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Estabilizao Segmentar

Vertebral - ESV
Prof. Msc. Mara Junkes Cunha
Estabilizao Segmentar
Estabilidade Lomboplvica: modelo funcional do controle motor e
biomecnica;
Mecanismos e suporte abdominal da coluna lombar e pelve;
Mecanismos e suporte dos paravertebrais da coluna lombar;
Sistema muscular anti-gravitacionrio;
Papel dos msculos estabilizadores e mobilizadores;
O modelo de leso por ausncia de carga;
Leso articular;
Modelos de dor;
Mecanismos abdominais na dor lombar;
Mecanismos paravertebrais na dor lombar;
Alteraes nos msculos que controlam a orientao plvica;
Princpio do modelo de exerccio de estabilizao segmentar
Controle Segmentar Local
Controle Segmentar em Cadeia Cintica Fechada;
Controle Segmentar em Cadeia Cintica Aberta e Progresso para Funo
Estabilidade Lomboplvica: Diferentes Nveis

Controle Intervertebral;
Controle da Orientao Lomboplvica;
Controle do Equilbrio (Indivduo como um
todo).

(Hodges & Jull, 2003)


Controle do Equilbrio

(Shumway-Cook & Wollaccott, 2003)


Controle do Equilbrio
Foras
Externas

Movimento do
Equilbrio Desequilbrio Centro de
Massa

Foras
Internas Movimento
do Tronco

(Keshner et al. 1989) Equilbrio


Controle do Equilbrio
(...) o alinhamento do tronco no pode ser
mantido em uma condio onde o movimento do
tronco NECESSRIO para mover o centro de
massa dentro de uma nova base de suporte (...)

(Huang et al. 2001 Experimental Brain Research 141:552-559)


Controle da Orientao Lomboplvica

(Richardson, Hodges and Hides 2006)


Controle da Orientao Lomboplvica
Manuteno da Curvatura & Orientao Lomboplvica

Deslocamento
anterior CDM Ativao Muscular

Movimentos de Momento Flexor


Flexo de MMSS sobre o Tronco
Objetivo da
Tarefa?
Movimentos de Momento Extensor
Extenso de MMSS sobre o Tronco

Deslocamento
posterior CDM
(Hodges et al 1999 & Bouisset and Zattara 1981)
Controle Intervertebral
Controle das translaes e rotaes;
Foras de cisalhamento.

(Bogduk et al 1995 & Crisco


and Panjabi 1991)
Nveis Interdependentes

(Richardson, Hodges and Hides 2006)


Controle da Estabilidade Lombo-plvica

(Panjabi, 1992)
Sistema Passivo
-Estruturas sseas & Articulares

-Ligamentos Espinhas

Exibem MAIOR contribuio para


estabilidade lombo-plvica nas
amplitudes FINAIS de movimento

(Panjabi, 1992)
Sistema Ativo
- Leonardo Da Vinci (Crisco et al. 1991)

-Bergmark (1989)

LOCAIS

ARQUITERURA E
LOCALIZAO

GLOBAIS
Sistema Ativo
Insero em
Estruturas
Insero Direta Adjacentes
na Coluna
Produzem
Movimento
Controle do
Locais Movimento Agem sobre a Globais
Intersegmentar pelve & caixa
torcica

Controle do Equilibram as
Posicionamento Foras
da Coluna Externas
aplicadas ao
Tronco
(Bermark, 1989)
Sistema Ativo

Locais
Quadrado Oblquo Interno
Longussimo Iliocostal
TrA Multfido Lombar Fibras Fibras
(Lombar) (Lombar)
Mdias Posteriores

Globais
Quadrado
Iliocostal Longussimo
Oblquo Externo Oblquo Interno Reto Abdominal Lombar
(Torcica) (Torcica)
(Lateral)

(Bermark, 1989)
Sistema Ativo
- Nova Classificao Muscular Carolyn Richardson & Paul Hodges & Julie Hides 2004

Locais

Sistema Ativo Suporte Insero na


Coluna
(weightbearing)

Globais

Sem
Mobilizadores Insero
(non-weightbearing) Direta na
Coluna
Sistema Ativo

Local : Controle Intersegmentar Translao e


Rotao;
Estabilizadores Globais Controle da
Orientao e Postura do Complexo Lombo-
Plvico;
Mobilizadores Globais Controle das Foras
Externas e Equilbrio de Todo o Corpo

(Richardson, Hodges and Hides, 2004)


Sistema Ativo

Reto
Abdominal
TrA
Multfido
Mobilizadores
Globais Locais
Iliocostal -
Lombar
liocostal
Oblquo Torcico
Externo
Estabilizadores
Longussimo
Quadrado
Lombar
Oblquo Globais - Lombar
Interno Quadrado
Lateral Lombar -
Medial (Richardson, Hodges and Hides 2006)
Limitaes do Sistema Global

1 Limitao: Co-Ativao do Sistema Global


aumenta a compresso nos segmentos lombares
(Gardner-Morse and Stokes 1998)

Compresso
Ativao de Gerao de Ativao de Aumento da
Discal e
Msculos Torque sobre o Msculos Carga
Elementos
Globais Tronco Antagonistas Compressiva
Passivos

Estudo de Radebold (2000): Ativao


Excessiva de Msculos Globais em Tarefas
leves de Baixa Demanda em pacientes Fator de Risco para Degenerao e Dor
lombalgicos quando comparadas a indviuos
controle
Limitaes do Sistema Global
2 Limitao: Os msculos globais podem
apenas contribuir para o controle vertebral de
forma no especfica (Panjabi et al., 1986)

Por exemplo: So diferentes do M. Multfido que possui insero


vertebra-vertebra e inervao que respectiva ao nivl permitindo que o
SNC controle ajustes mais finos.
Limitaes do Sistema Global
3 Limitao: Os msculos globais possuem uma
capacidade de controlar foras de cisalhamento
(Bogduk, 1997).

Estudos biomecnicos de Bogduk (1997),


Raschke and Chaffn (1996) e Snijders
Snijders et (1995)
al 1995
comprovaram essa hiptese.

Sacro-Ilaca
Limitaes do Sistema Global
4 Limitao: A co-ativao dos msculos
globais resulta em restrio do movimento da
coluna lombar.

O movimento de tronco usado pelo SNC para


confrontar os desafios da estabilidade (Hodges
et al. 1999 and 2000)

Aumento do gasto energtico no eficiente


(Perry, 1992)
Limitaes do Sistema Global
5 Limitao: Os msculos do tronco esto
envolvidos em outras funes alm do controle e
movimento da coluna (Gandevia 2000).
Por exemplo: capacidade de realizar depresso
das costelas. Maior atividade Maior restrio
dos movimentos da caixa torcica (Hodges &
Gandevia, 2000)
Controle Motor
Estratgias que o SNC usa para o GRANDE
desafio de produzir movimentos e controlar a
coluna em frente a constantes mudanas nas
foras internas e externas aplicadas sobre o
corpo.
Feedforward : Pr-Progamao/Antecipao
Feedback: Imprevisvel/Compensao
Stiffness: Modulao do tnus

(Richardson, Hodges and Hides, 2004)


Controle Motor
Feedforward :(Arruin & Latash 1995, Gahery & Massion 1981,
Cresswell et al 1994, Belenkii et al 1967)

(Hodges and Richardson, 1997)


Controle Motor
Feedback: correo dos erros/tarefa

(Moseley et al, 2003)


Controle Motor
Stiffness: tnus muscular prove alguma
estabilidade ao redor de uma articulao.
Viscoelasticidade/Ativa (mediada por inputs
proprioceptivos).

(Johansson et al 1991)
Instabilidade Clnica
Zona Neutra
Zona Neutra
Zona Neutra
Anatomia e Biomecnica
Transverso Abdominal

(Richardson et al. 2006) (Neumann, 2010)


Transverso Abdominal

Fscia Traco-
Lombar

Insero Anterior

(Richardson et al, 2006)


Transverso Abdominal
Presso Intra-abdominal

(Cresswell 1994, Hodges et al 1999, Urquhart 2002)


Transverso Abdominal
Presso Intra-abdominal

(Hodges et al 2003)
Transverso Abdominal
Fscia Traco-Lombar

(Neumann, 2010)
Transverso Abdominal
Fscia Traco-Lombar

(Gracovestsky et al 1977, 1985; Vleeming et al 1995; Fairbank and OBrien


1980; Bogduk 1984; Hodges et al 2003; Richardson et al. 2006)
Transverso Abdominal
Fscia Traco-Lombar

(Tesh et al. 1987; Richardson et al. 2006)


Transverso Abdominal
Fscia Traco-Lombar
Transverso Abdominal
Estabilidade Plvica Sacro Ilaca

(Snijders et al 1995)
Transverso Abdominal
Transverso Abdominal

Via Presso Intra-Abdominal


Via Tenso da Fscia Toraco-Lombar
Estabilidade Sacro-Ilaca

(Richardson, Hodges & Hides 2006)


Oblquo Interno

(Richardson et al 2006 & Neumann 2010)


Oblquo Interno
Modulao da PIA (Agostini & Campbell 1970)

Devido a orientao das fibras (Neumann, 2010):


Flexo de Tronco
Rotao Ipsilateral de Tronco
Inclinao Ipsilateral de Tronco

Fibras Inferiores - Compresso da Articulao


Sacro-Ilaca (Snijders 1995)

Pequena parte da populao Insero na FTL


(Bogduk & Macintosh 1984)
Oblquo Externo

(Neumann, 2010)
Oblquo Externo
Capacidade Inferior ao Tra e OI em modular a
PIA (Richardson et al. 2006)
Flexo, Rotao Contra-Lateral, Inclinao
Ipsilateral de Tronco (Neumann, 2010)
Diminuio das dimenses lateral e vertical da
caixa torcia durante expirao forada
(DeTroyer & Estenne 1988)
No tem inseres na FTL (Bogduk e MacIntosh
1984)
Reto Abdominal

(Neumann 2010)
Reto Abdominal
Funo Principal: Flexo de Tronco (Neumann,
2010)
Contribuio Mnima para Rotao e Inclinao
de Tronco (Williams et al. 1989)
Baixa Capacidade de Modular PIA (Cresswell et
al 1992 & Daggfelt e Thorstensson 1991)
Diafragma
Diafragma
Funo Principal: Inspirao (Agostini &
SantAmbrogio 1970)
Relao com aumento dos dimetros torcicos
Dependente da atividade dos abdominais
(DeTroyer & Estenne 1988)
Em termos de Estabilidade da Lombar
Modulao da Presso Intra-Abdominal
(Hodges et al 1997)
Diafragma

(Hodges et al 2001)
Assoalho Plvico
M. Pubococcgeo
M. liococcgeo

M. squiococcgeo
(Williams et al. 1989, Sobotta 2000)
Assoalho Plvico
liococcgeo & Pubococcgeo: constrico da
regio final do reto e vagina elevao e inverso
do regio final do reto para auxiliar na
continncia fecal (Williams et al. 1989)
squiococcgeo: traciona posteriormente o sacro
(contra-nutao) (Richardson et al. 2006)
Todos suportam as vsceras plvicas: crtico
durante uma expirao forada e na modulao
da PIA (Deindl et al. 1993).
Psoas Maior e Quadrado Lombar
Psoas

Quadrado
Lombar

(Richardson et al. 2006)


Controle Motor: Msculos Globais
- FEEDFORWARD

(Hodges & Richardson 1997)


Controle Motor: Msculos Globais
-FEEDBACK

(Shumway-Cook & Wollaccott, 2003)


Controle Motor: Msculos Globais
Atividades do RA,OI e OE ocorrem normalmente
antecipadamente aos movimentos de FLEXO de
OMBROS e QUADRIL (Cresswell et al 1992, Aruin &
Latash 1995, Hodges & Richardson 1997, Hodges
1999);
Alguma atividade antecipatria em movimentos no
plano transversal e frontal (Hodges et al. 2000,
Hodges & Richardson 1997);
Respostas compensatrias a tarefas que criem um
momento extensor inesperado sobre o tronco
(Hodges et al. 2003) sendo inibidas aps a retirada
da carga ou perturbao(Radebold et al. 2000) .
Controle Motor: Msculos Locais
- FEEDFORWARD: INDEPENDENTE DA DIREO DO MOVIMENTO

Membros Superiores Membros Inferiores

(Hodges & Richardson 1997)


Controle Motor: Msculos Locais
- Atividade Relacionada com as Demandas de Estabilidade

(Hodges et al. 1997)


Controle Motor: Msculos Locais

Padro de atividade TNICA


varivel durante movimentos
alternados de flexo & extenso

(Cresswell et al, 1992)


Controle Motor: Msculos Locais
Diafragma : Funo de Estabilizao Independente da Respirao

(Hodges et 1997, Hodges & Gandevia 2000, Hodges et al 2003, Sinderby et al 1992)
ESTABILIDADE

RESPIRAO CONTINNCIA

(Richardson et al 2006)
Mecanismo e Suporte dos Msculos
Paravertebrais na Coluna Lombar
Msculos Inter-Segmentares
-Inter-transversrios
-Inter-espinhais
Msculos Lombares
-Multfidos Lombar
-Longussimo Torcico Poro Lombar
-liocostal Lombar
Quadrado Lombar (Fibras Mediais)
(Julie Hides 2006)
Msculos Intersegmentares

Inter-transversrio

Inter-Espinhal

-Suprimento Nervoso Segmentar (Bogduk et al 1982);


-Prximo ao eixo de rotao baixa capacidade de gerar torque (McGill 2002)
-Alta concentrao de receptores musculares (fuso) (Nitz & Peck 1986)
-Funo cinestsica (McGill 2002, Hides 2006)

(Neumann, 2010)
Mltifidos Lombar - Anatomia

-Msculo Lombar mais medial;


-Insero vrtebra-vrtebra;
-Fibras Laminares;
-Fibras Espinhais

(Neumann 2010, Hides 2006)


Longussimo Torcico Poro Lombar
liocostal Poro Lombar
Anatomia

(Neumann 2010, Hides 2006, Bogduk 1997)


Funo
Primria: Extensores de Tronco - contrao bilateral (Hides 2006);
Iliocostal & Longussimo auxiliam na inclinao de tronco contrao
unilateral (Neumann, 2010);
No so principais no movimento de extenso de tronco 20%MFL,
30%ESL e 50% EST (Bogduk 1997);
Contribuem para o suporte e controle da orientao da coluna lombar
Grande % de Fibras Tipo I (Johson et al 1973; Fidler et al 1975; Jowett
et al 1975; Sirca & Kostevc 1985, Jorgenes et al 1993);
Grande rede de capilares por clula mscular (Jorgensen et al 1996)
Grande quantidade de enzimas oxidativas; alta capacidade de endurace
(Hides 2006);
INDICATIVO DA FUNO TNICA (Hides, 2006)
Mltifido (especialmente o profundo) Grande capacidade de controle
intersegmentar e baixa de produo de movimento.
ESL: Capacidade de gerar torque sobre os segmentos; baixa capacidade
de controle intersegmentar (insero)
Morfologia
-Multfido (Hides 2003)

-Longussimo & lio-Costal (Lewin et al 1962)

rea de seco transversa diminui


em uma progresso caudal

(...)sugere que em nveis mais inferiores


L4-L5 e L5-S1 o Multfido seja mais
capaz de prover alguma estabilizao
(...) (Richardson et al 2004)
Nvel de maior incidncia de patologias na
dor lombar (Richardson et al 2004)
Morfologia
Multfido: Inervao Segmentar. Permite ajustes
em nveis especficos (Lewin et al 1962,
Macintosh et al 1986, Bogduk 1997, Aspden et al.
1992)

lio-costal e Longussimo: No apresentam esse


tipo de inervao (Ramo dorsal de L1-L4).
Apenas no Nvel L5 que a inervao
correspondente (Bogduk et al 1982)
Morfologia

(Richardson et al 2004)
Fatores Biomecnicos
Controle da Zona Neutra - (Panjabi 1992; Kaigle et al
1995; Goel et al 1993) Modelos biomecnicos, modelos
matemticos e animais. Capacidade em reduzir a zona
neutra (83%, 76%) mesmo com estruturas passivas
removidas. Multfido responsvel por mais de 2/3 do
aumento da rigidez.
Controle da Lordose Lombar: Importante interao
entre locais e globais: Dos locais 80% da contribuio:
Multfido. Ao dos msculos locais diminuem a ao
dos globais. (Keifer et al 1997 e 1998)
Tenso na Fscia Traco-Lombar: Gracovetsky 1997
modelos matemticos mecanismos amplificador
hidralico.
Controle das Foras de Cisalhamento
Controle das foras anteriores de cisalhamento

Alterao da obliquidade do vetor


de fora do IC,LL e MF durante a
flexo anterior

(McGill 2002)
(Neumann, 2010)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset

(Queensland University, unpublish data)


Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset

(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset

(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset

Padro de
Ativao Global

(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset

(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset

(Richardson et al 2004)
Ultra-som de Imagem

EMG Agulha rea de Seco


Feedback
(ultrasound guide) Transversa
(Richardson et al 2002, Damen et al 2002, K. Van et al 2003, T. Wallwork et al , unpublish data)
PERGUNTA:

Apenas essa co-contrao dos


msculos locais (TrA e MF)
suficiente para garantir a
segurana das estruturas
articulares?
O papel dos msculos estabilizadores
(weightbearing) e dos movedores
(non-weightbearing)
Massion (1998) : Funo da Postura:

Funo Antigravitria: Oposio as foras da


Funo Antigravitria
gravidade;

Prover uma interface com o ambiente externo:


movimentos organizado preenso/alcance
Estabilizadores (weightbearing) e
Movedores (non-weightbearing)
Modelo anatmico (van Ingen Scheneu et al 1992):

Uni-Articulares Multi-Articulares

Glteo Mximo squios-Tibiais


Vastos Exemplos Reto-Femoral
Sleo Gastrocnmio
Funo
Antigravitacionria Papel Funo de Movimento
(Tronco & MMII)
Padres de Recrutamento (Tesh 1993)
O modelo de leso sem-carga
The deload model of injury
Linha mais comum de pesquisa:

Sobrecarga tecidual: carga aplicada maior que a


resistncia do tecido (depois de longos periodos) o
que ocasiona leso (McGill 2002);

Mtodos de tratamento que visem diminuir as


cargas na coluna: por ex: modos seguros de levantar
cargas (posio neutra) ;

Falha tecidual Leso e Dor na articulao


Mudanas na Funo Muscular (Tamanho
Funo)
O modelo de leso sem-carga
The deload model of injury
Introduo de uma nova perspectiva: aumento
do risco de leso devido a reduo da carga
(weightbearing) deload;

Principal: Estabilizadores e Mobilizadores so


afetados de maneiras diferentes;

Deloading (sem carga): refere-se a reduo no


suporte de carga ou diminuio na informao
disponivel para o SNC sobre gravidade e cargas.
(Richardson et al. 2004)
O modelo de leso sem-carga
The deload model of injury
Plasticidade Neuromuscular
Capacidade do Sistema Nervoso em adaptar e
mudar o controle assim como as propriedades do
msculo esqueltico em resposta tanto a teraputica
quanto ao estmulo ambiental (Kidd et al 1992);
Estmulo ambiental: Ausncia de carga (Richardson
et al 2004)
Perda da funo e fraqueza no sistema muscular
antigravitacionrio: msculos locais e uni -
articulares grande papel de proteo articular .
Diminuio da atividade e padro mais fsico
durante o movimento.
O modelo de leso sem-carga
The deload model of injury
Mudanas Musculares
Atrofia muscular (White & Davies 1984, Appell
1990, Mc Comas 1999, Antonutto et al 1999);
Atrofia preferencial fibra tipo I (LaDora 2002);
Aumento na velocidade de contrao (Fitts &
Brimmer 1985);
Mudana do Tipo I para Tipo II (Fitts et al. 2000);
Aumento da fadigabilidade (Grichko et al 2000);
Msculos locais e estabilizadores parecem ser mais
afetados em ambientes com microgravidades:
Vasto Medial Multfido (LeBlanc et al
Sleo (Fitts et al 2000)
(Musacchia et al. 1992) 2000)
O modelo de leso sem-carga
The deload model of injury
Mudanas Musculares
Evidncias apontam que os msculos multi-
articulares no so afetados pela condio de micro
gravidade:

Hather et al (1992): Diminuio do dobro da rea de


secco transversa do quadrceps em comparao
dos squios-tibias sem alterao no reto femoral;
LeBlanc (2000): Os squios-tibiais no sofrem
alterao em 17 dias sem gravidade;
Dudley et al (1989): Fora do quadrceps reduzido
em 19% sem alterao na fora dos squios-tibiais.
O modelo de leso sem-carga
The deload model of injury
Mudanas no sistema-sensrio motor

Reduo da
atividade gamma

(Recktenwald et al 1999, Jiang et al 1992, Kawano et al. 2002; Kaemura et al 2002;


Guyton & Hall 2008; Johansson et al 1991; Roll et al 1998; Baroni et al 2001)
(Richardson et al. 2004)
Diminuio do suporte de peso no
estilo de vida
Manuteno de Posturas em
Flexo (Sahrmann, 2002)

Ambientes sem suporte


de carga (James 2001)

Diminuio da solicitao do sistema


proprioceptivo (andar em superfces rgidas)
(Richardson et al 2004)

Posturas ortostticas passivas Movimentos balisticos repetidos


(OSullivan 2002) (Ng & Richardson 1990)
Dor

(Hodges et al 2003)
(Moseley et al 2003)
Mecanismos Abdominais na Dor Lombar
Mudanas no controle antecipatrio

(Hodges & Richardson 1996)


(Hodges 2001)
Mecanismos Abdominais na Dor Lombar
Mudanas no controle compensatrio

(Hodges et al 2003)
Mecanismos Abdominais na Dor Lombar
Alterao do Controle dos Msculos Globais
Paravertebrais na Dor Lombar
Fadigabilidade: Estudo de Roy et al 1990: atletas
profissionais (remadores): identificou todos os
controles e 93% dos apresentavam dor lombar
atravs do nvel de fadiga dos multfidos;
Composio: Mudanas principalmente nas fibras
tipo I dos multfidos em pacientes com dor lombar
nvel especfico (Yoshihara et al 2000, Zhao et al
2000); Estudo de Rantanen et al 1993 Follow up 5
anos ps cirurgico Diviso em sucesso e insucesso
Diferena: Fibras do Tipo I.
Paravertebrais na Dor Lombar
-Tamanho & Consistncia

(Kelley et al 2003)
Paravertebrais na Dor Lombar
Controle da Orientao Plvica

Retroverso Plvica Glteo Mximo (estabiliador Ilaco (estabilizador uni- Anteverso Plvica
uniarticular) articular)

(Concntrica) (Concntrica)
squios Tibiais (movedor Psoas, RF & TFL (movedores
multi-articular) multi-articular)
Anteverso Plvica Retroverso Plvica
Reto & Oblquos (movedores PV Lombares (estabilizadores) &
(Excntrica) multi-artibular) PV Torcicos (mobilizadores) (Excntrica)
Controle da Orientao Plvica

Glteo Mdio (Estabilizador Uniarticular)


TFL (Mobilizador Multi-articular)

Adutor Magno & Curto (Estabilizador


Uniarticular)
Adutor Longo (Mobilizador Multi-articular)

PVL (Estabilizador Uniarticular)


OE, QL e PVT (Mobilizador Multi-articular)
Controle da Orientao Plvica
Estabilizao Segmentar
Baseia-se
No potencial efeito biomecnico da co-contrao
da musculatura local;
Consideraes gerais do controle motor e
estabilizao articular;
Respostas do sistema muscular ao treinamento;
Evidncia laboratorial e clnica de problemas do
controle motor da musculatura local em
pacientes com lombalgia.
Estabilizao Segmentar
Estgio 1: Controle Segmentar Local
-Avaliar o nvel de alterao no mecanismo de
proteo articular (TrA & MF);
-Facilitao da contrao local tnica
independente dos msculos globais (associado a
respirao);
-Progresso para sedestao e bipedestao
(preparao para prxima fase).
Estabilizao Segmentar
Estgio 2: Controle Segmentar em Cadeia Fechada
-Integrao dos msculos locais em funes de
suporte de carga;
-Treino de partes individuais do sistema
antigravitrio;
-Treino dos msculos antigravitrios em posturas
fletidas (cadeia fechada);
- Treino dos msculos antigravitrios em posturas
fletidas (cadeia fechada) associando superfcies
instveis;
- Treino dos msculos antigravitrios em posturas
mais altas;
Estabilizao Segmentar
Estgio 3: Controle Segmentar em Cadeia Aberta
-Integrao dos estgios 1 e 2 associado a
movimentos das extremidades superior e
inferior.
-Progresso para atividades ocupacionais e
esportivas.
Aprendizagem Motora
-Modelo dos Trs Estgios de Fitts e Posner (1967) e Gentile (1987)
Estgio do Estgio da ESV Msculo Alvo Tipo de
Aprendizado Exerccio
Motor

COGNITIVO ESTGIO 1 Msculo Local Ativao isolada


Preferncia com
pouca demanda
gravitacional
Endurance (10 x 10
seg)
ASSOCIATIVO ESTGIO 2 Msculo Local + Manter atividade
Msculo dos Msculos Locais
Estabilizador Global + Exerccios de
Cadeia Cintica
Fechada Adio de
Carga
AUTOMTICO ESTGIO 3 Msculo Local + Manter ganhos das
Msculo fases anterior
Estabilizador Global associado a exerccio
+ Msculo de cadeia aberta que
Mobilizador Global desafiem a
estabilidade
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Avaliao do nvel de comprometimento dos
mecanismos de proteo articular:
-Avaliar respirao;
- Avaliar as curvaturas da coluna (lombar);
- Testes da ao em cinta (co-contrao):
- Teste em Prono (PBU);
-Teste em Supino.
Tcnicas para avaliao da respirao

(Hodges, Ferreira & Ferreira in MAGEE 2010)


Movimentos da Caixa Torcica
(Hodges, Ferreira & Ferreira in MAGEE 2010)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Teste em Prono com o Biofeedback Unidade Pressrica:

Paciente em prono;
Braos ao lado do corpo;
Cabea na linha mdia;
Unidade Pressrica: borda distal colocada na linha entre EIAS
Inflar at 70 mmHg (inflar +/- 10 mmHg a mais at a distribuio
adequada do presso;
Solicitar que o paciente relaxe o abdmen;
Inspirar e ao expirar interromper momentaneamente a respirao;
Comando verbal: puxe o seu abdmen inferior (?);
Aps conseguir: voltar a respirar mantendo a contrao;
Manter por 10 segundos (tentar) ;
Prosseguir por 10 vezes: Endurance (teste).
Estgio 1: Controle Segmentar Local
TESTE EM PRONO

Monitorar Palpao
Pelve/Coluna/Costelas

Monitorar a
Unidade
Pressrica
Estgio 1: Controle Segmentar Local

(Richardson et al 2004)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Resultado Possvel 1
tima performance uma reduo na presso de aproximadamente 4-10
mmHg, ausncia de movimento plvico ou da coluna.
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Resultado Possvel 2

Paciente realiza o teste sem o movimento da


coluna/pelve porm a presso diminui 0-4
mmHg. Possvel incapacidade de contrair de
forma adequada ou simtrica (palpar)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Resultado Possvel 3:
Se ocorre a contrao dos msculos globais (RA, OI/OE) sem o movimento da
coluna/pelve a presso aumentar
Caso ocorra a contrao dos globais com a movimentao plvica a presso pode
diminuir (falso-positivo).
Retroverso
Plvica

Flexo na juno
Depresso das
traco-lombar
Costelas
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Observaes:
Impraticvel em gestantes, pacientes obesos,
doenas respiratrias graves
Nestes casos realizar em outras posturas (sem UP)

Auxiliares no teste:
EMG e US
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Relao entre dor lombar e o teste em prono:
Richardson et al. 1995:
37 pacientes
54% histria de dor lombar
Examinadores cegos
Teste Prono
Parmetro: Queda de 6 mmHg : Boa Contrao
Resultado: Classificao correta de 90% dos
pacientes com dor lombar.
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Relao entre testes clnicos e laboratorias
Hodges et al 1996
Avaliao da Ativao do TrA (EMG)
Avaliao em Prono (Unidade Pressrica)
Boa correlao (no linear)
Implicao: Teste clnico pode estimar possveis
alteraes no controle motor.
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Teste em supino (Descrito por Julie Hides 2000)
Boa posio para avaliar assimetrias
-Mesma orientao do teste em prono;
-Sensao de tenso nos dedos
-Ao Incorreta I: Sem Atividade
-Ao Incorreta II: Contrao rpida
-Ao Incorreta III: Dedos empurrados para cima
-Ao Incorreta IV: Assimetria
TrA

OI
(Richardson et al 2004)
(Paul Hodges & Manuela Ferreira & Paulo Ferreira in David Magee 2010)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Teste segmentar do Multfido (prtica clnica)
Teste em Prono
- esperado que os Multfidos contraiam junto com TrA;
-Avaliao da consistncia (Hides 1996, Dannels et al 2001, Kelley et al. 2003
Wallwork et al 2003)
-Foco no Multfido Profundo (prximo ao eixo, no gera movimento);
-Contrao deve ocorrer em cada nvel (lombalgicos exibem dificuldade) (Van
et al 2003);
-Comando: Suavemente empurre meu dedo para cima sem movimentar sua
coluna/pelve (?)
-Observar: Posio pelve/coluna, contrao rpida, dor.
-Sustentar, Respirar. (10 seg./= TrA)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Implicaes e solues clnicas dos resultados
dos testes locais:
Continuum:
Um extremo: Pouca controle do sistema local/Mnima compensao
do sistema global (progresso mais fcil)
Outro extremo: Pouco controle do sistema local/Mxima
compensao do sistema global (progresso mais difcil)

Perguntas que devem ser respondidas:


1) O paciente apresenta atividade indesejada global?
2) Se sim. Quais so os msculos mais problemticos?
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Sinais de ativao indesejada global:
O que observar?
-Movimento da coluna/pelve (RA, OI, ES);
-Movimento das costelas (OE);
-Parede abdominal (que nvel ocorre a reduo no
diamtro) (OE);
-Padro respiratrio: Estudo de Scott & Deeg 2003:
Diminuio dos movimentos costais em lombalgicos;
-Atividade dos extensores de tronco aumentada
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Reabilitao:
Instrues & explicaes;
Posio do Corpo (iniciar com posturas baixas);
Respirao Tcnicas para estimular padro eficiente
Facilitao atravs da ativao individual da sinergia
(TrA, MF, AP, Diaf);
Feedback Verbal e Visual (?);
Posio Lomboplvica (neutra);
Estratgias para diminuir a atividade indesejada dos
msculos globais
Progresso para sedestao e bipedestao
Interpretao da avaliao e estratgias de interveno
Padro Respiratrio (Hodges, Ferreira & Ferreira in MAGEE 2010)
Interpretao da avaliao e estratgias de interveno
Padro Respiratrio (Hodges, Ferreira & Ferreira in MAGEE 2010)
Estgio 1 Controle Segmentar Local
4 Apoios
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Estgio 1 Controle Segmentar Local

Uso de Msculos Uso de Msculo


Globais (OE) Local (TrA)
Estgio 1 Controle Segmentar Local

Preservao da
Curvatura

Postura Fletida

Ausncia da
Curvatura

CUIDADO!
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Importante a orientao de exerccios
domiciliares;
Responder as seguintes questes:
- Qual estratgia funcionou melhor para isolar a sinergia
local?
- Como assegurar que o paciente ir ter certeza que esta
realizando de maneira correta?
- Quantas contraes o paciente pode realizar antes de
perder ou ser substituda por outros msculos?
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Durao do Estgio 1:
Depende do tamanho da alterao motora do
paciente;
Depende da motivao e entusiasmo do paciente;
Porm pode ser longa:
Ensaios clnicos:
OSullivan et al. (1997) Dor Crnica: mdia 6-10
semanas
Hides et al. (1996) Dor Aguda: at 4 semanas
Exp Brain Res 2007

J Electro Kinesio 2009

J Pain 2010
Prtica
Em duplas:
-Avaliar respirao (predomnios, diferenas entre
posturas..etc);
-Capacidade em ativar/sustentar e associar com a
respirao os MM. TrA & Multfido (identificar qual
comando funciona melhor com o paciente)
-Estimulo para expanso basal em diferentes
posturas;
-Treino de ativao do TrA em diferentes posturas:
DD, DL, quatro apoios, sedestao e bipedestao.
Verificar qual postura mais fcil para o
recrutamento;
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Envolve a integrao dos msculos locais em
funes de suporte de carga;
atingido com mais eficincia em exerccios de
cadeia cintica fechada (MMII e MMSS);
Posio bsica dessa fase a postura de
trabalho em flexo requer atividade
excntrica dos antigravitacionais.
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Msculos com baixa capacidade (pobre) de
manter contrao sustentada precisam ser
trabalhados sem o suporte de carga ou com
pouco suporte antes de iniciar as posturas em
flexo.

(Richardson et al, 2004)


Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Avaliao e preparao para o Estgio 2;
-Teste de fora dos principais estabilizadores da pelve (manter por 10
seg. Grau 3);
-Testar endurance do quadrceps;

(Palmer & Epler 1998; Richardson et al, 2004)


Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Suporte de carga (cadeia cintica fechada) em
posturas fletidas em superfcies instveis:
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Suporte de carga (cadeia cintica fechada) em
posturas fletidas em superfcies instveis em
posturas mais altas (menos fletidas):
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Suporte de carga (cadeia cintica fechada) em
posturas fletidas
Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo
AVDs e Esportes: grande quantidade de
movimentos em cadeia cintica aberta: um dos
princpios da estabilidade central: os membros
devem se movimentar sobre uma base estvel;
Objetivo do Estgio 3: Integrao do controle
local, suporte de peso (gravidade) e atividades
de membro.
IMPORTANTE:
-Grande tendncia em voltar o padro antigo (disfuno);
-Monitorar e focar (se necessrio) em pontos da fases anteriores
(por exemplo: co-contrao, posio neutra)
Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo
Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo
Progresso do exerccio:
-Contrao local (cinturo dos msculos profundos);
-Respirao Normal;
-Movimento do membro realizado lentamente (preciso e controle);
-Monitorar: Unidade pressrica (se houver) e movimento plvico
-Parede abdominal: tem que permanecer lisa?
-Progresso: aumentar nmero de repeties, aumentar tempo de
sustentao (endurance) e aumentar a amplitude de movimento nos
membros.
-Esportes que envolvam altas demandas de tronco: iniciar exerccios
clssicos para fora e resistcia: pontes laterais, curl up, abdominais,
extenso de tronco, sempre monitorando (instruir o paciente a se auto-
monitorar).
Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo
Vrias tcnicas de exerccios envolvem
fortalecimento, resistncia e controle dos
msculos do troco. Por exemplo: Pilates e
Exerccios com Bola Suia. Esses conceitos da
ESV devem ser aplicados a essas tcnicas

(Richardson et al 2004)
Concluso
Ns apresentamos uma abordagem para exerccios
teraputicos e preventivos baseado em uma progresso por
trs estgios. Essa abordagem baseada na considervel
quantidade de pesquisas e na experincia clinica. A
abordagem se baseia na soluo de problemas. Existem vrios
mtodos e abordagens disponveis para pacientes com dor
lombar, tanto para atletas quanto para pessoas normais.
Nosso desejo que essa abordagem possa permitir ao
Fisioterapeuta incorporar diferentes abordagens de exerccio
de uma maneira LGICA por ENTENDER e APLICAR os
princpios apresentados

Carolyn Richardson, Paul Hodges e Julie Hides


In: Therapheutic Exercise For Lumbopelvic Stabilization A
Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of
Low Back Pain Second Edition - 2004
Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo
Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo

Unidade Pressrica: 40 mmHg


Estgio 3: Controle segmentar em
cadeia cintica aberta/progresso
para funo