 – ponta da lamina na lavéluca.

Sedação Contínua em apenas 1 BIC

1. 25ml (5 amp) Fentanil (250mcg/5ml = 5ml)
2. 50ml ( Midazolam (15mg/3ml)
3. 175ml SG
 Iniciar 10ml/h (50mcg/h de fenta e 10mg/h de mida)

Sedação Contínua Padrão

1. SF 100ml + 20ml Midazolam (15mg/3ml) = Iniciar 10ml/h até 20ml/h
2. SF 100 ml + Fentanil = 5ml/h

Obs 1 = RASS entre 0 e -2 (levemente sedado) tem consciência e noção do que esta acontecendo.
Obs 2= Paciente que faz assincronias tem que pesar mais na analgesia, do que na hipnose.
Obs 3= A sedação com propofol é mais usada porque a titulação é muito rápida. Você muda a dose e 5
min já vê a resposta no grau de hipnose.
Obs4 = Etomidato 1ampola gera hipnose. Não causa Instabilidade hemodinâmica.
VM
Paciente 80 kg
VC = 6ml/kg = 480ml
FR = 10-20 ( Geralmente inicio com 14)
T insp = 0.8-1s
PEEP = 8
FiO2 = 100% (diminuir até mínima possível)
Pressão de pico = < 35 cmH2O (O ventilador dá automaticamente essa pressão)
Pplateau = < 30 cmH2O (Pressão obtida da pausa inspiratória = pressão alveolar).
Driving Pressure <15 cm H2O (Pressão de distensão do pulmão = Pressão de platô – PEEP).

No modo PCV vc escolhe uma pressão de 15-25 cmH2O. Se vc escolher 15 e o ventilador

mostrou 300ml ( e você quer 480ml), você aumenta para 20 e ele faz 460ml. Ok está sera a
pressão que iremos ventilar. Solicitar gasometria após ajustes inciais para ajustes finos.

Obs 1 = 4 variáveis de proteção pulmonar na VM (Ppico, Pplatô, Driving e VC 6-8)

Obs 2 = VM protetora (PH ≥ 7.2, pCO2 35-45, Ppico, Pplato e Driving Pressure) em VCV ou PCV.

Droga vasoativa
Noradrenalina = SG 234 ml + 4 ampola (4mg/4ml) =
Dobutamina = SG 230ml + 1 ampola (250mg/20ml) =
Nipride (Fotossensível) = SG 250ml + 1ampola (50mg/2ml)
Hidralazina 20mg + SF 250 ml
Vasopressina =SF 100ml + 1amp = 10 – 12 ml/h

Obs1 = Até confeccionar AVC estabilize a hemodinâmica com Adrenalina 1ml + AD

Obs2 = Nora se extravasar causa necrose periférica. Tolera-se 4-6horas.
Ob3 = Inicie Nora 10ml/h e RL 250ml (provas volêmicas) pois nefro/cardiopatas também ficam
hipovolêmicos. Hipotensão nesses pacientes podem ser 2ª á desidratação (Ex: Dialítico com
100ml/h de nora. Fiz 500 ml de RL a nora caiu para 10ml/h). .
Obs 4 = Após 60-80ml/h de nora já pode associar adrenalina ou vasopressina.
Obs 5 = Anafilaxia usar adrenalina 0.5ml IM (vasto lateral)

Protocolo Insulina em BIC

1. SF 100ml + 100 UI Insulina Regular humana = > 280 =4 ml/h
Ob1 = Glicemia após 1 hora. Alvo = < 180 em até 6 horas.
Obs2 = Bollus EV se necessário.

Hipoglicemia <70
1. G50% 4 ampolas
2. Octreotide (sandostatin) IM, SC ou EV (análogo da somatostatina inibe liberação de insulina)
3. Glucagon IM na ausência de AVP ( libera estoques de glicogênio)
3. Hidrocortisona 100mg EV (Induz resistência insulínica hepática e muscular)

Protocolo de Morte Encefálica

Condições:
1. TC de crânio = Evidência Lesão grave e irreversível (Ex: Tronco encefálico)
2. Afastar causas de coma (Hipotermia, Hipoxemia, Hipotensão, Hidroeletrol, Hipnóticos)
3. Glasgow 3 (Ausência de reposta á dor + Apneia por 1 min sem VM)
Protocolo:
 1. 2 Exame Clínicos com intervalo de 1 hora por 2 médicos (1 neuro ou intensivista)
2. Teste provocativo de Apneia (PCO2 > 55 sem FR)
3. ECC (confirmatório)

Obs 1 = Suspender Sedação continua por pelo menos 10 horas.

Obs 2 = Avaliar resposta motora frente ao estimulo doloroso (fricção do esterno/ jaw trust)
Obs 3 = Avaliar FR vc desconecta paciente do VM por 1 minuto, sem IRPM.
Obs 4 = Avaliar os 5 reflexos de tronco encefálico:
 Fotomotor (pupila) ausente = pupilas midriáticas e fixas sem resposta ao estimulo luminoso
 Córneo-palpebral = Pingar soro na córnea paciente não pisca (o certo é ele piscar)
 Vestíbulo-calórico = 50ml sf gelado no ouvido, ausência de nistagmo.
 Óculo-cefálico = Ao movimentar a cabeça o olho acompanha a cabeça (o certo é ficar fixo)
 Tosse = Cânula de aspiração na carina traqueal induz reflexo de tosse.
Obs 5 = Teste de apneia = Hipercapnia provocada
A PCO2 inicial deve ser entre 40-45 (acidose respiratória). Dai fornecemos FiO2 100% por 10
minutos para evitar hipoxia. Desconectar o paciente da VM, inserir cânula de O2 (6L/min) na
carina e observar por 10 minutos. Isto induz uma Hipercapnia (que estimularia o bulbo ↑ FR).
Se não houver FR com PCO2 > 55). Se < 55 refaz o teste.
Obs 7 = EEG de 21 canais = Isoelétrico
Obs 6 = O horário do óbito é o horário do ultimo teste.
Obs 8 = Após fechamento do protocolo, comunicar o óbito á família, assinar a DO.
Obs 10 = Na equipe do doador do fígado o anestesista colocou o PIS (monitor com 4 eletrodos
que captam atividade elétrica cerebral) no paciente. O PIS em morte encefálica é 0. Só que
tava dando 25. Achamos que o paciente estava vivo. Mas os impulsos elétricos do coração
estavam sendo captados pelo PIS. Nos perdemos esse órgão.
Obs 11 = A manutenção do potencial doador é complicada.
1) Prevenir hipotermia > 35º
2) Suporte hemodinâmico = PAM 65-95 (se hipertensão usar vasodilatador – nipride e
expansão volêmica 20ml/kg seguida ou não de vasopressor – nora – se hipotensão.
Manter diurese 0.5ml/kg/h. Se hipernatremia (Na> 145) fazer Solução hipotônica
(SF0.9% 250ml + AD 250ml) = SF 0.45%
3) Suporte metabólico = Metilprednisolona EV 7.5mg/kg/dia... Dexa 0.3mg/kg/dia até
0.1mg/dia.. até 6mg/dia. Mensurar HGT <180 6/6h
4) Suporte Calórico = Repor estoques de glicogênio. 30Kcal/Kg/dia
5) Suporte hematológico =
Plasma (15ml/kg) = Se sangramento ativo + INR >1.5
Concentrado de plaquetas (1 bolsa para cada 10kg) = Se sangramento ativo + plaquetas
<50.000 ou <10.000
Concetrado de hemácias (1 bolsa) = se hb <7
Obs 12 = Órgãos doados quando protocolo fechado = coração, pulmão, fígado, rins, pâncreas,
intestino, córnea, pele, ossos. Qd a morte é por pcr sem protocolo = córnea, pele e ossos.
Obs 13 = Recusa da família é alta. Dificuldade de abrir e fechar protocolo é alta.
Obs 14 = Contraindicação á doação= Sepse.