Hiper-responsividade brônquica: É uma resposta broncoconstritora exagerada a estímulos que

fazem pouco ou nenhum efeito a pessoas normais.

A asma é uma doença que continua a ser um desafio mundial. O Brasil é um país que tem uma
prevalência alta, acima de 10,1%, de fato a gente tem em torno de 21000000 de asmáticos e a
gente perde 2500 vidas por ano no Brasil por causa de asma.
Asma é uma doença séria que pode ter desfecho letal.
Pergunta de prova de residência: mecanismo de morte na crise aguda de asma? Asfixia. A
pessoa morre sem conseguir respirar, então vejam que a gente tem uma responsabilidade
grande em tratar adequadamente e também encaminhar, no caso do generalista, aqueles
pacientes com asma mais grave, que são os pacientes que têm etapa 4 e 5 Gina.
Existe um dia mundial da asma: 5 de maio dia nacional; E 21 de junho o dia nacional é feito na
marca a entrada do inverno, para mostrar a sazonalidade da asma, que piora normalmente no
inverno.

DEFINIÇÃO
A asma doença das vias aéreas ou das vias respiratórias geralmente caracterizada por
inflamação crônica destas vias e por exacerbações intermitentes essas exacerbações são as
crises ou os ataques de asma sintomas respiratórios varia ao longo do tempo em sua
intensidade assim como a limitação ao fluxo aéreo expiratório.
Lembrando que o diagnóstico de asma é sugerido pelo quadro clínico, mas ele deve ser
confirmado funcionalmente sendo a espirometria com com prova broncodilatadora um exame
mais comumente realizado para sua comprovação, mas não é o único.
A limitação ao fluxo aéreo ela é variável ao longo do tempo e frequentemente reversível pelo
menos parcialmente espontaneamente ou através do tratamento então pensem na asma
como uma doença inflamatória das vias aéreas essa inflamação provoca hiper responsividade
brônquica há estímulos.
Essa hiper responsabilidade hiper responsividade é que resultará os sintomas de tosse em
aperto na pressão torácica et cetera.
Então um conceito importante que vocês devem ter: que é hiper responsividade brônquica ou
hiper-reatividade brônquica. É uma resposta bronco constritora exagerada a estímulos que
fazem pouco ou nenhum efeito em pessoas normais, comumente abreviada como HRB.

A asma tem a ver com sensibilização, mas esse não é o único mecanismo, é uma doença
extremamente complexa. Entretanto, normalmente, ocorre uma reação imediata e de
hipersensibilidade tipo 1: a pessoa se expõe ao alérgeno e, na segunda exposição, ela
apresenta essa resposta de hipersensibilidade.

Vejam o grau de broncoconstrição que 10 minutos após a exposição ao alergeno então

guardem essa figura.

SINTOMAS AGUDOS
Os sintomas agudos da asma estão relacionados à inflamação brônquica e à obstrução ao
fluxo aéreo – essa que é verificada pela/que caracteriza a espirometria.
A OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO É GERADA POR:
- contração do músculo brônquico,
- edema de mucosa por aumento da vasopermeabilidade,
- hipersecreção de muco intraluminal,
 - infiltrado celular, particularmente eosinofílico.

Lembra que a asma geralmente, mas nem sempre, é uma doença (a asma alérgica) que cursa
com igE e com aumento de eosinófilos.

Esse é um modelo Peter Barnes é um autor que entende muito. Aqui é para vocês terem uma
ideia que a asma é uma doença inflamatória, então esse paciente sempre terá algum nível de
inflamação. Entretanto irá se expor a mudanças de tempo, pode ter infecções virais e outras
causas, o não uso da medicação anti-inflamatória, de forma que o pcte cursa com períodos de
aumento dos sintomas clínicos. Os flaps estão representados aqui em vermelho que são
períodos de exacerbação. E lembrando que essa inflamação crônica vai levar ao
remodelamento, o remodelamento com essa inflamação continuada com piora da função.
Assim, o paciente asmático evidentemente deve ser mais do que monitorado acompanhado e
devidamente tratado ao longo de todo o seu tempo.

FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da asma é bastante complexa. Esse esquema é de uma diretriz anterior,
apenas para mostrar aquelas características que eu chamei a atenção: o paciente vai ter
descamação epitelial, aumento de vasopermeabilidade, hipersecreção de
muco, broncoconstricção. E, se esse processo todo não for revertido com uma droga correta, a
droga anti-inflamatória, levará ao remodelamento brônquico.

INFLAMAÇÃO BRÔNQUICA
A inflamação brônquica já está ligada a cronicidade da asma e as alterações morfológicas do
brônquio (REMODELAMENTO).
Essa inflamação brônquica, como supracitado, leva a descamação epitelial, hipertrofia do
músculo liso, hiperplasia das glândulas mucosas.
Então, é possível dizer que a asma é caracterizada por uma tríade patológica:
- descamação epitelial,
- hipertrofia do músculo liso
- hiperplasia das glândulas mucosas

E, geralmente, é tbm caracterizada por uma tríade clínica que é:

- tosse,
- chieira,
- dispneia.

Entretanto nem todo paciente asmático chia (“nem tudo que reluz é ouro, e nem tudo que
chia é asma”). Tem paciente que tem apenas tosse e o diagnóstico diferencial
da sibilância inclui uma variedade de condições.
O remodelamento (por ser uma doença inflamatória crônica que leva remodelamento) é o
espessamento do colágeno reticular da membrana basal.

Por definição, a asma é uma doença parcialmente reversível, geralmente ela é totalmente
reversível no seu início. Entretanto, a inflamação brônquica continuada pode levar a uma
obstrução brônquica fixa por causa desse espessamento da membrana basal. Com isso, um dos
nossos objetivos é diminuir os riscos futuros, controlar os sintomas. Sem esquecer que sintoma
não é tudo na asma!

Essa é uma microscopia eletrônica mostrando uma mucosa normal e a de um pcte asmático.

No pcte asmático, há uma descontinuidade epitelial, um alto grau de desorganização, por
causa da inflamação.
ICEBERG
Superficialmente, o pcte apresenta sintomas (leves ou não), mas, internamente, há um grão
importante de inflamação que pode levar ao remodelamento brônquico, que pode ser fixo e
tals... Além disso, a inflamação é responsável pela hiper-reatividade brônquica, que leva à
obstrução do fluxo aéreo e, consequentemente, os sintomas.

 
Esse remodelamento brônquico vai prejudicar o paciente, porque ele passará por obstrução
fixa, limitação funcional etc. Além disso, a inflamação é responsável, como já citado,
pela hiper reatividade ou hiperresponsividade brônquica, que leva a inflamação continuada, à
obstrução ao fluxo aéreo, que é a característica espirométrica da doença.

Então, lembrando a definição de asma, em negrito todos os pontos importantes que vocês
não podem esquecer para caracterizar a asma (é pergunta de prova)! Importante que saibam a
definição correta de asma.
 Inflamação inclui: inflamação crônica de vias aéreas, exacerbações intermitentes da doença
aguda (são aqueles planos que estavam em vermelhos no diapositivo do Peter), sintomas
respiratórios variam ao longo do tempo em sua intensidade, a limitação do fluxo aéreo
expiratório é variável e pode ser parcialmente reversível, frequentemente reversível,
espontaneamente ou através de tratamento.
A interação dessas características todas determina as manifestações clínicas, a gravidade e a
resposta ao tratamento.

SINTOMAS DA ASMA
- Episódios recorrentes de tosse;
- Chiado;
- Falta de ar;
- Sensação de opressão no peito.
Episódios variam em intensidade e frequência! Por isso é recomendado que os pacientes
asmáticos tenham o seu próprio Pink Flow e saibam a sua função exatamente, para perceber
quando apresenta uma crise grave de asma.
Lembrar que um sintoma de asma podem aparecer/contar com alguma coisa desencadeante,
comumente pacientes tem alguma exposição ao ambiente, mofo, algum alérgeno, gripe ou
resfriado comum, ou na realização de atividades físicas.

Macete para a vida: paciente que tem sintomas durante a atividade física normalmente ele
tem problema cardíaco, já o paciente asmático não passa mal durante o exercício físico, mas,
sim, ele passa mal após a realização do exercício físico. Então, sintomas que aparecem alguns
minutos após a parada do serviço físico sugerem asma.

Lembra da sua anamnese: “me fala, seu João, o senhor passa o senhor sente mal quando o
senhor faz o exercício ou é depois que o que o senhor acaba exercício?”
E, na asma, os sintomas como tosse etc geralmente aparecem ou pioram durante a noite e
durante a madrugada. Isso está relacionado, como a asma doença inflamatória, à menor
produção de cortisol às 4:00 da manhã, assim, esses pacientes pioram durante a noite, durante
a madrugada.
GRAVIDADE DA ASMA
A gravidade da asma é determinada pela intensidade da doença subjacente que é essa
gravidade que vai determinar a quantidade de medicamento necessário para manter o
controle. Ou seja, a asma grave é aquela que eu preciso de muito remédio para manter essa
doença controlada.

- ASMA GRAVE:
Temos 2 tipos de asma:
- asma intermitente: os sintomas são pouco frequentes menos do que uma vez por
semana
- asma persistente: sintomas maior ou igual a uma vez por semana, mas menor do que
uma vez por dia, é asma persistente.

A gente sempre vai ver com os pacientes se ele tem limitação às suas atividades, como
atividade física e presença à escola; a frequência das crises à medida que vai aumentando
(persistente leve, depois vai aparecer aqui moderada e grave vão ficando mais evidentes e
maior necessidade de broncodilatador de alívio).

Na asma intermitente o paciente tem função normal, portanto VF1 pré BB maior do que 80%
do previsto. Depois há uma gradação no quadro, sendo que na persistente moderada você tem
o vef pré BB entre 60 e 80% do previsto, e na asma persistente grave a função pulmonar é
pior: menos de 60% do previsto.

Gravidade da asma tem a ver com a quantidade de medicação que eu tenho que dar para
manter aquela asma sob controle. Isso é um componente intrínseco da asma.

Uma coisa muito importante para você saber: a doença tem um “marca-passo”: o cara que é
asmático leve, geralmente já abre a asma como asma leve e continuará como asma leve. É
menos frequente, mas é possível, a pessoa e inflamando remodelando e agravando a sua
asma. O comum é a pessoa que é asmático grave, abre o quadro como asmático grave.

Existem classificações de controle: é intenção com que as manifestações da asma são

reduzidas pelo tratamento nós temos 11 variedade de esquemas de controle, vários
questionários a ACTA, ACQ, o instrumento do GINA, que basicamente classificam se os
pacientes tem a tem a asma controlada, não controlada ou parcialmente controlado.

A Responsividade é a facilidade de resposta ao tratamento. Tem paciente que responde mais

fácil (é mais responsável) e tem paciente que é mais refratário ao tratamento.

Esquema que foi publicado no European Respir J 2008:

(19:22) conceitos não é que Oo conceito de atividade da doença tem a ver com a inflamação a
gravidade da asma é é já chamei atenção diversas vezes aqui no slide na gravidade da asma é
uma coisa intrínseca né a pessoa é de onde as abre como asma grave ou não é a gravidade
base na quantidade de medicamentos que eu tenho para fazer o seu controle e a gente faz o
controle da asma vendo se o paciente adquire Oo controle ou se não o controle da asma como
vocês viram muito mais do que a ausência de sintomas né e também a medição de riscos
futuros é isso é um conceito importante que é o paciente que tem que já teve crise grave de
asma você é hospitalizado precisou de incubação ação mecânica em um paciente grave então
esse paciente precisará de mais medicamentos mesmo que alguns pacientes asmáticos.
Muitos pctes de asma enganam muito são pacientes já tiveram em em ventilação mecânica e
aparentemente também e vocês lembram nesta aula eu falei 2500 pessoas vão retornar para
todo dia no Brasil parte é por não reconhecimento da crise paciente está bem ele vai
descontinuar a medicação que de repente tem uma crise grave que morre.
OUTROS CONCEITOS

- Asma não tratada: aquele paciente que é um não tem acesso ou não adere ao tratamento - -
- Asma de difícil tratamento: é que o paciente que já está em tratamento, mas ele tem
comorbidades como doença do refluxo gastroesofágico, exposição ambiental trabalho em
lugar poluído, é tabagista. Então isso é uma asma que é difícil tratar.
- Asma refratária ao tratamento: que é resistente ao corticóide (nem todas as asmas são
suscetíveis ao tto com corticoide inalatório). Hoje, temos os endótipo , que é a coqueluche na
asma em algumas outras doenças com a medicina personalizada (endótipos são os
mecanismos pelos quais a asma causa doença. Na medicina do séc. XXI, se quer entender os
mecanismos que estão causando sintomas naquele pcte, e isso é chamado de endótipo).

Esse é um quadro didático que eu adaptei para vocês entenderem os princípios do manejo em
cada uma dessas condições:
Cuidado que nem sempre está muito bem claro e muito bem escrito nos lugares onde vocês
procuraram.

DIAGNÓSTICO
Esse aqui é uma sugestão do gena Gina, que é uma iniciativa global que foi feita para
exatamente suprir a lacuna. Como toda doença frequente na atenção primária é importante
que você tenha um conjunto de orientações para o médico do cuidado primário para ele poder
fazer um seguimento adequado do paciente.

Os pacientes que têm sintomas respiratórios como tosse, cheira, dispnéia, sensação de aperto

ou pressão torácica são os sintomas que são sugestivos de asma. Com essa sintomatologia, é
preciso pensar no diagnóstico de asma e o exame confirmatório para isso, embora não seja o
único que pode ser feito, é a espirometria. Você tbm pode fazer o pico de fluxo expiratório.

A espirometria deve ser pedida com o teste de reversibilidade, que também é chamado de
prova broncodilatadora. Então, toda vez que você suspeitar de asma o exame que vai sair na
mão de vocês vai ser: “pede-se espirometria com prova broncodilatadora”. Nesse exame, a
gente precisa medir a função pré e depois de 15 minutos de intervalo após 4 pulsos de
salbutamol 100 microgramas. A asma é uma doença agudamente reversível não existe outra
doença em toda a medicina que você dá 400 microgramas salbutamol que o VF1 aumenta 12%
e 200mL. A única doença que acontece isso se chama asma – esse é o chamado de teste de
reversibilidade ou prova broncodilatadora positiva. Então, se você tem uma prova
broncodilatadora positiva, você tem o diagnóstico de asma confirmado porque você tem
história clínica compatível, com função que confirma o diagnóstico.

Caso o paciente esteja em urgência médica ou outros diagnósticos eu vou deixar essa parte do
algoritmo congelada por enquanto.
Uma espirometria negativa pode não afastar o diagnóstico de asma, a gente pode fazer outras
coisas a seguir, como teste de broncoprovocação, ritmo circadiano do peak flow, que são
outras alterações em exames complementares que podem fazer o diagnóstico. Além de que,
evidentemente, quando os sintomas não puderem ser explicados, você insistiu com o
diagnóstico e você não conseguiu fechar o diagnóstico de asma, é considerar diagnósticos
diferenciais como obstrução laríngea, doença do refluxo gastroesofágico, sinusopatia et cetera.

ESPIROMETRIA
Na espirometria, a gente tem 2 tipos de curva que os espirômetros fornecem:
- a curva volume X tempo: A quantidade de ar que a pessoa solta, é a capacidade vital
forçada, portanto capacidade vital forçada é o volume de ar que é expirado em uma espiração
máxima e máximamente forçada. O VEF1, é a quantidade de ar que eu consigo expirar no
primeiro segundo da capacidade vital forçada.
Quando o paciente tem doença obstrutiva, tanto a capacidade vital forçada quanto o VEF1
estarão reduzidos. Isso significa que no primeiro segundo, o pcte consegue jogar menos ar
para fora, mas quando você dá a prova broncodilatadora, você faz com que ele consiga colocar
mais ar para fora. Nisso, o VEF1 aumenta, e esse aumento de 12% e 200 ml confirma o
diagnóstico de asma.

- curva fluxo X volume; (fluxo é volume por unidade de tempo): Essa curva, em
vermelho, com essa concavidade alongada é muito típica de paciente asmático; a parte que
está acima da linha horizontal é a expiração e a parte que está abaixo é a inspiração. Quando
você dá BD, a curva sobe um pouquinho (em azul). A linha em verde seria a curva normal do
paciente normal.
 No exame da espirometria, é obrigatório que venham as duas curvas (volume/tempo e
fluxo/volume) e os valores. É importante também que você saiba é interpretar os valores.
Quando você tem uma espirometria pré e pós broncodilatador normal, mas, se a
suspeita de asma permanece, você pode fazer a hiper-reatividade brônquica, já que, como
dito, a asma é uma doença caracterizada por hiper responsividade brônquica. Isso é feito
dando para o pcte inalar substância que é broncoconstritora (fora do Brasil se usa mais
histamina, metacolina; e no Brasil se usa mais carbacol) - esse é o chamado teste
de broncoprovocação, que é feito em apenas alguns laboratórios de função pulmonar, pois o
teste com broncoprovocação pode dar ***** , pode asfixiar, então você tem que ter condição
de atender um paciente com tubo etc, em uma condição severa e que pode dar até mesmo
parada respiratória. Na medida da hiper responsividade, você olha a concentração do
medicamento que você estiver usando que seja capaz de promover uma queda de 20%
no VEF1, tudo dependendo da quantidade da substância que você deu. Por exemplo, se você
tem que dar muito remédio para cair 20% ele tem hiper responsividade leve; se você tem que
dar moderada quantidade de remédios para cair; se você der pouquinho e já cair é uma
hiperresponsividade brônquica severa. Então, esse é o teste de provocação. E eu sugiro a
vocês que façam uso criterioso ou encaminhem o paciente para um pneumologista avaliar, não
sugiro que vocês façam por conta própria.

PEAK FLOW
O paciente vai colocar a boca, sopra, e o aparelho registra o pico do fluxo expiratório, na
unidade de L/min. Não pode esquecer de zerar antes de usar o aparelho. Lembrando que fluxo
= volume/tempo. Lembrando, também, o que é a medida do pico do fluxo expiratório é o fluxo
máximo gerado nas vias aéreas de grande calibre. Para usar, você vai pedir pro paciente
encher o peito de ar e soltar para fora o mais forte e o mais rápido que der e esse fluxo reflete
o calibre de grandes vias aéreas.
A asma entope as grandes vias aéreas, então, se as grandes vias aéreas estão entupidas, você
vai ter um pico de fluxo menor. Outro jeito de explicar o que é pico de fluxo expiratório: é o
fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada (essa seria a definição que
vocês me responderiam na prova; no caso de explicar isso para o pcte: “vc vai encher o peito
de ar e vai soltar tudo de uma vez o mais forte e o mais rápido que vc puder”).
Função pulmonar: depende dos fatores básicos, além da raça, sexo, idade e altura, e, então, é
importante que essas medidas sejam feitas.
Após feitas, os pacientes estão vendo paciente fazendo

Manobra de capacidade vital forçada: pcte acabou de encher o peito todo e agora ela vai
colocar a boca no bocal, que deve estar selado (coloca os lábios selados para que não haja
escape), e, então, ela vai dar o sopro mais forte e o mais rápido que ela puder. Vocês devem
verificar se o paciente está soprando lento ou se está vazando ar pelo pelo cantinho
e enquanto o paciente vai melhorando você deve continuar insistindo para ele fazer o exame,
porque depende de aprendizado, de treinamento.

Lembrando para vocês não esquecerem: pico de fluxo: fluxo é volume na unidade de tempo, e
o pico é expresso em litros por minuto.

O processo de medida do peak flow:

Sempre lembrar de zerar o aparelho.

Inspire o mais profundo: encha o peito de ar.
É preciso ter 3 medidas aproximadas (valores reprodutíveis) e vc anota o maior deles.
Também é importante anotar a posição que o pcte fez o exame: posição sentada ou em pé
(anotar entre parênteses). Por padrão, medir em pé; mas pela comodidade em consultório,
costuma-se fazer sentado. Então, consultar uma tabela e ver quantos por cento para sexo,
idade, altura etc. para ter uma noção da normalidade. Lembrando que 80% ou mais é valor
considerado normal.

lembrando que o paciente que está asmático e que não está tratado vai chegar a vocês, por
exemplo, com pico de 56. A medida que você vai tratando o peak flow dele, daqui a 2 meses
ele volta com 64, por exemplo; depois 68; até 80, em que normalizou.

Indicações do pico de fluxo expiratório (importante, vai cair na prova, vocês têm que saber):
- monitorar a evolução da asma e registrar dados objetivos e regulares que servirão
para verificar a resposta à medicação ao longo do tempo;
 - identificação adequada das crises (principalmente, porque o paciente gravemente
obstruído já tem dificuldade de respirar, então ele subestima a gravidade da crise, acha que
está “só um pouquinho pior do que eu sempre”).
- serve como critério de alta do paciente da sala de emergência (na crise) (lembrando
que depende de sexo, idade, altura e raça); um valor normal aproximado: mais do que
200L/min dá pra você dar alta do paciente da sala de emergência. E aqui tbm vale chamar
atenção para duas coisas: não se trata asma da emergência sem Peak Flow, não se trata asma
com estetoscópio, é preciso ter medida funcional!!! Onde vc for trabalhar tem que ter Peak
Flow!!! Se não tiver, vocês levem os seus, comprem um descartável e levem! Não é o objetivo
aqui, mas na diretriz da sociedade tem tudo o que vocês precisam sobre tto da asma na
emergência);
- existe uma outra possibilidade de fazer diagnóstico do peak-flow, em que vc manda o
pcte para casa com o aparelho do peak flow e ele vai medir de manhã, de tarde de noite,
depois ele traz isso para vocês. Se a variabilidade entre as medidas estiver maior do que 20% é
diagnóstico de asma! Em criança, exige a variabilidade maior de 30%!

Questão do ambiente e do ambiente de trabalho/fator ocupacional: são fatores importantes!

Toda asma que aparece na idade adulta, é preciso pensar que ela pode ter sido desencadeada
pelo ambiente ocupacional. Assim, é muito importante saber a profissão da pessoa, com o que
ela mexe, pede para trazer o produto, trazer foto da embalagem do produto, foto do processo
de trabalho em cada uma das etapas. Se houver dúvidas, enviar para o pnemo e médico do
trabalho, para poder identificar a possível origem ocupacional da doença.

TRATAMETO – GINA
Não é bem uma diretriz, mas, sim, uma estratégia global que foi feita para ensinar os clínicos a
tratarem a asma. É baseada em evidências e a ideia é trazer essas melhores evidências para a
prática clínica, para o melhor controle dos pacientes e evitar mortes - prevenir mortes por
exacerbação: é um objetivo que a gente tem!
Site: ginaasma.com; eles fazem um livrinho todo ano e tem um livro maior que tem todas as
explicações; tem as novas evidências; tem um arquivo só com as novas referências que foram
incorporadas. Ele leva em consideração além das provas da doença, questões para ensinar os
profissionais de saúde, e também tem uma parte que é voltada para os próprios pacientes,
para a própria educação do cuidador e tudo mais. O cuidado da asma tem uma variação global
muito importante, então a ideia do GINA é tentar diminuir um pouco essas diferenças entre
distintas populações, sistemas de saúde e condições distintas, inclusive de acesso à medicação.

O ciclo do manejo é da asma baseado no controle. Ou seja, ao fazer o diagnóstico de asma, é

preciso não só controlar os sintomas, mas reduzir aquela informação, pois é a inflamação que
vai provocar a hiper-responsividade brônquica e essa inflamação não tratada levará ao
espessamento da membrana basal, que é a definição do remodelamento.

Se a doença é inalatória, o tratamento melhor é por via inalatória então a gente trata asma
com broncodilatador, por via inalatória. Não dá para ficar usando comprimido de salbutamol,
xarope – isso falando de adulto, criança é outra história, mas mesmo para elas existem outros
mecanismos. Faz parte da atenção ensinar o paciente a fazer uso da técnica inalatória com
cada dispositivo, o pcte deve ser treinado. Faz parte do cuidado, o paciente asmático levar
todo dia na consulta e você olhar se ele está fazendo o uso correto e corrigir, se necessário.
Outra coisa que é importante é a aderência.

- Verificar a aderência do paciente: perguntar “você está usando o seu dispositivo inalatório 3
vezes por semana, mais ou menos do que isso?” (você não pode induzir, a pergunta assim
permite ao paciente admitir que não está fazendo o uso frequente da medicação; isso nos
permite ter uma ideia, pois às vezes o pcte está muito sintomático, mas é porque não está, de
fato, aderindo ao tto).

Outra coisa que cabe a nós, médicos, é: se eu tenho que dar um corticóide inalatório e um BD,
eu preciso tentar ver qual que é preferência de dispositivo do pcte e tentar usar o mesmo
dispositivo, para não ficar com corticóide em uma bombinha que tem que usar do jeito X e
outra bombinha que tem que usar do jeito Y.

O ajuste no tratamento vai ser feito dependendo se o paciente adquiriu ou não o controle da
doença.
Estratégias não farmacológicas: mais para aqueles subgrupos de pctes que têm resposta
alérgica, então é preciso fazer controle ambiental.
Verificar ao longo do seu acompanhamento os efeitos colaterais da medicação.
Acompanhar periodicamente a função pulmonar, já que o objetivo é mais do que manter o
pcte sem sintomas ou com o mínimo de sintomas, é também, prevenir a perda de função
pulmonar/ remodelamento. A asma não tratada leva à perda de função pulmonar.

Se o paciente está tendo sintomas exacerbação, você tem que reavaliar esse tto, e ver se não
tem outra condição (refluxo gastroesofágico, sinusopatia...) que podem estar complicando o
seu tratamento.

Um princípio do tratamento da asma: o tto da asma é ajustado em um contínuo ciclo de

avaliações, ajustes de tratamento e revisão da evolução do paciente.

GINA
o paciente no início é chamado sistema inicial de tratamento: aquele que não usava medicação
de controle (medicação de controle é sinônimo para corticóide inalatório). Porque a doença é
inflamatória e o medicamento que controla a inflamação é o antiinflamatório, pela via
inalatória.

No GINA anterior, de 2018

No STEP 1: se usava apenas Saba (é uma abreviação de broncodilatador de ação curta), que é a
chamada medicação de resgate. Só usava SABA e não usava medicação de controle, que é
corticoide. E isso era uma incongruência, pois o pcte tem uma doença inflamatória e não usava
anti-inflamatório.
No STEP 2: apenas aqui começava com corticoide (ICS é a abreviatura em inglês)

GINA 2019

A partir daqui, no STEP 1, não se usa mais SABA, e sim um beta 2 de ação prolongada. Você usa
dose baixa de formoterol (beta 2 de ação prolongada, de ação de 12 horas), como o
necessário, juntamente com corticóide inalatório.

Beta 2:
- Ação curta: dura 4 a 6 horas;
- Ação prolongada: 12 horas, que o formoterol é o principal exemplo
- Ação ultra longa: o uso é de 24 horas, que são ultra demorados, como o indacaterol, no
Brasil.

Saba sozinho mais a gente não; não se usa apenas aerolin sozinho nos pacientes. Se o paciente
tomar aerolin no STEP 2, ele tbm vai usar corticoide inalatório.

Pergunta de prova:
Não se usa mais SABA para resgate isolado no STEP 1!!!
Essa decisão foi baseada nas evidências de maior risco de exacerbações graves com o uso
isolado de Saba do que quando você usa SABA com corticóide inalatório, mesmo que
intermitente.Então, todos os adultos e adolescentes com asma no STEP 1 devem
receber corticóide inalatório em baixas doses.

Foi um estudo importante publicado no new England 2018 que embasou a mudança do GINA

em 2019.

Evidência indireta do estudo SYGMA 1 (BUD/FORM) (Budesonida: corticoide inalatório.

Formoterol: beta 2 de ação de 12h), onde observou-se redução no número de exacerbações
graves versus uso de SABA isolado em pctes elegíveis para o STEP 2.

No eixo X são as semanas de acompanhamento (geralmente os clínicos atuais é 1 ano, então

52 semanas); no eixo Y temos a probabilidade de uma exacerbação moderada ou severa.
As curvas mais abaixo, que são duas e são absolutamente sobreponíveis, mostram que o uso
de budesonida com formoterol X budesonida apenas: não existe diferença significativa entre
as duas abordagens.
Porém, o pcte que fazia uso apenas de SABA de medicação de resgate (fora do Brasil, usa-se
muito a Terbutalina, cujo nome comercial no Brasil é Bricanil), onde há muito mais
exacerbações de moderadas a graves com o uso de terbutalina, portanto de Saba, isolado.

Esse é um estudo de superioridade, cujo objetivo era ver se o uso de budesonida com
formoterol era melhor do que SABA com resgate. SIM. BUD com FOR faz os pctes terem menos
crises de exacerbações! Esse estudo tbm trouxe que BUD com FOR é praticamente igual ao uso
de BUD isolada/contínua.

Depois foi feito um estudo de “não inferioridade”, para avaliar se BUD/FOR de resgate era
NÃO INFERIOR a BUD contínua, isto é, avaliar se budesonida com formoterol era não inferior
a budesonida contínuo. As curvas sobreponíveis mostram que
budesonida com formoterol não é inferior a budesonida contínua.

Lembra que a doença asma tem um componente de hipertrofia do músculo liso, então na hora
que eu dou broncodilatador eu melhoro aquela hipertrofia, relaxa musculatura, e isso dá
melhor a controle de sintomas para os pacientes.

Então, o recomendado no STEP 1, para começar o tratamento de um paciente asmático, ou

dar corticóide inalatório com formoterol (beta 2). E se recomenda dispositivo único, porque
você ensina um tipo de dispositivo só para o paciente.

48MIN

no estepe um então esses pacientes eles usariam quando eles têm sintomas eles usariam né
continua tório mais mas como terol No No Gina a partir de 2019 se mantém
aquela aquela possibilidade de usar corticóide inalatório em baixas doses sempre que o
sábado só sabe isolado nunca mais sábado só continua tória entretanto a gente é a gente sabe
discursos de aderência internacionais que quando você dá a quantidade na lataria os pacientes
não aderem vocês vão ver isso no velório quando você dá a receita continua bode paciente
porque aquela figura que eu botei do navio com USB quando o paciente para de ter sintoma
ele acha que acabou e abaixo da linha da água tem muita coisa né a informação que é isso é
um problema então fica esse macete colocado aqui para vocês na etapa 2 qual que é o racional
das mudanças né a etapa 2 agora é corticóide inalatório em dose baixa contínua mas há mais
sábado se necessário ou corticóide na la tório é mas como alterou se necessário a as
evidências foram feitas naqueles aqueles estudos né do do Sigma é evidência direta de 2
estudos grande não inferioridade para prevenir câncer ações graves com
né corticóide inalatório contínuo mais formoterol versus o uso sábado né e ainda poderia você
poderia usar sábado é que o link é mais disponível nas nossas unidades de saúde mas eu teria
que usar com corticóide na lá fora em baixas doses contínuas então é um problema para os
nossos sistemas porque é normalmente a gente só consegue formoterol é é no Brasil
preenchendo aquela aquela lista de medicações excepcionais normalmente é feito
pelo pelo pneumologista na etapa 2 eu estou colocando aqui como outra opção que você
poderia usar agonistas de leucotrieno antagonista de leucotrieno é mais usado para na
população pediátrica causa preocupação de corticóide em criança de afetar o crescimento e
tudo mais e aí está colocado aqui com as evidências sistematizadas as etapas 4 e 5 gente são
etapas de asma grave paciente com a etapa 4 e 5 só pra você saber que vocês não ficarem
assim nós não falou nada já estava quase 5 etapa 4 e 5 esse paciente deve estar na mão do
especialista então se o paciente a ideia da dos tempos da Ásia o seguinte o paciente cedeu o
estepe um não melhorou passa por reavalia e 3 meses não melhorou bom tem alguma
questão de aderência não tem tem refluxo vou tratar em outra nota etc e tal olhou tudo
mexeu voltou mais 3 meses não completou não melhorou estepe 2 não resolveu step 3 agora
você está precisando subir para estepe 4 e 5 tá na hora de mandar o especialista etapa 4 dose
média de corticóide salário que a medida que a gente vai subindo a escadinha gente vai
aumentando a dose de corticóide dela tória você dar uma dose média de de associado
ao formoterol lá bane é o nome que a gente usa né que é longo é que beta agonista não é que
é o formoterol por exemplo né considerar esse paciente tem rinite asma alérgica e tudo mais e
se ele tem é que tratar essas condições também na etapa 5 a gente já usa dose alta de
corticoide inalatório associado ao lab a né se ele usar sábado você pode dar hóspede
pelos aerolineas necessário mas ele vai estar usando formoterol com dose alta de corticoide
Natal então se não se só com as coisas aleatório lado junto não estão não estão dando você
está dando sala mas dando sábado dentro de um contexto de corticóide na tório e aqui já é
coisa para pneu uma caracterização que notifica uso de diante g anti ali 5 ante antes de
expressão de receptor de ied e 5 e a gente já tem a partir de 2004 medicação anti receptor isso
aí já é muita muita viagem então esse é o quadro do do Jean a partir de 2019 e aqui estão
mostrados então as diversas etapas de controle então acho que é mais ou menos isso gente
assim eu fiz a aula pensando nesse tempo em torno de 55 minutos aqui é só para mostrar
para para para vocês né a está aqui o aqui são as as mudanças que tem tratamento da asma
com essas coisas de final tipagem tudo mais são coisas muito específicas que eu acho que não
vale a pena a gente entrar então eu estou às ordens para o para atender alguma dúvida
alguma coisa que tenha ficado da da exposição com Milton é Paulo e aí viu muito obrigado viu
obrigado Hamilton estabilizou estabilizou há que ótimo sim por exemplo trocou
não não não teve nenhuma piora clínica será considerada a proposta é isso é aquilo que eu te
falei né a gente como hospitales está preocupado com ela não está preocupado também com
a população das bactérias que a gente está mais resistência de de positivo né mas sem
problema sim serenidade total as entendeu de descansar entendeu maravilha maravilha sem
dor sem sofrimento pode mudar ainda não era no início da aula você estava aqui no início da
aula eu falei com os alunos que eu eu ia dar uma aula um pouco diferente do que comumente
se dá assim falar dos conceitos básicos conceitos que são importantes e colocar eles em
conexão a razão das alterações do Gina não é e por que você tem tanta preocupação com o
uso de beta 2 de curta uso abusivo né a gente sabe que o paciente que usa mais do que do que
3 ou 4 Kenneth 3 né expresso de sala por ano tem mortalidade aumentado então esta recebi
por causa disso né bem essa atenção sobre isso né aí eu já não usamos no ambulatório no
nosso nos ambulatórios habituais da do centro de saúde ou não aprendeu as as as equipes
estão informadas sobre isso aí as equipes de saúde da família ou coisa assim