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Vertebral - ESV
Prof. Msc. Mara Junkes Cunha
Estabilizao Segmentar
Estabilidade Lomboplvica: modelo funcional do controle motor e
biomecnica;
Mecanismos e suporte abdominal da coluna lombar e pelve;
Mecanismos e suporte dos paravertebrais da coluna lombar;
Sistema muscular anti-gravitacionrio;
Papel dos msculos estabilizadores e mobilizadores;
O modelo de leso por ausncia de carga;
Leso articular;
Modelos de dor;
Mecanismos abdominais na dor lombar;
Mecanismos paravertebrais na dor lombar;
Alteraes nos msculos que controlam a orientao plvica;
Princpio do modelo de exerccio de estabilizao segmentar
Controle Segmentar Local
Controle Segmentar em Cadeia Cintica Fechada;
Controle Segmentar em Cadeia Cintica Aberta e Progresso para Funo
Estabilidade Lomboplvica: Diferentes Nveis
Controle Intervertebral;
Controle da Orientao Lomboplvica;
Controle do Equilbrio (Indivduo como um
todo).
Movimento do
Equilbrio Desequilbrio Centro de
Massa
Foras
Internas Movimento
do Tronco
Deslocamento
anterior CDM Ativao Muscular
Deslocamento
posterior CDM
(Hodges et al 1999 & Bouisset and Zattara 1981)
Controle Intervertebral
Controle das translaes e rotaes;
Foras de cisalhamento.
(Panjabi, 1992)
Sistema Passivo
-Estruturas sseas & Articulares
-Ligamentos Espinhas
(Panjabi, 1992)
Sistema Ativo
- Leonardo Da Vinci (Crisco et al. 1991)
-Bergmark (1989)
LOCAIS
ARQUITERURA E
LOCALIZAO
GLOBAIS
Sistema Ativo
Insero em
Estruturas
Insero Direta Adjacentes
na Coluna
Produzem
Movimento
Controle do
Locais Movimento Agem sobre a Globais
Intersegmentar pelve & caixa
torcica
Controle do Equilibram as
Posicionamento Foras
da Coluna Externas
aplicadas ao
Tronco
(Bermark, 1989)
Sistema Ativo
Locais
Quadrado Oblquo Interno
Longussimo Iliocostal
TrA Multfido Lombar Fibras Fibras
(Lombar) (Lombar)
Mdias Posteriores
Globais
Quadrado
Iliocostal Longussimo
Oblquo Externo Oblquo Interno Reto Abdominal Lombar
(Torcica) (Torcica)
(Lateral)
(Bermark, 1989)
Sistema Ativo
- Nova Classificao Muscular Carolyn Richardson & Paul Hodges & Julie Hides 2004
Locais
Globais
Sem
Mobilizadores Insero
(non-weightbearing) Direta na
Coluna
Sistema Ativo
Reto
Abdominal
TrA
Multfido
Mobilizadores
Globais Locais
Iliocostal -
Lombar
liocostal
Oblquo Torcico
Externo
Estabilizadores
Longussimo
Quadrado
Lombar
Oblquo Globais - Lombar
Interno Quadrado
Lateral Lombar -
Medial (Richardson, Hodges and Hides 2006)
Limitaes do Sistema Global
Compresso
Ativao de Gerao de Ativao de Aumento da
Discal e
Msculos Torque sobre o Msculos Carga
Elementos
Globais Tronco Antagonistas Compressiva
Passivos
Sacro-Ilaca
Limitaes do Sistema Global
4 Limitao: A co-ativao dos msculos
globais resulta em restrio do movimento da
coluna lombar.
(Johansson et al 1991)
Instabilidade Clnica
Zona Neutra
Zona Neutra
Zona Neutra
Anatomia e Biomecnica
Transverso Abdominal
Fscia Traco-
Lombar
Insero Anterior
(Hodges et al 2003)
Transverso Abdominal
Fscia Traco-Lombar
(Neumann, 2010)
Transverso Abdominal
Fscia Traco-Lombar
(Snijders et al 1995)
Transverso Abdominal
Transverso Abdominal
(Neumann, 2010)
Oblquo Externo
Capacidade Inferior ao Tra e OI em modular a
PIA (Richardson et al. 2006)
Flexo, Rotao Contra-Lateral, Inclinao
Ipsilateral de Tronco (Neumann, 2010)
Diminuio das dimenses lateral e vertical da
caixa torcia durante expirao forada
(DeTroyer & Estenne 1988)
No tem inseres na FTL (Bogduk e MacIntosh
1984)
Reto Abdominal
(Neumann 2010)
Reto Abdominal
Funo Principal: Flexo de Tronco (Neumann,
2010)
Contribuio Mnima para Rotao e Inclinao
de Tronco (Williams et al. 1989)
Baixa Capacidade de Modular PIA (Cresswell et
al 1992 & Daggfelt e Thorstensson 1991)
Diafragma
Diafragma
Funo Principal: Inspirao (Agostini &
SantAmbrogio 1970)
Relao com aumento dos dimetros torcicos
Dependente da atividade dos abdominais
(DeTroyer & Estenne 1988)
Em termos de Estabilidade da Lombar
Modulao da Presso Intra-Abdominal
(Hodges et al 1997)
Diafragma
(Hodges et al 2001)
Assoalho Plvico
M. Pubococcgeo
M. liococcgeo
M. squiococcgeo
(Williams et al. 1989, Sobotta 2000)
Assoalho Plvico
liococcgeo & Pubococcgeo: constrico da
regio final do reto e vagina elevao e inverso
do regio final do reto para auxiliar na
continncia fecal (Williams et al. 1989)
squiococcgeo: traciona posteriormente o sacro
(contra-nutao) (Richardson et al. 2006)
Todos suportam as vsceras plvicas: crtico
durante uma expirao forada e na modulao
da PIA (Deindl et al. 1993).
Psoas Maior e Quadrado Lombar
Psoas
Quadrado
Lombar
(Hodges et 1997, Hodges & Gandevia 2000, Hodges et al 2003, Sinderby et al 1992)
ESTABILIDADE
RESPIRAO CONTINNCIA
(Richardson et al 2006)
Mecanismo e Suporte dos Msculos
Paravertebrais na Coluna Lombar
Msculos Inter-Segmentares
-Inter-transversrios
-Inter-espinhais
Msculos Lombares
-Multfidos Lombar
-Longussimo Torcico Poro Lombar
-liocostal Lombar
Quadrado Lombar (Fibras Mediais)
(Julie Hides 2006)
Msculos Intersegmentares
Inter-transversrio
Inter-Espinhal
(Neumann, 2010)
Mltifidos Lombar - Anatomia
(Richardson et al 2004)
Fatores Biomecnicos
Controle da Zona Neutra - (Panjabi 1992; Kaigle et al
1995; Goel et al 1993) Modelos biomecnicos, modelos
matemticos e animais. Capacidade em reduzir a zona
neutra (83%, 76%) mesmo com estruturas passivas
removidas. Multfido responsvel por mais de 2/3 do
aumento da rigidez.
Controle da Lordose Lombar: Importante interao
entre locais e globais: Dos locais 80% da contribuio:
Multfido. Ao dos msculos locais diminuem a ao
dos globais. (Keifer et al 1997 e 1998)
Tenso na Fscia Traco-Lombar: Gracovetsky 1997
modelos matemticos mecanismos amplificador
hidralico.
Controle das Foras de Cisalhamento
Controle das foras anteriores de cisalhamento
(McGill 2002)
(Neumann, 2010)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset
(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset
(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset
Padro de
Ativao Global
(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset
(Richardson et al 2004)
Cinturo Muscular-Fscial Profundo
the deep musculo-fascial corset
(Richardson et al 2004)
Ultra-som de Imagem
Uni-Articulares Multi-Articulares
Reduo da
atividade gamma
(Hodges et al 2003)
(Moseley et al 2003)
Mecanismos Abdominais na Dor Lombar
Mudanas no controle antecipatrio
(Hodges et al 2003)
Mecanismos Abdominais na Dor Lombar
Alterao do Controle dos Msculos Globais
Paravertebrais na Dor Lombar
Fadigabilidade: Estudo de Roy et al 1990: atletas
profissionais (remadores): identificou todos os
controles e 93% dos apresentavam dor lombar
atravs do nvel de fadiga dos multfidos;
Composio: Mudanas principalmente nas fibras
tipo I dos multfidos em pacientes com dor lombar
nvel especfico (Yoshihara et al 2000, Zhao et al
2000); Estudo de Rantanen et al 1993 Follow up 5
anos ps cirurgico Diviso em sucesso e insucesso
Diferena: Fibras do Tipo I.
Paravertebrais na Dor Lombar
-Tamanho & Consistncia
(Kelley et al 2003)
Paravertebrais na Dor Lombar
Controle da Orientao Plvica
Retroverso Plvica Glteo Mximo (estabiliador Ilaco (estabilizador uni- Anteverso Plvica
uniarticular) articular)
(Concntrica) (Concntrica)
squios Tibiais (movedor Psoas, RF & TFL (movedores
multi-articular) multi-articular)
Anteverso Plvica Retroverso Plvica
Reto & Oblquos (movedores PV Lombares (estabilizadores) &
(Excntrica) multi-artibular) PV Torcicos (mobilizadores) (Excntrica)
Controle da Orientao Plvica
Paciente em prono;
Braos ao lado do corpo;
Cabea na linha mdia;
Unidade Pressrica: borda distal colocada na linha entre EIAS
Inflar at 70 mmHg (inflar +/- 10 mmHg a mais at a distribuio
adequada do presso;
Solicitar que o paciente relaxe o abdmen;
Inspirar e ao expirar interromper momentaneamente a respirao;
Comando verbal: puxe o seu abdmen inferior (?);
Aps conseguir: voltar a respirar mantendo a contrao;
Manter por 10 segundos (tentar) ;
Prosseguir por 10 vezes: Endurance (teste).
Estgio 1: Controle Segmentar Local
TESTE EM PRONO
Monitorar Palpao
Pelve/Coluna/Costelas
Monitorar a
Unidade
Pressrica
Estgio 1: Controle Segmentar Local
(Richardson et al 2004)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Resultado Possvel 1
tima performance uma reduo na presso de aproximadamente 4-10
mmHg, ausncia de movimento plvico ou da coluna.
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Resultado Possvel 2
Flexo na juno
Depresso das
traco-lombar
Costelas
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Observaes:
Impraticvel em gestantes, pacientes obesos,
doenas respiratrias graves
Nestes casos realizar em outras posturas (sem UP)
Auxiliares no teste:
EMG e US
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Relao entre dor lombar e o teste em prono:
Richardson et al. 1995:
37 pacientes
54% histria de dor lombar
Examinadores cegos
Teste Prono
Parmetro: Queda de 6 mmHg : Boa Contrao
Resultado: Classificao correta de 90% dos
pacientes com dor lombar.
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Relao entre testes clnicos e laboratorias
Hodges et al 1996
Avaliao da Ativao do TrA (EMG)
Avaliao em Prono (Unidade Pressrica)
Boa correlao (no linear)
Implicao: Teste clnico pode estimar possveis
alteraes no controle motor.
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Teste em supino (Descrito por Julie Hides 2000)
Boa posio para avaliar assimetrias
-Mesma orientao do teste em prono;
-Sensao de tenso nos dedos
-Ao Incorreta I: Sem Atividade
-Ao Incorreta II: Contrao rpida
-Ao Incorreta III: Dedos empurrados para cima
-Ao Incorreta IV: Assimetria
TrA
OI
(Richardson et al 2004)
(Paul Hodges & Manuela Ferreira & Paulo Ferreira in David Magee 2010)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Teste segmentar do Multfido (prtica clnica)
Teste em Prono
- esperado que os Multfidos contraiam junto com TrA;
-Avaliao da consistncia (Hides 1996, Dannels et al 2001, Kelley et al. 2003
Wallwork et al 2003)
-Foco no Multfido Profundo (prximo ao eixo, no gera movimento);
-Contrao deve ocorrer em cada nvel (lombalgicos exibem dificuldade) (Van
et al 2003);
-Comando: Suavemente empurre meu dedo para cima sem movimentar sua
coluna/pelve (?)
-Observar: Posio pelve/coluna, contrao rpida, dor.
-Sustentar, Respirar. (10 seg./= TrA)
Estgio 1: Controle Segmentar Local
Implicaes e solues clnicas dos resultados
dos testes locais:
Continuum:
Um extremo: Pouca controle do sistema local/Mnima compensao
do sistema global (progresso mais fcil)
Outro extremo: Pouco controle do sistema local/Mxima
compensao do sistema global (progresso mais difcil)
Preservao da
Curvatura
Postura Fletida
Ausncia da
Curvatura
CUIDADO!
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Importante a orientao de exerccios
domiciliares;
Responder as seguintes questes:
- Qual estratgia funcionou melhor para isolar a sinergia
local?
- Como assegurar que o paciente ir ter certeza que esta
realizando de maneira correta?
- Quantas contraes o paciente pode realizar antes de
perder ou ser substituda por outros msculos?
Estgio 1 Controle Segmentar Local
Durao do Estgio 1:
Depende do tamanho da alterao motora do
paciente;
Depende da motivao e entusiasmo do paciente;
Porm pode ser longa:
Ensaios clnicos:
OSullivan et al. (1997) Dor Crnica: mdia 6-10
semanas
Hides et al. (1996) Dor Aguda: at 4 semanas
Exp Brain Res 2007
J Pain 2010
Prtica
Em duplas:
-Avaliar respirao (predomnios, diferenas entre
posturas..etc);
-Capacidade em ativar/sustentar e associar com a
respirao os MM. TrA & Multfido (identificar qual
comando funciona melhor com o paciente)
-Estimulo para expanso basal em diferentes
posturas;
-Treino de ativao do TrA em diferentes posturas:
DD, DL, quatro apoios, sedestao e bipedestao.
Verificar qual postura mais fcil para o
recrutamento;
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Envolve a integrao dos msculos locais em
funes de suporte de carga;
atingido com mais eficincia em exerccios de
cadeia cintica fechada (MMII e MMSS);
Posio bsica dessa fase a postura de
trabalho em flexo requer atividade
excntrica dos antigravitacionais.
Estgio 2: Controle segmentar em
cadeia fechada
Msculos com baixa capacidade (pobre) de
manter contrao sustentada precisam ser
trabalhados sem o suporte de carga ou com
pouco suporte antes de iniciar as posturas em
flexo.
(Richardson et al 2004)
Concluso
Ns apresentamos uma abordagem para exerccios
teraputicos e preventivos baseado em uma progresso por
trs estgios. Essa abordagem baseada na considervel
quantidade de pesquisas e na experincia clinica. A
abordagem se baseia na soluo de problemas. Existem vrios
mtodos e abordagens disponveis para pacientes com dor
lombar, tanto para atletas quanto para pessoas normais.
Nosso desejo que essa abordagem possa permitir ao
Fisioterapeuta incorporar diferentes abordagens de exerccio
de uma maneira LGICA por ENTENDER e APLICAR os
princpios apresentados