Avaliação da função cardíaca

A avaliação cardíaca feita usando marcadores cardíacos, auxiliam o Clínico Veterinário no

diagnóstico de diversas cardiopatias, bem como detecção de lesões no miocárdio.
Dentre os animais domésticos, pequenos animais apresentam maior frequência de problemas
cardíacos que grandes animais.

Classificação de Biomarcadores

Biomarcadores de lesão ou necrose miocárdica

– Troponinas CK-MB Lactato desidrogenase (fornecem informações quanto à presença de
necrose ou perda da integridade da membrana celular do miócito cardíaco.

Biomarcadores de função miocárdica

– Peptídeos natriuréticos

Biomarcadores de inflamação: acusa inflamação no coração

– Proteína C reativa

Os principais marcadores de lesão miocárdica são:

- Lactato desidrogenase (LDH)– Enzima responsável pela conversão do piruvato para lactato.
- Troponinas cardíacas – Componentes proteicos responsável pela contratação e relaxamento
da musculatura do coração para bombeamento adequado do sangue.
- Creatinoquinase – Enzima responsável por tornar o ATP disponível para contração muscular.

Os principais marcadores da função miocárdica são hormônios natriuréticos produzidos e

secretados pelo músculo cardíaco em resposta a estímulos tais como: hipóxia, sobrecarga de
volume e hipertrofia.
- Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
- Peptídeo natriurético atrial (ANP)

O Médico Veterinário coleta a amostra de sangue total do paciente. Em sua maioria, os

marcadores podem ser mensurados no plasma ou no soro.

O Clínico Veterinário, após verificar os principais marcadores e realizar os testes possíveis, ele
faz a interpretação dos resultados da função e lesões cardíacas do paciente.

As enzimas cardíacas, também chamadas de marcadores de necrose miocárdica, sinalizam

a morte de células do músculo cardíaco (miocárdio), e sua elevação é um elemento
indispensável para o diagnóstico definitivo do infarto do miocárdio, conhecido
popularmente como ataque cardíaco.
O infarto do miocárdio é mais comumente causado pela obstrução de uma artéria do
coração, chamada de artéria coronária.

As enzimas cardíacas são dosadas em pacientes cujos sintomas (o principal deles é a dor
torácica de início recente), eletrocardiograma, ou outro elemento clínico, levantem a
suspeita de um infarto do miocárdio.

As enzimas cardíacas devem ser solicitadas obrigatoriamente em ambiente hospitalar, com

o paciente internado ou em observação. Estas dosagens não necessitam de jejum.

O infarto do miocárdio poderá cursar com um eletrocardiograma normal ou inespecífico

(sem alterações eletrocardiográficas típicas da doença), no entanto, a elevação das
enzimas cardíacas é obrigatória para esse diagnóstico.

Porém, como essas enzimas elevam-se apenas algumas horas após o início do quadro,
pacientes com dor torácica sugestiva e eletrocardiograma típico de infarto do miocárdio
devem ser encaminhados imediatamente para alguma terapia visando abrir a artéria
obstruída, e que causa o infarto do miocárdio. É a chamada terapia de reperfusão. O
objetivo da terapia de reperfusão é reduzir ao máximo o grau de necrose miocárdica,
minimizando o risco de morte e sequelas.

A terapia de reperfusão poderá ser realizada por meio de uma angioplastia coronariana,
na qual a desobstrução da artéria é feita por um cateter, ou com o uso de trombolíticos
(medicamentos que dissolvem coágulos sanguíneos).

As enzimas cardíacas costumam ser dosadas de forma seriada, ou seja , no momento da

internação e dentro de alguns intervalos, estabelecidos de acordo com o quadro clínico de
cada paciente.

Enzimas cardíacas

– Creatinofosfoquinase (CPK) fração MB:

É a chamada CPK-MB massa. Esta enzima eleva-se no sangue entre 3 e 6 horas após o
início dos sintomas de infarto do miocárdio, com um pico de elevação entre 16 e 24 horas,
normalizando-se entre 48 e 72 horas.

Essa normalização costuma ser um dos critérios para alta do paciente da unidade de
terapia intensiva. A CPK-MB massa apresenta sensibilidade diagnóstica (capacidade de
identificar o infarto do miocárdio) de 50% em três horas após o início dos sintomas, e de
mais 90% cerca de 6 horas após. A CK-MB massa apresenta como principal limitação
elevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos (falso-positivos), especialmente lesão
em músculo liso e esquelético.

– Mioglobina:

É uma enzima cardíaca cujos valores de referência variam com idade, sexo e raça. Esta
enzima é liberada rapidamente pelo miocárdio lesado, começando a elevar-se entre 1 e 2
horas após o início dos sintomas de infarto do miocárdio, com um pico de elevação entre 6
e 9 horas, e normalização entre 12 e 24 horas.

Embora pouco específica pelo seu elevado valor preditivo negativo (o qual varia de 83% a
98% ), é excelente para afastar o diagnóstico de infarto do miocárdio. A sua elevação não
confirma o diagnóstico de infarto do miocárdio, mas quando o seu valor é normal
praticamente afasta o diagnóstico da doença.

– Troponinas:

São enzimas que estão presentes no sangue sob três formas de apresentação (troponina C
ou TnC, troponina I ou TnI, troponina T ou TnT e troponina ultrassensível ou TnUS). Estas
enzimas se elevam-se entre 4 e 8 horas após o início dos sintomas, com pico de elevação
entre 36 e 72 horas e normalização entre 5 e 14 dias.

Apresentam a mesma sensibilidade diagnóstica da CK-MB entre 12 e 48 horas após o início

dos sintomas do infarto do miocárdio (especificidade e sensibilidade de 97 e 90%,
respectivamente, segundo o resultados de grandes estudos). Na presença de portadores
de doenças que diminuem a especificidade da enzima CPK-MB, elas são indispensáveis.

A vantagem da TnUS (troponina ultrassensível), como o seu próprio nome sugere, é sua
grande sensibilidade, sendo útil para afastar casos suspeitos de infarto do miocárdico com
boa margem de segurança.

Causas de elevação das troponinas

As troponinas podem apresentar uma elevação em outras condições clínicas que não
sejam o infarto do miocárdio (veja adiante os cinco tipos de infarto do miocárdio). São
elas: insuficiência cardíaca (falência cardíaca), miocardite (inflamação do músculo
cardíaco), endocardite (inflamação das válvulas e do revestimento interno do coração),
pericardite (inflamação da membrana que envolve o coração), tumores que afetam o
coração, quimioterapia (alguns medicamentos utilizados para o tratamento de tumores
são tóxicos para o coração), exercício extremo, insuficiência renal (falência dos rins),
choque elétrico, sepse (infecção grave), acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e
embolia pulmonar (obstrução de uma ou mais artérias do pulmão por coágulos
sanguíneos).

Tipos de infarto do miocárdio

Existem cinco tipos de infarto do miocárdio:

-Tipo 1: nesse tipo de infarto do miocárdio, que é o mais comum, ocorre um acidente da
placa de ateroma, ou seja, uma ruptura de uma placa de gordura localizada em uma
artéria do coração. Esta ruptura acarreta a formação de um trombo (coágulo) que
interrompe o fluxo sanguíneo neste local da artéria afetada.

-Tipo 2: nesse tipo de infarto do miocárdio há um desequilíbrio entre consumo e oferta de

oxigênio para o músculo do coração (miocárdio). Ocorre após cirurgias não cardíacas,
anemia profunda, crise tireotóxica (excesso de hormônios circulantes da tireoide, os quais
estimulam o coração) ou secundário a baixo débito (queda da pressão arterial, levando a
um prejuízo da irrigação sanguínea do miocárdio). Frequentemente nesses casos as
artérias do coração são normais.

-Tipo 3: é o infarto do miocárdio que cursa com morte súbita, chamado de “infarto
fulminante”, no qual o paciente evolui para óbito antes da instituição de qualquer tipo de
tratamento.
-Tipo 4: são os casos de infarto do miocárdio que ocorrem após uma angioplastia
coronariana (4a) ou por trombose do stent (4b). No tipo 4a observamos que após a
destruição de uma placa de gordura, durante uma angioplastia coronariana, fragmentos
podem obstruir vasos menores localizados distalmente à obstrução tratada. No tipo 4b
ocorre a formação de um trombo (coágulo) em torno do stent, uma estrutura metálica
geralmente utilizada durante uma angioplastia coronariana.

-Tipo 5: é o infarto do miocárdio que ocorre após uma cirurgia de revascularização do

miocárdio, popularmente conhecida como cirurgia de ponte de safena.

A insuficiência circulatória aguda provoca alterações celulares que podem

variar desde discretas perdas de algumas propriedades da membrana até a
morte celular. Em decorrência destas modificações, algumas substâncias
intracelulares ganham o espaço intersticial e a circulação sangüínea,
resultando em aumento transitório dos níveis circulantes. Estas substâncias
incluem a aspartato aminotranferase, a mioglobina, a creatina quinase, a
desidrogenase láctica, as troponinas, entre outras, e têm sido identificadas
como marcadores de lesão cardíaca. Os marcadores são a expressão
bioquímica da lesão das fibras cardíacas, mas não indicam a etiologia do
processo.

Aspartato aminotransferase - AST

Aspartato aminotransferase, antes denominada de transaminase glutâmico
oxalacética (TGO) está presente nas fibras musculares esqueléticas e
cardíacas, nos parênquimas hepático, pancreático e renal, nos eritrócitos e
no sistema nervoso central. A referência a esta enzima possui caráter
histórico por ter sido a primeira enzima utilizada para diagnóstico de
pacientes com infarto do miocárdio. Seu uso com esta finalidade foi
abandonado em razão do surgimento de outros marcadores mais sensíveis
e mais específicos.

Creatina quinase total e isoenzimas - CK

A creatina quinase é enzima composta pela união de duas subunidades do
tipo B e/ou M, em três combinações possíveis, que correspondem às
isoenzimas CK-BB, CK-MB e CK-MM. Cada uma delas possui atividade
preponderante em algum tecido ou órgão específico:

- isoenzima CK-BB: próstata, útero, placenta, tiróide, cérebro e musculatura

lisa;
- isoenzima CK-MB: 1% da CK total em músculo esquelético e 45% em
músculo cardíaco;
- isoenzima CK-MM: 99% da CK total em músculo esquelético e 55% em
músculo cardíaco.

A determinação da creatina quinase total não é mais recomendada para o

diagnóstico de infarto do miocárdio, por causa da ampla distribuição nos
tecidos, resultando em baixa especificidade. A isoenzima MB é uma opção
adequada, especialmente se a dosagem de uma das troponinas não estiver
disponível. Esta isoenzima possui elevadas sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico de lesão do músculo cardíaco. Em geral, são realizadas
três determinações seriadas num período de 9 a 12 horas. Se as três
dosagens estiverem dentro dos intervalos de referência, o diagnóstico de
infarto pode ser excluído. Preferencialmente, deve-se realizar a dosagem da
massa de proteína correspondente à isoenzima (CK-MB massa) e não da
atividade enzimática.

A concentração da CK-MB se eleva de 3 a 8 horas após o processo lesivo,

atinge um pico em 24 horas e normaliza em 72 a 96 horas após um
episódio único e limitado. A intensidade da elevação se correlaciona com o
volume de tecido lesado e com o prognóstico.

O intervalo de referência para a isoenzima CK-MB, avaliada pela massa, é

de até 5ng/mL de soro.

Desidrogenase láctica total e isoenzimas - DHL

Tendo em vista sua ampla distribuição em diferentes tecidos, resultando em
baixa especificidade, a determinação da atividade da desidrogenase láctica
total não é mais recomendada para o diagnóstico ou acompanhamento do
paciente com lesão cardíaca.

Mioglobina
A mioglobina é uma proteína constituinte das células dos músculos
esquelético e cardíaco. A determinação no soro pode ser útil para descartar
o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, uma vez que possui elevado
valor preditivo negativo. Por ser uma proteína presente no citoplasma e de
baixo peso molecular, é liberada para a circulação precocemente após lesão
isquêmica da fibra miocárdica. Concentrações elevadas são observadas 1 a
2 horas após o início da dor, atingindo o pico em 12 horas e, em geral,
normalizando 24 horas após um episódio único. Esta curva contribui para
que a determinação seriada seja útil no diagnóstico de re-infarto em
pacientes com dor precordial recorrente. Elevação de mioglobina circulante
não é específica de lesão cardíaca, ocorrendo no trauma da musculatura
esquelética e na insuficiência renal, por exemplo. Os métodos de dosagem
mais amplamente utilizados incluem turbidimetria e nefelometria, sendo o
limite de referência até 0,15 µg/mL de soro.

Troponinas - cTnT e cTnI

Troponinas são proteínas estruturais envolvidas no processo de contração
das fibras musculares esqueléticas e cardíacas. O complexo troponina é
composto por três proteínas: troponina T, troponina I e troponina C. Como
existem diferenças antigênicas entre as troponinas dos músculos
esqueléticos e cardíacos, o uso de anti-soros específicos permite a
identificação e quantificação de cada uma delas. As troponinas T (cTnT) e I
(cTnI) são consideradas como os marcadores bioquímicos mais específicos e
sensíveis para o diagnóstico de lesão isquêmica do miocárdio.

A elevação dos níveis de cTnI no soro ocorre entre 4 e 6 horas após a dor
precordial, atinge um pico em 12 horas e permanece elevada por 3 a 10
dias após um evento isquêmico único. Ocorre um segundo pico de menor
intensidade, entre o terceiro e o quarto dia após o infarto.

Uma diferença significativa entre as troponinas e a isoenzima CK-MB é que

esta só se eleva após lesão isquêmica irreversível, enquanto as troponinas,
por terem menor peso molecular e por apresentarem uma fração livre no
citoplasma celular, são liberadas mesmo em situação de isquemia
reversível, caracterizada clinicamente por angina instável.

Os estudos realizados em grupos específicos de pacientes com dor

precordial e avaliados nas primeiras 24 horas, descreveram maior índice de
diagnóstico de eventos cardíacos quando o critério era a elevação da
troponina T, mesmo com CK-MB dentro dos intervalos de referência.

As troponinas podem ser dosadas no soro por imunoensaios com anticorpos

monoclonais dirigidos contra sítios antigênicos específicos e são
considerados como limites de referência, para a troponina T a concentração
de 0,1ng/mL e para a troponina I, 0,26ng/mL. Insuficiência renal terminal,
insuficiência cardíaca congestiva, sepse, miocardite, taquicardia supra-
ventricular e mixedema podem se acompanhar de elevações dos níveis
séricos de troponinas.

Importância da coleta seriada de amostras

Os resultados das dosagens dos níveis sangüíneos dos marcadores
cardíacos são altamente dependentes do tempo decorrido entre o início dos
sintomas e a coleta da amostra. Considerando o fato de que os pacientes
são atendidos em tempos variados após o início do evento isquêmico,
independentemente do marcador em questão, devem ser coletadas
amostras seriadas, em geral, na admissão, 3, 6 e 9 horas. A necessidade de
coletas seriadas se impõe, mesmo em se tratando de marcadores com
elevada especificidade, como a cTnI, uma vez que existem outras
condições, além do infarto agudo do miocárdio, que podem se associar à
variações na sua concentração no sangue. Dosagens seriadas de cTnI,
resultados do eletrocardiograma e a condição clínica são necessários para o
diagnóstico diferencial entre infarto agudo do miocárdio e outras doenças
cardíacas.

Como nenhum dos marcadores possui todas as características desejáveis, a

NACB - National Academy of Clinical Biochemistry propõe o uso de dois
marcadores para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio: a mioglobina,
como marcador precoce e uma das troponinas (cTnI ou cTnI) como
definitivo.