DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO IAM

Marcadores cardíacos da Doença Coronariana - Infarto Agudo do Miocárdio:

 O diagnóstico precoce do IAM tem uma importância clínica para a sobrevivência do paciente.
 A graduação da eficiência da terapia trombolítica ou outra terapia de reperfusão depende da maior ou
menor precocidade do diagnóstico do IAM, ainda dentro das primeiras 6 horas.
 Em 50% dos pacientes com IAM ingressam em serviços de urgência sem alterações no ECG.

Diagnóstico do IAM, segundo A OMS:

 Dor torácica do tipo isquêmica, de pelo menos 30 minutos de duração.

 Evolução típica do ECG (ondas Q e segmento S-T ), em pelo menos duas derivações.
 Elevação e diminuição das enzimas séricas, indicativas de necrose miocárdica.

Necrose Miocárdica: Quando os miócitos são lesados, há a perda da integridade da membrana e as

macromoléculas intracelulares se difundem para o sangue. O tempo de aparição no sangue depende de sua
localização intracelular, se suas moléculas estão livres ou ligadas, do seu peso molecular, onde as mais pesadas
demoram mais tempo para se difundir.
Propósito da triagem devido à dor no peito na emergência: Determinar que não se trata de IAM nas primeiras 24
horas após o início da dor no peito. Isso permite reduzir os custos de internação em Unidades de Terapia
Intensiva.
Dor no peito e problemas na triagem:

 Falta de sensibilidade inicial:

o Inicialmente, só 50 % dos ECG são sensíveis.
o CK-MB/ CK T positivos em 42 % dos casos, aumentando até 95 % em 12 horas.
 Falta de sensibilidade inicial:
o Inicialmente, só 50 % dos ECG são sensíveis.
o CK-MB/ CK T positivos em 42 % dos casos, aumentando até 95 % em 12 horas.
 Apresentação atípica
o 35 % não apresentam dor no peito
o 50 % apresentam histórico negativo ou estão fora do grupo de risco.
o 1/3 dos pacientes são mulheres.
o 50 % dos pacientes tem menos de 65 anos.
 Uma porcentagem grande (20 a 40 %) não apresentam quadro clássico, mas sim, sintomas
Faixa Etária 65 a 74 75 a 84 >84
Dor Torácica 78 60 38
atípicos! Síncope 3 18 18
 De 10 pacientes que chegam no Serviço de emergência com história de dor precordial, teremos:
o 1 com realmente IAM;
o 1 com Angina;
o 1 com outra doença grave;
o 7 não têm doença coronariana.
 Possíveis causas de dor aguda e prolongada no peito:
o IAM.
o Dissecção aórtica.
o Pericardite.
o Dor atípica associada à cardiomiopatia hipertrófica.
o Doença do trato esofágico, biliar ou GI superior.
o Doença pulmonar.
o Síndrome de hiperventilação.
o Dor na parede do peito ( esquelética/ neuropática).
o Fisiogênica.
Marcadores cardíacos:

 Utilidade dos marcadores cardíacos:

o Triagem diagnóstica de pacientes com dor torácica;
o Diagnóstico de IAM;
o Estratificação de risco.
 Características ideais de um marcador cardíaco:
o Ampla utilização diagnóstica, tanto para identificação precoce ( entre 2 a 6 horas ), como para a
tardia ( acima de duas semanas ).
o Especificidade cardíaca.
o Grande utilidade clínica.
o Ótimo rendimento: sensível, rápido, automatizado, econômico.
 Marcadores atuais para a detecção da lesão miocárdica:
o Marcadores tradicionais (antigos):
 Creatina quinase (CK).
 Lactato Desidrogenase (LDH).
o Marcadores atuais:
 CK-MB ( massa e atividade ).
 Troponina I e Troponina T.
 Mioglobina.
 LDH:
o Enzima que realiza oxiredução e que está presente em todos os tecidos.
o Aparece 24 horas após o fenômeno de oclusão.
o Desaparece 8 a 9 dias pós evento.
o Utilidade cada vez mais reduzida.
 CK-Total:
o Reguladora da produção de fosfato em músculos cardíaco e esquelético.
o Inespecífico para dano ao miocárdico.
o Maior concentração está no músculo esquelético.
o Historicamente utilizado junto com o CK-MB.
o Aparece 4 a 10 horas, com pico entre 18 a 24 horas.
o Retorna ao normal 36 a 48 horas após o início do episódio.
 CK-MB:
o A enzima creatina quinase existe em três formas ou isoenzimas: CK-MM, CK-MB, e CK-BB.
o Teste padrão utilizado para confirmar o IAM.
o Não é totalmente específico para músculo cardíaco.
o Liberado 4-6 horas após IAM com pico em 24 horas.
o Mantém-se elevado por mais de 72 horas.
o Reflete o tamanho do IAM e confirma a reperfusão trombolítica.
 Métodos para medir CK-MB:
o Ensaios de Massa.
 Usa anticorpos específicos para CK-MB e possui maior sensibilidade analítica, pois mede
as enzimas ativa e inativa.
 Mede quantidade (massa) de CK-MB presente, 1 a 2 horas antes da medição da atividade.
 Menor ocorrência de falsos positivos.
o Índice relativo CK-MB massa / CK-Total X 100.
 Lesões musculares esqueléticas:  6 %;
 Lesões cardíacas:  6 %.
o Ensaios de atividade (Imunoinibição).
 Mede atividade enzimática de CK- MB na amostra.
 Inibe CK-M e mede atividade residual de CK-B.
 Utilizado por todos aparelhos de bioquímica.
  Interferência das macromoléculas e pelas outras isoenzimas.
o Ensaios de eletroforese.
 Características e benefícios dos ensaios de massa:
o Ensaio de massa específico  Resultados apurados sem interferência e diagnóstico mais rápido.
o Amostras: soro ou plasma  Maior flexibilidade e resultados mais rápidos para pacientes em
terapia trombolítica.
o Faixa dinâmica até 300 ng/ ml  Menos diluições, despesas e maior eficiência.
o Baixa reatividade cruzada com CK-BB, MM e macro CKs  Melhores resultados.
o Automação  Facilidade de uso com melhor produtividade.
 Comparação da sensibilidade dos testes CK-MB nos estágios iniciais do IAM antes do tratamento
Tempo desde o início dos
sintomas CK-MB massa CK-MB atividade CK-Total
até a coleta de sangue
<2h 25% 5% 13%
>2h e <4h 71% 23% 32%
trombolítico: >4 e <6h 100% 33% 83% .
 Conclusão:
o A sensibilidade do CK-MB massa é suficientemente elevada durante o período de 2 a 6 horas,
fazendo o diagnóstico de IAM possível num período em que as atividades de CK-T e CK-MB ainda
estão dentro do valor de referência.
o As concentrações CK-MB massa são um auxílio diagnóstico valioso para o médico na emergência,
principalmente em pacientes com dor no peito cujo ECG não trouxe alterações (IAM sem onda Q).
 Troponina I:
o A troponina I é um complexo de três proteínas: a troponina C (componente de união ao cálcio), a
I (componente de inibição) e a T (componente de união à tropomiosina). A distribuição
dessas isoformas varia entre os músculos cardíacos e esqueléticos.
o A maior parte da Tn I do tecido cardíaco está formando complexo com Tn C e a Tn T, restando
apenas 3 a 6 % que está em sua forma livre no citoplasma da célula cardíaca.
 Vantagens da Troponina I frente a outros marcadores cardíacos:
o Maior amplitude da janela diagnóstica.
o Especificidade cardíaca superior.
o Melhor controle clínico do paciente.

o Marcador sérico de dano miocárdico mais específico;

o Elevações no IAM, Angina Instável e Infarto sem onda Q;
o Eleva-se entre 4 a 6 horas do início do IAM.
o Pico em aproximadamente 12 horas.
o Permanece elevado por 3 a 10 dias.
o Determinação rápida.
 Diferenças entre Tn T e a Tn I:
o Apesar da Tn T ter sido proposta como um marcador protéico cardioespecífico, já se demonstrou
que sua especificidade é menor do que Tn I, porque a Tn T também se expressa no músculo
esquelético humano normal e em regeneração.
o Em contrapartida, a Tn I não é encontrada no soro de pacientes com:
 Necrose muscular severa.
 Insuficiência Renal crônica
 Utilização dos marcadores na emergência:
 Estudo prospectivo com 773 pacientes com dor torácica inferior a 12 horas e sem supradesnivelamento
Paciente com IAM Paciente com Angina Instável
Tn I 100% Tn I 36%
Tn T 94% Tn T 22%
do segmento ST: CK-MB 91% CK-MB 5% .
o Onde TN I positiva indica IAM e Tn I negativa afasta IAM, de forma segura e custo-efetivo.
 Estratificação de risco dada pela Tn I:

 AHA: Nova sub-classificação para Angina Instável IIIb:

Risco de morte por IAM 24 horas 30 dias
Troponina negativa <1% <2%
Troponina positiva 5% 15-20%
 Comparação entre os valores de Tn T e Tn I em pacientes com lesão renal sem lesão cardíaca:
Paciente Concentração de TnT Concentração de TnI Diagnóstico Clínico
1 22,85 0,98 IRA
Rabdomiólise
2 26,7 0,94 IRA
HDA
3 32,7 1,54 IRA
4 5,2 0,4 IRA
5 3,65 0,72 IRA
6 4,1 0,4 IRA
Rabdomiólise
 Diferentemente da Tn I, observam-se elevações da CK- MB nas seguintes situações:
o Corredores de maratona;
o Pacientes com enfermidades do músculo esquelético, aguda ou crônica;
o Insuficiência Renal;
o Pacientes hipotireoideos.
 Mioglobina:
o Mioglobina é uma hemeproteína globular com um baixo peso molecular (aprox. 17800 daltons).
o É encontrada no citoplasma das células musculares cardíacas e esqueléticas e é responsável pelo
aporte de oxigênio para as células musculares.
 Mioglobina no IAM:
 o Em pacientes com IAM, níveis elevados de mioglobina podem já ser detectados em 2 horas, com
pico entre 6 a 9 horas e retornam ao normal entre 24 a 36 horas. Portanto a determinação da
mioglobina em fase inicial após o começo dos sintomas pode contribuir significativamente para
promover o diagnóstico precoce do IAM.
o Níveis normais podem ser usados para excluir IAM se detectadas precocemente logo no início da
dor precordial, demonstrando seu alto valor preditivo negativo e sua grande sensibilidade entre 2
a 6 horas após a internação.
 Valor preditivo negativo de determinações de mioglobina em vários estudos: de 92 a 100%.
 Cinética de liberação dos marcadores séricos após um IAM:
Cinética da liberação dos
marcadores séricos após um Mioglobina CK-MB massa CK-Total Troponina I Troponina T
IAM
Início ou aparição 3,3 4 5 4,5 5
Pico 6 14 16 19 18
Voltando ao normal 20 87 105 168 172
 Sensibilidade precoce dos marcadores cardíacos para IAM entre 0 a 4 horas pós início da dor precordial:
Todos os IAM IAM com onda Q IAM sem onda Q
Atividade de CK 0,22 0,32 0
Atividade de CK-MB 0,03 0,04 0
CK-MB massa 0,54 0,52 0,58
Mioglobina 0,54 0,52 0,58
Tn I 0,49 0,56 0,42
Tn T 0,46 0,48 0,42
Obs: uma probabilidade de 1,0 é equivalente à 100% de confiabilidade.
 Causas de aumento da CK-MB, CK e Mioglobina não associada com dano miocárdico:
o Liberação de tecidos não cardíacos
 Trauma ao músculo
 Queimaduras
 Lesões por eletricidade
 Cirurgia não cardíaca
 Exercício extenuante
 Convulsões
 Miosites
 Miopatias inflamatórias ou não
 Hipotireoidismo
 Alcoolismo crônico
 Rabdomiólise
 Hipertemia e hipotermia
 Tumores produtores de CK-MB
o Clareamento diminuido do soro
 Doença Renal crônica
 Hipo e Hipertireoidismo
 Condições associadas com aumento dos níveis dos marcadores cardíacos:
Marcador Condição
IAM
Hipertrofia ventricular esquerda
IR
CK e CK-MB Hipertensão
Injúria muscular esquelética
Miopatias esqueléticas crônicas
Hipotireoidismo
IAM
Mioglobina Injúria muscular esquelética
Diminuição da função renal
IAM
Injúria cardíaca
LDH
IR
Leucemia
IAM
Injúria cardíaca
Troponina I
Angina instável
Miocardite
IAM, IR e doenças musculoesqueléticas
Troponina T
Polimiosite e Dermatomiosite
 Fórum Internacional de Cardiologia:
o IAM: Determinação de Troponina I à internação e nas 8 a 12 horas seguintes.
o Sociedade Européia de Cardiologia: Admissão, 6ª e 12ª horas após o início do quadro.
 IAM redefinido pelo FIC:
o Baseado na elevação típica e queda gradativa das Troponinas acompanhado de pelo menos um
dos critérios:
 ECG alterado
 Sintomas de isquemia
 Diagnóstico Laboratorial:
o Tn I em pelo menos 1 dosagem superior ao valor de referência, mas devendo ser dosada à
admissão , e entre 6 a 9 horas após o evento.
o CK-MB com 2 amostras sucessivas superiores ao valor de referência.
 Troponina:
o Novo “Gold Standard”.
o Altas sensibilidade e especificidade.
o Ampla janela diagnóstica (3 a 9 horas a 4 – 8 dias).
o Detecção de dano miocárdico em diferentes estágios evolutivos.
 Orientação sugerida para testar os marcadores cardíacos:
Tempo após a apresentação Mioglobina CK-MB massa Troponina I Troponina T cardíaca
À apresentação X X X X
2-6h X
6-12h X X X
12-24h X X X

VPN ou IAM IAM

Aplicação exclusão de IAM
IAM Extratificaçã Extratificação de
o de risco risco