Fisioterapia Cardiovascular

Fisioterapia
Cardiovascular
Prof. Paulo Heraldo Costa do Valle
Indaial – 2021
1a Edição
Copyright © UNIASSELVI 2021
Elaboração:
Revisão, Diagramação e Produção:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial.
V181f
Valle, Paulo Heraldo Costa do
Fisioterapia cardiovascular. / Paulo Heraldo Costa do Valle. –

Indaial: UNIASSELVI, 2021.
258 p.; il.
ISBN 978-65-5663-358-9
ISBN Digital 978-65-5663-359-6
1. Fisioterapia. – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da

Vinci.
CDD 615.82
Impresso por:
Apresentação
Olá, acadêmico! Seja bem-vindo ao Livro Didático de Fisioterapia
Cardiovascular! Na Unidade 1, estudaremos assuntos muito importantes
para a sua formação. Será abordada, inicialmente, a anatomia do sistema
respiratório por meio das divisões (estrutural e funcional).
Estudaremos, posteriormente, as estruturas que fazem parte do

sistema respiratório, entre elas: o nariz, a faringe, a laringe, as pregas vocais,
a epiglote, a traqueia, os brônquios, os bronquíolos, o pulmão e os alvéolos.
Também será explanado o sistema sanguíneo dos pulmões através da
abordagem das veias e artérias, que fazem parte do sistema respiratório.
Posteriormente, você estudará a mecânica respiratória, as trocas,

o transporte, a regulação da respiração através da ventilação pulmonar
(inspiração e expiração), volumes e capacidades pulmonares, além da
ventilação alveolar. Quanto às trocas gasosas e ao transporte, você estudará
a diferença de pressão, difusão dos gases, composição do ar alveolar,
umidificação do ar, renovação do ar alveolar e o transporte do oxigênio e
dióxido de carbono.
No item “regulação da respiração”, serão estudados os grupos

respiratório dorsal e ventral de neurônios e o centro pneumotáxico. Por
último, será estudada a anatomia, além da semiologia e da avaliação do
sistema cardiovascular. Dentre os conteúdos que serão explanados, estão: a
circulação sistêmica, a circulação pulmonar e a circulação coronariana.

Outros importantes conteúdos desenvolvidos serão as quatro
valvas cardíacas, membranas cardíacas, sistema especializado de excitação
e condução cardíaca (nodo sinusal, vias internodais, nodo atrioventricular,
feixe de His e fibras de Purkinje), além dos sistemas arterial, venoso e capilares.
Quanto à semiologia do sistema respiratório, será enfocada a importância da
avaliação do sistema respiratório por meio de uma boa anamnese, além da
verificação da queixa principal, inspeção, palpação e percussão torácica.
Com detalhes, você estudará todos os tipos de sons pulmonares,

como o som claro pulmonar, timpânico, submaciço, maciço, pulmonar e os
sons pulmonares anormais.
Quanto à avaliação do sistema cardiovascular, devem ser levadas

em consideração todas as causas cardiovasculares, gastrointestinais,
pulmonares, neuromusculoesqueléticas e psicogênicas da angina. Para
inspeção, palpação e avaliação, você estudará a ausculta cardíaca, focos
ou áreas de ausculta, bulhas cardíacas, sopros, frequência cardíaca, débito
cardíaco e pressão arterial.
Na Unidade 2, será abordada a espirometria, através de todas as suas
indicações, como os determinantes fisiológicos, os critérios para aceitação do
exame, os parâmetros para a avaliação da função pulmonar (capacidade vital
forçada, volume expiratório forçado total, volume expiratório forçado no
primeiro segundo/capacidade vital forçada, fluxo expiratório forçado, pico
de fluxo e a ventilação voluntária máxima) e os fatores que afetam a função
pulmonar (sexo, altura, idade, raça, peso corporal, altitude, técnica, estado
de saúde, poluições ocupacional e ambiental e estado socioeconômico).

Outro item que também será abordado é o eletrocardiograma.
Será realizada uma introdução do assunto, além da utilização do papel
milimetrado, ondas, intervalos e segmentos (onda P, complexo QRS, onda T,
onda U, segmento PR e intervalo PR, segmento ST e intervalo QT), indicações
da utilização do eletrocardiograma, avaliação da frequência cardíaca, ritmo
cardíaco, arritmias, ritmo variável, arritmia sinusal, marca-passo migratório,
fibrilação atrial, extra sístoles (atrial, nodal e ventricular), batimentos de
escape, ritmos rápidos, bloqueios cardíacos e infarto.

Quanto aos eletrocardiogramas de repouso e de esforço, serão
estudadas todas as derivações (bipolares, unipolares e precordiais), além das
causas de interferência no traçado eletrocardiográfico e os cuidados para a
preparação do exame. Quanto ao treinamento dos músculos respiratórios,
nas patologias pulmonares e cardíacas, será estudada a avaliação da força
muscular respiratória, pressões respiratórias máximas, treinamento da força
e endurance muscular respiratória.
Já com relação à oxigenioterapia, serão estudados os conceitos,

sistemas de oferta de oxigênio (baixo fluxo ou fluxo variável e alto fluxo
ou fluxo fixo), oximetria, aparelhos empregados para a administração do
oxigênio (cânula ou prong nasal, cateter nasal, cateter nasofaringeo, tenda
e capacete de oxigênio, máscaras simples e com reservatório de oxigênio,
máscara de Venturi), contraindicações da utilização de oxigênio e fases da
toxicidade do oxigênio (fases I, II, III, IV e V).
Na Unidade 3, você estudará a atuação do fisioterapeuta no pré e

pós-operatório das cirurgias torácica, cardíaca e abdominal, sendo abordado,
inicialmente, o pré-operatório para esses três tipos de cirurgia, todos os
principais fatores de risco para complicação pulmonar pós-operatória (doença
pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, idade, obesidade e disfunção
cardíaca), avaliação das funções respiratória e cardíaca e escores de risco.
Também será abordada a anestesia geral, além da esternotomia me-

diana, circulação extracorpórea, disfunção diafragmática e as complicações
pós-cirúrgicas. Quanto à reabilitação cardíaca, realizaremos uma introdução
acerca do assunto, em que abordaremos a frequência, a duração e a intensi-
dade do treinamento. Trabalharemos com os componentes de uma sessão
de reabilitação cardíaca (aquecimento, treinamento e desaquecimento), tipos
de treinamento físico (contínuo e intervalado), ergômetros e protocolos em
esteira e bicicleta ergométrica, avaliações não farmacológicas e as fases da
reabilitação cardíaca (fases I, II, III e IV).
Quanto ao tratamento do paciente após infarto agudo do miocárdio,

será abordada a aplicação do agente fibrinolítico, além da angioplastia, início
do tratamento pós-infarto do miocárdio, inalação do oxigênio, estratificação
de risco e teste ergométrico.

Por último, abordaremos a atuação do fisioterapeuta na hipertensão
arterial sistêmica, etiologia da hipertensão arterial sistêmica, mecanismos
que podem causar a hipertensão, clínica da hipertensão arterial sistêmica e
o tratamento da hipertensão. Portanto, esperamos que todos os conteúdos
abordados estimulem a sua leitura, e que o livro didático seja útil e relevante
na sua aprendizagem e formação profissional. Boa leitura e bons estudos!
NOTA
Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para
você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novi-
dades em nosso material.
Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é

o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um
formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura.
O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagra-
mação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui
para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.
Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente,

apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilida-
de de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador.

Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para
apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assun-
to em questão.
Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas
institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa
continuar seus estudos com um material de qualidade.
Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de

Desempenho de Estudantes – ENADE.

Bons estudos!
LEMBRETE
Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela

um novo conhecimento.
Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro

que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você
terá contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complemen-
tares, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento.
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Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

Sumário
UNIDADE 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA

CARDIOVASCULAR................................................................................................. 1
TÓPICO 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO......................................................... 3

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................................... 3
2 O ESTUDO DA ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA
CARDIOVASCULAR........................................................................................................................... 3
2.1 DIVISÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO.................................................................................. 4
2.1.1 Divisão estrutural................................................................................................................... 4
3 DIVISÃO FUNCIONAL...................................................................................................................... 4
4 ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO........................................................................... 5
5 SISTEMA SANGUÍNEO PARA OS PULMÕES........................................................................... 18
RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 19
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 20
TÓPICO 2 — MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E

REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO............................................................................ 23
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 23
2 VENTILAÇÃO PULMONAR........................................................................................................... 23
3 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES NOS IDOSOS............................................... 29
RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 37
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 39
TÓPICO 3 — ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA

CARDIOVASCULAR................................................................................................... 41
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 41
2 CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E CIRCULAÇÃO PULMONAR.................................................. 43
3 CIRCULAÇÃO CORONARIANA................................................................................................... 44
4 VALVAS CARDÍACAS...................................................................................................................... 44
5 MEMBRANAS CARDÍACAS.......................................................................................................... 46
6 SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO CARDÍACA..................... 47
7 SISTEMAS ARTERIAL, VENOSO E CAPILAR........................................................................... 49
8 SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO.......................................................................... 52
9 AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR.................................................................... 66
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................. 75
RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 79
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 81
REFERÊNCIAS....................................................................................................................................... 83
UNIDADE 2 — ESPIROMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA, TREINAMENTO
MUSCULAR RESPIRATÓRIO E OXIGENIOTERAPIA.................................. 85
TÓPICO 1 — ESPIROMETRIA........................................................................................................... 87
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 87
2 INDICAÇÕES DA ESPIROMETRIA.............................................................................................. 87
2.1 REALIZAÇÃO DO EXAME......................................................................................................... 88
3 DETERMINANTES FISIOLÓGICOS DA ESPIROMETRIA.................................................... 89
3.1 CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO DO EXAME.......................................................................... 90
4 PARÂMETROS PARA A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR..................................... 90
5 FATORES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR............................................................... 101
RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 107
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 108
TÓPICO 2 — ELETROCARDIOGRAMA....................................................................................... 110

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 110
2 INTRODUÇÃO AO ELETROCARDIOGRAMA....................................................................... 110
3 PAPEL MILIMETRADO.................................................................................................................. 112
4 INDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA....................................... 117
4.1 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA...................................................................... 118
4.2 AVALIAÇÃO DO RITMO CARDÍACO................................................................................... 118
5 TIPOS DE ARRITMIAS.................................................................................................................. 119
6 EXTRASSÍSTOLES........................................................................................................................... 121
7 BATIMENTOS DE ESCAPE........................................................................................................... 123
7.1 RITMOS RÁPIDOS...................................................................................................................... 124
7.2 BLOQUEIOS CARDÍACOS........................................................................................................ 125
7.3 INFARTO...................................................................................................................................... 126
7.4 ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO E DE ESFORÇO................................................. 128
RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 134
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 135
TÓPICO 3 — TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NAS

PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS................................................ 138
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 138
2 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA...................................................... 138
E OXIGENIOTERAPIA...................................................................................................................... 138
2.1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS................................................................................ 139
2.2 TREINAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA............................................. 140
2.3 TREINAMENTO DE ENDURANCE MUSCULAR RESPIRATÓRIA.................................. 140
2.4 HIPERPNEIA VOLUNTÁRIA................................................................................................... 140
2.5 CARGA RESISTIVA INSPIRATÓRIA....................................................................................... 141
2.6 CARGA LIMIAR INSPIRATÓRIA............................................................................................ 141
2.7 VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA.............................................................................. 142
3 OXIGENIOTERAPIA....................................................................................................................... 143
3.1 CONCEITOS................................................................................................................................. 144
3.2 SISTEMAS DE OFERTA DE OXIGÊNIO.................................................................................. 145
3.3 BASES FISIOLÓGICAS DA RESPIRAÇÃO CELULAR......................................................... 146
4 INDICAÇÕES DA OXIGENIOTERAPIA.................................................................................... 149
5 APARELHOS EMPREGADOS PARA A ADMINISTRAÇÃO DO OXIGÊNIO.................. 150
5.1 CÂNULA OU PRONG NASAL................................................................................................ 151
5.2 CATETER NASAL....................................................................................................................... 151
5.3 CATETER NASOFARINGEO..................................................................................................... 152
5.4 TENDA E CAPACETE DE OXIGÊNIO.................................................................................... 152
5.5 MÁSCARAS SIMPLES E COM RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO...................................... 153
5.6 MÁSCARA DE VENTURI.......................................................................................................... 153
5.7 CONTRAINDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE OXIGÊNIO............................................... 154
6 FASES DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO................................................................................. 155
LEITURA COMPLEMENTAR........................................................................................................... 157
RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 160
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 161
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 163
UNIDADE 3 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR......................................................... 165
TÓPICO 1 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

DE CIRURGIA TORÁCICA..................................................................................... 167
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 167
2 PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA..................................................................... 167
3 FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÃO PULMONAR PÓS-OPERATÓRIA.......... 169
4 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA................................................................. 169
5 AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES RESPIRATÓRIA E CARDÍACA............................................ 171
6 ESCORES DE RISCO....................................................................................................................... 176
7 ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO..................... 176
8 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS........................................................................................ 183
8.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-CIRÚRGICO...................................................... 184
9 TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS......................................................... 192
RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 198
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 199
TÓPICO 2 — REABILITAÇÃO CARDÍACA................................................................................. 201

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 201
2 A REABILITAÇÃO CARDÍACA................................................................................................... 201
3 FREQUÊNCIA DE TREINAMENTO............................................................................................ 202
3.1 DURAÇÃO DE CADA SESSÃO................................................................................................ 202
3.2 INTENSIDADE DO TREINAMENTO...................................................................................... 202
3.3 ESCALA DE BORG..................................................................................................................... 202
4 COMPONENTES DE UMA SESSÃO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA............................ 203
5 TIPOS DE TREINAMENTO FÍSICO............................................................................................ 205
6 ERGÔMETROS E PROTOCOLOS EM ESTEIRA E BICICLETA ERGOMÉTRICA........... 207
7 AVALIAÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS................................................................................ 215
8 FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA.................................................................................. 216
RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 229
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 230
TÓPICO 3 — TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES....................... 233

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 233
2 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO........................................................................................ 233
2.1 APLICAÇÃO DO AGENTE FIBRINOLÍTICO........................................................................ 233
3 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA................................................................................... 240
3.1 MECANISMOS QUE PODEM CAUSAR A HIPERTENSÃO............................................... 240
3.2 CLÍNICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA....................................................... 241
3.3 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA........................................... 244
3.4 MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA................................................................................. 245
3.5 PORTADORES DE MARCA-PASSO CARDÍACO OU CARDIOVERSOR
DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL.......................................................................................... 245
4 MIOCARDIOPATIAS...................................................................................................................... 246
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – REABILITAÇÃO CARDÍACA................................. 246
6 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – HIPERTENSÃO ARTERIAL..................................... 249
7 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – DISTÚRBIOS PERIFÉRICOS.................................. 250
LEITURA COMPLEMENTAR........................................................................................................... 251
RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 254
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 255
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 257
UNIDADE 1 —
ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:
• estudar, com detalhes, todas as estruturas que fazem parte do sistema

respiratório e do sistema cardiovascular;
• demonstrar, de forma didática, todo o funcionamento do sistema

respiratório e do sistema cardiovascular;
• identificar todos os processos que estão envolvidos na mecânica

respiratória, trocas gasosas, transporte e regulação da respiração;
• estudar a semiologia e a avaliação do sistema respiratório e do sistema

cardiovascular.
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade,
você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo
apresentado.
TÓPICO 1 – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
TÓPICO 2 – MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E

REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO
TÓPICO 3 – ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA

CARDIOVASCULAR
1
CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos

em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá
melhor as informações.
2
TÓPICO 1 —
UNIDADE 1
ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
1 INTRODUÇÃO
Estudaremos em detalhes de todas as estruturas que fazem parte do siste-

ma respiratório e do sistema cardiovascular. O estudo dessas estruturas é funda-
mental para a compreensão dos outros assuntos que serão abordados posterior-
mente, principalmente os que estão relacionados com o tratamento dos pacientes.
Outros assuntos primordiais que serão abordados nesta unidade são a

semiologia, avaliação do sistema respiratório e do sistema cardiovascular através
da observação dos sinais vitais, sinais e sintoma dos pacientes.
2 O ESTUDO DA ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
O sistema respiratório é formado por várias estruturas fundamentais para
o funcionamento:
• nariz;
• faringe;
• laringe;
• traqueia;
• pulmões;
• pleura;
• brônquios;
• bronquíolos;
• alvéolos (GUYTON, 2017).
A seguir, demonstraremos todas as estruturas que fazem parte do sistema

respiratório: o nariz, a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traqueia, o brônquio
principal direito e os pulmões.
3
UNIDADE 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
FIGURA 1 – ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
FONTE: <https://bit.ly/3nL7Uw1>. Acesso em: 14 jan. 2021.
2.1 DIVISÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório é dividido em função do ponto de vista estrutural
e do ponto de vista funcional (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
2.1.1 Divisão estrutural

Do ponto de vista estrutural, o sistema respiratório pode ser dividido em:
• Sistema respiratório superior.

• Sistema respiratório inferior.
As estruturas que fazem parte do sistema respiratório superior são o nariz

e a faringe. Já as estruturas que fazem parte do sistema respiratório inferior são a
laringe, a traqueia, os brônquios e os pulmões (TORTORA, 2011).
3 DIVISÃO FUNCIONAL
Do ponto de vista funcional o sistema respiratório pode ser dividido em
duas partes: uma parte condutora e uma parte respiratória (GUYTON, 2017). A
parte condutora está relacionada com as regiões constituídas pelas cavidades e
tubos interconectados, que estão no interior e exterior dos pulmões, com formação
pelo nariz, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos
terminais. As funções são filtração, aquecimento e umidificação do ar, além da
participação na condução para dentro dos pulmões.
4
TÓPICO 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A parte respiratória está relacionada com os tecidos que estão dentro

dos pulmões, nos quais ocorrem as trocas gasosas, sendo constituídas pelos
brônquios respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos, os quais
são considerados como os principais locais responsáveis para a realização das
trocas gasosas entre o ar e o sangue (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
4 ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A seguir, estudaremos todas as estruturas que fazem parte do sistema
respiratório: o nariz, a faringe, a laringe, a traqueia, os pulmões, a pleura, os
brônquios, os bronquíolos e os alvéolos.
Nariz
O nariz é formado pelas partes externa e interna. A parte externa constitui

uma estrutura de sustentação para o osso e a cartilagem hialina, estando envolta
através do músculo e da pele, sendo coberta pela túnica mucosa (TORTORA, 2011).
Toda a estrutura do nariz poderá ser observada a seguir.
FIGURA 2 – ESTRUTURAS DO NARIZ
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/anatomy-nose-throat-human-organ-
600w-123867553.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2020.
Os ossos frontal, nasal e maxila formam o esqueleto ósseo do nariz, já o

esqueleto cartilaginoso do nariz é constituído por meio da cartilagem do septo
nasal, formando a parte anterior do septo nasal. Já os processos laterais da
cartilagem nasal e das cartilagens alares formam a parte da parede das narinas
(GUYTON, 2017).
5
O esqueleto cartilaginoso do nariz é maleável, possibilitando uma grande

flexibilidade. As narinas estão localizadas na face inferior da parte externa do
nariz (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
As funções das estruturas da parte interna do nariz poderão ser

visualizadas a seguir. Estarão demonstradas as funções da parte interna do nariz,
que são a preparação do ar inalado, a identificação dos estímulos e as alterações
durante a fala.
FIGURA 3 – FUNÇÕES DAS ESTRUTURAS DA PARTE INTERNA DO NARIZ
FONTE: O autor
O ar, ao entrar pelas narinas, passa, primeiramente, pelo vestíbulo, que é

uma região revestida por pele, apresentando pelos grossos, que têm a função da
filtração das partículas de poeira (TORTORA, 2011).
As conchas nasais superior, média e inferior estão próximas do septo e

separam cada lado da cavidade nasal nos meatos nasais superior, médio e inferior
(DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002). A maneira com que as conchas e os meatos
estão localizados possibilita uma elevação da área da superfície da cavidade
nasal, impedindo que ocorra a desidratação, visto que deve existir um desvio das
pequenas gotas de água ao longo da expiração.
Nas membranas que fazem o revestimento das conchas nasais superiores,

estão situados os receptores olfatórios. Essa região é denominada de epitélio olfató-
rio (GUYTON, 2017). À medida que o ar inalado atravessa as conchas e os meatos,
ocorre o aquecimento por meio do sangue, que está circundando todos os capilares.
O muco é secretado através das células caliciformes, que umedecem o

ar e, ao mesmo tempo, são capazes de prender as partículas de poeira (DAVIES,
BLAKELEY; KIDD, 2002).
6
E
IMPORTANT
Os cílios estão localizados nessas regiões e promovem o deslocamento do

muco e das partículas de poeira, que estão presas para a direção da laringe, sendo, então,
retiradas para fora do trato respiratório.
Faringe
A faringe é conhecida, popularmente, como “garganta”, sendo formada por

um tubo com um tamanho de 13 cm em média, estando situada, posteriormente,
às cavidades nasal e oral, superiormente, à laringe, e, anteriormente, às vértebras
cervicais (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
A faringe é formada por três regiões anatômicas:
• Parte nasal da faringe.

• Parte oral da faringe.
• Parte laríngea da faringe (TORTORA, 2011).
A parede é constituída por músculos esqueléticos, sendo que a túnica

mucosa reveste toda a estrutura. A finalidade dessa importante estrutura é
garantir a passagem do ar e do alimento. Existe uma câmara de ressonância para
os sons da fala, que recebe as tonsilas, estas que agem nas respostas imunológicas
contra os agentes estranhos (GUYTON, 2017).
O suprimento arterial na faringe é garantido através da artéria faríngea

ascendente, artéria palatina ascendente, ramo da artéria facial, artéria palatina
descendente, ramos faríngeos da artéria maxilar e ramos musculares da artéria
tireóidea superior.
Já quanto ao suprimento venoso, as veias da faringe realizam a drenagem

para o plexo pterigoídeo e para as veias jugulares internas (GUYTON, 2017). A
maioria dos músculos da faringe é inervada por meio do plexo faríngeo, sendo
constituído pelos ramos faríngeos:
• Nervo glossofaríngeo (IX).

• Nervo vago (X).
• Parte craniana do nervo acessório (XI).
7
Laringe
A laringe é uma estrutura reduzida que possui uma passagem pequena,

sendo a responsável pela união da parte laríngea da faringe com a traqueia,
situada, anteriormente, da quarta até a sexta vértebra cervical (C4 – C6).
FIGURA 4 – ANATOMIA DA FARINGE E LARINGE
FONTE: <https://bit.ly/2QFO7Dk>. Acesso em: 23 jun. 2020.
Na parede da laringe, existem várias partes de cartilagem, sendo que três

delas são isoladas (cartilagem tireóidea, epiglote e cricóidea), já as outras três estão
em pares (cartilagem aritenódea, cuneiforme e corniculada) (TORTORA, 2011).
A cartilagem cricóidea é formada por um anel de cartilagem, hialina, que

forma a parede inferior da laringe, ficando presa ao primeiro anel da cartilagem
da traqueia por meio do ligamento cricotraqueal. Esse local é o ponto de referência
para a realização da traqueostomia, no caso de uma situação de emergência.
As artérias que fazem parte da laringe são artérias laríngeas superior e

inferior e estão auxiliadas pelas veias laríngeas superior e inferior (GUYTON,
2017). Os nervos da laringe são formados pelos nervos laríngeos superior e
recorrente e os ramos do nervo vago (X).
Pregas vocais
As pregas vocais são, também, popularmente chamadas de “cordas

vocais”, sendo consideradas como as principais estruturas para a geração dos
sons (TORTORA, 2011). Essa importante estrutura poderá ser visualizada a
seguir, em que estarão demonstradas as duas pregas vocais.
8
FIGURA 5 – PREGAS VOCAIS
FONTE: Tortora (2011, p. 864)
A altura do som gerado através da voz é controlada por meio da

tensão existente nessa região, quando as pregas vocais se estendem através
dos músculos, vibrando de forma mais rápida, provocando um tom mais alto,
enquanto a diminuição da tensão muscular nas pregas vocais gera tons mais
baixos (GUYTON, 2017).
NOTA
Os homens apresentam pregas vocais mais grossas e mais longas do que as

mulheres, devido à presença dos hormônios sexuais masculinos.
Epiglote
A epiglote é formada por uma cartilagem elástica e recoberta através

de um epitélio. Ao longo do processo de deglutição, a faringe e a laringe estão
elevadas. Essa mudança gera um alargamento da faringe (TORTORA, 2011).
O objetivo da epiglote é promover o recebimento do alimento ou do

líquido, já a elevação da laringe provoca o movimento da epiglote para baixo.
Acerca da abertura da laringe, essa via de passagem estreitada por meio da
laringe é chamada de glote (GUYTON, 2017).
9
Ao longo da deglutição, o fechamento da laringe permite o direcionamento

dos líquidos e dos alimentos para o esôfago, deixando-os fora da laringe e das vias
respiratórias. As partículas de poeira, fumaça, alimento ou líquidos que chegam à
laringe provocam o reflexo da tosse e, durante essa prática, o material é expelido
(TORTORA, 2011).
Traqueia
A traqueia é um canal em forma de tubo que possibilita a passagem do

ar. Está situada anteriormente ao esôfago e é estendida da laringe até a margem
superior da 5ª vértebra torácica, sendo separada nos brônquios principais direito
e esquerdo, tendo, em média, 12 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro
(GUYTON, 2017).
FIGURA 6 – TRAQUEIA
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/trachea-icon-line-element-vector-
A parede da traqueia é constituída por quatro lâminas do inferior para a

superfície:
• Túnica mucosa.
• Túnica submucosa.
• Cartilagem hialina.
• Túnica adventícia (TORTORA, 2011).

Existem por volta de 16 a 20 anéis horizontais de cartilagem hialina, com
um formato semelhante à letra C, sendo observados por meio da pele abaixo
da laringe. A parte aberta de cada um dos canais com o formato da letra C está
direcionada para o esôfago.
10
As artérias da traqueia são constituídas pelo ramo das artérias bronquiais,

torácica interna e tireoidea inferior, já as veias da traqueia finalizam nas veias
tireoideas inferiores (GUYTON, 2017).
Brônquios
No local onde está localizada a quinta vértebra torácica, a traqueia é

dividida em dois brônquios principais:
• Brônquio principal direito.

• Brônquio principal esquerdo (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
ATENCAO
Existem diferenças entre esses dois brônquios, sendo que o brônquio principal
direito é mais vertical, curto e mais largo do que o esquerdo.
Em razão dessa diferença, na conformação entre esses dois brônquios, na prática clínica, é
observado que existe uma maior probabilidade de um objeto ficar alojado quando aspirado
no brônquio principal direito, e não no brônquio principal esquerdo.
A carina está situada exatamente no local onde a traqueia é separada em

brônquios principais direito e esquerdo (TORTORA, 2011).
FIGURA 7 – BRÔNQUIOS
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/digital-medical-illustration-depicting-
bronchi-600w-1399628981.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2020.
11
Na figura, estão demonstrados os brônquios direito e esquerdo e as

suas subdivisões. Da mesma maneira que a traqueia, os brônquios principais
também são constituídos por cartilagem e revestidos pelo epitélio ciliado
pseudoestratificado.
Ao entrarem nos pulmões, os brônquios principais direito e esquerdo são

separados, constituindo os brônquios lobares, sendo chamados de secundários.
Posteriormente, são formados brônquios ainda menores, chamados de brônquios
segmentares ou terciários, sendo separados em bronquíolos, dividindo-se em
condutos menores, denominados de bronquíolos terminais (DAVIES, BLAKELEY;
KIDD, 2002), conforme poderá ser observado a seguir, em que a zona condutora do
sistema respiratório (traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais),
as zonas transacionais e a zona respiratória (bronquíolos respiratórios, sacos
alveolares e ductos alveolares) serão apresentadas.
FIGURA 8 – DIVISÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
FONTE: West (2013, p. 6)
Bronquíolos
Os bronquíolos terminais são divididos em ramos menores, sendo, ainda,

denominados de bronquíolos respiratórios. Ao entrarem nos pulmões, são
divididos nos ductos alveolares (TORTORA, 2011).
Pulmão
Os pulmões são um órgão par, estando situados na cavidade torácica,

sendo separados pelo coração e por outras estruturas que compõem o mediastino.
12
O pulmão divide a cavidade torácica em duas câmaras que estão anatomi-

camente separadas. Devido à conformação no caso de um trauma que ocasione o
colapso de um pulmão, o outro pulmão continua expandido (TORTORA, 2011).
FIGURA 9 – PULMÕES
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/3d-medical-illustration-lungs-visible-
Na figura, os dois pulmões (direito e esquerdo) são demonstrados. Existem

duas lâminas de túnica serosa, que são denominadas de pleura, tendo a função de
realizar o envolvimento e a proteção do pulmão (GUYTON, 2017).
A lâmina que reveste a parede da cavidade torácica é chamada de pleura

parietal, já a outra é chamada de pleura visceral, estando presa ao pulmão e
entre as duas pleuras. Ainda, existe um espaço denominado de cavidade pleural,
conforme poderá ser observado a seguir.
No interior da cavidade pleural, existe um líquido que é secretado. A

sua função é fazer a redução do atrito entre as pleuras, possibilitando que exista
o deslizamento de uma sobre a outra durante a respiração (TORTORA, 2011).
Na figura a seguir, a pleura parietal, pleura visceral, cavidade pleural, pulmão
esquerdo, diafragma e pulmão direito serão demonstrados.
13
FIGURA 10 – CAVIDADE PLEURAL E PLEURAS
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Cavidade
Pleural
Pulmão Pulmão
Esquerdo Direito
Diafragma
FONTE: <https://bit.ly/3oWASdQ>. Acesso em: 23 jun. 2020.
Os pulmões estão situados desde o músculo diafragma até um pouco acima

das clavículas e entre as costelas anteriormente e posteriormente. A base do pul-
mão está situada na parte inferior, sendo a parte mais larga do pulmão. Já a parte
superior do pulmão é mais estreita e é denominada de ápice (TORTORA, 2011).
A região do pulmão em direção às costelas é denominada de face costal,

estando delineada a sua curvatura junto às costelas, enquanto a face mediastinal
de cada um dos pulmões tem uma região denominada de hilo. Nesse local, os
brônquios, vasos sanguíneos pulmonares, vasos linfáticos e nervos entram e saem
(GUYTON, 2017).
Cada pulmão possui uma ou duas fissuras que separam os pulmões em

lobos. O pulmão direito é maior do que o esquerdo, sendo constituído por três
lobos (superior, médio e inferior), enquanto o pulmão esquerdo é constituído
por dois lobos (superior e inferior) (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002), conforme
poderá ser observado a seguir.
FIGURA 11 – LOBOS DOS PULMÕES
PULMÃO PULMÃO
DIREITO ESQUERDO
LOBO LOBO
SUPERIOR SUPERIOR
LOBO
MÉDIO
LOBO LOBO
INFERIOR INFERIOR
FONTE: <https://bit.ly/35S2J7t>. Acesso em: 23 jun. 2020.
14
Na figura, estão demonstrados os lobos pulmonares no pulmão direito

(lobos superior, médio e inferior) e no pulmão esquerdo (lobos superior e inferior).
Cada lobo tem o seu próprio brônquio lobar, sendo chamado de secundá-
rio. O brônquio principal direito origina três brônquios denominados de brônquios
lobares secundários superior, médio e inferior, já o brônquio principal esquerdo
origina os brônquios lobares secundários superior e inferior (GUYTON, 2017).
No interior do pulmão, os brônquios lobares originam os brônquios seg-

mentares terciários e, em cada pulmão, existem dez brônquios segmentares terci-
ários. Há o segmento de tecido pulmonar, no qual cada brônquio segmentar é res-
ponsável pelo suprimento, sendo chamado de segmento broncopulmonar. Cada
um desses segmentos origina estruturas menores, que são chamadas de lóbulos.
Cada lóbulo está envolto através de um tecido conjuntivo elástico que

dispõe de um vaso linfático, arteríola e vênula com a sua origem no bronquíolo
terminal (TORTORA, 2011).
Os bronquíolos terminais são divididos em ramos menores, ainda

denominados de bronquíolos respiratórios. Todos esses ramos são microscópicos.
À medida que os bronquíolos respiratórios vão ficando mais profundos,

o revestimento começa a passar por uma transformação, que era, anteriormente,
do tipo epitelial, mudando de cúbico simples para pavimentoso simples.
Posteriormente, esses bronquíolos respiratórios serão divididos em ductos
alveolares (GUYTON, 2017).
NTE
INTERESSA
A partir da traqueia, até atingirem os ductos alveolares, existirão em torno de

25 divisões ou passagens respiratórias.
Alvéolos
A partir dos ductos alveolares, existirão os vários alvéolos e os sacos

alveolares. Cada alvéolo é constituído por um epitélio simples, que está preso
por meio de uma membrana basal elástica fina, um saco alveolar constituído por
dois ou mais alvéolos, que dividem a abertura, que é comum (TORTORA, 2011).
15
As paredes dos alvéolos são constituídas por dois tipos de células epite-
liais alveolares, sendo:
• As células alveolares tipo I.

• As células alveolares tipo II.
As células alveolares tipo I formam um revestimento quase contínuo da

parede alveolar, sendo formadas por células epiteliais escamosas simples. Já as
células alveolares tipo II estão presentes entre as células alveolares tipo I e são
menos numerosas (GUYTON, 2017).
Os locais principais onde existem as trocas gasosas são as células alve-

olares tipo I, já as alveolares tipo II são células epiteliais que possuem a função
de secretar o líquido alveolar, permitindo que a superfície fique úmida entre as
células e o ar (TORTORA, 2011). Esse líquido que garante a umidade é chama-
do de surfactante, sendo formado por uma mistura complexa de fosfolipídios e
lipoproteínas.
E
IMPORTANT
A função do surfactante é diminuir a tensão superficial do líquido que reveste

o alvéolo, diminuindo a tendência dos alvéolos ao colapso.
As paredes alveolares possuem macrófagos que são denominados de

macrófagos alveolares. A sua função é realizar a remoção das partículas finas de
poeira e dos fragmentos nos espaços alveolares. Nas paredes, também existem
fibroblastos, que são fibras elásticas e reticulares, além de uma membrana basal
elástica contida nas células alveolares tipo I (TORTORA, 2011).
Na face externa dos alvéolos, arteríolas e vênulas pulmonares, existe

uma rede de capilares sanguíneos que constitui uma lâmina simples de células
endoteliais e membrana basal.
Todas as trocas de oxigênio e dióxido de carbono nos espaços aéreos,

pulmões e sangue devem ocorrer por meio da difusão das paredes capilar e
alveolar. Somadas, constituem a membrana respiratória (GUYTON, 2017),
conforme poderá ser observado a seguir.
16
FIGURA 12 – ALVÉOLOS
Sangue rico Sangue pobre
em oxigênio em oxigênio
Capilares
Surfactante
com fluido Macrófagos
alveolares
Células tipo
Células
II
tipo I
Membrana
respiratória
FONTE: <http://shutr.bz/3bP3LVs>. Acesso em: 23 jun. 2020.
A figura anterior demonstra as estruturas que fazem parte do alvéolo no

lado direito da figura, junto ao sangue pobre em oxigênio, passando pelo capilar.
No lado esquerdo da figura, o sangue saindo rico em oxigênio.
A membrana respiratória está localizada no espaço aéreo alveolar, indo

até o plasma sanguíneo, sendo formada por quatro camadas:
• Camada formada por células alveolares tipos I e II e macrófagos alveolares

agregados, que formam a parede alveolar.
• Uma membrana basal epitelial encoberta a parede alveolar.
• Uma membrana basal capilar, que está fundida com a membrana basal epitelial.
• As células endoteliais do capilar (TORTORA, 2011).
Mesmo possuindo várias camadas, a membrana respiratória acaba sendo

muito fina, em torno de 0,5 µm de espessura, aproximadamente, 1/16 do diâmetro
de um eritrócito. Devido à pequena espessura, a difusão dos gases é realizada de
forma muito rápida (GUYTON, 2017).
FIGURA 13 – MEMBRANA RESPIRATÓRIA
Alvéolos
SURFACTANTE
CÉLULAS/TIPO (EPITÉLIO, CELULAR
ALVEOLAR ESCAMOSA)
MEMBRANA BASAL EPITELIAL
ESPAÇO INTERSTICIAL
MEMBRANA BASAL CAPILAR
ENDOTÉLIO CAPILAR
FONTE: <https://bit.ly/39I7wt9>. Acesso em: 23 jun. 2020.
17
A figura anterior demonstra as estruturas da membrana respiratória,

como o surfactante, as células do tipo I, a membrana basal, o espaço intersticial, a
membrana basal capilar e o endotélio capilar.
Existem, nos pulmões, por volta de 300 milhões de alvéolos, que

correspondem a uma área de superfície em torno de 70 m2 para a troca gasosa, o
que equivale a uma quadra de handebol (TORTORA, 2011).
5 SISTEMA SANGUÍNEO PARA OS PULMÕES

Os pulmões possuem dois conjuntos de artérias pulmonares que recebem o
sangue, sendo as artérias pulmonares e as artérias bronquiais. O sangue pobre em
oxigênio atravessa o tronco pulmonar e se divide em artéria pulmonar esquerda,
que penetra o pulmão esquerdo, e artéria pulmonar direita, que penetra o pulmão
direito (TORTORA, 2011).
Já o sangue oxigenado entra no coração por meio das veias pulmonares,

estas que drenam todo o sangue para o átrio esquerdo. As artérias bronquiais
se ramificam desde a aorta e transportam o sangue rico em oxigênio para os
pulmões, assim, esse sangue deve ir para as paredes dos brônquios e bronquíolos.
Existem ligações entre os ramos das artérias bronquiais e os ramos das artérias
pulmonares, e a grande maioria do sangue retorna para o coração por meio das
veias pulmonares (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
Existe uma pequena quantidade de sangue que é escoada para as veias

bronquiais, para os ramos do sistema ázigo, voltando ao coração por meio da veia
cava superior (GUYTON, 2017). O suprimento nervoso nos pulmões é resultante
do plexo pulmonar, que está localizado anteriormente e posteriormente às raízes
dos pulmões.
O plexo pulmonar é formado pelos ramos do nervo vago (X) e troncos

simpáticos. As fibras motoras parassimpáticas têm origem no núcleo dorsal do
nervo vago (X), enquanto as fibras motoras simpáticas são fibras pós ganglionares
dos 2º aos 5º gânglios sacrais paravertebrais do tronco simpático (TORTORA, 2011).
18
RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu que:
• O sistema respiratório pode ser dividido do ponto de vista estrutural e do

funcional.
• Quanto ao ponto de vista estrutural, o sistema (respiratório) é subdivido em

sistema respiratório superior e sistema respiratório inferior.
• Quanto ao ponto de vista funcional, o sistema respiratório é subdividido em

parte condutora e parte respiratória.
• É fundamental estudar todas as estruturas que fazem parte do sistema

respiratório: o nariz, a faringe, a laringe, as pregas vocais, a epiglote, a traqueia,
os brônquios, os bronquíolos, o pulmão e os alvéolos.
• É necessário também estudar o sistema sanguíneo.
19
AUTOATIVIDADE
1 A ventilação pulmonar está diretamente relacionada com a renovação

contínua do ar nas áreas das trocas gasosas nos pulmões. Assinale a
alternativa CORRETA, que apresenta quais são as regiões que não atingem
as áreas de troca gasosa, fazendo, portanto, parte do espaço morto:
a) ( ) Nariz, faringe e pulmões.

b) ( ) Nariz, faringe e traqueia.
c) ( ) Laringe, traqueia e alvéolos.
d) ( ) Brônquios, faringe e traqueia.
2 O sistema respiratório é constituído por nariz, faringe, laringe, traqueia,

pulmões, pleura, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Assinale a alternativa
CORRETA, que apresenta como o sistema respiratório é dividido do ponto
de vista estrutural:
a) ( ) Parte condutora e parte respiratória.

b) ( ) Sistema respiratório superior e sistema respiratório inferior.
c) ( ) Sistemas principal e secundário.
d) ( ) Sistemas respiratórios superior, inferior e intermediário.
3 O nariz é formado pelas partes externa e interna, sendo que a parte externa
está envolvida através do músculo e da pele, sendo coberta por uma túnica
mucosa. Assinale a alternativa CORRETA, que possui quais são as funções
da parte interna das estruturas que formam o nariz:
a) ( ) Aquecimento, umidificação e filtração do ar inalado.

b) ( ) Umidificação dos ares inspirado e expirado.
c) ( ) Aquecimento, umidificação e filtração do ar expirado.
d) ( ) Filtração dos ares inalado e expirado.
4 A traqueia é um canal tubular responsável pela passagem do ar, localizada

anteriormente ao esôfago. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta
quais são as lâminas que formam a parede da traqueia:
a) ( ) Túnica mucosa, túnica submucosa, cartilagem hialina e

túnica adventícia.
b) ( ) Túnica adventícia, túnica infra adventícia e túnica supra adventícia.
c) ( ) Túnica supramucosa, túnica inframucosa e túnica mucosa.
d) ( ) Túnica primária, túnica secundária e túnica terciária.
20
5 As pleuras existentes no pulmão são denominadas de pleuras visceral e
parietal. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a função do
líquido que está presente entre as duas pleuras:
a) ( ) Impedir que exista o atrito entre as pleuras.

b) ( ) Aumentar o atrito entre as pleuras.
c) ( ) Não se sabe ainda qual é a sua função.
d) ( ) Reduzir o atrito entre as pleuras.
21
22
TÓPICO 2 —
UNIDADE 1
MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE

E REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO
1 INTRODUÇÃO
A respiração é definida como a troca de gases entre a atmosfera, o sangue e

as células corporais, ocorrendo através de quatro fases que são consideradas como
básicas da respiração (WEST, 2013). Essas fases poderão ser observadas a seguir.
FIGURA 14 – FASES BÁSICAS DA RESPIRAÇÃO
FONTE: O autor
2 VENTILAÇÃO PULMONAR
Os pulmões são expandidos por meio da inspiração e retraídos através da
expiração. Existem dois mecanismos responsáveis pela expansão e retração dos
pulmões (GUYTON, 2017):
FIGURA 15 – MECANISMOS RESPONSÁVEIS PELA EXPANSÃO E RETRAÇÃO DOS PULMÕES
FONTE: O autor
23
Movimentos do músculo diafragma para cima e para baixo
Esses movimentos tanto para cima quanto para baixo do músculo

diafragma aumentarão ou diminuirão todos os volumes da caixa torácica. Na
inspiração, o músculo diafragma é movido da superfície inferior dos pulmões
para baixo; já na expiração, ocorre o relaxamento do músculo diafragma,
proporcionando a retração elástica dos pulmões, caixa torácica e das estruturas
abdominais que devem comprimir os pulmões (GUYTON, 2017).
Elevação e abaixamento das costelas
O movimento de elevação e abaixamento das costelas produzirá

uma elevação ou diminuição do diâmetro anteroposterior da caixa torácica,
promovendo a separação do esterno e horizontalizando as costelas, através das
alavancadas pelos músculos intercostais.
A caixa torácica, ao ser elevada, projeta as costelas para frente e, ao

mesmo tempo, move o esterno para longe da coluna, elevando em torno de 20%
o diâmetro anteroposterior do tórax durante a inspiração máxima quando há
comparação com a expiração (TORTORA, 2011).
Inspiração
A inspiração ocorre através da contração do músculo diafragma,

permitindo a entrada de ar nos pulmões, sendo considerado um processo ativo.
O músculo diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo

responsável pela movimentação do ar que penetra nos pulmões ao longo da
inspiração normal, a respiração em repouso (WEST, 2014).

Todos os músculos que participam da elevação da caixa torácica são
chamados de músculos acessórios da inspiração, já os que diminuem o tamanho
da caixa torácica são os músculos acessórios da expiração.
Os músculos acessórios da inspiração são os seguintes:
• Intercostais externos – elevam a caixa torácica.

• Esternocleidomastoideos – elevam o esterno.
• Serrátil anterior – elevam várias costelas.
• Escalenos – elevam as duas primeiras costelas (GUYTON, 2017).
Expiração
A expiração em repouso é um processo passivo. Neste momento, não

existe nenhuma contração dos músculos expiratórios, o movimento é devido à
retração de todas as fibras elásticas, que foram estiradas ao longo da inspiração.
A partir do relaxamento dos músculos inspiratórios, o processo é iniciado,
24
TÓPICO 2 — MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO
promovendo a saída do ar (TORTORA, 2011), conforme poderá ser observado a

seguir. A expiração forçada é um processo ativo, realizado através da contração
dos músculos acessórios da expiração:
• Reto abdominal – atua no movimento para baixo das costelas, que são mais
inferiores, junto aos outros músculos abdominais, forçando todo o conteúdo
abdominal para cima contra o músculo diafragma.
• Intercostais internos – atuam de maneira contrária aos músculos intercostais
externos (GUYTON, 2017).
FIGURA 16 – INSPIRAÇÃO E EXPIRAÇÃO
inspiração expiração
FONTE: <https://bit.ly/35NbnUP>. Acesso em: 23 jun. 2020.
Pressão e movimento do ar
Os pulmões são estruturas elásticas que possuem a tendência ao colapso,

sendo muito parecidos com um balão. Durante o movimento da caixa torácica na
inspiração, devem existir variações na pressão das vias respiratórias (WEST, 2014).
Neste momento, a pressão intra-alveolar é negativa em relação à pressão

atmosférica em -1 mmHg, possibilitando com que o ar penetre as vias respiratórias,
enquanto na expiração, a pressão intra-alveolar eleva em, aproximadamente, +1
mmHg, permitindo a saída do ar por meio das vias respiratórias (GUYTON, 2017).
Complacência pulmonar
A definição da complacência pulmonar é o grau de extensão dos pulmões

para cada unidade de aumento da pressão transpulmonar. A complacência de
ambos os pulmões total no adulto normal é de 200 mililitros de ar por centímetro
de pressão de água transpulmonar, ou seja, no caso da pressão transpulmonar
elevar um centímetro de água, o volume pulmonar, após 10 a 20 segundos,
também expande 200 mililitros (GUYTON, 2017).
25
Apresentaremos as mudanças do volume pulmonar, que ocorrem

com as alterações, ao mesmo tempo da pressão pleural, alterando a pressão
transpulmonar, que existe entre a inspiração e a expiração.
FIGURA 17 – DIAGRAMA DE COMPLACÊNCIA
FONTE: Guyton (2017, p. 499)
Na figura, está demonstrada a complacência pulmonar através da

inspiração e expiração por meio das alterações da pressão pleural e das mudanças
no volume pulmonar.
Cada ponto da curva é registrado por meio de mudanças da pressão

pleural, possibilitando que o volume pulmonar atinja um nível estável nos
estágios seguintes. As duas curvas são denominadas, respectivamente, de:
• Curva de complacência inspiratória.

• Curva de complacência expiratória (WEST, 2014).
Todas as características são definidas pelas forças elásticas dos pulmões

em duas partes:
• Força elástica do tecido pulmonar.

• Força elástica causada pela tensão superficial do líquido que reveste as paredes
internas dos alvéolos e dos outros espaços aéreos pulmonares (GUYTON,
2017).
26
Surfactante, tensão superficial e colapso alveolar
O surfactante é um agente ativo da superfície da água. A sua função é

reduzir a tensão superficial da água, secretado pelas células epiteliais especiais,
chamadas de secretoras do surfactante, sendo chamadas de células epiteliais
alveolares tipo II, representando por volta de 10% da área de superfície alveolar.

O surfactante é formado por uma mistura complexa de vários
fosfolipídios, proteínas e íons. Os principais componentes são o fosfolipídeo
dipalmitoilfosfatidilcolina, apoproteínas surfactantes e íons cálcio (WEST, 2014).
Volumes e capacidades pulmonares
A ventilação pulmonar está relacionada ao movimento do volume de ar

para dentro e para fora dos pulmões (GUYTON, 2017).
NTE
INTERESSA
A maioria desses volumes e capacidades pulmonares pode ser avaliada por

meio de um exame chamado de espirometria ou prova de função pulmonar através da
utilização de um espirômetro.
Volumes pulmonares
Existem quatro volumes pulmonares existentes, sendo o volume corrente,

volume de reserva inspiratório, volume de reserva expiratório e volume residual.
O volume corrente – (VC) corresponde ao volume de ar inspirado ou

expirado em cada respiração normal, equivalente a 500 ml no homem adulto
normal. O volume de reserva inspiratório – (VRI) é definido como o volume extra
de ar que pode ser inspirado, além do volume corrente normal, equivalendo a
3000 ml. O volume de reserva expiratório – (VRE) é o volume extra de ar expirado,
além do volume corrente normal, equivalendo a 1100 ml. Já o volume residual –
(VR) é definido como o volume de ar que continua nos pulmões posteriormente
à expiração forçada, equivalendo a 1200 ml (GUYTON, 2017).
Capacidades pulmonares
As quatro capacidades pulmonares existentes são a capacidade vital, capa-

cidade inspiratória, capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total.
27
A capacidade vital – (CV) corresponde à soma do volume corrente,

volume de reserva inspiratório e volume de reserva expiratório, sendo referente
à capacidade máxima de ar que um indivíduo inspira ou expira sobre e além do
volume corrente normal, equivalendo cerca de 4600 ml.
Já a capacidade inspiratória – (CI) é a soma do volume corrente mais o

volume de reserva inspiratório, equivalendo em torno de 3500 ml. A capacidade
residual funcional – (CRF) é a soma do volume de reserva expiratório mais o
volume residual, representando a quantidade de ar, que ainda permanece nos
pulmões posteriormente à expiração forçada, equivalendo em torno de 2300 ml.
A capacidade pulmonar total – (CPT) corresponde à soma de todos os

volumes pulmonares, ou seja, volume corrente, volume de reserva inspiratório,
volume de reserva expiratório e volume residual. A soma de todos os volumes
equivale a 5800 ml (GUYTON, 2017).
FIGURA 18 – VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES
Os volumes e as capacidades pulmonares nas crianças e nos adolescentes

são menores, sendo observado um aumento com o crescimento do indivíduo. Os
valores máximos são atingidos por volta dos 25 anos de idade nos homens e 20
anos nas mulheres (TORTORA, 2011).
NOTA
A função pulmonar, ou seja, os volumes e as capacidades pulmonares na

criança e no adolescente, devem sofrer influências em função da altura, idade, peso e sexo.
28
Ao longo dos processos de crescimento e desenvolvimento, o peso

corporal é a variável que possui a maior importância em relação aos volumes e às
capacidades pulmonares nos casos mais extremos, ou melhor, nas crianças e nos
adolescentes muito magros ou muito gordos.
Todos os volumes e as capacidades pulmonares são, em média, 20 a 25%

maiores nos homens do que nas mulheres (WEST, 2014).
3 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES NOS IDOSOS

Nos idosos, não são observadas grandes mudanças nos volumes e nas
capacidades pulmonares em repouso por meio da espirometria. No caso, existe
uma única exceção, que é a capacidade vital que possui uma perda significativa,
por volta de 4 a 5%, posteriormente, aos 30 anos de idade, sendo observada uma
queda para cada década de vida (GUYTON, 2017).
Essa redução ocorre devido a um menor nível de oxigênio no sangue,

além da diminuição da atividade dos macrófagos alveolares, provocando uma
redução da atividade ciliar do epitélio de revestimento do sistema respiratório
(TORTORA, 2011).
E
IMPORTANT
É observada, também, uma elevação no volume residual nos idosos saudáveis

e nos não fumantes, mas esse valor não é considerado como significativo, o que significa
que não deve dificultar a realização de todas as atividades da vida diária e durante a prática
dos exercícios submáximos.
Ao longo do exercício físico, o idoso possui uma cinética referente às tro-

cas gasosas e a ventilação pulmonar diferente dos adultos. Neste caso, observa-se
uma diminuição da ventilação e das trocas gasosas em relação ao repouso até o
exercício submáximo, enquanto nos adultos o que ocorre é um aumento da ven-
tilação e das trocas gasosas.
29
Ventilação alveolar
A grande importância da ventilação alveolar está envolvida com a

contínua renovação do ar nas áreas das trocas gasosas dos pulmões, uma vez que
o ar está próximo da circulação sanguínea pulmonar. Nessa área, estão presentes
os alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios. A
velocidade e a intensidade com que o ar novo alcança esses locais são chamadas
de ventilação alveolar (WEST, 2014).

Uma parte do ar respirado nunca alcançará as áreas de troca gasosa. A fun-
ção é apenas a de preenchimento das vias respiratórias. Essas áreas compreendem
as regiões do nariz, faringe e traqueia, sendo chamadas de espaço morto.

Na expiração, o primeiro ar a ser expirado está relacionado ao ar que está
presente no espaço morto. A intensidade da ventilação alveolar está relacionada
com o volume total de ar novo que penetra os alvéolos, além das áreas vizinhas
das trocas gasosas a cada minuto (GUYTON, 2017).
ATENCAO
A ventilação alveolar é determinada pela frequência respiratória multiplicada

pela quantidade de ar novo que penetra nas áreas respiratórias a cada respiração, o que
corresponde ao volume corrente menos o volume do espaço morto.
VA = Freq X (Vc – Vm)
No caso de um volume corrente normal de 500 mililitros, espaço morto

de 150 mililitros e uma frequência respiratória de 12 respirações por minuto, a
ventilação alveolar é de 4200 mililitros, ou seja, 12 X (500 – 150).
A ventilação alveolar é um dos principais fatores que define as

concentrações de oxigênio e dióxido de carbono nos alvéolos (WEST, 2014).
Trocas gasosas
Esse processo também é denominado de difusão. Neste momento,

ocorrerão as trocas gasosas ou difusão do oxigênio através da participação dos
alvéolos no sangue pulmonar, além das trocas gasosas ou difusão do dióxido de
carbono para a direção oposta.
30
A difusão do sistema respiratório é definida como o movimento, de

forma aleatória, de todas as moléculas em várias direções, através da membrana
respiratória e dos líquidos que estão próximos (TORTORA, 2011).
Diferença de pressão
A diferença de pressão é responsável pelo processo da difusão. Esse

processo corresponde à pressão parcial de um gás. Quando a pressão for maior
em uma área do que em outra, neste momento, ocorrerá a difusão da área de
maior pressão para a de menor pressão, mas o oposto também ocorre, ou seja,
algumas moléculas são difundidas da área de menor pressão para a área de maior
pressão (TORTORA, 2011).
A difusão efetiva de um gás corresponde à diferença da área de maior

pressão para a de menor pressão, menos as moléculas que são difundidas na
direção oposta (GUYTON, 2017).
Difusão dos gases
Os gases envolvidos com o sistema respiratório são solúveis nos lipídios,

sendo muito solúveis nas membranas celulares (TORTORA, 2011).
ATENCAO
A grande limitação do movimento dos gases em relação aos tecidos está

envolvida com a intensidade com que esses gases são difundidos por meio da água tecidual
em vez das membranas celulares.
A difusão dos gases nos tecidos é muito parecida com a difusão que existe
dos gases na água (GUYTON, 2017).
Composição do ar alveolar
O ar alveolar tem uma composição muito diferente dos gases que estão
presentes no ar da atmosfera. Essa diferença é decorrente de muitos motivos, como:
• O ar alveolar é parcialmente substituído pelo ar atmosférico a cada respiração.

• O oxigênio atmosférico é absorvido de forma contínua pelo sangue pulmonar
do ar alveolar.
31
• O dióxido de carbono é difundido do ar pulmonar para os alvéolos.

• O ar atmosférico seco ingressa nas vias respiratórias, sendo umidificado antes
mesmo de alcançar os alvéolos (TORTORA, 2011).
Umidificação do ar
O ar presente na atmosfera é formado quase que, por completo, por

nitrogênio e oxigênio, mas, ao penetrar nas vias aéreas, entra em contato com os
líquidos que revestem as superfícies respiratórias. Antes mesmo que o ar alcance
os alvéolos, ele já está completamente umidificado. O quadro a seguir contém
todas as pressões parciais dos gases respiratórios, quando entram e saem dos
pulmões (GUYTON, 2017).
QUADRO 1 – PRESSÕES PARCIAIS DOS GASES RESPIRATÓRIOS
Renovação do ar alveolar
A cada inspiração normal, por volta de 350 ml de ar novo alveolar devem

entrar no sistema respiratório. A quantidade de ar alveolar expirado é a mesma, o
que quer dizer que a quantidade de ar alveolar é substituída pelo ar atmosférico a
cada respiração, por volta de 1/7 do total, sendo preciso que ocorram várias respira-
ções para que ocorra a troca da maior quantidade do ar alveolar (GUYTON, 2017).
E
IMPORTANT
A importância da substituição do ar lentamente é para impedir que ocorram

alterações rápidas em relação às concentrações dos gases sanguíneos, garantindo controle
respiratório, impedindo grandes elevações ou reduções nas concentrações de oxigênio
tecidual, concentração tecidual de dióxido de carbono e pH.
32
Transporte de oxigênio e dióxido de carbono

O oxigênio, ao ser difundido dos alvéolos para o sangue pulmonar,
é transportado para os capilares teciduais por meio da combinação com a
hemoglobina, que está presente nas hemácias, possibilitando que o transporte de
oxigênio atinja de 30 a 100 vezes mais do que seria transportado caso o oxigênio
fosse dissolvido na água do sangue (GUYTON, 2017).
ATENCAO
O oxigênio reage com vários nutrientes em todas as células teciduais corporais,

produzindo uma quantidade muito alta de dióxido de carbono, sendo, posteriormente,
transportado para os pulmões novamente. Esse transporte também ocorre por meio de
uma combinação química, o que garante uma elevação de 15 a 20 vezes.
Hemoglobina e transporte de oxigênio
Por volta de 97% do oxigênio é transportado pelos pulmões por meio dos
tecidos, existindo uma combinação química com a hemoglobina presente nas
hemácias: só 3% são transportados na forma dissolvida na água do plasma e das
células sanguíneas.
A molécula de oxigênio é ligada com a porção heme da molécula de

hemoglobina de forma reversível (TORTORA, 2011):
FIGURA 19 – HEMOGLOBINA
HEME HEME
1β 2β
HEME
HEME
1α HEME
2α
FONTE: <https://bit.ly/2LJWxaL>. Acesso em: 26 jun. 2020.
33
Nos capilares pulmonares, a pressão parcial de oxigênio é alta, sendo

que o oxigênio deve estar ligado à hemoglobina. Já nos capilares teciduais, a
pressão parcial de oxigênio é baixa e o oxigênio está desligado da hemoglobina
(GUYTON, 2017).
E
IMPORTANT
A importância da substituição do ar lentamente é para impedir que ocorram

alterações rápidas em relação às concentrações dos gases sanguíneos, garantindo controle
respiratório, impedindo grandes elevações ou reduções nas concentrações de oxigênio
tecidual, concentração tecidual de dióxido de carbono e pH.
Na curva de dissociação do oxigênio – hemoglobina, existem pontos nos

quais pode ser verificada uma elevação progressiva quanto à porcentagem do
oxigênio ligado à hemoglobina, ocorrendo conforme o aumento da pressão parcial
de oxigênio do sangue, o denominado percentual de saturação da hemoglobina
(GUYTON, 2017).
Existem vários fatores que colaboram para o desvio da curva de dissociação

de oxigênio – hemoglobina, podendo ocorrer nas duas direções. Quando o sangue
está levemente ácido, existe uma diminuição do pH de 7,4 para 7,2, existindo um
deslocamento da curva em média de 15% para a direita. Esse desvio pode ser feito
para a esquerda nos casos quando existe a elevação do pH de 7,4 para 7,6.
Ainda, há outros fatores que podem modificar essa curva, além das
alterações de pH, e desviar a curva para a direita:
• Maior concentração de dióxido de carbono.

• Elevação da temperatura corporal.
• Elevação do 2,3 bifosfoglicerato (GUYTON, 2017).
Regulação da respiração
O centro respiratório é formado por vários grupos de neurônios que

estão localizados bilateralmente no bulbo e na ponte do tronco cerebral, estando
dividido em três grupos principais de neurônios:
• Grupo respiratório dorsal – está situado na parte dorsal do bulbo, sendo

responsável pela inspiração.
• Grupo respiratório ventral – está situado na parte ventrolateral do bulbo, sendo
responsável pela expiração.
34
• Centro pneumotáxico – está situado na parte dorsal superior da ponte, e a

função é fazer o controle da frequência e da amplitude respiratória (GUYTON,
2017).
Grupo respiratório dorsal de neurônios
O grupo tem uma função muito importante quanto ao controle da

respiração, sendo o responsável por gerar o ritmo básico da respiração.
O sinal inspiratório para os músculos responsáveis pela inspiração é do

tipo rampa, com duração de dois segundos, sendo interrompido durante três
segundos seguintes, desativando o estímulo ao músculo diafragma.
E
IMPORTANT
Existem duas funções da rampa inspiratória:

Realizar o controle da velocidade do aumento do sinal em rampa, permitindo que, durante
uma respiração mais forte, ocorra um rápido aumento, possibilitando a expansão rápida
dos pulmões.
Quanto mais rápido ocorrer a interrupção da rampa, menor será a duração da inspiração e
da expiração, gerando a elevação da frequência respiratória.
Grupo respiratório ventral de neurônios
O grupo respiratório ventral de neurônios está situado bilateralmente

ao bulbo, anteriormente e lateralmente ao grupo dorsal, estando localizado no
grupo ventral (GUYTON, 2017). Esse grupo tem diferentes funções:
• O grupo ventral de neurônios está inativo ao longo da respiração normal, o que

significa que a respiração é decorrente do estímulo do grupo respiratório dorsal
para o músculo diafragma; já a expiração é decorrente da retração elástica dos
pulmões e da caixa torácica.
• Os neurônios do grupo ventral não estão envolvidos na oscilação rítmica básica
relacionada com o controle da respiração.
• Quando o impulso respiratório está voltado para a elevação da ventilação
alveolar, estando acima do normal, os sinais também são propagados para os
neurônios respiratórios ventrais, consequentemente, a área respiratória ajudará
no controle respiratório extra (TORTORA, 2011).
35
NTE
INTERESSA
Esses grupos de neurônios são muito ativos ao longo de uma atividade física
vigorosa.
Centro pneumotáxico
A função desse centro é realizar o controle do desligamento da rampa ins-

piratória, atuando, portanto, no controle da expansão pulmonar (GUYTON, 2017).
ATENCAO
No sinal pneumotáxico forte, o período de duração da inspiração é de 0,5

segundos, proporcionando uma expansão leve dos pulmões; já nos casos em que o sinal
é fraco, a inspiração pode durar até cinco segundos, ocorrendo um maior enchimento
dos pulmões.
As funções desse centro são limitar a inspiração e, ao mesmo tempo, elevar

a frequência respiratória. Um sinal forte pode elevar a frequência respiratória
para 30 a 40 movimentos respiratórios por minuto, enquanto um sinal fraco pode
diminuir a frequência para até três a cinco movimentos respiratórios por minuto
(TORTORA, 2011).
36
RESUMO DO TÓPICO 2
• O estudo da mecânica respiratória é muito importante para todos os

profissionais da saúde.
• A ventilação pulmonar é dividida em dois tipos de movimentos respiratórios:

a inspiração e a expiração.
• O estudo da pressão e movimento do ar são fundamentais para a compre-

ensão da complacência pulmonar, além do surfactante, tensão superficial e
colapso alveolar.
• Existem, ao total, quatro volumes e quatro capacidades pulmonares.
• O conhecimento da ventilação alveolar é muito importante para a futura prática

no atendimento dos pacientes.
• As trocas gasosas são fundamentais para a manutenção da vida de todos

os indivíduos.
• A diferença de pressão é o que garante o importante processo da difusão.
• A compreensão da composição do ar alveolar é muito importante para o

conhecimento de todo o processo respiratório.
• A umidificação do ar é essencial para preparar o ar para que possa percorrer

todo o sistema respiratório.
• Uma grande parte do ar alveolar é renovada continuamente.
• O transporte de oxigênio e dióxido de carbono é um ponto fundamental para

todo o processo da respiração.
• A ligação da hemoglobina com o oxigênio permite um maior transporte

de oxigênio.
• O processo de regulação da respiração é realizado por meio da participação de

três importantes grupos de neurônios.
37
• O grupo respiratório dorsal de neurônios é responsável pelo processo da
inspiração.
• O grupo respiratório ventral neurônios é responsável pelo processo da

expiração.
• O centro pneumotáxico tem a função de controlar a frequência e a amplitude

respiratória.
38
AUTOATIVIDADE
1 Os volumes pulmonares existentes são o volume corrente, volume de reser-

va inspiratório, volume de reserva expiratório e volume residual. Assinale
a alternativa CORRETA, que apresenta a definição do volume residual:
a) ( ) É o volume de ar que não continua nos pulmões após uma expiração

forçada.
b) ( ) É o volume de ar que continua nos pulmões após uma expiração
forçada.
c) ( ) É o volume de ar que continua nos pulmões após uma expiração
normal.
d) ( ) É o volume de ar que continua nos pulmões após várias respirações.
2 O músculo diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo o responsá-

vel pela movimentação do ar que penetra nos pulmões ao longo da inspira-
ção normal. Acerca da correlação entre os músculos acessórios da inspira-
ção e suas respectivas funções, associe os itens, utilizando o código a seguir:
I- Intercostais externos.
II- Esternocleidomastoideos.
III- Serrátil anterior.
IV- Escalenos.
( ) Elevam as duas primeiras costelas.

( ) Elevam várias costelas.
( ) Elevam o esterno.
( ) Elevam a caixa torácica.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

a) ( ) IV – III – II – I.
b) ( ) III – II – IV – I.
c) ( ) IV – III – I – II.
d) ( ) I – III – II – VI.
3 Um indivíduo, ao realizar uma inspiração normal, recebe por volta de 350

ml de ar novo alveolar. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta
qual é quantidade de ar alveolar que é substituída pelo ar atmosférico a
cada respiração:
a) ( ) 1/7 do total.
b) ( ) 1/5 do total.
c) ( ) 1/4 do total.
d) ( ) 1/3 do total.
39
4 O oxigênio difundido dos alvéolos para o sangue pulmonar é transportado
para os capilares teciduais por meio da combinação com a hemoglobina,
esta que está presente nas hemácias. Assinale a alternativa CORRETA, que
apresenta em quantas vezes o transporte de oxigênio é aumentado em
função da ligação com a molécula de hemoglobina:
a) ( ) 70 a 100 vezes.
b) ( ) 30 a 100 vezes.
c) ( ) 20 a 40 vezes.
d) ( ) 50 a 150 vezes.
5 O centro respiratório é formado por vários grupos de neurônios que estão

localizados bilateralmente no bulbo e na ponte do tronco cerebral. Acerca
da correlação dos grupos de neurônios e suas respectivas funções, associe
os itens, utilizando o código a seguir:
I- Grupo respiratório dorsal.

II- Grupo respiratório ventral.
III- Centro pneumotáxico.
( ) É o responsável pela expiração.

( ) Tem a função de controlar a frequência e a amplitude respiratória.
( ) É o responsável pela inspiração.

a) ( ) II – III – I.
b) ( ) III – II – I.
c) ( ) I – III – II.
d) ( ) II – I – III.
40
TÓPICO 3 —
UNIDADE 1
ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO

DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
1 INTRODUÇÃO
O coração está localizado superiormente ao músculo diafragma, próximo

à linha mediana da cavidade torácica na região centro mediana, estendendo
desde o esterno até a coluna vertebral e entre as pleuras dos pulmões, por volta
de 2/3 da massa cardíaca, com localização à esquerda na linha mediana corporal.
Diariamente, o coração bombeia, em média, 14 mil litros de sangue e,

anualmente, por volta de cinco milhões de litros, contraindo, em média, 40 milhões
de vezes anualmente (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002). Na figura a seguir, o
coração será demonstrado com várias artérias ao longo do corpo humano.
FIGURA 20 – ANATOMIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/human-circulatory-system-anatomy-
3d-600w-1052041337.jpg>. Acesso em: 28 jun. 2020.
41
A seguir, você poderá observar todos os valores referentes ao peso e às

medidas de um coração normal para os homens e para as mulheres (GUYTON,
2017). Todas as medidas e pesos do coração para homens e mulheres serão
demonstrados.
FIGURA 21 – MEDIDAS E PESO DE UM CORAÇÃO NORMAL
FONTE: O autor
O coração possui quatro câmaras cardíacas. Pode ser considerado como

duas bombas distintas (coração esquerdo e coração direito). As quatro câmaras
existentes são as seguintes:
• Átrio direito.
• Átrio esquerdo.
• Ventrículo direito.
• Ventrículo esquerdo (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
FIGURA 22 – CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA ATRAVÉS DO CORAÇÃO
Veia cava Aorta

superior
Artéria
pulmonar
Veia
Átrio pulmonar
direito Átrio
esquerdo
Ventrículo
esquerdo
Veia cava Ventrículo Músculo

inferior direito cardíaco
FONTE: <http://shutr.bz/3irFB4P>. Acesso em: 28 set. 2020.
42
TÓPICO 3 — ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Foi demonstrada a anatomia do coração, sendo observados a aorta, artéria

pulmonar, veia pulmonar, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, músculo cardíaco,
ventrículo direito, veia cava inferior, átrio direito e veia cava superior.
2 CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E CIRCULAÇÃO PULMONAR

O coração esquerdo também é conhecido como circulação sistêmica ou
grande circulação, enquanto o coração direto é chamado de circulação pulmonar
ou pequena circulação.
A espessura dos átrios direito e esquerdo é, em média, de dois a três mm.

O átrio direito recebe o sangue por meio das veias cava superior, cava inferior e
seio coronário, enquanto o átrio esquerdo recebe o sangue dos pulmões através
das veias pulmonares (GUYTON, 2017).
NOTA
Entre as quatro câmaras cardíacas, existe uma variação da espessura do

miocárdio. Os átrios trabalham com uma menor pressão, sendo formados por paredes
mais finas do que as paredes dos ventrículos.
O ventrículo direito tem uma menor carga de trabalho, uma vez que
bombeia o sangue através de uma menor distância até os pulmões. Como existe
uma menor pressão, tende a ocorrer, portanto, uma menor resistência ao fluxo
(DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
E
IMPORTANT
O ventrículo esquerdo bombeia o sangue para uma distância maior, pois

percorre todas as outras regiões do corpo humano, existindo, portanto, uma maior pressão
e uma maior resistência ao fluxo sanguíneo.
43
Existe diferença em relação à anatomia do ventrículo esquerdo e do

direito: a parede do ventrículo esquerdo é mais espessa do que a do ventrículo
direito (GUYTON, 2017).
3 CIRCULAÇÃO CORONARIANA
O músculo miocárdio possui uma rede própria de vasos sanguíneos, sendo
denominada de circulação coronariana ou circulação cardíaca. Todos os nutrien-
tes são difundidos lentamente para todas as câmaras cardíacas (GUYTON, 2017).
As artérias coronárias são divididas em duas: a coronária esquerda e a direi-

ta, sendo ramificada na aorta, transportando o sangue oxigenado para o miocárdio.
A artéria coronária esquerda é subdividida através dos ramos

interventricular anterior e circunflexo, enquanto a artéria coronária direita é
subdividida pelo ramos interventricular posterior e marginal direito (DAVIES,
BLAKELEY; KIDD, 2002).
4 VALVAS CARDÍACAS
As valvas cardíacas têm a função de fazer o controle do fluxo sanguíneo,
permitindo que o sangue flua sempre em apenas uma única direção na circulação,
evitando que exista o refluxo de sangue (TORTORA, 2011).
O coração possui, ao total, quatro valvas cardíacas:
• duas valvas atrioventriculares, como o próprio nome diz, separando os átrios

dos ventrículos.
• duas valvas semilunares, separando os ventrículos das artérias.
Para as valvas cardíacas ficarem abertas, é preciso que exista uma

diferença de pressão ou gradiente de pressão empurrando o sangue para frente
(GUYTON, 2017).
FIGURA 23 – VALVAS CARDÍACAS
FONTE: O autor
44
FIGURA 24 – VALVAS CARDÍACAS
Veia cava superior
Artéria pulmonar
Veia pulmonar
Átrio esquerdo
Átrio direito Valva mitral
Valva aórtica
Valva pulmonar
Valva tricúspide Ventrículo

esquerdo
Ventrículo direito
FONTE: <http://shutr.bz/39HujFv>. Acesso em: 28 jun. 2020.
Foram demonstradas as valvas cardíacas e as várias estruturas do coração,

sendo observados a aorta, a artéria pulmonar, a veia pulmonar, o átrio esquerdo,
a valva mitral, a valva aórtica, o ventrículo esquerdo, o ventrículo direito, a valva
tricuspede, a valva pulmonar, o átrio direito e a veia cava superior.

Quando as valvas cardíacas estão abertas, ocorre, normalmente, o fluxo de
sangue, porém, quando as valvas cardíacas estão fechadas, existe uma diferença
de pressão ou gradiente de pressão empurrando o sangue para trás, impedindo
que exista o refluxo de sangue (GUYTON, 2017):
FIGURA 25 – ABERTURA E FECHAMENTO DAS VALVAS CARDÍACAS
FONTE: Tortora e Nielsen (2013, p. 501)
Na figura do lado esquerdo, está demonstrado o fechamento das valvas

aórtica e pulmonar, a abertura das valvas atrioventriculares direita e esquerda. Na
figura do lado direito, está demonstrada a abertura das valvas aórtica e pulmonar
e o fechamento das valvas atrioventriculares direita e esquerda.
45
Existem algumas doenças infecciosas que podem alterar o funcionamento

das valvas cardíacas, como a febre reumática, que é decorrente de uma infecção
estreptocócica da garganta (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
As bactérias tendem a provocar uma resposta imune, e os anticorpos

produzidos desencadeiam uma inflamação dos tecidos conjuntivos que estão
presentes nas articulações, valvas cardíacas e em outros órgãos (TORTORA, 2011).
5 MEMBRANAS CARDÍACAS
A membrana que envolve e protege o coração é chamada de pericárdio, e for-
nece uma liberdade, possibilitando o movimento de forma muito rápida e vigorosa.
As camadas que fazem parte do coração são:
• Epicárdio.
• Miocárdio.
• Endocárdio.
A camada mais externa é o epicárdio, sendo considerada como a camada

mais fina e transparente. Já o miocárdio é constituído por um tecido muscular
cardíaco, sendo considerado como a massa principal do coração, tendo, como
função, realizar o bombeamento do sangue (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
Já o endocárdio é formado por uma fina camada de endotélio, estando

sobreposto a uma outra camada fina de tecido conjuntivo, com formação por
um revestimento liso para as câmaras cardíacas, envolvendo as valvas cardíacas
(GUYTON, 2017):
FIGURA 26 – MEMBRANAS CARDÍACAS
FONTE: Tortora (2011, p. 492)
Foram demonstrados o pericárdio, o epicárdio, o miocárdio e o endocárdio.

46
6 SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E

CONDUÇÃO CARDÍACA
O sistema especializado de excitação e condução cardíaca é um sistema
especial do coração, que permite garantir que o estímulo cardíaco e, quando inicia-
do, possa ser propagado para todo o coração (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
NTE
INTERESSA
A cada dia, o coração contrai, em média, cerca de cem mil vezes, atingindo,
em média, o número de batimentos de três bilhões de vezes durante toda a vida.
O funcionamento desse importante sistema é realizado por meio da:
• Geração de impulsos elétricos rítmicos, que iniciam as contrações rítmicas do

miocárdio.
• Condução dos estímulos para toda a região do coração.

Durante o funcionamento normal do coração, a contração atrial deve
ocorrer por volta de 1/6 de segundo antes da contração ventricular, permitindo
que o enchimento ventricular ocorra anteriormente ao bombeamento do sangue
para os pulmões e para a circulação, que está presente na periferia, também
chamada de circulação periférica (GUYTON, 2017).
Existe outra característica fundamental desse sistema, que é: permitir

que várias regiões do ventrículo possam ser contraídas ao mesmo tempo, sendo
fundamental a geração de uma pressão, garantindo o máximo de eficiência para
todas as câmaras ventriculares.
Todo esse sistema rítmico está predisposto a sofrer vários tipos de lesões
cardíacas, como a isquemia dos tecidos cardíacos, que pode ocorrer devido a uma
deficiência da circulação coronária, mudando o ritmo cardíaco e provocando
uma grande alteração na eficiência do bombeamento cardíaco, podendo levar,
em alguns casos, o paciente ao óbito (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

A figura a seguir apresentará todas as regiões que fazem parte do sistema
especializado de excitação e condução cardíaca, constituído pelo:
47
• Nodo sinusal.
• Vias internodais.
• Nodo atrioventricular.
• Feixe de His.
• Fibras de Purkinje.
FIGURA 27 – SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO CARDÍACA
Impulso elétrico transmitido

Átrio esquerdo para o nodo sinusal ao longo
do átrio esquerdo e direito
causando a contração atrial
expelindo o volume sanguí-
Nodo sino neo para dentro do ventrí-
atrial (AS) culo forçando a expulsão do
volume de sangue para os
ventrículos
Ramo do feixe esquerdo
Átrio Ventrículo
direito esquerdo
Nodo Impulso elétrico trans-
atrioventricular (AV) mitido para os ramos
do feixe do ventrículo
esquerdo e direito cau-
Feixe de His sando a contração nos
ventrículos forçando a
Ramo do feixe direito expelirem o seu volume
sanguíneo para a circu-
lação sistêmica
Ventrículo direito
FONTE: <http://shutr.bz/3iqT78I>. Acesso em: 28 jun. 2020
Nodo sinusal

O nodo sinusal também é chamado de nodo sinoatrial, uma faixa bem
pequena formada por músculo cardíaco especializado, com 3 mm de largura, 15
mm de comprimento e 1 mm de espessura.
Está situado superiormente ao átrio direito, abaixo e lateralmente à

abertura da veia cava superior (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
ATENCAO
É o local onde o impulso cardíaco é gerado em condições fisiológicas. Essa

região também é chamada de marca-passo cardíaco, responsável pelo
controle da frequência cardíaca.
48
Vias internodais
Após o impulso cardíaco percorrer o nodo sinusal, o estímulo deve ser

conduzido por meio das vias internodais, sendo transportado para ambos os
átrios (direito e esquerdo), sendo o impulso propagado posteriormente para o
nodo atrioventricular (GUYTON, 2017).
Nodo atrioventricular
O nodo atrioventricular é considerado o ponto de transição entre os átrios

e os ventrículos. Até atingir esse ponto, o estímulo percorreu apenas ambos os
átrios e, após passar pelo ponto, o estímulo agora está sendo conduzido para
ambos os ventrículos (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
Feixe de His e fibras de Purkinje
No feixe de His, o estímulo já está dentro do ventrículo, e, imediatamente,

é dividido em dois ramos nas fibras de Purkinje (ramos direito e esquerdo).
O ramo direito é responsável pelo estímulo para o ventrículo direito,

enquanto o ramo esquerdo estimula o ventrículo esquerdo (GUYTON, 2017).
7 SISTEMAS ARTERIAL, VENOSO E CAPILAR

Agora, você estudará, com detalhes, os sistemas arterial, venoso e capilar,
através de cada uma das suas particularidades.
Arterial
O sistema arterial é constituído pelas:
• Artérias.
• Arteríolas.
• Metarteríolas.
• Capilares.
As artérias são os vasos responsáveis pela condução do sangue para todos

os tecidos do corpo humano. São formadas por duas grandes artérias, que saem
do coração: o tronco pulmonar e a artéria aorta (GUYTON, 2017).
O tronco pulmonar é responsável pela distribuição do sangue para

os pulmões, fazendo parte da circulação pulmonar, já a artéria aorta e suas
ramificações distribuem o sangue para o restante do corpo humano. Chamada de
circulação sistêmica, esses vasos atuam sob alta pressão e transportam o sangue
rico em oxigênio, apresentando camadas de tecido conjuntivo e músculo liso
(DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
49
As arteríolas são constituídas por camadas circulares de músculo liso e

são contraídas ou relaxadas. Devem atuar na regulação do fluxo sanguíneo de
forma mais rápida. Durante o exercício físico, a redistribuição do sangue fica
mais perceptível, uma vez que uma grande quantidade de sangue deve ser
desviada para os músculos que estão em contração durante todo o exercício físico
(GUYTON, 2017).
Já as metarteríolas são vasos menores, que possuem uma menor muscula-

tura, e devem finalizar através de uma rede de vasos muito pequena, os capilares.
As paredes do sistema arterial são revestidas por três túnicas, conforme

poderá ser observado a seguir: as túnicas adventícia, média, íntima e, no centro
do vaso, o fluxo sanguíneo.
FIGURA 28 – SISTEMA ARTERIAL
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/coronary-artery-3d-illustration-
A túnica íntima dos vasos é formada por um revestimento simples,

sendo denominado de endotélio, sendo o responsável pelo revestimento de
toda a face interna do sistema circulatório (coração e todos os vasos sanguíneos)
(TORTORA, 2011).
Já a túnica média é a camada mais fina, sendo formada por fibras elásticas
e fibras musculares lisas, estando dispostas em anéis em volta do lúmen. Ainda, a
túnica adventícia corresponde ao revestimento externo, sendo formada por fibras
colágenas e elásticas (TORTORA, 2011).
50
Capilar
Os capilares são vasos microscópicos que fazem a ligação das arteríolas

com as vênulas. O fluxo sanguíneo das anteríolas para as vênulas em direção aos
capilares é denominado de microcirculação.
São formados por uma única camada de células endoteliais, que separam
o sangue do líquido intersticial em cerca de apenas 1 μm (DAVIES, BLAKELEY;
KIDD, 2002).
Os capilares não têm músculo liso, portanto, não são capazes de conseguir
alterar o diâmetro de forma ativa. Após sair dos capilares, o sangue é coletado em
vênulas e veias, e volta ao coração.
Os capilares estão situados próximos das células do corpo humano. Exis-

tem variações destes de acordo com a atividade metabólica do tecido, que estão
vascularizando. Os tecidos, como os músculos, fígado, rins e sistema nervoso,
possuem exigências metabólicas bem maiores, sendo necessários nutrientes e
oxigênio, pois são formadas grandes redes capilares, enquanto os tecidos com
poucas exigências, como os ligamentos e tendões, já possuem poucos capilares
(GUYTON, 2017).

Também são denominados de vasos de troca, tendo, como principal função,
realizar a troca de nutrientes e resíduos entre o sangue e as células teciduais por
meio do líquido intersticial (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).
Venoso
O sistema venoso é formado por uma grande rede de vasos que faz a
coleta do sangue de todos os capilares e, gradualmente, elevando o diâmetro,
sendo transformados em veias maiores.
A função das veias é realizar o transporte do sangue originado dos tecidos

de volta para o coração (GUYTON, 2017). Esse sistema atua como um importante
reservatório de sangue e deve ser utilizado conforme as necessidades.
A pressão nos vasos é muito baixa e as paredes venosas são muito finas,
possibilitando a contração ou a expansão, conforme as necessidades (DAVIES,
BLAKELEY; KIDD, 2002). Observaremos, a seguir, as estruturas que fazem parte
das veias (músculo liso, camada interna e valva) e das artérias (músculo liso,
camada elástica e camada interna).
51
FIGURA 29 – ARTÉRIA E VEIA
Veia Veia
músculo camada
liso interna valva valva
camada
externa
músculo camada camada

liso elástica interna
camada
externa
Artéria Artéria
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/artery-vein-circulatory-system-vector-
8 SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Agora, serão estudadas todas as informações referentes à semiologia
do sistema respiratório, como a avaliação do sistema respiratório, inspeção e
palpação, avaliação da expansibilidade torácica, avaliação do frêmito tóraco-
vocal, percussão torácica e ausculta pulmonar.
Avaliação do sistema respiratório
Para a avaliação do sistema respiratório, deve ser levada em consideração a

história clínica do paciente. Neste momento, é fundamental que sejam descobertos
não apenas os sintomas que estão agredindo o paciente, mas, também, várias
informações que são fundamentais para o paciente:
• Psicológicas.
• Hábitos de vida.
• Condições sociais e ambientais.
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes pessoais.
• Antecedentes nutricionais.
• História da doença atual.
• História pregressa (SARMENTO, 2009).
52
E
IMPORTANT
Todos esses dados são fundamentais, auxiliam na interpretação e, ao mesmo

tempo, complementam todas as informações que foram obtidas por meio do exame físico
e dos métodos complementares para o diagnóstico.
Anamnese
A anamnese é uma palavra originada do grego, sendo aná = trazer de

volta e minesis = memória. Significa, portanto, trazer de volta, à mente, todas as
informações relevantes à doença do paciente.
A anamnese é, portanto, fundamental para a prática fisioterapêutica em

qualquer uma das áreas de atuação da fisioterapia, visto que possibilita decisões
diagnósticas e terapêuticas mais corretas.
Esse importante processo é iniciado através da apresentação do

fisioterapeuta ao paciente. Neste momento, já deve ser criado um clima no qual o
paciente possa estar tranquilo para expor todas as suas aflições.
Inicialmente, devem ser solicitadas todas as informações pessoais, como:
• Nome completo.
• Idade.
• Sexo.
• Etnia.
• Nacionalidade.
• Naturalidade.
• Estado civil.
• Profissão.
• Endereço atual.
Todos esses dados coletados são fundamentais, pois fornecem informa-

ções muito importantes, por exemplo: é importante saber a idade do paciente,
pois existem doenças que estão mais relacionadas com um determinado grupo
etário.
O sexo também é fundamental, uma vez que existem patologias que

acometem mais um sexo do que o outro, por exemplo: as broncopneumonias são
mais frequentes nos homens do que nas mulheres.
53
ATENCAO
Quanto à profissão, é fundamental saber tanto a ocupação atual como as

anteriores, uma vez que esse paciente pode ter tido contato com algum tipo de material
ao longo do seu trabalho, outra importante informação para ser levantada é se a atividade
laboral é ou era exercida em ambiente fechado ou aberto.
Queixa principal
A queixa principal corresponde com o que fez com que o paciente fosse
a procura do serviço de saúde, é fundamental a sua descoberta já que este é o
problema que mais preocupa o paciente.
Inspeção e palpação
O exame físico deve o mais minucioso possível, englobando todas as

regiões corporais, ou seja, da cabeça até os pés, devendo, no caso, ser observada a
coloração da pele, sinais vitais e os tipos de tórax.
Coloração da pele
Neste momento deve ser verificado cuidadosamente a coloração da pele,

este importante órgão atua em sintonia com todo o restante do corpo humano e
fornece informações quanto ao estado de saúde do paciente.
Os indivíduos de coloração branca têm a pele clara, em que é, normalmente,

observado uma coloração levemente rosada, sendo apontada como um aspecto
bastante adequado com relação à higidez do paciente (SARMENTO, 2009).
O róseo claro é dado pelo sangue, que está circulando na rede capilar
cutânea, e pode passar por alterações fisiológicas, elevando ou reduzindo a
intensidade, conforme pode ser verificado na exposição ao frio, sol ou então
frente as emoções.
As situações patológicas, como o colapso periférico, também vão

provocar mudanças na coloração da pele, não existindo mais o aspecto róseo
(SARMENTO, 2009).
Quanto aos indivíduos com a pele mais escura, é mais difícil a avaliação
com relação à coloração da pele.
54
A palidez corresponde a uma diminuição ou ausência da cor rósea na

pele, assim, é preciso que, no caso, seja pesquisado em todo o corpo humano.
Pode estar generalizado, ou seja, em toda a extensão da pele ou localizado em
segmentos (SARMENTO, 2009).
NOTA
Quanto à palidez estar generalizada, é sinal de que está ocorrendo uma grande redução
nas hemácias que estão circulantes nas microcirculações cutâneas e subcutâneas. Essa
situação pode ser decorrente de dois mecanismos:
Vasoconstrição generalizada, devido aos estímulos neurogênicos ou hormonais.
Redução real das hemácias.
No caso da palidez localizada ou segmentar, a principal causa é a isquemia.
Durante a avaliação da coloração da pele, deve sempre ser observado

as regiões homólogas, para que possa ser observado a presença de diferenças
segmentares (SARMENTO, 2009).

A cianose corresponde à cor azulada da pele e está presente nos casos
quando a hemoglobina está diminuída estando com valores superiores a 5 g/100 ml
de sangue. A cianose deve ser verificada no rosto do paciente, principalmente em:
• Volta dos lábios.

• Ponta do nariz.
• Lobos das orelhas.
• Extremidades das mãos.
• Extremidades dos pés.
Sinais vitais
Devem ser avaliados todos os sinais vitais entre eles:
• Frequência respiratória.
• Frequência cardíaca.
• Pressão arterial.
• Temperatura corporal.
Tipos de tórax
O tórax apresenta uma variação que é considerada como normal, de

acordo com o biótipo do indivíduo. Quanto aos tipos de tórax, estes podem ser
divididos em:
55
• Normolíneo – neste tipo, o desenvolvimento do corpo, musculatura e panículo

adiposo são harmônicos, o ângulo infraesternal de Charpy está em torno de 90º.
• Brevilíneo – neste tipo os membros são curtos, o tórax está alargado, a estatura
é baixa e o pedículo adiposo é espesso e o ângulo infraesternal de Charpy
possui mais de 90º.
• Longilíneo – neste tipo o tórax é fino e achatado, os membros são longos e
a musculatura é fina, o indivíduo apresenta uma grande estatura e o ângulo
infraesternal de Charpy é menor que 90º (SARMENTO, 2009).
NTE
INTERESSA
A conformação do tórax (normal) apresenta uma relação direta entre os

diâmetros ântero posterior e látero lateral de 1:2, ou seja, o diâmetro lateral é geralmente
duas vezes maior que o diâmetro ântero posterior.
Existem vários tipos anormais de tórax, entre eles:
• Tórax cifótico.
• Tórax cifoescoliótico.
• Tórax lordótico.
• Tórax chato.
• Tórax enfisematoso.
• Tórax raquítico.
• Tórax de pombo.
• Tórax infundibuliforme.
• Tórax pirifome.
• Tórax cônico ou em forma de sino.
• Tórax em forma de barril.
Avaliação da expansibilidade torácica
A expansibilidade torácica deve ser avaliada através da inspeção, para

esta avaliação o paciente deve expirar lentamente até atingir o volume residual.
No volume residual as mãos do terapeuta devem ser inseridas nos

segmentos póstero laterais de ambas as bases dos pulmões através dos polegares
entrando em contato com a linha média posterior (SARMENTO, 2009).
O paciente deve realizar a inspiração de forma lenta e o fisioterapeuta

deve avaliar os movimentos dos dois polegares, é necessário que ambos os lados
sejam movidos de forma igualitária entre 3 a 5 cm nos casos normais.
56
Para esta avaliação, pode ser utilizado a cirtometria, por meio da utilização
de uma fita métrica, sendo considerada como um método de baixo custo e de fácil
aplicação, através deste método são avaliados as alterações ântero posteriores da
caixa torácica e do abdome (SARMENTO, 2009).
As mensurações devem ser avaliadas com o paciente em decúbito dorsal

e a caixa torácica deve ser verificada no 4º espaço intercostal, para a avalição da
cirtometria abdominal deve ser inserido a fita métrica em cima do umbigo.
Após o posicionamento da fita métrica no local avaliado é solicitado para

o paciente que realize uma inspiração e expiração profunda para que possa ser
avaliado as diferenças entre as duas fases.
Avaliação do frêmito tóraco-vocal

Além da ausculta pulmonar, deve ser observada, também, a condução do som,
que é produzido na laringe e é auscultado na periferia dos pulmões (COSTA, 1999).

Essa avaliação está relacionada com a observação auscultatória das
vibrações que ocorrem por meio do tórax, podendo ser observado quando o
paciente pronuncia o som trinta e três sendo auscultado de forma concomitante o
tórax a transmissão deste som que pode estar maior ou menor vibração. No caso
do frêmito aumentado existe um sinal de inflamação pulmonar (COSTA, 1999).
Percussão torácica
Durante a percussão, os corpos que apresentam diferentes densidades

vão produzir diferentes sons, sendo muito útil como um método para avaliação
do conteúdo da caixa torácica.
Neste caso deve ser empregado a técnica de percussão dígito digital, onde
a mão vai realizar uma percussão em contato com o tórax do paciente por meio
das falanges distais estando perpendicularmente ao maior eixo do corpo, sendo
que os outros dedos devem ficar afastados (SARMENTO, 2009):
FIGURA 30 – PERCUSSÃO TORÁCICA
FONTE: <https://bit.ly/3nW2BKg>. Acesso em: 28 jun. 2020.
57
Na figura anterior, foi demonstrada a realização da percussão torácica.

Existem quatro tipos de sons que podem ser observados na percussão torácica:
• Som claro pulmonar.

• Som timpânico.
• Som submaciço.
• Som maciço (COSTA, 1999).
Som claro pulmonar
O Som claro pulmonar também é chamado de som claro atimpânico,

este som é decorrente da percussão realizada nos campos pulmonares que são
considerados como normais (COSTA, 1999).
Som timpânico
Este som é produzido quando está presente uma maior quantidade de ar

no parênquima pulmonar, estando presente no enfisema pulmonar, crise aguda
de asma e no pneumotórax (COSTA, 1999).
Som submaciço
Este som está presente quando é percutido o parênquima pulmonar com

uma maior densidade e uma menor quantidade de ar, estando presente nos casos
de pneumonia, lesões tumorais, infarto pulmonar etc.
Nesses casos, os espaços alveolares estão preenchidos por um líquido in-

flamatório ou sangue, que quando são percutidos produzem um som caracterís-
tico submaciço (COSTA, 1999).
Som maciço
Este som é observado quando existe um líquido interposto entre o parên-

quima pulmonar e a parede torácica como no caso do derrame pleural.
Para a verificação do sinal o paciente deve estar na posição sentada, sendo

necessário a percussão de ambos os hemitórax, estando localizado na zona de
transição entre o som claro pulmonar e o som maciço sendo marcado este local
da transição (COSTA, 1999).
58
E
IMPORTANT
Na zona de transição do som claro pulmonar para o maciço, está situado o

derrame pleural.
Ausculta pulmonar
Neste item ausculta pulmonar será realizado inicialmente a introdução

a ausculta pulmonar, seguido de uma importante abordagem sobre todos os
cuidados necessários para a realização da ausculta pulmonar.
Também será estudado em detalhes todos os tipos de sons pulmonares

normais entre eles a respiração laringo traqueal e o murmúrio vesicular.
Quanto aos sons pulmonares anormais, estes são divididos em agregados

entre eles os roncos, sibilos e os frotes e os sons não agregados, que são divididos
em sopros tubário, broncovesicular, compressão e anfórico.
Introdução à ausculta pulmonar
A ausculta pulmonar é um recurso semiológico que tem como objetivo

avaliar a presença de sons normais e patológicos nos pulmões e nas vias aéreas
(SARMENTO, 2009).
Essa avaliação pode ser realizada de forma indireta através da utilização

do estetoscópio ou de forma direta por meio da inserção do ouvido, no tórax do
paciente, sendo esta segunda forma não muito usual.
Anteriormente à utilização do estetoscópio, a ausculta pulmonar era

realizada por meio da utilização de um cone metálico onde o lado mais estreito
era adaptado ao ouvido, enquanto o lado mais largo ao tórax do paciente
(SARMENTO, 2009).
Portanto, maneira mais comum para realizar a ausculta pulmonar é por

meio da utilização do estetoscópio, este importante instrumento surgiu em 1761
em Viena, sendo inventado por Awenbeugger, porém este método de ausculta
através do estetoscópio só foi explorado realmente por Laennec em 1819.
O estetoscópio é considerado como um instrumento simples, formado por

um cone metálico acoplado a uma membrana de plástico duro ou material de fi-
bra, de maneira a formar uma câmara para a captação dos sons (TORTORA, 2011):
59
FIGURA 31 – AUSCULTA PULMONAR
FONTE: <https://bit.ly/3p0VSA5>. Acesso em: 28 jun. 2020.
A câmara tem a função de transmitir os sons que são captados no tórax do

paciente através do conduto também metálico até o tubo bifurcado de borracha
que vai conduzir os sons até dois tubos metálicos, que são terminados por olivas
de borracha, adaptáveis de forma anatômica para os ouvidos do profissional
(SARMENTO, 2009).
Cuidados necessários para a realização da ausculta pulmonar
Existem vários cuidados que devem ser tomados com relação a utilização
do estetoscópio:
• Deve ser colocado os ouvidos nas olivas, de forma que faça uma ligeira
inclinação nas olivas para que estas fiquem perpendicularmente nos ouvidos.
A inclinação deve acompanhar o sentido ântero posterior e nunca o contrário,
visto que o conduto do estetoscópio precisa acompanhar o sentido do canal do
ouvido externo (SARMENTO, 2009).
• Deve ser acoplado no tórax por meio de uma pressão suficiente para que possa
eliminar a fricção do estetoscópio com a pele ou com os pelos.
• O tubo condutor do estetoscópio deve estar estendido e livre, visto que se estiver
retorcido ou ainda esfregando nos objetos, como as roupas, que podem levar
ao aparecimento dos sons bastante audíveis que podem neste caso mascarar os
sons que são provenientes dos pulmões (SARMENTO, 2009).
NOTA
Esses cuidados vão auxiliar na ausculta para que esta não fique prejudicada,
este procedimento deve ser realizado com o paciente com o tórax desnudo, de maneira
que seja evitado a existência de interferências decorrentes da captação de sons presentes
na roupa do paciente.
60
Durante a avaliação o paciente precisa estar com a boca entre aberta e

realizar a inspiração normalmente no início da ausculta, e aumentar tanto as
incursões posteriormente a realização da ausculta com a respiração normal
(SARMENTO, 2009).
A ausculta deve sempre ser realizada simetricamente e no maior número

possível de locais, sendo comparado sempre um lado com o outro.
FIGURA 32 – LOCAIS PARA A REALIZAÇÃO DA AUSCULTA PULMONAR
FONTE: O autor
Na figura, foram demonstrados todos os locais para a realização da

ausculta pulmonar (superiormente, inferiormente, anteriormente, posteriormente
e regiões subaxilares).
A ausculta pulmonar realizada nas estruturas ósseas como o externo,

vértebras e escápulas, vai estar prejudicada, pois os sons pulmonares vão estar
abafados e consequentemente reduzidos nestes locais, também deve ser evitado
a colocação do estetoscópio nos locais onde existe uma grande concentração de
adiposidade ou ainda sobre a mama feminina (COSTA, 1999).
Sons pulmonares
Os vários sons pulmonares possíveis de serem auscultados são originados

em vários locais da árvore brônquica ou no revestimento pulmonar (pleura).
Na grande maioria das vezes estes sons são produzidos em decorrência

do fluxo aéreo pela árvore-brônquica, ou ainda do encontro desse fluxo com
conteúdo líquido (secreção pulmonar) já existente.
Os sons pulmonares são divididos em:
• Normais.
• Patológicos (COSTA, 1999).
Sons pulmonares normais
Os sons pulmonares normais que aparecem em todas as respirações e, nas

condições normais do sistema respiratório, são os seguintes:
• Respiração laringo traqueal.

• Murmúrio vesicular (COSTA, 1999).
61
Respiração laringo traqueal
A respiração laringo traqueal (RLT) também é chamada de respiração

brônquica, este som é auscultado nas regiões periesternal, pericervical e
ânterolateral do pescoço, apresentando uma grande correlação com a traqueia e
com a laringe.
O som é produzido em decorrência da passagem do ar por um local estreito

das vias aéreas superiores, epiglote e cordas vocais alcançando em seguida um
conduto mais largo que é a traqueia (SARMENTO, 2009).
O som chamado de respiração laringo traqueal em condições normais

não deve estar presente em outros locais do tórax além dos já apontados, quanto
estes estiverem presentes é um sinal da existência de uma anormalidade, o sopro
respiratório (COSTA, 1999).
Murmúrio vesicular
O murmúrio vesicular (MV) é o som auscultado nas regiões do tórax que

correspondem aos pulmões, este som é decorrente da passagem do ar inspirado,
dos bronquíolos terminais para os alvéolos e vice versa na expiração.
Este som é mais audível durante a inspiração, normalmente este

som é melhor auscultado na região do ápice dos pulmões do que na sua base
(SARMENTO, 2009).
Nos indivíduos mais magros o tórax possui uma parede mais delgada,
portanto, a ausculta é mais facilitada do que no caso dos indivíduos obesos que
possuem uma parede torácica mais espessa, estes sons portanto vão estar mais
abafados nas regiões ósseas ou nas regiões de maior volume tecidual, como na
região das mamas femininas (COSTA, 1999).
Para que o murmúrio vesicular possa ser melhor auscultado, é preciso que
tanto a velocidade como a profundidade da respiração não estejam modificadas.
Além das modificações decorrentes da anatomia externa dos indivíduos, o
murmúrio vesicular pode estar elevado ou reduzido devido uma maior ou menor
ventilação no local onde está sendo realizado a ausculta (SARMENTO, 2009).
Se uma área do pulmão não for bem ventilada o murmúrio vesicular vai
estar reduzido na região torácica correspondente, e, possivelmente, vai estar
aumentado em uma região vizinha.
Quando um pulmão estiver totalmente colabado, portanto não vai ocorrer

a ventilação, não sendo então auscultado o murmúrio vesicular no hemitórax
correspondente existindo, neste caso, uma elevação do murmúrio vesicular no
hemitórax oposto (COSTA, 1999).
62
No caso da existência de um tempo expiratório igual ou maior que o tempo

inspiratório, é uma indicação da possibilidade de uma alteração nas estruturas
que formam o parênquima pulmonar.
Sons pulmonares anormais
Os sons patológicos podem ser produzidos tanto na árvore brônquica

como entre os folhetos pleurais, o som produzido entre as pleuras é chamado de
frote pleural. Os sons patológicos são classificados em sons:
• Agregados.
• Não agregados.
Os sons agregados são os sons que não modificam, ou seja, não abafam
o murmúrio vesicular, enquanto os não agregados são os sons que modificam
ou seja encobrem o murmúrio vesicular, todos os sopros respiratórios são
considerados como sons não agregados (SARMENTO, 2009).
Sons pulmonares patológicos agregados
Os sons pulmonares agregados são os sons que não modificam o

murmúrio vesicular, mas o alteram. Estes sons são subdivididos em estertores
– quando a origem é na árvore brônquica – e frotes – quando a origem é nas
pleuras (COSTA, 1999).
Estertores
Os estertores são os ruídos produzidos na luz dos brônquios, em função

da passagem de ar inspirado ou expirado através do líquido existente ou pela
redução da luz bronquial (SARMENTO, 2009).
Esse ruído pode ser modificado ou desaparecer com a tosse e com a

respiração forçada, os estertores são divididos em secos e úmidos.
Os estertores secos são mais contínuos e são caracterizados por um som

mais raspante, enquanto são mais graves são chamados de roncos e quando forem
mais agudos são chamados de sibilos (SARMENTO, 2009).
Os roncos e os sibilos refletem a presença da secreção pulmonar aderida

ou tumefação da mucosa bronquial, ou ainda o estreitamento dos brônquios
(broncoespasmo). O ronco tem origem nos brônquios de maior calibre, enquanto
os sibilos são originados nos brônquios de menor calibre (COSTA, 1999).
Os sibilos estão presentes principalmente na fase expiratória, já o ronco

pode estar presente tanto na inspiração como na expiração. Quando os roncos e
os sibilos estão presentes em grandes quantidades estes podem ser auscultados
até mesmo sem a utilização do estetoscópio (SARMENTO, 2009).
63
É bastante comum ser auscultado sibilos em um indivíduo com

broncoespasmo, durante e após uma crise de dispneia. Os estertores úmidos são
descontínuos e vão indicar a presença de secreção úmida ou fluída na luz da
árvore brônquica ou na periferia alveolar (COSTA, 1999).
Esses sons vão estar presentes nas duas fases da respiração, mas
principalmente ao final da inspiração. Os estertores úmidos são considerados um
som típico de secreções soltas nas vias inferiores. Existem algumas interpretações
e classificações quanto aos estertores úmidos, sendo a mais utilizada aquela que
separa em crepitantes e bolhosos (SARMENTO, 2009).
Os estertores úmidos crepitantes são ruídos bastante finos e baixos,

semelhantes ao esfregar dos dedos os cabelos”. Este ruído ocorre devido à
existência do líquido intersticial ao nível alveolar, ou vindos de uma inflamação
como a pneumonia, ou ainda por causas mecânicas como ocorre com o edema
agudo de pulmão, ou ainda devido à reexpansão das áreas com atelectasia
(SARMENTO, 2009).
Já os estertores bolhosos são ruídos de “estourar” de bolhas, este som é

semelhante ao som produzido pelo soprar, por meio de um “canudinho”, num
copo com água e sabão. Este som é originado na luz da árvore brônquica, podendo
ser ainda dividido em estertores de finas bolhas quando ocorrem em brônquios
de fino calibre, médias bolhas quando existem em brônquios de calibre médio e
grossas bolhas quando existem em brônquios de calibre grossos ou na traqueia, os
estertores de grossas bolhas são muito parecidos com o ronco (SARMENTO, 2009).
Existe um som chamado de estertor subcrepitante, este som já é um pouco

mais audível que o estertor crepitante e menos audível que os estertores bolhosos.
Para que possa ser feito a diferenciação do som subcrepitante é necessário que o
profissional esteja bastante treinado.
A presença do estertor subcrepitante indica a existência de líquido na

luz bronquiolar e alveolar, este som vai estar aumentado com a tosse ou com a
inspiração forçada (COSTA, 1999).
Frote pleural
O frote pleural é um som semelhante ao som do “esfregar” de couro

novo e significa um esfregamento das pleuras. Este som inicia em função da
existência nas pleuras de cicatriz ou enrugamento dessas, decorrentes das lesões
ou enfermidades próprias das pleuras, sendo mais audíveis na região infra-axilar
(lateral do tórax) e não alterando com a tosse (SARMENTO, 2009).
64
Sons pulmonares patológicos não agregados
Esses sons são produzidos ao nível da traqueia e da laringe, porém não

são transmitidos ao parênquima pulmonar, por encontrarem um meio favorável
de transmissão desses sons até a periferia dos pulmões, quanto então “encobrem”
o som do murmúrio vesicular.
Existem vários tipos de sopros, e cada um deles é caracterizado em função

do tipo de som gerado e pela forma como são produzidos, estando envolvidos
com o trajeto percorrido do ar, ou seja, através do meio condensado (líquido ou
tecidual infiltrado) ou por cavidades elevadas (brônquios amplamente dilatados
ou cavidades patológicas na árvore brônquica) (SARMENTO, 2009).
A figura a seguir demonstrará todos os tipos de sopro: tubário,

broncovesicular, compressão e anfórico. Os tipos de sopros existentes poderão,
também, ser observados. FIGURA 33 – TIPOS DE SOPROS
FONTE: O autor
Sopro tubário
O sopro tubário está presente quando existe a condensação pulmonar

completa através da infiltração, não existindo alvéolos expandidos na região,
como na pneumonia intensa.
Esse som auscultado é mais alto do que o murmúrio vesicular e mais baixo
do que a respiração laringo traqueal (SARMENTO, 2009).
Sopro broncovesicular
O sopro broncovesicular está presente nos casos quando ocorre, também,

infiltração. No caso, existem vários alvéolos expandidos, porém, incompletos.
O som produzido é o de um murmúrio vesicular “raspante”, estando um

pouco aumentado, mas inferior ao som do sopro tubário (SARMENTO, 2009). Na
prática, esses dois tipos de sons são considerados muito semelhantes.
65
Sopro de compressão
O sopro de compressão está presente nos casos de derrame pleural de

grande porte. O som do murmúrio vesicular não existe, devido à atelectasia que
está instalada decorrente da compressão causada pelo líquido intrapleural e pela
pleura visceral.
Esse som também pode estar presente em qualquer tipo de traumatismo

torácico que leve a uma compressão do parênquima pulmonar.
O som auscultado é o de uma “respiração ofegante e dificultada”,

geralmente, com frequência respiratória elevada e volume corrente reduzido
(SARMENTO, 2009).
Sopro anfórico
O sopro anfórico é o som produzido pela passagem do ar nas cavidades aé-

reas existentes em consequência das sequelas de abscesso pulmonar ou de lesão de
tuberculose, bronquiectasias, ou qualquer outro tipo de câmara aérea patológica.
Por meio das cavidades, o som produzido na traqueia ou na laringe atinge

facilmente a periferia dos pulmões (SARMENTO, 2009).
9 AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

O principal objetivo da avalição cardiovascular é verificar a probabilidade
de os sintomas que foram observados no paciente serem decorrentes de uma
doença cardíaca.
No caso da existência da constatação do risco cardíaco do paciente, o

principal objetivo é avaliar se este é baixo, moderado ou alto (REGENGA, 2012).
Angina
Uma forma de realizar a avaliação é avaliar a dor torácica do paciente

durante a realização de um teste ergométrico, para que possa ser feito o diagnóstico
de forma adequada da doença arterial coronariana.
NTE
INTERESSA
A causa mais comum do desconforto torácico é a isquemia do miocárdio,

sendo a responsável pela produção da angina pectoris (REGENGA, 2002).
66
Existem várias causas da angina, conforme poderá ser observado a seguir.
FIGURA 34 – CAUSAS DA ANGINA
FONTE: O autor
Nesta figura, demonstramos as principais causas da angina (cardiovascular,

gastrointestinal, pulmonar, neuromusculoesquelética e psicogênica).
O desconforto torácico deve ser avaliado para que possa ser estabelecido
se essa dor é, realmente, uma angina ou se existe alguma outra origem.
Primeiramente, deve ser verificado quanto à qualidade e à localização da

dor (REGENGA, 2002).
FIGURA 35 – DOR NA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
FONTE: Runge e Ohman (2006, p. 28)
Na figura, foi demonstrada a descrição da dor isquêmica miocárdica

(opressão, constrição em aperto, esmagamento ou pressão), além das outras
manifestações da dor isquêmica: medo, falta de ar, sudorese, náuseas, vômitos,
fraqueza, colapso e coma.
A dor do desconforto torácico decorrente de uma isquemia miocárdica

pode ser em:
67
• Opressão.
• Aperto.
• Peso (REGENGA, 2002).
Já a localização do desconforto pode ser:
• meio do tórax;
• área epigástrica;
• braço esquerdo;
• queixo;
• costas (REGENGA, 2002).
É importante que seja avaliada a duração do desconforto, uma vez que

o desconforto decorrente de causas cardíacas dura alguns minutos, portanto, as
dores com duração muito pequena, ou seja, alguns segundos, na maioria dos
casos, não têm origem cardíaca (GUYTON, 2017).
NOTA
Quanto à presença do desconforto torácico, deve ser avaliada, também, a existência de

outros sintomas, como:
Dispneia.
Diaforese.
Náuseas.
No caso da presença desses sintomas, a probabilidade de serem de origem

cardíaca é muito maior (REGENGA, 2002).
Causas cardiovasculares da angina
As causas cardiovasculares da angina podem ser:
• isquêmica;
• não isquêmica;
• As causas isquêmicas podem ser:
• arteriosclerose coronariana;
• doença coronariana estável;
• estenose aórtica;
• cardiomiopatia hipertrófica;
• regurgitação aórtica;
• hipertensão sistêmica grave;
68
• hipóxia severa.
• As causas não isquêmicas podem ser:
• dissecção aórtica;
• pericardite;
• síndrome do prolapso da valva mitral (RUNGE; OHMAN, 2006).
Causas gastrointestinais da angina
As causas gastrointestinais da angina são:
• doença do refluxo gastroesofágico;

• espasmo esofágico;
• ruptura esofágica;
• hérnia hiatal;
• colecistite (RUNGE; OHMAN, 2006).
Causas pulmonares da angina
As causas pulmonares da angina são:
• embolia pulmonar;
• pneumotórax;
• doença pulmonar obstrutiva crônica;
• pleuristia (RUNGE; OHMAN, 2006).
Causas neuromusculoesqueléticas da angina
As causas neuromusculoesqueléticas da angina são:
• síndrome da via de saída torácica;

• doença articular degenerativa da coluna cervical;
• costocondrite;
• herpes zoster (RUNGE; OHMAN, 2006).
Causas psicogênicas da angina
As causas psicogênicas da angina são:
• ansiedade;
• depressão;
• psicose cardíaca (RUNGE; OHMAN, 2006).
Inspeção, palpação e avaliação
Durante a avaliação, devem ser verificados todos os pulsos arteriais nas

seguintes regiões:
• pernas;
• braços.
69
Nas pernas, devem ser avaliados os pulsos pedioso dorsal, posterior

tibial e femoral. Ainda, é importante ressaltar que todos os pulsos devem ser
verificados em ambos os lados. Com relação aos braços, devem ser verificados os
pulsos braquial e radial (REGENGA, 2002).
Ausculta cardíaca
A ausculta cardíaca é essencial para garantir um excelente diagnóstico

quanto à presença de uma anormalidade cardiovascular. Trata-se de um
importante procedimento, que deve sempre ser realizado com o paciente nas
seguintes posições:
• decúbito lateral esquerdo;

• decúbito dorsal;
• posição sentada (TOPOL, 2005).
Todavia, dependendo da situação em que se encontra o paciente, como no

caso de o paciente estar internado na unidade de terapia intensiva, essa prática
não é possível de ser aplicada em todas essas posições (GUYTON, 2017).
Focos ou áreas de ausculta
A ausculta cardíaca deve começar no ápice cardíaco na região conhecida

como área mitral. Depois, no sentido anti-horário, em direção ao 4º espaço
intercostal, 3º espaço intercostal, 2º espaço intercostal, área pulmonar e 2º espaço
intercostal direito (REGENGA, 2002).
Bulhas cardíacas
Os batimentos cardíacos originados durante a turbulência do som

produzem um som audível ao longo do fechamento das valvas cardíacas, já o
sangue que flui sem ser turbulento não produz nenhum som audível (TOPOL,
2005). Ao longo de cada ciclo cardíaco, existem quatro bulhas cardíacas
(TORTORA, 2011), conforme poderá ser observado a seguir, demonstradas as
quatro (B1, B2, B3 e B4).
FIGURA 36 – BULHAS CARDÍACAS
FONTE: O autor
A primeira bulha ou B1 corresponde ao som TUM, sendo o mais alto e o

mais longo do que, por exemplo, a segunda bulha.
70
O som produzido em B1 é decorrente da turbulência produzida pelo

sangue com o fechamento das valvas atrioventriculares, posteriormente ao início
da contração ventricular (TORTORA, 2011).
Já a segunda bulha é menor do que a primeira, tendo um som de TAC,

sendo produzida em função da turbulência do sangue com o fechamento das
valvas semilunares durante o começo da diástole ventricular (TOPOL, 2005).
ATENCAO
Apesar das primeira e segunda bulhas serem produzidas devido à turbulência

do sangue com o fechamento das valvas, estas são auscultadas na superfície do tórax, em
regiões que são distantes dos locais onde estão localizadas essas valvas.
Geralmente, a terceira bulha não é auscultada em função da turbulência

do sangue ao longo do enchimento ventricular rápido, e a quarta bulha em função
da turbulência do sangue ao longo da sístole atrial (TORTORA, 2011).
Sopros
Todos os sons produzidos pelo coração são muito importantes, pois

apresentam informações fundamentais relacionadas com o funcionamento
mecânico do coração.
E
IMPORTANT
O sopro é um som considerado como anormal, é semelhante a um estalido ou

gorgolejo, podendo ser auscultado antes, entre ou após os sons cardíacos normais.
Existem alguns sopros que podem ser considerados como não graves, visto
que não estão associados com um problema cardíaco mais grave. Normalmente,
o sopro está relacionado com os problemas localizados nas valvas.
71
Quando a valva cardíaca está estenosada, o sopro cardíaco tende a ser

auscultado quando a valva deveria estar aberta completamente, mas, neste caso,
não está (TORTORA, 2011).
O sopro, portanto, está relacionado com o funcionamento de uma valva

de forma não competente, sendo produzido quando a valva deveria estar fechada
por completo, e neste momento não está.
O sopro está diretamente relacionado com o funcionamento de forma não

competente da valva atrioventricular esquerda ao longo da sístole ventricular
entre B1 e B2 (TOPOL, 2005).
Nas crianças, os sopros cardíacos são muito comuns e, na maioria das

vezes, não estão associados com nenhum tipo de patologia, sendo mais frequentes,
principalmente, nas crianças entre dois a quatro anos de idade.
Esses sopros cardíacos são chamados de sopros cardíacos inocentes ou fun-

cionais e costumam sumir ou diminuir ao longo do crescimento (TORTORA, 2011).
Frequência cardíaca
O coração possui uma certa proporcionalidade entre o seu tamanho e o

tamanho do corpo humano. As crianças possuem corações menores do que o cora-
ção dos adultos, consequentemente, o volume sistólico é menor (GUYTON, 2017).
Para que exista a compensação desse menor volume, o coração precisa

contrair mais vezes, e, portanto, a frequência cardíaca máxima nas crianças
apresenta valores maiores do que nos adultos.
Existem algumas situações em que a frequência cardíaca do bebê pode

estar elevada, como no caso de febre ou choro. Assim, é primordial, nesses casos,
observar se não existe nenhum outro sintoma que está presente (GUYTON, 2017).
Com o passar dos anos, o tamanho e o volume do coração crescem com o

aumento do corpo humano, assim, deve existir uma elevação do volume sistólico
para uma mesma taxa de trabalho.
Ainda, a avaliação da frequência cardíaca pode ser realizada de forma

manual, através da utilização da artéria radial ou de monitores cardíacos
(GUYTON, 2017).
72
FIGURA 37– FREQUÊNCIA CARDÍACA
FONTE: <https://bit.ly/2KtQ5E9>. Acesso em: 28 jun. 2020.
Débito cardíaco
O débito cardíaco corresponde ao volume de sangue ejetado a cada

batimento cardíaco (volume sistólico), sendo multiplicado pelo número de
batimentos cardíacos (frequência cardíaca), representando a quantidade de
sangue ejetada para a circulação a cada minuto.
O débito cardíaco, nos adultos, é, em média, de cinco a oito litros por

minuto nas situações de repouso, podendo elevar em até cinco vezes nas situações
de exercício máximo, chegando a atingir 25 litros por minuto nos indivíduos não
treinados (GUYTON, 2017).
O débito cardíaco da criança e do adolescente é menor do que o do adulto

para uma mesma taxa de trabalho. O débito cardíaco pode ser avaliado, também,
através da utilização de um monitor (TORTORA, 2011).
FIGURA 38 – MONITOR PARA AVALIAR O DÉBITO CARDÍACO
FONTE: <https://bit.ly/3bUcWny>. Acesso em: 28 jun. 2020.
73
Na figura, foi demonstrado um monitor cardíaco com o valor do débito

cardíaco.
Pressão arterial
A pressão arterial está envolvida diretamente com o tamanho corporal,

sendo maior nos adultos do que nas crianças, elevando de forma significativa na
adolescência, ficando igual nos adultos.
A atividade física regular nas crianças, adolescentes e adultos é essencial

para garantir qualidade de vida para todos os indivíduos (GUYTON, 2017).
Os dados existentes mostram que as crianças e os adolescentes, sem

nenhuma causa secundária identificada, devem apresentar pequenas alterações
na pressão arterial. Esses indivíduos apresentam grande risco potencial para o
desenvolvimento de eventos cardiovasculares na fase adulta.
A prática da atividade física regular para as crianças, adolescentes e

adultos, aliada à boa alimentação, é primordial para a manutenção da saúde em
todos os indivíduos (TORTORA, 2011).
Na figura a seguir, observaremos a aferição da pressão arterial, com a

utilização de um esfigmomanômetro para a avaliação da pressão arterial.
FIGURA 39 – PRESSÃO ARTERIAL
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/human-check-blood-pressure-monitor-
74
LEITURA COMPLEMENTAR
COVID-19: DADOS ATUALIZADOS E SUA RELAÇÃO COM O SISTEMA

CARDIOVASCULAR
Filipe Ferrari
INTRODUÇÃO
Em dezembro 2019, na cidade de Wuhan, China, houve uma explosão

de casos de pneumonia causados por um novo coronavírus, chamado síndrome
respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-CoV-2), identificado como
o agente que causa a doença de coronavírus (COVID-19), nome oficialmente
adotado pela Organização Mundial da Saúde. O COVID-19 é uma condição que
pode afetar os pulmões, o trato respiratório e outros sistemas. Dados filogenéticos
sugerem uma origem zoonótica, e tem sido demonstrado que a transmissão
do vírus se dá de pessoa para pessoa. Tem sido detectado em escarro, saliva, e
zaragatoas da garganta e nasofaríngeas. Portanto, pode espalhar-se por meio de
pequenas gotículas liberadas pelo nariz e pela boca de indivíduos infectados. Os
sintomas mais observados incluem febre, fadiga, tosse seca, congestão das vias
aéreas superiores, produção de escarro, mialgia/artralgia com linfopenia e tempo
prolongado de protrombina. No entanto, um dos sintomas principais é falta de ar.
Embora ainda sejam pouco conhecidas as evidências sobre os efeitos

específicos do COVID-19 no sistema cardiovascular, há relatos de arritmias,
lesão cardíaca aguda, taquicardia e uma alta carga de doença cardiovascular
concomitantes nos indivíduos infectados, particularmente naqueles com mais
comorbidades e fatores de risco que necessitam cuidados mais intensivos.
O diagnóstico de SARS-CoV-2 pode ser feito pela morfologia

microscópica, mas o método atualmente considerado o padrão-ouro é a detecção
de ácido nucléico em zaragatoa nasal, amostras da garganta ou outras amostras
do trato respiratório por reação em cadeia da polimerase (RCP) em tempo real,
que é subsequentemente confirmado pelo sequenciamento de próxima geração.
Finalmente, é necessário observar que o melhor tratamento continua sendo a
prevenção, e medidas simples, tais como lavar as mãos com sabão, utilizar álcool
em gel e desinfetar superfícies como celulares, desempenham um papel essencial
na redução da propagação do vírus.
75
Epidemiologia – Adultos e Idosos
Dados mais recentes indicam que até o dia 23 de abril o número de casos
confirmados de COVID-19 excediam 2.700.000 no mundo. Em 30 de janeiro de
2020, 9.976 casos de COVID-19 haviam sido relatados em pelo menos 21 países.
Um mês depois, foram confirmados 83.652 casos, com 2.791 óbitos (mortalidade
de 3,4%). Foram relatados casos em 24 países, em 5 continentes. No Brasil, espe-
cificamente, até 3 de março, haviam sido registrados 488 casos suspeitos, em 23
estados. Adicionalmente, até 23 de abril haviam sido confirmados aproximada-
mente 49.500 casos e 3.313 óbitos por COVID-19 no Brasil. Na Itália, em 20 feve-
reiro, um homem jovem na região de Lombardia foi internado com pneumonia
atípica que mais tarde provou ser COVID-19. Durante as 24 horas seguintes, hou-
ve mais 36 casos, nenhum dos quais havia tido contato com o primeiro paciente
ou com outros casos confirmados de COVID-19. Infelizmente, apesar de medidas
agressivas de contenção, a doença continua a se espalhar e o número de pacientes
afetados está aumentando. A taxa de letalidade não está baixa, e predomina em
pacientes idosos. Portanto, atenção especial deve ser dada a essa população.
Até 23 de abril o mundo já havia registrado 2.707.356 casos de COVID-19,

incluindo 83.880 casos na China. Dos 190.743 óbitos da doença até esta data, 4.636
ocorreram na China. Já a Europa tinha registrado 1.193.276 casos, com 114.259
óbitos, tornando-se a região com o maior aumento de novas infecções a cada
24 horas. Várias regiões também registraram seus primeiros casos, incluindo
Somália, Benin, Libéria e Bahamas.
Existem incertezas sobre as estimativas do número real de pessoas

infectadas, que seria crucial para determinar a severidade da infecção e a incidência
de casos leves ou assintomáticos, bem como a sua possível transmissão.
Crianças
Fatores epidemiológicos do COVID-19 entre crianças são escassos.

Por meio de análise retrospectiva de crianças com uma idade média de 7 anos
incluídas no Centro Chinês para Controle e Prevenção de Doenças entre 16
janeiro e 8 fevereiro 2020, Dong et al. (2020) observaram que houve 731 casos
confirmados no laboratório e 1.412 casos suspeitos. Significativamente, mais de
90% destas crianças eram assintomáticas ou apresentaram apenas sintomas leves
ou moderados. Esses dados chamam atenção para o fato de que não somente
adultos e idosos mas também crianças de qualquer idade são suscetíveis ao
COVID-19. Por este motivo, atenção e cuidados devem ser direcionados para a
população inteira, sem distinção.
COVID-19 e o Sistema Cardiovascular
Infecções respiratórias e influenza podem desempenhar um papel

importante no aumento a curto prazo do risco de infarto do miocárdio e acidente
vascular cerebral isquêmico. SARS-CoV-2 possui uma patogenicidade que pode
aumentar danos no miocárdio causado por esta infecção viral. Os dados sugerem
76
que lesão cardíaca aguda, choque e arritmia estavam presentes em 7,2%, 8,7%
e 16,7% dos pacientes, respectivamente, e a sua prevalência era mais alta entre
pacientes que necessitaram cuidados intensivos. Baseado no fato de que o vírus
pode causar danos ao sistema cardiovascular, atenção cuidadosa deve ser dada à
proteção cardiovascular durante o tratamento para COVID-19. De fato, doenças
cardiovasculares e hipertensão foram associadas a uma taxa de letalidade
aumentada de COVID-19 na China.
Lesão do miocárdio associada a SARS-CoV-2 foi relatada em 5 dos pri-

meiros 41 pacientes diagnosticados com COVID-19 em Wuhan, os quais apresen-
taram níveis de troponina cardíaca I de alta sensibilidade > 28 pg/ml. Em outro
estudo, realizado em 2019, Panhwar et al. (2019) observaram que infecção conco-
mitante à influenza aumentou os riscos de pacientes internados com insuficiência
cardíaca. Em uma pesquisa de 25 pacientes que haviam recuperado de infecção
por SARS-CoV-1, quase a metade apresentou alterações no sistema cardiovascu-
lar, e 60% apresentou distúrbios no metabolismo da glicose. Outro estudo incluiu
1.099 pacientes com COVID-19 confirmado, dos quais 173 apresentaram doença
severa, com comorbidades de hipertensão (23,7%), diabetes mellitus (16,2%), do-
enças coronárias (5,8%) e doença cerebrovascular (2,3%).
Em uma avaliação de dados de 138 pacientes internados por COVID-19

na China, o tempo mediano entre o primeiro sintoma e a dispneia foi de 5 dias,
e de 7 dias entre o primeiro sintoma e a internação hospitalar. A tomografia
computadorizada do tórax mostrou sombras fragmentadas bilaterais ou
opacidade de vidro fosco nos pulmões de todos os pacientes. Aproximadamente
90% dos pacientes receberam terapia antiviral com oseltamivir, e mais de 60%
receberam terapia antibacteriana com moxifloxacina. Trinta e seis paciente
foram transferidos para a unidade de terapia intensiva devido a complicações,
incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo (61,1%), arritmia (44,4%) e
choque (30,6%). Os pacientes que necessitaram cuidados intensivos tinham idade
mais avançada e maior probabilidade de apresentar comorbidades subjacentes,
em adição à dispneia. Em 3 fevereiro, 34% haviam recebido alta hospitalar e 6
morreram, representando uma mortalidade geral de 4,3%.
Em pacientes com COVID-19, a incidência de sintomas cardiovasculares

é alta, devido à resposta inflamatória sistêmica e distúrbios do sistema
imunológico durante a progressão da doença. Por este motivo, pacientes com
doenças cardiovasculares subjacentes que são infectados por COVID-19 podem
apresentar prognóstico pior. Atenção especial deve, portanto, ser dada à proteção
cardiovascular durante o tratamento de COVID-19.
Receptores da Enzima conversora da Angiotensina e Bloqueadores de

Receptores de Angiotensina
O COVID-19 usa receptores da enzima conversora da angiotensina (ECA),

mais especificamente a ECA2, para penetrar nas células. Tem sido hipotetizado que
o uso de inibidores de ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAs)
possam aumentar esses receptores, facilitando, assim, a penetração do vírus.
77
Em uma nota recente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia enfatizou da-

dos sobre a importância de tais fármacos, como inibidores de ECA e BRAs, uma
vez que não há evidência clara apoiando a associação entre a terapia com esses
medicamentos e prognóstico piorado da doença. Portanto, recomenda-se que os
médicos cuidadosamente avaliem a relação risco-benefício antes de suspender os
medicamentos, visto que são pilares fundamentais para o manejo de doenças crôni-
cas, como hipertensão e insuficiência cardíaca. Da mesma forma, pacientes não de-
vem interromper seu uso indiscriminadamente, sem antes consultar seus médicos.
Considerações finais
O coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias.

O COVID-19 é uma doença grave que requer cuidados especiais. Indivíduos que
apresentam febre, tosse e falta de ar devem procurar atendimento médico. Ao
contrário do que muitos acreditam, o COVID-19 não é uma doença restrita aos
idosos; jovens e crianças também podem ser infectados. Entretanto, pacientes
idosos que têm doença cardiovascular infectados por COVID-19 podem
apresentar prognóstico pior. Lavar as mãos frequentemente, usar álcool em gel,
cobrir o nariz com a parte interna do braço e evitar ambientes aglomerados podem
desempenhar um papel importante na redução da propagação do vírus e do
agravamento da doença, especialmente em pacientes com doença cardiovascular.
FONTE: <https://www.scielo.br/pdf/abc/v114n5/0066-782X-abc-20200215.pdf>. Acesso em: 14

jan. 2020.
78
RESUMO DO TÓPICO 3
• É fundamental estudar todas as estruturas que fazem parte do sistema

cardiovascular, como a circulação sistêmica, a circulação pulmonar e a
circulação coronariana.
• As valvas cardíacas desempenham um papel muito importante, este que

garante que o fluxo sanguíneo ocorra sempre em uma única direção.
• As membranas cardíacas são fundamentais para possibilitar o envolvimento e

a proteção do coração.
• O sistema especializado de excitação e condução cardíaca garante que o

estímulo seja iniciado no nodo sinusal, percorrendo todo o coração por meio
dos dois átrios e dos dois ventrículos.
• Os sistemas arterial, venoso e capilar apresentam algumas diferenças

importantes para a manutenção de todo o fluxo sanguíneo.
• São fundamentais o conhecimento e o estudo de todas as possíveis causas da

angina.
• A ausculta cardíaca é parte integrante de toda a terapêutica cardiovascular

através da observação da existência de focos ou áreas de ausculta, bulhas
cardíacas e sopros.
• O conhecimento, a avaliação e o acompanhamento da frequência cardíaca

e da pressão arterial são fundamentais no tratamento de todo paciente
cardiovascular.
• O estudo da semiologia do sistema respiratório é fundamental para garantir

uma boa execução da avaliação do sistema respiratório por meio de uma
excelente anamnese.
• O conhecimento da queixa principal do paciente é um ponto essencial para o

sucesso da reabilitação de todos os pacientes.
• É fundamental a realização de uma inspeção, além da palpação, de forma

detalhada, em todos os pacientes.
79
• Todos os sinais vitais devem ser verificados em todos os pacientes.
• Devem ser sempre verificados os tipos de tórax em cada um dos pacientes.
• Deve sempre ser realizada a avaliação da expansibilidade torácica para verificar

se ela está dentro da normalidade.
• Deve ser verificado o tipo de som pulmonar que está presente em cada paciente.
CHAMADA
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AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
80
AUTOATIVIDADE
1 O coração possui, ao total, quatro valvas cardíacas que separam os átrios

dos ventrículos e os ventrículos das artérias. Acerca da correlação entre as
valvas cardíacas e suas respectivas localizações, associe os itens, utilizando
o código a seguir:
I- Valva mitral.
II- Valva aórtica.
III- Valva tricúspide.
IV- Valva pulmonar.
( ) Está localizada entre o átrio direito e o ventrículo direito.

( ) Está localizada entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.
( ) Está localizada entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar.
( ) Está localizada entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta.

a) ( ) III – I – IV – II.
b) ( ) II – III – IV – I.
c) ( ) IV – I – III – II.
d) ( ) I – III – IV – II.
2 O tórax apresenta uma variação que é considerada como normal, de acordo

com o biótipo do indivíduo. Acerca da correlação entre os tipos de tórax e
seus respectivos significados, associe os itens, utilizando o código a seguir:
I- Normolíneo.
II- Brevilíneo.
III- Longilíneo.
( ) Neste tipo, os membros são curtos, o tórax está alargado, a estatura é

baixa, o pedículo adiposo é espesso e o ângulo infraesternal de Charpy
possui mais de 90º.
( ) Neste tipo, o desenvolvimento do corpo, musculatura e panículo adiposo
é harmônico, o ângulo infraesternal de Charpy está em torno de 90º.
( ) Neste tipo, o tórax é fino e achatado, os membros são longos e a
musculatura é fina, o indivíduo apresenta uma grande estatura e o
ângulo infraesternal de Charpy é menor de 90º.

a) ( ) II – III – I.
b) ( ) II – I – III.
c) ( ) I – II – III.
d) ( ) III – II – I.
81
3 O murmúrio vesicular é o som mais audível durante a inspiração. Assinale
a alternativa CORRETA, que apresenta em que local o murmúrio vesicular
é auscultado:
a) ( ) Regiões do nariz e faringe.

b) ( ) Regiões do tórax, que correspondem aos pulmões.
c) ( ) Região da traqueia.
d) ( ) Regiões que correspondem ao músculo diafragma.
4 A cianose corresponde à cor azulada da pele e está presente nos casos

quando a hemoglobina está diminuída, estando com valores superiores a 5
g/100 ml de sangue. Assinale V para verdadeiro ou F para falso em relação
aos principais locais onde a cianose deve ser observada:
( ) Volta dos lábios.

( ) Ponta do nariz.
( ) Lobos das orelhas.
( ) Extremidades das mãos.
( ) Extremidades dos pés.

a) ( ) V – V – V – V – V.
b) ( ) V – V – V – V – F.
c) ( ) V – F – V – V – V.
d) ( ) V – V – V – F – V.
5 A ausculta cardíaca é essencial para garantir um excelente diagnóstico

quanto à presença de uma anormalidade cardiovascular. Assinale a
alternativa CORRETA, que apresenta quais são as posições que devem ser
levadas em consideração durante a ausculta cardíaca:
a) ( ) Decúbito lateral direito, decúbito lateral esquerdo e em pé.

b) ( ) Decúbito lateral esquerdo, decúbito ventral e posição sentada.
c) ( ) Posição sentada, em pé e decúbito ventral.
d) ( ) Decúbito lateral esquerdo, decúbito dorsal e posição sentada.
82
REFERÊNCIAS
COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. Rio de Janeiro: Editora
Atheneu, 1999.
DAVIES, A.; BLAKELEY, A. G. H.; KIDD, C. Fisiologia humana. Porto Alegre:

Editora Artes Médicas, 2002.
GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Editora

Elsevier, 2017.
REGENGA, M. M. Fisioterapia em cardiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora

Roca, 2012.
RUNGE, M. S.; OHMAN, E. M. Cardiologia de Netter. Porto Alegre: Editora

Artmed, 2006.
SARMENTO, G. J. V. O abc da fisioterapia respiratória. Barueri: Editora

Manole, 2009.
TOPOL, E. J. Tratado de cardiologia. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005.
TORTORA, G. J. Princípios de anatomia humana. 10. ed. Rio de Janeiro: Editora

Guanabara Koogan, 2011.
WEST, J. B. Fisiologia respiratória. Porto Alegre: Editora Artmed, 2013.
83
84
UNIDADE 2 —
ESPIROMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA,
TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
E OXIGENIOTERAPIA
• conhecer e interpretar os parâmetros respiratórios avaliados durante a

espirometria;
• conhecer e interpretar as ondas, intervalos e segmentos no traçado

eletrocardiográfico, em situações de repouso e esforço;
• identificar os traçados eletrocardiográficos anormais;
• conhecer, com detalhes, todas as formas de treinamento de força e

endurance dos músculos respiratórios;
• conhecer todos os aparelhos mais utilizados para a administração

do oxigênio.
PLANO DE ESTUDOS
apresentado.
TÓPICO 1 – ESPIROMETRIA
TÓPICO 2 – ELETROCARDIOGRAMA
TÓPICO 3 – TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS
E OXIGENIOTERAPIA
85
CHAMADA

86
TÓPICO 1 —
UNIDADE 2
ESPIROMETRIA
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, serão estudados vários assuntos importantes sobre a

espirometria. Entre eles:
• Todas as indicações para a realização do exame.

• Determinantes fisiológicos da espirometria.
• Critérios para a aceitação do exame.
• Parâmetros avaliados no teste (capacidade vital forçada, volume expiratório for-
çado total, volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital
forçada, fluxo expiratório forçado, pico de fluxo e ventilação voluntária máxima).
• Fatores que afetam a função pulmonar.
2 INDICAÇÕES DA ESPIROMETRIA
A palavra espirometria é originada do latim: spirare significa “respirar”
e metrum significa “medida”. Esse termo foi criado em 1789, quando alguns
pesquisadores estavam estudando como fazer a verificação dos volumes dentro
dos pulmões (GUYTON, 2017).
A espirometria avalia a velocidade e a quantidade de ar que um indivíduo

é capaz de mover para dentro e para fora dos pulmões, conforme poderá ser
observado a seguir, com um paciente realizando uma espirometria.
FIGURA 1 – ESPIROMETRIA
Teste de função pulmonar
FONTE: <italiarestauro.com/o-que-sao-iluminuras/>. Acesso em: 23 jun. 2020.
87
UNIDADE 2 — ESPIROMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA, TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO E OXIGENIOTERAPIA
A espirometria é um exame não invasivo e indolor, que permite

o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios respiratórios. Os riscos são
raros para o paciente devido às manobras forçadas, ou quando a condição do
paciente compromete o resultado do exame em função da falta de participação
(SARMENTO, 2009).
Durante o exame, o paciente insere a boca no tubo, que está conectado

ao aparelho que permite medir o volume de ar inspirado e expirado, além dos
fluxos respiratórios. Para a avaliação do exame, é preciso ter conhecimentos de
fisiologia, mecânica respiratória e patologias pulmonares (SARMENTO, 2009).
A avaliação da função pulmonar por meio da espirometria é indicada em

vários casos:

• Medida da extensão da redução da função pulmonar.
• Auxílio na determinação do tipo de patologia, se é restritiva, obstrutiva ou mista.
• Avaliação dos pacientes pré-operatórios, principalmente, os de cirurgias da
parede torácica.
• Acompanhamento da progressão da doença nos pacientes.
• Estabelecimento da linha de base na função respiratória (RUPPEL, 1994).
2.1 REALIZAÇÃO DO EXAME

Para a realização do exame, é necessário que o paciente faça um repouso
de cinco a dez minutos antes do teste.
A realização do teste deve ser feita de forma cuidadosa, tendo, como foco,
a necessidade de impedir os vazamentos em volta do bocal, como a realização
da inspiração máxima logo após a expiração rápida e sustentada até que o
profissional estabeleça o término (SARMENTO, 2009).
ATENCAO
É necessário que o profissional demonstre, de forma detalhada, todo o

procedimento.
88
TÓPICO 1 — ESPIROMETRIA
Para a realização do exame, o ambiente precisa ser calmo e a temperatura

deve ser maior que 17°C. Quando o paciente está expectorando uma grande
quantidade de secreção, o teste deve ser adiado de forma temporária. Ao acordar,
os fluxos expiratórios são menores e são máximos entre o meio-dia até o fim da
tarde (SARMENTO, 2009).
Os testes longitudinais devem ser realizados, de preferência, no mesmo

horário do dia, principalmente nos casos para a detecção das influências
relacionadas com o ambiente. Antes de iniciar o teste, o espirômetro precisa ser
calibrado e o paciente precisa estar sentado (RUPPEL, 1994).
E
IMPORTANT
O teste de capacidade vital forçada é maior na posição em pé (1 a 2%) e menor

(7 a 8%) na posição deitada.
3 DETERMINANTES FISIOLÓGICOS DA ESPIROMETRIA

Os determinantes fisiológicos da espirometria são os volumes e os fluxos
pulmonares. Os volumes pulmonares são influenciados por meio das intensidades
das pressões inspiratórias e expiratórias e pela idade, sexo, altura e composição
corporal (SARMENTO, 2009).
As mudanças, quanto à posição em pé para decúbito dorsal, diminuem

a capacidade vital, a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar
total. Essas alterações estão relacionadas a uma mudança na posição do músculo
diafragma, a mudanças nas dimensões da parede torácica e à elevação do volume
sanguíneo torácico (GUYTON, 2017).
NTE
INTERESSA
As doenças que limitam os volumes pulmonares estão relacionadas com uma

grande variedade de patologias que prejudica a parede torácica, vascularização pulmonar,
diminuição do volume pulmonar em função dos procedimentos cirúrgicos ou lesões,
ocupando o espaço torácico e a distensão abdominal.
89
Todas essas doenças estão relacionadas com uma diminuição da

capacidade pulmonar total. Os fluxos pulmonares estão dependentes do esforço
muscular respiratório, força de retração elástica e o diâmetro das vias aéreas.

A execução da expiração forçada inicial atinge um pico extremamente
rápido, normalmente, por volta dos 100 primeiros milissegundos, com
dependência do esforço muscular (SARMENTO, 2009). O fluxo diminui com
a redução do volume pulmonar, sendo determinado pela retração elástica
pulmonar. Os processos patológicos que reduzem a retração elástica ou elevam
a obstrução ao fluxo aéreo reduzem o fluxo expiratório forçado (RUPPEL, 1994).
3.1 CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO DO EXAME

Para a aceitação final do exame, devem ser levados em consideração os
seguintes critérios de reprodutibilidade:
• Dois maiores valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo

devem diferir menos de 0,2 litros.
• Dois maiores valores de capacidade vital forçada devem diferir menos de 0,2 litros.
• Todos os critérios de reprodutibilidade devem ser aplicados só para as
manobras que são consideradas aceitáveis (RUPPEL, 1994).
• Os critérios de reprodutibilidade indicam a necessidade de que os valores de,
pelo menos, uma manobra expiratória forçada adicional, estejam próximos do
valor máximo, pois é provável que o paciente tenha valores maiores do que
aqueles obtidos da melhor curva (SARMENTO, 2009).
E
IMPORTANT
O único critério que pode ser considerado para a eliminação do teste por
completo é a falta quanto à realização de testes que podem ser considerados como
aceitáveis após oito tentativas.
4 PARÂMETROS PARA A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

Agora, serão estudados, com detalhes, todos os parâmetros que são
utilizados na espirometria para a avaliação da função pulmonar, como a
capacidade vital forçada, volume expiratório forçado total, volume expiratório
forçado/capacidade vital forçada, fluxo expiratório forçado, pico de fluxo e a
90
ventilação voluntária máxima. Para cada um desses parâmetros, será abordado

como é obtido, além do significado e as alterações que estão presentes nos
pacientes respiratórios (RUPPEL, 1994).
Capacidade vital forçada
A capacidade vital forçada (CVF) corresponde ao volume máximo de ar

que pode ser expirado, quando o paciente executa uma expiração o mais rápido
e mais forte possível, depois de uma inspiração máxima em direção à capacidade
pulmonar total (SARMENTO, 2009), conforme poderá ser observado a seguir,
com uma espirometria, em que se avalia a capacidade vital forçada.
FIGURA 2 – CAPACIDADE VITAL FORÇADA
FONTE: Ruppel (1994, p. 52)
Normalmente, a capacidade vital forçada é a capacidade vital nos

indivíduos que não possuem uma obstrução. A variação entre a capacidade
vital forçada e a capacidade vital deve ser de 5%, isso nos casos nos quais existe
um esforço variável por parte do indivíduo que está sendo avaliado, ou, ainda,
quando existe uma obstrução aérea severa, que pode ser observada uma grande
diferença entre essas duas variáveis (SARMENTO, 2009).
A capacidade vital forçada pode ser menor do que a capacidade vital nos
pacientes com doenças obstrutivas, quando a expiração forçada acaba causando
um colapso bronquiolar, decorrente do aprisionamento de ar. No caso, o ar está
preso no alvéolo e não tem como ser expirado, produzindo uma capacidade vital
forçada menor do que a capacidade vital. A capacidade vital forçada também está
reduzida devido a um aprisionamento de muco e um estreitamento bronquiolar,
como observado nas bronquites crônicas, asma crônica ou aguda, bronquictasias,
e na fibrose cística, além de estar, também, nos pacientes com tumor.
91
Nem todos os pacientes com obstrução aérea apresentam uma diminuição

da capacidade vital forçada em relação aos valores previstos. O tempo solicitado
para a expiração na capacidade vital forçada é mais prolongado (RUPPEL, 1994).
Os indivíduos normais fazem a expiração da capacidade vital forçada em

torno de quatro a seis segundos, enquanto os indivíduos que possuem uma obs-
trução severa precisam de 20 segundos ou mais para a expiração durante a capaci-
dade vital forçada. A redução da capacidade vital forçada também é considerada
uma característica frequente das doenças restritivas (SARMENTO, 2009).
A seguir, demonstraremos uma espirometria, sendo avaliada a capacidade

vital forçada nos pacientes obstrutivos e restritivos.
FIGURA 3 – CAPACIDADE VITAL FORÇADA NOS PACIENTES OBSTRUTIVOS E RESTRITIVOS
Legenda: FVC = Capacidade vital forçada, FEV1 = Volume expiratório forçado no primeiro
segundo e FEF = Fluxo expiratório forçado.
Diferenças da espirometria da restrição e obstrução
• Espirometria e obstrução
Na espirometria, os pacientes com obstrução apresentarão as seguintes

características:
- Diminuição do fluxo expiratório em relação ao volume pulmonar expirado.

- Diminuição no volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela
capacidade vital forçada (Índice de Tiffeneau).
92
• Espirometria e restrição
Na espirometria, os pacientes com restrição apresentarão as seguintes

características:
- Diminuição da capacidade pulmonar total:

- Relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela
capacidade vital forçada (Índice de Tiffeneau) normal ou aumentado.
A capacidade vital forçada é menor do que a prevista nos pacientes com

restrição, e isso pode ser devido à presença de um tecido fibrótico, como na
fibrose pulmonar. As fibroses também podem ser resultantes dos efeitos tóxicos
de algumas drogas ou decorrentes da irradiação, sendo utilizadas, por exemplo,
no tratamento para câncer de pulmão (SARMENTO, 2009).
A restrição também pode ser devido a uma congestão dos vasos

sanguíneos, estando presente nos casos de pneumonias, hipertensão pulmonar,
edema pulmonar, lesões ocupando espaço, como tumores ou derrame pleural,
que também diminuem a capacidade vital forçada, comprimindo os tecidos
pulmonares circunjacentes, miastemia gravis ou, ainda, as deformidades torácicas,
como escolioses, que provocam a limitação nos movimentos da parede torácica.
A obesidade e gravidez são consideradas como causas frequentes da

capacidade vital forçada diminuída, devido à interferência do movimento do
músculo, diafragma e excursão da parede torácica (RUPPEL, 1994).
Para a interpretação da capacidade vital forçada, no caso das doenças

obstrutivas, é necessário que seja feita uma correlação com fluxos, assim, as
grandes diferenças entre a capacidade vital forçada e a capacidade vital devem
ser levadas em consideração.
A capacidade vital pode ser empregada para o cálculo do volume

expiratório no primeiro segundo, quanto esta é maior do que a capacidade vital
forçada. No padrão restritivo, a capacidade vital forçada deve ser considerada em
relação a outros volumes pulmonares, principalmente, à capacidade pulmonar
total (SARMENTO, 2009).
Os valores da capacidade vital forçada inferiores a 80% dos valores

previstos são considerados como anormais e estão relacionados com as doenças
obstrutivas e restritivas. A capacidade vital forçada com 80% do valor previsto
pode ser entendida de forma diferencial quando estiver relacionada com um
indivíduo saudável que não apresenta nenhum sintoma, diferentemente do caso
de um paciente com uma história de tosse ou chiado (RUPPEL, 1994).
93
Volume expiratório forçado total
O volume expiratório forçado total (VEFT) corresponde ao volume de ar

expirado por meio de um determinado período de tempo, a partir do início de
uma manobra de capacidade vital forçada. O intervalo de tempo é estipulado
como uma parte do volume expiratório forçado. Esses intervalos são:
• VEF0,5.
• VEF1.
• VEF2.
• VEF3 (SARMENTO, 2009).
O volume expiratório forçado total é, geralmente, determinado em

litros, enquanto o tempo é dado em segundos. De todas as medidas do volume
expiratório forçado, o volume expiratório forçado, no primeiro segundo, é o mais
utilizado.
A manobra do volume expiratório forçado total avalia o volume de ar

expirado durante várias unidades de tempo. Os valores do volume expiratório
forçado total reduzidos são muito frequentes nos pacientes com obstrução e
restrição (RUPPEL, 1994).
NTE
INTERESSA
A obstrução respiratória é marcada por uma redução do fluxo aéreo máximo

dos pulmões em relação ao volume máximo (capacidade vital forçada ou capacidade vital)
que pode ser expirado.
O fluxo aéreo está limitado em função de uma redução das vias aéreas
durante a expiração forçada. A obstrução das vias aéreas pode ser decorrente
da secreção com muco, broncoespasmo, e inflamação, consistentes com asma e
bronquite (SARMENTO, 2009).
As deficiências das vias aéreas são resultantes da perda do próprio suporte

elástico das vias aéreas, sendo observado, por exemplo, no enfisema. Os tumores
que provocam a limitação do fluxo aéreo podem causar uma redução do volume
expiratório forçado. No primeiro segundo, essas deficiências são mais observadas,
por meio das diminuições do fluxo e por meio da expiração forçada total.
94
A diminuição do volume expiratório forçado, no primeiro segundo,

dividido pela capacidade vital forçada diminuída, vão definir uma doença
obstrutiva. A severidade da doença obstrutiva pode ser avaliada por meio da
extensão do volume expiratório forçado: no primeiro segundo, é reduzido
(RUPPEL, 1994).
A habilidade para o trabalho e todas as funções da vida diária estão direta-

mente envolvidas com o volume expiratório forçado no primeiro segundo e com a
capacidade vital forçada. As doenças restritivas, como a fibrose, o edema, as doen-
ças neuromusculares, a obesidade e as deformidades da parede torácica, também
causam um volume expiratório, forçado, total diminuído (SARMENTO, 2009).
Com a redução da capacidade vital forçada, é observada a diminuição do

volume expiratório, forçado no primeiro segundo. Existe uma diferença quanto
aos padrões entre as doenças obstrutivas e as doenças restritivas, uma vez que,
nas doenças obstrutivas, a capacidade vital forçada está mantida e o volume expi-
ratório forçado no primeiro segundo está diminuído, enquanto na restrição, pode
ser observada uma redução em ambas as variáveis, ou seja, na capacidade vital
forçada e no volume expiratório forçado no primeiro segundo (RUPPEL, 1994).
Em vários pacientes que apresentam uma restrição moderada ou severa, o

volume expiratório forçado, no primeiro segundo, pode estar muito próximo da
capacidade vital forçada.
A diferenciação entre as doenças obstrutivas e restritivas está relacionada

com o volume expiratório forçado total, diminuído em relação ao volume
expiratório forçado total, para a capacidade vital forçada e o volume expiratório
forçado no primeiro segundo, com divisão pela capacidade vital forçada, além de
outras medidas de fluxo que podem ser utilizadas (SARMENTO, 2009).
NOTA
Dos parâmetros existentes, o volume expiratório forçado, no primeiro segundo,

é considerado o parâmetro espirométrico mais utilizado, principalmente, na avaliação da
obstrução aérea.
95
O volume expiratório forçado, no primeiro segundo, é utilizado junto

à capacidade vital forçada, na avaliação da resposta aos bronquiodilatadores e
na detecção dos exercícios físicos, que provocam a indução do broncoespasmo
(SARMENTO, 2009).
Volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada
O volume expiratório forçado no primeiro segundo, dividido pela

capacidade vital forçada, também é conhecido como índice de Tiffeneau. Um
adulto jovem saudável expira por volta de 50% a 60% da capacidade vital forçada
em 0,5 segundos, de 75% a 85% durante um segundo, 94% em dois segundos e
97% em três segundos (SARMENTO, 2009).
Essa razão é uma derivada dos valores previstos do volume expiratório

forçado no primeiro segundo e da capacidade vital forçada. Esse índice é reduzido
em decorrência da idade; no caso dos adultos saudáveis mais velhos, esse valor
pode ser de 65% a 75% (SARMENTO, 2009).
O volume expiratório forçado no primeiro segundo é reduzido com a

idade, aparentemente em decorrência das mudanças nas propriedades elásticas
dos pulmões. Os pacientes que possuem uma obstrução aérea podem expirar a
capacidade vital forçada em quatro segundos.
O índice é muito importante, pois consegue diferenciar o quadro: um

índice menor que 65% é uma indicação de uma doença obstrutiva (RUPPEL,
1994). O diagnóstico do padrão obstrutivo está pautado na espirometria, devendo
ser levadas em consideração três variáveis principais:
• Capacidade vital forçada.

• Volume expiratório forçado no primeiro segundo.
• Índice de Tiffeneau.
Existem outras variáveis de medidas de fluxo, como o fluxo expiratório

forçado 25-75% (FEF25%-75%), que pode ser utilizado, mas, neste caso, deve ser
empregado só quando a severidade da obstrução já for determinada através da
utilização das variáveis.
Quando o índice está próximo dos limites considerados como anormais,

as medidas adicionais de fluxo confirmam a existência de um padrão obstrutivo
(RUPPEL, 1994).
Os cuidados devem ser tomados quanto à interpretação do índice nos

indivíduos que apresentam valores de capacidade vital forçada e de volume
expiratório forçado no primeiro segundo maiores do que o previsto.
96
Os pacientes com doenças restritivas, como a fibrose pulmonar, geralmente,

apresentam um volume expiratório forçado total mais elevado (SARMENTO,
2009). O fluxo aéreo pode ser afetado minimamente nas doenças restritivas. O
volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada são
frequentemente diminuídos em igual proporção.
A persistência de uma desordem restritiva pode ser a indicação de uma

capacidade vital forçada diminuída e de um índice normal ou elevado. Outros
índices, como a medida da capacidade vital forçada, devem ser realizados para
confirmar o diagnóstico da restrição (SARMENTO, 2009).
A validade do percentual do volume expiratório forçado total depende do

esforço e da cooperação do indivíduo na realização do volume expiratório forçado
total e da capacidade vital forçada, pois os valores usados podem ser derivados
de manobras separadas. O volume expiratório forçado total e a capacidade vital
forçada deveriam ser reproduzíveis dentro de 5%. Esforços pobres na capacidade
vital forçada podem gerar superestimação do volume expiratório forçado total.
Fluxo expiratório forçado
O fluxo expiratório forçado 25-75%, ou FEF25%-75%, é o fluxo médio durante

a metade da manobra de capacidade vital forçada, sendo, geralmente, registrado
em litros por segundo. A manobra do FEF25%-75% do fluxo médio dá um intervalo
(volume), o qual é baseado em um segmento da capacidade vital forçada,
incluindo fluxo a partir das vias aéreas pequenas e médias.
Os valores característicos para os adultos jovens saudáveis estão por volta

de quatro a cinco litros por segundo, e devem estar reduzidos com a progressão da
idade (RUPPEL, 1994). O FEF25%-75% é completamente variável, os valores com 65%
do previsto são considerados estatisticamente dentro dos limites normais, e essa
variabilidade exige que exista uma precaução para a interpretação do FEF25%-75%.
O FEF25%-75% é considerado um indicativo da condição que se encontra nas

vias aéreas de tamanhos pequeno e médio. Os fluxos reduzidos estão, geralmente,
presentes nos estágios precoces das doenças obstrutivas (SARMENTO, 2009).
Nos casos em que o volume expiratório forçado no primeiro segundo e o volume
expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade vital forçada
estão dentro dos limites normais, o FEF25%-75% não deve ser classificado em relação
à severidade.
O FEF25%-75% diminuído pode ser observado algumas vezes nos casos nos
quais estão presentes padrões obstrutivos moderados ou severos (RUPPEL,
1994). Quando a lesão é restritiva, é decorrente de uma redução na área da secção
transversa nas pequenas vias aéreas.
97
Pico de fluxo
O pico de fluxo, ou peak flow, é o fluxo máximo atingido durante uma

manobra da capacidade vital forçada. Essa variável é, normalmente, avaliada
em litros por segundo, porém, também pode ser avaliada em litros por minuto
(SARMENTO, 2009). Os valores de peak flow nos adultos jovens normais podem
alcançar mais de 10 litros por segundo (600 l/min).
A seguir, será demonstrada uma curva de fluxo por volume, sendo que,
no eixo X, o volume estará sendo avaliado e, no eixo Y, o fluxo.
FIGURA 4 – CURVA DE FLUXO POR VOLUME
Já os indivíduos com obstrução nas pequenas vias aéreas podem acabar

desenvolvendo um alto fluxo antes de existir o fechamento das vias aéreas,
apresentando valores de peak flow um pouco normais.
98
A medida do peak flow exige um grande esforço do paciente, estando

correlacionado diretamente com o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (RUPPEL, 1994). A obstrução severa nas pequenas vias aéreas é seguida
por uma redução do peak flow. Não obstante, a diminuição é frequentemente menor
do que os fluxos nas próprias vias aéreas pequenas, conforme observaremos no
exposto a seguir, que demonstrará várias curvas de fluxo por volume na presença
de asma, enfisema, restrição, variação da obstrução intratorácica, variação da
obstrução extratorácica e obstrução fixa.
FIGURA 5 – CURVAS DE FLUXO POR VOLUME NORMAIS E ANORMAIS
Asma Enfisema Restrição

fluxo litros/segundo
litros
obstrução obstrução obstrução fixa

intratorácica extratorácica
variável variável
Normalmente, a redução do peak flow é relacionada com a obstrução de

vias aéreas superiores ou maiores, mas não específica (SARMENTO, 2009).
Ventilação voluntária máxima
A ventilação voluntária máxima (VVM) é definida como o maior volume

que pode ser respirado ao longo de um período de 10 a 12 segundos, com um
grande esforço de forma voluntária, sendo registrada em litros por minuto.
99
FIGURA 6 – VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA
No exposto, observam-se as curvas referentes ao teste de ventilação volun-

tária máxima. Esse importante parâmetro é considerado como um teste da função
global do sistema respiratório, relacionando à condição dos músculos respirató-
rios, à complacência pulmonar, à condição dos mecanismos de controle ventilató-
rios e à resistência oferecida pelas vias aéreas e tecidos (SARMENTO, 2009).
Os valores podem variar nos indivíduos saudáveis, variando por volta

de 30%, ou seja, apenas as grandes diminuições são consideradas significativas.
A ventilação voluntária máxima está, geralmente, reduzida nos indivíduos com
doenças obstrutivas moderadas ou severas, em decorrência de uma resistência das
vias aéreas elevadas, sendo decorrentes do broncoespasmo ou secreção de muco,
como na asma (SARMENTO, 2009). A diminuição da ventilação voluntária máxima
pode ser em decorrência da insuflação presente nos pacientes com enfisema.
A manobra da ventilação voluntária máxima também utiliza uma carga

nos músculos respiratórios, tanto dos músculos inspiratórios quanto dos músculos
expiratórios, sendo requisitados na manobra da ventilação voluntária máxima
(RUPPEL, 1994). A fraqueza ou redução da endurance do sistema respiratório
pode provocar baixos valores. Outra situação que pode estar presente é em
decorrência da pobre coordenação dos músculos respiratórios em função do
déficit neurológico, causando valores baixos da ventilação voluntária máxima.
As desordens que afetam o controle dos músculos respiratórios, como a paralisia
ou prejuízo dos nervos, também estão diretamente relacionadas com a redução
da ventilação voluntária máxima (SARMENTO, 2009).
100
5 FATORES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR

Existem vários fatores que afetam diretamente a função pulmonar, e
estarão listados a seguir, em ordem decrescente quanto à importância. Essas
variáveis são:
• sexo;
• altura;
• idade;
• raça;
• peso corporal;
• altitude;
• técnica;
• estado de saúde;
• poluições ocupacional e ambiental;
• estado social e econômico;
• crescimento corporal (RUPPEL, 1994).
Sexo
O sexo corresponde a 30% da variação da função pulmonar, sendo comum

a separação das equações de referência por sexo. Os volumes pulmonares são
maiores no sexo masculino do que no feminino (SARMENTO, 2009).
Altura
Posteriormente ao sexo, a altura é considerada o determinante isolado

mais importante para a função pulmonar. No caso dos indivíduos avaliados com
alturas consideradas como não tão comuns para a grande parte da população, é
necessário que seja realizada uma extrapolação para esses dados que estão fora
da faixa de altura dos valores de referência.
É necessário que seja inserida uma observação nos resultados, visto que
o volume pulmonar pode não acompanhar a altura de forma tão precisa nesses
casos extremos. Os fluxos expiratórios costumam ser mais variáveis entre os
indivíduos da mesma altura do que os volumes (SARMENTO, 2009).
Idade
Os valores máximos da capacidade vital forçada são atingidos por volta

de 25 anos no sexo masculino e 20 anos no sexo feminino. Os estudos com valores
de referência transversais levam a ideia de que a função pulmonar deve iniciar o
declínio conforme o crescimento termina (SARMENTO, 2009).
101
NOTA
Os estudos longitudinais indicam que, posteriormente à fase do crescimento

máximo, a capacidade vital forçada continua não alterada até os 35 a 40 anos de idade,
com uma fase de declínio que aumenta, posteriormente, aos 55 anos.
A falta de declínio na capacidade vital forçada repercute quanto ao

aumento nos músculos e na força respiratória, em um momento em que
a capacidade vital poderia sofrer uma diminuição em função da perda da
elasticidade do parênquima. Essa elevação da força muscular pode provocar uma
queda dos fluxos avaliados ao nível da boca, em função de uma maior compressão
da dinâmica das vias aéreas (RUPPEL, 1994).
A transição entre o crescimento para a queda dos valores coletados ocorre

nas idades diferentes para as diferentes medidas. A capacidade vital forçada e o
volume expiratório forçado no primeiro segundo apresentam um declínio mais
acelerado a partir dos 55 aos 60 anos de idade (RUPPEL, 1994).
Já os indivíduos mais idosos apresentam valores preservados, em função

do efeito da seleção, já que se observou uma maior função pulmonar em função
da vantagem de sobrevida.
Os fluxos expiratórios diminuem com a idade, principalmente, os

terminais. Esses fluxos terminais diminuem mais do que os iniciais, visto que as
vias aéreas periféricas perdem o calibre e ficam mais flácidas, ao contrário do que
ocorre nas vias aéreas centrais (SARMENTO, 2009). A relação entre o Índice de
Tiffeneau deve estar reduzida com a progressão da idade.
Raça
Os volumes pulmonares na raça negra costumam ser menores, por

volta de 10 a 15%; já os indivíduos com a mistura de raças possuem valores
intermediários.
Peso corporal
O peso corporal altera a grande maioria das medidas funcionais,

primeiramente, devido à elevação da função (um efeito da musculatura),
diminuindo a função conforme o peso corporal se torna em excesso (efeito da
obesidade). A maioria dos pesquisadores afirma que o peso corporal não contribui
de forma direta nas variáveis espirométricas, mas nos casos nos quais a obesidade
está acentuada. A inclusão ou não do peso depende das características de cada
população estudada (RUPPEL, 1994).
102
Altitude
Os indivíduos que residem nos locais com altas altitudes têm pulmões
maiores. Com relação ao Brasil, é um fator que apresenta uma pequena
importância (RUPPEL, 1994).
Técnica
Os fatores biológicos e os ambientais, além das variações das medidas,

explicam os valores diferentes atingidos nas populações semelhantes. A variação
técnica para os testes de função pulmonar está relacionada, por exemplo, com:
• Equipamento.
• Procedimento utilizado.
• Observador.
• Indivíduo testado.
Além das interações entre as variações técnicas, existem outros fatores,

como a temperatura, a posição e a análise das curvas (SARMENTO, 2009).
Estado de saúde
É sempre necessário avaliar como o paciente se encontra com a sua saúde

geral no momento que está sendo avaliado (RUPPEL, 1994).
Poluições ocupacional e ambiental
O fator mais importante, no caso, é o tabagismo, que provoca grandes

alterações na função pulmonar nas crianças e nos adultos (RUPPEL, 1994).
Estados social e econômico
Os pacientes com os níveis social e econômico menores apresentam a

função pulmonar reduzida, provavelmente, em função das condições ambientais
que não são favoráveis, maior frequência das doenças respiratórias e menor
acesso a todos os serviços de saúde (SARMENTO, 2009).
Crescimento corporal
Os crescimentos corporal e pulmonar são proporcionais ao longo da in-

fância, mas não estão linearmente relacionados. A altura é considerada o fator que
apresenta maior influência sobre a capacidade vital na infância e na relação en-
tre ambas, sendo bem descrita por meio das equações exponenciais. Várias dessas
equações existentes consideram apenas a altura na infância (SARMENTO, 2009).
103
Já durante a adolescência, as pernas crescem de forma proporcionalmente

maior do que o tórax. A estatura, em geral, é máxima até os 21 anos de idade no
sexo masculino, enquanto a capacidade vital forçada continua a aumentar até
os 25 anos em função do aumento da massa muscular. Já no sexo feminino, a
capacidade vital forçada é máxima aos 20 anos de idade (SARMENTO, 2009).
Aplicações da espirometria
Os testes de função pulmonar fornecem informações secundárias, tendo

um papel fundamental para a avaliação das doenças pulmonares, auxiliando,
portanto, na:
• Identificação da doença ou envolvimento pulmonar.

• Quantificação da doença.
• Detecção da doença precocemente (RUPPEL, 1994).
Identificação da doença ou envolvimento pulmonar
É indicado para os indivíduos que possuem um grande risco quanto à pre-

sença de uma doença pulmonar, confirmada através da espirometria, por exemplo:
• Doenças restritivas nos indivíduos que são expostos ao pó mineral, como o

asbesto ou o pó da sílica.
• Doenças restritivas nos portadores das doenças sistêmicas que englobam,
frequentemente, o pulmão, como a esclerose sistêmica progressiva, sendo
também aplicado nas doenças neuromusculares.
Quantificação da doença
Os testes de função pulmonar são medidas quantitativas, sendo uma

forma mais objetiva de medir a extensão do envolvimento pulmonar pela doença.
Geralmente, os testes de função pulmonar se correlacionam com a extensão da
doença (RUPPEL, 1994).
Detecção da doença precocemente
Um programa para a detecção em massa de uma anormalidade pode

ser realizado quando a história natural da doença é modificada por alguma
intervenção terapêutica ou, ainda, pela remoção dos fatores de risco no estágio
em que a doença foi detectada.
Os testes espirométricos, para os indivíduos que são aparentemente

saudáveis, mas fazem parte dos grupos de alto risco, devem ser considerados
como parte de um exame regular, como os indivíduos fumantes e os que estão
sujeitos aos riscos inalatórios decorrentes da exposição de uma substância no
trabalho (RUPPEL, 1994).
104
A vantagem, quanto à utilização dos testes funcionais de rotina, é deixar o

indivíduo mais consciente quanto ao seu estado de “saúde respiratória”, alertando
a respeito das pequenas mudanças que representam uma tendência quanto à perda,
de forma acelerada, da função pulmonar, e para o estabelecimento dos dados
basais para as futuras comparações quanto à função pulmonar. Essa detecção da
doença, de forma precoce, pode ser realizada de maneira (SARMENTO, 2009):
• Individual.
• Coletiva.
Individual
Nos fumantes, a doença, nas pequenas vias aéreas, pode ser observada
de forma precoce, muitos anos antes do desenvolvimento da doença pulmonar
obstrutiva crônica, estando clinicamente evidente (RUPPEL, 1994).
NOTA
As doenças, nas pequenas vias aéreas, são responsáveis por cerca de 10 a

20% da resistência total das vias áreas, tanto para o volume expiratório forçado no primeiro
segundo quanto para a razão do volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Muitos dos testes foram propostos, porém, o valor preditivo em relação

ao desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva crônica incapacitante ainda
é considerado baixo. Uma possibilidade mais eficiente é verificar se o indivíduo é
fumante ou não. No caso dos indivíduos com mais de 35 anos que são fumantes, a
razão volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade
vital forçada ou FEF25-75%/CVF abaixo do limite inferior leva à intensificação dos
esforços para a interrupção do tabagismo e indicação de um acompanhamento
anualmente (RUPPEL, 1994).
Coletivo
De acordo com a legislação trabalhista brasileira – NBR nº 7 (BRASIL,

2017) –, os trabalhadores de uma empresa, independentemente do número de
funcionários, que tenham exposição a poeiras, devem fazer radiografias do tórax
e espirometria no momento da admissão, também na mudança da função ou em
diversos intervalos determinados (SARMENTO, 2009).
105
A periodicidade está relacionada com a natureza dos aerodispersoides,

se são fibrinogênicos ou não e com relação ao tempo de exposição (no caso dos
não fibrinogênicos).
NTE
INTERESSA
A espirometria é um exame considerado de fácil realização, barato, muito

seguro e muito sensível quanto à detecção da doença pulmonar.
É indicada a realização, de forma periódica, quanto à espirometria, para

o caso dos trabalhadores expostos à poeira, sendo a melhor forma de avaliação
isolada, transversal na identificação quanto à lesão pulmonar precoce.
Os vários exames comparados no tempo, um com o outro, são considerados

muito sensíveis, em comparação à realização de um único exame comparado com
os valores previstos de uma população de referência (SARMENTO, 2009).
No caso de o indivíduo ser o seu próprio controle, existem outros fatores

utilizados que estão relacionados com a redução da variabilidade transversal dos
testes (idade, altura, sexo e raça).
A periodicidade da espirometria é indicada a cada três ou seis meses,

para as seguintes patologias, conforme poderá ser observado a seguir, com vários
exemplos de patologias respiratórias demonstrados.
FIGURA 7 – PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
FONTE: O autor
106
RESUMO DO TÓPICO 1
• O conhecimento detalhado da espirometria é fundamental para a avaliação da

função pulmonar.
• A espirometria é indicada para avaliar o nível de comprometimento pulmonar

em leve, moderado e grave em todos os pacientes obstrutivos, restritivos ou
mistos.
• Devem ser seguidos os critérios de aceitação dos exames, para que a espirometria
possa ser considerada como fidedigna.
• Existem vários fatores que podem afetar a função pulmonar, por isso, o
conhecimento deles é fundamental.
107
AUTOATIVIDADE
1 A palavra espirometria é originada do latim: spirare significa respirar

e metrum significa medida. Esse termo foi criado em 1789. Assinale a
alternativa CORRETA, que apresenta qual deve ser a periodicidade de
realização da espirometria para os pacientes:
a) ( ) Cada três ou seis meses.

b) ( ) Cada dois ou cinco meses.
c) ( ) Cada dois ou três meses.
d) ( ) Cada um ou dois meses.
2 A espirometria é um exame muito importante para avaliar a função

pulmonar. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta algumas das
indicações da espirometria:
a) ( ) Medida da extensão da redução da função pulmonar e avaliação dos

pacientes pré-operatórios, principalmente, os de cirurgias da parede
torácica.
b) ( ) Avaliação dos pacientes obesos, principalmente, os de cirurgias
bariátricas e medidas da extensão da redução da função pulmonar.
c) ( ) Medida da extensão do aumento da função pulmonar e
acompanhamento da progressão da doença.
d) ( ) Acompanhamento da regressão da doença nos pacientes e auxílio na
determinação quanto ao tipo de patologia, se é restritiva, obstrutiva
ou mista.
3 A espirometria avalia a velocidade e a quantidade de ar que um indivíduo é

capaz de mover para dentro e para fora dos pulmões. Assinale a alternativa
CORRETA, que apresenta o parâmetro espirométrico mais utilizado,
principalmente, para a avaliação da obstrução aérea:
a) ( ) FEF25%-75%.
b) ( ) CV.
c) ( ) VEF1.
d) ( ) CVF.
4 Existem vários fatores que afetam a função pulmonar, como sexo, altura,
idade, raça, peso corporal, altitude, técnica, estado de saúde, poluições
ocupacional e ambiental, estados social e econômico e crescimento corporal.
Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a idade, no sexo masculino,
em que são atingidos os valores máximos da capacidade vital forçada:
108
a) ( ) 25 anos.
b) ( ) 20 anos.
c) ( ) 27 anos.
d) ( ) 29 anos.
5 O pico de fluxo, ou peak flow, é a variável que é medida em litros por segundo
ou litros por minuto. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o que
é o pico de fluxo, ou peak flow:
a) ( ) É o fluxo máximo atingido durante uma manobra da capacidade vital.

b) ( ) É o fluxo mínimo atingido durante uma manobra da capacidade vital
forçada.
c) ( ) É o fluxo máximo ou mínimo atingido durante uma manobra da
ventilação voluntária máxima.
d) ( ) É o fluxo máximo atingido durante uma manobra da capacidade vital
forçada.
109
TÓPICO 2 —
UNIDADE 2
ELETROCARDIOGRAMA
1 INTRODUÇÃO
Estudaremos, agora, o eletrocardiograma com detalhes. Veremos

os assuntos mais importantes para a sua formação como a origem do
eletrocardiograma, a importância da utilização do papel milimetrado, as ondas
P, QRS, T e U, o segmento PR e intervalo PR, o segmento ST e o intervalo QT.
Também serão abordadas as várias indicações da utilização do

eletrocardiograma, avaliação da frequência cardíaca e do ritmo cardíaco através
do eletrocardiograma. Outro item muito importante que será abordado são os
tipos de arritmias: o ritmo variável, arritmia sinusal, marca-passo migratório e
fibrilação atrial.
Também estudaremos os três tipos de extrassístoles, atrial, nodal e

ventricular, além das pausas e batimentos de escape. Por último, observaremos o
infarto e todas as informações que estão presentes no eletrocardiograma.
2 INTRODUÇÃO AO ELETROCARDIOGRAMA
Willen Einthoven foi um físico holandês que utilizou o eletrocardiograma
pela primeira vez em 1902, ganhando, em 1924, o prêmio Nobel de Medicina.
Inicialmente, o número de derivações era três e, posteriormente, passaram a ser
utilizadas 12 derivações, porém, os princípios básicos continuaram sendo os
mesmos (GUYTON, 2017).
NTE
INTERESSA
O eletrocardiograma é considerado o exame padrão ouro para o diagnóstico

não invasivo das arritmias e distúrbios de condução utilizado até os dias atuais em grande
escala em todo o mundo.
110
TÓPICO 2 — ELETROCARDIOGRAMA
É, também, muito importante nos quadros isquêmicos coronarianos,

sendo um marcador de doença cardíaca, podendo ser utilizado em grande escala,
por toda a equipe de saúde, como um exame fundamental para o diagnóstico
dos pacientes e para a liberação dos indivíduos que estão interessados em iniciar
qualquer tipo de atividade física regular (RUNGE; OHMAN, 2006).
Todo fisioterapeuta que trabalha com a equipe da saúde, tendo, como

foco, a avaliação física e, principalmente, os testes ergométricos, precisa ter, pelo
menos, um conhecimento mínimo do eletrocardiograma, conforme poderá ser
observado a seguir, além de ser necessário fazer a interpretação desse importante
exame (NETO et al., 2019). No centro da figura, será demonstrado um traçado
eletrocardiográfico.
FIGURA 8 – ELETROCARDIOGRAMA
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/doctor-cardiologist-stethoscope-hand-
ekg-600w-458338498.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.
O eletrocardiograma registra, na superfície corporal, a diferença de

voltagem, que é criada por meio da despolarização e repolarização de forma
sequencial nas células do miocárdio, através da captação da atividade elétrica
das células miocárdicas. Cada onda do eletrocardiograma apresenta três
características fundamentais:
• Duração mensurada em segundos.

• Amplitude medida em milivolts.
• Configuração da onda relacionada com a forma e aspecto (RUNGE; OHMAN,
2006).
111
E
IMPORTANT
O eletrocardiograma pode ser dividido em três tipos:

• Eletrocardiograma de repouso.
• Eletrocardiograma de esforço.
• Holter.
3 PAPEL MILIMETRADO
Todo o registro do eletrocardiograma é realizado através de um papel
milimetrado, por meio de linhas horizontais e verticais, que demonstram a captação
de todos os batimentos cardíacos. A cada linha, existem pequenos quadrados de
1 mm. A cada cinco linhas mais claras, existe uma linha mais escura. A distância
entre uma linha mais escura e a seguinte corresponde a cinco quadrados ou 5
mm. Ainda, velocidade do traçado eletrocardiográfico é de, geralmente, 25 mm/s
(NETO et al., 2019).
ATENCAO
O tempo de duração da onda eletrocardiográfica é avaliado por meio do eixo

horizontal, enquanto o eixo vertical mede a amplitude da onda.
A distância através de um pequeno quadrado representa 0,4 segundos,

enquanto a distância através de um grande quadrado é cinco vezes maior
(GUYTON, 2017), ou seja, 0,20 segundos. A seguir, será demonstrado um papel
milimetrado.
112
FIGURA 9 – PAPEL MILIMETRADO
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/blank-electrocardiogram-record-paper-
600w-398497006.jpg>. Acesso em: 4 nov. 2020.
Ondas, intervalos e segmentos
O eletrocardiograma é formado por ondas, intervalos e segmentos, existindo:
• Três ondas (onda P, complexo QRS e onda T).

• Dois intervalos (intervalo PR e QT).
• Dois segmentos (segmentos PR e ST) (GUYTON, 2017).
Onda P
A onda P corresponde à contração do átrio direito e do átrio esquerdo,

sendo iniciada quando existe uma elevação da linha de base, terminando com o
retorno da linha de base. A medida normal da onda P deve ser menor do que 0,11
segundos em extensão (RUNGE; OHMAN, 2006), conforme poderá ser observado
a seguir, demonstrada a onda P no eletrocardiograma. A onda P pode estar com
a sua duração aumentada nos casos de fibrose e hipertrofia (NETO et al., 2019).
FIGURA 10 – ONDA P
FONTE: Thaler (2013, p. 20)
113
Complexo QRS
O complexo QRS é formado por três ondas: as ondas Q, R e S, e corresponde

à medida da primeira alteração do intervalo QRS a partir da linha de base,
podendo ser negativo ou positivo, para o retorno final do QRS da linha de base.
O intervalo do complexo QRS deve ser menor do que 0,10 segundos (NETO et al.,
2019), conforme poderá ser observado a seguir.
FIGURA 11 – COMPLEXO QRS
Onda T
A onda T corresponde à repolarização ventricular. Durante todo esse

período, os ventrículos devem estar em diástole, portanto, em repouso (RUNGE;
OHMAN, 2006), conforme poderá ser observado em seguida.
FIGURA 12 – ONDA T
Onda U

A onda U, geralmente, não é visualizada no eletrocardiograma, o que se
sabe é que essa onda está relacionada com a despolarização do nodo sinusal,
sendo considerado, portanto, um evento eletrocardiográfico silencioso (RUNGE;
OHMAN, 2006), conforme poderá ser observado. No centro da figura, estará
demonstrada a onda U no eletrocardiograma.
114
FIGURA 13 – ONDA U
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/presenting-marked-ecg-
Segmento PR e intervalo PR
O segmento PR não é medido, está localizado entre a onda P e o complexo

QRS (NETO et al., 2019). O intervalo PR corresponde à medida da primeira
deflexão ascendente da onda P até a primeira deflexão do complexo QRS, a partir
da linha de base. Quando é negativo, é a onda Q; quando é positivo, é a onda R.
O intervalo entre o começo da contração atrial até o início da contração

ventricular corresponde ao intervalo PR. A duração normal desse intervalo varia
de 0,12 a 0,20 segundos (RUNGE; OHMAN, 2006). Seguem os segmentos e o
intervalo PR no eletrocardiograma.
FIGURA 14 – SEGMENTO E INTERVALO PR
115
Quando esse intervalo PR é maior que 0,20 segundos, é considerado como

sinal de uma dificuldade ou redução da condução do estímulo ao nível do nodo
atrioventricular (NETO et al., 2019).
E
IMPORTANT
A dificuldade ou redução da condução do estímulo ao nível do nodo

atrioventricular é chamada de bloqueio de condução ou bloqueio cardíaco.
Segmento ST e Intervalo QT
O início do segmento ST é a partir do final do complexo QRS até o começo

da onda T. Esse segmento representa o tempo entre o final da contração ventricular
até o início do relaxamento ventricular.
Esse segmento, geralmente, é isoelétrico, ou seja, está na linha de base,

nem abaixo nem acima do complexo QRS (RUNGE; OHMAN, 2006). Quando o
complexo QRS está acima da linha de base, é chamado de deflexão ascendente, e,
quando está abaixo, é denominado de deflexão descendente. As alterações, nesse
segmento, são consideradas como um sinal de isquemia.
O intervalo QT compreende o início do complexo QRS até o final da

onda T até a linha de base, ou seja, está relacionado com o início da contração
ventricular até o final do relaxamento ventricular. Esse intervalo tem o período
de duração de 0,32 a 0,44 segundos (RUNGE; OHMAN, 2006). A seguir, serão
expostos o segmento ST e o intervalo QT no eletrocardiograma.
FIGURA 15 – SEGMENTO ST E INTERVALO QT
116
FIGURA 16 – ONDAS, INTERVALOS E SEGMENTOS
ECG de ritmo sinusal normal

Complexo
onda QRS
onda
onda
onda
onda
Intervalo PR
Segmento
ST
Segmento
PR
Intervalo
QT
FONTE: <https://bit.ly/2XXZmaN>. Acesso em: 30 jun. 2020.
4 INDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

O eletrocardiograma é considerado um instrumento de grande validade,
uma vez que permite a observação quanto ao curso do impulso cardíaco por
meio do registro das variações do potencial elétrico em vários locais da superfície
corporal (NETO et al., 2019).
Seguem as principais indicações para a utilização do eletrocardiograma:
FIGURA 17 – INDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
FONTE: O autor
117
No exposto, foram demonstradas as várias utilizações do eletrocardiogra-

ma. O eletrocardiograma não fornece informações diretas do desempenho mecâ-
nico do coração, assim, através desse importante exame, são registradas as deri-
vações de forma indireta de uma certa distância do coração (eletrodos colocados
nos membros superiores, membros inferiores e tórax) (NETO et al., 2019).
4.1 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Para a determinação da frequência cardíaca, é preciso escolher uma onda
R que corresponda com uma linha mais escura do papel milimetrado. Para o
cálculo da frequência cardíaca, devem ser observadas as ondas R, além de escolher
uma onda R que coincida com uma linha mais escura (RUNGE; OHMAN, 2006).
Se a próxima linha mais escura for após os cinco quadrados, a frequência

cardíaca será de 300 batimentos por minuto. No caso de a linha mais escura ser
após 10 quadrados, a frequência cardíaca será de 150 batimentos por minuto; 15
quadrados, frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto; 20 quadrados, 75
batimentos; 25 quadrados, 60 batimentos; e, com 30 quadrados, 50 batimentos
(RUNGE; OHMAN, 2006).
4.2 AVALIAÇÃO DO RITMO CARDÍACO

A avaliação do ritmo cardíaco é muito importante, pois fornece
informações relevantes acerca da identificação das arritmias cardíacas, ou seja,
ritmos anormais que são facilmente diagnosticados através do conhecimento da
eletrofisiologia cardíaca (NETO et al., 2019).
FIGURA 18 – AVALIAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/electrocardiogram-ecg-hand-female-
doctor-600w-641791231.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.
118
A palavra arritmia significa sem ritmo, porém, o termo é utilizado para a

indicação de um ritmo anormal ou interrupção quanto à regularidade do ritmo
normal (RUNGE; OHMAN, 2006).
E
IMPORTANT
O eletrocardiograma registra todos os fenômenos elétricos do coração que

não podem ser vistos, sentidos ou ouvidos através do exame clínico, sendo considerado
um meio muito preciso para ser utilizado para a determinação das alterações do ritmo
cardíaco.
Existem marca-passos potenciais, chamados de ectópicos em ambos os

átrios, nodo atrioventricular e em ambos os ventrículos. Estes podem assumir o
comando quando o mecanismo falha. Esses marca-passos potenciais, em geral,
não atuam nas condições fisiológicas normais, sendo, então, denominados de
focos ectópicos, que correspondem a uma localização anormal (NETO et al., 2019).
Esses focos ectópicos transmitem um estímulo ou uma série deles quando

é iniciada a despolarização daquela área. O foco ectópico de uma área emite os
estímulos elétricos. A existência de impulsos originados de focos ectópicos indica
a presença de uma cardiopatia. O ritmo normal do coração é sempre regular, ou
seja, a distância entre as ondas semelhantes é sempre a mesma (NETO et al., 2019).
5 TIPOS DE ARRITMIAS
Existem vários tipos de arritmias existentes, agrupadas em quatro
categorias, conforme poderá ser observado.
FONTE: O autor
119
Ritmo variável

O ritmo variável é definido como um ritmo irregular em uma sequência
normal de ondas (P-QRS-T), porém, com alterações contínuas no ritmo. Os
principais exemplos são:
• Arritmia sinusal.
• Marca-passo migratório.
• Fibrilação atrial.
Os ritmos variáveis são os que possuem uma certa irregularidade. A

sequência normal das ondas continua a mesma, P-QRS-T, porém, os intervalos
entre os ciclos está alterado de forma constante (NETO et al., 2019).
Arritmia sinusal
A arritmia sinusal é um ritmo irregular variável, sendo causado,

geralmente, por uma doença da artéria coronária. Nessa arritmia, todos os
impulsos marca-passos são originados no nodo sinusal. Como todos os impulsos
são originados no nodo sinusal, todas as ondas P são iguais, uma vez que todas
são originadas no mesmo local (NETO et al., 2019).
A atividade do marca-passo é irregular e os impulsos são transmitidos

em intervalos variados. Todas as ondas P-QRS-T de cada ciclo são, geralmente,
normais, em relação ao tamanho e à forma, porém, a duração dos ciclos é diferente
Marca-passo migratório
O marca-passo migratório é um ritmo variável decorrente da alteração

quanto à posição de comando. As ondas P apresentam diferentes formas, visto
que a atividade do marca-passo varia a localização de um foco para outro. O
ritmo resultante é irregular e não existe um padrão fixo no ritmo. As ondas P do
marca-passo migratório são de formas diferentes, pois a atividade está sempre
variando (NETO et al., 2019).
Fibrilação atrial
A fibrilação atrial é decorrente da descarga dos focos atriais múltiplos, de

múltiplos focos ectópicos nos átrios, que emitem, de forma constante, os impulsos
elétricos. Como não existe um impulso único capaz de despolarizar os dois átrios,
não são encontradas ondas P que possam ser consideradas verdadeiras (RUNGE;
OHMAN, 2006).
120
6 EXTRASSÍSTOLES
As extrassístoles também são chamadas de batimentos suplementares,
sendo iguais às ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam ocorrer.
As extrassístoles têm, como causas, as descargas prematuras de vários focos
ectópicos, pois esses focos são gerados de ondas que iniciam, mais cedo, o
estímulo. A seguir, serão demonstrados os vários tipos de extrassístoles (atrial,
atrioventricular e ventricular).
FIGURA 20 – TIPOS DE EXTRASSÍSTOLES
FONTE: O autor
Extrassístole atrial
A extrassístole atrial é originada em um foco atrial ectópico, surgindo

mais precoce do que a onda P normal. Como esse impulso não foi originado no
nodo sinusal, mas em um outro local do átrio, essas ondas P não são iguais às
outras ondas P que foram originadas no nodo sinusal. O impulso ectópico faz
a despolarização de ambos os átrios, da mesma forma que o impulso normal,
portanto, o nodo atrioventricular capta e transmite o impulso da mesma forma
como se fosse uma onda P normal (RUNGE; OHMAN, 2006).
Extrassístole nodal
A extrassístole nodal é originada em um foco ectópico no nodo

atrioventricular, disparando antes que o nodo sinusal inicie um outro ciclo normal.
Portanto, no caso, é observado um complexo QRS normal, que ocorre de forma
precoce, normalmente, não acompanhado de uma onda P (NETO et al., 2019).
Extrassístole ventricular

Na extrassístole ventricular, existe um foco ectópico que é originado no
ventrículo. Esse impulso da extrassístole ventricular não acompanha o sistema
de condução habitual para os ramos do Feixe de His. Portanto, essa condução é
lenta, originando um complexo QRS muito alargado. Normalmente, em condições
normais, o sistema de ramos do Feixe de His conduz os estímulos elétricos
normais de despolarização ventricular de forma muito rápida, originando um
complexo QRS mais estreito (RUNGE; OHMAN, 2006).
121
Ocorre uma pausa compensatória longa posteriormente à extrassístole

ventricular. Durante a condução ventricular normal, os ventrículos direito
e esquerdo são despolarizados de forma simultânea, consequentemente, a
despolarização progride para a esquerda, indo para o ventrículo esquerdo, e,
até certo ponto, antagonizada pela despolarização, que se dirige para a direita
no ventrículo direito, gerando um complexo QRS relativamente pequeno,
considerado normal (NETO et al., 2019).
No caso da extrassístole ventricular, o estímulo é originado em um ponto

de um dos ventrículos, e não é mais propagado simultaneamente para os dois
ventrículos. As extrassístoles ventriculares podem ocorrer de forma sequencial,
e não mais isolada, originando ritmos nos quais existe um certo padrão, sendo
repetido de forma regular.
Seguem os vários tipos de extrassístoles ventriculares:
FIGURA 21 – TIPOS DE EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES
FONTE: O autor
No bigeminismo, existe um batimento normal e uma extrassístole, seguido

de mais um batimento normal e uma extrassístole, e assim, sucessivamente, ou
seja, existe um padrão de um batimento normal, além de uma extrassístole.
FIGURA 22 – BIGEMINISMO
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/ventricular-extrasystole-bigeminism-
cardiac-arrhythmia-600w-1422227273.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2020.
122
Já no trigeminismo existem dois batimentos normais e uma estra sístole,

e assim, sucessivamente, ou seja, dois batimentos normais e uma extrassístole,
e assim por diante (NETO et al., 2019). No caso do quadrigeminismo, existem
três batimentos normais e uma estra sístole, e assim sucessivamente, ou seja, três
batimentos normais e uma extrassístole.

Outra possibilidade é a soma de várias extrassístoles ventriculares
originadas sempre no mesmo local, a salva, que pode ser de três ou de seis
extrassístoles sucessivamente. O significado das extrassístoles ventriculares está,
muitas vezes, envolvido com uma irrigação sanguínea coronária de forma precária
(RUNGE; OHMAN, 2006). O foco ventricular ectópico pode ser disparado de
apenas uma única vez, ou descarregado, por meio de vários impulsos sucessivos,
gerando uma salva de extrassístoles ventriculares.
As salvas de extrassístoles ventriculares são muito mais graves do que

uma extrassístole ventricular isolada originada em apenas um foco ectópico. Já as
extrassístoles ventriculares multifocais são originadas de vários focos ectópicos
ventriculares. Cada foco produz uma extrassístole ventricular de formato
diferente. Por outro lado, todos os batimentos que forem originados sempre no
mesmo foco ectópico devem ter o mesmo formato (NETO et al., 2019).
NOTA
A existência de várias extrassístoles ventriculares multifocais é considerada

uma situação muito perigosa, sendo necessário um tratamento rápido.
Já um foco ventricular único pode se liberar e disparar uma série de

descargas, produzindo arritmias perigosas, como a taquicardia ventricular. O
aparecimento de numerosas extrassístoles ventriculares multifocais indica que
existe um distúrbio à frente, e que a possibilidade de evoluir para uma arritmia
perigosa ou fatal, no caso, a fibrilação ventricular, é muito grande (RUNGE;
OHMAN, 2006).
7 BATIMENTOS DE ESCAPE
Os batimentos de escape surgem quando o marca-passo normal não
consegue produzir um estímulo durante um ou mais ciclos, ou seja, é a descarga
de um foco ectópico impaciente. Quando o nodo sinusal acaba não disparando seu
estímulo de forma regular, normal, o coração acaba ficando, de forma temporária,
silencioso (NETO et al., 2019).
123
ATENCAO
No traçado do eletrocardiograma, quando o marca-passo não descarrega, a

linha de base passa a ser plana e sem nenhuma onda.
O escape pode ser do tipo atrial, no nodo atrioventricular ou ventricular.
7.1 RITMOS RÁPIDOS

Os ritmos rápidos podem ser regulares ou irregulares. Como o próprio
nome menciona, são fenômenos que ocorrem rapidamente. Os principais ritmos
rápidos são os seguintes:
• Taquicardia paroxística.
• Flutter atrial.
• Flutter ventricular.
• Fibrilação atrial.
• Fibrilação ventricular (RUNGE; OHMAN, 2006).
A figura a seguir demonstrará o traçado eletrocardiográfico da fibrilação

atrial.
FIGURA 23 – FIBRILAÇÃO ATRIAL
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/atrial-fibrillation-vector-professional-
information-600w-91843748.jpg>. Acesso em: 4 nov. 2020.
124
FIGURA 24 – FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
FONTE: <https://bit.ly/3bXPQwE>. Acesso em: 28 nov. 2020.
A figura anterior demonstrou o traçado eletrocardiográfico da fibrilação

ventricular.
7.2 BLOQUEIOS CARDÍACOS

Os bloqueios cardíacos são divididos em três tipos:
• Bloqueio sinusal.
• Bloqueio atrioventricular.
• Bloqueio ventricular (NETO et al., 2019).
A seguir, observaremos os três tipos de bloqueios cardíacos

atrioventriculares.
FIGURA 25 – TIPOS DE BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

Bloqueio AV de primeiro grau
Bloqueio AV de segundo grau
Bloqueio AV de terceiro grau
FONTE: <https://bit.ly/3sHmkB8>. Acesso em: 28 nov. 2020.
125
O primeiro tipo é chamado de bloqueio atrioventricular de primeiro grau.

Nesse caso, o estímulo sempre passa do átrio para o ventrículo, só que demora
mais tempo para ocorrer, o que pode ser observado quanto ao intervalo PR que
deve estar aumentado, ou seja, maior que 0,20 segundo, todas as ondas P são
iguais, pois todas são originadas no nodo sinusal.

Já o segundo tipo é chamado de bloqueio atrioventricular de segundo
grau. No caso, o estímulo passa algumas vezes do átrio para o ventrículo, o que
significa que, em alguns momentos, ocorre apenas um estímulo no átrio, portanto,
é observada uma onda P diferente das demais e não seguida pelo complexo QRS.
O terceiro tipo é chamado de bloqueio atrioventricular de terceiro grau.

No caso, o estímulo nunca passa do átrio para o ventrículo. Ocorre uma completa
dissociação dos átrios para os ventrículos, o que significa que existe um local, no
átrio, que desencadeia os estímulos.
7.3 INFARTO
A aterosclerose pode ocluir uma artéria coronária, ou uma placa
ateromatosa, constituindo o local de um trombo que oclui a artéria coronária. A
oclusão da artéria coronária produz o infarto do miocárdio, o qual ocorre quando
uma artéria coronária, que serve o ventrículo esquerdo, fica ocluída, deixando
uma área do miocárdio sem suprimento sanguíneo (NETO et al., 2019).
A zona infartada, localizada no ventrículo esquerdo, gera graves arrit-

mias ou a morte. Essa área está eletricamente morta e não pode mais conduzir
impulsos elétricos.
Os infartos, geralmente, ocorrem dentro da parede do ventrículo esquerdo.

Essa área de infarto não conduz mais impulsos elétricos porque as células estão
mortas e não podem se despolarizar (NETO et al., 2019).
NOTA
A tríade clássica de um infarto agudo do miocárdio é isquemia, lesão e

infarto. Isquemia significa diminuição de sangue, referindo-se, portanto, a um suprimento
sanguíneo precário, caracterizada por ondas T invertidas.
126
A inversão da onda T é um sinal característico de isquemia e pode estar

variada desde uma onda achatada ou deprimida até uma inversão profunda. As
ondas T invertidas podem indicar a presença de uma isquemia sem infarto do
miocárdio (RUNGE; OHMAN, 2006).
Como as derivações precordiais estão mais próximas dos ventrículos, as

alterações da onda T são mais evidentes nessas derivações (V1 a V6). A onda T de
isquemia é invertida e simétrica. A lesão significa infarto agudo ou recente e a
elevação ou supradesnivelamento do segmento ST significa a presença de uma
lesão. O segmento ST é a parte da linha de base entre o complexo QRS e a onda T.
A elevação do segmento ST é sinal de um infarto recente ou agudo.
O segmento ST se eleva acima da linha de base em caso de infarto agudo

e retorna, mais tarde, ao nível da linha de base. O segmento ST também pode
estar deprimido ou infradesnivelado em determinadas condições. Um infarto
subendocárdico, que não compromete toda a espessura do ventrículo esquerdo,
infradesnivela o segmento ST (NETO et al., 2019). A onda Q possibilita o diagnóstico
do infarto, e a onda Q é a primeira parte negativa do complexo QRS, nunca precedida
por nada no complexo. Uma onda Q patológica tem a largura de um quadrado, e,
portanto, a duração de 0,04 segundo ou um terço da altura do complexo QRS.
As ondas Q anormais patológicas traduzem a presença de estado patoló-

gico, isto é, o infarto. A presença de ondas Q em V1,V2,V3 ou V4 corresponde a um
infarto na parte anterior do ventrículo esquerdo. Qualquer infarto anterior significa
ondas patológicas Q em todas as derivações precordiais ou em apenas uma. As
derivações precordiais se localizam, sobretudo, na frente, em vista do supradesni-
velamento ST, correspondendo a um infarto anterior recente (NETO et al., 2019).
Se houver um infarto nas derivações DI e aVL, é um infarto lateral, sendo

o infarto inferior caracterizado por ondas Q em DII, DIII e aVF.
A seguir, analisaremos a evolução de um infarto do miocárdio.
FIGURA 26 – INFARTO
FONTE: <https://bit.ly/3sGxZQH>. Acesso em: 30 jun. 2020.
127
FIGURA 27 – EVOLUÇÃO DO INFARTO DO MIOCÁRDIO
FONTE: <https://bit.ly/2M9hagx>. Acesso em: 4 jun. 2020.
7.4 ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO E DE ESFORÇO

O eletrocardiograma de repouso é, geralmente, realizado com 12
derivações, por meio da combinação de 10 eletrodos localizados um em cada um
dos braços (direito e esquerdo) e um em cada uma das pernas (direita e esquerda),
mais seis eletrodos no tórax (TORTORA, 2011).
ATENCAO
A combinação de todos esses 10 eletrodos constitui as 12 derivações no

eletrocardiograma de repouso.
Conforme poderá ser observado, o eletrocardiograma apresenta doze

derivações:
FIGURA 28 – ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO
FONTE: <https://bit.ly/3bWr1kp>. Acesso em: 30 jun. 2020.
128
Essas doze derivações são divididas em seis derivações periféricas e seis

derivações precordiais. As seis derivações periféricas são subdivididas em três
derivações bipolares e três derivações unipolares. Todas essas derivações estão
afastadas do tórax do indivíduo, que está sendo avaliado (GUYTON, 2017).
NTE
INTERESSA
Nas seis derivações periféricas, todos os eletrodos estão inseridos nos braços
e nas pernas.
Já as seis derivações precordiais recebem esse nome pois elas dão uma
volta no coração.
Derivações Bipolares
As derivações bipolares recebem esse nome pois possuem dois polos

(polo positivo e polo negativo):
• DI.
• DII.
• DIII.
Na derivação DI, os eletrodos estão situados no braço direito e no braço

esquerdo. Na derivação DII, os eletrodos estão no braço direito e na perna
esquerda, e, na derivação DIII, estão situados no braço esquerdo e na perna
esquerda (NETO et al., 2019).
FIGURA 29 – DERIVAÇÕES BIPOLARES
Membro superior Membro superior

direito DI esquerdo
DI
I
II
DI
membro inferior esquerdo
FONTE: <https://bit.ly/3qwZUAy>. Acesso em: 30 jun. 2020.

129
Derivações Unipolares
Nessas derivações, existe apenas um único polo, o positivo. São chamadas de:
• aVR.
• aVL.
• aVF.
Na derivação aVR, o eletrodo está situado no braço direito; na derivação

aVL, o eletrodo está situado no braço esquerdo; e, na derivação aVF, o eletrodo
está situado na perna esquerda (NETO et al., 2019).
FIGURA 30 – DERIVAÇÕES UNIPOLARES
Membro superior Membro superior

direito derivação esquerdo
aVF aV ção
de aVL
riv
iva
R
açã
der
o
membro inferior esquerdo
FONTE: <https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/einthoven-ecg-triangle-including-
augmented-unipolar-1778571164>. Acesso em: 30 jun. 2020.
Derivações precordiais
As derivações precordiais estão próximas do tórax, estando divididas

em V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Todas as derivações estão situadas no lado esquerdo,
formando um semicírculo em volta do coração. Só a derivação V1 está situada no
lado direito do tórax (NETO et al., 2019).
130
FIGURA 31 – LOCALIZAÇÃO DAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
FONTE: O autor
FIGURA 32 – LOCAIS DAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/vector-illustration-electrocardiogram-
chest-leads-600w-677692399.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.
Foi demonstrado o traçado eletrocardiográfico, além de todas as

derivações precordiais e as suas respectivas localizações, sendo que cada círculo
representa o local de uma das derivações. O traçado do eletrocardiograma de V1 a
V6 apresenta uma mudança gradual em todas as ondas. Geralmente, o complexo
QRS é negativo na derivação V1 e positivo na derivação V6.
Neste tipo de avaliação, são utilizados com frequência o eletrocardiograma

de repouso de doze derivações, durante o exercício físico é utilizado o
eletrocardiograma de três derivações, tanto para crianças, adolescentes e adultos
(NETO et al., 2019).
131
Causas de interferência no traçado eletrocardiográfico
As causas que estão relacionadas com a interferência no traçado são as

seguintes:
• Não conexão de um elétrodo ou do fio terra.

• O avaliador ou paciente tocarem em algum dos eletrodos, durante a realização
do exame.
• Os braços e/ou pernas do paciente tocarem nas paredes ou nas partes metálicas
da maca.
• Eletrodos ou placas metálicas frouxas.
• Movimentação do paciente durante o exame.
• Falta de colocação de gel nos eletrodos.
• Outros equipamentos ligados próximo do eletrocardiógrafo (NETO et al., 2019).
Cuidados na preparação do exame
Existem vários cuidados que precisam ser levados em consideração antes

da realização do eletrocardiograma:
• Posicionamento correto de todos os eletrodos.

• No sexo masculino deve ser realizado a tricotomia da porção anterior do tórax.
• Deve ser realizado a assepsia da pele, por meio de gaze embebida em álcool, nos
locais onde são inseridos os eletrodos, para que possa ser eliminado a oleosidade
da pele o que poderia causar uma alta resistência elétrica (TORTORA, 2011).
Eletrocardiograma de esforço
No eletrocardiograma de esforço são normalmente empregadas três

derivações, todos os eletrodos que estavam anteriormente nas pernas e nos
braços durante o eletrocardiograma de repouso, vão ser agora deslocados para
o tórax do paciente visto vez que os movimentos nas pernas e braços durante
os exercícios junto com os eletrodos nestes locais poderiam prejudicar o traçado
eletrocardiográfico.
E
IMPORTANT
Este tipo de eletrocardiograma de esforço de três derivações, é empregado

durante o exercício físico de baixa até de máxima intensidade, tanto para crianças,
adolescentes, jovens e adultos.
132
As derivações utilizadas no eletrocardiograma de esforço são as seguintes:
• DII modificada.
• V2 modificada.
• CM5 ou MC5.
As derivações DII e V2 são chamadas de modificadas neste caso, pois os

eletrodos no eletrocardiograma de esforço são inseridos em locais diferentes do
que no eletrocardiograma de repouso.
Estas mudanças quanto à localização dos eletrodos devem ser feitas pois
durante o exercício físico vai ocorrer uma grande movimentação tanto dos braços
como também das pernas e caso os eletrodos continuassem nestes locais como no
eletrocardiograma de repouso, a captação dos sinais eletrocardiográficos estaria
muito prejudicada, ocasionando muitas interferências no traçado.
Portanto, todos os eletrodos, durante o eletrocardiograma de esforço,

precisam estar inseridos apenas na região do tórax do paciente que vai ser
avaliado e não mais nos braços e nas pernas. Na derivação CM5 os eletrodos são
colocados no manúbrio, rebordo costal direito e rebordo costal esquerdo, esta
derivação também é utilizada com frequências nas unidades de terapia intensiva
para a monitorização dos pacientes (TORTORA, 2011).
133
RESUMO DO TÓPICO 2
• O eletrocardiograma é considerado o exame padrão ouro, que possibilita o

diagnóstico não invasivo das arritmias e distúrbios de condução.
• O eletrocardiograma é registrado por meio de um papel milimetrado, para

que possam ser verificadas a duração e a amplitude das ondas, intervalos e
segmentos.
• Existem várias indicações para a realização do eletrocardiograma.
• Através do eletrocardiograma, é possível verificar a frequência cardíaca.
• O eletrocardiograma permite avaliar o ritmo cardíaco e todos os tipos de

arritmias.
• Existem três tipos de extrassístoles: atrial, nodal e ventricular.
• Através do eletrocardiograma, é possível verificar a existência de um infarto

anterior ou um infarto recente.
• Existem importantes diferenças entre o eletrocardiograma realizado na

condição de repouso e o eletrocardiograma realizado durante o exercício físico.
• Existem três derivações bipolares, que recebem esse nome pois são formadas
por dois polos: o polo positivo e o polo negativo. Fazem parte das derivações
periféricas.
• Existem três derivações unipolares, que recebem esse nome pois são formadas
por um único polo, o polo positivo, fazendo parte das derivações periféricas.
• Existem seis derivações precordiais que recebem esse nome pois estão
localizadas em volta do coração.
• Existem várias causas que precisam ser levadas em consideração, pois elas
podem interferir no traçado eletrocardiográfico.
• Para a realização do eletrocardiograma, é necessário seguir uma série de

cuidados para a realização.
134
AUTOATIVIDADE
1 A distância através de um pequeno quadrado no papel milimetrado

representa 0,04 segundo, já a distância de um grande quadrado é cinco
vezes maior, 0,2 segundo. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta
o tempo de duração da onda P:
a) ( ) Deve ser maior do que 0,7 segundo.

b) ( ) Deve ser menor do que 0,11 segundo.
c) ( ) Deve ser menor do que 0,10 segundo.
d) ( ) Deve ser maior do que 0,14 segundo.
2 A duração do intervalo PR, normalmente, varia de 0,12 a 0,20 segundo.

Com base nisso, assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o que
corresponde ao intervalo PR:
a) ( ) Corresponde à medida da terceira deflexão ascendente da onda T até

a primeira deflexão do complexo QRS a partir da linha de base.
b) ( ) Corresponde à medida da primeira deflexão descendente da onda P
até a primeira deflexão do complexo QRS abaixo da linha de base.
c) ( ) Corresponde à medida da primeira deflexão ascendente da onda P
até a primeira deflexão do complexo QRS a partir da linha de base.
d) ( ) Corresponde à medida da primeira deflexão descendente da onda P
até a primeira deflexão da onda T a partir da linha de base.
3 Ao longo do eletrocardiograma de esforço, os eletrodos são inseridos

apenas na região do tórax do indivíduo. Portanto, assinale a alternativa
CORRETA, que apresenta as derivações utilizadas no eletrocardiograma de
esforço:
a) ( ) VI, VII e VIII.

b) ( ) DII modificada, V2 modificada e CM5 ou MC5.
c) ( ) V3 modificada, V5 modificada e aVR.
d) ( ) aVR, DI e aVF.
4 Nas derivações unipolares, existe apenas um único polo, o positivo. Assinale

a alternativa CORRETA, que apresenta as derivações:
135
a) ( ) V1, V2 e V3.
b) ( ) DI, DII e DIII.
c) ( ) B1, B2 e B3.
d) ( ) aVR, aVL e aVF.
5 As derivações precordiais estão próximas do tórax e, a maioria delas, está em

volta do coração. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a deriva-
ção precordial que está localizada no 4º espaço intercostal do lado direito:
a) ( ) V4.
b) ( ) V1.
c) ( ) V6.
d) ( ) V2.
136
137
TÓPICO 3 —
UNIDADE 2
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS
E OXIGENIOTERAPIA
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, estudaremos como os músculos respiratórios podem ser

treinados frente às patologias pulmonares e cardíacas. Será também abordada
a avaliação da força muscular respiratória através das pressões inspiratórias
máximas e pressões expiratórias máximas. Outro assunto muito importante
é o treinamento da endurance muscular respiratória através da hiperpneia
voluntária, carga resistiva inspiratória, carga limiar inspiratória e ventilação
voluntária máxima.
2 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

A avaliação da força muscular respiratória é definida como as pressões
estáticas máximas e mínimas, avaliadas através da boca e tem a função de
avaliar o esforço respiratório (MACHADO, 2018). Esta importante avaliação
é realizada por meio da medida das pressões respiratórias máximas, ou seja,
pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)
(SARMENTO, 2009).
E
IMPORTANT
O exame das pressões respiratórias máximas possibilitam a realização de uma

avaliação que pode ser considerada muito rápida, simples e reproduzível da força muscular
respiratória.
138
TÓPICO 3 — TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS
E OXIGENIOTERAPIA
Essas duas medidas são consideradas de rotina nos casos de avaliação da

função pulmonar, e possuem uma importante vantagem, visto que esta técnica
não é invasiva (MACHADO, 2018).
2.1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS

A pressão inspiratória máxima (PImáx) corresponde a um índice da força
dos músculos inspiratórios, especialmente do músculo diafragma. Já a pressão
expiratória máxima (PEmáx) corresponde a avaliação da força dos músculos
expiratórios, principalmente dos músculos abdominais (SARMENTO, 2009).
NOTA
As medidas das pressões inspiratória máxima e pressão expiratória máxima

podem ser efetuadas através da utilização de um manovacuômetro em escala de cmH2O,
esta avaliação também pode ser realizada por meio da utilização de uma escala em mmHg
ou, ainda, por meio de uma coluna d’água, porém o mais utilizado é através da escala de
cmH2O.
Os valores da pressão expiratória máxima são maiores do que os valores

da pressão inspiratória máxima, e os valores nos homens de ambas as pressões
são maiores do que os encontrados nas mulheres (MACHADO, 2018).
ATENCAO
Os valores das pressões respiratórias máximas possuem uma grande relação com as
seguintes variáveis:
• sexo;
• altura;
• idade;
• peso corporal.
139
Esses valores das pressões também apresentam uma grande relação com
a cirtometria tóraco abdominal em todos os níveis axilar, xifoidiano e abdominal
(SARMENTO, 2009).
2.2 TREINAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

O treinamento da força muscular respiratória é efetuado por meio
da realização de estímulos de alta intensidade com uma pequena frequência
(MACHADO, 2018).
2.3 TREINAMENTO DE ENDURANCE MUSCULAR

RESPIRATÓRIA
O treinamento da endurance dos músculos respiratórios podem ser re-
alizados tanto por meio de programas diretos e indiretos. O programa de trei-
namento de endurance muscular respiratória direto é dividido em vários tipos:
• Hiperpneia voluntária.
• Carga resistiva inspiratória.
• Carga limiar inspiratória.
• Ventilação voluntária máxima (SARMENTO, 2009).
2.4 HIPERPNEIA VOLUNTÁRIA

No programa de treinamento de endurance muscular respiratória
com hiperpneia voluntária, ou seja, um treinamento realizado através de uma
respiração mais profunda, mantida por um período acima de 15 minutos. Esta
resposta é avaliada através de uma alteração da capacidade ventilatória máxima
sustentada (CVMS), o que significa que quanto maior esta capacidade sustentada,
menor é o comprometimento do paciente (SARMENTO, 2009).
A capacidade ventilatória máxima sustentada é definida como o nível

máximo de ventilação que vai ser sustentado por volta de 15 minutos. Esse tipo de
treinamento de endurance muscular respiratório proporciona para os praticantes
grandes benefícios quanto à resistência muscular para todos os indivíduos, entre
eles: os sedentários, atletas e principalmente os pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica ou pacientes cardíacos (MACHADO, 2018).
140
E OXIGENIOTERAPIA
2.5 CARGA RESISTIVA INSPIRATÓRIA

No treinamento de endurance muscular com carga resistiva inspiratória,
a carga resistiva é aplicada para os músculos inspiratórios por 5 a 10 minutos.
A resposta para este treinamento pode ser avaliada por meio da elevação na
carga máxima inspiratória aceitável durante um certo período de tempo; ou
de acordo com uma elevação no tempo com uma determinada carga, sendo
indicada, portanto, para os pacientes respiratórios ou cardíacos para o aumento
da resistência dos músculos inspiratórios (SARMENTO, 2009).
2.6 CARGA LIMIAR INSPIRATÓRIA

O treinamento com carga limiar inspiratória é estabelecido por meio da
quantidade de carga inserida na abertura da válvula (one way) para o treinamento
da resistência. A resposta pode ser classificada através da variação do tempo
em que o indivíduo consegue respirar contra uma determinada carga, quanto
maior o tempo que o indivíduo consegue manter o treinamento, melhores são
as condições do paciente, sendo indicado, portanto, tanto para os pacientes
respiratórios como cardiovasculares (SARMENTO, 2009).
2.7 VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA

O programa de treinamento de endurance muscular respiratório de forma
direta e específica pode ser executado por meio das manobras de ventilação
voluntária máxima (VVM). A definição da ventilação voluntária máxima é
o volume de ar inspirado e expiração por um determinado período de tempo
por meio de respirações repetitivas através de um esforço máximo que deve ser
sustentado ao longo de 12 a 15 segundos (RUPPEL, 1994). Este volume avaliado é
extrapolado para o que seria ventilado ao longo de um minuto, sendo atingido a
ventilação voluntária máxima em um minuto, sendo medida em litros por minuto
(SARMENTO, 2009). Existem algumas variáveis fisiológicas que vão influenciar a
ventilação voluntária máxima, por exemplo:
• condição dos músculos respiratórios;

• complacência tóraco pulmonar;
• condição dos mecanismos de controle respiratórios;
• resistência oferecida pelos tecidos;
• resistência oferecida pelo fluxo aéreo;
• amplitude do volume corrente;
• frequência respiratória;
• grau de insuflação pulmonar.
141
A avaliação da ventilação voluntária máxima reproduz tanto os

componentes torácicos e extratorácicos sendo considerada de grande utilidade
para a avaliação da capacidade de trabalho e dispneia do esforço (RUPPEL, 1994).
E
IMPORTANT
A ventilação voluntária máxima é uma manobra que está diretamente

relacionada tanto com o esforço como a cooperação do indivíduo.
Essa variável está reduzida tanto nos pacientes que possuem doenças obs-
trutivas e restritivas moderadas e severas como nos pacientes cardiovasculares.
Esta redução também está presente no caso dos pacientes pós-operatórios de ci-
rurgias, principalmente as abdominais e as torácicas, principalmente no caso das
doenças cardíacas (RUPPEL, 1994).
3 OXIGENIOTERAPIA
O oxigênio é uma molécula fundamental para garantir a vida de
praticamente toda as formas de vida mais evoluídas, porém para uma grande
parte dos micro organismos o oxigênio não é necessário para a sobrevivência.
Para a continuação da vida, é necessário a presença do oxigênio, uma vez que é
considerado como um dos principais encarregados para a nutrição de todas as
células e de todos os tecidos e órgãos do corpo humano (GUYTON, 2017).
Importância da aerossolterapia
A aerossolterapia é um assunto fundamental que deve ser abordado e

que está relacionado com os vários assuntos que precisam ser revisados e que
auxiliam bastante quanto à complementação de todo o conteúdo abordado
(SARMENTO, 2009).
142
E OXIGENIOTERAPIA
E
IMPORTANT
Esta prática também é conhecida como inaloterapia sendo considerada como

uma das principais formas para o tratamento da maioria das patologias respiratórias.
Técnicas de utilização dos aparelhos inalatórios
Após o estudo do emprego da aerossolterapia é fundamental que seja

abordado todas as técnicas existentes para a prática desta técnica fundamental.
O oxigênio foi descoberto no ano de 1774 por Joseph Priestley, este gás apresenta
características muito importantes entre elas:
• Inodoro.
• Insípido.
• Transparente.
• Provedor da combustão (GUYTON, 2017).
A seguir, observaremos as várias propriedades físicas e químicas do oxigênio.
QUADRO 1 – PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS DO OXIGÊNIO
PROPRIEDADES FÍSICAS PROPRIEDADES QUÍMICAS
Número atômico 8
Peso atômico 15,9994
Ponto de fusão -218,4°C
Ponto de ebulição 138°C
Densidade 1,429g/L
Estados de oxidação -2
Configuração eletrônica 1s22s22p4
FONTE: Sarmento (2009, p. 229)
143
3.1 CONCEITOS
Uma das principais indicações da oxigenioterapia é nos casos de hipoxemia,
sendo observada nos casos em que a pressão parcial de oxigênio está menor que
60 mmHg ou SpO2 menor que 88% no ar ambiente onde é verificado a fração de
oxigênio do ar inspirado de 21% (FiO2 = 21%). A finalidade da oxigenioterapia é
manter a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial com os valores padrões
ou próximos do padrão (SARMENTO, 2009).
FIGURA 33 – OXIGENIOTERAPIA
FONTE: <https://bit.ly/39SnMYz>. Acesso em: 4 ago. 2020.
Para a sua indicação é essencial que as metas estejam muito claras com
relação ao percentual do fluxo ofertado, além do sistema para administração do
oxigênio e o tempo de aplicação da técnica (GUYTON, 2017). Além da realização
da correção da hipoxemia e a melhora oferta do oxigênio para as células, os
objetivos da oxigenioterapia são os seguintes:
144
E OXIGENIOTERAPIA
• Melhoria da oxigenação tecidual nos casos em que ocorre um déficit no

transporte de oxigênio.
• Redução da sobrecarga cardíaca (a hipoxemia provoca uma série de mecanismos
compensatórios adrenérgicos que induzem o aumento no trabalho miocárdico
e o consumo de oxigênio pelo coração).
• Redução dos quadros de insuficiência respiratória aguda ou crônica e redução
dos sintomas em função da apneia obstrutiva do sono (SARMENTO, 2009).
É preciso que seja tomado um certo cuidado com relação ao emprego da

oxigenioterapia, visto que a sua utilização nos pacientes sem a presença de hipo-
xemia arterial pode provocar uma elevação na resistência vascular sistêmica e na
pressão arterial provocando uma redução do débito cardíaco (GUYTON, 2017).
É importante frisar que os pacientes com retenção crônica do gás

carbônico podem apresentar a hipercapnia durante o período da aplicação, visto
que os estímulos da ventilação no sistema nervoso central estão envolvidos com
a pressão parcial de oxigênio (SARMENTO, 2009).
3.2 SISTEMAS DE OFERTA DE OXIGÊNIO

A oxigenioterapia está envolvida com a administração do oxigênio em
concentrações muito maiores do que as encontradas no meio ambiente, o objetivo
é reduzir ou realizar os ajustes nas situações de hipóxia (SARMENTO, 2009).
Durante a aplicação, deve sempre ser levado em consideração todos os efeitos
fisiológicos, além dos possíveis prejuízos. Existem dois sistemas de oferta ou
fornecimento de oxigênio.
FIGURA 34 – SISTEMAS DE OFERTA OU FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO
FONTE: O autor
145
Baixo fluxo ou fluxo variável
Neste caso os sistemas presentes são as máscaras faciais e os cateteres

nasais. Em todos os sistemas, tanto o fluxo de oxigênio quanto a capacidade
do reservatório, não são suficientes para atingir a ventilação total do paciente.
Em função desta quantidade variável de ar, ambiente que vai ser aspirada de
uma maneira direta, a mistura modificada por meio do padrão ventilatório vai
dificultar o controle da fração de oxigênio do ar inspirado (SARMENTO, 2020).
Alto fluxo ou fluxo fixo
Neste caso, o fluxo e o reservatório de oxigênio vão atender à necessidade

da ventilação do paciente. Os sistemas utilizados estão baseados no efeito de
Venturi onde o fluxo rápido de um gás ao passar um pequeno orifício, gera uma
pressão subatmosférica que aspira os volumes variáveis do ar ambiente alterando,
a mistura inalada (SARMENTO, 2020).
NTE
INTERESSA
As máscaras faciais e as de traqueostomia possuem vários tipos de orifícios que

quando combinados com o fluxo de oxigênio estabelecido anteriormente vão permitir um
ajuste com uma maior precisão quanto à fração de oxigênio do ar inspirado independente
do padrão ventilatório.
3.3 BASES FISIOLÓGICAS DA RESPIRAÇÃO CELULAR

O oxigênio inalado pelos seres humanos é utilizado posteriormente a
conversão dos nutrientes em energia intracelular, este processo é denominado de
respiração celular. É considerado como o mais utilizado por todos os indivíduos,
atuando através da conversão das ligações químicas das moléculas que são
ricas em energia é que são empregadas para a realização dos processos vitais
(GUYTON, 2017).
Para que se possa ser melhor entendido as indicações da oxigênioterapia

é preciso que exista o conhecimento de forma detalhada quanto aos aspectos
fisiológicos presentes. Durante o processo de respiração, existe a liberação do
dióxido de carbono além da energia devido à concentração do consumo de
oxigênio e a glicose (TORTORA, 2011).
146
E OXIGENIOTERAPIA
Do ponto de vista fisiológico a respiração é considerada como a via onde

vai ocorrer a troca do oxigênio e do dióxido de carbono com o ambiente. Com
relação ao ponto de vista bioquímico a respiração é vista como um processo de
conversão das ligações químicas das moléculas que são ricas em energia e são
empregadas para os processos de funcionamento do organismo (GUYTON,
2017). O processo básico da respiração celular é a oxidação da glicose, conforme
pode ser observado na equação a seguir:
C6H12O6 → 6O2 + 6H2O + energia
Para a realização do processo bioquímico para o ganho de energia é

necessário que o oxigênio penetre o organismo, sendo chamado de processo
ventilatório, para ser transportado até o local onde vai existir todos os processos.
A entrada do oxigênio é garantida por meio do processo ventilatório que vai ser
produzido através do estímulo nervoso, devido à diferença das pressões intra,
extra e transtorácica, que estão presentes e também em função do movimento
muscular (TORTORA, 2011).
O transporte de oxigênio é realizado pelo sistema circulatório para todos

os tecidos, sendo garantido através da hemoglobina, sendo fundamental para o
transporte de oxigênio, visto que está diluída fracamente nas soluções aquosas de
forma que se são estiverem com as quantidades adequadas de hemoglobina será
incompatível com a vida. O oxigênio pode ser transportado pelo sangue por meio
de duas maneiras que são:
• Dissolvido no plasma.
• Ligado à hemoglobina (GUYTON, 2017).
Devido a sua baixa solubilidade, apenas 3 ml de oxigênio vai estar

dissolvido em um litro de plasma do sangue arterial, sendo assim o débito
cardíaco típico de 5 litros de sangue por minuto vai levar a 15 ml/min de oxigênio
dissolvidos nos tecidos sistêmicos.
Na situação de repouso o consumo de oxigênio é por volta de 250 ml/

min ocorrendo um grande aumento durante o exercício físico (TORTORA, 2011).
O oxigênio transportado para as células no plasma supre menos de 10% do que
as células consomem. Desta forma, o corpo depende, portanto, completamente
do oxigênio que é transportado por meio da hemoglobina. Em torno de 98%
do volume sanguíneo, transportado por meio das hemácias estão ligados a
hemoglobina (GUYTON, 2017).
Nas concentrações normais da hemoglobina, o conteúdo de oxigênio nas

hemácias está por volta de 197 ml/l de sangue. A quantidade de oxigênio ligada à
hemoglobina está relacionada com alguns fatores, entre eles:
147
• Pressão de oxigênio (PO2) do plasma em volta das hemácias.

• Número potencial dos sítios de ligação do oxigênio disponíveis nas hemácias.
Já a PO2 do plasma arterial é determinada através da:
• Constituição do ar inspirado.
• Frequência da ventilação alveolar.
• Eficiência da troca gasosa entre os pulmões e o sangue (TORTORA, 2011).
Qualquer alteração na concentração de hemoglobina, volume sanguíneo

ou na mecânica ventilatória vai alterar o transporte de oxigênio no organismo e
provocar os estados patológicos onde a necessidade da oferta quanto ao oxigênio
é essencial.
Problemas no transporte de oxigênio
Os problemas que estão envolvidos com o transporte de oxigênio são:
• Hipoxemia.
• Hipóxia.
A hipoxemia é definida como a deficiência da concentração do oxigênio

no sangue arterial (TORTORA, 2011). A hipóxia é definida com a baixa oferta
de oxigênio para um determinado tecido, podendo estar presente até mesmo
quando ocorre uma quantidade normal de sangue arterial situação que está
presente por exemplo no infarto agudo do miocárdio ou no acidente vascular
encefálico. Contudo a hipoxemia pode provocar a hipóxia que geralmente existe
em conjunto com a hipercapnia, que é a concentração aumentada do dióxido de
carbono (TORTORA, 2011).
Oximetria
A oximetria de pulso é avaliada por meio da utilização de um aparelho

chamado de oxímetro, a função deste aparelho é realizar a monitoração contínua
de forma não invasiva do nível de saturação do oxigênio no sangue e pulso
(SpO2). O oxímetro de pulso fornece as análises sobre a saturação do sangue,
garantindo a avaliação quanto ao procedimento de absorção da oxiemoglogina e
deoxiemoglobina com relação aos comprimentos de luz vermelha e infravermelha
que são enviados pelo equipamento (SARMENTO, 2020).
148
E OXIGENIOTERAPIA
FIGURA 35 – OXÍMETRO
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/pulse-oximeter-on-patients-hand-
Este importante equipamento é empregado não apenas nos hospitais,

mas também para que possa auxiliar quanto aos ajustes do oxigênio ao longo
do exercício físico e do sono como também como uma importante forma para a
triagem dos pacientes e do acompanhamento em domicílio (GUYTON, 2017).
4 INDICAÇÕES DA OXIGENIOTERAPIA
O oxigênio passou a ser utilizado ao longo dos anos na área industrial e
também na área hospitalar, através da terapia com o oxigênio, sendo chamado de
oxigenioterapia (SARMENTO, 2020).
E
IMPORTANT
No hospital, a prática da oxigenioterapia é utilizada em grande escala, é

fundamental frisar que é preciso a utilização do oxigênio com cuidado, pois dependendo
da quantidade utilizada este pode fazer mal à saúde.
Para que possa ser entendida a oxigenioterapia, é necessário que seja

levado em consideração as bases fisiológicas que fazem parte do processo de
respiração além de todos os aspectos, que estão diretamente relacionados como:
149
• Indicação.
• Efeitos.
• Toxicidade.
• Formas de administração (SARMENTO, 2020).
O quadro de hipoxemia e o de hipercapnia vão apresentar vários sinais

clínicos entre eles:
• Agitação.
• Confusão mental.
• Taquipneia.
• Taquicardia.
• Arritmias.
• Cianose central.
• Hipotensão arterial (SARMENTO, 2020).
É primordial que seja descoberto qual é a causa de cada um dos sinais,

visto que podem estar presentes vários eventos, entre eles:
• Hipóxia hipóxica.
• Hipóxia anêmica.
• Hipóxia isquêmica.
• Hipóxia histotóxica (SARMENTO, 2020).
Na hipóxia hipóxica, a pressão parcial de oxigênio está baixa, esta situação

ocorre em alta altitude, estando presente a hipoventilação alveolar, a capacidade
de difusão pulmonar vai estar reduzida e a taxa de perfusão ventilação vai
estar anormal. Na hipóxia anêmica, ocorre uma redução da quantidade total de
oxigênio, que está ligada à hemoglobina, estando presente em situações em que
existe a perda de sangue e também na anemia, o monóxido de carbono – que vai
impedir a ligação do oxigênio (SARMENTO, 2020).
Na hipóxia isquêmica, a causa é devido à diminuição do fluxo sanguíneo.

Essa situação, geralmente, está presente na falência do coração, no choque ou,
ainda, em algum órgão específico, ocorrendo a trombose. A hipóxia histotóxica
corresponde a dificuldades das células para a utilização do oxigênio em função
de um envenenamento, por meio do cianeto ou de outros venenos metabólicos
(SARMENTO, 2020).
5 APARELHOS EMPREGADOS PARA A ADMINISTRAÇÃO

DO OXIGÊNIO
Existem vários aparelhos que podem ser utilizados para a administração
do oxigênio:
150
E OXIGENIOTERAPIA
• Cânula ou prong nasal.

• Cateter nasal.
• Cateter nasofaringeo.
• Tenda e capacete de oxigênio.
• Máscaras simples e com reservatório de oxigênio.
• Máscara de Venturi (SARMENTO, 2009).
5.1 CÂNULA OU PRONG NASAL

A cânula ou o prong nasal é um exemplo de dispositivo empregado com
grande frequência na pediatria, sendo constituído por pequenos cilindros por
volta de 0,5 a 1,0 cm nas narinas. São utilizados quando o paciente necessita de
uma concentração média ou baixa de oxigênio (SARMENTO, 2009).
O procedimento é muito simples e permite que o paciente mantenha a

sua alimentação sem interromper o oxigênio, além das vantagens em relação ao
pequeno custo e à facilidade quanto à manutenção do posicionamento de forma
adequada, além de possibilitar conforto quando comparado com os outros tipos
de dispositivos (SARMENTO, 2020).
ATENCAO
É necessário que sejam tomados alguns cuidados no caso dos pacientes

que apresentam algum problema nos condutos nasais, não podendo, nesse caso, haver
a utilização, visto que a nebulização e a concentração do oxigênio inspirado não são
totalmente conhecidas.
No caso, ainda, pode existir a presença de secura ou do sangramento da

mucosa nasal posteriormente ao emprego de altos fluxos (SARMENTO, 2009).
5.2 CATETER NASAL

O cateter nasal é empregado nas concentrações baixas e moderadas de
oxigênio, é um método econômico e de fácil utilização, indicado para os adultos.
Nesse método, e no da cânula nasal, não é possível realizar a nebulização, e a
respiração bucal reduz a fração inspirada de oxigênio, ocorrendo, ainda, a
possibilidade de irritação tecidual da nasofaringe e a facilidade em relação ao
deslocamento do cateter (SARMENTO, 2020).
151
FIGURA 36 – CATETER NASAL
FONTE: <https://bit.ly/3iDa2oH>. Acesso em: 28 nov. 2020.
5.3 CATETER NASOFARINGEO

O cateter nasofaringeo é empregado com o objetivo de melhorar a
oxigenação, uma vez que permite a diminuição do espaço morto. Esse dispositivo
tem sido pouco utilizado, uma vez que proporciona um grande desconforto,
levando os pacientes a uma grande dificuldade relacionada com a colocação na
cavidade (SARMENTO, 2020).
Para o emprego, deve ser utilizado um método prático para a medida da

distância entre a narina e o lóbulo da orelha, devendo ser introduzida a porção
equivalente do cateter pela narina. Esse sistema pode ser utilizado até mesmo nos
pacientes que têm a respiração bucal. O cateter deve ser trocado de narina a cada
8/12 horas para que não existam complicações (SARMENTO, 2020).
5.4 TENDA E CAPACETE DE OXIGÊNIO

A tenda e o capacete de oxigênio são um aparelho de acrílico, utilizado
para os recém-nascidos e para as crianças com idades menores do que um ano de
vida (SARMENTO, 2009). No aparelho, é oferecida uma mistura de ar comprimido
com oxigênio através de fluxos de 7 a 15 l/min. Contudo, esse sistema acaba
causando a retenção do dióxido de carbono por inalação, superaquecimento,
lesões no pescoço da criança e ruídos (SARMENTO, 2020).
152
5.5 MÁSCARAS SIMPLES E COM RESERVATÓRIO
DE OXIGÊNIO
O oxigênio pode ser utilizado através de várias concentrações, que variam
entre 35 a 100%, com fluxos de 6 a 15 l/min, pois existem máscaras de vários
modelos e tipos de materiais. A máscara com um reservatório simples e um
recipiente adicional permitem a reutilização parcial do oxigênio, que deve ser
reinalado no início do próximo ciclo ventilatório, economizando em torno de 30 a
50% do gás. Para que isso possa ocorrer, é necessário que a máscara esteja fixada
na face do paciente (SARMENTO, 2020).
FIGURA 37 – MÁSCARA COM RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO
FONTE: <http://shutr.bz/3ixnDOh>. Acesso em: 4 nov. 2020.
5.6 MÁSCARA DE VENTURI

A máscara de Venturi é indicada para a administração de oxigênio com
doses regulares da fração de oxigênio do ar inspirado com fluxos entre 4 a 15 ml/
min e concentração de oxigênio entre 24 a 50% (SARMENTO, 2020).
FIGURA 38 – MÁSCARA DE VENTURI
FONTE: <http://shutr.bz/3qEUUtW>. Acesso em: 28 nov. 2020.
153
Esse método é o mais seguro e preciso em relação à liberação da
concentração necessária de oxigênio, não levando em consideração, no caso, a
profundidade ou a frequência da respiração (SARMENTO, 2020). A máscara de
Venturi utiliza o princípio de Bernoulli com relação à captação de ar, fazendo
com que a pressão do jato fique constante na mistura. É um fenômeno físico
fundamentado na rápida velocidade do oxigênio, movendo-se através de uma
abertura estreita, que permite executar uma força em volta da qual é criada uma
diferença de pressão subatmosférica quando há comparação aos gases ao redor
(SARMENTO, 2009).
ATENCAO
A diferença de pressão possibilita que o ar transponha até que a pressão fique

igual, sendo, então, o fluxo gerado pelo próprio paciente.
É fundamental destacar que a obstrução na exaustão da máscara pode

aumentar a pressão retrógrada e mudar o fluxo de gases. O injetor de oxigênio
pode se tornar obstruído através das gotículas de água e, em função dessa questão,
os aparelhos de aerossol não podem ser empregados nesses equipamentos
(SARMENTO, 2020).
5.7 CONTRAINDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE OXIGÊNIO

Existem vários efeitos considerados como deletérios quanto à utilização do
oxigênio. Estão relacionados com o tempo de utilização e com a concentração do
oxigênio. Somados à administração de forma errônea, ocasionam alguns tipos de
comprometimentos nos sistemas nervoso central, respiratório e cardiovascular,
considerando a liberação dos radicais livres e os efeitos citotóxicos decorrentes
do emprego do oxigênio (SARMENTO, 2020). Os efeitos deletérios da utilização
do oxigênio poderão ser observados a seguir.
154
FIGURA 39 – EFEITOS DELETÉRIOS DA UTILIZAÇÃO DO OXIGÊNIO
FONTE: O autor
6 FASES DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO

A toxicidade do oxigênio é dividida em algumas fases:
• Fase 1.
• Fase 2.
• Fase 3.
• Fase 4.
• Fase 5 (SARMENTO, 2009).
Fase 1
Na primeira fase, o tempo de exposição é por volta de 12 a 24 horas, poden-

do ser observadas, no caso, traqueobronquite, tosse seca, diminuição da capacida-
de vital, dor subesternal e redução da atividade mucociliar (SARMENTO, 2009).
Fase 2
O período é de 24 a 36 horas. Nesse intervalo, o paciente pode manifestar

parestesias, náuseas, vômitos, grande redução da capacidade vital e alterações
bioquímicas em relação à síntese proteica nas células (SARMENTO, 2009).
155
Fase 3
O período relacionado com a terceira fase está entre 36 a 48 horas,

verificada uma redução da complacência pulmonar, além da capacidade de
difusão e aumento da diferença arterioalveolar de oxigênio (SARMENTO, 2009).
Fase 4
O período referente à quarta fase é de 48 a 60 horas. No intervalo, existem a

inativação do surfactante e o edema alveolar, aumentado devido à permeabilidade
(SARMENTO, 2009).
Fase 5
A fase 5 corresponde a um período acima de 60 horas. O paciente acaba

evoluindo para a síndrome da angústia respiratória aguda, mais conhecida como
SARA e morte (SARMENTO, 2009).
NOTA
É fundamental frisar que a toxidade, em relação ao tempo, está diretamente

envolvida com o agravamento da concentração e modos de oferta, podendo existir
variações nos diferentes organismos.
156
O USO DA ESPIROMETRIA NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA
Sara Rita da Silva Brandão Machado
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) constitui um importante

problema de Saúde Pública, estimando-se segundo a Organização Mundial de
Saúde que esta cause três milhões de mortes por ano e 30,2 milhões de anos de
vida perdidos ajustados por incapacidade (disability-adjusted life-years – DALY).
Em Portugal, estima-se que existam mais de 500.000 doentes com DPOC

com uma prevalência de 14,2%. É responsável pela morte de mais de dois milhares
e meio de portugueses anualmente, sendo a sexta causa de morte em Portugal.
Como uma das principais causas de internamento hospitalar, com um

número de internamentos que tem vindo a aumentar, a DPOC atingiu o seu
máximo em 2009 com 8696 internamentos e com custos no internamento de 124
milhões de euros anuais e em ambulatório de 242 milhões de euros anuais.
A DPOC é caracterizada por obstrução do fluxo aéreo que é geralmente

progressiva e não completamente reversível. Apesar de que variados fatores de
risco ambientais foram reconhecidos (poluição ambiental, biomassa), os hábitos
tabágicos continuam a ser o maior fator de risco, responsável por 80 a 90% dos
casos de DPOC.
O sub-reconhecimento e o subdiagnóstico desta doença continuam a afetar

os dados de mortalidade, assim como variabilidade nos dados de prevalência
devido aos diferentes métodos de análise e de critérios de diagnóstico. Contudo,
é claro que a DPOC é uma das mais importantes causas de morte na maior parte
dos países e estimasse que em 2020 a DPOC seja considerada a terceira causa de
morte a nível mundial.
A espirometria é o método mais reprodutível e objetivo de medir a

obstrução do fluxo aéreo para o diagnóstico da DPOC. É considerado o método
gold standard e o que consta nas normas de orientação clínica das mais importantes
sociedades internacionais, nomeadamente a GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease), NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence), CTS (Canadian Thoracic Society), ATS (American Thoracic Society) e
ERS (European Respiratory Society), todas estas concordando que a espirometria
é indispensável para o diagnóstico da DPOC.
157
A espirometria existe desde 1846. Ela foi inventada por John Huntchinson
que, através deste instrumento, conseguia medir exalações máximas dos doentes
a partir da capacidade pulmonar total, aquilo a que chamou de capacidade vital
forçada através da manobra expiratória seguida de inspiração total, e que estaria
intimamente relacionada a uma medida de saúde global, uma vez que interage
com outros sistemas, nomeadamente o cardiovascular.
A obstrução do fluxo aéreo é então um marcador de risco aumentado de

morte por doença cardíaca, cancro do pulmão e acidente vascular cerebral, e tem
sido relacionada com taxas de sobrevivência menores em adultos com sintomas
ou doença respiratória.
As alterações observadas na espirometria na DPOC são a redução do

volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), de acordo com a
capacidade vital forçada (CVF), que se torna irreversível com a progressão da
doença e, que estadia a DPOC em ligeira, moderada, grave ou muito grave, de
acordo com o previsto para a idade e o gênero consoante das diferentes normas
de orientação clínica internacionais.
Apesar de a espirometria ser considerada essencial para o diagnóstico

da DPOC, nem todos os médicos de família têm acesso a ela ou apresentam
dificuldades na sua execução e/ou interpretação. A decisão clínica por si só não
suportada pela espirometria não é um meio confiável de diagnosticar a DPOC.
Neste sentido, o papel do médico de família é cardinal no diagnóstico

precoce da DPOC, pois a detecção precoce desta doença melhorará a qualidade
de vida dos doentes, minimizando mortes prematuras e constituindo um passo
crucial na redução dos custos na saúde a esta e a outras doenças relacionadas.
Como a maioria dos doentes com DPOC recebe o seu tratamento nos cuida-
dos de saúde primários, este trabalho tem como objetivo rever a literatura sobre o
uso e qualidade da espirometria no diagnóstico desta doença, assim como os fato-
res que condicionam a sua implementação global nos cuidados de saúde primários.
Interpretação da espirometria
A interpretação dos resultados espirométricos é crucial pois influencia

as decisões do tratamento dos doentes pelos médicos de família. Em um estudo
observacional, transversal e multicêntrico os médicos de família classificaram
corretamente 29,3% dos casos e os pneumologistas 84,8%. Outro estudo,
prospetivo aleatorizado, revelou valores superiores em que a interpretação dos
médicos de família foi totalmente correta em 53% dos casos.
Menos de metade (45%) dos médicos que responderam a um questionário

sabiam como usar o VEF1, a CVF e a razão VEF1/CVF no diagnóstico de limitação
do fluxo aéreo. Evidências de alguns estudos demonstraram que quando a
espirometria revelava obstrução ligeira ou moderada, muitos médicos de família
158
não a consideravam diagnóstica de DPOC, apenas obstrução severa foi aceite
como diagnóstica de DPOC. Isto significa que a eficácia de programas de rastreio
será muito baixa se a DPOC não for diagnosticada em indivíduos nos estádios
iniciais de doença.
O importante papel da Medicina Geral e Familiar reside na oportuni-

dade de intervir precocemente detectando os sintomas, confirmando o diag-
nóstico por espirometria e estabelecendo medidas preventivas ou terapêuticas
consideradas apropriadas.
Os erros mais comuns de interpretação num estudo polaco foram:

diagnóstico de distúrbios ventilatórios tipo misto, classificação errada do grau da
obstrução e ausência de interpretação. Outro estudo concluiu que os médicos de
família estavam menos confortáveis em interpretar valores espirométricos do que
traçados de eletrocardiograma ou níveis de colesterol.
Apenas metade estavam cientes da associação entre VEF1 e doença

cardíaca e cerebrovascular. A proporção de interpretações corretas não diferiu
significativamente entre o grupo treinado e o grupo usual. Uma interpretação
precisa é altamente dependente não apenas de uma espirometria bem executada,
mas também da apreciação da fisiologia, escolha apropriada dos valores normais
e conhecimento clínico do doente.
Os resultados de um estudo apontam para uma falha importante no

conhecimento e compreensão da espirometria que necessita claramente de mais
treino e experiência do que as formações pontuais podem oferecer.
FONTE: <https://core.ac.uk/download/pdf/143391616.pdf >. Acesso em: 14 jan. 2021.
159
RESUMO DO TÓPICO 3
• O treinamento dos músculos respiratórios nas patologias pulmonares e

cardíacas é considerado uma excelente forma de tratamento.
• A avaliação da força muscular respiratória pode ser feita por meio da medida
das pressões respiratórias inspiratórias e expiratórias máximas.
• A avaliação da endurance muscular respiratória pode ser feita por meio da

hiperpneia voluntária, carga resistiva inspiratória, carga limiar inspiratória e
ventilação voluntária máxima.
• A oxigenioterapia é utilizada em grande escala para o tratamento de vários

tipos de pacientes.
• Existem dois tipos de sistemas de oferta de oxigênio: os de baixo fluxo, os de

fluxo variável, os de alto fluxo e os de fluxo fixo.
• Existem vários aparelhos utilizados para a administração do oxigênio: a cânula

ou prong nasal, cateter nasal, cateter nasofaringe, tenda e capacete de oxigênio,
máscaras simples e com reservatório de oxigênio e a máscara de Venturi.
• Existem algumas contraindicações que devem ser levadas em consideração

durante a utilização do oxigênio.
• As fases da toxicidade do oxigênio são divididas em cinco.
CHAMADA

160
AUTOATIVIDADE
1 A pressão inspiratória máxima corresponde a um índice da força dos

músculos inspiratórios e a pressão expiratória máxima corresponde à
avaliação da força dos músculos expiratórios. Com relação às variáveis que
possuem uma grande relação com os valores das pressões respiratórias
máximas, classifique V para as opções verdadeiras ou F para as falsas:
( ) Sexo.
( ) Altura.
( ) Idade.
( ) Peso corporal.
( ) Cirtometria tóraco abdominal.
a) ( ) V – V – V – F – V.
b) ( ) V – V – V – V – F.
c) ( ) V – F – V – V – V.
d) ( ) V – V – V – V – V.
2 O treinamento da endurance dos músculos respiratórios pode ser realizado

por meio de programas diretos e indiretos. Assinale a alternativa CORRETA,
que apresenta a correlação entre os tipos de treinamento de endurance
muscular respiratória com os seus respectivos significados:
I- Hiperpneia voluntária.
II- Carga resistiva inspiratória.
III- Carga limiar inspiratória.
IV- Ventilação voluntária máxima.
1- A resposta pode ser classificada através da variação do tempo em que o

indivíduo consegue respirar contra uma determinada carga.
2- Esse tipo de treinamento de endurance muscular respiratório traz grandes
benefícios quanto à resistência muscular para os indivíduos sedentários,
atletas e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
3- É o volume de ar inspirado e expiração por um determinado período de
tempo por meio de respirações repetitivas através de um esforço máximo
que deve ser sustentado ao longo de 12 a 15 segundos.
4- A resposta para o treinamento é avaliada por meio da elevação da carga
máxima aceitável durante um certo período de tempo ou de acordo com
uma elevação do tempo com uma determinada carga.
a) ( ) I – 3; II – 4; III – 2; IV – 1.
b) ( ) I – 2; II – 4; III – 1; IV – 3.
c) ( ) I – 1; II – 2; III – 3; IV – 4.
d) ( ) I – 4; II – 3; III – 1; IV – 2.
161
3 O oxigênio foi descoberto por Joseph Priestley. Esse gás possui muitas
funções importantes. Com base no exposto, classifique V para as opções
verdadeiras ou F para as falsas em relação às características do oxigênio:
( ) Inodoro.
( ) Insípido.
( ) Cheiroso.
( ) Transparente.
( ) Provedor da combustão.

a) ( ) F – V – V – V – V.
b) ( ) V – V – V – F – V.
c) ( ) V – F – V – V – V.
d) ( ) V – V – F – V – V.
4 Existem vários objetivos relacionados com a utilização da oxigenioterapia.

Portanto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas,
em relação aos objetivos que estão envolvidos com a utilização da
oxigenioterapia:
( ) Promover a correção da hipoxemia e melhorar a oferta do dióxido de

carbono para as células.
( ) Melhoria da oxigenação tecidual nos casos em que existe o déficit de
transporte de oxigênio.
( ) Diminuição da sobrecarga cardíaca (a hipoxemia provoca uma série de
mecanismos compensatórios adrenérgicos que induzem a uma elevação
do trabalho miocárdico e consumo de oxigênio pelo coração).
( ) Diminuição dos quadros de insuficiência respiratória aguda ou crônica,
diminuição dos sintomas decorrentes da apneia obstrutiva do sono.
a) ( ) V – F – V – V.
b) ( ) F – V – V – V.
c) ( ) V – V – V – F.
d) ( ) V – V – F – V.
5 A máscara de Venturi é empregada para a administração do oxigênio em

doses regulares da fração de oxigênio do ar inspirado. Assinale a alternativa
CORRETA, que possui o percentual da concentração de oxigênio:
a) ( ) 58 a 65%.
b) ( ) 22 a 46%.
c) ( ) 16 a 25%.
d) ( ) 24 a 50%.
162
REFERÊNCIAS
BRASIL. Consolidação das leis do trabalho – CLT e normas correlatas. Brasília:
Senado Federal; Coordenação de Edições Técnicas, 2017.

Elsevier, 2017.
MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória – Terapia intensiva e

reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2018.
MORAES, L. Fisioterapia respiratória. Rio de Janeiro, Editora SESES, 2017.
NETO, J. N. A. et al. Manual do eletrocardiograma. Salvador: Editora Sanar, 2019.

Artmed, 2006.
RUPPEL, G. Manual of pulmonary testing. 6. ed. St. Louis Missouri: Editora

Mosby, 1994.
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico.

Barueri: Editora Manole, 2020.

Manole, 2009.
THALER, MS. ECG Essencial Eletrocardiograma na Prática Diária – Thaler. 7.

ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

TRINDADE, A. M.; SOUSA, T.L.F.; ALBUQUERQUE, A.L.P. A interpretação da

espirometria na prática pneumológica: até onde podemos avançar com o uso dos
seus parâmetros? Pulmão, v. 24, n. 1, p. 3-7, 2015.
163
164
UNIDADE 3 —
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ

E PÓS-OPERATÓRIO E REABILITAÇÃO
CARDIOVASCULAR
• conhecer a atuação do fisioterapeuta no pré e pós-operatório das cirurgias

torácica, cardíaca e abdominal e os cuidados necessários que devem ser
tomados em relação aos fatores de risco para complicação pulmonar pós-
operatória;
• realizar uma excelente avaliação das funções respiratória e cardíaca para

proporcionar uma melhor abordagem do fisioterapeuta nos períodos pré
e pós-operatório;
• conhecer todas as fases que fazem parte da reabilitação cardíaca;
• conhecer as principais patologias cardiovasculares e os respectivos

tratamentos.
PLANO DE ESTUDOS
apresentado.
TÓPICO 1 – ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-

OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA
TÓPICO 2 – REABILITAÇÃO CARDÍACA
TÓPICO 3 – TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES
165
CHAMADA

166
TÓPICO 1 —
UNIDADE 3
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-

OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, estudaremos vários assuntos importantes a partir de agora.

Dentre eles, veremos:
• Pré-operatório de cirurgia cardíaca.

• Fatores de risco para complicação pulmonar pós-operatória (doença pulmonar
obstrutiva crônica, tabagismo, idade, obesidade e disfunção cardíaca).
• A avaliação da função respiratória e cardíaca, escores de risco, abordagem do
fisioterapeuta no período pré-operatório e pós-operatório de cirurgia cardíaca.
• As disfunções pulmonares no pós-operatório, anestesia geral, esternotomia
mediana, circulação extracorpórea, disfunção diafragmática, complicações
pós-cirúrgicas e cirurgia abdominal.
• Fisioterapia respiratória no pós-cirúrgico (drenagem postural, drenagem
autógena, tapotagem, ELTGOL, tosse, expiração forçada, Cliniflo, Coach,
Ezpap, Flutter e Shaker.
• Treinamento dos músculos respiratórios, cirurgia abdominal e modificações
respiratórias.
2 PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

A avaliação pré-operatória faz parte da preparação de todos os pacientes
que são submetidos a uma cirurgia. Para os pacientes que devem passar por uma
cirurgia cardíaca, as complicações pulmonares pós-operatórias são consideradas
as causas mais comuns de morbidade posteriormente a uma cirurgia cardíaca,
aumentando o tempo de internação e todos os custos que estão envolvidos com o
procedimento cirúrgico (REGENGA, 2012).
167
UNIDADE 3 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
ATENCAO
Essas complicações são decorrentes de algumas alterações fisiopatológicas,

que agridem o sistema respiratório após a cirurgia.
A causa de todos esses fatores é decorrente de, por exemplo:
• Efeitos da anestesia.
• Circulação extracorpórea.
• Trauma cirúrgico (REGENGA, 2012).
A incidência das complicações pulmonares pós-operatórias em relação às

cirurgias cardíacas varia até 15% em relação à revascularização do miocárdio, e
por volta de 7% nas cirurgias de valva cardíaca.
E
IMPORTANT
O reconhecimento dos pacientes que são considerados de alto risco por apre-
sentarem complicações durante o pós-operatório é denominado de avaliação de risco
cirúrgico. O objetivo principal é possibilitar a utilização de medidas profiláticas, que pro-
voquem a diminuição da incidência de todos os tipos de complicações (REGENGA, 2012).
Neste momento, existem várias indicações de procedimentos que o

fisioterapeuta deve executar:
• Exercícios respiratórios.
• Mobilização precoce.
• Técnicas de higiene brônquica.
Todas essas indicações devem atuar na prevenção das complicações

pulmonares pós-operatórias na cirurgia cardíaca (TOPOL, 2005).
168
TÓPICO 1 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA
3 FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÃO PULMONAR

PÓS-OPERATÓRIA
Existem alguns fatores que não estão diretamente envolvidos com o
procedimento cirúrgico, como as comorbidades e os hábitos dos pacientes, o que
pode aumentar ainda mais as complicações pulmonares pós-operatórias, como:
• Doença pulmonar obstrutiva crônica.

• Tabagismo.
• Idade.
• Obesidade.
• Disfunção cardíaca (REGENGA, 2012).
4 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

A doença pulmonar obstrutiva crônica é considerada um dos grandes
fatores de risco quanto ao desenvolvimento das complicações pulmonares pós-
operatórias.
NOTA
Em qualquer tipo de cirurgia, o risco relativo para o desenvolvimento das

complicações nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica é por volta de 2,5 a
3,5 vezes maior.
Portanto, os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm mais

chances de desenvolver as complicações pulmonares pós-operatórias do que os
outros pacientes (TOPOL, 2005).
Tabagismo
O tabagismo é considerado um fator de risco para as complicações

pulmonares pós-operatórias, até mesmo para os pacientes que ainda não
desenvolveram a doença pulmonar obstrutiva crônica em função da utilização
crônica do tabaco (TOPOL, 2005).
169
No pós-operatório da cirurgia abdominal, o risco relativo para o

desenvolvimento das complicações pulmonares pós-operatórias nos fumantes
varia por volta de 1,4 a 4,3 vezes, enquanto que, no caso da cirurgia de
revascularização do miocárdio, o risco relativo é por volta de 3,4 vezes maior
(REGENGA, 2012).
E
IMPORTANT
De acordo com as pesquisas realizadas, quanto menor o tempo de interrupção

do tabagismo anteriormente à cirurgia, maiores são os riscos de complicações pulmonares
em função do tabagismo.
Idade
A idade é considerada um dos fatores de risco para os pacientes subme-

tidos a uma cirurgia, porém, algumas pesquisas recentes mostram que, quando
existe o controle das outras comorbidades, como a doença pulmonar obstrutiva
crônica, ou um bom estado de saúde geral, nesses casos, a idade não é conside-
rada um grande fator de risco para as complicações pulmonares pós-operatórias
(TOPOL, 2005).
Obesidade
A obesidade é uma enfermidade crônica, caracterizada por um grande

acúmulo de gordura, considerada um grande fator de risco, que pode elevar
as complicações pulmonares pós-operatórias (REGENGA, 2012). O grande
crescimento a nível mundial da obesidade é considerado, atualmente, como um
dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A obesidade está, geralmente,
associada com outras patologias, como:
• a dislipidemia;
• a diabetes;
• a hipertensão;
• a hipertrofia ventricular esquerda.
Os indivíduos obesos do sexo masculino apresentam grande propensão

para desenvolver o câncer de cólon, reto e próstata, enquanto as mulheres obesas
têm grande propensão para desenvolver o câncer de vesícula, endométrio e
mamas. A obesidade também pode ocasionar outras condições patológicas, como:
170
• coleslitíase;
• esteatose hepática;
• osteoartrite;
• osteoartrose;
• apneia obstrutiva do sono;
• alterações na ventilação pulmonar;
• redução da fertilidade.
Quanto maior o grau de obesidade, maior o comprometimento da saúde,

prejudicando a qualidade de vida. Para ser considerado como obeso, o indivíduo
deve apresentar um índice de massa corporal igual ou maior que 30 kg/m2
(GUYTON, 2017).
Disfunção cardíaca
Para os pacientes que são submetidos a uma cirurgia cardíaca, a existência

de um distúrbio do músculo cardíaco anterior à cirurgia é atribuída como um dos
maiores fatores de risco para as complicações pulmonares pós-operatórias.
No caso de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, cardiomega-

lia, infarto recente e a má função ventricular esquerda, são considerados os maio-
res prognósticos das complicações pulmonares pós-operatórias do que a função
pulmonar pré-operatória (TOPOL, 2005).
5 AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES RESPIRATÓRIA E CARDÍACA

Os principais instrumentos que podem ser utilizados para avaliar a função
respiratória são:
• espirometria;
• pletismografia;
• raio-x;
• ausculta pulmonar.
A espirometria já foi abordada de forma detalhada na unidade anterior.

Já a pletismografia é um exame no qual o indivíduo deve realizar o teste dentro
de uma cabine, durante 30 minutos. Esse aparelho permite avaliar parâmetros
que não são avaliados na espirometria, como a capacidade residual funcional e a
capacidade pulmonar total.
É indicada para avaliação dos pacientes que necessitam de transplante

pulmonar, para avaliação pré-operatória de pacientes com pneumopatias graves.
O raio-X do tórax é um excelente exame utilizado para avaliar a existência de
algumas doenças, como pneumonia, tuberculose e doença pulmonar obstrutiva
crônica (TOPOL, 2005). Segue um raio-X dos pulmões e do coração.
171
FIGURA 1 – RAIO-X
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/xray-chronic-obstructive-pulmonary-
disease-600w-68508205.jpg>. Acesso em: 11 jun. 2020.
ATENCAO
É indicado que a espirometria seja utilizada, principalmente, para os pacientes

candidatos à ressecção pulmonar.
As principais variáveis utilizadas para avaliar a função cardiovascular são:
• frequência cardíaca;
• pressão arterial;
• variabilidade da frequência cardíaca.
• teste de caminhada de seis minutos.
Frequência cardíaca
Durante o exercício físico dinâmico, através da utilização de potências

submáximas, com início por meio de baixas potências, prosseguindo para
potências maiores, são observadas duas alterações em relação ao comportamento
da frequência cardíaca (TORTORA, 2011). Essas alterações proporcionam
informações, de forma indireta, dos sistemas nervosos simpático e parassimpático
(REGENGA, 2012).
172
A primeira fase é marcada por uma grande elevação da frequência

cardíaca, independentemente da intensidade de exercício físico que está sendo
praticada, alcançando um valor de pico em torno de 10 a 20 segundos. Essa
elevação está diretamente relacionada com a retirada do sistema parassimpático
sobre o nodo sinusal (TORTORA, 2011).
Após o primeiro minuto de exercício físico, com a utilização de uma

baixa potência, ocorre queda ou estabilização da frequência cardíaca. Já a
segunda elevação ocorre posteriormente, acima do limiar anaeróbico, durante a
participação predominante do sistema simpático, aumentando progressivamente,
com a intensidade do exercício físico (REGENGA, 2012).
Pressão arterial
A resposta fisiológica das pressões sistólica e diastólica, ao longo da ativi-

dade física de intensidade crescente, é diferente. A pressão arterial sistólica deve
se elevar de forma progressiva, com o aumento da intensidade da atividade física,
enquanto a pressão arterial diastólica deve aumentar ou diminuir até 20 mmHg
ou, ainda, ficar igual ao valor antes do início do exercício físico (REGENGA, 2012).
Variabilidade da frequência cardíaca
A regulação da frequência cardíaca é decorrente do controle intrínseco,

dos fatores humorais e da atividade do sistema nervoso autônomo através dos
eferentes simpático e parassimpático.
O sistema nervoso autônomo é o responsável por todos os ajustes rápidos

do sistema cardiovascular ao longo dos diferentes estímulos:
• exercício físico;
• estresse mental;
• mudanças posturais (REGENGA, 2012).
O sistema nervoso parassimpático, através do nervo vago, inerva o nodo

sinoatrial e o nodo atrioventricular, sendo responsável pela diminuição da
frequência cardíaca, enquanto o sistema nervoso simpático faz a inervação de
todas as regiões do coração.
Na situação de repouso, existe a prevalência do nervo vago no coração,

provocando a redução da frequência cardíaca intrínseca de 110 a 120 para 60 a
80 batimentos por minuto. Já os valores maiores do que a frequência cardíaca
intrínseca indicam a prevalência do sistema simpático (REGENGA, 2012).
O predomínio da estimulação ou inibição das fibras nervosas simpáticas

e parassimpáticas em relação às respostas da frequência cardíaca provoca a
sobreposição do ritmo inerente do miocárdio. Existe uma relação complexa entre
173
as duas eferências, produzindo oscilações da frequência cardíaca instantânea,

além dos intervalos R-R do eletrocardiograma, a conhecida variabilidade da
frequência cardíaca (REGENGA, 2012).
Teste de caminhada de seis minutos
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distância deslocada em

metros, por meio de um ritmo acelerado pelo indivíduo, um teste submáximo.
A função do teste é avaliar as respostas globais e integradas de todos os sistemas
que estão presentes durante o exercício físico, principalmente, os sistemas
respiratório, cardiovascular e músculos (REGENGA, 2012).
Ao longo do teste, o paciente é orientado a caminhar o mais rápido possível

em um ritmo muito acelerado. É indicado que o avaliador, a cada 30 segundos,
fale uma frase, como “você está indo muito bem” ou “mantenha este ritmo”.
Se, durante o teste, o paciente se sentir muito cansado, ele pode se sentar
para descansar e, posteriormente, voltar a fazer a caminhada (REGENGA,
2012). Quanto aos outros tipos de cirurgias, inclusive, as cardíacas, é indicado
que a espirometria seja realizada, principalmente, nos casos dos pacientes com
histórico de tabagismo crônico ou na existência de alguns sintomas respiratórios
(REGENGA, 2012).
O teste de caminhada de seis minutos é empregado para a avaliação dos

pacientes cardiovasculares e respiratórios.
Este teste foi proposto do ano de 1982, sendo muito utilizado em vários
programas de tratamento. É considerado também como um importante método
para a avaliação da morbidade e mortalidade dos pacientes, além é claro para a
evolução dos quadros clínicos dos pacientes.
FIGURA 2 - TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS
FONTE: Paschoal (2010, p. 150)
174
Para a realização do teste é necessário a existência de um local com uma

superfície firme e plana e não escorregadia. O comprimento do local para o teste
deve ter de 20 a 30 metros, coberto e de preferência que exista o controle de
temperatura.

Para os corredores de 20 metros deve existir uma demarcação a cada 5 me-
tros, enquanto nos corredores de 30 metros a demarcação deve ser a cada 3 metros.
É importante que ao final de cada lado do corredor sejam colocados cones

de borracha, exatamente no local onde os pacientes vão realizar as curvas para
continuar com o teste.
Antes de iniciar o teste o fisioterapeuta deve fazer a avaliação das seguin-

tes variáveis:
- Pressão arterial;
- Frequência respiratória;
- Frequência cardíaca;
- Saturação parcial de oxigênio.
No caso dos valores avaliados em repouso estarem com uma alteração

muito significativa, o teste deve ser interrompido, por exemplo:

- Frequência cardíaca maior que 120bpm;
- Pressão arterial sistólica maior que 180 mmHg;
- Pressão arterial diastólica maior que 100 mmHg.
No final do teste, o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que pontue o

seu esforço através da escala de Borg, o resultado deste teste refletirá a condição
do paciente.
A equação utilizada para avaliar a distância percorrida leva em

consideração os seguintes parâmetros:

- Sexo;
- Altura;
- Peso corporal;
- Idade.
Homens: (7,57 x altura cm) – 1,76 X peso Kg) – (5,02 x idade) – 309 metros.
Mulheres: (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso Kg) – (5,78 x idade) + 667 metros.
175
6 ESCORES DE RISCO
Apresentaremos o escore de risco, sendo que 10 corresponde à pontuação
máxima e -4 à pontuação mínima. Os pacientes que são considerados de maior
risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares apresentam um escore
entre -1 e 1, já com relação ao baixo risco, o escore está entre -4 a -2 (TOPOL, 2005).
QUADRO 1 – ESCORE DE RISCO
FATOR DE RISCO ESCORE (PONTOS)
Idade maior que 70 anos 3

Tosse produtiva 3
Tabagismo 2
Diabetes mellitus 2
FATORES DE PROTEÇÃO ESCORE (PONTOS)
Capacidade vital inspiratória maior ou igual 75% do

-2
previsto
Pressão expiratória máxima -2
7 ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA NO PERÍODO

PRÉ-OPERATÓRIO
O fisioterapeuta apresenta importantes funções quanto à orientação des-
ses pacientes a respeito de todos os possíveis efeitos da cirurgia, à relação ao sis-
tema respiratório, intubação endotraqueal e ventilação mecânica (TOPOL, 2005).
De acordo com várias pesquisas – realizadas em vários centros de estu-

dos espalhados pelo mundo – todos os pacientes que participam de um progra-
ma de educação referente ao pré-operatório para a cirurgia cardíaca apresentam
grandes diminuições quanto à ansiedade anterior à cirurgia. Através da orien-
tação que se dá ao paciente acerca dos exercícios respiratórios, posicionamento
correto no leito e mobilização precoce durante o período pré-operatório, é obser-
vada uma grande colaboração dos pacientes na fisioterapia posterior à cirurgia
(REGENGA, 2012).
176
Pós-operatório de cirurgia cardíaca
Depois dos anos 1950, com a criação da cirurgia cardíaca, a quantidade

de procedimentos cirúrgicos tem elevado, cada vez mais, em todo o mundo,
porém, apesar de toda a tecnologia existente quanto aos cuidados pré, intra e
pós-operatório das cirurgias cardíacas, ainda existe uma grande incidência
das complicações pulmonares pós-operatórias, aumentando a morbidade e a
mortalidade, além da geração de um alto custo em função da permanência desses
pacientes no hospital.
A ocorrência de complicações pulmonares após a cirurgia cardíaca tem

uma variação entre 8 a 79%, estando diretamente relacionada com a combinação
de vários fatores (TOPOL, 2005).
Disfunções pulmonares no pós-operatório
Os termos “disfunções pulmonares no pós-operatório” e “complicações

pulmonares pós-operatórias” são considerados, por muitos pesquisadores,
como sinônimos. As disfunções pulmonares no pós-operatório são praticamente
inevitáveis, portanto, é sempre esperado que exista algum grau de disfunção
pulmonar posteriormente a uma cirurgia cardíaca (REGENGA, 2012).
Em uma grande parte das cirurgias cardíacas realizadas, pode ser

observada a presença de algum tipo de disfunção pulmonar no pós-operatório,
estando diretamente relacionada com a técnica e a via de acesso, visto que,
em todos esses procedimentos, ocorre uma grande manipulação intratorácica,
ocasionando a disfunção ventilatória. Essa disfunção está relacionada com a
diminuição do volume expiratório forçado, com a capacidade vital forçada e com
a capacidade pulmonar total (TOPOL, 2005).
E
IMPORTANT
Logo após a cirurgia, deve existir uma redução média dos volumes e
capacidades em torno de 40 a 50% em relação aos valores pré-operatórios.
177
Em situações extremas, pode-se observar uma diminuição da capacidade

vital forçada e do volume expiratório forçado no primeiro segundo, chegando
por volta de 60 a 70% dos valores basais durante as primeiras 24 a 48 horas.
O tempo para a recuperação dos valores pré-operatórios pode demorar

por volta de dias até meses. A redução da capacidade residual funcional pode
ser considerada um dos principais fatores, determinando a hipoxemia, que pode
estar presente nas cirurgias cardíacas (REGENGA, 2012).
Todas essas mudanças predispõem a existência de complicações

respiratórias, modificando o mecanismo da tosse, que leva à hipersecreção e ao
colapso alveolar (TOPOL, 2005).
A diminuição da função pulmonar é o resultado da união dos efeitos

quanto à anestesia geral, esternotomia mediana, circulação extracorpórea,
disfunção diafragmática e dor, estando inclusos, também, fatores adicionais,
como a drenagem, devido à utilização da artéria torácica interna, com pleurotomia
ao longo da cirurgia de revascularização do miocárdio. A posição do dreno
pleural também apresenta uma influência quanto ao grau de alteração da função
pulmonar (REGENGA, 2012).
Anestesia geral
A anestesia geral pode levar a uma diminuição da capacidade residual

funcional, chegando a provocar uma diminuição de 20 a 30%, o que gera a
formação da atelectasia, ocasionando uma redução da complacência pulmonar e
a elevação da resistência vascular pulmonar (REGENGA, 2012).
Após a anestesia, o paciente deve estar na posição supina, o músculo

diafragma relaxado e a ventilação mecânica com pressão positiva, motivando o
deslocamento passivo no sentido caudal da porção anterior, devido a uma pouca
impedância aos movimentos.
A seguir, observaremos o anestesista acompanhando um paciente durante

procedimentos.
178
FIGURA 3 – ANESTESIA GERAL
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/pre-oxygenation-general-anesthesia-
Essa alteração ocorre porque o músculo diafragma tem uma maior

área e um maior número de fibras localizadas na região posterior do que na
anterior, além de que a redução do tônus muscular diafragmático provoca
um deslocamento cefálico da porção posterior em função do peso das vísceras
abdominais, antecipando a perda do volume pulmonar (REGENGA, 2012).
Ao longo da duração da anestesia, deve existir um deslocamento do

sangue, presente no tórax para o abdome, o que provoca uma elevação da
pressão abdominal. Essas mudanças no volume alteram a curvatura do músculo
diafragma que, de acordo com a Lei de Laplace, é fundamental para o músculo
gerar a pressão, tendo, como resultado, a elevação do raio do músculo diafragma,
o que atrapalha a dinâmica do músculo diafragma (TOPOL, 2005).
Existem alguns agentes anestésicos que provocam a redução da atividade

dos músculos intercostais, provocando uma diminuição da capacidade vital
forçada em decorrência da redução das trocas gasosas. Consequentemente, esses
mecanismos combinados geram uma mudança na relação ventilação/perfusão
demonstrada pela elevação do gradiente alvéolo arterial (REGENGA, 2012).
Esternotomia mediana
A esternotomia mediana é considerada o primeiro fator responsável

por prejudicar a estabilidade torácica, dificultando a complacência ou a
expansibilidade torácica.
179
NTE
INTERESSA
Até os pacientes que voltam a utilizá-la, a ventilação espontânea após a

cirurgia torácica com a esternotomia mediana apresenta uma diminuição da capacidade
residual funcional, capacidade vital forçada e volume expiratório forçado, no primeiro
segundo durante vários dias ou semanas.
A diminuição do volume pulmonar e a redução do fluxo aéreo na situação

de repouso proporcionam o aparecimento de complicações pulmonares pós-
operatórias, isto é, a presença de atelectasias, estas que prejudicam a eliminação
das secreções, alterando a mecânica pulmonar com uma elevação do trabalho
respiratório (REGENGA, 2012).
Circulação extracorpórea
A circulação extracorpórea é uma prática utilizada nas cirurgias cardíacas,

visto que possibilita o fluxo sanguíneo sistêmico ao mesmo tempo em que o
coração e o pulmão não estão em funcionamento (TOPOL, 2005).
FIGURA 4 – CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
Vista Frontal
Vista de cima
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/cardiopulmonary-bypass-heart-lung-
machine-600w-1370040140.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2020.
Contudo, o seu emprego favorece a elevação do shunt venoarterial

pulmonar, congestão pulmonar e lesão endotelial da vasculatura pulmonar,
além de estimular a insuficiência respiratória em função da hemólise, agregação
plaquetária e hipóxia. Essa condição faz o paciente permanecer mais tempo na
unidade de terapia intensiva (REGENGA, 2012).
180
Esse tipo de cirurgia de revascularização do miocárdio, com a utilização

da circulação extracorpórea, apresenta uma mortalidade por volta de 5%. Para
os pacientes portadores de insuficiência renal aguda, submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio, com a utilização da circulação extracorpórea,
as possibilidades de complicações são muito maiores, estando diretamente
relacionadas com a elevação da mortalidade (TOPOL, 2005).
A disfunção pulmonar, posterior ao período pós-operatório da cirurgia

cardíaca, está associada com a utilização da circulação extracorpórea, sendo
considerada uma das maiores causas da mortalidade. A circulação extracorpórea
causa a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, conhecida como síndrome
pós-perfusão, podendo ser ativada em vários graus, em todos os pacientes
que forem sujeitos à circulação extracorpórea (REGENGA, 2012). A síndrome
da resposta inflamatória sistêmica é decorrente de uma série de eventos, que
compreende todas as células do corpo.
O organismo reage por meio da ativação dos mecanismos de defesa para

buscar a proteção do tecido afetado pelo agente agressor (TOPOL, 2005). Os
principais fatores responsáveis por essa síndrome são:
• Trauma cirúrgico.
• Contato do sangue com a superfície não endotelizada do circuito extracorpóreo.
• Lesões de reperfusão posteriores ao término da circulação extracorpórea.
O contato do sangue com as superfícies não biológicas do circuito

extracorpóreo provoca a ativação do sistema complemento e a liberação das
citocinas pró-inflamatórias, especialmente as interleucinas seis e oito e o fator de
necrose tumoral alfa, o que provoca uma elevação da permeabilidade vascular e
o extravasamento do líquido para o interstício (TOPOL, 2005).
Esse efeito de cascata ocorre, principalmente, nos pulmões, o que aumenta

a permeabilidade da membrana alvéolo capilar, reduzindo a produção do
surfactante alveolar e a difusão pela membrana hematogasosa, colaborando com
o surgimento das atelectasias, elevação do shunt, diminuição da complacência e
das capacidades pulmonares.
A disfunção pulmonar pós-operatória pode ser decorrente da síndrome

da resposta inflamatória sistêmica, existindo uma grande correlação com a
disfunção pulmonar presente no pós-operatório.
Recentemente, com o advento das novas técnicas cirúrgicas, sem a

utilização da circulação extracorpórea, está sendo observada uma diminuição
quanto à resposta inflamatória, quando comparada com a cirurgia, utilizando a
circulação extracorpórea (REGENGA, 2012).
181
Essas novas técnicas acabam proporcionando um grande potencial quanto

à preservação da função pulmonar no pós-operatório. Existem pesquisas que
indicam a existência de uma grande deterioração dos valores da capacidade vital
forçada e do volume expiratório forçado no primeiro segundo no pós-operatório
de cirurgia de revascularização do miocárdio, em decorrência da utilização da
circulação extracorpórea (TOPOL, 2005).
A hipoxemia arterial ocorre, geralmente, após a cirurgia cardíaca, e

continua durante algumas semanas, independentemente da existência ou não da
circulação extracorpórea. As prováveis causas quanto ao comprometimento da
função pulmonar estão relacionadas com a redução da complacência pulmonar e
da capacidade vital forçada em decorrência da reação inflamatória (TOPOL, 2005).
Existem, também, outros fatores que podem estar envolvidos no

comprometimento da função respiratória. Durante a realização da circulação
extracorpórea, é comum a parada da ventilação pulmonar, não existindo uma
insuflação alveolar de forma suficiente que possa ativar a produção do surfactante
pelos pneumócitos granulares tipo II (REGENGA, 2012).
A redução da disponibilidade do surfactante pode elevar a tensão

superficial e potencializar o colapso alveolar. A circulação extracorpórea pode
aumentar o grau de disfunção diafragmática. Existem alguns dados que indicam
que a solução cardioplégica pode levar a uma lesão térmica do nervo frênico
(TOPOL, 2005).
O frio pode levar a anormalidades funcionais e estruturais, alterando

a velocidade da condução e elevando o grau de paresia diafragmática, o que
contribui para a queda dos volumes e das capacidades pulmonares. É provável
que a resistência vascular pulmonar também esteja elevada após a circulação
extracorpórea, o que auxilia na disfunção ventricular direita no pós-operatório
imediato (TOPOL, 2005).
O aumento está relacionado com o mecanismo de vasoconstrição

pulmonar hipóxica, sendo decorrente da falta de ventilação pulmonar durante
a circulação pulmonar extracorpórea. Existem vários dados que comprovam a
existência de vantagens da revascularização do miocárdio, sem a utilização da
circulação extracorpórea, em relação à diminuição da taxa de morbidade no pós-
operatório, pouco tempo de intubação orotraqueal, redução das complicações
respiratórias, tudo isso decorrente do pouco tempo de internação aliado com a
diminuição dos custos hospitalares (REGENGA, 2012).
Disfunção diafragmática
A disfunção muscular respiratória possui um papel muito importante

em relação às anormalidades restritivas, posterior a uma cirurgia cardíaca,
colaborando para uma redução dos volumes e das capacidades pulmonares
durante o pós-operatório precoce.
182
Esse distúrbio possui vários fatores e está relacionado com a disfunção

do nervo frênico em função da solução cardioplégica, existindo outras causas
(TOPOL, 2005). Existe uma relação muito íntima do nervo frênico com a artéria
torácica interna, justificando alguns casos de paralisia do músculo diafragma
durante o pós-operatório de revascularização do miocárdio.
O nervo frênico pode ser anterior à artéria torácica interna por volta de
70% dos casos, enquanto as artérias pericárdico frênicas se originam, diretamente
dessa artéria, em 89% das vezes (REGENGA, 2012). É preciso ter cuidado na
dissecção da artéria para impedir que ocorram lesões do nervo frênico por meio
da utilização do eletrocautério. Também pode existir a paralisia do músculo
diafragma decorrente da isquemia do nervo frênico, em consequência da lesão
da artéria pericárdico frênica durante a dissecção da artéria torácica interna
(REGENGA, 2012).
Uma das possibilidades para esclarecer a redução do volume pulmonar

após a cirurgia torácica é a disfunção do músculo diafragma, devido à inibição
reflexa do nervo frênico. Essa disfunção é originada em decorrência da manipulação
durante o ato cirúrgico, decorrente da paresia diafragmática, não tendo relação
com a fraqueza dos músculos respiratórios (TOPOL, 2005).
8 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Uma das complicações pós-cirúrgicas no pós-operatório da cirurgia
cardíaca é a analgesia, porém, esta é essencial para garantir o conforto do paciente,
além da sua importante colaboração em todo o processo.
NOTA
Deve ser tomado muito cuidado para que a dor não seja supervalorizada, visto
que a utilização dos analgésicos sem controle pode levar a uma dependência emocional,
além de física, piorando ainda mais o quadro no pós-operatório.
Quanto ao ponto de vista físico, a dor, no pós-operatório, causa várias

alterações, como:
• Vasoconstrição.
• Hipertonia muscular.
• Taquicardia.
183
• Taquipneia por estímulo bulbar.

• Arritmias graves.
• Atelectasias.
• Aumento das secreções na árvore brônquica (TOPOL, 2005).
Os analgésicos mais empregados, no caso, são:
• Agonistas opioides.
• Morfina.
• Meperidina.
• Fentanila.
• Cloridrato de nalbufina.
• Anti-inflamatórios não hormonais (REGENGA, 2012).
A fisioterapia tem um papel essencial na redução da dor. Uma das

possibilidades, neste caso, é através da utilização da eletroterapia. Entre os
recursos existentes, um deles é a estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS), pois provoca uma diminuição dos estímulos dolorosos, além de prevenir
as complicações pulmonares, como a atelectasia e a pneumonia, além de outras
consequências, em função do acúmulo das secreções pulmonares.
Outros importantes efeitos decorrentes do recurso são o aumento da mo-

bilidade no leito e a deambulação mais precoce, além, é claro, de que quanto mais
cedo iniciar a fisioterapia respiratória nos pacientes, mais rápido estes devem ter
alta e menores serão as chances de estes desenvolverem complicações pulmonares.
8.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-CIRÚRGICO

Um dos grandes objetivos é promover a higiene brônquica, através dos
seguintes procedimentos:
• Drenagem postural.
• Drenagem autógena.
• Tapotagem.
• ELTGOL.
• Tosse.
• Expiração forçada.
• Cliniflo.
• Coach.
• Ezpap.
• Flutter e shaker (SARMENTO, 2009).
Drenagem postural
A função da drenagem postural é realizar a condução das secreções

que estão situadas nos brônquios. A ação da gravidade ajuda na drenagem do
muco para as vias aéreas de maior calibre e as alterações no posicionamento
184
proporcionam uma redistribuição da ventilação, alterando a patência local das

vias aéreas e a troca gasosa, portanto, essas mudanças de decúbito potencializam
os mecanismos (SARMENTO, 2009).
FIGURA 5 – DRENAGEM POSTURAL
FONTE: Costa (1999, p. 66)
Drenagem autógena
A drenagem autógena é uma técnica que possui a função de proporcionar

uma independência quanto à higiene brônquica. O paciente realiza a identificação
do ruído da secreção e, posteriormente, faz a modificação do volume de ar a cada
respiração, movendo a secreção até que esta seja eliminada por meio da tosse. A
drenagem autógena é uma técnica utilizada para a remoção da secreção ativa e do
fluxo lento, sendo praticada em três fases:
• Descolamento.
• Coleta.
• Eliminação (SARMENTO, 2009).
Na fase de descolamento, o paciente deve ficar sentado, por meio de

respirações com pequenos volumes pulmonares, começando através do volume
de reserva expiratório, tendo, como proposta, a remoção das secreções das vias
aéreas mais distais. Neste momento, a mão em concha do paciente deve fazer um
apoio no tórax, onde a secreção é notada.
Na fase da coleta, o paciente respira a médios volumes pulmonares. Essa

secreção é coletada por meio das vias aéreas de médio calibre. Já na fase de elimina-
ção, deve ser feita a respiração a máximos volumes pulmonares, e, no fim, a tosse
ou huffing, para a remoção da secreção das vias aéreas centrais (SARMENTO, 2009).
185
FIGURA 6 – DRENAGEM AUTÓGENA
Tapotagem
A tapotagem gera ondas de energia mecânica por meio da aplicação das

mãos em forma de concha. Essa aplicação deve ser realizada sob a superfície
torácica correspondente ao segmento pulmonar que necessita ser drenado.
Essas ondas são transmitidas para os pulmões, e provocam o deslocamento das
secreções nos brônquios.
O movimento deve realizado por meio de uma flexo-extensão do punho,

sem nenhum movimento do cotovelo e ombro, devendo ser utilizadas ambas
as mãos alternadamente e em sequência. Essa manobra deve ser realizada com
cuidado e não deve ser realizada em cima da incisão cirúrgica (SARMENTO, 2009).
FIGURA 7 - TAPOTAGEM
186
ELTGOL
O ELTGOL é uma técnica que possibilita a mobilização das secreções

localizadas nas vias aéreas de médio calibre para as mais proximais, através dos
fluxos expiratórios, com a glote aberta, provocando uma diminuição gradual do
lúmen das vias aéreas, levando a uma diminuição do risco de colabamento no
pulmão infralateral.
O objetivo é realizar a mobilização das secreções pulmonares por meio do

deslocamento eficiente de ar nas diferentes regiões brônquicas, principalmente,
nas vias mais periféricas (SARMENTO, 2009).
A manobra deve ser executada com o paciente em decúbito lateral. O

hemitórax a ser tratado deve estar em contato com a maca, e o paciente deve fazer
inspirações e expirações lentas, por meio de um bocal.
As mãos do fisioterapeuta devem estar nas últimas costelas, executando

uma pressão no abdome e no tórax dependente, enquanto a outra mão deve reali-
zar uma pressão no gradil costal do hemitórax que não está apoiado na maca. To-
das essas pressões devem ser realizadas durante a expiração (SARMENTO, 2009).
FIGURA 8 - ELTGOL
Tosse
A tosse cria um fluxo expiratório elevado em decorrência da grande

abertura da glote, o que gera a expulsão das secreções das vias aéreas centrais.
Dessa maneira, a tosse é, geralmente, utilizada como uma atividade durante o fim
da terapia respiratória, promovendo o deslocamento da secreção e a sua posterior
eliminação (SARMENTO, 2009).
A tosse pode ser provocada ou voluntária. Na tosse provocada, é aplicada

uma fricção na traqueia, enquanto na voluntária, é solicitado para o paciente
tossir. Para que as secreções possam ser expulsas, é necessário que seja criada
uma tosse eficaz, por meio de uma inspiração profunda anterior à tosse, através
da utilização de 85% a 90% da capacidade pulmonar total (SARMENTO, 2009).
187
Esse volume pulmonar só é atingido quando as condições respiratórias

do paciente possibilitam, mas também pode ser alcançado através da colocação
do paciente sentado, além da inclinação da coluna vertebral para frente, o que
auxilia na atividade do músculo diafragma, proporcionando uma inspiração
mais profunda.
Além da importância quanto ao volume de ar inspirado, também é preciso

que a força da musculatura expiratória faça a compressão do ar com a glote
fechada, essencial para a retirada das secreções (SARMENTO, 2009). A pressão
intratorácica alcançada ao fim do fechamento da glote, por cerca de 0,2 segundo,
é suficiente para fazer a geração dos picos de fluxos expiratórios maiores que seis
livros por segundo.
Consequentemente, a tosse precisa ser eficaz para poder fazer a drenagem

das primeiras cinco a seis gerações brônquicas (SARMENTO, 2009). Existem
várias causas que estão relacionadas com a falta de eficiência para gerar grandes
fluxos expiratórios, como todas as situações que estão relacionadas com a
alteração da função neuromuscular até as doenças crônicas, que provocam uma
grave limitação do fluxo expiratório.
No caso dos pacientes que não são capazes de gerar um fluxo expiratório
de forma eficiente, o fisioterapeuta deve auxiliar a tosse através da compressão
manual do tórax durante a expulsão da tosse, a chamada tosse assistida. Nos
distúrbios pós-operatórios do tórax (ou do abdome), normalmente, essa tosse não
é eficiente nesses pacientes, sendo indicada a abordagem após a analgesia ou,
ainda, por meio da compressão no local da incisão com uma almofada ou com as
mãos (SARMENTO, 2009).
Deve, também, ser solicitado para que o paciente sempre tussa ao perceber
que está com secreções nas vias aéreas proximais. A tosse assistida, por meio da
compressão na região epigástrica, é muito empregada, porém, existem situações
em que essa prática deve ser realizada com cuidado, como no caso da existência
de diagnóstico de refluxo gastroesofágico grave, além dos cuidados necessários
no caso da presença da instabilidade da caixa torácica em decorrência da presença
de fraturas, osteoporose ou drenos torácicos.
FIGURA 9 - TOSSE
FONTE: <https://bit.ly/38RcUuu>. Acesso em: 6 fev. 2021.
188
Expiração forçada
A expiração forçada é uma técnica que tem, como proposta, provocar a

modificação ou, ainda, a facilitação da tosse. Na técnica, são unidas as respirações
diafragmáticas ao fluxo expiratório rápido com a glote aberta (huffing), o que
possibilita as baixas pressões intrapulmonares e a retirada da secreção das vias
aéreas centrais (SARMENTO, 2009). Já os pacientes que possuem uma grande
obstrução ao fluxo aéreo, o deslocamento do ponto de igual pressão pode levar ao
colapso distal e grave limitação ao fluxo expiratório, o que provoca uma redução
da efetividade da expiração forçada e da tosse.
A expiração forçada deve ser realizada sempre com altos volumes

pulmonares e através de uma expiração submáxima, para impedir que exista
o colapso (SARMENTO, 2009). No caso dos pacientes com limitação leve ao
fluxo aéreo, a expiração forçada e a tosse devem ser desempenhadas com baixos
volumes pulmonares, o que muda o ponto de igual pressão para as vias aéreas
mais periféricas, retirando a secreção das vias aéreas de menores calibres.
FIGURA 10 – EXPIRAÇÃO FORÇADA
Cliniflo
A utilização do cliniflo é muito indicada nos casos pós-cirúrgicos, tendo,

como principal função, o auxílio para a prevenção das possíveis complicações
pulmonares. Esse equipamento oferece a oferta à terapia de inspiração máxima
sustentada, sendo, a utilização, muito fácil (SARMENTO, 2009). Esse equipamento
não permite que o paciente seja capaz de utilizar a musculatura acessória, uma
vez que faz a utilização da musculatura acessória, pois trabalha com baixos fluxos,
entre 100 a 600 ml/seg.
189
FIGURA 11 – CLINIFLO
FIGURA 12 – MOSTRADOR DO CLINIFLO
Coach
O coach é um inspirômetro de incentivo a volume, sendo muito indicado

nos casos de pós-cirúrgico, das cirurgias torácica e abdominal alta, existindo uma
hipoventilação alveolar. Essa terapêutica, através da inspirometria de incentivo,
proporciona a elevação da capacidade pulmonar total, fazendo com que os
pulmões fiquem insuflados, prevenindo o aparecimento de unidades de shunt
(SARMENTO, 2009).
FIGURA 13 – INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO AO VOLUME
FONTE: Moraes (2017, p. 31)
190
Ezpap
O ezpap é uma técnica que pode ser utilizada para substituir a drenagem
postural. Utiliza uma expiração contra uma resistência ao fluxo variável, o que
ajuda na estimulação das secreções nas vias aéreas através do preenchimento dos
segmentos que estão hipoventilados, ventilação colateral e prevenção do colapso
das vias aéreas ao longo da expiração. É indicada sempre em conjunto com a tosse
dirigida, ou, ainda, outro método de eliminação de secreção, tendo, como função,
promover a expansão pulmonar através da elevação da capacidade residual fun-
cional, auxiliando na prevenção e no regresso das atelectasias (SARMENTO, 2009).
FIGURA 14 - EZPAP
Flutter e shaker
O flutter e o shaker são equipamentos utilizados para a desobstrução

brônquica durante a fisioterapia respiratória. São formados por um plástico
rígido, e o corpo do equipamento corresponde ao local onde é soprado, sendo
sustentado, internamente, o cone, que recebe a espera metálica, constituída por
um aço inoxidável com alta densidade, com uma tampa com perfurações para a
saída do ar expirado (MACHADO, 2018).
Quando o paciente sopra o aparelho, encontra um sistema ocluído por

uma esfera metálica, sendo preciso que seja atingido um limiar pressórico para
realizar a movimentação da esfera, assim, ao ocorrer o escape de ar, é iniciado o
fluxo expiratório.
A utilização dos equipamentos auxilia na eliminação do muco das vias

aéreas, tendo, como objetivo, a manutenção do equilíbrio entre a produção e a
eliminação.
Ao longo dos exercícios, estão presentes vias aéreas com colapso, algumas
estreitadas, outras abertas. Portanto, existem diferentes taxas de transporte de
muco em cada uma dessas regiões. Consequentemente, existem diferentes efeitos
benéficos para cada região do pulmão (MACHADO, 2018).
191
FIGURA 15 – FLUTTER
FIGURA 16 – SHAKER
9 TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

O principal objetivo do treinamento muscular respiratório é promover
uma melhora da força e da resistência desses músculos, possibilitando eficácia
na ventilação. O threshold é um equipamento muito utilizado para realizar o
treinamento da musculatura respiratória, sendo chamado de threshold loading.
É conectado a uma válvula unidirecional, que impõe uma resistência para a
passagem do fluxo aéreo inspiratório ou expiratório, dependendo do equipamento
(MACHADO, 2018).
192
FIGURA 17 – TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
O threshold IMT é um aparelho empregado, especificamente, para o

treinamento da musculatura inspiratória (Inspiratory MuscleTriainner), sendo
formado por um dispositivo que permite a pressão específica e em constante
aperfeiçoamento em relação à força e à resistência da musculatura inspiratória,
independentemente da quantidade de fluxo que o paciente está gerando durante
a inspiração, lenta ou rápida, possuindo uma válvula unidirecional que possibilita
apenas o fluxo inspiratório.
O threshold oferece níveis pressóricos constantes, a referência para a

carga, a PImáx. Os treinamentos de intensidades devem estar por volta de 30 a
50% da PImáx, com várias repetições, quando o objetivo é o ganho de resistência
ou com poucas repetições, quando o objetivo é o ganho de força com intensidades
entre 60 a 80% da PImáx (MACHADO, 2018).
O equipamento pode ser utilizado para o ganho de força, como de

resistência, dependendo da intensidade empregada para o treinamento. O
treinamento de força deve ser realizado com 15 a 30 repetições ou com menos
de 10 minutos de exercícios, e a intensidade de treinamento deve estar entre 60 a
80% da PImáx (MACHADO, 2018). O treinamento de resistência deve estar entre
10 a 30 minutos de atividades com uma intensidade de 30 a 50% da PImáx.
É necessário que exista o cuidado em relação à carga utilizada, visto que

as cargas muito grandes, durante o treinamento muscular respiratório, podem
provocar a fadiga. Já o threshold PEP é um aparelho específico para o treinamento
da musculatura expiratória (Positive Expiratory Pressure), possibilitando uma
pressão específica e consistente. O objetivo é a melhora da força e da resistência
da musculatura expiratória. Independentemente do fluxo expiratório que o
paciente está realizando, existe uma válvula unidirecional que permite apenas o
fluxo expiratório (MACHADO, 2018).
O treinamento deve ser realizado com duração de 15 a 30 minutos, de

acordo com as condições de cada paciente. A duração de cada sessão deve ser, ini-
cialmente, de 15 minutos, progredindo gradativamente, até chegar a 30 minutos.
193
Cirurgia abdominal
Na cirurgia abdominal, é observada a existência de complicações

pulmonares, gerando uma diminuição das capacidades pulmonares, como a
capacidade vital e a capacidade residual funcional, decorrentes da disfunção
diafragmática, dor no local da cirurgia e colapso alveolar.
Modificações respiratórias
Os principais fatores ligados às modificações respiratórias no pós-

operatório estão relacionados, principalmente, com:
• Tipo de cirurgia.
• Dor no local da cirurgia.
• Longa duração da cirurgia.
• Utilização dos anestésicos.
• Tempo de permanência no leito (SARMENTO, 2020).
Os principais tipos de cirurgia são os seguintes:
• Colecistectomia.
• Apendicectomia.
• Colectomia.
• Gastrectomia.
• Esofagectomia.
• Gastroplastia.
• Abdominoplastia.
Essas modificações respiratórias no pós-operatório provocam grandes

mudanças no sistema respiratório, causando algumas complicações pulmonares:
• Atelectasias.
• Pneumonia.
• Infecções traqueobrônquicas.
• Piorada da patologia pulmonar crônica prévia.
• Broncoespasmo (SARMENTO, 2020).
Esses distúrbios são decorrentes da inibição reflexa do nervo frênico,

sendo provocadas, no caso, importantes alterações no músculo diafragma, como
o aumento da resistência muscular respiratória e a diminuição significativa
das forças musculares inspiratória e expiratória. Os volumes e as capacidades
pulmonares também estão diminuídos, principalmente:
• A capacidade vital forçada.

• O volume expiratório forçado no primeiro segundo.
• O pico de fluxo expiratório (SARMENTO, 2020).
194
Todas essas alterações são decorrentes do procedimento cirúrgico,

desencadeando uma série de mecanismos que provoca várias mudanças:
• Controle neural.
• Integridade muscular.
• Mecanismos reflexos.
• Comprimento-tensão.
A utilização dos anestésicos provoca uma redução do transporte de

secreção, desencadeando uma elevação do muco em função da irritação traqueal
decorrente da intubação durante o procedimento cirúrgico, redução da força
muscular, levando a uma respiração mais superficial.
Outras alterações observadas no pós-operatório são a hipoventilação, em

decorrência da respiração artificial, e a redução da capacidade residual funcional
(SARMENTO, 2020).
O padrão ventilatório, no caso, também está alterado, em decorrência das

mudanças na parede abdominal e no músculo diafragma, provocando grandes
mudanças na mecânica ventilatória, levando o paciente a uma restrição em
decorrência da redução da capacidade vital, volume corrente, volume expiratório
forçado no primeiro segundo e capacidade residual funcional.
Para que possa ocorrer uma compensação em decorrência da redução da

eficácia ventilatória, retenção do dióxido de carbono e menor volume corrente,
deve existir uma elevação da frequência respiratória. Já o volume minuto pode
estar mantido ou aumentado em decorrência de um grande trabalho respiratório
e consumo do oxigênio.
Com relação às trocas gasosas, é observada uma falta de sincronia nas trocas
na relação ventilação/perfusão, prejudicando, portanto, no caso, as trocas gasosas.
Os mecanismos de defesa pulmonar também estão modificados, sendo observada
uma alteração no clearance mucociliar em decorrência da intubação orotraqueal,
ação dos anestésicos e da ventilação com gás seco (SARMENTO, 2020).
Existe, também, um comprometimento no reflexo de tosse, devido à

utilização dos opiáceos e dos sedativos, além de que a dor compromete a tosse
nas fases inspiratória e expiratória. Todas essas alterações criam uma situação
que pode ser considerada muito favorável para que exista a proliferação das
bactérias, com a redução da atividade do sistema imunológico decorrente do
procedimento cirúrgico. Esse conjunto de modificações no sistema respiratório
facilita o aparecimento de infecções respiratórias (SARMENTO, 2020).
No caso de cirurgia abdominal, a fisioterapia respiratória tem um papel

fundamental para o retorno da função pulmonar do paciente. Para isso, é necessá-
rio que exista uma avaliação respiratória, além de um exame físico de forma cui-
dadosa, para avaliar os riscos cardíacos e as possíveis complicações pulmonares
195
em decorrência do procedimento cirúrgico. Todos esses cuidados garantem que o

tratamento promova a manutenção e o ganho das forças musculares inspiratória e
expiratória e da endurance muscular (SARMENTO, 2020).
Existe um grupo de pacientes que apresenta grande risco para desenvolver

algumas complicações respiratórias no pós-cirúrgico:
• idosos;
• desnutridos;
• obesos;
• tabagistas;
• doença pulmonar obstrutiva crônica;
• insuficiência cardíaca;
• doença arterial coronária;
• alterações neurológicas;
• deformidades da caixa torácica (SARMENTO, 2020).
Objetivo da fisioterapia
O objetivo da fisioterapia no pré-operatório é melhorar a condição

clínica do paciente, reduzindo a possibilidade de complicações frequentes do
pós-operatório, redução da morbidade e da mortalidade. No pós-operatório, os
principais objetivos da fisioterapia são:
• Prevenção das complicações pulmonares.

• Prevenção das complicações circulatórias.
• Prevenção das complicações musculoesqueléticas.
• Recuperação da capacidade funcional.
• Estímulo da melhora da capacidade respiratória.
• Estímulo da melhora da capacidade cardiovascular.
Após o procedimento cirúrgico, a função da fisioterapia está relacionada,

principalmente, com o controle e o ajuste das condições ventilatórias do paciente
através da utilização, de forma correta, da ventilação mecânica, garantindo
rapidez quanto ao desmame do ventilador nos pacientes (SARMENTO, 2020).
A diminuição da saturação de oxigênio também pode estar presente no pós-
operatório, sendo decorrente de vários fatores:
• patologia do paciente;
• efeitos da anestesia;
• área cirúrgica;
• modificações causadas em decorrência do procedimento cirúrgico;
• idade;
• tipo de analgesia utilizado.
196
A ação de todos esses fatores provoca a redução dos volumes inspiratórios

e a elevação da frequência respiratória na tentativa de compensar o padrão
respiratório superficial. Essa fraqueza dos músculos respiratórios e o envolvimento
da função pulmonar são considerados fatores de risco para o aparecimento de
outras complicações.
Nas cirurgias que são consideradas de grande porte, existe, em média,

uma redução entre 30 a 40% das forças musculares inspiratória e expiratória,
levando a um grande comprometimento das condições respiratórias nos pacientes
(SARMENTO, 2020).
197
RESUMO DO TÓPICO 1
• A atuação do fisioterapeuta no pré e no pós-operatório das cirurgias torácica,

cardíaca e abdominal é fundamental para garantir ótimos resultados aos
pacientes.
• Devem ser tomados todos os cuidados em relação aos fatores de risco para
complicação pulmonar pós-operatória.
• É fundamental fazer uma excelente avaliação das funções respiratória e cardíaca

para proporcionar uma boa abordagem do fisioterapeuta nos períodos do pré e
do pós-operatório.
198
AUTOATIVIDADE
1 Existem alguns fatores de risco diretos e indiretos relacionados com as

complicações pulmonares pós-operatórias. Com relação aos fatores de
risco diretos para as complicações pulmonares pós-operatórias, classifique
V para as opções verdadeiras e F para as falsas:
( ) Doença pulmonar obstrutiva crônica.

( ) Tabagismo.
( ) Idade.
( ) Obesidade.
( ) Disfunção cardíaca.

a) ( ) V – F – V – V – V.
b) ( ) V – V – V – F – V.
c) ( ) V – V – V – V – V.
d) ( ) V – V – V – V – F.
2 Existem cinco fatores de risco para a complicação pulmonar no pós-

operatório: doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, idade,
obesidade e disfunção cardíaca. Acerca da correlação dos fatores de risco
para complicação pulmonar no pós-operatório, com os seus respectivos
significados, associe os itens, utilizando o código a seguir:
I- Doença pulmonar obstrutiva crônica.

II- Tabagismo.
III- Idade.
IV- Obesidade.
V- Disfunção cardíaca.
( ) É um fator de risco que pode elevar as complicações pulmonares pós-

operatórias.
( ) É considerado um fator de risco para as complicações pulmonares pós-
operatórias, até mesmo para os pacientes que ainda não desenvolveram
a doença pulmonar obstrutiva crônica.
( ) Para os pacientes que são submetidos a uma cirurgia cardíaca, a existên-
cia de um distúrbio do músculo cardíaco antes da cirurgia é atribuída
como um dos maiores fatores de risco para as complicações pulmonares
pós-operatórias.
( ) É um dos maiores fatores de risco quanto ao desenvolvimento das
complicações pulmonares pós-operatórias.
( ) É um dos fatores de risco para os pacientes submetidos a uma cirurgia, po-
rém, quando existe o controle das outras comorbidades, não é considerado
um grande fator de risco para as complicações pulmonares pós-operatórias.
199
a) ( ) II – I – III – IV – V.
b) ( ) IV – II – V – I – III.
c) ( ) I – III – II – V – IV.
d) ( ) III – II – I – V – IV.
3 A esternotomia mediana é o primeiro fator responsável por prejudicar a

estabilidade torácica, dificultando a complacência ou a expansibilidade
torácica. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta até quanto tempo
os pacientes submetidos a uma esternotomia apresentam reduções nas
capacidades e nos volumes:
a) ( ) Semanas ou meses.
b) ( ) Segundos ou minutos.
c) ( ) Dias ou semanas.
d) ( ) Minutos ou horas.
4 A anestesia geral pode causar uma diminuição da capacidade residual

funcional, levando à formação da atelectasia, ocasionando uma redução
da complacência pulmonar e a elevação da resistência vascular pulmonar.
Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o percentual de redução
da capacidade residual funcional na anestesia geral:
a) ( ) 10 a 20%.
b) ( ) 20 a 30%.
c) ( ) 40 a 50%.
d) ( ) 15 a 25%.
5 Uma das complicações cirúrgicas no pós-operatório da cirurgia cardíaca é

a analgesia, sendo essencial para garantir o conforto do paciente. Com base
no exposto, classifique V para as opções verdadeiras e F para as falsas em
relação às alterações que podem ser causadas em decorrência da dor no
pós-operatório:
( ) Vasoconstrição.
( ) Bradicardia.
( ) Atelectasias.
( ) Arritmias graves.
( ) Agonistas opioides.

a) ( ) V – F – V – V – V.
b) ( ) V – V – V – F – V.
c) ( ) V – V – V – V – V.
d) ( ) V – V – V – V – F.
200
TÓPICO 2 —
UNIDADE 3
REABILITAÇÃO CARDÍACA
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, sobre reabilitação cardíaca, estudaremos em detalhes:
• A introdução à reabilitação cardíaca, sendo abordado a frequência de treina-

mento, duração de cada sessão, intensidade do treinamento e escala de Borg.
• Componentes de uma sessão de reabilitação cardíaca (aquecimento, treinamento
e desaquecimento).
• Tipos de treinamento físico (treinamento contínuo e treinamento intervalado).
• Ergômetros e protocolos em esteira e bicicleta ergométrica (bicicleta ergométrica
e esteira ergométrica).
• Avaliações não farmacológicas.
• Fases da reabilitação cardíaca (fase I, fase II, fase III e fase IV).
Antes de abordar cada uma das fases, é necessário frisar que os principais
pontos que devem ser levados em consideração em um programa de treinamento
físico poderão ser observados a seguir:
FIGURA 18 – PRINCIPAIS PONTOS EM UM PROGRAMA DE TREINAMENTO FÍSICO
FONTE: O autor
2 A REABILITAÇÃO CARDÍACA
A reabilitação cardíaca é dividida em quatro fases:
• Fase I.
• Fase II.
• Fase III.
• Fase IV.
201
3 FREQUÊNCIA DE TREINAMENTO
Para que seja alcançado o objetivo do treinamento físico, deve ser realizado
três vezes por semana e, no máximo, cinco. O ideal, para os treinamentos realizados
com os pacientes cardiorrespiratórios, é a frequência de três vezes por semana e
em dias intervalados, portanto, deve ser selecionado um dia de treinamento, além
de um dia de intervalo, e assim sucessivamente (POWERS; HOWLEY, 2014). Já de
acordo com a última Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardíaca, é recomendada
a frequência de treinamento físico de três a cinco vezes por semana (CARVALHO
et al., 2020).
3.1 DURAÇÃO DE CADA SESSÃO

A duração ideal para cada sessão deve ser de 40 a 60 minutos. Existem dados
que mostram que os treinamentos menores que 30 a 45 minutos, com frequência
de duas vezes por semana, não são suficientes para provocar benefícios para o
paciente em relação às variáveis fisiológicas, sendo observada uma sensação de
bem-estar nos praticantes (POWERS; HOWLEY, 2014).
A última Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardíaca preconiza que

o exercício físico para a promoção da saúde e a prevenção das doenças
cardiovasculares deve ser de, no mínimo, 150 minutos semanais para intensidade
moderada e de 75 minutos semanais para de alta intensidade. Já os exercícios
físicos com mais de 300 minutos semanais de intensidades moderada e alta
possibilitam grande benefício (CARVALHO et al., 2020).
3.2 INTENSIDADE DO TREINAMENTO

A intensidade do treinamento físico deve ser baseada na frequência
cardíaca de treinamento. Os exercícios físicos precisam estar entre 65 a 90% da
frequência cardíaca máxima prevista para a idade.
Quando o paciente apresenta algum tipo de incapacidade, como a angina

ao esforço, deve ser empregada a frequência cardíaca máxima atingida no
teste ergométrico, denominada de frequência cardíaca submáxima (POWERS;
HOWLEY, 2014). As intensidades de treinamento devem ser de moderada para
alta intensidade (CARVALHO et al., 2020).
3.3 ESCALA DE BORG

A escala de Borg é considerada um dos indicadores subjetivos do esforço
físico, devendo ser empregada em concomitância com a frequência cardíaca
máxima prevista para a idade.
202
TÓPICO 2 — REABILITAÇÃO CARDÍACA
E
IMPORTANT
A escala de Borg foi proposta pelo fisiologista sueco Gunnar Borg. A variação
é de 6 a 20 pontos, e o avaliado indica a sua percepção en relação ao esforço físico que
está executado.
O número seis corresponde a nenhum esforço físico, enquanto o número

20 corresponde à exaustão total. O número 12 da escala corresponde a 55%,
enquanto o número 16 a 85% da frequência cardíaca máxima (HERDY et al., 2014).
FIGURA 19 – ESCALA DE BORG
6 Nenhum esforço
7 Muito, muito leve
8 Muito leve
9 Muito leve
10
11
12 Moderado
13
14 Forte ou duro
15
16 Muito forte ou muito duro
17
18
19 Muito, muito forte
20 Exaustão total
FONTE: Herdy et al. (2014, p. 10)
4 COMPONENTES DE UMA SESSÃO DE REABILITAÇÃO

CARDÍACA
Os componentes de uma sessão de reabilitação cardíaca devem ser levados
em consideração.
A seguir, observaremos os componentes que fazem parte de uma sessão

de reabilitação cardíaca (aquecimento, treinamento e desaquecimento).
203
FIGURA 20 – COMPONENTES DE UMA SESSÃO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA
FONTE: O autor
Aquecimento
No aquecimento, são trabalhados os grandes grupos musculares,

inicialmente, de forma lenta, depois, o número de repetições deve ser elevado,
com pouco tempo de duração. O período deve estar entre cinco a dez minutos
(REGENGA, 2012).
FIGURA 21 – AQUECIMENTO
FONTE: <https://bit.ly/3qUrmbq>. Acesso em: 4 fev. 2021.
A função do aquecimento é preparar o indivíduo para a realização da

atividade física. Durante este período ocorrerá, por exemplo:
- Elevação da temperatura corporal.

- Elevação do fluxo sanguíneo para todos os músculos em atividade.
Todas estas alterações auxiliarão no preparo dos sistemas cardiovascular

e respiratório para a realização da atividade física.
Os exercícios de aquecimento que os pacientes podem realizar neste caso

são os seguintes:
- Exercícios abdominais;
- Flexões do tronco;
- Rotação dos pulso, antebraço e braços;
- Rotação dos quadris.
204
Treinamento
No momento, devem ser atingidos os objetivos em relação à intensidade

do treinamento, podendo ser realizado na bicicleta ergométrica ou na esteira
ergométrica. Durante a etapa, o objetivo é atingir a frequência cardíaca de
treinamento durante o maior tempo possível (TOPOL, 2005).
Desaquecimento
Esta etapa também é chamada de recuperação. O objetivo principal é que

a frequência cardíaca e a pressão arterial estejam muito próximas ou iguais aos
valores avaliados na situação de repouso (REGENGA, 2012).
Os principais exercícios para o desaquecimento são: os alongamentos,

tanto para os membros superiores como também para os membros inferiores.
FIGURA 22 – DESAQUECIMENTO
FONTE: <https://bit.ly/3eTXWb4>. Acesso em: 4 fev. 2021
5 TIPOS DE TREINAMENTO FÍSICO

Conforme poderá ser observado, existem dois tipos de treinamento físico:
• Treinamento contínuo.
• Treinamento intervalado (REGENGA, 2012).
205
FIGURA 23 – TIPOS DE TREINAMENTO FÍSICO
FONTE: O autor
Pôde-se observar os quatro tipos de treinamento físico (interrompido,

contínuo, em degraus e em rampa).
Treinamento contínuo
O treinamento contínuo é fundamentado através de um esforço constante,

durante um período de tempo, geralmente, com intensidade moderada. A
finalidade é buscar a duração por um grande período de tempo (POWERS;
HOWLEY, 2014).
ATENCAO
É empregada, neste protocolo, principalmente, a caminhada ou a corrida por

meio da intensidade moderada e constante.
A velocidade do exercício físico deve estar envolvida com o quadro

clínico e a capacidade física de cada paciente. A duração mínima deve ser 20 a 30
minutos para cada sessão de treinamento (REGENGA, 2012).
206
Treinamento intervalado
No treinamento intervalado, devem existir vários períodos de esforço

alternados com períodos de recuperação, sendo ativos e passivos. No caso do
esforço de alta ou moderada intensidade, os intervalos são ativos, sendo executados
através de exercícios físicos, iguais ou diferentes dos que são empregados no
treinamento contínuo (POWERS; HOWLEY, 2014).
Para os pacientes que têm uma baixa capacidade funcional, os intervalos

entre cada período devem ser passivos, uma vez que é a única forma possível
para que possam se exercitar em função da baixa tolerância para a prática dos
exercícios físicos.
E
IMPORTANT
As cargas são aumentadas de forma gradativa, existindo a elevação dos

períodos com carga e a redução dos períodos sem atividade física.
Seguem alguns exemplos de treinamento físico contínuo, que devem ser

empregados durante a reabilitação cardíaca (HERDY et al., 2014).
FIGURA 24 – TIPOS DE TREINAMENTO CONTÍNUO
Tipo de atividade Velocidade Comportamento

Caminhada lenta 4-5 km/hora Consegue conversar
Caminhada moderada 5-6 km/hora Mantém uma conversação com dificuldade
Caminhada rápida > 6 km/hora Conversa com frases curtas
Trote leve 6 a 7 km/hora Consegue conversar
Trote intenso 7 a 9 km/hora Conversa com frases curtas
FONTE: Herdy et al. (2014, p. 11)
6 ERGÔMETROS E PROTOCOLOS EM ESTEIRA E

BICICLETA ERGOMÉTRICA
Introdução do paciente em um programa de atividade física intra-
hospitalar e avaliação da resposta clínica por meio dos níveis de esforço (programa
de reabilitação cardíaca), impedindo a perda da capacidade física.
207
FIGURA 25 – EXERCÍCIOS FÍSICOS
FONTE: <https://bit.ly/38RaNqo>. Acesso em: 2 fev. 2021.
A ergometria é a área que estuda a medição do trabalho, por meio do

produto da força pela distância ou deslocamento, estando envolvida com o
gasto de energia. Para a avaliação da capacidade de trabalho, é preciso que seja
realizada a determinação dos parâmetros fisiológicos e bioquímicos através do
emprego de vários instrumentos que permitam avaliar, de forma eficiente, o
trabalho mecânico (REGENGA, 2012).
Os principais ergômetros utilizados são:
• Bicicleta ergométrica – este ergômetro pode ser utilizado para avaliar os

membros inferiores, membros superiores ou para ambos ao mesmo tempo.
• Esteira ergométrica – este ergômetro é utilizado para avaliar os membros
inferiores (REGENGA, 2012).
FIGURA 26 – ESTEIRA ERGOMÉTRICA
FONTE: <https://bit.ly/3s02NLu>. Acesso em: 4 fev. 2021.
208
ATENCAO
A seleção do ergômetro e do protocolo deve ser realizada de forma individua-

lizada, devendo ser levadas em consideração todas as condições do paciente. É necessário
avaliar se a resposta fisiológica é diferente para a esteira ou para a bicicleta ergométrica.
Para escolher o protocolo, devem ser levadas em consideração a

velocidade, carga na bicicleta ergométrica e a inclinação na esteira, devendo
ser empregadas sempre em função da capacidade de cada paciente avaliado
(POWERS; HOWLEY, 2014). Um dos objetivos é finalizar o teste no maior tempo
possível de realização com variações de oito a 12 minutos, com um tempo médio
em torno de 10 minutos.
Podem ser empregados diferentes tipos de protocolos em rampa e

crescentes, sendo que, em rampa, os incrementos são menores, com intervalos
curtos de tempo, que variam de segundos até o máximo de um minuto. Já para os
protocolos crescentes, os incrementos, de menor ou maior intensidade, ocorrem a
cada dois ou três minutos (REGENGA, 2012).
Bicicleta ergométrica
Em 1790, em Paris, foi inventada a bicicleta convencional, através do

Conde Mede de Sivrac. Ele ligou um pedaço de madeira a duas rodas e chamou
isso de celerífero. O impulso para o movimento, nesse período, era realizado
com os pés. Posteriormente, foi criada a bicicleta ergométrica, sendo que não é
indicada para os pacientes que possuam algum tipo de limitação, como:
• Ortopédicas.
• Neurológicas.
• Déficit de equilíbrio.
• Alterações vasculares periféricas.
• Avaliação, durante o esforço, do ecocardiograma ou imagens cintilográficas
para estudo da função ventricular (REGENGA, 2012).
209
Seguem dois exemplos de protocolos para a bicicleta ergométrica (Balke

e Astrand).
FIGURA 27 – PROTOCOLOS PARA A BICICLETA ERGOMÉTRICA
FONTE: O autor
Os dois protocolos são crescentes contínuos ou em degraus, a diferença

entre os dois é o tempo de duração de cada estágio. O protocolo de Balke tem a
duração de dois minutos para cada estágio e o protocolo de Astrand apresenta a
duração de três minutos (REGENGA, 2012).
NOTA
O grande inconveniente da utilização da bicicleta ergométrica, em alguns ca-

sos, é a interrupção precoce do esforço físico em função da exaustão dos membros inferio-
res, principalmente, para os pacientes que não sabem ou não estão acostumados a pedalar.
Você pode utilizar a fórmula seguinte para ambos os testes, tendo,

como objetivo, a avaliação, de forma indireta, do consumo máximo de oxigênio
alcançado ao fim do teste ergométrico.
Fórmula: VO2máx = 12 x watts + 300

____________________________________
Peso corporal
210
QUADRO 2 – PROTOCOLOS DE BALKE E ASTRAND
PROTOCOLO DE BALKE PROTOCOLO DE ASTRAND
CARGA CARGA
ESTÁGIO TEMPO ESTÁGIO TEMPO
(WATTS) (WATTS)
1 25 2 1 25 3
2 50 4 2 50 6
3 75 6 3 75 9
4 100 8 4 100 12
5 125 10 5 125 15
6 150 12 6 150 18
7 175 14 7 175 21
8 200 16 8 200 24
9 225 18 9 225 27
10 250 20 10 250 30
11 275 22 11 275 33
12 300 24 12 300 36
13 325 26 13 325 39
14 350 28 14 350 42
15 375 30 15 375 45
16 400 32 16 400 47
FONTE: O autor
Vantagens da utilização da bicicleta ergométrica
Existem várias vantagens quanto à utilização da bicicleta ergométrica:
• Mais facilidade para fazer os registros eletrocardiográficos.

• Medida da pressão arterial e frequência cardíaca e ausculta ao longo do
exercício físico.
• Técnica mais simples de ser empregada.
• Fácil de ser transportada.
• Menor custo financeiro (REGENGA, 2012).
Desvantagens de utilização da bicicleta ergométrica
As principais desvantagens da utilização da bicicleta ergométrica são as

seguintes:
• Envolvimento de pouca massa muscular ao longo do exercício físico, fazendo

com que o indivíduo interrompa o teste sem alcançar um consumo de oxigênio
mais elevado, sendo observadas, normalmente, nos testes máximos em esteira
ergométrica, as seguintes situações:
○ Fadiga precoce do músculo quadríceps.

○ Necessidade de que o indivíduo saiba pedalar (REGENGA, 2012).
211
Esteira ergométrica
Em 1818, no Reino Unido, foi criada a esteira ergométrica pelo engenheiro

William Cubitt, tendo, como a proposta, a tortura para os presos. Todos os dias,
os presos ficavam mais de seis horas caminhando. A média, ao fim de cada dia
que um preso subia, ficava por volta de 1,5 mil metros e 4,2 mil metros, sendo
criada uma força motriz, que era responsável para realizar o movimento dos
moinhos, fazendo com que os grãos fossem todos moídos e a água bombeada. A
esteira ergométrica é um ergômetro que emprega a marcha ou a corrida, no plano
ou na subida, e, dependendo do ergômetro, existem equipamentos que também
são capazes de fazer a simulação da descida (REGENGA, 2012).
FIGURA 28 – ESTEIRA ERGOMÉTRICA
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/full-length-profile-shot-bearded-
O treinamento com esse tipo de ergômetro é, por exemplo, considerado

uma atividade-base para a maioria das modalidades esportivas. Para a realização
da atividade, o ergômetro deve estar apoiado no solo e ter uma plataforma
que garanta uma área extensa para a marcha ou corrida, possuindo barras de
segurança laterais e frontais, mas que não restrinjam qualquer tipo de movimento
do indivíduo que está sendo avaliado (POWERS; HOWLEY, 2014).
Para fazer o controle da velocidade, deve existir um dispositivo analógico

ou digital, além do ângulo de inclinação da esteira ergométrica (% de inclinação).
A velocidade da esteira ergométrica é dada em milhas por hora (mph) ou Km
(REGENGA, 2012).
1 km = 0,6215 mph e 1 mph = 1,6 Km
212
O sistema de elevação da esteira ergométrica é mecânico ou hidráulico,

podendo variar entre 0% até 25% de inclinação. Não são recomendadas as
inclinações superiores a 20% durante longos períodos de atividade, uma vez
que podem causar grandes traumas no aparelho locomotor dos praticantes
(REGENGA, 2012).
Protocolos em esteira ergométrica
Os protocolos mais empregados para o teste ergométrico, em esteira

ergométrica, poderão ser observados a seguir:
FIGURA 29 – PROTOCOLOS PARA ESTEIRA ERGOMÉTRICA
FONTE: O autor
Protocolo de Bruce
O protocolo de Bruce é o mais utilizado, possuindo crescimentos de forma

irregulares em relação à velocidade, sendo indicado para avaliação de indivíduos
que são considerados mais ativos. Não deve ser utilizado nos pacientes cardíacos
ou sedentários de baixa condição física, uma vez que é um protocolo que avança
em estágios irregulares e que dificulta o ajuste (REGENGA, 2012). Esse protocolo
pode ser utilizado para os pacientes que estão em ótimas condições físicas após
anos participando de um programa de reabilitação cardiovascular (POWERS;
HOWLEY, 2014).
QUADRO 3 – PROTOCOLO DE BRUCE
PROTOCOLO DE BRUCE
ESTÁGIO VELOCIDADE INCLINAÇÃO TEMPO
1 1,7 10 3
2 2,5 12 6
3 3,4 14 9
4 4,2 16 12
5 5,0 18 15
6 5,5 20 18
7 6,0 22 21
8 6,5 24 24
FONTE: O autor
213
Protocolo de Bruce modificado
Este protocolo é uma modificação do protocolo de Bruce, apresentando

crescimentos de velocidade e inclinação mais lentos, sendo mais indicado para a
avalição de indivíduos sedentários (REGENGA, 2012).
QUADRO 4 – PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO
Estágio Km/h Mph Inclin % Min

1 2,4 1,7 0 3
2 2,4 1,7 5 3
3 2,4 1,7 10 3
4 4,0 2,5 12 3
5 5,5 3,4 14 3
6 6,7 4,2 16 3
7 8,0 5,0 18 3
8 9,6 5,5 20 3
FONTE: O autor
Protocolo de Naughton
O protocolo de Naughton é o mais indicado para os pacientes com

baixa capacidade funcional máxima cardiorrespiratória, para os que sofreram
um infarto agudo do miocárdio ou, ainda, pacientes sob reabilitação cardíaca
(REGENGA, 2012).
QUADRO 5 – PROTOCOLO DE NAUGHTON
PROTOCOLO DE NAUGHTON
ESTÁGIO VELOCIDADE INCLINAÇÃO TEMPO
1 1 0 2
2 1,5 0 2
3 2 0 2
4 2 5 2
5 2 7,5 2
6 3 5 2
7 3 7,5 2
8 3 10 2
9 3 12,5 2
10 3 15 2
FONTE: O autor
214
Para qualquer um dos três protocolos utilizados na esteira ergométrica, a

fórmula a seguir pode ser empregada para calcular, de forma indireta, o consumo
máximo de oxigênio (REGENGA, 2012).
VO2máx = vel x 1,8 + (0,073 + incl)

Sendo vel → velocidade em metros/minuto
incl → inclinação em porcentagem
Vantagens da utilização da esteira ergométrica
As vantagens da utilização da esteira ergométrica são:
• Utiliza um tipo comum de exercício físico para todos os indivíduos avaliados,

que é a caminhada ou a corrida.
• Utiliza uma grande massa muscular ao longo de toda a atividade física
(REGENGA, 2012).
Desvantagens da utilização da esteira ergométrica
As desvantagens da utilização da esteira ergométricas são:
• Alto custo financeiro.

• Muita dificuldade na aquisição dos traçados eletrocardiográficos, medida da
pressão arterial e frequência cardíaca e ausculta ao longo do exercício físico.
• Equipamento mais pesado e barulhento (REGENGA, 2012).
7 AVALIAÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS

As avaliações não farmacológicas são empregadas para o exame inicial do
paciente, como:
• aconselhamento nutricional;
• controle dos fatores de risco para a doença arterial coronariana;
• controle psicossocial;
• prescrição de exercícios físicos sob orientação para a prática de exercícios
físicos (REGENGA, 2012).
215
NTE
INTERESSA
A prática regular de exercícios físicos nos pacientes que sofreram um infarto

do miocárdio proporciona uma grande redução do risco de morte cardiovascular e
mortalidade global.
Através de várias pesquisas já realizadas, foi comprovada uma dimi-

nuição de 24% na mortalidade global e 25% na mortalidade cardiovascular
(TOPOL, 2005).
Existem várias indicações clínicas para a reabilitação cardíaca nos

pacientes internados e nos pacientes externos:
• pós-infarto do miocárdio clinicamente estável;

• coronariopatia;
• angina estável;
• cirurgia com enxerto bypass das artérias coronárias;
• angiosplatia coronariana transluminal percutânea;
• insuficiência cardíaca congestiva compensada;
• transplante de coração;
• cirurgia cardíaca como troca de valva ou de marca-passo;
• doença arterial periférica;
• hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidade e síndrome
metabólica;
• outros pacientes que podem ser beneficiados por meio do exercício físico
estruturado (REGENGA, 2012).
8 FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA

Existem quatro fases para a reabilitação cardíaca, divididas em fases
temporais: quanto menor a fase, maior é o comprometimento do paciente e, mais
recente, todo o evento cardíaco. A fase 1 é uma fase intra-hospitalar, enquanto as
fases 2 a 4 são ambulatoriais (CARVALHO et al., 2020).
Fase I
A fase I também pode ser chamada de fase hospitalar, pois compreende

o período no qual o paciente está internado no hospital, iniciando após 12 a 24
horas do infarto agudo do miocárdio sem nenhuma complicação, por exemplo:
216
• insuficiência cardíaca;
• arritmias complexas;
• embolia pulmonar;
• instabilidade pressórica;
• aneurismas ventriculares (REGENGA, 2012).
► Introdução à fase I
Existe um grande número de pacientes que faz parte da fase I da

reabilitação cardíaca, como:
• intervenções coronárias percutâneas;

• cirurgias valvares;
• cirurgias para cardiopatias congênitas;
• transplante cardíaco;
• portadores de insuficiência cardíaca;
• doença arterial coronariana;
• diabéticos;
• hipertensos;
• pneumopatas;
• nefropatas crônicos.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca, após a melhora da dispneia,

deve ser iniciada a reabilitação cardíaca por meio da combinação dos exercícios
físicos de baixa intensidade, como os exercícios passivos e ativos, caminhadas
de intensidade leve e alongamentos, além da utilização de técnicas, tendo, como
objetivo, o controle do estresse, além dos programas de educação relacionados
com os fatores de risco (CARVALHO et al., 2020).
FIGURA 30 - CAMINHADA
FONTE: <https://pixabay.com/pt/vectors/homem-de-pau-andar-caminhadas-297255/>. Acesso

em: 4 fev. 2021.
217
Em função da redução da mortalidade hospitalar e da melhoria quanto

ao tratamento do infarto agudo do miocárdio, com terapias trombolíticas e a
angioplastia primária é o menor período de internação após o evento cardíaco
(MOHRMAN; HELLER, 2007).
ATENCAO
Os pacientes que não apresentam recorrência em relação à angina, sintomas

de insuficiência cardíaca ou distúrbios do ritmo cardíaco não devem ficar por um período
maior que 12 a 24 horas de repouso no leito, iniciando a fase I da reabilitação cardíaca.
► Principais objetivos da fase I
Os principais objetivos da fase I estão diretamente relacionados com as

medidas que evitam os efeitos deletérios do repouso prolongado do paciente no
leito, como:
• Introdução do paciente em um programa de atividade física intra-hospitalar

e avaliação da resposta clínica por meio dos níveis de esforço (programa de
reabilitação cardíaca), impedindo a perda da capacidade física.
• Explicação básica, para o paciente, da sua doença cardiovascular.
• Identificação de todos os fatores de risco para a doença arterial coronariana.
• Conscientização e modificação dos fatores de risco com foco na prevenção
secundária.
• Prática da atividade física com foco na redução das sensações relacionadas,
como a invalidez e a recuperação da autoconfiança.
• Evitar o aparecimento de complicações respiratórias e tromboembólicas.
• Exercícios físicos de baixa intensidade com gastos, em média, de duas
equivalentes metabólicas (2 METs).
• Exercícios respiratórios.
• Promoção e recuperação mais rápidas das atividades após a alta hospitalar
(TOPOL, 2005).
Todas essas ações proporcionam uma alta hospitalar mais precoce. Ainda,
outro objetivo é informar a família do paciente acerca do caso e todos os cuidados
necessários que devem ser levados a partir do momento (REGENGA, 2012).
218
Exercícios físicos de baixa intensidade com gastos, em média, de duas

equivalentes metabólicas (2 METs).
Entre as atividades com gastos diários de 2 METs, estão, por exemplo, as

atividades como: lavar roupas, passar roupas e estender roupas.
FIGURA 31 – LAVAR ROUPAS
FONTE: <https://bit.ly/2OONVB7>. Acesso em: 6 fev. 2021.
FIGURA 32 – PENDURAR ROUPAS NO VARAL
FONTE: <https://bit.ly/3eYFI8p >. Acesso em: 6 fev. 2021.
Os exercícios físicos, nessa fase, devem ser ajustados em função de cada

paciente, devendo ser realizados na maca, no quarto ou, ainda, no corredor do
hospital.
219
NOTA
Nos pacientes com infarto agudo do miocárdio, devido ao quadro clínico e à

evolução do estado hemodinâmico, as avaliações complementares e eletrocardiográficas
possibilitam importantes informações quanto à classificação e à estratificação de risco.
► Casos cirúrgicos
Nos casos cirúrgicos, o atendimento deve ser antes e após a cirurgia, por
meio de exercícios respiratórios e alongamentos, visto que esses procedimentos
ajudam na redução das complicações respiratórias, arritmias e dias de internação
depois da cirurgia. Os exercícios físicos, nessa fase, devem ser ajustados em
função de cada paciente, devendo ser realizados na maca, no quarto ou, ainda, no
corredor do hospital (MOHRMAN; HELLER, 2007).
Os exercícios devem ser realizados várias vezes ao dia em sessões de curta

duração, inicialmente, através de exercícios passivos e progredindo de forma
gradativa para os exercícios ativos, como as caminhadas de intensidade leve, que
devem ser progressivamente elevadas até a alta hospitalar (REGENGA, 2012).
► Desencadeamento de alguns sinais e sintomas
Existem algumas situações nas quais o exercício físico pode provocar o

aparecimento de alguns sinais e sintomas que sinalizam a intolerância ao exercício
físico (REGENGA, 2012).
FIGURA 33 – SINAIS E SINTOMAS DA INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO FÍSICO
FONTE: O autor
220
Nesses casos, a sessão da reabilitação cardíaca deve ser interrompida

imediatamente. Outro sinal fundamental que deve ser levado com consideração
é a ocorrência de hipotensão arterial sistólica maior que 15 mmHg, indicando a
existência de uma incapacidade de manter ou aumentar a pressão arterial sistólica
por meio da elevação do esforço físico, sinalizando um comprometimento
importante do ventrículo esquerdo (MOHRMAN; HELLER, 2007).
QUADRO 6 – FATORES INTERCORRENTES APÓS O INFARTO DO MIOCÁRDIO
PACIENTES DE BAIXO RISCO
- Nenhum fator intercorrente até o 4º dia.
PACIENTES DE RISCO MODERADO
- Função ventricular precária (FE menor que 30%).
- Isquemia significativa do miocárdio com atividade de baixo nível (2 a 3

METs) além do 4º dia.
PACIENTES DE ALTO RISCO
- Isquemia persistente do miocárdio “angina”.
- Falência ventricular esquerda.
- Episódios de choque.
- Arritmias graves.
FONTE: Regenga (2012, p. 501)
A fase I termina com a alta hospitalar do paciente, devendo, portanto,

nesse caso, indicar a fase II.
Fase II
A fase é iniciada após a alta hospitalar, possuindo uma duração variável

que depende de cada paciente, por volta de um a três meses (GUYTON, 2017). A
prescrição dos exercícios físicos deve ser baseada no (na):
• Tipo.
• Intensidade.
221
• Duração.
• Frequência (REGENGA, 2012).
► Objetivos da Fase II
O objetivo desta fase é avaliar a capacidade física, resposta

eletrocardiográfica, resposta pressórica ao esforço físico com a finalidade de
auxiliar na elaboração de um protocolo de treinamento físico mais próximo da
realidade de cada um dos pacientes (TOPOL, 2005). Quando o objetivo é atingido,
pode-se observar as seguintes alterações:
• Melhoria da capacidade funcional em função da realização de exercícios ae-

róbicos, proporcionando grandes benefícios para os sistemas cardiovascular e
respiratório.
• Melhoria da resistência à insulina.
• Diminuição da pressão arterial.
• Diminuição da frequência cardíaca.
• Diminuição do peso corporal.
Todas as alterações são muito importantes e garantem uma diminuição

dos fatores de risco, contribuindo para a recuperação do paciente e para a
retomada da autoconfiança (REGENGA, 2012).
Os exercícios físicos indicados são os de baixa intensidade e baixo

impacto, principalmente, nas primeiras semanas, devendo ser ajustados de
acordo com o quadro clínico de cada paciente. Também podem ser realizados
alongamentos progressivos sem nenhum desconforto físico, respeitando as
limitações musculoesqueléticas (MOHRMAN; HELLER, 2007). O ideal é que os
exercícios físicos sejam realizados no início e no fim de cada sessão de reabilitação
cardíaca, entre o aquecimento e o relaxamento (TOPOL, 2005).
► Realização do teste ergométrico
Antes de iniciar os exercícios físicos, é indicado que seja realizado um

teste ergométrico. Geralmente, esse teste, para a grande parte dos pacientes,
é submáximo, visto que deve ser interrompido antes de alcançar a frequência
cardíaca máxima prevista para a idade, pois o paciente deve apresentar sinais e
sintomas que obrigam a interrupção (REGENGA, 2012).
Fases III e IV
A definição empregada pelo Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos

e pelo Comitê de Prevenção é serviços de reabilitação cardíaca compreendidos
por programas a longo prazo que reúnem a avaliação, prescrição do exercício
físico, modificação dos fatores de risco cardíaco, educação e aconselhamento
(TOPOL, 2005).
222
► Requisitos para a admissão do paciente
Para a admissão na fase III, é preciso que o paciente tenha passado por
uma avaliação médica completa, tendo, como objetivo, a identificação de todos
os problemas cardíacos, que podem, de alguma forma, limitar a capacidade de
realização dos exercícios físicos (TOPOL, 2005). Existem algumas etapas, sendo
a primeira relacionada com a organização dos dados do paciente encaminhados
pelo médico responsável. Já na segunda etapa, deve ser realizada a avaliação para
a atividade física através da coleta de:
• Dados pessoais.
• Hábitos de vida.
• Antecedentes familiares.
• Histórico da moléstia atual.
• História pregressa (REGENGA, 2012).
Em seguida, o paciente deve ser submetido ao exame físico por meio

das avaliações postural e muscular, tendo, como objetivo, avaliar a existência de
alterações, como:
• Posturais.
• Retrações musculares.
• Diminuição da força.
O objetivo, no caso, é a adequação do programa de tratamento em relação

ao comprometimento dos sistemas osteoarticular e muscular (MOHRMAN;
HELLER, 2007).
► Consentimento formal
Após todo o processo de avaliação, o paciente deve assinar um termo de

consentimento formal para iniciar a sua participação no programa de tratamento
(REGENGA, 2012).
► Objetivos da Fase III
Os objetivos da Fase III são os seguintes:
• Limitação dos efeitos patológicos da doença cardíaca.

• Limitação dos efeitos psicológicos da doença cardíaca.
• Redução do risco para a morte súbita.
• Redução do risco para o reinfarto.
• Controle dos sintomas cardíacos.
• Estabilização do processo aterosclerótico.
• Aumento do status psicossocial.
• Aumento do status vocacional (REGENGA, 2012).
223
► Procedimentos antes da aplicação do teste ergométrico
Existem vários procedimentos quanto ao pré-teste ergométrico, como:
• Não executar os exercícios físicos extenuantes por um período inferior a 24

horas antes do teste.
• Não ingerir bebidas alcoólicas por um período de 24 horas antes do teste.
• Não ingerir bebidas que tenham cafeína no dia do teste (chocolate, chá preto,
mate, café e guaraná).
• Dormir, no mínimo, oito horas na noite anterior ao teste.
• Trajar roupa confortável.
• Chegar com, pelo menos, 15 minutos de antecedência ao teste.
• Não fumar por um período de duas a três horas antes do teste.
• Não se alimentar por um período de duas horas antes do teste.
• Evitar o uso de sedativos (REGENGA, 2012).
►
Procedimentos necessários imediatamente antes da realização do teste
ergométrico
• Deve ser realizada a identificação do paciente.

• Anamnese e exame físico.
• Preparo da pele para a colocação dos eletrodos e tricotomia da região.
• Realização do eletrocardiograma de repouso 12 derivações.
• Avaliação da pressão arterial e frequência cardíaca de repouso.
► Procedimentos durante a realização do teste ergométrico
Existem vários procedimentos que devem ser realizados durante a

realização do teste ergométrico:
• Observação, de forma contínua, do eletrocardiograma.

• Ficar atento a todos os sinais e sintomas do paciente.
• Registro da frequência cardíaca antes, durante e após o teste ergométrico.
• Registro da pressão arterial antes, durante e após o teste ergométrico
(REGENGA, 2012).
► Manifestações de intolerância durante o teste ou treinamento físico
Existem alguns sinais e sintomas que podem aparecer ao longo do teste,

que são considerados manifestações de intolerância ao esforço físico:
• Dor muscular localizada nas pernas.

• Fadiga.
• Angina maior que duas em uma escala de um a quatro.
• Taquicardia excessiva.
224
• Elevação das arritmias.

• Incoordenação motora.
• Sensação de desequilíbrio.
• Confusão.
• Náusea.
• Vômito.
• Palidez.
• Cianose.
• Distúrbios gastrointestinais (REGENGA, 2012).
► Período de duração das fases III e IV
As fases III e IV não apresentam um período de duração determinado,

existe uma diferença entre a fase III e IV, visto que, na fase III, ainda é necessária
a presença do fisioterapeuta, ou seja, o paciente deve realizar os exercícios físicos
sempre de forma supervisionada. Já na fase IV, os exercícios físicos podem ser
realizados sem nenhuma supervisão (REGENGA, 2012).
Fase III
A fase III começa quando o paciente apresenta uma estabilização do

quadro e está preparado para continuar os exercícios físicos, mas com mais
intensidade, sendo determinados por meio das respostas da pressão arterial e
da frequência cardíaca, podendo, também, ser empregada a escala de Borg. Essa
fase tem a duração, em média, de seis a 24 meses (MOHRMAN; HELLER, 2007).
Os pacientes classificados com grande risco devem ser atendidos

individualmente, já os pacientes de baixo risco devem ser atendidos em grupo
(MOHRMAN; HELLER, 2007). O risco de o paciente apresentar um evento
coronariano ao longo da realização do exercício físico pode ser observado por
meio do equivalente metabólico, ou MET. Os pacientes de baixo risco apresentam
várias características:
• Não apresentam riscos após a revascularização.

• Ausência de isquemia miocárdica.
• Disfunção ventricular esquerda.
• Arritmias moderadas.
Já os pacientes de risco moderado apresentam as seguintes características:
• Disfunção ventricular esquerda de leve à moderada.

• Taquicardia ventricular não sustentada.
• Insuficiência cardíaca pregressa.
Já os pacientes de alto risco possuem as seguintes características:
225
• Infradesnivelamento do segmento ST maior que 2 mm.

• Hipotensão induzida pelo exercício maior que 15 mmHg (REGENGA, 2012).
Os principais objetivos da fase são os seguintes:
• Aumentar a capacidade funcional.

• Controlar a pressão arterial.
• Controlar a frequência cardíaca.
• Controlar a glicemia.
• Controlar o colesterol.
• Controlar o peso corporal.
• Manutenção de uma nutrição adequada.
• Garantia de um bem-estar psicológico.
Os exercícios físicos devem ser elaborados de forma individualizada, de

acordo com o perfil de cada paciente (REGENGA, 2012).
E
IMPORTANT
A cada três meses, deve ser realizado um novo teste ergométrico, tendo, como
objetivo, o reajuste das cargas.
A frequência cardíaca de treinamento deve estar por volta de 40% a

85% da frequência cardíaca de reserva referente aos valores atingidos no teste
ergométrico. Inicialmente, no tratamento, deve ser utilizada uma frequência
inferior, entre a 50 a 70% da frequência cardíaca de reserva e, em seguida, deve
ser progredida para 70 a 85% da frequência cardíaca de pico (CARVALHO et al.,
2020). Para os pacientes que apresentam angina de esforço, a frequência cardíaca
de treinamento deve estar abaixo de quando os sintomas aparecem (REGENGA,
2012). Os exercícios de resistência devem ser empregados com média de 8 a 15
repetições em cada série, por meio de cargas progressivas, suficientes, provocando
a fadiga nas últimas três repetições.
Além dos exercícios físicos, através de pesos ou aparelhos de

musculação, pode ser utilizado, também, o método pilates, buscando
a união das atividades de resistência com a flexibilidade e respiração
(MOHRMAN; HELLER, 2007).
226
FIGURA 34 – MÉTODO PILATES
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/physiotherapist-working-elderly-patient-
modern-600w-695046562.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.
O método pilates proporciona uma elevação da capacidade funcional e da

força muscular periférica e respiratória de pacientes envolvidos nos programas
de reabilitação cardíaca. Para que ocorra uma melhora da força muscular
respiratória, é essencial que o paciente faça a respiração de forma correta, por
meio da utilização dos exercícios específicos. O objetivo do método é procurar
trabalhar:
• Força muscular.
• Alongamento.
• Flexibilidade.
• Alinhamento postural.
Para os indivíduos com idades mais avançadas, é indicada a prática de

exercícios de equilíbrio de duas a três vezes por semana. O objetivo é a manutenção
do equilíbrio e do tempo, evitadas as fraturas em função do perigo das quedas
(TOPOL, 2005).
Fase IV
A fase IV não apresenta uma duração definida, devendo ocorrer por toda
a vida do paciente. A periodicidade de cada umas das sessões depende do estado
clínico e da evolução clínica de cada paciente (MOHRMAN; HELLER, 2007). O
objetivo é fazer com que os indivíduos mantenham os seus hábitos de vida mais
saudáveis, assim, é essencial que sejam criadas estratégias para que o paciente
mantenha um estilo de vida mais saudável, além do controle de todos os fatores
de risco.
227
Os tipos de exercícios físicos podem ser contínuos e intervalados, como os

indicados na fase III (TOPOL, 2005). Nessa fase, não existe a supervisão de forma
presencial, mas a distância. Essas atividades podem ser realizadas em vários locais,
como parques, quadras ou nas próprias residências. A supervisão a distância
é indicada, principalmente, para os casos em que os pacientes possuem riscos
baixos, além de conseguirem realizar o monitoramento quanto à intensidade do
treinamento. Esses pacientes, geralmente, são capazes de fazer o reconhecimento
dos sinais e sintomas que fazem parte da intolerância ao exercício físico.
FIGURA 35 – EXERCÍCIOS FÍSICOS
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/senior-couple-park-on-autumns-
228
RESUMO DO TÓPICO 2
• Para que exista êxito na reabilitação cardíaca, é necessário levar em consideração

a frequência de treinamento, além da duração de cada sessão, intensidade do
treinamento e a Escala de Borg.
• Os componentes de uma sessão de reabilitação cardíaca são formados pelo

aquecimento, treinamento e desaquecimento.
• Existem dois tipos de treinamento físico: o treinamento contínuo e o intervalado.
• Os ergômetros mais utilizados na reabilitação cardíaca são a esteira ergométrica

e a bicicleta ergométrica.
• A reabilitação cardíaca é dividida em quatro fases.
• As fases I e II são as fases mais precoces da reabilitação, e devem ser realizadas

dentro do ambiente hospitalar.
• Na fase III, o paciente já encontra boas condições de saúde, porém, todas as

atividades são sempre supervisionadas pelo fisioterapeuta.
• A fase IV não tem período de duração, ou seja, deve ser realizada sempre, em
toda a vida do paciente.
229
AUTOATIVIDADE
1 Existem três principais pontos que precisam ser levados em consideração

no programa de treinamento físico: a frequência, a duração e a intensidade
de cada sessão. Acerca da correlação dos principais pontos com os seus
respectivos significados, associe os itens, utilizando o código a seguir:
I- Frequência de treinamento.
II- Duração de cada sessão.
III- Intensidade do treinamento.
( ) Deve ser realizada três vezes por semana e em dias intervalados, ou seja,
um dia de treinamento e um dia de intervalo, e assim sucessivamente.
( ) Deve estar entre 65 a 90% da frequência cardíaca máxima prevista para
a idade.
( ) Cada sessão deve ter de 40 a 60 minutos.

a) ( ) III – II – I.
b) ( ) II – I – III.
c) ( ) I – II – III.
d) ( ) I – III – II.
2 Dentre os vários protocolos utilizados na esteira ergométrica para avaliação

dos pacientes cardíacos, estão os de Bruce, Bruce modificado e Naugthon.
Acerca da correlação dos protocolos para esteira ergométrica com as suas
respectivas particularidades, associe os itens, utilizando o código a seguir:
I- Bruce.
II- Bruce modificado.
III- Naugthon.
( ) Este protocolo é indicado para pacientes sob suspeita de baixa ou muito

baixa capacidade funcional máxima cardiorrespiratória e pacientes pós-
infarto agudo do miocárdio e sob reabilitação cardíaca.
( ) É considerado o protocolo mais conhecido e difundido, possuindo
crescimentos irregulares em relação à velocidade, sendo indicado para a
avaliação de atletas e mulheres ativas.
( ) Possui crescimentos de velocidade mais lentos, sendo mais indicado
para a avalição de indivíduos sedentários.
a) ( ) III – II – I.
b) ( ) II – I – III.
c) ( ) I – II – III.
d) ( ) I – III – II.
230
3 A reabilitação cardíaca é dividida em fases, sendo apenas a primeira fase
realizada no hospital, durante o tempo de internação do paciente. Acerca
disso, assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o período, em horas,
após o infarto agudo do miocárdio, que inicia a Fase I:
a) ( ) 24 a 36 horas do infarto agudo do miocárdio com complicação.

b) ( ) 12 a 24 horas do infarto agudo do miocárdio com complicação.
c) ( ) 36 a 48 horas do infarto agudo do miocárdio sem nenhuma complicação.
d) ( ) 12 a 24 horas do infarto agudo do miocárdio sem nenhuma complicação.
4 Existem vários objetivos específicos para a Fase III. Com relação a alguns
objetivos, classifique V para as opções verdadeiras e F para as falsas:
( ) Aumento do risco para a morte súbita.

( ) Redução do risco para o reinfarto.
( ) Controle dos sintomas cardíacos.
( ) Estabilização do processo aterosclerótico.
( ) Aumento do status psicossocial.

a) ( ) V – V – V – F – V.
b) ( ) V – V – V – V – V.
c) ( ) F – V – V – V – V.
d) ( ) V – V – V – V – F.
5 Existem alguns tipos específicos de exercícios que são indicados para

cada uma das fases da reabilitação cardíaca. Diante de como devem ser os
exercícios físicos na Fase II, assinale a alternativa CORRETA:
a) ( ) Baixa intensidade e alto impacto.

b) ( ) Moderada intensidade e baixo impacto.
c) ( ) Baixa intensidade e baixo impacto.
d) ( ) Alta intensidade e baixo impacto.
231
232
TÓPICO 3 —
UNIDADE 3
TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, serão abordadas algumas patologias cardiovasculares e

todas as formas de tratamento. As patologias que serão abordadas são o infarto
agudo do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, portadores de marca-passo
cardíaco ou cardioversor desfibrilador implantável e miocardiopatias.
2 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Existem alguns pontos fundamentais que precisam ser considerados no
tratamento do paciente pós-infarto agudo do miocárdio, como:
• Tempo transcorrido desde o início dos sintomas.

• A eficácia do agente fibrinolítico reduzida com o passar do tempo.
• As duas primeiras horas do infarto, sendo, principalmente, a primeira hora
diretamente envolvida com a diminuição da mortalidade (TOPOL, 2005).
O procedimento da angioplastia é superior à reperfusão farmacológica

no infarto agudo do miocárdio, porém, com a progressão do tempo, as taxas de
mortalidade tendem a se elevar (REGENGA, 2012).
2.1 APLICAÇÃO DO AGENTE FIBRINOLÍTICO

A aplicação do agente fibrinolítico ou fibrinólise é indicada nas seguintes
situações:
• Nos casos nos quais o tempo de chegada do paciente ao hospital para o

tratamento é menor ou igual a três horas.
• Nos casos nos quais a terapia, por meio da angioplastia, não está disponível.
• Quando o tempo para aplicação da angioplastia é maior que 90 minutos
(REGENGA, 2012).
233
Angioplastia
A angioplastia transluminal percutânea, também denominada de

angioplastia por balão ou apenas de angioplastia, é considerada um procedimento
minimamente invasivo relacionado com a hemodinâmica.
O objetivo é provocar a desobstrução por meio da expansão das artérias ou

veias obstruídas, retornando o lúmen como o fluxo normal dos vasos sanguíneos
(TOPOL, 2005).
FIGURA 36 – ANGIOPLASTIA
FONTE: <https://bit.ly/3iDUT6C>. Acesso em: 9 nov. 2020.
FIGURA 37 – ANGIOPLASTIA POR BALÃO
FONTE: <https://bit.ly/2Ma94nL>. Acesso em: 9 nov. 2020.
234
TÓPICO 3 — TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES
Pode ser observada a introdução do balão dentro do vaso durante a

angioplastia. A realização da angioplastia é indicada para os seguintes casos:
• Quando o tempo de aplicação é menor que 90 minutos.

• Presença de complicações importantes, como choque cardiogênico.
• Apresentação tardia ou sintomas que tenham um início antes de três horas.
• Diagnóstico não conclusivo (REGENGA, 2012).
► Início do tratamento pós-infarto do miocárdio
O tratamento do paciente pós-infarto agudo do miocárdio inicia na

emergência do hospital ou na sala de hemodinâmica, sendo finalizado na
unidade coronariana. Durante o tratamento, nesses casos, são administrados
vários fármacos (MOHRMAN; HELLER, 2007).
FIGURA 38 – FÁRMACOS
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/medications-drugs-medical-treatments-
medicines-600w-1704211510.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.
Além do objetivo de provocar o restabelecimento do fluxo sanguíneo o

mais rápido possível, existem várias medidas clínicas que precisam ser realizadas,
como o tratamento do infarto agudo do miocárdio, buscando sempre a analgesia,
como o alívio da hipoxemia e a diminuição da ansiedade (REGENGA, 2012).
235
NTE
INTERESSA
As medidas gerais indicadas para o tratamento pós-infarto do miocárdio são as seguintes:

• Administração de oxigênio (2 a 4l/min a 100% por meio do cateter nasal). Se a saturação
de oxigênio estiver menor que 90%, o tempo é indeterminado.
• Alívio da dor (sulfato de morfina).
• Nitratos.
• Betabloqueadores.
• Antiplaquetários.
Inalação do oxigênio
A inalação do oxigênio pode provocar a limitação da lesão isquêmica

imposta ao miocárdio. Existem alguns sinais que comprovam que a suplementação
do oxigênio pode reduzir o supradesnivelamento do segmento ST (MOHRMAN;
HELLER, 2007).
FIGURA 39 – INALAÇÃO DO OXIGÊNIO
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/closeup-female-senior-patient-putting-
A administração do oxigênio na fase aguda do infarto do miocárdio é

fundamentada devido à existência de alguns pacientes com infarto mesmo sem
nenhuma complicação, estando hipoxêmicos, a princípio, em função do acúmulo
de líquido nos pulmões, como desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão
pulmonar (GUYTON, 2017).
236
Estratificação de risco
Os objetivos, na fase hospitalar, quanto à estratificação de risco, são os

seguintes:
• Avaliação da função ventricular.

• Existência de lesões obstrutivas.
• Isquemia residual.
• Estabilidade elétrica.
ATENCAO
Os objetivos auxiliam quanto à identificação dos pacientes que são beneficiados

por meio de uma abordagem mais invasiva (revascularização percutânea ou cirúrgica) ou
conservadora, através do tratamento medicamentoso.
Teste ergométrico
O teste ergométrico é indicado para os pacientes que estão estáveis após o

infarto agudo do miocárdio (MOHRMAN; HELLER, 2007).
E
IMPORTANT
O objetivo é avaliar a reserva coronariana, além de quantificar quanto ao

comprometimento e fatores determinantes do prognóstico.
A principal utilização clínica do teste ergométrico realizado após o infarto

agudo do miocárdio está relacionada à determinação do prognóstico, o que
possibilita a estratificação do risco (REGENGA, 2012).
237
FIGURA 40 – TESTE ERGOMÉTRICO
FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/senior-man-exercising-on-treadmill-
O teste ergométrico após o infarto agudo do miocárdio é indicado nos

seguintes casos:
• Avaliação da capacidade funcional.

• Prescrição da atividade física.
• Avaliação da terapia medicamentosa.
• Prescrição da reabilitação cardíaca (REGENGA, 2012).
O teste ergométrico é indicado para os pacientes que possuem uma

estabilização clínica como hemodinâmica, como:
• Ausência dos sinais de isquemia eletrocardiográfica ativa.

• Ausência de sinais indicativos de disfunção ventricular.
• Normalização dos marcadores bioquímicos de necrose do miocárdio.
ATENCAO
Com relação à realização do teste submáximo limitado pela frequência, é

recomendado antes da alta hospitalar, devendo ser feito por volta do 4º ao 6º dia após o
infarto agudo do miocárdio.
238
O critério empregado para a interrupção do esforço é a frequência cardíaca

de 120 bpm ou 70% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade ou o
equivalente metabólico de cinco (TOPOL, 2005). Os resultados encontrados que
podem indicar um risco elevado são os seguintes:
• Carga máxima atingida abaixo de cinco equivalentes metabólicos.

• Resposta não adequada da pressão arterial sistólica abaixo de 110 mmHg ou
aumento inferior de 30 mmHg comparado aos valores de repouso.
• Depressão do segmento ST com carga baixa e sinais de congestão pulmonar
durante ou imediatamente após o exercício físico (REGENGA, 2012).
NOTA
Para a identificação quanto ao prognóstico, devem ser levadas em consideração as

principais variáveis que estão relacionadas com a isquemia:
• depressão do segmento st;
• arritmias graves;
• dor torácica.
Também devem ser levados em consideração, no caso, os indicadores da

disfunção ventricular:
• Resposta inadequada da pressão arterial.

• Incapacidade de atingir o tempo de exercício estabelecido.
A utilização do teste ergométrico antes da alta hospitalar com a finalidade

de avaliar a isquemia posteriormente ao infarto agudo do miocárdio reduziu
bastante nos últimos anos por várias razões, como: realização da angiografia
precoce com a finalidade de estratificação de risco após a trombólise ou devido
à angioplastia primária após-infarto agudo do miocárdio, provocando a
revascularização precoce na maioria dos pacientes que só seriam descobertos
como paciente de alto risco só após o teste ergométrico pré-alta, além de
contribuírem com relação à redução quanto ao número de dias de internação no
hospital (REGENGA, 2012).
239
Atuação do fisioterapeuta na hipertensão arterial sistêmica
Uma das importantes áreas de atuação do fisioterapeuta dentro da

fisioterapia cardiovascular está relacionado com o tratamento na hipertensão
arterial sistêmica, através dos exercícios físicos. É fundamental que o fisioterapeuta
tenha um conhecimento aprofundado quanto à etiologia da hipertensão, aos
mecanismos envolvidos, à classificação da hipertensão e à clínica da hipertensão.
3 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A hipertensão arterial é considerada como um dos maiores riscos para
a doença cardiovascular aterosclerótica. A hipertensão arterial é marcada por
um distúrbio quanto à regulação da pressão arterial, sendo decorrente de uma
elevação no débito cardíaco ou mais comumente uma elevação na resistência
vascular periférica total (RUNGE; OHMAN, 2006).

O débito cardíaco normalmente é normal na hipertensão essencial, porém
o débito cardíaco elevado tem um papel etiológico. O fenômeno da autorregulação
demonstra uma elevação no débito cardíaco provocando uma elevação de forma
recorrente na resistência vascular periférica, retornando o débito cardíaco ao
normal (RUNGE; OHMAN, 2006).
3.1 MECANISMOS QUE PODEM CAUSAR A HIPERTENSÃO

Existem vários mecanismos que podem causar a hipertensão, entre eles
estão:
• Resposta inadequada do sistema renina angiotensina.

• Redução da excreção renal de sódio ou elevação da atividade do sistema
nervoso simpático de forma individual ou combinada.
• Genéticos.
• Obesidade.
• Estresse (REGENGA, 2012).
NOTA
Falta de capacidade do rim para excretar de forma correta o sódio e regular

o volume plasmático provocará uma elevação de forma persistente da pressão arterial
independente de qual é a etiologia.
240
Vários pacientes idosos com a pressão arterial aumentada apresentam a

hipertensão arterial sistólica de forma isolada, com uma pressão sistólica maior
que 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica dentro da normalidade (RUNGE;
OHMAN, 2006).
ATENCAO
O endurecimento das grandes artérias e a elevação da velocidade da onda

de pulso sistólica vão aumentar a atividade do miocárdio e reduzir a perfusão miocárdica.
QUADRO 8 – CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NOS ADULTOS
CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121 - 139 81 - 89
Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
OBS: No caso dos valores da PAS e PAD estarem em categorias diferentes, deve ser
utilizado, para a classificação, o maior.
FONTE: Malachias et al. (2016, p. 11)
3.2 CLÍNICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Uma boa parte dos pacientes com hipertensão inicialmente não vão
apresentar sintomas relacionados com a pressão arterial aumentada, porém
geralmente levará a doença cardíaca hipertensiva, aterosclerose da aorta e dos
vasos periféricos, doença cerebrovascular e a insuficiência renal.
241
NTE
INTERESSA
O endurecimento das grandes artérias e a elevação da velocidade da onda

de pulso sistólica vão aumentar a atividade do miocárdio e reduzir a perfusão miocárdica.
Através da ecocardiografia pode ser observado um aumento da massa

ventricular esquerda por volta de 30% dos pacientes hipertensos e na maioria dos
pacientes que possuem a hipertensão severa de longa duração. Existe uma maior
prevalência da hipertrofia do ventrículo esquerdo nos homens negros (RUNGE;
OHMAN, 2006). Outros fatores que estão associados à hipertrofia cardíaca são:
• Progressão da idade.
• Obesidade.
• Ingestão aumentada de sódio na dieta.
• Diabetes elevado associado com a hipertrofia cardíaca.
Os principais determinantes da hipertrofia miocárdica nos pacientes

com hipertensão são as forças mecânicas decorrentes da pós-carga ventricular
aumentada devido à elevação da resistência vascular periférica e da rigidez
arterial. A sobrecarga hemodinâmica provocará a elevação do tamanho dos
miócitos e a síntese dos elementos contráteis (RUNGE; OHMAN, 2006).
A multiplicação dos fibroblastos e a deposição do colágeno extracelular

vão favorecer todas estas alterações celulares que vão levar a rigidez no ventrícu-
lo e a isquemia no miocárdio. Existem várias evidências que a angiotensina II e
a aldosterona independente da sobrecarga de pressão vão provocar essa fibrose
intersticial (RUNGE; OHMAN, 2006). A insuficiência cardíaca congestiva e a do-
ença arterial coronariana são consideradas como consequências clínicas da doen-
ça cardíaca hipertensiva, sendo que mais de 90% dos pacientes com insuficiência
cardíaca tem hipertensão.
O tratamento da hipertensão é responsável pela diminuição do risco

da insuficiência cardíaca em quase 50% (REGENGA, 2012). A insuficiência
cardíaca vai se desenvolver em consequência da hipertrofia dos miócitos e da
fibrose ventricular, que são característicos da hipertrofia ventricular esquerda
hipertensiva. Inicialmente, as manifestações funcionais da hipertrofia ventricular
esquerda são as seguintes:
• Comprometimento do relaxamento.
• Redução da complacência do ventrículo esquerdo.
242
Ainda que a fração de ejeção permaneça preservada, inicialmente, a dis-

função diastólica pode elevar a pressão de enchimento, provocando a congestão
pulmonar. Esse mecanismo é considerado como o responsável por todos os sin-
tomas que são observados por volta de 40% dos pacientes hipertensos com insu-
ficiência cardíaca (RUNGE; OHMAN, 2006).
No caso da persistência do aumento dos níveis pressóricos da pressão

arterial, a perda dos miócitos e a fibrose vão favorecer a remodelação ventricular
e a disfunção na contração. Os mecanismos compensatórios são a modificação
da vasculatura periférica e a ativação do sistema nervoso simpático e a renina
angiotensina, provocando o aumento da deterioração da contratilidade do
miocárdio (RUNGE; OHMAN, 2006). Por fim vai ocorrer o desenvolvimento da
cardiomiopatia descompensada e a insuficiência cardíaca por disfunção sistólica
(REGENGA, 2012).
FIGURA 41 – DESENVOLVIMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
A doença arterial coronariana é por volta de duas vezes mais prevalente

nos pacientes hipertensos do que nos indivíduos normais com a mesma idade. O
risco da doença arterial coronariana se eleva continuamente e de forma escalonada
com a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica (REGENGA, 2012).
Existem vários fatores que auxiliam para a elevação do risco da doença arterial
coronariana em associação com a pressão arterial aumentada entre eles:
• Estreitamento aterosclerótico das artérias coronárias epicárdicas está

aumentado.
• Hipertrofia arteriolar coronariana.
• Diminuição da vascularidade miocárdica.
243
• Fibrose perivascular limitando a reserva de fluxo arterial coronariano

facilitando o ventrículo esquerdo a isquemia.
• Função endotelial das coronárias vinculada a elevação do tônus das artérias
coronárias (RUNGE; OHMAN, 2006).
O infarto do miocárdio e a isquemia crônica vão favorecer para a

disfunção do ventrículo esquerdo, elevando o risco da insuficiência cardíaca e
da morte cardiovascular. Eventualmente a hipertensão pode chegar a uma fase
denominada de hipertensão maligna ou acelerada, sendo identificada por um
aumento na pressão arterial sistólica e na pressão arterial diastólica e também
em função ao prejuízo agudo dos órgãos alvos (REGENGA, 2012). Entre as
manifestações cardíacas estão:
• Insuficiência cardíaca congestiva aguda.

• Insuficiência coronariana.
• Dissecção aórtica (RUNGE; OHMAN, 2006).
E
IMPORTANT
A terapia medicamentosa deve começar com baixas doses para diminuir os

possíveis efeitos colaterais, baseados na resposta do paciente, a dose pode ser elevada
gradativamente ou ainda a inclusão de uma dose pequena de um outro agente.
A concordância de forma eficaz dos fármacos por meio da utilização de

diferentes classes vai resultar em importantes efeitos adicionais para a diminuição
da pressão arterial, além da redução dos efeitos adversos que são dependentes das
doses (REGENGA, 2012). A prevenção da morbidade e da morte cardiovascular
normalmente é atingida em decorrência de uma diminuição lenta e de forma
gradual da pressão arterial preservada por muitos anos. Já no caso dos pacientes
com hipertensão maligna, é necessário que seja realizado uma redução urgente
3.3 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Quanto maior o nível de atividade física, maior será a redução no
desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica. Os maiores ensaios
clínicos randomizados e as meta-análises em todo o mundo tem comprovado
a grande eficácia da prática de exercícios físicos regulares para a redução dos
níveis pressóricos (MALACHIAS et al., 2016). A prática de forma constante do
244
exercício físico vai possibilitar além da prevenção uma importante redução na

morbimortalidade cardiovascular. A elevação da atividade física diária vai
diminuir pressão arterial significativamente. Atualmente, a inatividade física é
considerada como um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo
(MALACHIAS et al., 2016).
3.4 MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA

Para a prevenção e o tratamento da hipertensão são necessárias algumas
modificações quanto ao estilo de vida entre, elas:
• Redução do peso corporal acima do peso normal, todos os pacientes que estão
acima do peso precisam estar participando de um programa monitorizado
para a perda de peso corporal.
• Redução da ingestão de álcool, os pacientes com pressão arterial elevada e
utilizam bebidas alcóolicas precisam delimitar a ingestão de até 30 g de álcool
para os homens e de 15 g de álcool para as mulheres.
• Atividade física aeróbica de forma regular, os indivíduos sedentários e os
pacientes hipertensos devem realizar exercícios físicos aeróbicos regularmente.
• Quanto às restrições dietéticas, é aconselhado uma redução de forma moderada
na ingestão de sódio e a ingestão adequada do potássio através da utilização de
frutas e vegetais (REGENGA, 2012).
3.5 PORTADORES DE MARCA-PASSO CARDÍACO OU

CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL
O marca-passo é indicado para os casos de existência de anormalidades
elétricas, que podem ser tanto isoladas como também associadas. No caso
das patologias isoladas, os exemplos são a doença do nodo sinusal, bloqueio
atrioventricular de grau avançado ou associada às cardiopatias estruturais
(CARVALHO et al., 2020).
Um dos cuidados que devem ser tomados neste caso quanto à fisioterapia
é a realização dos exercícios físicos que possam provocar principalmente colisões
ou quedas. Os dados indicam que o exercício físico vai elevar a capacidade
funcional desses pacientes, com uma elevação média do VO2 de 2,4 ml.kg-1.min-
1 (CARVALHO et al., 2020). A melhoria da capacidade física nesses pacientes
é decorrente de uma redução das arritmias e dos choques. Outro importante
efeito dos exercícios físicos é a redução na arritmogenicidade do miocárdio em
decorrência da remodelação e da menor excitabilidade do sistema simpático
(REGENGA, 2012).
245
4 MIOCARDIOPATIAS
A miocardiopatia é uma doença primária do músculo cardíaco, podendo
existir a dilatação de um ou dos dois ventrículos, seguida de uma disfunção sistólica
e hipertrofia do miocárdio. Esta patologia pode evoluir para uma insuficiência
cardíaca, existindo arritmias atrial e/ou ventricular, tromboembolismo podendo
evoluir para a morte súbita. Nestes casos, existe a limitação da capacidade física
para a prática de exercícios físicos progressivos (REGENGA, 2012).
É considerada a doença cardíaca herdada mais frequente na população,

sendo decorrente de vários tipos de mutações de genes responsáveis pelas
proteínas do sarcômero cardíaco. Existe uma relação direta entre o nível de aptidão
cardiorrespiratória com o risco de mortalidade cardiovascular. Os pacientes com
VO2pico inferior a 18 ml.kg-1.min-1 vão possuir uma maior sintomatologia além
de maiores riscos quanto a mortalidade. Devem ser evitados nestes pacientes
a realização de exercícios físicos muito intensos visto que podem provocar
acelerações no quadro (CARVALHO et al., 2020).
5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – REABILITAÇÃO

CARDÍACA
Todos os exercícios físicos durante a reabilitação devem ser baseados
quanto ao tipo, intensidade e número de repetições. Além disso, a sua prescrição
deve ser sempre individualizada.
FASE 1
A fase 1 é subdivida em sete etapas. Ao longo da primeira etapa, o

paciente estará deitado e realizará os exercícios respiratórios, ativos para todos
os membros e ativos assistidos para as articulações do cotovelo e joelho.
Na segunda etapa, o paciente estará sentado e deverá realizar os seguintes

exercícios: exercícios respiratórios em associação com os membros superiores,
exercícios da cintura escapular e exercícios ativos para as extremidades.
Também deve realizar exercícios na posição deitada, por exemplo os

exercícios ativos para o joelho e o quadril.
Na terceira etapa, o paciente realizará todos os exercícios na posição em

pé, por meio de alongamentos ativos tanto para os membros superiores quanto
inferiores, exercícios ativos dos membros superiores. Neste momento, o paciente
deve iniciar a marcha de acordo com o seu ritmo, devendo percorrer uma distância
de 35 metros em média.
246
Na quarta etapa, o paciente deve estar na posição em pé, devendo re-

alizar exercícios ativos de alongamento dos membros superiores e inferiores,
exercícios ativos dos membros superiores e a distância da marcha deve ser de 70
metros em média.
Na quinta etapa, o paciente também vai estar na posição em pé, devendo

realizar alongamentos dos membros superiores e inferiores, rotações do tronco e
do pescoço, e a distância percorrida na marcha deve ser de 140 metros, em média.
Na sexta etapa, o paciente estará na posição em pé e deve realizar

exercícios de alongamentos ativo dos membros superiores e inferiores, descer
alguns degraus de uma escada e percorrer uma distância por volta de 210 metros,
em média.

E na sétima etapa, o paciente, na posição em pé, além de realizar todos
os exercícios das etapas anteriores deve descer e subir escadas e ser orientado
quanto a todos os procedimentos necessários para a alta hospitalar. Cada uma
das sete etapas da fase 1 deve durar em média um dia.

FASE 2
A fase 2 inicia com a alta hospitalar, devendo ser realizados os mesmos

exercícios físicos, mas com uma maior intensidade, todo o tratamento é efetuado
no ambulatório, visto que este paciente ainda pode ter a necessidade de cuidados
mais especializados, por isso por segurança toda esta fase é realizada dentro das
dependências do hospital.

A fase 3 inicia com o atendimento do paciente fora do hospital, dentro das
dependências da clínica, esta fase inicia em média após seis até dezesseis semana
da alta hospitalar.

O protocolo de atendimento para esta fase é considerado de longo prazo,
tendo como principais objetivos a recuperação e adaptação dos vários sistemas
entre eles cardiovascular, respiratório, muscular entre outros.
Toda sessão de tratamento deve ser composta por uma fase de aqueci-
mento, com duração de 10 a 15 minutos, fase de condicionamento (atividade ae-
róbica) com duração de 20 a 30 minutos, por meio de exercícios contínuos ou
intervalados e uma fase de desaquecimento de 10 a 15 minutos.
O objetivo da fase de aquecimento é preparar os sistemas cardiovascular,

respiratório e músculo esquelético para a fase de atividade aeróbica, devendo ser
realizados neste momento exercícios de alongamentos dos membros superiores,
inferiores e da cabeça, além de exercícios de coordenação em associação com os
exercícios respiratórios.
247
A fase de condicionamento é composta por trotes e caminhadas além dos

exercícios físicos realizados na bicicleta ergométrica ou na esteira ergométrica,
esta fase é dividida em duas sendo elas:
• Constituída por trotes e caminhadas;

• Constituída pelos exercícios físicos realizados na bicicleta ergométrica ou na
esteira ergométrica. Neste momento, o protocolo utilizado (crescente contínuo
ou crescente descontínuo) deve estar pautado nos resultados atingidos durante
o teste ergométrico.

A intensidade do exercício físico para estes pacientes deve estar baseada
na frequência cardíaca máxima prevista para a idade, tendo como frequência
cardíaca alvo entre 65 a 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade.

Nos primeiros três meses de tratamento a frequência cardíaca alvo deve
estar entre 60% a 75%, sendo indicado um novo teste ergométrico caso não
existe nenhuma alteração significativa a carga pode ser elevada para até 85%
da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, nos próximos meses de
tratamento.
Durante a fase de desaquecimento devem ser realizados preferencialmente

exercícios dinâmicos, como foco nos músculos que não foram trabalhados durante
a fase de aquecimento.
O principal objetivo desta fase é retornar para as condições de repouso,

sendo que os valores da pressão arterial e da frequência cardíaca devem estar
próximos aos valores de base. Neste momento, é indicado a realização de exercí-
cios de relaxamento.

Com a progressão do tratamento podem ser incluídos exercícios resistidos
com uma frequência de duas a três vezes por semana com duração de 5 a 10
minutos.

No caso dos pacientes que não tenham nenhum tipo de contraindicações,
é indicado a elevação da carga de forma gradativa, tendo como meta realizar
sessões de tratamento com um maior intensidade além de um maior tempo de
duração.
Exercícios de fortalecimento muscular
Os exercícios de fortalecimento muscular são muito utilizados para todos

os pacientes submetidos a um programa de reabilitação cardíaca, esta prática é
indicada até para os pacientes mais debilitados através da realização de exercícios
que podem ser executados por meio da utilização do seu próprio peso corporal,
como os exercícios de sentar e levantar executados através do emprego de uma
cadeira ou um banco.
248
Outras formas indicadas para o tratamento de força nestes pacientes

compreendem a utilização, por exemplo, de cordas ou faixas suspensas fixas na
parede, possibilitando vários tipos de exercícios com a utilização do seu próprio
peso corporal.

Nestes programas de exercícios físicos é indicado o emprego de vários ti-
pos de movimentos que trabalhem os mais diferentes grupos musculares por meio
da utilização de pesos livres, halteres ou caneleiras por meio de pesos variados.

Outros equipamentos indicados para o tratamento destes pacientes são
as barras paralelas, bastões, bolas com peso, bolas suíças e as faixas elásticas com
diferentes graus de resistência.
6 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – HIPERTENSÃO

ARTERIAL
O protocolo de atendimento utilizado para os pacientes hipertensos é
muito parecido com os protocolos empregados para a maioria da população.

É indicado a realização de exercícios físicos aeróbicos de 40 a 60 minutos
para cada sessão, com uma média de três a cinco vezes por semana, por meio de
atividades de intensidade moderada a alta.
Cada sessão de tratamento deve ser composta por uma fase de aquecimento
com duração de 10 a 15 minutos, fase de atividade aeróbica com duração de 20
a 30 minutos por meio de exercícios contínuos ou intervalados e e uma fase de
desaquecimento de 10 a 15 minutos.

Com a progressão do tratamento, podem ser incluídos exercícios resis-
tidos com uma frequência de duas a três vezes por semana com duração de 5 a
10 minutos.

No caso dos pacientes que não tenham nenhum tipo de contraindica-
ções, é indicado a elevação da carga de forma gradativa, tendo como meta reali-
zar sessões de tratamento com um maior intensidade além de um maior tempo
de duração.

A intensidade do exercício físico para estes pacientes deve estar baseada
na frequência cardíaca máxima prevista para a idade, tendo como frequência
cardíaca alvo entre 65 a 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade.

Nos primeiros três meses de tratamento a frequência cardíaca alvo deve
estar entre 60% a 75%, sendo indicado um novo teste ergométrico; caso não exista
nenhuma alteração significativa, a carga pode ser elevada para até 85% da frequ-
ência cardíaca máxima prevista para a idade nos próximos meses de tratamento.
249
7 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – DISTÚRBIOS

PERIFÉRICOS
Neste caso, devem ser realizados exercícios de alongamentos para os
membros superiores e inferiores, exercícios de fortalecimento para os membros
superiores e inferiores, além dos exercícios aeróbicos em bicicleta ergométrica ou
esteira ergométrica, com duração de 20 a 30 minutos.

A intensidade do esforço físico deve estar baseada na frequência cardíaca
alvo, devendo estar entre 65 a 85% da frequência cardíaca máxima prevista para
a idade.
250
REALIDADE VIRTUAL COMO RECURSO NA REABILITAÇÃO

CARDIOVASCULAR: REVISÃO SISTEMÁTICA
Rafael da Anunciação Rodrigues

Ana Carolina Conceição Ramos
Marcus Vinicius Brito de Santana
Cristina Aires Brasil
Cristiane Maria Carvalho Costa Dias
Luciana Bilitário
A realidade virtual (RV) é definida como um ambiente tridimensional

criado a partir de uma interface controlada por um software, programa ou
Hardware, sendo fundamentada em dois grandes conceitos: imersão, permitindo
que o indivíduo tenha a sensação de estar no ambiente que foi criado; e interação,
fazendo com que ele possa se relacionar com tudo que compõe essa realidade.
Para o indivíduo se relacionar com essa modalidade terapêutica, o software
aplicado na RV deve integrar os quatro sentidos, ou seja, interagir com o mundo
real através de uma simulação gerada pelo programa do computado. Os vídeos
games, nos últimos 50 anos, eram sempre vistos de forma negativa, devido ao seu
caráter sedentário, em que o indivíduo para controlar o jogo permanecia sentado.
Contudo, esse tipo de software não era considerado realidade virtual pela pouca
interação e forma reduzida da sensação de imersão ao jogador. Em 2006, as
empresas de jogos desenvolveram novos consoles, em que o indivíduo teria que
realizar movimentos corporais, chamados de Exergaming ou Exer-Gaming. Essa
nova forma de jogar foi inserida como recurso na reabilitação, popularmente
conhecido como RV, todavia, não foi possível ser considerada pelo fato de que
apenas três dos sentidos eram ativados. Atualmente, o uso da RV, como recurso
na reabilitação cardiovascular, permite ao paciente realizar exercícios funcionais
com intensidade reduzida. Assim, adequando a RV à capacidade funcional do
indivíduo, sua dificuldade pode aumentar, gradativamente, através do software
ou pelo fisioterapeuta, a depender do sistema utilizado.
Dentre os fatores que ocasionam incapacidade aos pacientes, os proce-

dimentos cirúrgicos, especialmente as cirurgias cardíacas, geram limitações no
pós-operatório, devido à dor, dificuldade respiratória, instabilidade hemodinâ-
mica e inaptidão para realizar as atividades diárias. Desta forma, é necessária a
intervenção fisioterapêutica focada nos exercícios funcionais. A utilização desse
recurso demonstrou ser eficaz na Fisioterapia, mas, na especialidade de Fisiotera-
pia Cardiovascular, sofre com uma carência de publicações sobre o tema, geran-
do desconhecimento sobre o recurso na comunidade científica e não científica.
251
O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática

para verificar a resposta da realidade virtual na capacidade funcional de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca.
A presente revisão selecionou artigos que fizeram uso da realidade

virtual (RV), como recurso fisioterapêutico para reabilitação cardiovascular.
Os artigos mostraram a reabilitação cardiovascular nas fases 1 e 2, utilizando
desde vídeos games até sistemas desenvolvidos pelos autores, com o intuito de
criar a RV. Na avaliação da qualidade dos estudos pela escala PEDro, a média
encontrada foi de 5/10; na avaliação do risco de viés, foram classificados como
tendo baixo risco de viés. Na fase 1 da reabilitação cardiovascular, foi encontrado
um estudo de intervenção com a RV do tipo ensaio clínico randomizado. Nesse
estudo, Cacau et al. (2013) evidenciaram que os pacientes, que fizeram uso da
RV (grupo intervenção), alcançaram melhora funcional em metade do tempo;
receberam alta hospitalar no 4º ou 5º dia de pós-operatório (DPO), quando
comparados aos que não realizaram (grupo controle); alta hospitalar no 7º ou
8º DPO, expressados pelos marcadores: função motora, função cognitiva, nível
de dor, gasto energético, dias internados no hospital e Teste de Caminhada de
seis minutos. Esse estudo demostrou que a RV, como recurso complementar da
reabilitação, é uma ferramenta capaz de acelerar o tratamento, fazendo com que
o paciente atinja a capacidade funcional de forma mais rápida. Como recurso de
RV, os autores usaram a gameterapia, que consiste na utilização de vídeos games
na reabilitação. Esses tipos de softwares permitem maior adesão dos pacientes ao
tratamento, pelo fator lúdico que motiva um maior empenho nas condutas, além
de ser considerado um equipamento de baixo custo, quando comparado com os
demais que simulam a RV. Uma das vantagens do uso da RV é que o paciente
possui metas pré-determinadas pelo próprio jogo, que o estimulam a melhorar
o desempenho. Na maioria dos jogos utilizados, ao final da partida, o jogador
recebe um resultado estatístico de como ele foi; portanto, um feedback visual e
auditivo da sua evolução. Assim, apresenta uma forma de feedback que, somado
ao fato de ser um dispositivo lúdico, permite aos exergamings maior adesão ao
tratamento fisioterapêutico. Em dois estudos científicos encontrados, Chuang et
al. (2005, 2006) abordaram o uso da RV na fase 2 da reabilitação cardiovascular;
nesses, os autores desenvolveram um sistema de realidade virtual constituído por
uma esteira ergonômica com uma tela branca em volta, ligado a vários monitores
que transmitiam uma imagem fixa de um parque ou um vídeo do mesmo parque,
simulando a visão de um corredor ligada a um sistema de som.
No primeiro estudo, Chuang et al. (2005) obtiveram amostra de 32 pa-

cientes, divididos em grupo 1 e 2. O grupo 1 realizou sessões de 30 minutos de
treinamento aeróbico duas vezes por semana na esteira, com a reprodução do
parque (imagem estática), e o Grupo 2 realizou o mesmo exercício, porém, com
a reprodução dinâmica do parque (vídeo); durante o exercício, o participante
era monitorado na função cardiorrespiratória. Foram avaliados: o pico de VO2,
de METs, frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e
pressão arterial (PA).
252
Com relação ao estudo de 2006, também, realizado na fase 2 da reabili-

tação cardiovascular, houve semelhança com o anterior, em relação ao recurso
de RV utilizado, o qual foi o mesmo modelo de esteira conectado ao sistema
audiovisual. No entanto, nesse estudo, um grupo fez treinamento intervalado
na esteira sem RV e no outro o treinamento foi contínuo com RV na esteira. Em
ambos os grupos, os marcadores foram: PA, FC, SpO2 e frequência cardíaca de
treino (FCT). Foi evidenciada uma melhora da capacidade cardiorrespiratória
dos participantes, sendo que o grupo que fez uso da realidade virtual alcançou as
metas pré-determinadas em tempo de resposta menor, quando comparado com
o grupo controle. A RV usada nos estudos de Chuang et al. (2005, 2006) apresenta
uma limitação com relação às atividades que podem ser feitas, quando compa-
radas com a gameterapia. No estudo de Cacau et al. (2013), considerando o custo
financeiro maior e o fator do feedback para o paciente, este possibilita maior
adesão ao tratamento. A presente revisão apresentou, como limitação, o número
de estudos sobre o tema disponível nas bases de dados utilizadas e a limitação
do idioma. Contudo, todos os estudos encontrados apontam a RV como recurso
complementar da reabilitação cardiovascular, possibilitando a adesão dos pa-
cientes ao método e alcançando os objetivos propostos, antes do prazo previsto.
FONTE: <https://www.cpcrjournal.org/article/5dd5340d0e8825d722c8fca6/pdf/
assobrafir-7-3-41.pdf>. Acesso em: 4 dez. 2020.
253
RESUMO DO TÓPICO 3
• O tratamento do paciente, depois do infarto agudo do miocárdio, é baseado na

utilização do agente fibrinolítico e da angioplastia.
• No tratamento inicial pós-infarto do miocárdio, é utilizada a inalação do

oxigênio.
• A realização do teste ergométrico é primordial para o tratamento dos pacientes

cardíacos.
• A participação do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes coronariopatas é

fundamental.
• É preciso conhecer todos os mecanismos que podem ser causadores da

hipertensão.
CHAMADA

254
AUTOATIVIDADE
1 Existem alguns pontos muito importantes que precisam sempre ser

levados em consideração no tratamento do paciente pós-infarto agudo do
miocárdio. Com base nas informações apresentadas, classifique V para as
sentenças verdadeiras e F para as falsas em relação a esses pontos:
( ) Tempo decorrido desde o início dos sintomas.

( ) A eficácia do agente fibrinolítico diminui com o passar do tempo.
( ) As três primeiras horas do infarto, principalmente, a primeira hora está
diretamente relacionada com a redução da mortalidade.

a) ( ) V – F – F.
b) ( ) F – V – V.
c) ( ) V – F – V
d) ( ) V – V – F.
2 Existem algumas situações nas quais o agente fibrinolítico é mais indicado

do que a angioplastia. Com base nas informações apresentadas, assinale a
alternativa CORRETA, que apresenta os exemplos de indicações do agente
fibrinolítico:
a) ( ) Tempo de chegada do paciente ao hospital para o tratamento é menor

ou igual a três horas.
b) ( ) Tempo de chegada do hospital menor que uma hora e aplicação da
angioplastia maior que 30 minutos.
c) ( ) Tempo de chegada do paciente ao hospital para o tratamento é menor
ou igual a cinco horas.
d) ( ) Quando o tempo para a aplicação da angioplastia é maior que 40
minutos.
3 O teste submáximo limitado pela frequência é recomendado a ser realizado

antes da alta hospitalar, devendo ser feito por volta do 4º ao 6º dia posterior
ao infarto agudo do miocárdio. Assinale a alternativa CORRETA, que
apresenta sinais de indicação de um risco elevado:
a) ( ) Infradesnivelamento do segmento ST com carga alta e resposta não

adequada da pressão arterial sistólica abaixo de 170 mmHg.
b) ( ) Carga máxima atingida abaixo de cinco equivalentes metabólicos e
depressão do segmento ST com carga baixa.
255
c) ( ) Aumento das pressões superior a 30 mmHg comparado aos valores
de repouso e carga máxima atingida abaixo de nove equivalentes
metabólicos.
d) ( ) Carga máxima atingida abaixo de sete equivalentes metabólicos e
sinais de congestão pulmonar durante ou imediatamente após o
exercício físico.
4 Existem vários mecanismos que podem causar hipertensão em um

indivíduo. Com base nas informações apresentadas, classifique V para as
sentenças verdadeiras e F para as falsas em relação aos mecanismos que
podem causar a hipertensão:
( ) Resposta adequada do sistema renina angiotensina.

( ) Redução da excreção renal de sódio.
( ) Genéticos.
( ) Obesidade.
( ) Estresse.

a) ( ) V – F – V – V – V.
b) ( ) V – V – V – F – V.
c) ( ) F – V – V – V – V.
d) ( ) V – V – V – V – F.
5 A hipertensão arterial é considerada um dos maiores riscos para a doença

cardiovascular aterosclerótica. Com base no exposto, assinale a alternativa
CORRETA, que apresenta a principal demonstração cardíaca da hipertensão:
a) ( ) Hipertrofia do átrio esquerdo.

b) ( ) Hipertrofia do ventrículo direito.
c) ( ) Hipertrofia do átrio direito.
d) ( ) Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
256
REFERÊNCIAS
CARVALHO, T. et al. Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020.
ArqBrasCardiol, v. 114, n. 5, p. 943-987, 2020.
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Elsevier, 2017.
HERDY, A. H. et al. Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação

Cardiovascular. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 103, n. 2, p. 1-42, 2014.
MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória – Terapia intensiva e

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MALACHIAS, M. U. B. et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras.

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MOHRMAN, D. E.; HELLER, L. J. Fisiologia cardiovascular. 6. ed. Rio de Janeiro:

Editora Mcgraw Hill, 2007.
MORAES, L. Fisioterapia respiratória. Rio de Janeiro: Editora SESES, 2017.
PASCHOAL, M.A. Fisioterapia cardiovascular: avaliação e conduta na

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POWERS, S. K.; HOWLEY, E. T. Fisiologia do exercício – Teoria e aplicação ao

condicionamento e ao desempenho. 8. ed. São Paulo: Editora Manole, 2014.
REGENGA, M. M. Fisioterapia em cardiologia da UTI à reabilitação. 2. ed. São

Paulo: Editora Roca, 2012.

Artmed, 2006.
SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico.

Barueri: Editora Manole, 2020.

Manole, 2009.
257
SARMENTO, G. J. V. O abc da fisioterapia respiratória. 2.ª ed. Barueri: Editora
Manole, 2015.
TOPOL, E. J. Tratado de cardiologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara

Koogan, 2005.

258

Fisioterapia Cardiovascular

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Revisão, Diagramação e Produção:

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

Valle, Paulo Heraldo Costa do

Fisioterapia cardiovascular. / Paulo Heraldo Costa do Valle. –

258 p.; il.

1. Fisioterapia. – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da

Estudaremos, posteriormente, as estruturas que fazem parte do

Posteriormente, você estudará a mecânica respiratória, as trocas,

No item “regulação da respiração”, serão estudados os grupos

Com detalhes, você estudará todos os tipos de sons pulmonares,

Quanto à avaliação do sistema cardiovascular, devem ser levadas

Já com relação à oxigenioterapia, serão estudados os conceitos,

Na Unidade 3, você estudará a atuação do fisioterapeuta no pré e

Também será abordada a anestesia geral, além da esternotomia me-

Quanto ao tratamento do paciente após infarto agudo do miocárdio,

Prof. Paulo Heraldo Costa do Valle

Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é

Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente,

Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de

Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela

Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro

Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

UNIDADE 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA

TÓPICO 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO......................................................... 3

TÓPICO 2 — MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E

TÓPICO 3 — ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA

TÓPICO 2 — ELETROCARDIOGRAMA....................................................................................... 110

TÓPICO 3 — TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NAS

UNIDADE 3 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

TÓPICO 1 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

TÓPICO 2 — REABILITAÇÃO CARDÍACA................................................................................. 201

TÓPICO 3 — TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES....................... 233

ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

• estudar, com detalhes, todas as estruturas que fazem parte do sistema

• demonstrar, de forma didática, todo o funcionamento do sistema

• identificar todos os processos que estão envolvidos na mecânica

• estudar a semiologia e a avaliação do sistema respiratório e do sistema

TÓPICO 1 – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

TÓPICO 2 – MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E

TÓPICO 3 – ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA

Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos

ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Estudaremos em detalhes de todas as estruturas que fazem parte do siste-

Outros assuntos primordiais que serão abordados nesta unidade são a

2 O ESTUDO DA ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A seguir, demonstraremos todas as estruturas que fazem parte do sistema

FIGURA 1 – ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

FONTE: <https://bit.ly/3nL7Uw1>. Acesso em: 14 jan. 2021.

2.1 DIVISÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

2.1.1 Divisão estrutural

• Sistema respiratório superior.

As estruturas que fazem parte do sistema respiratório superior são o nariz

A parte respiratória está relacionada com os tecidos que estão dentro

4 ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

O nariz é formado pelas partes externa e interna. A parte externa constitui

Toda a estrutura do nariz poderá ser observada a seguir.

FIGURA 2 – ESTRUTURAS DO NARIZ

Os ossos frontal, nasal e maxila formam o esqueleto ósseo do nariz, já o

O esqueleto cartilaginoso do nariz é maleável, possibilitando uma grande

As funções das estruturas da parte interna do nariz poderão ser

FIGURA 3 – FUNÇÕES DAS ESTRUTURAS DA PARTE INTERNA DO NARIZ

O ar, ao entrar pelas narinas, passa, primeiramente, pelo vestíbulo, que é

As conchas nasais superior, média e inferior estão próximas do septo e