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publicado em: 10/06/2021

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Por Cristina Sanches
A fase pré-analítica é composta por todas as etapas que
decorrem desde o pedido médico, incluindo o cadastro
da requisição, preparo do paciente, coleta da amostra e
transporte para o laboratório, até o início do processo
analítico. Os avanços tecnológicos das últimas décadas
e a implantação de processos robustos e padronizados
de qualidade reduziram de maneira significativa os erros (https://www.biodina.com.br/)
na fase analítica, consolidando a fase pré-analítica como
a fase mais vulnerável e com maior frequência de erros
em laboratório.

(https://www.labnetwork.com.br/wordpress/wp-
Devido à complexidade da fase pré-analítica, existe uma
diversidade de fatores que podem contribuir para erros.
content/uploads/2021/06/tubo_pixabay560.jpg)
Estes compreendem desde padronização e treinamento (https://www.biomedicinapadrao.com.br/)(https://www
Estima-se que problemas na etapa pré-analítica insuficientes, até falhas inerentes à complexidade do
sejam responsáveis por cerca de 70% dos erros paciente ou à comunicação entre o médico e o
ocorridos nos laboratórios laboratório.

Segundo a literatura científica, a fase pré-analítica

concentra a maior parte dos equívocos que podem gerar resultados não consistentes com o quadro clínico do
paciente. Estima-se que problemas nessa etapa sejam responsáveis por cerca de 70% dos erros ocorridos nos (https://www.therm
laboratórios. Os mais frequentes são1:

– Pedido ou interpretação inadequada da requisição médica

– Orientação inadequada ao paciente
– Tempo de jejum
– Coleta inadequada
– Estase venosa prolongada
– Utilização de tubo de coleta inadequado
– Incorreta proporção entre sangue e anticoagulante
– Volume insuficiente de amostra
– Identificação incorreta do paciente (https://www.diagnosticosdobrasil.com.br/)
– Recipiente impróprio
– Transporte e armazenamento inadequados
– Centrifugação inadequada

Segundo a Dra. Annelise Corrêa Wengerkievicz Lopes, diretora de Comunicação e Marketing da Sociedade
Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, e Daniane Remor Canali, auditora PALC, características da
amostra, como hemólise, lipemia, hemoconcentração, além do seu acondicionamento (luz e temperatura) e
transporte estão entre as causas mais frequentes de falhas.
(https://www.labnetwork.com.br/noticias/transporte-
Na rotina do DB – Diagnósticos do Brasil de-material-biologico-por-
(https://www.diagnosticosdobrasil.com.br/), laboratório motocicleta-o-que-muda-a-partir-
que atua como apoio a laboratórios parceiros, Alexandre
de-01-06-2023/)
Tanck, coordenador da Assessoria Científica, conta que um
dos principais eventos negativos é a hemólise, que é a
destruição prematura dos glóbulos vermelhos, liberando seu
conteúdo intracelular para o meio extracelular, podendo ser
identificada pela coloração avermelhada no soro ou no (https://www.labnetwork.com.br/noticias/vamos-
plasma sanguíneo após a centrifugação das amostras. falar-de-monocito-uma-celula-de-
muitas-caras-e-muitas-funcoes/)
“Além da hemólise, as recoletas ocorrem também por outras
situações, como lipemia; pelo não cumprimento do jejum
e/ou dieta solicitados; amostras coaguladas por falta de
homogeneização do tubo de coleta, acarretando a presença
de fibrina e, em laboratórios de apoio, o envio de material (https://www.labnetwork.com.br/noticias/voce-
insuficiente e material enviado sem centrifugação. Um tempo sabe-o-que-e-eletroforese-de-
de garroteamento prolongado, amostra coletada com um proteinas/)
anticoagulante inadequado para determinado analito, (https://www.labnetwork.com.br/wordpress/wp-
exercícios intensos antes de uma coleta e o próprio estresse content/uploads/2021/06/Cris-
também podem contribuir para problemas em resultados.” Alexandre-Tank-erros-pre-analiticos-
DB.jpg)
Impactos nos resultados dos exames
Alexandre Tanck, coordenador da Assessoria
Dra. Annelise e Daniane explicam que as consequências
Científica do DB
podem ir desde a necessidade de recoleta até um
diagnóstico errôneo com potencial impacto na condução
clínica, investigações desnecessárias, tratamentos
inadequados e prejuízo no desfecho da doença.

“Em um contexto geral, erros relacionados aos cuidados de saúde estão entre as três primeiras causas de óbito
nos Estados Unidos. Um estudo realizado no Brasil, em 2015, demonstrou que mais pacientes morreram em
decorrência de erros associados à assistência hospitalar do que de câncer e doenças respiratórias. Entretanto,
diferentemente de outros processos médicos, o número real de erros envolvidos na testagem laboratorial não é
reconhecido devido à complexidade do processo total, com múltiplas etapas interrelacionadas, cada uma
contendo potenciais fontes de erro”, dizem.

Elas comentam ainda que os resultados laboratoriais influenciam na condução clínica. Cerca de 60% a 70% das
decisões médicas mais importantes são baseadas em resultados laboratoriais. “Falhas na fase pré-analítica estão
diretamente relacionadas à segurança do paciente. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em conjunto com a
Joint Commission International, em suas metas internacionais de segurança do paciente, indica como meta 1 a
correta identificação do paciente.”

Na experiência de Melissa Santos, coordenadora de Customer

Service do Grupo Pardini
(https://www.hermespardini.com.br/), cada falha tem um tipo
de impacto na análise e resultado dos exames. “Em sua
grande maioria elas superestimam ou subestimam as
dosagens dos analitos. Estas falsas alterações de resultados
podem acarretar prejuízos para o paciente, como suspensão
ou aumento de dosagem de medicamento de controle. Um
exemplo são os anticoagulantes, nos quais o ajuste da
dosagem a ser administrada é feito através da dosagem
periódica de RNI e TTP, que sofrem interferência direta da
fibrina.”

Melissa aponta que o maior número de erros pré-analíticos que

resultam em necessidade de nova coleta estão relacionados,
além da fibrina, com a hemólise e o volume insuficiente de
amostra.

Tanck destaca que, referente à hemólise, alguns exames (https://www.labnetwork.com.br/wordpress/wp-

possuem um alto critério de rejeição para este interferente, content/uploads/2021/06/Cris-
como, por exemplo o ferro, a insulina e o potássio, que são Melissa-Santos_Customer-Service-
analitos que sofrem interferência direta. Para outros exames, pardini-erros-pre-analiticos.jpg)
dependendo do grau de hemólise, é possível a execução.
“Ferro e potássio tendem a ter seus valores falsamente Melissa Santos, coordenadora de
elevados na condição de hemólise, enquanto que a insulina Customer Service do Grupo Pardini
tem valores diminuídos pela sua degradação”, explica ele.

Para evitar que os erros aconteçam, o laboratório deve contar

com processos bem definidos para identificação de falhas, estudo de causa raiz e adoção de ações corretivas e
preventivas. “Tão ou mais importante do que as ações corretivas é a análise de riscos e identificação da causa,
com o objetivo de diminuir ou eliminar o risco e criar mecanismos de detecção, caso venham a ocorrer”, alertam a
Dra. Annelise e Daniane.

No Grupo Pardini, o acompanhamento de toda a fase pré-analítica, desde o cadastro do exame, passando pela
coleta, até o preparo do material para envio, ou execução, tem sido fundamental para que se tenha o diagnóstico
certeiro. “A criação de procedimentos operacionais que explicitem no detalhe cada fluxo é um excelente caminho
para a prevenção de falhas e retrabalhos”, diz Melissa.
Já Tanck, do DB, destaca a educação profissional, através de treinamentos periódicos, com a capacitação dos
profissionais que estão na linha de frente, além do suporte através do Guia de Exames, disponibilizado pela
empresa aos seus apoiados, e dos canais de atendimento SAC/Assessoria, que contam com profissionais da
área técnica/científica capacitados para o esclarecimento de dúvidas técnicas e auxílio dos clientes parceiros
como importantes ferramentas de controle.

Importância do treinamento

Segundo a Dra. Annelise e Daniane, o laboratório deve garantir o treinamento dos profissionais responsáveis pelo
cadastro e coleta laboratoriais, certificando-se de que há padronização e que os protocolos são seguidos
rigorosamente. “Variabilidade entre práticas é uma causa frequente de erros e advém da não aderência aos
documentos do sistema da qualidade. Esses processos devem ser checados periodicamente por meio do
acompanhamento dos profissionais e reavaliação da competência técnica”, comentam.

Na opinião de Melissa, é essencial que o profissional tenha plenos conhecimentos dos fluxos a serem
executados, por isso, os treinamentos têm papel fundamental na rotina dos laboratórios. “O treinamento de
reciclagem deve ser realizado sempre que houver mudanças de fluxos, ou quando for diagnosticada alguma falha
operacional.”

Orientando o paciente corretamente

A correta orientação em exames que exigem um preparo ou cuidados especiais é o início para que a amostra
coletada esteja dentro dos padrões necessários para a realização dos exames.

“As instruções devem ser claras, compreensíveis, atualizadas e que atendam à necessidade do exame e do
paciente em questão. É importante que o laboratório documente por escrito as orientações ao paciente, quando
estas contemplam detalhes e particularidades, e que o profissional confirme se ele compreendeu e esclareça
dúvidas. No momento da coleta, o profissional deve confirmar se foram seguidas todas as recomendações”,
esclarecem Dra. Annelise e Daniane.

Melissa, do Grupo Pardini comenta que o ideal é que o paciente sempre procure o laboratório previamente para
se informar sobre os possíveis preparos para os exames solicitados. E no momento da coleta é importante que o
profissional questione como foi feito o preparo para os exames a serem realizados, certificando-se que a parte do
paciente tenha sido realizada corretamente.

Segundo ela, no jejum, que é o preparo mais comum para exames laboratoriais, nem sempre é levado em
consideração que o tempo de jejum maior que o indicado interfere no resultado tanto quanto não realizá-lo. “A
dosagem de glicose, por exemplo, tem indicação de 8 horas de jejum, não devendo ultrapassar 12 horas, pois o
jejum prolongado pode acarretar um resultado inferior ao esperado.”

Amostras ictéricas também podem gerar resultados

alterados em alguns exames, como dosagem de ácido
fólico, haptoglobina e potássio. “Como a icterícia é uma
condição daquele paciente, não sendo gerada por uma
falha pré-analítica, não há como prevenir, mas é
importante que o médico seja notificado desta condição e
que o resultado obtido pode estar sob esta interferência”,
explica Melissa.

Outro exame bem comum, destaca Tanck, se refere à

dosagem de elementos em urina de 24 horas. “É
importante que, durante esse período de 24 horas, o
paciente colete e conserve todas as micções em um
(https://www.labnetwork.com.br/wordpress/wp-
recipiente apropriado, pois esse volume fará parte do
cálculo final do exame. Qualquer micção que o paciente content/uploads/2016/06/coleta_freedp.jpg)
venha a perder poderá acarretar em resultados que não
A orientação adequada ao paciente se mostra um
são fidedignos.”
passo importante no combate aos erros pré-
Em relação ao uso de medicamentos, lembra ele, é analíticos
importante o paciente relatar quais estão sendo usados
no momento do seu cadastro, pois vários podem afetar
resultados de exames, in vivo ou in vitro. “Porém, ressaltamos que jamais o paciente suspenda ou mude sua
medicação sem o consentimento do seu médico.”

A orientação adequada ao paciente se mostra um passo importante no combate aos erros pré-analíticos. No DB,
Tanck diz que é solicitado aos clientes parceiros que orientem seus pacientes de maneira clara e objetiva de
acordo com o exame a ser realizado. “É imprescindível que essas orientações sejam realizadas para que a
amostra seja de qualidade, assim como o seu resultado.”

Tanck comenta também que não é incomum que a solicitação do médico leve a erros, como uma caligrafia que
impede a interpretação pelo colaborador, ou a interpretação errônea do exame, com nomes de exames parecidos,
como, por exemplo, creatinina e creatina. Ou a grafia para exames TSH e FSH, cujas avaliações são bem
distintas. Uma alternativa nesses casos, segundo Melissa, é a informatização deste processo, com a prescrição
eletrônica.

Há ainda a questão da utilização inadequada, ou até mesmo excessiva, dos serviços laboratoriais, o que,
segundo Dra. Annelise e Daniane, tem sido foco de atenção internacionalmente, devido ao seu impacto em
custos e aumento nos riscos de danos ao paciente. “As estimativas de solicitação inapropriada variam de 11% a
70% para bioquímica e hematologia geral, 5% a 95% para urina e microbiologia, e 17,4% a 55% para enzimas
cardíacas e função tireoidiana, dados que demonstram a importância da consultoria laboratorial como parte das
atribuições do laboratório clínico.”

Como ter maior controle sobre a frase pré-analítica

Na opinião de Tanck, é importante que o laboratório saiba que o erro pode acontecer na recepção, coleta, triagem
e transporte da amostra e se assegure para que ele seja identificado precocemente, impedindo o efeito cascata.
“Equipes capacitadas e uma rígida conferência entre exame cadastrado x pedido médico pode auxiliar na redução
dos erros, além de uma equipe de enfermagem qualificada e treinada para realizar todo o processo de coleta,
triagem e transporte de amostras corretamente, seguindo todas as normas estabelecidas.”

Ele diz ainda que a criação de indicadores de recoletas é fundamental para mapear as principais intercorrências e
possibilidade de ações para correção ou para minimizar as causas que estejam levando a elas. Uma outra
ferramenta relevante para acompanhamento, complementa Melissa, é a pesquisa de satisfação do cliente, onde
serão fornecidas oportunidades de melhoria.

No Grupo Pardini, em média, 0,5% dos pacientes são reconvocados ao laboratório para realização de nova coleta
por problemas pré-analíticos. No DB, no mês de abril o índice de recoletas também foi de 0,5%. “Em 78% dos
laboratórios parceiros não tivemos recoletas e/ou grandes problemas e em 5% identificamos recorrências altas de
recoletas. Nesses casos, eles receberam um acompanhamento pontual para tratativas diretas sobre seus motivos
e formas de prevenção e ajustes via Assessoria Científica do DB, e, em alguns casos, com ação presencial da
assessoria externa”, finaliza Tanck.

Literatura recomendada:

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial – Norma PALC versão 2021. Disponível em
http://bibliotecasbpc.org.br/arcs/pdf/NormaPALC2021_web.pdf
(http://bibliotecasbpc.org.br/arcs/pdf/NormaPALC2021_web.pdf)

Plebani, M. The detection and prevention of erros in laboratory medicine. Ann Clin Biochem 2010; 47: 101-110.

Plebani, M. Errors in clinical laboratory or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006; 44(6):750-759.

Referência bibliográfica

1. da Silva PA, Comar HB, Henneberg SR, Mer R. Hematologia Laboratorial. ArtMed, 2015.

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