CASOS CLÍNICOS EM SALA DE AULA: 16/05/2023 – BCM

Prof. Me. Rodrigo Carvalho

CASOS CLÍNICOS

CASO 01

Um operário de 29 anos sentiu uma dor torácica ao manejar uma ferramenta de trabalho. A
intensidade da dor era moderada e ele achou que tinha condições de continuar a trabalhar. Ao longo
do dia começou a sentir uma dor aguda ao respirar e uma sensação de aperto na parte anterior do
peito. Como não melhorava, ao final do segundo dia o operário foi levado à emergência de um hospital
próximo e internado após um breve exame. Os resultados do eletrocardiograma e do raio X de tórax
foram normais. No entanto, o exame de sangue mostrou um nível elevado da enzima lactato
desidrogenase (no plasma 400 UI/L (normalidade 100 200 UI/L). O nível de LDH plasmático
permaneceu acima da normalidade nos quatro dias subsequentes. Não ocorreu nenhum outro
problema físico ou laboratorial e a dor torácica regrediu aos poucos, mediante repouso. Para que não
restassem dúvidas sobre a origem da lesão analisou-se a presença no sangue de uma outra enzima,
a creatina quinase (concentração de CK total circulante, em circunstâncias normais, é de 40 200
UI/L). Os resultados do paciente mostraram um aumento da CK total no plasma, em função da
elevação da isoenzima MM.

Questões:

1.Explique a função das enzimas LDH e CK.

Resposta: A LDH é uma enzima que catalisa a conversão do ácido lático em piruvato, e vice-versa,
no processo conhecido como fermentação láctica. Está presente em muitos tecidos do corpo humano,
como músculos, fígado, coração, rins e glóbulos vermelhos. A função principal é regular os níveis de
lactato e piruvato nas células de acordo com a necessidade metabólica.

A CK, é uma enzima que catalisa a reação de transferência de um grupo fosfato da fosfocreatina para
o ADP, formando ATP, que é a principal molécula de energia utilizada pelas células.

O paciente em anaerobiose precisa da enzima LDH para converter o piruvato em Lactato, por esse
motivo o nível de LDH está aumentado.

O aumento da CK é devido a lesão muscular cardíaca.

2.Estabelecer a relação existente entre as isoenzimas da LDH com os seus tecidos de origem.

Resposta: A LDH é uma enzima que possui várias isoenzimas, ou seja, formas diferentes da enzima
que são encontradas em diferentes tecidos do corpo. As isoenzimas da LDH são designadas por letras

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do alfabeto, que representam as diferentes combinações de subunidades que compõem a enzima. As

principais isoenzimas da LDH são LDH-1, LDH-2, LDH-3, LDH-4 e LDH-5.

Essa distribuição tecidual das isoenzimas da LDH permite diferenciar a fonte de lesão ou doença em
casos em que há um aumento dos níveis de LDH.

3.Estabelecer a relação existente entre as isoenzimas da CK com seus tecidos de origem.

Resposta: A creatina quinase (CK) também apresenta diferentes isoenzimas, com distribuição
tecidual específica. As principais isoenzimas da CK são CK-MM, CK-MB e CK-BB.

CK-MM → Encontrada no músculo e miocárdio

CK-MB → Encontrada no tecido muscular cardíaco

CK-BB → encontrada no tecido cerebral.

4.Com base nos sintomas e nas dosagens enzimáticas faça o diagnóstico do que ocorreu no
paciente.

Resposta: Os sintomas relatados pelo paciente, incluindo dor torácica, dor aguda ao respirar e
sensação de aperto no peito, podem sugerir um problema cardíaco. Embora os resultados do
eletrocardiograma e do raio X de tórax tenham sido normais, é possível que uma lesão cardíaca tenha
ocorrido e ainda não tenha sido detectada por esses exames.

Os níveis elevados da enzima lactato desidrogenase (LDH) no plasma, persistindo acima da

normalidade por vários dias, podem indicar dano celular ou lesão tecidual em algum lugar do
corpo.

Além disso, o aumento da isoenzima MM da creatina quinase (CK) no plasma, que é

predominantemente encontrada no tecido muscular esquelético, sugere a possibilidade de lesão
muscular.

Com base nessas informações, uma possível hipótese é que o paciente tenha sofrido uma lesão
muscular durante o manejo da ferramenta de trabalho, levando à dor torácica e ao aumento da
CK e da LDH no sangue. Essa lesão muscular pode ter causado sintomas de dor aguda ao respirar
e sensação de aperto no peito. No entanto, é importante ressaltar que outras condições médicas
também podem apresentar sintomas semelhantes, e um diagnóstico preciso requer uma avaliação
médica completa.

Diagnóstico de possível IAM.

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CASO 02

Um homem de meia idade, obeso, foi levado a sala de emergência após um acidente automobilístico.
O paciente afirmou que estivera com falta de ar e um pouco tonto, logo antes da batida. O exame
físico sugeria ou um acidente vascular cerebral (ou um infarto do miocárdio). O paciente foi
internado para observação e amostras de sangue para a dosagem da creatina quinase e outras
enzimas foram colhidas periodicamente.

Questões:

1.Qual seria o propósito de dosar a creatina quinase várias vezes durante a internação?

Resposta: A dosagem da creatina quinase (CK) várias vezes durante a internação tem o propósito de
monitorar a atividade enzimática e seus níveis ao longo do tempo. No caso desse paciente, ele
apresentava sintomas de falta de ar e tontura, que poderiam sugerir um acidente vascular cerebral ou
um infarto do miocárdio (ataque cardíaco). Ambas as condições podem resultar em danos ao tecido
muscular, incluindo o músculo cardíaco.

Além disso, a análise da atividade da CK ao longo do tempo também pode fornecer informações sobre
a extensão do dano muscular, a progressão da lesão e a eficácia do tratamento, se necessário. Se os
níveis de CK continuarem a aumentar ou permanecerem elevados, pode ser indicativo de uma lesão
mais grave ou em curso no músculo cardíaco.

2. Qual é a relação da concentração da creatina quinase no sangue e a extensão da lesão

tecidual?

Resposta: A concentração da creatina quinase (CK) no sangue pode estar relacionada à extensão da
lesão tecidual, especialmente em relação ao tecido muscular, incluindo o músculo cardíaco. Em geral,
quanto maior a extensão da lesão muscular, maior será a liberação de CK e, consequentemente, maior
será a concentração da enzima no sangue. Portanto, níveis mais elevados de CK podem indicar uma
lesão mais extensa no tecido muscular. Pode variar dependendo da localização da lesão, do tempo
decorrido desde o início da ocorrência da lesão e das características individuais do paciente.

Quanto mais alta, maior o dano tecidual.

CASO 03

@rod.s.carvalho
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Um homem de 36 anos de idade apresentou hipercolesterolemia e proteinúria. Uma avaliação da

dieta indicou que ele estava consumindo cerca de 600 mg de colesterol/dia e que sua concentração
plasmática de colesterol era aproximadamente 330 mg/dl. Análises de ultracentrifugação revelaram
que o colesterol elevado estava contido na LDL do plasma. Além disso, o paciente apresentava grande
quantidade de gordura abdominal, pressão arterial elevada, sopros nas artérias carótidas e opacidade
cinzenta e difusa de córnea. A análise dos lipídeos plasmáticos demonstrou uma quantidade elevada
de colesterol. Ele foi tratado com uma fórmula dietética sintética, sem colesterol, por 3 meses, mas o
nível de colesterol plasmático no jejum abaixou apenas para 300 mg/dl. Foi medicado com mevinolina,
uma droga que inibe a HMGCoA redutase. O tratamento com a droga teve sucesso, abaixando a
concentração de colesterol após o jejum à faixa de 220 a 250 mg/dl, um valor aceitável para este
paciente.

Questões:

1. Podemos dizer que esse paciente tem síndrome metabólica? Justifique.

Resposta: No caso do paciente descrito, ele possui alguns sinais e sintomas que justifiquem a
síndrome metabólica. Alguns exemplos são:

Hipercolesterolemia: O paciente apresenta níveis elevados de colesterol plasmático, com

concentração de colesterol após o jejum acima do valor considerado aceitável.

Obesidade abdominal: O paciente apresenta grande quantidade de gordura abdominal, que é um fator
de risco para a síndrome metabólica.

Pressão arterial elevada: O paciente apresenta pressão arterial elevada, o que também é um critério
da síndrome metabólica.

Outros fatores: O paciente apresenta sopros nas artérias carótidas e opacidade cinzenta e difusa de
córnea, que podem estar relacionados a complicações cardiovasculares associadas à síndrome
metabólica.

2. O organismo pode usar colesterol da dieta? Justifique sua resposta.

Resposta: Sim, o organismo pode utilizar o colesterol da dieta. 30% da dieta. E 70% sintetizado. O
colesterol é uma substância lipídica essencial para várias funções no organismo, como a síntese de
hormônios esteroides, a formação de membranas celulares e a produção de ácidos biliares. Porém,
no caso do paciente, ele está apresentando uma Hipercolesterolemia devido a sua alimentação.

3. Como é possível que um paciente continue a ter uma concentração elevada de colesterol
após ter sido mantido em dieta livre de colesterol por 3 meses?

@rod.s.carvalho
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Resposta: Existem várias razões pelas quais um paciente pode continuar a ter uma concentração
elevada de colesterol mesmo após ter sido mantido em uma dieta livre de colesterol por 3 meses.

Síntese endógena de colesterol: Embora a dieta seja uma fonte significativa de colesterol, o corpo
também produz colesterol internamente, principalmente no fígado. Mesmo com uma dieta isenta de
colesterol, o organismo continua a sintetizar colesterol, especialmente em indivíduos com
hipercolesterolemia. Portanto, a síntese endógena de colesterol pode contribuir para os níveis
persistentemente elevados de colesterol plasmático.

Outros fatores dietéticos: Embora a dieta tenha sido isenta de colesterol, é possível que outros
componentes dietéticos possam influenciar os níveis de colesterol. Por exemplo, o consumo excessivo
de gorduras saturadas e trans pode levar a um aumento na produção de colesterol endógeno pelo
fígado. Além disso, a ingestão inadequada de fibras solúveis e outros nutrientes benéficos para o
controle do colesterol pode afetar os níveis plasmáticos.

Fatores genéticos: Algumas pessoas podem ter uma predisposição genética para a
hipercolesterolemia familiar, uma condição em que o corpo tem dificuldade em remover o colesterol
LDL do sangue. Nesses casos, mesmo com uma dieta adequada e medicação, os níveis de colesterol
podem permanecer elevados devido a alterações metabólicas hereditárias.

Adesão à dieta: É importante considerar se o paciente aderiu estritamente à dieta livre de colesterol.
Pequenas variações na ingestão alimentar podem influenciar os resultados dos níveis de colesterol.
Além disso, outros fatores relacionados ao estilo de vida, como consumo excessivo de álcool e
tabagismo, podem afetar os níveis de colesterol.

4. Que papel a HMGCoA redutase desempenha na biossíntese do colesterol?

Resposta: A HMGCoA redutase é uma enzima chave envolvida na biossíntese do colesterol. Ela
catalisa a conversão da 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMGCoA) em mevalonato, que é um passo
essencial na via metabólica de produção de colesterol no organismo.

O colesterol é sintetizado principalmente no fígado, mas também em outros tecidos, a partir de

precursores como o acetil-CoA. A HMGCoA redutase é responsável por catalisar a etapa limitante
dessa via metabólica, convertendo o HMGCoA em mevalonato. Esse processo ocorre no retículo
endoplasmático das células.

A atividade da HMGCoA redutase é regulada pela disponibilidade de colesterol no organismo. Quando

os níveis de colesterol estão baixos, a atividade da enzima é aumentada para promover a síntese de
colesterol. Por outro lado, quando há um excesso de colesterol no organismo, ocorre uma inibição da
HMGCoA redutase para reduzir a produção de colesterol.

@rod.s.carvalho
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No caso do paciente mencionado, o tratamento com a mevinolina, um inibidor da HMGCoA redutase,

foi bem-sucedido em reduzir os níveis de colesterol após o jejum para uma faixa considerada aceitável.
A inibição dessa enzima diminuiu a produção endógena de colesterol, contribuindo para a redução
dos níveis plasmáticos de colesterol LDL e, consequentemente, ajudando a tratar a
hipercolesterolemia.

Enzima marcapasso.

@rod.s.carvalho