ACADEMIA DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU EM HEMATOLOGIA CLÍNICA,

LABORATORIAL E BANCO DE SANGUE

ANA MARIA RIBEIRO NUNES RODRIGUES

SISTEMAS SANGUÍNEOS E ALOIMUNIZAÇÃO ERITROCITÁRIA: IMPORTÂNCIA

BIOLÓGICA E RELEVÂNCIA CLÍNICA

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

NOVEMBRO - 2015
 ANA MARIA RIBEIRO NUNES RODRIGUES

SISTEMAS SANGUÍNEOS E ALOIMUNIZAÇÃO ERITROCITÁRIA: IMPORTÂNCIA

BIOLÓGICA E RELEVÂNCIA CLÍNICA

Trabalho de Conclusão do Curso

de Pós Graduação lato sensu em
Hematologia Clínica, Laboratorial
e Banco de Sangue da Academia
de Ciência e Tecnologia como
requisito para obtenção do Título
de Especialista em Hematologia.

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

NOVEMBRO - 2015
AGRADECIMENTOS

Primeiramente, à Santa Casa de Misericórdia de Araxá, que confiou em meu

trabalho e me agregou valores, conhecimento e o enriquecimento tanto profissional
quanto pessoal que terei por base sempre ao trilhar minha carreira.

Ao Hemocentro Regional de Uberaba (Fundação Hemominas), em especial à

Gisele Borges, Marieta Queluz e Dr. Ricardo Olivo os quais sempre compartilharam
seus conhecimentos durante minha jornada na Agência Transfusional.

À minha família, por sempre compreender toda a minha ausência nesses

últimos anos devido à dedicação ao trabalho e ao estudo.

À Academia de Ciência e Tecnologia por todo o acolhimento, atenção e a

organização admirável nos mais singelos detalhes. Aos professores com sua
bagagem de conhecimento imensurável e em especial ao Prof. Dr. Paulo Cesar
Naoum, que além de todo conhecimento científico, desperta a sensibilidade de nos
fazer enxergar muito mais do que uma célula sua função biológica, mas além, a
beleza, em forma de arte abstrata, da vida em sua menor dimensão.
 “Recognize that the very molecules that make up your
body, the atoms that construct the molecules, are traceable to
the crucibles that were once the centers of high mass stars that
exploded their chemically rich guts into the galaxy, enriching
pristine gas clouds with the chemistry of life. So that we are all
connected to each other biologically, to the earth chemically and
to the rest of the universe atomically. That’s kinda cool! That
makes me smile and I actually feel quite large at the end of that.
It’s not that we are better than the universe, we are part of the
universe. We are in the universe and the universe is in us.”
Neil deGrasse Tyson
 RESUMO

Os aloanticorpos irregulares antieritrocitários são desenvolvidos após a exposição

do indivíduo a eritrócitos estranhos ao seu organismo, através de gestações ou
transfusões sanguíneas incompatíveis. Casos de reações transfusionais hemolíticas
(muitas vezes fatais) e da doença hemolítica do recém nascido, estão associados,
muitas vezes, a esses anticorpos. Devido à importância do conhecimento desses
sistemas, este trabalho objetiva-se a levantar bibliograficamente os principais
sistemas sanguíneos classificados. Atualmente são conhecidos 339 antígenos de
grupos sanguíneos dos quais 297 se enquadram em um dos 33 sistemas de grupos
sanguíneos. Os principais sistemas sanguíneos classificados são: ABO, Rh, Kell,
Duffy, Kidd, Lewis, P, MNS, Lutheran e Diego. De acordo com seu desenvolvimento,
os anticorpos antieritrocitários são classificados em regulares e irregulares, estes
são desenvolvidos pela resposta do sistema imune quando há exposição a
eritrócitos alogênicos. A chance de desenvolver um aloanticorpo eritrocitário
depende da frequência de exposição à transfusões, bem como à imunogenicidade
dos antígenos e da resposta imune do receptor. Devido ao alto risco de
aloimunização eritrocitária, bem como no risco de reações transfusionais
hemolíticas, a partir da descoberta dos sistemas sanguíneos, foi possível
estabelecer protocolos clínicos e laboratoriais para prevenir reações transfusionais
(imediatas ou tardias) devido à exposição de pacientes à eritrócitos alogênicos e o
desenvolvimento de anticorpos irregulares, que trazem grandes prejuízos
principalmente àqueles que são mais sujeitos a desenvolvê-los (pacientes
politransfundidos ou em esquema de múltiplas transfusões).

Palavras-chave: Sistemas sanguíneos; Aloimunização eritrocitária;

Imunohematologia; Hemoterapia.
 ABSTRACT

Irregular erythrocyte Alloantibodies are developed after an individual’s exhibition on

strangers red blood cells (RBCs) on their body, through pregnancies or incompatible
blood transfusions. Reaction cases of hemolytic transfusion (many times fatal) and
hemolytic disease of the newborn are often associated with these antibodies.
Because of the importance of a good knowledge on these kind of systems, this
paper’s objective is to to raise bibliographically the most important blood systems
that were classified. Currently there are 339 known antigens of blood groups of which
297 fall into one of 33 blood group systems. The main blood systems classified are:
ABO , Rh , Kell , Duffy , Kidd , Lewis , P, MNS , Lutheran and Diego. According to its
development, the antibodies are classified into regular and irregular, these are
developed by the immune system’s response when there is any kind of exposure to
allogeneic red blood cells. The chance of developing an Irregular Red Blood Cell
alloantibody dependent on the frequency of exposure to transfusion, as well as the
immunogenicity of antigens and the immune response of the receiver. Due to the
high risk of alloimmunization as well as the risk of hemolytic transfusion reactions,
from the discovery of the blood system, it was possible to establish clinical and
laboratorial protocols to prevent transfusional reactions (immediate or delayed) due
to patient’s exposure to allogeneic red blood cells and the development of irregular
antibodies, which brings great harm especially to those who are more likely to
develop them (multitransfused patients or those in multiple transfusions diagram).

Keywords: blood systems; Alloimmunization; Immunohematology; Hemotherapy.

LISTA DE ABREVIATURAS

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

DHRN: Doença Hemolítica do Recém Nascido

FDA: Food and Drug Administration

IAI: Identificação de Anticorpos Irregulares

IgA: Imunoglobulina A

IgG: Imunoglobulina G

IgM: Imunoglobulina M

PAI: Pesquisa de Anticorpos Irregulares

RDC: Resolução da Diretoria Colegiada

RBC: Red Blood Cell

 LISTA DE FIGURAS

Figura 01: Representação esquemática de antígenos de grupos sanguíneos 12

conforme suas funções biológicas

Figura 02: Estrutura dos antígenos do Sistema ABO. 19

Figura 03: Biossíntese dos antígenos do sistema de grupo sanguíneo ABO, e H 21

nos eritrócitos humanos
SUMÁRIO

1
INTRODUÇÃO.......................................................................................................Erro!
Indicador não definido.

1.1 OBJETIVOS.........................................................................................................14

1.2
JUSTIFICATIVA..................................................................................................Erro!
Indicador não definido.5

1.3
METODOLOGIA..................................................................................................Erro!
Indicador não definido.7

2. RESULTADOS.......................................................................................................18

2.1 SISTEMA ABO.....................................................................................................19

2.2 SISTEMA RH........................................................................................................22

2.3 SISTEMA KELL....................................................................................................24

2.4 SISTEMA DUFFY.................................................................................................25

2.5 SISTEMA KIDD....................................................................................................27

2.6 SISTEMA LEWIS..................................................................................................29

2.7 SISTEMA P..........................................................................................................31

2.8 SISTEMA MNS.....................................................................................................33

2.9 SISTEMA LUTHERAN.........................................................................................34

2.10 SISTEMA DIEGO...............................................................................................35

3. TESTE DA ANTIGLOBULINA HUMANA................................................................37

4. ALOIMUNUZAÇÃO ERITROCITÁRIA...................................................................39

5. CONCLUSÕES......................................................................................................40

6. BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................41
 11

1. INTRODUÇÃO

A descoberta dos grupos sanguíneos, o início do século XX, foi um dos

grandes marcos da história da medicina, quando o médico austríaco Karl
Landsteiner verificou que o plasma de alguns indivíduos aglutinavam as hemácias
de outros (DANIELS, 2002). Nos anos seguintes, apenas anticorpos que
aglutinavam diretamente hemácias puderam ser estudados.
Em 1945, Coombs, Mourant e Race desenvolveram uma técnica que
detectava outros anticorpos não-aglutinadores e a ciência da sorologia dos grupos
sanguíneos floresceu (DANIELS, 2002). Através do Soro de Coombs, foi
desenvolvida a técnica do Teste de COOMBS Indireto, ou Pesquisa de Anticorpos
Irregulares (PAI), que verifica a presença de anticorpos irregulares no soro,
anticorpos além dos esperados (anti-A e anti-B) (SCHNEIDER; PLETSCH, 2013).
Atualmente são conhecidos 339 antígenos de grupos sanguíneos dos quais 297 se
enquadram em um dos 33 sistemas de grupos sanguíneos reconhecidos pela
Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea (ISBT) (ARAÚJO; MAGALHÃES,
2014).
Os anticorpos antieritrocitários são classificados em regulares e irregulares,
de acordo com o seu desenvolvimento. Os anticorpos do sistema ABO (anti-A, anti-B
e anti-AB) são ditos regulares, pois são encontrados naturalmente no soro/plasma
de um indivíduo e são direcionados a antígenos que este não possua nas suas
hemácias (BAPTISTA; NARDIN; STINGHEN, 2011). Os anticorpos irregulares são
desenvolvidos pela resposta do sistema imune de um indivíduo exposto a eritrócitos
alogênicos (não próprios de seu organismo) através de transfusões sanguíneas,
gestações e transplantes de órgãos/tecidos ou enxertos. Este processo é
denominado aloimunização eritrocitária, que é uma resposta imune de seu
organismo a esses antígenos estranhos, com produção de aloanticorpos específicos
(ALVES, 2010). Os anticorpos que surgem com maior frequência são os
direcionados contra os sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS.
Os antígenos de grupos sanguíneos eritrocitários são estruturas
macromoleculares localizados na superfície extracelular da membrana dos eritrócitos
podendo ser de natureza eritrocitéica, glicoprotéica ou glicolipídica (DANIELS, G.
 12

2002). De acordo com ARAÚJO E MAGALHÃES (2014), os antígenos de grupo

sanguíneo estão expressos na membrana eritrocitária com ampla diversidade
estrutural, incluindo epítopos de carboidratos em glicoproteínas e/ou glicolipídios e
em proteínas inseridas na membrana via um domínio, via domínios de
multipassagem ou ligados a glicosilfosfatidinositol. Os principais sistemas
sanguíneos em que os antígenos eritrocitários foram classificados são: ABO,
Rhesus (Rh), MNS, I, P, Lewis, Lutheran, Kell, Duffy, Kidd e Xg. No entanto, há
vários outros sistemas, como Gerbich (Ge), Diego, Indian (In), Scianna (Sc), Ok,
Cartwright (Yt), Cromer (Cr) e Knops (Kn) (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009).
Esses antígenos foram classificados de acordo com suas funções biológicas:
proteínas estruturais, transporte, receptores/moléculas de adesão, enzimática,
complemento, proteínas regulatórias e outras, sendo que um antígeno eritrocitário
pode apresentar mais que uma função. Conforme a figura abaixo:

Figura 1 – Representação esquemática de antígenos de grupos sanguíneos conforme suas funções

biológicas.
Fonte: BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009.

A chance de desenvolver um aloanticorpo eritrocitário depende da frequência

de exposição à transfusões, bem como à imunogenicidade dos antígenos e da
resposta imune do receptor. A taxa de aloimunização eritrocitária em pacientes
transfundidos cronicamente pode atingir 50%, entretanto a incidência de anticorpos
clinicamente relevantes em pacientes transfundidos, ocasionalmente, não é
perfeitamente conhecida. (BORDIN, 2007).
Segundo as legislações do Ministério da Saúde, Portaria 2.712 de 12 de
Novembro de 2013 e a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária) RDC Nº 34 de 11 de junho de 2014, todos os
 13

serviços de hemoterapia devem realizar os seguintes testes pré-transfusionais:

tipagem ABO (direta e reversa) e determinação do fator Rh(D) do receptor,
Retipagem ABO do doador, Retipagem Rh(D) do doador quando classificado como
Rh(D) negativo, prova de compatibilidade, entre as hemácias do doador e o soro ou
plasma do receptor e a PAI, que detecta a possível presença de anticorpos
irregulares no soro/plasma do receptor. Pacientes com a PAI positiva passam pela
IAI (Identificação de Anticorpos Irregulares). A partir desses testes é possível
selecionar hemocomponentes fenotipados, isto é, sem o antígeno eritrocitário
correspondente ao anticorpo detectado. Quando a fenotipagem eritrocitária pré-
transfusional é realizada, sendo considerada um importante procedimento para
aumentar a segurança transfusional por evitar a hemólise do sangue transfundido
(BAPTISTA; NARDIN; STINGHEN, 2011).
Devido ao alto risco de aloimunização eritrocitária, bem como no risco de
reações transfusionais hemolíticas, este trabalho objetiva-se por caracterizar,
através de revisão bibliográfica, os principais sistemas sanguíneos, apresentando
suas funções biológicas e enfatizar na importância clínica da detecção de anticorpos
irregulares e dos testes imunohematológicos envolvidos.
 14

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral:

Caracterizar os principais sistemas sanguíneos e os aspectos funcionais

destes grupos de antígenos eritrocitários, enfatizando sua importância clínica e a
testagem imunohematológica.

1.2.3 Objetivos Específicos:

• Caracterizar os antígenos eritrocitários de acordo com sua função

biológica;

• Expor os aspectos funcionais dos antígenos eritrocitários;

• Enfatizar a importância clínica da detecção de anticorpos

irregulares devido ao risco inerente às reações transfusionais;

• Discorrer sobre o processo de aloimunização e seus riscos

envolvidos;

• Expor as atuais condutas dos serviços de hemoterapia quanto à

prevenção de aloimunização de acordo com as atuais resoluções
do Ministério da Saúde e ANVISA.
 15

1.3 JUSTIFICATIVA

Entre os anos de 2005 a 2007, os aloanticorpos irregulares antieritrocitários

foram relacionados à maioria das reações transfusionais hemolíticas fatais relatadas
ao FDA (Food and Drug Administration), sendo a segunda principal causa de morte
relacionada à transfusão (COZAC, 2009; POWERS et al., 2010; APUD ALVES,
2010).
De acordo com ALVES (2010), com o aumento da expectativa de vida e o
desenvolvimento tecnológico, vêm se observando ampliação no número de doenças
crônico-degenerativas e cirurgias mais complexas que requerem maior quantidade
de transfusões sanguíneas, o que tem aumentado a frequência de aloanticorpos
antieritrocitários não pertencentes ao sistema ABO. Muitas vezes, pode-se ocasionar
uma dificuldade em encontrar sangue compatível para pacientes aloimunizados.
O teste de Coombs Indireto ou Pesquisa de Anticorpos Irregulares é um dos
testes imunohematológicos mais importantes na prática tranfusional, sendo
obrigatório segundo as resoluções do Ministério da Saúde e ANVISA em todos os
exames pré-transfusionais, devido à importância da detecção de anticorpos
clinicamente significantes e identificação dos mesmos (através do teste secundário
IAI), a fim de prevenir a aloimunização de pacientes e, em casos extremos, reações
transfusionais hemolíticas.
Nas unidades hemoterápicas já existem protocolos referentes ao
fornecimento de sangue, principalmente a pacientes sujeito a transfusões
frequentes, pois esses são sujeitos a maior exposição a antígenos e,
consequentemente, mais susceptíveis ao risco de aloimunização.
BAPTISTA; NARDIN; STINGHEN, 2011, afirmam que em alguns estudos o
risco geral de aloimunização é de aproximadamente 1% por unidade transfundida,
porém, esse percentual é mais elevado em pacientes portadores de doenças
crônicas que necessitam de múltiplas transfusões, como ocorre em pacientes com
doenças mielo e linfoproliferativas (9%), politransfundidos (9%), falciformes (36%) e
talassêmicos (10%).
Conhecer os sistemas sanguíneos e suas funções biológicas é um fator de
grande importância para aprimorar as condutas e técnicas dentro das instituições de
 16

testagem e fornecimento de hemocomponentes, propiciando a garantia da

segurança transfusional dos pacientes.
 17

1.3 METODOLOGIA

No presente estudo, utilizou-se a pesquisa bibliográfica de trabalhos

científicos (artigos, dissertações e livros) publicados na área de medicina
transfusional, estudos de casos envolvendo reações transfusionais e DHRN,
amostragem de frequência de aloimunizações em grandes instituições,
imunohematologia, primórdios das descobertas dos sistemas sanguíneos, livros de
condutas hemoterápicas e fundamentação em hematologia (clínica e laboratorial),
entre outros temas relacionados.
18
 19

2. RESULTADOS E DISCUSSÃO

2.1 SISTEMA ABO

O sistema ABO foi descoberto pelo médico austríaco Karl Landsteiner em

1900, ao realizar o experimento de mistura entre porções plasmáticas e suspensões
de hemácias de amostras de vários indíviduos, verificando as diferentes respostas
reacionais da mistura. De acordo com os tipos de aglutinação, foi possível pré-
selecionar os seguintes diferentes grupos sanguíneos: A, B e O. Dois anos mais
tarde, conforme a suposição prévia a partir dos três grupos já descobertos, um
terceiro grupo foi confirmado pelos cientistas Decastello e Sturli: o grupo AB.
Na prática transfusional, o Sistema ABO é considerado o mais importante,
devido ao elevado risco de incidentes transfusionais envolvidos. Cada grupo possui
anticorpos voltados a antígenos ausentes em sua tipagem sanguínea. Devido à isso,
para garantir a segurança transfusional, é possível realizar a tipagem sanguínea nas
formas direta e reversa. Esta, utilizando apenas o soro do paciente e uma
suspensão de hemácias a 3%; e aquela, através da pesquisa antigênica na
superfície da hemácia e anti-soros específicos. Devido à presença regular de
anticorpos naturais hemolíticos no sistema ABO, é regra fundamental não transfundir
hemácias contendo antígenos que possam ser reconhecidos pelos anticorpos do
receptor (ALVES, 2010). Anticorpos naturais contra antígenos A e/ou B (geralmente
IgM, ocasionalmente IgG) são encontrados no plasma de indivíduos cujos eritrócitos
não possuem o antígeno correspondente (HOFFBRAND; MOSS, 2013).
Sobre a estrutura dos antígenos do sistema ABO, HOFFBRAND e MOSS,
(2013) descreveram:
Os genes A e B controlam a síntese de enzimas específicas
responsáveis pela adição de um único resíduo de carboidrato (N-
acetil-galactosamina no grupo A e D-Galactose no grupo B) em uma
glicoproteína básica antigênica ou em um glicolipídio com terminal
açúcar de L-Fucose no eritrócito, conhecida como substância H
(HOFFBRAND; MOSS, 2013).
 20

Figura 2 – Estrutura dos antígenos do Sistema ABO.

Fonte: HOFFBRAND, A.V., PETTIT, J.E., MOSS, P.A.H, 2006. P. 400.

O sistema H tem dois genes, H e h e um antígeno ou substrato H, sobre a

qual ocorre a ação das glicosiltransferases para a formação dos antígenos A e B,
podendo ser expresso tanto no estado homozigoto como no heterozigoto
(BATISSOCO; NOVARETTI, 2003). Indivíduos dos grupos A ou B normalmente
produzem apenas anticorpos de classe IgM, enquanto as pessoas do grupo O
produzem IgM e IgG naturais. (NETO, 1998; apud ALVES, 2010). Todos os grupos
(A, B, O, AB) possuem o antígeno H, porém o Grupo O é amorfo, pois não
transforma o antígeno H, que possui uma fucose terminal. Antígenos A, B e H estão
presentes na maioria das células do organismo, incluindo leucócitos e plaquetas
(HOFFBRAND; MOSS, 2013).
O gene H é expresso tanto homozigoto (H/H) quando em heterozigose (H/h).
O fenótipo Bombay é caracterizado pela deficiência do antígeno H, pois não
expressa o antígeno H por ter o genótipo h/h. O alelo h é considerado amorfo e
nenhum produto antigênico é associado a ele, enquanto que o gene hh é
extremamente raro, e nessa situação nenhuma substância H é produzida
(BATISSOCO; NOVARETTI, 2003). Como consequência, não apresentam os
antígenos ABO na membrana eritrocitária (ALVES, 2010). Já foram classificados
dois grupos referentes ao fenótipo Bombay, de acordo com os genes SE e se. O
gene Se, chamado secretor, controla a secreção de substâncias solúveis A, B e H
 21

(DOMINGUES, 2007). Logo, nos indivíduos de genótipo SeSe ou Sese, o fenótipo

ABO pode ser determinado por meio da identificação das enzimas A e/ou B,
responsáveis pela produção dos antígenos A e B (ALVES, 2010). O segundo grupo
é chamado de Bombay clássico (genótipos h/h se/se), não expressam ABH nem nos
eritrócitos, nem em outras células ou secreções biológicas. Em ambos os casos
pode haver a presença do anticorpo anti-H (ALVES, 2010).

Figura 3 – Biossíntese dos antígenos do sistema de grupo sanguíneo ABO, e H nos eritrócitos
humanos
Fonte: Domingues, A. E. Estudo das alterações moleculares do gene ABO em doadores de sangue
fenotipados como A3 e A3B. 2007. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina. Universidade
de São Paulo. São Paulo. Orientadora: Prof. Dra. Marcia Cristina Zago Novaretti.

Em seu artigo publicado em 2009 no The Pacific Journal of Science and

Technology, o médico hematologista, Dr. Mansoor Quli Khan afirma que os
indivíduos de fenótipo Bombay possuem anticorpos anti-A, anti-B e anti-H. O plasma
desses pacientes é incompatível com todos os demais grupos (A, B,O ou AB),
exceto com o mesmo grupo sanguíneo de fenótipo Bombay. Em testes
transfusionais de rotina, o fenótipo Bombay pode ser categorizado como O, pois não
produzem reação com anticorpos anti-A e anti-B como um grupo O.
 22

2.2 O SISTEMA Rh

O sistema Rh é o sistema mais complexo dos sistemas de grupos sanguíneos

compreendendo 54 antígenos e o segundo mais importante em medicina
transfusional (ARAÚJO; MAGALHÃES, 2014). O lócus do grupo sanguíneo Rh é
composto de dois genes estruturais relacionados: RhD e RhCE, que codificam
proteínas de membrana que têm os antígenos D, Cc e Ee (HOFFBRAND; MOSS,
2013). A presença do gene RhD resulta o fenótipo positivo (RhD +) enquanto que a
ausência, determina o fenótipo negativo (Rh D-).
Existem basicamente três mecanismos moleculares de negatividade do RHD:
deleção total do gene RHD, pseudogene RHD e gene híbrido, que variam de
frequência de acordo com a raça em questão (NARDOZZA, ET AL., 2010). Entre
nós, o antígeno Rh (D) está presente em torno de 85% dos indivíduos da raça
branca, em 90 a 95% dos negros e praticamente em 100% dos amarelos e índios
(BAIOCHI, ET AL, 2007; MOREIRA, ET AL, 1996)
Dentre os indivíduos que expressam o antígeno D, existem ainda variações no
fenótipo dependentes de alterações de sua estrutura molecular, estes alelos RHD
são classificados como D parcial, D fraco e DEL (BAIOCHI; NARDOZZA, 2009).
O antígeno D normalmente se apresenta como um mosaico de nove
subunidades ou epítopos (epD1 a epD9) (ALVES, 2010). Hemácias D parciais são
definidas pela ausência de um ou mais epítopos causados pelos rearranjos dos
genes RHD e RHCE. (NARDOZZA, ET AL., 2010). Portanto, indivíduos com fator
RhD parcial perdem a expressão de alguns epítopos e são capazes de desenvolver
aloanticorpos ao entrar em contato com hemácias RhD positivo (CANO, 2008).
Sendo assim, indivíduos com fenótipo D parcial devem receber hemocomponentes
Rh negativo.
O “D fraco” está relacionado ao fenótipo Du, que é caracterizado pela expressão
baixa ou enfraquecida do antígeno e, existem protocolos específicos dentro da
prática imunohematológica para detectar o fenótipo, através do “Teste de D fraco”.
Os resultados positivos são classificados como Rh positivo. Indivíduos com esse
fenótipo não produzem anticorpos anti-D caso recebam transfusão de hemácias
RhD normal (CANO, 2008).
 23

De acordo com ALVES (2010), existem ainda os raros fenótipos Rh null e Rh

mod. A expressão do Rh na superfície das hemácias depende da glicoproteína
RhAG funcional. No primeiro caso, ocorre a ausência de expressão dos antígenos
Rh na membrana das hemácias, enquanto nos indivíduos Rh mod os antígenos do
sistema são fracamente expressos na membrana dos eritrócitos. Quando há
ausência da proteína RH50, os antígenos D,E,C,e,c não são expressos sendo
denominado fenótipo Rhnull (NARDOZZA, ET AL., 2010).
Praticamente todos os anticorpos anti-Rh ocorrem devido a uma aloimunização
por transfusão sanguínea ou por gestação, sendo as transfusões sanguíneas a
forma mais comum de sensibilização (MELO; SANTOS, 1996b apud ALVES, 2010).
Os anticorpos Rh de maior frequencia, nos indivíduos aloimunizados, em ordem
decrescente, são: anti-D, anti-c, anti-E, anti-C e anti-e, com associações anti-D +
anti-C e anti-c + anti-E sendo frequentes (CASTILHO, 2007 apud ALVES, 2010).
Uma das grandes relevâncias clínicas do sistema Rh é relacionada à Doença
Hemolítica Rh do Recém Nascido. Ela ocorre devido à se sensibilização pelo contato
na circulação de uma mãe RhD negativo e um feto RhD positivo (geralmente durante
o parto e no terceiro semestre de gestação), ou através de transfusões ou abortos.
O processo de sensibilização materna pelo sistema Rh (D) se dá pela presença de
hemácias Rh positivas em sua circulação sanguínea, seja durante a gravidez
através de transfusão feto-materna (que pde chegar a 29% no último trimestre) (SÁ,
2006).
Ao desenvolver o anticorpo anti-D, nas seguintes gestações, segundo
HOFFBRAND (2013), há passagem de IgG da circulação materna por meio da
placenta para a circulação do feto, onde reagem com os eritrócitos fetais, levando-os
à destruição pelo sistema reticuloendotelial. Como medida profilática, é administrado
o anticorpo anti-D em mulheres de RhD negativo grávidas de fetos RhD positivo
para evitar que essas mulheres se sensibilizem produzindo o anticorpo anti-D, o que
pode acarretar em anemia e icterícia ao bebê.
 24

2.3 SISTEMA KELL

O sistema de grupo sanguíneo Kell é o terceiro mais polimórfico conhecido até à

data e um dos mais clinicamente relevante no que diz respeito a desencadear
reações imunológicas (ARNONI; MUNIZ ET al, 2013). O sistema Kell, assim como o
Rh, também é complexo, sendo composto por mais de 20 antígenos já descritos
(BORDIN; MOREIRA JÚNIOR, 1996; MARSH; REDMAN, 1990; NETO, 1998 apud
ALVES, 2010).
Os antígenos do sistema Kell são expressos principalmente na membrana das
hemácias, mas também podem ser encontrados no cérebro, coração, órgãos
linfóides, músculo esquelético, testículos, pâncreas e células progenitoras mieloides
(ALVES, 2010).
Ainda segundo ALVES (2010) (e demais autores: LANGHI JÚNIOR; NETO;
CARVALHO, 2007; BORDIN; MOREIRA JÚNIOR, 1996; MARSH; REDMAN, 1990;
NETO, 1998), os anticorpos anti-K (anti-Kell), produzidos por indivíduos que não
contêm o antígeno, pertencem à classe IgG (subclasse IgG1), reagem a 37ºC e
fixam complemento. Além do anti-K, outros anticorpos do sistema podem causar
reações transfusionais graves, além de anemia fetal e DHRN.
No Brasil, a frequência fenotípica K+k+ encontrada para caucasianos (7,31%) e
para negros (1,21%) foi semelhante à mencionada em norte-americanos. O fenótipo
Kp(a+b-) considerado raro, foi encontrado em 0,48% dos caucasianos, valor este
superior ao observado em caucasianos norte-americanos (ARAÚJO; MAGALHÃES,
2014).
 25

2.4 SISTEMA DUFFY

O sistema Duffy (Fy) foi descrito devido à detecção de uma algutinina em um

paciente hemofílico politransfundido (PAGLIARINI, 2008). Esse anticorpo foi
denominado anti-FYa (anti-duffy a), em homenagem ao paciente em questão, Sr.
Duffy, e o sistema foi descoberto por Cutbrush e seus colaboradores em 1950
(CUTBUSH; MOLLISON; PARKIN, 1950; JENS; PAGLIARINI; NOVARETTI, 2005).
Posteriormente, verificou-se que o anticorpo reagia com 64,9% das 205 amostras
de sangue testadas de indivíduos não aparentados na população inglesa (JENS;
PAGLIARINI; NOVARETTI, 2005). Segundo, Araújo e Magalhães (2014), o fenótipo
Fy(a+b-) é mais frequente na população chinesa com aproximadamente 90% de
prevalência enquanto os fenótipos Fy(a+b+) e Fy(a-b+) são mais prevalentes em
caucasianos com aproximadamente 40% de prevalência.
No ano seguinte, Ikin et al descreveram o anti-Fyb, anticorpo que define o par
antitético do antígeno Fya (JENS; PAGLIARINI; NOVARETTI, 2005).

Os soros anti-Fya e anti-Fyb permitem a definição de três fenótipos

maiores dentro da população caucasiana: Fy(a+b-), Fy (a-b+) e Fy
(a+b+). A ausência dos antígenos Fya e Fyb nos eritrócitos define um
quarto fenótipo Fy (a-b-), raro em caucasianos (PAGLIARINI, 2008).

Dentre os antígenos do sistema, já foram descritos Fy3, Fy4, Fy5 e Fy6 devido à
descoberta dos respectivos anticorpos. Em 1971, o antígeno Fy3 foi descrito e os
antígenos Fy4 e Fy5 foram reportados em 1973 (JENS; PAGLIARINI; NOVARETTI,
2005).
Os antígenos que pertencem a este grupo sanguíneo não se restringem somente
aos eritrócitos, podendo ser encontrados no rim, coração, músculo esquelético,
cérebro, placenta, linfócitos, monócitos e plaquetas (LEVINE et al., 1941).
O sistema Duffy tem sido alvo de pesquisas, devido à sua importância fisiológica
e transfusional. Um dos aspectos interessantes dos antígenos Duffy é sua função de
receptor de merozoítas de Plasmodium vivax e de P. knowlesi, que são
respectivamente os agentes responsáveis por diferentes formas de malária no
homem e no macaco (JENS; PAGLIARINI; NOVARETTI, 2005). A ausência de Fy
nos eritrócitos de indivíduos de variados grupos étnicos africanos e seus
descendentes causa obviamente efeitos negativos e confere resistência natural
 26

contra a infecção de P. vivax (CAVASINI et al, 2001 ). A implicação do sistema Duffy

como fator de suscetibilidade e resistência à malária também foi recentemente
avaliada na Amazônia brasileira (MATTOS, 2005).
Na prática transfusional, Fya e Fyb são considerados os principais antígenos do
sistema, encontrando-se desenvolvidos ao nascimento e sendo detectados em
embriões com seis a sete semanas de gestação (ALVES, 2010).
De acordo com Pagliarini (2010), o anti-Fya é mais frequentemente produzido a
partir de sensibilização por transfusão sanguínea do que por gestação e, até o
momento não foi demonstrado ser de ocorrência natural. Já o anti-Fyb é cerca de
vinte vezes menos comum que o anti-Fya e geralmente é encontrado em associação
com outros anticorpos.
O anti-Fy3 pode causar reação transfusional hemolítica imediata e tardia e o anti-
Fy5 pode causar reação transfusional hemolítica tardia e ambos não foram
implicados em doença hemolítica do recém-nascido até o momento
(POOLE, DANIELS, 2007; PAGLIARINI, 2010).
 27

2.5 SISTEMA KIDD

Os antígenos do Sistema Kidd foram descobertos em 1951, através do caso de

uma paciente que desenvolveu anticorpos, até então desconhecidos, durante sua
gestação, desencadeando no bebê uma DHRC fatal. A proteína foi denominada Jk e
foi o primeiro antígeno a ser descoberto no Sistema Kidd (DEAN, 2005). As
denominações Kidd e Jk surgiram, respectivamente, do nome da mãe e das iniciais
da criança (ALVES, 2010).
Posteriormente, outros dois antígenos Jk e jk3 foram descobertos. Dois anos
após, em 1953, foi identificado o anticorpo anti-Jkb, em uma paciente que
desenvolveu reação hemolítica pós-transfusional (LANGHI JÚNIOR; NETO;
CARVALHO, 2007). No soro da paciente foi detectado um anticorpo identificado
tanto Jk quanto Jkb; este anticorpo foi denominado anti-jk3 (DEAN, 2005).
São conhecidos os antígenos Jka e Kb, bem definidos desde o nascimento,
derivados de genes alélicos condominantes, que foram os três fenótipos possíveis
detectáveis na maioria das populações humanas (ISABEL; ANGEL, 1997). Existem
três fenótipos comuns: JK(a+b-), JK(a-b+) e JK(a+b+) (DEAN, 2005). Há um terceiro
alelo silencioso extremamente raro o qual em condição silenciosa produz um quarto
fenótipo nulo JK(a-b-). Este se apresenta em populações de acescendência chinesa,
espanhola, filipina e hawaiana (ISABEL; ANGEL, 1997). Segundo Dean (2010),
indivíduos JK(a-b-), ou seja portadores do fenótipo Jk-null, são detectados após a
imunização de antígenos Kidd durante uma transfusão de sangue anterior ou
gestação. Após a imunização, JK(a-b-) formam anti-jk3, que pode causar DHRN nas
gestações subsequentes e causar hemólise se transfundidos com bolsas de
concentrado de hemácias de doadores portadores de antígenos Jk ou Jk b.
De acordo com Alves (2010) e Dean (2010), os anticorpos do Sistema Kidd
possuem alta capacidade de fixação do sistema complemento, induzindo hemólise in
vivo e in vitro e apresentando uma resposta anamnéstica rápida e intensa, além de
estarem envolvidos em um terço de todos os casos de reações hemolíticas
transfusionais tardias, as quais são geralmente graves. Sendo assim, anticorpos
direcionados a antígenos Kidd são uma importante causa de reações transfusionais
hemolíticas tardias.
 28

O sistema Kidd apresenta uma relação com o transporte de uréia intra e

extraeritrocitária, no momento em que os eritrócitos atravessam a medula renal (que
possui altas concentrações de uréia) evitando a desidratação dos mesmos (LUCIEN
et al., 2002 apud CARVALHO, 2010).
Os antígenos (Jka e Jkb ) podem ser encontrados nos eritrócitos e nas células
endoteliais do rim. Sua detecção ocorre entre a 7ª /11ª semanas de gestação.
(CARVALHO, 2012).
 29

2.6 SISTEMA LEWIS

Os primeiros exemplos de anti-Lewis (anti-Lea) foram descritos por Mourant em

1946 (DANIELS, 2002), ao verificar que o soro do Sr. H. D. G. Lewis possuía um
anticorpo que aglutinava 20% dos eritrócitos de doadores de sangue.
Posteriormente, em 1948, Andersen identificou um outro anticorpo (chamado de
anti-Leb).
Segundo Cintra, Godoy e Mattos (2007), a expressão dos antígenos Lewis são
caracterizados conforme a seguir:
O sistema de grupos sangüíneos Lewis caracteriza-se pela
expressão de dois antígenos glicolipídicos Lea e Leb , cuja síntese
resulta da interação dos genes FUT3 (19p.13.3) e FUT2 (19q13.3). O
gene FUT3 codifica a fucosiltransferase FUTIII a qual fucosila o
oligossacarídio precursor lactotetraosilceramídio (Gal β1→3NAcGlc
β1→3Gal β1→4Glcβ 1→ 1-CER), para formar o antígeno Lea.
Paralelamente, a fucosiltransferase FUTII, codificada pelo gene FUT2,
fucosila o mesmo precursor para formar o antígeno H tipo 1. A
posterior fucosilação desse antígeno pela FUTIII dá origem ao
antígeno Leb. Dessa forma, os indivíduos que possuem ambas as
fucosiltransferases serão classificados como secretores positivos e
expressam o fenótipo eritrocitário Le(a-b+). Aqueles que possuem
apenas a FUTIII serão secretores negativos, cujo fenótipo eritrocitário
será Le(a+b-). Os indivíduos que não possuem a fucosiltransferase
FUTIII expressam o fenótipo eritrocitário Le(a-b-) e poderão ser
secretores positivos ou negativos, na dependência de possuírem ou
não a fucosiltransferase FUTII.
Os antígenos Lewis não são especificamente eritrocitários, sendo
produzidos no epitélio intestinal e liberados como antígenos solúveis no plasma (e
outros fluidos) (ALVES, 2010). Lea e Leb Embora não sejam sintetizados pelas
células vermelhas, mas são obtidas a partir do plasma, eles são considerados
antigénios dos grupos sanguíneos porque eles foram reconhecidas pela primeira vez
em células vermelhas (DANIELS, 2002).
Os antígenos Lewis são expressos em vários tecidos humanos, incluindo células
da mucosa da superfície gástrica. Há estudos reconhecendo a complexidade do
sistema Lewis e sua associação com doenças, tais como câncer gástrico e intestinal,
 30

infecções do trato urinário e anemia hemolítica auto-imune decorrente de

complicação da mononucleose infecciosa (LEE; HAGEN; CHONG, et al, 1980 apud
SILVA; RÚBIO; URA, 2000). Helicobacter pylori, o maior agente causador de úlceras
gástricas, liga-se às células da mucosa da superfície gástrica que contém fucose,
especificamente antígenos Leb e H (cadeias tipo 1), sendo o antígeno Le b o receptor
predominante para esse organismo (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009).
Aproximadamente 6% dos caucasianos e 25% de negros são homozigotos para
o gene silencioso do lócus Lewis e uma vez que eles não produzem a enzima Lewis,
possuem Le(a-b-) e os glóbulos vermelhos não produzem substâncias de Lewis nas
secreções (DANIELS, 2002).
Os anticorpos anti-Lewisa são sempre anticorpos naturais e irregulares, nunca
provocando a doença hemolítica do recém-nascido [grave], porque são IgM (não
atravessam a barreira placentária) (GONÇALVES; SARGENTO; LOPES, 1991).
Anticorpos de Lewis não causam DHRN grave, presumivelmente porque os
antigénios de Lewis estão presentes nas secreções fetais, mas geralmente não em
glóbulos vermelhos (DANIELS, 2002). No entanto , ambos os anticorpos anti- Lea e
Leb têm sido implicados em casos de DHRN leve (MAKROO; ARORA; BHATIA et al,
2014).
O sistema Lewis raramente está relacionado a casos de reação hemolítica
transfusional, sendo mais frequente em Lea que em Leb. Isto ocorre possivelmente
porque a maioria dos anticorpos Lewis não são ativas a 37ºC, pois os antígenos do
doador neutralizam os anticorpos Lewis do receptor; e devido à eluição dos
antígenos Lea ou Leb a partir de células vermelhas transfundidas para um Le (a-b-)
(DANIELS, 2002).
Segundo MAKROO et al (2014): os glóbulos vermelhos transfundidos perdem
seu antígeno Lewis no plasma do receptor, através da neutralização de anticorpos
de Lewis no receptor no plasma de doadores. Entre os anticorpos Lewis, anti- Lea
está mais freqüentemente associada com reações hemolíticas agudas do que anti-
Leb. Casos de reações transfusionais tardias também já foram relatados.
 31

2.7 SISTEMA P

O sistema P foi descoberto por Landsteiner e Levine em 1927, que injetaram

hemácias humanas em coelhos e isolaram, posteriormente, um anticorpo
classificado como anti-P (ALVES, 2010). Geralmente é da classe IgG, atravessa a
placenta e é causa rara de doença hemolítica neonatal. (CIANCIARULLO;
CECCON; VAZ, 2001).
Estes antigénios presentes em eritrócitos, plaquetas, linfócitos, fibroblastos
e células uroepiteliais, estão dispostos na população em cinco padrões ou fenótipos
individuais (ELENA; HELLBERG et al, 2008).
O sistema P possui um único antígeno, porém, há dois fenótipos: fenótipo P 1
(mais frequente) e Fenótipo P2 (caracterizado pela ausência de P1) (LEÓN;
FORESTO; VALVERDE, 2007). Desse modo, os antígenos do sistema foram
reclassificados da seguinte forma: o fenótipo P+ tornou-se P1; o P- tornou-se P2 e o
P nulo passou a ser p (ALVES, 2010).
Segundo ALVES (2010): Indivíduos dos fenótipos P1 e P2 possuem uma pequena
quantidade do antígeno Pk em suas hemácias. Portanto, não produzem anti-Pk. Já
os indivíduos com fenótipo p (silencioso) desenvolvem os anticorpos anti-P, anti- P1
e anti-Pk (anti-P P1 Pk), por não possuírem nenhum dos antígenos (P1, P e Pk).
Em 1959, um outro fenótipo raro foi identificado: Pk. Os três fenótipos restantes
(p, P2k e P1k) são extremamente raros (ELENA; HELLBERG et al, 2008); esses
indivíduos são caracterizados por carecer de antígenos presentes em praticamente
toda a população e formar anticorpos naturais e regulares contra eles.
As funções fisiológicas do Sistema P não estão bem elucidadas na literatura.
Existem alguns estudos relacionando o Sistema P ao surgimento de algumas
doenças. P1 é expressado no urotélio e pode propiciar a infecção por facilitar a
fixação das bactérias para o revestimento do trato urinário (CUMMINGS; LIU, 2009).
Sabe-se também que é um receptor para o parvovírus-B19; o vírus da
imunodeficiência humana adquirida (HIV) interage que o antígeo Pk e CD4 para
adentrar à célula. (ELENA; HELLBERG et al, 2008).
Quanto à importância transfusional, Elena; Hellberg et al definem:
Se houver a necessidade de transfusão de concentrado de hemácias,
o sangue deve receber o mesmo fenótipo para evitar uma reação
transfusional hemolítica devido à incompatibilidade. Estes anticorpos
 32

hemolisam os glóbulos vermelhos de praticamente toda a população,

com exceção daqueles com o mesmo fenótipo. Sua singularidade é tal
que apenas 5,8 pessoas por milhão de habitantes são compatíveis
com o paciente. Dada a impossibilidade de localizar um doador
compatível, as opções seriam: criopreservação de hemácias
autólogas, localizar indivíduos compatíveis na família do paciente (são
herdadas de forma autossómica recessiva e, obviamente, há mais
chances de encontrar um doador compatível) ou pedido a bancos de
assistência de fenótipos raros (ELENA; HELLBERG et al, 2008).
 33

2.8 SISTEMA MNS

MNS foi o segundo grupo sanguíneo a ser descoberto por Landsteiner e

Levine, em 1927, ao imunizar coelhos com células vermelhas. Os antígenos M e N
foram os primeiros a serem identificados, 20 anos antes dos antígenos S e s serem
sequer nomeados. Atualmente, mais de 40 antígenos foram identificados nesse
sistema sanguíneo, porém M, N, S continuam sendo os mais comuns (DEAN, 2005).
Wiener, em 1953, relatou a existência do antígeno U, o qual acabou sendo incluído
no sistema, já que foi observado que todas as hemácias U negativas também eram
S e s negativas (CASTILHO, S. L., 1996 apud ALVES, 2010).
Os principais antígenos desse sistema são M e N, presentes na proteína
glicoforina A (GPA); S, s e U, presentes na glicoforina B (GPB) (FARIA; MARTINS et
al, 2012). A relação entre os antígenos M, N e S é claramente não alélica, mas
poderia resultar de loci muito próximos semelhante à relação entre Cc, Dd e Ee, do
sistema Rh (DANIELS, 2002). Os antígenos MNS são também expressados no
endotélio renal e epitélio (DANIELS, 2002).
Os antígenos do sistema MNS são importantes na prática clínica por serem
capazes de provocar reações transfusionais e doença hemolítica perinatal (FARIA;
MARTINS et al, 2012). Os anticorpos anti-M e anti-N não são relacionados a
reações transfusionais, embora alguns casos raros foram relacionados ao anti-M
(DEAN, 2005). Entre os anticorpos MNS, anti-S é mais relacionado que anti-s de
causar reações transfusionais, porém ambos podem ocasionar reações hemolíticas
severas (DEAN, 2005). Indivíduos S-s-U- ou S-s-U+var, quando expostos a hemácias
U+, podem produzir aloanticorpo anti-U, o qual pode ocasionar reações
transfusionais severas (FARIA; MARTINS et al, 2012).
 34

2.9 SISTEMA LUTHERAN

O sistema sanguíneo Lutheran foi descrito pela primeira vez em 1945,

compreendendo 20 diferentes antígenos de estrutura glicoprotéica.
O sistema Lutheran não é clinicamente significante, pois não têm sido
documentadas sua relação em reações transfusionais hemolíticas imediatas na
literatura. Apenas alguns exemplos de anti-Lub (anti Lutheran b) provocando uma
destruição limitada de hemácias in vivo já foram encontrados e somente quatro
casos de doença hemolítica do recém nascido foram descritos (ALVES, 2010).
 35

2.10 SISTEMA DIEGO

O Sistema Diego foi descoberto em 1955 (por Layrisse e colaboradores) e

recebeu a denominação devido o caso da paciente, Sra. Diego, que deu a luz a uma
criança com DHRN (DEAN, 2005). Em sua amostra foi encontrado um anticorpo
(posteriormente denominado anti-Diegoa) que atravessou a barreira placentária e
atingiu às células do feto que possuía o antígeno Dia.
O sistema Diego é composto por 21 antígenos: dois pares de antígenos
independentes, Dia e Dib, Wra e WRb, além de 17 antígenos de menor expressão
(DANIELS, 2002): Dia , Wra , Wda , Rba , WARR, ELO, Wu, Bpa , Moa , Hga , Vga ,
Swa , BOW, NFLD, Jna , KREP, Tra , Fra e SW1 (COZAC, 2004).
Anti-Dia e anti-Dib estão mais relacionados à DHRN que em reações
transfusionais, sejam imediatas ou tardias (DEAN, 2005).
Os antígenos do sistema de grupo sanguíneo Diego estão localizados na
banda 3, a principal e a mais abundante proteína integral na membrana dos
eritrócitos com 106 cópias por célula (BONIFÁCIO, NOVARETTI; 2009 apud
DANIELS, 2002). Esta proteína é um permutador de cloreto / bicarbonato envolvida
no transporte de dióxido de carbono dos tecidos aos pulmões. Encontra-se também
no rim, onde está envolvido na secreção de ácido (DEAN, 2005). Banda 3 (anion
exchanger 1- AE1) é a proteína de membrana eritrocitária mais abundante, estando
presente em mais de um milhão de cópias por célula, perfazendo aproximadamente
25% de toda proteína de membrana (POOLE, 1999 apud COZAC, 2004).
É sabido que o antígeno Dia é marcador antropológico das raças asiática e
indígena, porém, existem poucos estudos deste sistema em diferentes raças
(COZAC, 2004). O antígeno Diegoª (Diª) é conhecido como um antígeno de baixa
incidência (0,01%) entre caucasianos, entretanto apresenta-se com incidência maior
entre índios americanos (36%) e em populações asiático-mongolóides: chinês (5%),
japonês (12%) e coreano (6,4-14,5%) (SILVA; JORGE; HIRTSCH, 2004).
Recentemente, no Brasil, foi descrita uma prevalência de 75,7% na tribo indígena
Parakanã (BALEOTTI et al., 2003).
Holmam descreveu o antígeno eritrocitário Wra, em 1053, sendo de baixa
incidência, porém, encontra-se implicado em reações transfusionais imediatas e
tardias graves e na DHPN. Ao contrário do anti-Dia, o anti-Wra pode ser encontrado
 36

como anticorpo de ocorrência natural e no soro de pacientes com anemia hemolítica

autoimune (GRENDYKE et al, 1977; POOLE, 1999 apud COZAC, 2004). O anticorpo
anti-Wrb é pouco freqüente, pois o fenótipo Wr(b-) ocorre muito raramente (COZAC,
2004).
 37

3. O TESTE DA ANTIGLOBULINA HUMANA

Coombs, Mourant e Race descreveram em 1945, o teste da antiglobulina. A

Reação de Coombs (ou Teste da Antiglobulina) foi introduzida por meio de um
estudo sobre anemias hemolíticas em 1945, com a finalidade de detectar tanto
autoanticorpos quanto aloanticorpos antieritrocitários (ALVES, 2010). Importante
enfatizar que este teste representa a forma mais importante de aglutinação artificial
em imuno-hematologia, permitindo revelar a presença de anticorpos na membrana
da hemácia (BARJAS-CASTRO, 2010).

3.1 Teste de Coombs Indireto

Anticorpos clinicamente significantes são aqueles capazes de se ligar à

membrana eritrocitária na temperatura corpórea, reduzirem a sobrevida das
hemácias circulantes e atravessarem a barreira placentária (BARJAS-CASTRO,
2010). Os anticorpos são divididos em relação à sua capacidade de reação de
acordo com a temperatura. Os anticorpos quentes, são aqueles que podem reagir a
37º; anticorpos frios, reagem à temperatura ambiente (em torno de 22ºC); outros,
possuem a capacidade de reagirem em grande amplitude térmica.
A reação de Coombs dá-se pela ação de um soro com a presença de
anticorpos de classe IgG com hemácias de antígeno correspondente. A reação
causa uma sensibilização pois retém as moléculas de IgG em sua superfície. Além
da interação antígeno-anticorpo, o teste também utiliza potencializadores de
aglutinação. A diminuição da força iônica do meio aumenta o grau de associação do
anticorpo ao antígeno correspondente, reduzindo o tempo de incubação do teste de
detecção de anticorpos (BARJAS-CASTRO, 2010). Os potencializadores podem ser
LISS ou PEG. Segundo um fabricante deste último, Fresenius Kabi, explica a função
do polietilenoglicol (PEG):
O tempo de incubação é diminuído, pois a interação antígeno-anticorpo é
facilitada pela ação do polietilenoglicol que retira moléculas de água que
circundam as hemácias e pelo meio de baixa força iônica que provoca o aumento
do potencial zeta determinando o afastamento das hemácias. Esta associação
facilita a sensibilização das hemácias por anticorpos IgG.
 38

Quanto ao soro da antiglobulina (soro antihumano ou AGH), que é utilizado

para é detectar anticorpos que tenham sido adsorvidos ou se fixado
imunologicamente à superfície das hemácias, o mesmo fabricante define: O SORO
ANTI-HUMANO Blend é uma mistura de antiglobulina humana IgG, obtida do soro
de coelho e/ou cabra imunizados e anti- humano monoclonal murino C3d, obtido do
clone BRIC-8 e contém azida sódica a 0.1% como preservante.
O Teste de Coombs Indireto é demasiado importante pois é através dele
que se detecta a presença de anticorpos irregulares no soro de pacientes que
possam ter sido sensibilizados através de exposição prévia a antígenos
eritrocitários. O teste é realizado em cada doador de sangue e na rotina de testes
pré-transfusionais, obrigatoriamente, conforme a Portaria 2.712 de 12 de Novembro
de 2013, do Ministério da Saúde.

3.2 Teste Direto Antiglobulina

Demonstra hemácias sensibilizadas por anticorpos e/ou frações do

complemento in vivo. Utilizado na investigação de doença hemolítica perinatal
(DHPN) e anemia hemolítica autoimune (BARJAS-CASTRO, 2010). O teste é
composto por três fases de centrifugação da amostra em salina, suspensão a 5% de
hemácias lavadas e uma última composta por antiglobulina.
O Teste Direto de Antiglobulina Direto é indicado para investigação de
anticorpo ou componentes de complemento fixados às hemácias. O teste deve ser
utilizado para a investigação nas seguintes situações, segundo PINHO (2010):
anemias hemolíticas autoimunes, anemias hemolíticas induzidas por drogas, doença
hemolítica perinatal, reações hemolíticas transfusionais, transfusão de sangue ou
componentes contendo plasma ABO-incompatível.
 39

4. ALOIMUNIZAÇÃO ERITROCITÁRIA

A aloimunização é considerada uma reação transfusional tardia, na qual são

formados anticorpos a partir da exposição do indivíduo a antígenos não próprios,
através de transfusões sanguíneas incompatíveis, por exemplo. A aloimunização dá-
se também na gestação, devido ao contato do feto que expressa antígenos
eritrocitários de origem paterna (ausentes na mãe), desencadeando a sensibilização
materna através do contato circulatório durante a gravidez ou parto.
Teoricamente, qualquer antígeno poderia induzir a formação de
aloanticorpos eritrocitários (SILVA; ALVEZ; COMAR et al 2016). Além da exposição
antigênica, a resposta imune depende de outros fatores como imunogenicidade,
dose e via de administração dos antígenos e de uma predisposição genética do
próprio receptor (NOVARETTI, 2007). A imunogenicidade é definida como a
habilidade do antígeno em estimular a produção de anticorpos em paciente que não
possui esse antígeno (SILVA; ALVEZ; COMAR et al 2016). Os anticorpos mais
implicados na reação transfusional hemolítica tardia são os dirigidos contra os
antígenos D, K, E, Fyª e Jkª.5 (CASTILHO, 2008).
A aloimunização eritrocitária é frequente em pacientes politransfundidos,
gerando dificuldades transfusionais, principalmente quando há presença de
antígenos de alta frequência e/ou combinação de anticorpos, os quais, não são
detectados na rotina de Banco de Sangue (RODRIGUES; et al, 2013).
Quando são detectados anticorpos não-ABO clinicamente significantes no
plasma de pacientes que requerem transfusões de hemácias, os serviços de
transfusão têm de encontrar e administrar eritrócitos sem os antígenos
correspondentes (CRUZ; MOTA; CONTI et al, 2011). Após a identificação de
anticorpo irregular (IAI), a indicação é que pacientes politransfundidos ou sujeitos à
um grande volume de transfusão receba hemácias fenotipadas. Essa profilaxia está
indicada nos portadores de talassemia, de anemia falciforme em programa de
transfusão regular, de anemia aplástica e de síndrome mielodisplásica (CARVALHO,
2010). A grande dificuldade na indicação de hemácias fenotipadas é conseguir os
doadores compatíveis, que muitas vezes são cadastrados nos Hemocentros e
convocados para doar sangue. Segundo RODRIGUES ET al (2013), Para o paciente
politransfundido, o hemocomponente compatível com antígenos que ele não
 40

apresenta, proporcionará transfusões com o mínimo risco de reações e possibilitará,

através da fenotipagem eritrocitária, uma maior disponibilidade de
hemocomponentes compatíveis previamente identificados, em caso de em uma
nova transfusão. Pacientes politransfundidos têm alta probabilidade de formar
aloanticorpos eritrocitários isolados ou em combinação, autoanticorpos, e anticorpos
contra antígenos de baixa incidência (CRUZ; MOTA; CONTI et al, 2011).
Segundo os autores SILVA; ALVES; COMER; HENNEBERG; MERLIN;
STINGHEN, o processo de aloimunização é de acordo com o exposto abaixo:
A aloimunização primária ocorre após a primeira exposição ao
antígeno eritrocitário não próprio. O tempo de formação de
aloanticorpos na aloimunização primária varia de semanas a meses,
de acordo com a especificidade do anticorpo. O primeiro anticorpo a
ser formado é de classe IgM, que, posteriormente é substituído por
IgG. Após cessado o estímulo, células B de memória continuam a
secretar anticorpos IgG, que pode perdurar por vários anos. A
concentração de anticorpos pode diminuir atingindo uma concentração
abaixo de cut-off (valor de corte) sorológico, que é de 150 a 500
moléculas de IgG por eritrócito. Nesse caso, embora presentes, os
anticorpos antieritrocitários não são detectados. Após a segunda
exposição do antígeno eritrocitário, ocorre uma resposta imune
humoral secundária ou anamnéstica, com a produção principalmente
de IgG. A formação de aloanticorpos é rápida, entre 1 a 3 dias, mas
pode variar significativamente dependendo do antígeno eritrocitário
envolvido. A concentração dos anticorpos IgG e IgM pode variar de
acordo com o antígeno eritrocitário envolvido e a resposta imune
individual.
 41

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

As pesquisas envolvendo os antígenos eritrocitários e seus anticorpos

irregulares correspondentes promove o embasamento técnico-científico e,
consequentemente, propiciam o emprego de técnicas imunohematológicas
adequadas na rotina transfusional e a elucidação das características funcionais,
estruturais e biológicas dos antígenos eritrocitários.
Do ponto de vista transfusional, sendo a aloimunização diretamente
relacionada ao valor de exposição à transfusões de concentrado de hemácias,
considera-se um fator de grande risco principalmente aos pacientes
politransfundidos ou candidatos a múltiplas transfusões. A realização minuciosa dos
testes pré-transfusionais e as medidas profiláticas para evitar a aloimunização (como
a indicação de bolsas fenotipadas, por exemplo) são a garantia da segurança
transfusional para esse grupo de pacientes. Por recomendação das resoluções da
ANVISA e do Ministério da Saúde, principalmente para o grupo supracitado,
recomenda-se o uso de concentrados de hemácias fenotipadas para os principais
sistemas sanguíneos (Rh, Kell, Duffy, Kidd e outros sistemas).
Em relação à DHRN, durante o pré-natal das gestantes, vários protocolos são
seguidos para evitar a chance de sensibilização por antígenos “estranhos” de origem
paterna.
Graças ao embasamento científico, é possível definir protocolos e resoluções
de âmbito nacional para padronizar o uso de hemocomponentes e estabelecer as
medidas necessárias para assegurar a segurança dos pacientes em todo o
procedimento transfusional.
 42

4. BIBLIOGRAFIA

1. ALVES, V. M. Frequência de Aloanticorpos Irregulares Antieritrocitários

em Receptores de Concentrados de Hemácias Atendidos com
Emergências Médicas e/ou com Doenças Agudas no Hospital de Clínicas
da UFTM. 2010. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Patologia Clínica da
UFTM, Uberaba, MG. Orientador: Prof. Dr. Helio Moraes de Souza
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