Infarto com e sem supra ST

Infarto com e sem supra de ST

• Dor torácica coronariana
Paciente chega com dor torácica —> tem que pensar em 3 síndromes
- Doenças coronarianas
- tromboembolismo pulmonar
- Aneurisma dissecante de aorta

Em 10 minutos tem que fazer uma anamnese impecável, inspeção de tórax, ausculta cardíaca e pulmonar, nesse primeiro
contato já consegue diferenciar o que é, pode ser uma pneumonia, herpes zooster, um infarto agudo do miocárdio.
Febre, tosse, estertor em um hemitoráx —> não precisa solicitar um ECG
Fatores de risco, HAS, DM, chega com uma dor torácica —> ECG é mandatório

Esse ECG traz um diagnóstico prévio desse paciente, as vezes já consegue mostrar que o paciente está infartando,
suspeita de infarto ou ECG normal, porém esse não descarta que o infarto agudo do miocárdio.

Já fiz anamnese, exame físico e desconfio de infarto agudo do miocárdio. Não desconfio de outra causa.

Tenho duas opções:

• ECG normal ou suspeito
• ECG com supra do seguimento ST ou BRE - bloqueio de ramo esquerdo NOVO
- se veio supra desnivelamento do seguimento ST de 2 ou mais derivações da mesma parede.
por exemplo, paciente em com supra em AVF e V6, não é a mesma parede, então não trato como infarto agudo
do miocárdio com supra.
V4 e V5, mesma parede, com mais de um quadradinho de altura, aqui já faz o diagnóstico de infarto com supra de
seguimento ST ou infarto Q, que é a mesma coisa.
Nesse caso nem precisa de troponina para confirmar que é infarto. Já esta confirmado só com o ECG. É necessário pedir
as enzimas a troponina, mas o diagnóstico já está feito.

Outro caso

- Dor torácica com ECG normal ou suspeito

ECG normal não descarta, sendo assim tenho que dosar troponina e realizar o ECG seriado do paciente.
isso depende de cada hospital e de cada protocolo de dor torácica - tem hospital que faz um ECG e troponina na
admissão e depois faz um ECG + troponina 6 horas após admissão e um ECG + troponina 12 horas depois da admissão.
—> o comum - um ECG na admissão + troponina, depos de 6 horas APOS O INICIO DA DOR DO PACIENTE faz outro
ECG + troponina, e depois 12 horas do inicio da dor coleta outro ECG + troponina

Troponina é uma marcador mais tardio da lesão muscular, sendo assim é comum a primeira troponina ser normal, isso
não descarta de cara que o paciente não esteja infartando.

—> Paciente chega com dor torácica

1. Pede ECG e troponina
2. TIMI Risk {estratificação do risco do paciente - calcula qual o risco do paciente daqui 14 dias infartar}
se o TIMI Risk for baixo, ele terá chances baixas de infartar em 14 dias. Se for médio ou alto, esse paciente
provavelmente vai infartar nos próximos dias.

TIMI RISK

Aborda se o paciente utiliza nitrato ou AAS?

Já teve alguma doença coronariana previamente?
Tem algum cateterismo que mostra lesão obstrutiva?
Teve aumento de algum marcardor de lesão miocardica?
Teve infra do seguimento ST?

Esse TimeRisk vai mudando de acordo com a horas que se vai passando no PS.

Por exemplo: na 0 horas ele pode ser baixo risco \ na hora que doso os primeiros marcadores, a troponina está
começando a ativar, ou começou a ter infra do seguimento ST, o paciente sai de zero risco e vai para risco médio.

21

altomente
do QRS) - godrodinhos
-
sugestiva
1.
AlargamentoAVFinto positivos.
au
bloqueio de como e

2. Eixo DI-
realmente esto lodo
coloção do
DIG- todo

todo
plusque do
paro baixa
3 esquerdo no inferior
regido
AVF * -

↳ Eixo toa esquado.

!
3. Tum RR- QRS
eixo
alagada
I
de
RR
altomente sugestivo
E.
bloqueio Momo
Eixo
de
a esquedo

Se tiver em frente ao paciente com dor torácica com essas características, com esse bloqueio de ramo esquerdo,
provavelmente é um BRE novo.
Se tiverem um ECG prévio do paciente, e observar esse ECG novo, isto é infarto com supra.

Sendo assim —> todo BRE novo que tem a possibilidade de ver um ECG prévio do paciente, e olhamos o segundo ECG e
está desse jeito, com certeza é um infarto com supra.

Exemplo: paciente chega ao PS com dor torácica, faz o primeiro ECG e da normal, o segundo após 3 horas aparece com
o exemplo acima, da um BRE novo. Ele era uma síndrome coronariana aguda e virou um infarto agudo do miocárdio com
supra do seguimento ST
 2
I

1. QRS I

2. Ondo T invertido
3. QRS inolitrico, tendendo a positivo.

Paciente com dor torácica e onde T invertida com relação ao seguimento QRS, quer dizer que o paciente teve uma
alteração da repolarização ventricular { típica de doença coronariana }. Sendo assim o paciente deve estar infartando.
Não sei se isso é infarto, sei que não é infarto com supra, não é BRE novo, então devo continuar a investigação dosar
troponinas e fazer o TIME RISK dele.

Fez o ECG, tem supra, entendo que é um IAM. Com supra de ST, todo paciente com infarto com supra é obrigatório fazer
terapia de reperfusão. Tem dois tipos de terapiaa, com angioplastia primária, que o paciente vai no centro de
hemodinâmica, sempre é preferível a terapia com fibrinolise, e sempre é preferível fazer a angioplastia primária em
paciente com choque cardiogênico.

Um paciente com dor IAM extenso, pode evoluir com falência ventricular, já que não tem essa reperfusão do miocárdio, e
o coração entra em falência. O coração não consegue bombear e o débito cardíaco diminui, entra em uma falência
miocárdica e faz o choque cardiogênico.

Paciente com supra, ma perfusão periférica, hipotenso, a terapia de angioplastia primaria é sempre preferível.
Ainda em pacientes que não estão com choque cardiogênico, ainda é preferível fazer a angioplastia primaria.

Se não houver possibilidade de fazer a angioplastia em tempo hábil, prefere-se fazer a fibrinolise.
Ai temos vários medicamentos que podem ser utilizados, como a ALTEPLASE, ESTREPTOQUINASE.

Contraindicações do paciente fazer fibrinolise frente ao um infarto com supra:

a principal, hipotensão arterial. Porque se está hipotenso provavelmente é choque cardiogênico, então vale a pena
fazer angioplastia primario.

Hipertensão é uma contraindicação relativa, porque se um paciente está hipertenso ele esta em uma emergencia
hipertensiva, e ai possso utilizar ma NITROGLICERINA, baixo a PAM desse paciente em 20%, e depois posso fazer o
fibrinolitico.

AVCE nos últimos meses, é contraindicação

AVCH em qualquer época da vida, é contraindicação.
TU cerebral presente, também é contraindicação { não precisa fazer uma tomo de crânio, na anamnese o paciente vai
relatar ou o familiar}.
Displásias sanguineas, coagulopatia, hepatopatia, coagulograma alterado, é contra indicação

Gravidez, relativa, as vezes tem que fazer fibrinolise,

Aneurisma dissecante de aorta pode dar supra, assistir a aula sobre o tema. { paciente chegou com dor torácica, PA
assimétrica, radiografia com aumento da aorta, esse paciente está infartando, mas deve ser dissecção da coronária}
É contraindicação fazer fibrinólise nesse individuo.

Para fazer a fibrinolise é até 12 horas de sintomas, pode fazer um pouco mais, mas a eficácia do medicamento cai.

Todo paciente que faz reperfusão tem que fazer o ABC ²

AAS - 200 a 300 mg VO
betabloqueador - metaprolol IV
Clopidogrel

E
se angioplastia como TTO - 600 mg dose de ataque
se fibrinolise como TTO - 300 mg
pacientes idosos > 60 A - 75 mg
Henoxaparina - 1 mg subcutâneo de 12/12 h
+ REPERFUS˜AO

· Paro pacientes com SUPRA

fundar
-el po
Contraindicação: a
indico
codo
• AAS —> alergia de
• Betabloqueador —> asma em atividade ( se tiver asma a 20 anos atrás não é contraindicação) um

• Clopidogrel —> alergia ( substituições : ticagrelor e prasugrel) - anti agregantes plaquetários - cada um tem. Sua
indicação .

Paciente com dor torácica, ECG normal ou suspeito, classifiquei o paciente no TIMi RISK e. Estou dosando a troponina e
ECG seriado, diagnostico como SCA, e de acordo com o TIMi RISK eu posso classificar em baixo, médio ou alto risco.
(Isso a zero horas)
Conduta - dar so um AAS para ele OK
Se for de risco médio e alto risco , mesmo sem ter saído a troponina ainda, conduta ABC ²
Esse paciente acima já vai ficar internado independente do resultado da troponina, SCA de médio e alto risco não faço
reperfusão

SCA na hoora zero baixo risco. Na hora 6 ele começou. A dar um infra de ST, ele começa a gaanhar mais ponto no TIMI
RISK. Então na hora zero eu dei apenas AAS para ele, na hora 6 que aparece o infra e vira médio risco eu complemento
com passo B e C.

SCA / se as troponinas + lá na hora 2 ou 3 —> então: ele era um paciente que tinha SCA e agora ele virou um IAM sem
supra ST
A conduta: ele era de médio e alto risco então ja dei o ABC ²

SCA baixo risco, eu dei para ele apenas AAS. Depois de 2 horas veio troponina +
Conduta: complemento com passo B e C ²

SCA com troponinas negativas e ECG normais nas próximas horas —> diagnostico SCA(se for de alto risco)

SCA de médio e alto risco com troponinas negativas e ECG normal —> interno ABC ²

Para todos os pacientes SCA , não importa a classificação eu vou pedir o CATE + ECO

IAM. Sem supra —> pede CATE +ECO

Infarto com supra também pede CATE + ECO

RESUMINDO
Qual a diferença do infarto sem supra e a SCA?
Um positiva troponina e o outro não
Qual a semelhança?
O TTO, os dois vão ABC ² ( o de baixo risco dou alta so recebe o AAS)

Qual paciente peço CATE?

Todos os pacientes que ficarem internados (médio risco, alto risco, infarto com e sem supra)

Quais eu peço o ECO?

Todo mundo peço o ECOCARDIOGRAMA

Na internação depois, no dia seguinte, além de manter o AAS, o betabloqueador eu passo para VO ( metropolo IV eu
passo para o carvedilo VO). Mantenho o clopidogrel, em dose de manutenção 75 mg 1 x ao dia
Plexane mantem a mesma dosagem
Entro com outras medidas como estatinas ( com certeza o paciente tem um colesterol fora da faixa de meta)
Entro com medidas de inibir o remodelamento cardíaco IECA ou até mesmo espirolactona

4
1

2 3 5

I pegou inferior I
1. DI com supra

2. DII com supre parede

3. AUF com supo
pande antinos
alto
4. 45

5. V6
com

com
nupro
supo
I pegou a

Paciente chega com dor torácica, após a analise do ECG:

Questionamento - será que ele está com infarto do VE ?

Tem algumas repercussões clínicas quando o paciente está com infarto do miocárdio VE : principal —> chega hipotenso
( paciente que est com supra na parede inferior e pegou VE você já consegue ver no eletro)
Agora quando é choque cardiogênico pega essencialmente toda a parede anterior do paciente, de V1 a V6.

Conduta> se esta em um infarto de VD suspeita, você tem que fazer derivações direita

↳vis.
O que fazer? Manter eletrodo em V1 e V2 e faz V3 e V4
Se tiver supra nessas derivações de V3r e V4r confirma que o paciente tem infarto do VD

1. Supro ST.
do
seguimento

É muito comum os médicos darem nitrato para pacientes com dor torácica, vasodilator. Quando ifarto do VD o paciente
chega hipotenso, ai da um vasodilatador, o paciente morre.

Pacientes com infarto VD podem fazer prova de volume. Só dar ringer lactato o paciente melhora o retorno venoso na
câmara direita

Infarto do VE , choque cardiogênico não responde a infusão de fluidos. Somente responde a tratar o infarto
desbloqueando essa artéria com angioplastia primaria em algumas circunstancias liga a dobutamina para melhorar a
contratibilidade cardíaca. Não é a droga que vai salvar ele, e sim a angioplastia.

- quais são
de
as mutores indicoçain fogen
S

a
angioplastia primonia.