APed Protocolo Samu 192

Protocolos de Emergências Pediátricas

15 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

APed 15 – Bradicardia

Quando suspeitar ou critérios de inclusão

Paciente pediátrico apresentando frequência cardíaca (FC) lenta em comparação com a faixa normal de FC
para a idade e o grau de atividade do bebê ou criança (Protocolo 1 – Parâmetros Pediátricos).

Conduta
1. Realizar impressão inicial e avaliação primária (APed 2), com ênfase para:
• Manter permeabilidade das vias aéreas: permitir que o paciente assuma posição confortável ou realizar
manobras para abertura de vias aéreas;
• Avaliar oximetria de pulso;
• Oferecer oxigênio em alta concentração, com máscara não reinalante, se saturação de oxigênio (O2) <
94%, dispneia ou aumento do trabalho respiratório;
• Ventilação assistida, se necessário; avaliar perfusão tecidual;
• Avaliar pressão arterial (PA) (com manguitos adequados);
• Avaliar estado neurológico (nível de consciência);
• Se identificada bradicardia sintomática (com sinais de comprometimento cardiopulmonar), as prioridades
são oxigenação e ventilação imediatas.
• Os sinais de comprometimento cardiopulmonar são:
• Sinais de choque como: alteração aguda do estado mental (redução aguda do nível de consciência),
perfusão periférica e sistêmica deficientes, hipotensão;
• Combinados com desconforto ou insuficiência respiratória;
• Se, apesar da oxigenação e ventilação adequadas, a FC for ≤ 60 batimentos por minuto (bpm)
(em bebês e crianças) com sinais de perfusão tecidual inadequada (ou seja, o comprometimento
cardiopulmonar persiste), iniciar imediatamente as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória (RCP)
(Protocolo APed 7).

2. Realizar avaliação secundária com ênfase para:

• Monitorizar eletrocardiograma (ECG) (identificar o ritmo);
• Entrevista SAMPLE;
• Não retardar a terapia.

3. Realizar ECG 12 derivações.

4. Instalar acesso vascular intravenoso (IV) ou intraósseo (IO).

5. Identificar e tratar causas reversíveis (6H e 5T).

6. Tratar de acordo com o quadro.

BRADICARDIA SEM COMPROMETIMENTO CARDIOPULMONAR:

• Fornecer suporte de vida com sequência ABC (vias aérea-boa ventilação-compressão torácica);
• Administrar O2 suplementar;
• Observar e monitorizar constantemente o paciente;
• Transportar, se possível, para unidade com especialista (cardiologista pediátrico).

APed 15 – Bradicardia
Elaboração: Janeiro/2016 Este protocolo foi pautado nas mais recentes evidências científicas disponíveis. 1/3
Adaptações são permitidas de acordo com as particularidades dos serviços.

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 APed Protocolo Samu 192
Protocolos de Emergências Pediátricas
15 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

APed 15 – Bradicardia

BRADICARDIA COM SINAIS DE COMPROMETIMENTO CARDIOPULMONAR:

• Se, apesar da oxigenação e ventilação eficazes, a FC for ≤ 60 bpm (em bebês e crianças) com sinais
contínuos de perfusão tecidual inadequada (ou seja, comprometimento cardiopulmonar persistente), iniciar
imediatamente manobras de RCP de boa qualidade (Protocolo APed 7);
• Instalar via aérea avançada;
• Verificar, durante os procedimentos, se o suporte está adequado (checar via aérea, oxigenação,
efetividade da ventilação);
• Se após 2 minutos de oxigenação e ventilação adequadas e RCP de boa qualidade, a bradicardia e os
sinais de comprometimento hemodinâmico persistirem, iniciar tratamento medicamentoso;
• Administrar epinefrina intravenosa/intraóssea (IV/IO), dose de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução
1:10.000), máximo de 1 mg; repetir a cada 3 a 5 minutos, se necessário;
• Se bomba de infusão disponível e bradicardia persistente, considerar infusão contínua de epinefrina, na
dose de 0,1 a 0,3 mcg/kg/minuto, titulando a dose até a resposta clínica;
• Se a bradicardia for causada por tônus vagal aumentado, toxicidade por drogas colinérgicas (como carbamatos
e organofosforados) ou por bloqueio atrioventricular (AV) primário, administrar atropina em vez de epinefrina, na
dose de 0,02 mg/kg, IV/IO, máximo de 0,5 mg/dose, que pode ser repetida uma vez, em 5 minutos; lembrar
que a dose mínima de atropina deve ser de 0,1 mg (doses menores podem produzir bradicardia paradoxal).

ATENÇÃO: em caso de intoxicação por drogas colinérgicas podem ser necessárias doses mais altas (ver
protocolo TOX correspondente);

• Se não responder à atropina nessas situações descritas, usar epinefrina;

• Lembrar que a atropina não é indicada em casos de bloqueio AV decorrente de bradicardia secundária a
causas tratáveis, como hipóxia ou acidose;
• Pode ser tentado o uso de atropina no bloqueio AV de 2º grau (tipos Mobitz I e II) e de terceiro grau;
• Se não houver resposta satisfatória, considerar instalação de marcapasso transcutâneo (MPTC),
especialmente nos casos de bloqueio AV total ou função anormal do nódulo sinusal;
• Tratar as causas potencialmente reversíveis: as principais são hipóxia e tônus vagal aumentado;
• Atentar para a ocorrência de parada cardiorrespiratória (PCR) (Protocolo APed 7).

7. Realizar contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento e/ou unidade de saúde de
destino (preferencialmente com serviço de cardiologia pediátrica).

Observações
• Considerar os 3 “S” (Protocolos PE1, PE2, PE3).
• Atentar para o direito da criança de ter um acompanhante (responsável legal ou outro).
• Principais ritmos que causam bradiarritmia: bradicardia sinusal, bradicardia atrioventricular (BAV) 1º grau,
BAV 2º grau (tipo 1 e tipo 2), BAV 3º grau.
• A bradicardia constitui sinal indicativo de PCR iminente em bebês e crianças quando associada a sinais de
perfusão tecidual inadequada.
• Bradicardia sintomática: FC mais lenta que o normal para a idade do paciente pediátrico (geralmente
< 60 bpm), associada a comprometimento cardiopulmonar.
• Bradicardia no paciente pediátrico pode ser secundária a: hipóxia, acidose, hipotensão, hipotermia, efeitos de drogas.
• Bradicardia pode também ser primária, como resultado de condições cardíacas congênitas ou adquiridas.
• Para a utilização do MPTC, considerar analgesia ou sedação leve.

APed 15 – Bradicardia
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Adaptações são permitidas de acordo com as particularidades dos serviços.

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Protocolos de Emergências Pediátricas
15 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

APed 15 – Bradicardia

Algoritmo geral da bradicardia – suporte avançado de vida em pediatria

Identificar e tratar a causa subjacente

• Manter via aérea pérvia; auxiliar a respiração se necessário;
• O2 suplementar;
• Monitorização: cardíaca (identificar ritmo), PA e oximetria;
• Acesso vascular IV/IO;
• ECG 12 derivações; não retardar o tratamento.

O comprometimento cardiopulmonar persiste?

Sim

Náo
RCP se FC ≤ 60 bpm
com perfusão inadequada, apesar da
oxigenação e ventilação

- Manter a sequência ABC Náo

- Fornecer oxigênio A bradicardia persiste?
- Observar e monitorizar
- Considerar consultar especialista
Sim

- Epinefrina
- Atropina se tônus vagal aumentado
ou bloqueio atrioventricular primário
- Considerar marcapasso
transtorácico
- Tratar causas subjacentes

Dose IV/IO de epinefrina:

0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução
1:10.000). Repetir cada 3 a 5 min.

Dose IV/IO de atropina:

0,02 mg/kg. Pode ser repetida uma vez. Se ocorrer parada sem pulso, ir para o
Dose mínima de 0,1 mg e máximo por Algoritmo de PCR – Protocolo APed 7
dose de 0,5 mg.

APed 15 – Bradicardia
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Adaptações são permitidas de acordo com as particularidades dos serviços.

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Protocolos de Emergências Pediátricas
16 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

APed 16 – Taquiarritmia com pulso

Quando suspeitar ou critérios de inclusão

Paciente pediátrico que apresenta frequência cardíaca (FC) elevada para a idade e o grau de atividade do
bebê ou da criança (APed 1).

Conduta:
1. Realizar impressão inicial e avaliação primária (APed 2), com ênfase em:
• manter a permeabilidade das vias aéreas;
• oferecer oxigênio se SatO2 < 94%;
• considerar via aérea avançada e ventilação assistida, se necessário;
• avaliar perfusão periférica e instalar acesso vascular intravenoso/intraósseo (IV/IO);
• avaliar pressão arterial e oximetria de pulso;
• avaliar estado neurológico.
• ATENÇÃO: é fundamental detectar os sinais de instabilidade hemodinâmica (comprometimento
cardiopulmonar) associados às taquiarritmias com pulso, que são:
• desconforto/insuficiência respiratória;
• sinais de choque: perfusão inadequada em órgãos-alvo, com ou sem hipotensão arterial;
• alteração aguda do estado mental: rebaixamento da consciência;
• colapso súbito com pulsos rápidos e fracos.

2. Realizar avaliação secundária, com ênfase em:

• obter ECG de 12 derivações (identificar ritmo e duração do complexo QRS), mas sem retardar as
intervenções de urgência;
• prever a necessidade de medicações, dependendo do tipo de distúrbio de ritmo detectado no ECG (ou
seja, supraventricular ou ventricular);
• entrevista SAMPLE;
• monitorizar pressão arterial (com manguitos adequados) e oximetria de pulso;
• avaliar glicemia capilar e tratar hipoglicemia, se indicado, sem retardar as intervenções de urgência.

3. Identificar e tratar causas reversíveis: fatores 6H e 5T.

4. Realizar intervenções específicas ou tratamentos medicamentosos de emergência:

PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL

• Paciente que apresenta taquicardia com pulso e perfusão adequados;
• Padrão em pediatria: QRS normal/estreito: ≤ 0,09 s; QRS largo: > 0,09 s;
• Estabelecer conduta para os seguintes padrões de arritmias:

Taquicardia com QRS normal/estreito: arritmias atriais (como flutter), taquicardia sinusal (TS) e taquicardia
supraventricular (TSV).

• Taquicardia sinusal (TS):

• histórico compatível com causa conhecida: geralmente decorre de febre, resposta fisiológica ao
estresse e medo, exercício físico, dor, ansiedade, anemia, hipovolemia, desidratação, efeito de
toxinas/venenos/drogas (beta-agonistas); ou pode decorrer de causas menos comuns, como
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo;
• FC é geralmente < 220 bpm no bebê e < 180 bpm na criança;
• características ao ECG: ondas P presentes e normais, FC varia de acordo com a atividade ou a
estimulação do paciente, intervalo R-R variável, mas com P-R constante e normal;

APed 16 – Taquiarritmia com pulso

Elaboração: Abril/2016 Este protocolo foi pautado nas mais recentes evidências científicas disponíveis. 1/4
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16 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

APed 16 – Taquiarritmia com pulso

• DEVE SER TRATADA A CAUSA, pois a taquicardia, nesse caso, é um sintoma. NÃO tentar baixar a FC
com intervenções farmacológicas ou elétricas.

• Taquicardia supraventricular (TSV):

• histórico de sintomas vagos ou inespecíficos ou palpitações com início súbito e sem história
compatível com TS;
• FC em geral ≥ 220 bpm no bebê e ≥ 180 bpm na criança;
• características ao ECG: ondas P ausentes/anormais, FC não varia com a atividade ou a estimulação
do paciente, intervalo R-R frequentemente constante, QRS estreito em mais de 90% dos casos;
• no paciente estável, considerar a realização de manobra vagal;
• realizar monitorização cardíaca continuamente, antes e depois das manobras;
• se o ritmo não reverter e o paciente permanecer estável, repetir a tentativa de manobra vagal;
• se a segunda tentativa falhar, realizar tratamento medicamentoso;
• administrar adenosina na dose de 0,1 mg/kg (0,03 mL/kg), máximo de 6 mg (2 mL), em bólus IV/
IO rápido, seguido imediatamente de flush de 5-10 mL de solução salina 0,9% (técnica de lavagem
rápida com duas seringas em um conector T).
• ATENÇÃO: diminuir a dose inicial de adenosina para pacientes em tratamento com carbamazepina
ou dipiridamol ou naqueles com coração transplantado.
• se a adenosina for eficaz, haverá reversão para ritmo sinusal em 15 a 30 segundos após a administração;
• se a TSV não reverter: administrar a segunda dose de adenosina, de 0,2 mg/kg (0,06 mL/kg),
máximo de 12 mg (4 mL), em bólus IV/IO rápido, seguido imediatamente de flush de 5-10 mL de
solução salina 0,9% (técnica de lavagem rápida com duas seringas);
• se a TSV não responder à administração de duas doses de adenosina e o paciente permanecer
hemodinamicamente estável, é melhor removê-lo para o hospital e consultar um especialista
(cardiolo,gista pediátrico), realizando controles frequentes durante o transporte.

Taquicardia com QRS largo (> 0,09 s): taquicardia ventricular (TV) – maior probabilidade – ou TSV com
condução intraventricular aberrante.

• Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, é recomendável removê-lo para o hospital e consultar

logo um especialista (cardiologista pediátrico), realizando controles frequentes durante o transporte;
• Pesquisar e tratar causas reversíveis;
• Considerar a conversão farmacológica com amiodarona: 5 mg/kg IV/IO (máximo de 300 mg), com
infusão lenta em 20 a 60 minutos. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, é recomendável
consultar um especialista antes de usar a amiodarona.
ATENÇÃO: interromper ou reduzir a velocidade de infusão da amiodarona se ocorrer queda da pressão
arterial ou se o QRS alargar ainda mais.
• Considerar a lidocaína como alternativa para a amiodarona se houver bomba de infusão disponível: bólus
de ataque: 1 mg/kg IV/IO. Manutenção: sucessiva ao bólus, 20 a 50 mcg/kg/min. Repetir bólus se a
infusão contínua iniciar mais de 15 minutos após o bólus inicial;
• Se o ritmo for regular (intervalo R-R regular) e o QRS for monomórfico, a adenosina pode ser usada para
diferenciar TSV e TV:
• considerar administrar uma dose de adenosina (0,1 mg/kg, máximo 6 mg) IV/IO rápido, seguido
imediatamente de flush de 5-10 mL de solução salina 0,9%, pois, se a arritmia for TV, a adenosina
não será eficaz, mas também não será nociva, e será eficaz se for TSV com condução aberrante;
ATENÇÃO: não usar adenosina se o paciente for sabidamente portador de síndrome de Wolff-
Parkinson-White.
• Nas torsades de pointes: administrar sulfato de magnésio 25 a 50 mg/kg IV/IO (máximo 2 g), em
10 a 20 minutos.

APed 16 – Taquiarritmia com pulso

Elaboração: Abril/2016 Este protocolo foi pautado nas mais recentes evidências científicas disponíveis. 2/4
Adaptações são permitidas de acordo com as particularidades dos serviços.
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Protocolos de Emergências Pediátricas
16 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

APed 16 – Taquiarritmia com pulso

PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL:

• Realizar ECG e avaliar rapidamente a duração do QRS, mas sem retardar outros cuidados;
• Se o QRS estiver normal/estreito:
• tratar a causa se for TS;
• se houver TSV: considerar realizar manobra vagal somente enquanto prepara a cardioversão
farmacológica ou elétrica (não retardar o tratamento definitivo para realizar manobra vagal). Se
o acesso vascular estiver instalado e a medicação estiver imediatamente disponível, administrar
adenosina (até duas vezes, se necessário, nas doses acima citadas). Se o acesso IV/IO não estiver
prontamente disponível ou se a adenosina for ineficaz, realizar cardioversão elétrica sincronizada,
sob sedação, se esta não retardar a cardioversão.
• Se houver taquicardia de QRS largo com pulso e hemodinamicamente instável, realizar cardioversão
elétrica sincronizada IMEDIATAMENTE;
• Sempre que possível, administrar sedação (selecionar cuidadosamente a medicação com menos efeitos
hemodinâmicos – APed 31), mas sem atrasar a cardioversão elétrica para obtenção de acesso vascular;
• Cargas recomendadas:
• iniciar com dose de 0,5 a 1,0 J/kg de peso;
• caso o ritmo não seja revertido, aumentar a carga para 2 J/kg.
• Usar as maiores pás (adesivas ou manuais) que couberem no tórax do paciente sem se tocarem;
• ATENÇÃO: Redefinir o modo sincronizado (botão “SYNC”) do aparelho antes de cada cardioversão
sincronizada;
• Manter atenção para a ocorrência de parada cardiorrespiratória (Protocolo APed 07).

5. Realizar contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento e/ou da unidade de saúde
de destino (preferencialmente com serviço de cardiologia pediátrica).

Observações
• Considerar os 3 “S” (Protocolos PE1, PE2, PE3);
• Atentar para o direito da criança de ter um acompanhante (responsável legal ou outro);
• Manobras vagais utilizadas em pediatria:
• colocar bolsa com água e gelo sobre a metade superior da face do bebê ou da criança (sem cobrir
nariz e boca, para não obstruir a ventilação) por 15 a 20 segundos;
• a criança maior pode soprar um canudo estreito ou obstruído;
• na criança maior também pode ser realizada manobra de Valsalva ou massagem de seio carotídeo;
• NÃO realizar pressão ocular, pelo risco de lesão na retina.
• Nos casos de pacientes estáveis (sem sinais de instabilidade hemodinâmica) e sem sintomas importantes,
com taquicardias com QRS estreito regular (TSV) sem reversão com adenosina, QRS estreito irregular ou
QRS largo, pode-se considerar aguardar a avaliação do cardiologista, sem medicar no atendimento pré-
hospitalar (APH);
• TV é incomum em pediatria e, quando ocorre, em geral o paciente apresenta cardiopatia de base;
• ATENÇÃO ao realizar a cardioversão elétrica: em grande parte dos monitores/ desfibriladores, o modo
sincronizado (botão “SYNC”) deve ser ativado a cada tentativa de cardioversão sincronizada;
• Lembrar que a infusão rápida de amiodarona pode causar vasodilatação, hipotensão, bloqueio cardíaco
ou TV polimórfica;
• Considerar o algoritmo das taquiarritmias com pulso – SAV Pediátrico, a seguir.

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Adaptações são permitidas de acordo com as particularidades dos serviços.
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APed 16 – Taquiarritmia com pulso

Algoritmo de Taquiarritmias com Pulso - Suporte Avançado de Vida em Pediatria

Identificar e tratar a causa subjacente

• Via aérea pérvia; suporte ventilatório, se necessário
• O2 suplementar
• Monitor cardíaco para identificar ritmo
• Monitorar PA e oximetria
• Acesso vascular IV/IO
• ECG de 12 derivações, se disponível; não retardar o tratamento se perfusão inadequada

Estreito (≤ 0,09 s) Largo (> 0,09 s)

Avaliar a duração do QRS

Avaliar o ritmo com ECG de 12 Possível taquicardia

derivações ou monitor ventricular (TV)

Provável taquicardia sinusal (TS) Provável taquicardia supraventricular Sinais de instabilidade

- causa conhecida (TSV) hemodinâmica*
- ondas P presentes e normais (comprometimento
- R-R variável com P-R constante cardiopulmonar)?
- FC < 220 bpm em bebê Paciente estável: Paciente com sinais
- FC < 180 bpm em criança Considerar manobra de instabilidade Sim Não
vagal (sem retardos). hemodinâmica*
Se não reverter: Considerar
adenosina: 0,1 mg/kg, adenosina, se
máximo de 6 mg, bólus Considerar ritmo regular e QRS
Pesquisar e tratar a causa
rápido IV/IO + flush manobras vagais monomórfico (provável
5-10 mL SF. (sem retardos TSV com aberração).
Se não reverter, repetir
adenosina na dose de Recomenda-se
0,2 mg/kg, máximo de consultar especialista.
Adenosina, se acesso Considerar o uso de
12 mg, bólus IV/IO +
vascular disponível amiodarona 5 mg/kg
flush 5-10 mL SF.
IV/IO em 20 a 60 min,
máximo de 300 mg.

Se não reverter após

2ª dose de adenosina
ou acesso vascular
indisponível

Cardioversão elétrica sincronizada,

*Sinais de instabilidade hemodinâmica:
desconforto/insuficiência respiratória;
sinais de choque: perfusão inadequada
em órgãos-alvo, com ou sem hipotensão
arterial; alteração do estado mental:
rebaixamento da consciência; colapso
súbito com pulsos rápidos e fracos.
sob sedação:
iniciar com carga de 0,5 a 1,0 J/kg;
sem reversão, aumentar a carga para
2 J/kg.
Fonte: Adaptado de Suporte Avançado de Vida em
Pediatria (PALS). Manual do Profissional. Edição em
português, 2012, pág. 134 e 137.

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