Protiped Queimados

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| PROTIPED | Ciclo 10 | Volume 4 |

QUEIMADOS: MANEJO ATUAL
LUCIANA GIL BARCELLOS

ANA PAULA PEREIRA DA SILVA
■■ INTRODUÇÃO
No Brasil, estima-se que ocorram em torno de 1 milhão de acidentes por queimadura por ano, sendo
que 100 mil desses pacientes procurarão atendimento hospitalar, com uma mortalidade de 2,5%.1
O prognóstico dos pacientes queimados melhorou substancialmente nas últimas duas décadas. A
melhora nos resultados pode ser atribuída ao atendimento em centros de queimados especializados,
avanços na reanimação e cuidados críticos protocolados.2
Existem três momentos críticos no cuidado desses pacientes:
■■ atendimento inicial — atendimento imediato, avaliação das queimaduras, reanimação e internação

em centro de queimaduras, escaratomias ou fasciotomias, tratamento de lesão por inalação;
■■ após a fase hospitalar — tratamento de feridas, controle de infecção, manutenção da função
orgânica, atenuação do hipermetabolismo;
■■ fase de longo prazo — tratamento do hipermetabolismo persistente, reconstrução, reabilitação.
■■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■■ realizar a avaliação inicial da queimadura e da superfície corporal queimada (SCQ);

■■ iniciar o atendimento sistematizado para o paciente grande queimado com ressuscitação hídrica;
■■ identificar e tratar o hipermetabolismo;
■■ realizar sedação e analgesia adequadas e tratar o prurido em paciente grande queimado;
■■ identificar e tratar infecção secundária;
■■ manejar os curativos e cuidados com as feridas;
■■ identificar e tratar a lesão inalatória;
■■ determinar a necessidade de transferência para centro de queimados.
10
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
|
Profundidade da queimadura
Diagnóstico e classificação
Superfície corporal queimada
Manejo inicial
Ressuscitação
Tratamento não farmacológico

para controle do
hipermetabolismo
Hipermetabolismo
Tratamento farmacológico para
controle do hipermetabolismo
Medidas não farmacológicas

para controle de dor, estresse e
ansiedade
Analgesia e sedação
Medicamentos para analgesia
e sedação
Tratamento tópico
Controle do prurido Tratamento medicamentoso

Manejo do prurido em paciente
queimado
Infecção
Agentes tópicos
Manejo das feridas
Tratamento pós-estabilização
Fisiopatologia
Lesão inalatória Diagnóstico
Tratamento
Transferência para centros

especializados
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Casos clínicos
Caso clínico 3
Caso clínico 4
Conclusão
■■ DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Os fatores que devem-se levar em consideração na avaliação inicial são a profundidade da lesão
e a determinação da SCQ.
11
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA

As queimaduras são categorizadas em primeiro, segundo e terceiro graus, conforme mostra o
Quadro 1.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO A PROFUNDIDADE DA LESÃO

Grau Profundi- Sinais Cicatrização
dade
■■ Eritema e edema. São dolorosas.
Primeiro grau ou Lesões da Não devem ser consideradas no Cicatrizam sem sequelas em
superficial epiderme cálculo da SCQ para conduta 3 a 6 dias.
terapêutica.
As mais superficiais cicatrizam
Lesões da ■■ Eritema e edema, bolhas. São
Segundo grau em 10–15 dias. As mais
epiderme e dolorosas ao toque. Nas mais
ou de espessura profundas cicatrizam em 3–4
de parte da superficiais, o tecido subjacente
parcial semanas, ou podem necessitar
derme empalidece a digitopressão.
de enxerto.
Não são capazes de reepitelizar,
Terceiro grau ou Lesões da podendo cicatrizar a partir da
■■ Pálidas, endurecidas e secas.
de espessura epiderme e periferia, com retração das
São indolores.
total da derme bordas. Requerem enxertos
cutâneos.
Fonte: Strobel e colaboradores (2018).3
A maioria das queimaduras em crianças é classificada como de espessura parcial. Uma queimadura
pode ter componentes de espessura múltipla, com a parte mais profunda normalmente no centro.
A profundidade da queimadura é proporcional à temperatura da fonte, consistência e duração do
contato, podendo evoluir e aprofundar nas primeiras 24 a 48 horas.3
SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA

O cálculo exato da SCQ é um dos fatores mais importantes no manejo inicial de pacientes
com queimaduras. Esse cálculo determina se a transferência para um centro de queimadura
é necessária e, ainda, serve de base para o cálculo da ressuscitação hídrica.4–6
Há evidências na literatura de que as avaliações iniciais da SCQ são frequentemente imprecisas e

geralmente superestimadas.4,5 Valores erroneamente altos podem levar a transporte desnecessário,
uso excessivo de recursos e aumento de custo. Além disso, implicam reposição hídrica excessiva
com todos efeitos adversos da sobrecarga volumétrica, incluindo um risco aumentado de4–6
■■ pneumonia;
■■ síndrome compartimental das extremidades;
■■ infecções;
■■ síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);
■■ insuficiência cardiovascular;
■■ falência de múltiplos órgãos;
12
■■ morte.
|
A fórmula de Lund-Browder, é a mais utilizada para uma rápida estimativa das queimaduras da
SCQ. Criada em 1944, contém esquemas do corpo para diferentes faixas etárias. Esses esquemas
são então divididos em um conjunto de zonas com porcentagens correspondentes de SCQ (Figuras
1A–C e Quadro 2).
A A
1
1
2 2 2 2
13 13
1½ 1½ 1% 1%
1½ 1½ 1½ 1½
1 2½ 2½
B B B B
C C
C C
1¾ 1¾
1¾ 1¾
I II
1%
1%
2% 2% 2% 2%
13% 13%
1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
1% 1% 1% 1%
1% 2,5% 2,5%
II II II II
III III III III
1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
Idade 0 1 5 10 15 Adulto
Metade da frente ou de trás (%) (%) (%) (%) (%) (%)
I (cabeça) 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
II (coxa) 2¾ 3¾ 4 4¼ 4½ 4¾
III (perna) 2½ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½
Figura 1 — A–C) Esquema de Lund-

Browder.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Quadro 2
PORCENTAGENS DE SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA DA FÓRMULA DE

LUND-BROWDER
Área 0 anos 1–4 anos 5–9 anos 10–14 anos > 15 anos
I — Metade da
9,5% 8,5% 6,5% 5,5% 4,5%
cabeça
II — Metade da
2,75% 3,25% 4% 4,25% 4,5%
coxa
III — Metade da
2,5% 2,5% 2,75% 3% 3,25%
perna
Fonte: Elaborado pelas autoras.
LEMBRAR
As queimaduras superficiais (primeiro grau) não são incorporadas no cálculo da SCQ.7
13
A “regra dos nove” tem-se mostrado relativamente acurada em pacientes adultos, mas requer

modificação de acordo com a faixa etária da criança, além de poder superestimar as queimaduras
pediátricas3,7 (Figura 2).
10
13
36
15 9 9
9½ 9½
32
19 9½ 9½
32
9½ 32 9½ 18 18
17 17 18 18
15 15
1–4 5–9 10–14 Adulto

(regra dos nove)
Figura 2 — Regra dos nove para cálculo de SCQ.

As crianças têm quase três vezes a relação da superfície corporal para massa corporal de
adultos. A cabeça é proporcionalmente maior, enquanto as coxas representam menos.6
Um método relativamente preciso para o cálculo da SCQ em pacientes pediátricos é o

uso da mão do paciente (palma da mão mais os dedos aduzidos) como uma estimativa
de 1% da SCQ.3
ATIVIDADES
1. Sobre a classificação das queimaduras, assinale a alternativa correta.
A) As queimaduras de primeiro e segundo graus não necessitam de enxerto.

B) As queimaduras de segundo e terceiro graus não são capazes de reepitelizar.
C) As lesões de queimadura de terceiro grau são pálidas, endurecidas, secas e indolores.
D) As queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus devem ser consideradas no
cálculo da SCQ para conduta terapêutica.
Resposta no final do artigo
14
2. Sobre o cálculo da SCQ, observe as afirmativas a seguir.
|
I — O cálculo da SCQ serve de base para o cálculo da ressuscitação hídrica e determina

se a transferência para um centro de queimadura é necessária.
II — Para que não se coloque o paciente em risco, recomenda-se que o cálculo da SCQ
tenha seu valor superestimado, visto que, ao se subestimar a porcentagem, deixa-se
de prestar o devido atendimento.
III — Um método sugerido para o cálculo da SCQ, em pacientes pediátricos, é usar a
mão do paciente (palma da mão mais os dedos aduzidos) como uma estimativa de
1% da SCQ.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
■■ MANEJO INICIAL
O manejo inicial do grande queimado obedece ao ABCDE do trauma, com atendimento sistematizado,
identificação, tratamento e reavaliação (Figura 3).
Manejo primário do trauma ABCDE

■ Inbubação endotraqueal precoce:
• Queimadura facial
• Lesão por inalação
■ Oxigenação e ventilação
■ Ressucitação hídrica inicial: SF0,9% ou RL 20-30ml/Kg/h
■ Remoção de roupas queimadas, líquidos quentes,
colares, pulseiras e anéis
Avaliação Secundária:
■ Exame físico completo
■ Anamnese/ alergias?/ Vacinas?
■ Estimar superfície corporal queimada

■ Fórmula de Lund-Brower
■ Estimar profundidade da queimadura
■ Exame seriado das feridas
Transferir para UTI Pediátrica: ■ Ressuscitação volumétrica-queimadura

> 15% SCQ
■ Queimadura 2º > 15%SCQ ■ Fórmula de Parkland: monitorizar resposta:
■ Queimadura elétrica sinais vitais, diurese 1-1,5ml/Kg/h, estado mental
■ Queimadura química
■ Lesão por inalação
■ Queimadura de face que
compromete vias aéreas Cuidados gerais: Queimadura circular:
■ Queimadura em paciente com ■ Iniciar dieta nas Monitorizar ventilação
comorbidade que possa complicar primeiras 12-24h e perfusão distal
o manejo ■ Analgesia: opióides Considerar escarotomia
Figura 3 — Fluxograma do manejo grande queimado.

15
Um dos pontos iniciais principais, após lesões térmicas e inalatórias, é a avaliação da via aérea. A

obstrução de via aérea por edema durante a ressuscitação hídrica é mais prevalente em crianças
do que em adultos.5 São sinais que estão relacionados à obstrução da via aérea:
■■ roncos;
■■ estridor;
■■ aumento do esforço ventilatório;
■■ taquipneia;
■■ uso de musculatura acessória.
LEMBRAR
As crianças menores, como os lactentes, têm grande risco de desenvolver obstrução
alta pelo pequeno diâmetro das suas vias aéreas. Nesse caso, a intubação precoce
é indicada. Esses pacientes podem desenvolver obstrução alta por edema devido à
ressuscitação, mesmo sem queimadura de face. Os pacientes com SCQ maior do
que 40% devem ser monitorados, e a intubação, quando indicada, deve ser realizada
por profissional treinado para via aérea difícil.7
A respiração deve ser avaliada quanto ao risco de lesão inalatória. A intubação precoce,
quando houver hipóxia ou hipercarbia, previne complicações. Crianças com comprometimento
respiratório devem ser transferidas para centros especializados.
Grandes queimados com SCQ maior que 15% sofrem com síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SRIS) e necessitam de ressuscitação hídrica para prevenir o choque e a morte. A pronta
ressuscitação é muito importante, principalmente em pacientes pediátricos que tem pequeno
volume de sangue circulante.7–9 Atrasos na ressuscitação por dificuldade de acesso venoso ou por
incapacidade de avaliação adequada da SCQ aumentam as taxas de complicações.7,8
A punção periférica pode ser feita, se necessário, sobre a área queimada e em casos de
dificuldade de acesso venoso a via intraóssea deve ser utilizada.
Uma vez avaliada a SCQ e decidido pelo início da ressuscitação, muitas fórmulas têm sido
estudadas para estimativa da quantidade de líquido adequada a ser oferecida.2,8 A mais comumente
usada é a fórmula de Parkland, que oferta o volume de solução cristaloide (ringer lactato [RL])
em 24 horas, sendo metade desse volume nas primeiras 8 horas e outra metade nas 16 horas
seguintes, contando a partir do momento da queimadura.2,3,7–9 Deve-se incluir a ração hídrica diária
de manutenção na criança.
Fórmula de Parkland
2–4mL/Kg/% SCQ = volume de reposição nas primeiras 24 horas + volume de manutenção
de 1.500mL/m²/dia de solução de RL
O tempo para infusão do volume leva em consideração o momento da queimadura e o volume

infundido durante o transporte antes da chegada no centro de referência. Esse deve ser descontado
do volume total a ser infundido.9
As fórmulas são apenas estimativas da necessidade que podem estar incorretas, principalmente
em pacientes com:
16
|QUEIMADOS: MANEJO ATUAL
■■ SCQ extensas e profundas;

■■ lesão inalatória;
■■ lesões elétricas.
Um dos pontos mais importantes nos cuidados com grandes queimados é fornecer uma
ressuscitação suficiente para manter a perfusão tecidual e prevenir o choque sem causar
sobrecarga hídrica.3,8,9
■■ RESSUSCITAÇÃO
Vários eventos catastróficos estão relacionados a uma ressuscitação insuficiente, como falência
de múltiplos órgãos e morte. Por outro lado, uma ressuscitação exagerada leva a complicações,
como:2,8,10
■■ edema pulmonar;
■■ derrame pericárdico e pleural;
■■ anasarca;
■■ síndrome compartimental abdominal (SCA) e de extremidades.
■■ aumento do risco de SDRA, pneumonia e infecção.
A ressuscitação hídrica deve ser reavaliada a cada hora e ajustada de acordo com as necessidades
do paciente. A melhor e mais fácil maneira de avaliar esta ressuscitação é por meio do débito
urinário (DU).2,7,8
LEMBRAR
Em crianças com menos de 30kg, o objetivo é uma diurese de 1 a 1,5mL/kg/h; em
crianças com mais de 30kg, de 0,5 a 1mL/kg/h. Quando o paciente apresentar volumes
maiores ou menores, a ressuscitação deverá ser ajustada.2,3,8
O DU não deve ser o único parâmetro levado em consideração. Outros aspectos devem ser
valorizados, como:
Não precisa colocar parâmetro,melhor sem
■■ parâmetro sensório;
■■ tempo de enchimento capilar (TEC);
■■ pressão sanguínea;
■■ lactato sérico.
A diminuição da diurese de forma isolada pode acarretar erro de avaliação, principalmente

em pacientes com insuficiência renal (IR) e insuficiência cardíaca (IC), e, dessa forma,
induzir ao uso de volumes maiores de ressuscitação. Deve-se estar alerta para essa
possibilidade em pacientes que necessitarem de mais de duas vezes o volume estimado.8
O uso de coloides na ressuscitação de grandes queimados permanece controverso. Deve-se

reconhecer que o uso exclusivo de cristaloides pode não ser capaz de restaurar a pré-carga em
algum momento do choque, e a primeira manobra hemodinâmica pode ser o uso de albumina a 5%.
17
O uso de albumina precoce (nas primeiras 8 a 12 horas) vem sendo estudada em crianças com

SCQ maior que 15%. Alguns estudos têm demonstrado que crianças que receberam albumina
precocemente necessitam de volumes menores de cristaloides com menos complicações relacionadas
à sobrecarga hídrica. Mais estudos devem ser conduzidos para esclarecer o verdadeiro impacto
do uso da albumina no paciente queimado.8,10
Em geral, apenas a ressuscitação hídrica é a única intervenção necessária para reversão da

hipotensão; mas, quando não houver normalização das variáveis clínicas, deve-se lançar mão
de vasopressores. Nos pacientes que evoluem com “choque frio”, a escolha recomendada é a
adrenalina, e, nos que evoluem com “choque quente”, noradrenalina.2,7,8
Após as primeiras 24 horas, o volume ofertado deve ser o de manutenção habitual do paciente
pediátrico com glicose. A hipoglicemia é uma possibilidade no paciente pediátrico e deve ser
monitorada e tratada prontamente.
Os exames laboratoriais devem ser coletados na internação e ser repetidos a cada 4 a 6 horas
para guiar a ressuscitação. Esses exames incluem:
■■ hemograma;
■■ plaquetas;
■■ eletrólitos;
■■ função renal;
■■ lactato;
■■ gasometria arterial (GA).
Grandes queimados também devem monitorizar creatinofosfoquinase (CPK) e mioglobinúria pelo

risco de rabdomiólise e consequente lesão renal. Nos pacientes queimados por fogo, o raio X de
tórax e a carboxihemoglobina (COHb) devem ser obtidos (Quadro 3).7,9
Quadro 3
EXAMES NECESSÁRIOS DURANTE A RESSUSCITAÇÃO

Exames Frequência
■■ Hemograma
■■ Plaquetas
■■ Eletrólitos
A cada 4–6 horas
■■ Função renal
■■ Lactato sérico
■■ GA
■■ CPK
A cada 24 horas
■■ Mioglobinúria
■■ Raio X de tórax
Se há suspeita de lesão inalatória
■■ COHb
Fonte: Palmiere (2016).7
18
|
ATIVIDADES
3. Na ressuscitação de pacientes grandes queimados (SCQ > 15%), a fórmula de

Parkland pode ser usada para estimativa de volume. A esse respeito, observe as
afirmativas a seguir.
I — O volume ofertado deve ser metade em cristaloide e metade em coloide, uma vez
que a perda proteica pela exsudação da queimadura é significativa.
II — A metade do volume deve ser ofertada nas primeiras 8 horas e, a outra metade,
nas próximas 16 horas, considerando sempre o momento do acidente como ponto
zero.
III — O paciente que não atinge os objetivos da ressuscitação não deve receber volume
além do calculado, sob pena de sobrecarga hídrica.
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
4. Sobre o manejo inicial e a ressuscitação do paciente queimado, assinale a alternativa

correta.
A) Em hipótese alguma deve-se considerar intubação precoce em lactentes.

B) Se necessária, a punção periférica pode ser feita sobre a área queimada.
C) Em pacientes que evoluem com “choque frio”, a noradrenalina é recomendada.
D) Apenas os exames de raio X de tórax e COHb são úteis durante a ressuscitação.
■■ HIPERMETABOLISMO
A principal causa de desfechos desfavoráveis após queimaduras está associada à resposta
hipermetabólica com alterações no metabolismo da glicose, lipídeos e aminoácidos.2,11,12 O
hipermetabolismo causa intenso catabolismo com destruição de proteínas nos músculos e órgãos,
levando à disfunção de múltiplos órgãos.
A resposta hipermetabólica induzida pela queimadura inicia precocemente nas primeiras 48 horas.
É extremamente complexa e relacionada a estresse e inflamação. O aumento persistente de
catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina participam como gatilho para resposta
hipermetabólica e posterior catabolismo. Ocorre ativação da cascata de coagulação, complementos
e citoquinas.2,9
19

LEMBRAR
Na fase de recuperação, as mudanças metabólicas ocorridas devido à queimadura não
se resolvem apenas com a cobertura das feridas, e estudos recentes têm demonstrado
aumento das necessidades energéticas, que podem permanecer elevadas por 2 a
3 anos.2,9,11
A persistência do catabolismo muscular é intensa nos queimados. Estima-se que nos primeiros
21 dias perde-se até 16% da proteína corporal total a despeito do suporte nutricional.11 Outras
alterações importantes no hipermetabolismo de queimados são o metabolismo da glicose com
resistência à insulina (RI) e hiperglicemia, e o metabolismo dos lipídeos com aumento da lipólise.2
O tratamento do hipermetabolismo é de suma importância para o desfecho favorável

no grande queimado. Esse tratamento pode ser com estratégias não farmacológicas e
farmacológicas.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO PARA CONTROLE DO HIPERMETABOLISMO

As estratégias para tratamento não farmacológico2,9,11 para hipermetabolismo envolvem:
■■ desbridamento e enxertia precoce;

■■ temperatura ambiente;
■■ fisioterapia;
■■ nutrição.
Desbridamento e enxertia precoce

Esse é um dos maiores avanços no cuidado de queimados nas últimas décadas. A excisão e
enxertia precoces reduzem significativamente o gasto energético basal, a mortalidade e os custos.
Temperatura ambiente
A resposta hipermetabólica surge, ao menos parcialmente, para compensar perda de calor corporal
resultante da exsudação. Esta aumenta a temperatura da pele e central em, pelo menos, 2ºC. A
mudança na temperatura ambiente reduz a perda de energia.
Fisioterapia
A fisioterapia é crucial para o manejo precoce da resposta hipermetabólica, mas também é importante
para evitar retrações e aumentar a massa muscular. Os exercícios contra resistência são seguros
e não estão relacionados a hiperpirexia.
20
Nutrição
|
A nutrição é talvez o ponto mais definitivo no tratamento do hipercatabolismo no queimado. A

terapia nutricional efetiva depende de entender a fisiopatologia e as alterações metabólicas que
acompanham um paciente grande queimado.2,7,9,11,12
A escolha da terapia, sua rota de administração e sua agressividade dependem da gravidade da

lesão e da resposta ao tratamento.
A necessidade nutricional do queimado é dinâmica, e varia de forma significativa com a evolução.

No momento da admissão, os fatores relacionados à história pré-queimadura (por exemplo, peso,
altura e a aparência clínica) são relevantes e servem como base para a terapia nutricional.
Os pacientes desnutridos devem ser rapidamente identificados, para evitar o risco da

síndrome de realimentação e para poderem se beneficiar de reabilitação nutricional antes
do início do tratamento cirúrgico.12
Tanto a subalimentação como a superalimentação trazem consequências deletérias e,

por isso, é fundamental a estimativa correta dos requerimentos calóricos.7,9,11,12
O padrão-ouro para a estimativa das necessidades calóricas em grandes queimados é a calorimetria

indireta. Contudo, esse é um método que não está disponível na maioria dos serviços.2,7,9,11,12 A
alternativa é o uso da equação de Schofield, (Quadro 4), que pode subestimar as necessidades
calóricas e deve ser, sempre que necessário, arredondada para cima.
Quadro 4
EQUAÇÃO DE SCHOFIELD
Idade e sexo Necessidades (kg/dia)
Meninas 3–10 anos (16,97 × peso kg) + (1,618 × altura cm) + 371,2
Meninos 3–10 anos (19,6 × peso kg) + (1,033 × altura cm) + 414,9
Meninas 10–18 anos (8,365 × peso kg) + (4,65 × altura cm) + 200
Meninos 10–18 anos (16,25 × peso kg) + (1,372 × altura cm) + 515,5
Fonte: Berger (2009). 11
De acordo com a literatura atual, as necessidades calóricas do queimado grave variam de 1,3 a
1,8 vezes a estimada pela equação. Essa necessidade se modifica com o do tempo, com pico em
2 a 6 semanas da lesão, dependendo da gravidade e das complicações de cada paciente.9,11,12
O início da alimentação é recomendado em 6 a 12 horas após a lesão, podendo ser via oral (VO)
ou por sonda. A alimentação precoce está relacionada à diminuição da resposta hipermetabólica,
ao aumento da produção de imunoglobulinas, à redução da úlcera gástrica, à diminuição dos níveis
de hormônios de estresse e à redução da desnutrição e do déficit energético.2,7,9,11,12
A nutrição parenteral (NP) é recomendada apenas em casos de falha da nutrição enteral

(NE).
21
Pacientes que necessitam um manejo agressivo para ressuscitação, com uso de

vasopressores em altas doses, podem iniciar com nutrição em doses tróficas objetivando
melhorar a permeabilidade da membrana intestinal. Mas, no final da primeira semana,
todos os pacientes devem ter suas necessidades calóricas supridas completamente por
via enteral ou parenteral.
O retardo no esvaziamento gástrico pode ser observado como resultado do uso de analgesia e
sedação. Nesses casos, pode-se optar pela dieta transpilórica para evitar déficit nutricionais.
LEMBRAR
A diarreia é outra complicação frequente na alimentação por sonda. As causas são várias,
como uso de antibióticos, velocidade de infusão excessiva e dietas hiperosmolares.
Por outro lado, o uso de opioides em altas doses pode causar constipação, que pode ser manejada
com dietas ricas em fibras e emolientes.2,11
A composição da dieta deve ser rica em carboidratos e proteínas. O catabolismo da proteína

muscular é um dos maiores problemas no grande queimado. As necessidades de proteína são
estimadas em 1,5 a 2g/kg/dia. Os carboidratos devem suprir 55 a 60% das necessidades calóricas,
sem exceder uma taxa de infusão maior do que 5 a 8mg/kg/min.11,13
LEMBRAR
Na composição da dieta, recomenda-se que os lipídios não sejam responsáveis por
mais 30% das necessidades calóricas porque a lipólise encontra-se aumentada na
fase aguda.11,13
Dois aminoácidos devem ser considerados para a dieta do paciente queimado: a arginina e a
glutamina, que melhoram a função da mucosa intestinal e a imunidade.9,13 A suplementação
de micronutrientes como cobre, selênio, zinco magnésio, assim como vitaminas B, C, D
e E é defendida, pois parece estar relacionada à diminuição de mortalidade.2,9
A despeito de suas limitações, alguns marcadores do estado nutricional podem auxiliar na monitoração
da eficácia da terapia nutricional. Deve-se reconhecer que mudanças no peso durante a fase aguda
precoce podem estar relacionadas ao manejo hídrico e não a mudanças reais no peso seco do
paciente.
A albumina sérica é um marcador ruim na fase inicial, devendo ser usada apenas na fase de
reabilitação. A melhor avaliação pode ser feita com o uso de proteínas viscerais como a pré-albumina
em associação com proteínas de fase aguda (PFA), como a proteína C-reativa (CRP). Quando a
ingesta é adequada, ocorre aumento gradual da pré-albumina e diminuição da CRP (Quadro 5).12
Quadro 5
MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL DO GRANDE QUEIMADO

Marcadores Fase aguda Reabilitação Convalescença
22
|
MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL DO GRANDE QUEIMADO
A cada 2 semanas
Ter como base o peso
Peso 1×/semana Todas as consultas
seco antes da ressusci-
tação
Se o estado nutricio-
Ingestão calórica nal for preocupante,
Diariamente Diariamente
e proteica telefonar a cada 24
horas
Somente se
Albumina Não coletar Mensalmente estado nutricional for
preocupante
Pré-albumina A cada 2 semanas Não coletar Não coletar
CRP A cada 2 semanas Não coletar Não coletar
Nitrogênio ureico 1×/semana
Não coletar Não coletar
urinário Ajustar ingesta proteica
Calorimetria Se o ganho de peso não Se o ganho de peso
1×/semana
indireta for alcançado não for alcançado
CRP: proteína C-reativa.
Fonte: Prelack e colaboradores (2007).12
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA CONTROLE DO HIPERMETABOLISMO

Vários fármacos vêm sendo estudados e testados para controlar o hipermetabolismo do grande
queimado (Quadro 6).
Quadro 6
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO HIPERMETABOLISMO

Medicamento Dose Benefício Efeito colateral Efeito final
■■ Acelera a
cicatrização da área ■■ Aumenta Não deve ser
doadora mortalidade usado em
GH recombinan- 0,1–0,2mg/kg/ ■■ É anti-inflamatório em pacientes crianças nem
te humano dia ■■ Diminui gasto basal críticos em pacientes
de energia ■■ Hiperglicemia sépticos ou
■■ Preserva o e RI infectados
crescimento
■■ Diminui o Desconhecido
Insulina catabolismo proteico
como fator de muscular
■■ Hipoglicemia
crescimento 1/ 1–4mg/kg/dia ■■ Melhora a
ligada à proteína ■■ Neuropatias
integridade intestinal
3 ■■ Reduz a fase aguda
e a RI
23

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO HIPERMETABOLISMO
■■ Aumenta a síntese Melhora a
■■ Virilização sobrevida
proteica muscular
■■ Hipertrofia de em adultos;
■■ Reduz a perda de
clitóris desconhecido
0,05–0,1mg/ peso
Oxandrolona ■■ Aumento em crianças.
kg/dia ■■ Melhora a
risco SDRS
cicatrização
em pacientes
■■ Aumenta a massa
críticos
muscular
■■ É anti-inflamatório, Desconhe-
antiestresse e cido, mas
anticatabólico parece efetivo
■■ Aumenta massa no tratamento
do hipercata-
magra
■■ Hipotensão bolismo.
■■ Diminui a
■■ Bradicardia
hiperglicemia
Propranolol 0,1–5mg/kg/dia ■■ Aumento da
■■ Em longo prazo
sensibilidade
aumenta o
à insulina
crescimento, diminui
o hipercatabolismo,
diminui acúmulo de
gordura e previne
perda óssea
■■ Melhora a RI Hipoglice-
■■ É anti-inflamatório mia. Pode
Necessária para aumentar
■■ Melhora a função
Insulina manter glicose: ■■ Hipoglicemia mortalidade
100–150mg/dL orgânica, é
em pacientes
anabólica
críticos.
■■ Diminui infecções
■■ Diminui a ■■ AL Desconhecido
500–1.000mg
Metformina gliconeogênese ■■ Falência
2x/dia
■■ Alivia catabolismo hepática
Glucagon Indefinida ■■ Controla a glicemia Desconhecido
■■ Diminui a lipólise Desconhecido
Fenofibrato Indefinida
■■ Melhora a RI
GH: hormônio do crescimento; RI: resposta inflamatória; AL: acidose lática.
Fonte: Jeschke e Herndon (2014).2
O uso do propranolol (alfa/betabloqueador não seletivo) diminui os efeitos da resposta metabólica,

principalmente em pacientes pediátricos, levando à redução de lipólise periférica, ácidos graxos livres,
esteatose hepática e catabolismo proteico. Sua ação na resposta simpática e, consequentemente,
no catabolismo, causa diminuição das necessidades calóricas e do trabalho cardíaco com riscos
pequenos.2,9,11,14,15
24
Em um estudo que avaliou o uso do propranolol em centros de queimados nos EUA, demonstrou-se
|
que 60% desses centros usam essa medicação, chegando a 82% nos centros pediátricos. A dose
reportada foi de 0,1 a 5mg/kg dividido em 2 ou 4 vezes ao dia, titulada pela frequência cardíaca
(FC).14 Poucos efeitos adversos são observados e esse medicamento pode ser mantido por até 6
meses a 1 ano após a injúria.14,15
Outras substâncias têm sido descritas para redução da resposta hipermetabólica do grande
queimado, como:
■■ GH;
■■ oxandrolona;
■■ insulina;
■■ metformina;
■■ glucagon;
■■ fenofibrato.
ATIVIDADES
5. Sobre a nutrição de pacientes grandes queimados, observe as afirmativas.
I — A calorimetria indireta é a única maneira de estimar as necessidades calórica nesses

pacientes.
II — A equação de Schofield pode ser usada para estimar as necessidades calóricas;
deve ser, sempre que necessário, arredondada para cima. De acordo com a literatura
atual, as necessidades calóricas do queimado grave variam de 1,3 a 1,8 vezes a
estimada pela equação.
III — O início da alimentação é recomendado em 6 a 12 horas após a lesão, podendo ser
VO ou por sonda. A alimentação precoce está relacionada à diminuição da resposta
hipermetabólica.
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
25
6. Sobre a composição da dieta no tratamento do hipercatabolismo do paciente queimado,

assinale a alternativa correta.
A) Os carboidratos devem suprir 35 a 40% das necessidades calóricas, sem exceder

uma taxa de infusão maior do que 5 a 8mg/kg/min.
B) No paciente queimado, os lipídios podem ser responsáveis por até 40% necessidades
calóricas, visto que a lipólise se encontra aumentada na fase aguda.
C) A histidina e a isoleucina são os dois aminoácidos que devem ser considerados
para a dieta do paciente queimado, pois melhoram a função da mucosa intestinal e
a imunidade.
D) No caso de constipação no paciente em uso de altas doses de opioides, sugere-se
uma dieta rica em fibras e emolientes.
7. Sobre a monitoração nutricional do grande queimado, assinale a alternativa correta.
A) A albumina sérica deve ser coletada apenas na fase inicial, visto que é um marcador
ruim nas fases seguintes.
B) O peso deve ser verificado diariamente na fase aguda, e em todas as consultas na
fase de convalescença.
C) O nitrogênio ureico urinário deve ser coletado mensalmente nas fases de reabilitação
e convalescença.
D) A CRP deve ser coletada a cada duas semanas na fase aguda e não coletada nas
fases seguintes.
8. A principal causa de desfechos desfavoráveis após queimaduras está associada

à resposta hipermetabólica com alterações no metabolismo de glicose, lipídeos e
aminoácidos. Qual dos fármacos a seguir NÃO pode ser usado para tratamento
farmacológico dessa resposta?
A) Desmopressina.
B) Propranolol.
C) Insulina.
D) GH recombinante humano.
■■ ANALGESIA E SEDAÇÃO
As crianças queimadas são submetidas a procedimentos e intervenções frequentes que, além de
dor, geram ansiedade e estresse. Além disso, a hospitalização, a separação de familiares e a
distorção da imagem corporal podem levar à ansiedade, a distúrbios do sono, ao medo e à depressão.
26
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA CONTROLE DE DOR, ESTRESSE E ANSIEDADE
|
O estresse pós-traumático é identificado em crianças grandes queimadas em até seis meses

após a lesão. Um estudo com 52 crianças admitidas em um hospital de queimados constatou que
30% dos pacientes apresentavam sintomas de estresse agudo, sendo a dor um fator de risco.16 Em
uma revisão de 75 artigos publicados, os pesquisadores descobriram que a dor em pacientes com
queimaduras esteve diretamente relacionada aos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) aos três meses pós-tratamento em crianças de todas as idades.17
Os dados recentes sugerem que pode haver uma melhora nos resultados das crianças cuja dor e
ansiedade são melhor controladas. As crianças que foram distraídas com um dispositivo multimodal
tiveram menores escores de dor durante as trocas de curativos e, subsequentemente, reepitelização
mais rápida de suas feridas. Os autores sugerem que o controle da dor e da ansiedade pode
atenuar a resposta neuro-hormonal ao estresse que se sabe estar associada à cicatrização mais
lenta da ferida.18
As unidades que recebem pacientes queimados devem ter protocolos com escalas para
avaliação de dor. Entre as escalas utilizadas em pediatria, somente a escala de Comfort-B
foi validada para pacientes queimados, apesar de outras serem amplamente utilizadas.19
Alguns aspectos, como comunicação, reorientação contínua e presença de familiares à beira do

leito podem aliviar a ansiedade. Além disso, fatores ambientais, como redução de ruído, utilização
de iluminação adequada para promover um ciclo adequado de sono e restrição dos procedimentos
ao dia para promover tempo para descansar e dormir, podem aumentar o conforto.
A presença de recreacionistas, promovendo brincadeiras com a criança que se encontra

confinada ao ambiente da unidade de terapia intensiva (UTI), tem papel importante.
MEDICAMENTOS PARA ANALGESIA E SEDAÇÃO

A analgesia e a sedação são importantes, na assistência ao paciente na UTI, para:
■■ controlar a dor, a ansiedade e a agitação;

■■ prevenir a perda de dispositivos ou a extubação acidental;
■■ melhorar a sincronia do paciente com a ventilação pulmonar mecânica (VPM).
Existem dois tipos principais de sedação em pacientes com queimaduras: sedação para os
procedimentos e sedação contínua, particularmente no paciente intubado.
A sedação inadequada, insuficiente ou excessiva apresenta efeitos colaterais, como:19
■■ aumento da duração da VPM;

■■ infecções hospitalares;
■■ instabilidade hemodinâmica;
■■ extubação acidental ou falha na extubação;
■■ desenvolvimento de síndromes de abstinência;
■■ desfechos neuropsicológicos adversos em longo prazo.
27
Durante os procedimentos, deve-se administrar a menor dose de um fármaco com o

maior índice terapêutico. A seleção do menor número de medicamentos é essencial
para a prática segura, porque os efeitos adversos podem aumentar quando três ou mais
medicamentos sedativos são administrados.6
Os medicamentos comumente usados para sedação e analgesia na UTI são:
■■ opioides;
■■ benzodiazepínicos (BZDs);
■■ cetamina;
■■ agonistas alfa-adrenérgicos.
A utilização de opioides é uma das bases para a analgesia. Nos grandes queimados,
pode-se iniciar com morfina por via endovenosa (EV), em infusão contínua, na dose de
0,01 a 0,04mg/kg/h. Geralmente, essa dose é eficaz e não costuma causar depressão
respiratória. Pequenas doses (em bolo) de 0,05 a 0,1mg/kg podem ser administradas
até atingir analgesia adequada. Com o início da alimentação enteral, pode-se substituir
a infusão EV por codeína VO na dose de 0,5 a 1mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas.20
LEMBRAR
Os analgésicos não opioides, como paracetamol, ibuprofeno e dipirona podem ser
úteis para suprimir dor de leve intensidade e para diminuir o uso de analgésicos
mais potentes.
A sedação complementar pode ser utilizada na realização de procedimentos. Os medicamentos

mais utilizados para sedação, e suas respectivas doses, estão no Quadro 7.
Quadro 7
DOSES USUAIS DOS AGENTES ANALGÉSICOS E SEDATIVOS MAIS COMUNS

Medicação Dose para uso contínuo Dose para procedimento
Morfina 0,01–0,04mg/kg/h 0,05–0,1mg/kg
Midazolam 0,1–0,4mg/kg/h 0,1–0,3mg/kg
Cetamina 10–40mcg/kg/min 2–4mg/kg
Dexmedetomidina 0,2–1mcg/kg/h 1mcg/kg
Propofol Não deve ser usado 1–2mg/kg
Não é usado 0,5mg/dia VO, dividido em 2 a 3 doses. Pode aumentar
Haloperidol
a cada 5–7 dias
Fonte: Fagin e Palmieri (2017).21
Midazolam
O midazolam é, frequentemente, considerado tratamento de primeira linha para reduzir o medo
e a ansiedade em pacientes com queimadura.
28
O midazolam apresenta rápido início de ação de 1 a 5 minutos após administração EV. Os efeitos
|
duram de 30 a 120 minutos após uma única infusão e até 48 horas após 1 semana de infusão contínua.
Produz amnésia anterógrada e retrógrada (sem prejudicar a capacidade de recuperar informações

previamente aprendidas), relaxamento muscular, ansiólise e sedação, mas não possui propriedades
analgésicas. Complicações potenciais incluem hipotensão, depressão respiratória e excesso de
sedação.
LEMBRAR
A administração de midazolam por períodos prolongados desenvolve tolerância,
exigindo doses cada vez mais altas para o mesmo efeito. A sedação com BZD está
associada a maior tempo de internação na UTI que a sedação com não BZD, bem
como a um risco aumentado de delirium.19,21
Dexmedetomidina
A dexmedetomidina é um fármaco menos delirogênico do que os BZDs. É um alfa-2 adrenorreceptor
agonista altamente seletivo usado para sedação devido às suas propriedades ansiolíticas e
analgésicas sem comprometimento respiratório.
A dexmedetomidina possui uma afinidade para alfa-1/alfa-2 receptor oito vezes maior que a clonidina.
Pode ser administrada em bolo intravenoso, infusão contínua ou intramuscular. A meia-vida de
eliminação é de aproximadamente duas horas, e a duração de ação é de quatro horas.
A hipotensão e a bradicardia são particularmente comuns com a administração em bolo. Outros

possíveis efeitos colaterais incluem:19,21
■■ hipertensão;
■■ náusea;
■■ vômito;
■■ febre;
■■ hipóxia;
■■ taquicardia;
■■ anemia.
Em um estudo com 42 pacientes pediátricos queimados, comparando dexmedetomidina ao midazolam,

os episódios de hipotensão foram mais comuns no grupo midazolam (média de 29,7 versus 15,8).22
A razão mais comum para não usar dexmedetomidina é seu alto custo.
Propofol
O propofol é de ação e depuração muito rápida. Pode diminuir a pressão arterial (PA), devido à
diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS) e à contratilidade cardíaca. A principal vantagem
é que o tempo de recuperação e o tempo total de sedação são mais curtos do que os de outras
modalidades de tratamento. Embora o propofol tenha ganhado popularidade para a sedação em
curto prazo, a experiência clínica é limitada no tratamento prolongado, especialmente em crianças.21
29
Cetamina

A cetamina tem sido considerada uma das medicações mais eficazes e seguras para a sedação de
procedimento, sendo a mais utilizada na pediatria. A sua principal vantagem é preservar a função
respiratória e promover analgesia, além da sedação. A hipotensão ocorre raramente e tem ampla
margem de segurança, e os possíveis efeitos colaterais incluem:
■■ depressão respiratória;
■■ taquicardia;
■■ hipertensão;
■■ delírio;
■■ hipersalivação.
O efeito adverso mais frequentemente mencionado é a alucinação. A tolerância aos efeitos anestésicos
da cetamina tem sido relatada, e vários estudos demonstram um aumento da necessidade de dose
e/ou diminuição do tempo de sono com a mesma dose de cetamina após exposição repetida à
medicação.21
Em pacientes pediátricos com queimaduras, a combinação de midazolam e cetamina

produz uma melhor pré-medicação do que qualquer droga administrada isoladamente.23
Haloperidol
A principal indicação para o uso de haloperidol é a presença de agitação e inquietação. A indicação
menos comum é o uso no delírio com desorientação acentuada e alucinações. Esse medicamento
tem sido usado para tratar pacientes queimados quando o protocolo padrão de tratamento de dor
e ansiedade se mostra insuficiente.
Os efeitos colaterais incluem sintomas extrapiramidais, como:
■■ reações distônicas agudas;

■■ reações parkinsonianas;
■■ desregulação da temperatura corporal;
■■ acatisia.
Outros sintomas adversos menos comuns são as convulsões e a síndrome maligna neuroléptica
potencialmente fatal. Os sintomas extrapiramidais podem ser aliviados com a redução da dose.21
30
|
ATIVIDADES
9. Sobre os medicamentos para analgesia e sedação no paciente queimado, assinale

a alternativa correta.
A) A dexmedetomidina tem como vantagens seu baixo custo e o fato de ser uma
substância menos delirogênica que os BZDs.
B) Em pacientes pediátricos, a combinação midazolam e cetamina produz uma melhor
pré-medicação do que qualquer fármaco administrado isoladamente.
C) O haloperidol é a medicação mais eficaz e segura para a sedação de procedimento,
e é a mais utilizada em pediatria.
D) Os efeitos colaterais do propofol incluem sintomas extrapiramidais, como reações
distônicas agudas, reações parkinsonianas, desregulação da temperatura corporal
e acatisia.
10. Quais são os efeitos colaterais de uma sedação inadequada, insuficiente ou excessiva?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ CONTROLE DO PRURIDO
O prurido pós-queimadura é um sintoma comum que afeta mais de 80% dos adultos sobreviventes
de queimaduras, com incidência semelhante relatada em crianças.24–26 Um estudo com 430 pacientes
pediátricos que sofreram queimaduras com uma SCQ média de 40,8% demonstrou que o prurido
está presente na maioria das crianças (93%) e é de intensidade moderada (5,7 ± 3,1) no momento
da alta. A frequência e a intensidade do prurido diminuem ao longo do tempo, mas a maioria das
crianças (63%) continua a relatar sintomas por dois anos.26
Mesmo as pequenas queimaduras estão associadas ao prurido em até 50% dos casos,
o que pode ter impacto substancial na qualidade de vida, levando a distúrbios do sono,
prejuízo das atividades da vida diária (AVD) e afetando o bem-estar psicossocial.27 Além
disso, o arranhamento constante dos enxertos de pele pode resultar em danos que
exijam mais cirurgias.25
31

LEMBRAR
Acreditava-se que a coceira seguia as mesmas vias fisiológicas da dor, embora com
menos intensidade. No entanto, foi descoberto um subgrupo específico e distinto de
neurônios seletivos para coceira. São fibras C de condução lenta (pruriceptores) que
se originam na pele e passam informações sensoriais para o corno dorsal da medula
espinhal e, via trato espinotalâmico, para o tálamo no córtex somatossensorial; uma
via que é muito semelhante à da dor.25,26
A gravidade do prurido pode ser medida com a escala de Manch Man (Figura 4), que foi desenvolvida
especificamente para pacientes pediátricos com queimaduras e é considerada válida e confiável
em uma população de até 18 anos de idade.28 A pontuação varia de 0 a 4, e é apoiada por cinco
ilustrações. Crianças com menos de 6 anos de idade são avaliadas utilizando-se a resposta dos pais.
0 1 2 3 4
Confortável Um pouco Mais coceira Muita coceira; Coceira
sem coceira coceira não às vezes é difícil terrível;
interfere nas interfere nas ficar sem impossível
atividades atividades se mexer, ficar sem
concentrar-se se mexer,
concentrar-se
0: confortável, sem coceira; 1: um pouco de coceira, sem interferir na atividade; 2: mais coceira, algumas vezes interfere
com a atividade; 3: muita coceira, é difícil ficar sem se mover e se concentrar; 4: coceira terrível, impossível ficar parado
e se concentrar.
Figura 4 — Escala de prurido de Manch Man.
Fonte: Morris (2012).28
Várias estratégias terapêuticas são utilizadas para tratar o prurido. Alguns, como os
anti-histamínicos ou as malhas de compressão, intervêm nos aspectos periféricos da
via pruriginosa. Outros, como a gabapentina ou a massagem terapêutica, intervêm nos
aspectos centrais da via pruriginosa. A base atual do tratamento do controle do prurido
são os anti-histamínicos, embora uma abordagem combinada usando agentes de ação
central e periférica tenha sido considerada mais eficaz no tratamento do prurido agudo
pós-queimadura.26
TRATAMENTO TÓPICO
O modo de ação dos produtos varia muito. Esses podem agir contra as sensações causadas por
reações químicas ou farmacológicas. Alguns podem funcionar com mais de um modo de ação,
conforme apresenta-se a seguir.29
32
Agentes de resfriamento
|
Os agentes como o mentol e a cânfora ativam canais da família de vanovilídeos, potenciais receptores
transitórios e induzem uma sensação de frio que mascara temporariamente a sensação de prurido.
Emolientes tópicos
Os emolientes tópicos são os coloides de aveia e de Aloe vera, além de hidratantes de base
oleosa, como lanolina, parafina ou cera de abelha. Os coloides de aveia formam uma barreira
oclusiva que preserva a hidratação e o pH da pele e tem propriedades anti-inflamatórias, estando
relacionado a uma melhora da cicatrização. Já a aloe vera estabiliza a membrana dos mastócitos
e inibe as reações inflamatórias. Seu uso é recomendado em feridas já cicatrizadas. Acredita-se
que a eficácia dos emolientes se deva à teoria do portão da dor, pois seria a estimulação tátil que
aliviaria o prurido e não o emoliente em si.
Resfriamento da ferida
O resfriamento da ferida é um dos métodos mais antigos de tratamento de queimaduras,
recomendado desde Galeno (129-199 D.C.). Além de evitar que o dano térmico atinja tecidos mais
profundos e de diminuir a formação de edema, atua na redução do prurido, mudando a faixa de
temperatura para a excitação das fibras C.
Doxepina creme 5%
A doxepina é um antidepressivo tricíclico capaz de bloquear fortemente os receptores histamínicos.
Só pode ser usada após a cicatrização dos ferimentos e não é recomendada para menores de 12
anos de idade. Pode ocasionar sonolência significativa.
Malhas de compressão
As malhas de compressão também recobrem a superfície afetada e, provavelmente, atuam no
prurido pela redução do aporte sanguíneo para a região e pela diminuição da produção de colágeno.
Outras medidas terapêuticas

Outras medidas terapêuticas em estudo são:
■■ dapsona tópica;
■■ prata nanocristalina 0,5/1%;
■■ leiser;
■■ toxina botulínica.
33
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Os tratamentos medicamentosos para controle do prurido contam com anti-histamínicos e
gabapentina, entre outras medicações.
Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos orais são o tratamento de primeira escolha para o prurido em 91% das
unidades de queimados, sendo o agente mais popular a clorfeniramina, seguida pela hidroxizina
(anti-histamínicos H1 de primeira geração).29 Esses medicamentos impedem o prurido, agindo como
agonistas inversos em receptores histamínicos.
Os anti-histamínicos de primeira geração se ligam a receptores histamínicos, muscarínicos,

α-adrenérgicos e serotoninérgicos, enquanto os compostos de segunda geração têm atividade
mínima em receptores não histamínicos, o que reduziria a penetração do sistema nervoso central
(SNC), proporcionando menos efeitos colaterais e maior duração de ação. Além disso, a cetirizina
e a loratadina (segunda geração) já demonstraram inibir a liberação de leucotrienos das células
inflamatórias, revelando um possível modo adicional de ação.30
Gabapentina
A ação da gabapentina se concentra no SNC.30 É um medicamento anticonvulsivante, usado para
o tratamento da epilepsia e da dor. Acredita-se que esse tenha efeitos antipruriginosos, bloqueando
os canais de cálcio pós-sinápticos ou inibindo a síntese de neurotransmissores.29
Um estudo que comparou a gabapentina com anti-histamínicos e combinações de ambos determinou

que a gabapentina é quatro vezes mais eficaz como monoterapia do que a clorfeniramina (p < 0,001).30
Quando comparou-se a cetirizina com a gabapentina e uma combinação de ambas, constatou-se
que a gabapentina isolada diminuiu o prurido em 95% dos casos e que a combinação diminuiu em
94%, enquanto a cetirizina isolada só reduziu o prurido em 52% dos casos (p < 0,01).24
Um estudo comparou a administração da gabapentina em 12 pacientes com queimaduras e em um

grupo controle, revelando uma série de achados interessantes. O uso de morfina foi significativamente
reduzido no grupo gabapentina e os escores de dor foram significativamente menores durante todo
o período do estudo.31 Esse efeito poupador de opioide da gabapentina persistente, no período
pós-tratamento, é atribuído a sua ação no SNC e ao seu efeito nos processos nociceptivos que
envolvem a sensibilização central.
Outras medicações
Vários antidepressivos também foram considerados eficazes contra o prurido. A doxepina tem
propriedades potentes do receptor anti-histamínico H1, enquanto a mirtazapina possui propriedades
noradrenérgicas e serotoninérgicas, bem como anti-histamínicos H1. A paroxetina e a sertralina são
inibidores seletivos da recaptação de serotonina que têm como alvo os transportadores dependentes
de sódio e cálcio, inibindo a captação de neuromediadores em corpos celulares pré-sinápticos.
34
Nenhuma dessas substâncias, até o momento, foi relatada como útil em pacientes com queimaduras.
|
Os agentes quimioterápicos orais (por exemplo, azatioprina e ciclosporina) e os imunossupressores

tópicos (por exemplo, tacrolimo e pimecrolimo) também têm sido usados para prurido resistente ao
tratamento em condições diferentes do prurido por queimaduras.30
MANEJO DO PRURIDO EM PACIENTE QUEIMADO

Ainda não há uma abordagem sistemática padronizada e o tratamento do prurido continua a
desafiar a equipe multidisciplinar. Embora os anti-histamínicos pareçam ser os mais utilizados e,
muitas vezes, serem terapias de primeira linha, esses não são eficazes para todos os pacientes.
Quando a primeira linha de tratamento não é eficaz, as terapias alternativas ou as terapias

combinadas devem ser introduzidas rapidamente, a fim de prevenir o aparecimento de
prurido crônico.
O Quadro 9 a seguir apresenta a sugestão de um algoritmo de tratamento de prurido em pacientes

queimados.
Quadro 8
ALGORITMO DO MANEJO DO PRURIDO EM PACIENTE QUEIMADO
Passo 4
Passo 3
Passo 2 Gabapentina
Passo 1 Loratadina Adulto
Dia 1: 300mg, 1x/
Clorfeniramina Adulto
noite
10mg, 1x/dia
Hidratar e Adulto Dia 2: 300mg, 12/12
resfriar 4mg, 4/4horas (máx. horas
Criança
24mg/dia) Dia 3: 300mg, 8/8
2–5 anos de idade:
horas
5mg
Criança
2–5anos de idade Criança (> 10kg)
— 1mg 4–6/6 horas Dia 1: 5mg/kg, 1x/
(máx. 6mg/dia) noite
6–11anos de idade Dia 2: 5mg/kg, 12/12
— 2mg 4–6/6 horas horas
(máx. 12mg/dia) Dia 3: 5mg/kg, 8/8
> 12 anos de idade horas
— 4mg, 4–6/6 horas
(máx. 12mg/dia)
Acompanhamento psicológico: deve ser realizado desde o início do tratamento e continuado até o final.
35

ATIVIDADES
11. O tratamento do prurido, no paciente queimado, envolve terapêuticas que intervêm

em vias periféricas e centrais da via pruriginosa. Dentre as medidas a seguir, qual
age em nível central?
A) Resfriamento da ferida.
B) Anti-histamínicos de primeira geração.
C) Malhas de compressão.
D) Gabapentina.
12. Sobre o tratamento tópico de prurido, assinale a alternativa correta.
A) Os emolientes tópicos atuam na redução do prurido, mudando a faixa de temperatura

para a excitação das fibras C.
B) O resfriamento da ferida evita que o dano térmico atinja tecidos mais profundos e
diminui a formação de edema.
C) A doxepina creme 5% é o tratamento tópico para prurido mais indicado para lactentes
e crianças pequenas, mas pode ocasionar sonolência.
D) A eficácia das malhas de compressão se dá devido à teoria do portão da dor, pois é
a estimulação tátil que alivia o prurido, e não a malha em si.
■■ INFECÇÃO
As infecções são as complicações mais comuns após queimaduras. As mais frequentes são:
■■ pneumonia;
■■ infecções do trato urinário (ITU);
■■ celulite.
A sepse é a principal causa de mortalidade nesses pacientes. A mortalidade relacionada

à sepse é de 55% em pacientes pediátricos.32
A lesão por queimadura altera a integridade da pele, a principal barreira contra patógenos
encontrados no meio ambiente. Portanto, a lesão térmica, por si só, aumenta o risco de
infecções. Além disso, um estado subsequente de inflamação sistêmica e imunossupressão
induzida por queimadura leva a uma suscetibilidade ainda maior a infecções e sepse.32
36
As queimaduras acima de 15% da SCQ levam à liberação de citoquinas.33 As citoquinas circulantes
|
são detectadas no cérebro, especialmente no hipotálamo. A glândula pituitária faz com que haja
liberação de catecolaminas e glicocorticoides da glândula adrenal, levando a taquicardia, taquipneia
e aumento da taxa metabólica, o que caracteriza a SRIS.
LEMBRAR
Existem várias diferenças entre a sepse na população geral e a sepse encontrada
após uma lesão por queimadura. Quando há queimaduras extensas, a exposição a
patógenos persistirá por meses. Portanto, todas as queimaduras maiores de 15 a
20% de SCQ terão uma SRIS que persiste por meses após o fechamento da ferida.
Devido à resposta hipermetabólica, os pacientes apresentam:32,33
■■ taquicardia persistente;
■■ taquipneia;
■■ leucocitose;
■■ temperatura corporal “normal” em torno de 38°C.
No início do tratamento, os pacientes com queimaduras sempre têm os sinais usados para diagnosticar
a sepse na população em geral.32,33 Como os pacientes com queimaduras têm SRIS persistente,
eles são sempre excluídos de qualquer protocolo de sepse. Em um esforço para criar definições
que se aplicam a pacientes queimados, membros da American Burn Association (ABA) realizaram
uma Conferência de Consenso em 2007.32,33
Os especialistas em queimaduras e sepse revisaram a literatura e, a partir de um consenso,

apresentaram definições para vários tópicos relacionados a sepse e infecção em queimaduras.
A sepse em queimaduras foi definida como a presença de três ou mais critérios apresentados no
Quadro 9. Além disso, é necessário que uma infecção documentada seja identificada por meio de
culturas positivas ou resposta clínica a antimicrobianos.
Quadro 9
CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE SEPSE EM PACIENTE QUEIMADO CONFORME A

ACADEMIA AMERICANA DE QUEIMADOS
Criança Adulto
Temperatura > 39ºC ou <36,5ºC > 39ºC ou < 36,5ºC
Taquicardia progressiva > 2 DP acima da FC adequada > 110bpm
para idade
Taquipneia progressiva > 2 DP acima da FR adequada > 25 movimentos respiratórios/min.
para idade
Trombocitopenia (aplicável somen- < 2 DP do normal para idade < 100.000/mcL
te após o 3º dia da queimadura)
Hiperglicemia (na ausência de > 200mg/dL sem tratamento ou > 200mg/dL sem tratamento ou
diabetes melito preexistente) necessidade de aumento de necessidade de insulina EV >
insulina EV > 25% requerido 7UI/hora
nas últimas 24 horas
37

CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE SEPSE EM PACIENTE QUEIMADO CONFORME A
ACADEMIA AMERICANA DE QUEIMADOS
Incapacidade de alimentação Distensão abdominal, intolerância Distensão abdominal, intolerância
enteral > 24 horas a alimentação enteral, diarreia a alimentação enteral (resíduo
incontrolável > 2x a taxa alimentar), diarreia
incontrolável
DP: desvio padrão; FR: frequência respiratória; DM: diabete melito.
Fonte: Modificado de Lopez e colaboradores (2017).32
Os antibióticos profiláticos não são indicados e podem levar à seleção de organismos

multirresistentes.3
A sepse raramente ocorre na primeira semana, mas semanas a meses após a lesão. Contanto que
a ferida permaneça aberta, o paciente com queimadura está em risco. Além disso, geralmente esse
requer cateteres venosos de longo prazo, cateteres urinários e intubação traqueal, aumentando os
riscos de pneumonia associada ao ventilador, ITU e infecções da corrente sanguínea.
Também se deve levar em consideração que o paciente queimado é profundamente imunossuprimido

e é, frequentemente, colonizado ou infectado por organismos multirresistentes, necessitando de
monitoramento constante para mudanças sutis, como:33
■■ queda da contagem de plaquetas;

■■ aumento da necessidade de líquidos;
■■ aumento do suporte respiratório;
■■ confusão;
■■ alterações na ferida;
■■ febre alta.
Uma vez que a sepse é esperada, os antibióticos empíricos de amplo espectro devem
ser iniciados assim que houver suspeita de infecção.32,33
Os antibióticos devem cobrir Staphylococcus aureus (incluindo o resistente à meticilina) e

organismos Gram-negativos. As culturas de sangue, urina e secreção traqueal devem ser obtidas
antes do início dos antibióticos. Como as infecções de cateter central são uma causa comum de
sepse, esse deve ser removido assim que possível.
Deve-se avaliar as áreas queimadas quanto a sinais de infecção. A infecção por Pseudomonas
aeruginosa cria lesões púrpuras a cinzentas. Essas feridas devem ser desbridadas e deve ser
iniciado o tratamento com antibióticos específicos. Uma vez que a identificação e as sensibilidades
do patógeno são conhecidas, os antibióticos devem ser descalonados.32
Recomenda-se uma duração de pelo menos 7 dias de antibióticos sistêmicos. Cursos de

tratamento mais longos devem ser indicados com base na resposta clínica.
O manejo da sepse secundária a infecções fúngicas ou virais segue os mesmos princípios, devendo
ser administrados antifúngicos sistêmicos ou antivirais. Em geral, os pacientes queimados com
fungemia são tratados por, pelo menos, duas semanas após a obtenção de hemoculturas negativas.32
38
|
ATIVIDADES
13. Nas queimaduras acima de 15% de SCQ, descreva o processo que caracteriza a
SIRS.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
14. Sobre o contexto de infeção no paciente queimado, assinale a alternativa correta.
A) Não há diferenças entre a sepse na população geral e a sepse encontrada no paciente

após uma lesão por queimadura.
B) Como o paciente queimado é profundamente imunossuprimido, antibióticos profiláticos
devem ser instituídos o quanto antes.
C) A sepse, no paciente queimado, geralmente ocorre na primeira semana após a
queimadura, visto que a ferida ainda está aberta.
D) Em caso de sepse, culturas de sangue, urina e secreção traqueal devem ser obtidas
antes do início dos antibióticos.
■■ MANEJO DAS FERIDAS

O manejo e fechamento das queimaduras está relacionado com tempo de internação, risco de
infecção e chance de sobrevida.
Uns dos fatores determinantes do desfecho no paciente grande queimado são o desbridamento
e a enxertia precoce. Deve-se levar em consideração o local, a extensão e a profundidade da
queimadura (Quadro 10).
Quadro 10
ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE QUEIMADURAS DE ACORDO COM O GRAU

Recomendações
Primeiro grau Não necessitam desbridamento e devem ser higienizadas e tratadas com emolientes.
(queimaduras Essas queimaduras não apresentam risco de infecção.
superficiais)
39

ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE QUEIMADURAS DE ACORDO COM O GRAU
Queimaduras parciais superficiais: têm expectativa de cura de 2 semanas e o objetivo
do tratamento é otimizar as condições para rápida epitelização. Após higienização,
deve-se evitar a sulfadiazina de prata e aplicar curativos de prata nano cristalizada de
Segundo grau longa permanência, que devem ser reavaliados após 5–7 dias.
(queimaduras
parciais) Queimaduras parciais profundas: apresentam dificuldade no diagnóstico da profundidade
pois a queimadura é um processo evolutivo. Se for realmente profunda tem maior risco de
infecção e necessita de desbridamento precoce, devendo ser recobertas com curativos
de liberação lenta de prata ou autoenxerto. A reavaliação deve ser em 48–72 horas.
Sempre devem ser excisadas precocemente com vistas a enxertia até o quinto dia
Terceiro grau de evolução. O objetivo principal é fazer controle microbiano efetivo na queimadura
(queimaduras antes do desbridamento, podendo-se usar sulfadiazina de prata ou curativos de longa
totais) permanência com liberação lenta de prata.
A excisão precoce, com até uma semana de evolução da lesão, reduz a incidência de infecção
da queimadura, dor, perda de fluidos, e outras complicações do fechamento tardio como como
cicatrização hipertrófica2,7 (Quadro 11)
Quadro 11
MANEJO INICIAL DAS QUEIMADURAS

Tempo de
Cuidados com a
Profundidade Desbridamento Reavaliação cicatriza-
queimadura
ção
Primeiro grau
Não Emolientes Se necessário 2–3 dias
(superficial)
Segundo grau Talvez Curativos de longa
(espessura parcial (bolhas devem permanência, de liberação Em 5–7 dias < 14 dias
superficial) ser rompidas) lenta e de prata
Segundo grau Curativos de longa Em 48–72h após
(espessura parcial Sim permanência, de liberação desbridamento > 14 dias
profunda) lenta e de prata inicial
Terceiro grau
Sim Excisão e enxertia — Enxertia
(profunda total)
Bacitracina e limpeza
Queimadura facial Sim Em 2 dias
frequente
Fonte: Jeschke e Herndon (2014).2
LEMBRAR
A penetração do antibiótico sistêmico é limitada e inefetiva nas queimaduras profundas,
por essas serem avasculares e por levarem a infecção por germes multirresistentes.
Entretanto, os antimicrobianos tópicos têm ação local e penetram na ferida limitando
o crescimento bacteriano.34
40
Para escolher o agente tópico adequado, é importante conhecer o comportamento
|
bacteriano das queimaduras. Inicialmente — e apenas transitoriamente — as queimaduras

são estéreis. Após 48 horas, são identificados na lesão os organismos Gram-positivos
que, normalmente, habitam a pele.
São exemplos de organismos Gram-positivos que comumente são identificados na lesão:
■■ Staphylococcus aureus;
■■ Corynebacterium;
■■ Streptococcus.
Em torno de 5 a 7 dias de evolução, podem ser encontrados outros organismos oriundos dos pacientes
(como flora intestinal, respiratória e hospitalar). Geralmente, são organismos Gram-negativos, como:
■■ Pseudomonas aeruginosa;
■■ Enterobacters;
■■ Proteus;
■■ Escherichia coli.
Mais tardiamente, os fungos também podem ser encontrados e foram relacionados com alta
mortalidade.2,34
Quase todos os queimados graves têm suas feridas colonizadas, mas não necessariamente
infectadas. É considerada infectada a lesão com:34
■■ número de microrganismos maior do que 105 organismos/g de tecido;

■■ sinais e sintomas locais de infecção, como dor, edema local e descoloração da ferida;
■■ sintomas sistêmicos, como febre, leucócitos e sepse.
Tanto as queimaduras superficiais como as profundas colonizadas por bactérias podem

causar infecções invasivas, o que pode resultar em sepse. Por esse motivo, é importante
suprimir o crescimento bacteriano com agentes tópicos.2,7,34
LEMBRAR
A infecção da queimadura retarda a cicatrização e aumenta da reação inflamatória local.
AGENTES TÓPICOS
O agente tópico ideal deve apresentar as seguintes características:
■■ ter bom espectro de cobertura;

■■ não estimular a resistência antimicrobiana;
■■ ter boa penetração;
■■ não causar dor;
■■ necessitar de poucas trocas ou reaplicação;
■■ não inibir a cicatrização;
■■ ser não absorvível;
41
■■ não apresentar efeitos adversos sistêmicos.

Os principais agentes tópicos usados no manejo das queimaduras são descritos a seguir.
Sulfadiazina de prata
A sulfadiazina de prata é utilizada universalmente como antimicrobiano tópico para queimados.
É um creme solúvel em água que contém 1% de sulfadiazina de prata e tem efeito contínuo de
dissociação e deposição de íons de prata sobre a ferida junto com a sulfadiazina que tem ação
bacteriostática. Pode retardar a epitelização e cicatrização pelo efeito tóxico sobre os fibroblastos
e queratinócitos, além de simular exsudato amarelado dificultando a avaliação da ferida. Deve ser
evitada em pacientes alérgicos a sulfa e menores de 2 meses pelo risco de kernicterus.
LEMBRAR
A prata é absorvida sistemicamente podendo se depositar em alguns órgãos como
fígado e rins. Outro efeito também observado, principalmente quando usada em
grandes extensões de áreas queimadas, é a ‘toxicidade medular”, podendo causar
leucopenia. Além destes efeitos a sulfadiazina tem curta duração de ação após a
aplicação e penetração apenas na superfície da ferida, devendo ser reaplicada pelo
menos duas vezes ao dia o que demanda uso de sedação e analgesia repetida nas
trocas de curativo.2,10,34
Curativos com liberação lenta de prata

Outra forma de aplicar prata nas feridas é por meio do uso de curativos de liberação lenta de
prata. Existem numerosos tipos, como:
■■ curativos de prata nano cristalizada — são impregnados com nano cristais de prata que, quando
umedecidos, liberam sustentadamente prata;
■■ curativos de hidrocoloide e hidrofibra de prata — têm a prata ligada ao hidrocoloide ou à hidrofibra
e, quando umedecidos, produzem uma liberação gradual e sustentada de prata, absorvendo
os fluidos;
■■ curativos de carvão ativado com prata — absorvem a bactéria dentro do curativo e a destroem
pela prata;
■■ curativo de espuma com prata.
Todos esses curativos têm atividade antimicrobiana sobre bom espectro de bactérias, inclusive
fungos; mas, a maior vantagem é a liberação continuada de prata por alguns dias, o que diminui
muito a necessidade de trocas e, consequentemente, o uso de analgesia e sedação.2,7,9,34
TRATAMENTO PÓS-ESTABILIZAÇÃO
Em pacientes com queimaduras parciais profundas ou totais, o tratamento após a estabilização deve
ser, assim que possível, o desbridamento das queimaduras com retirada dos tecidos não viáveis e
o autoenxerto. O padrão-ouro de cobertura de queimaduras é o autoenxerto em folha ou malha.
42
O autoenxerto envolve a retirada cirúrgica de pele saudável (área doadora) e colocação sobre a
|
área queimada, resultando na produção de uma segunda cicatriz. A escolha do sítio doador para o
autoenxerto é uma decisão importante e envolve a identificação de grandes áreas planas de pele
saudável.7,9,34 Em grandes queimados o uso do couro cabeludo como área doadora é frequente,
pela extensão e pelo potencial de cicatrização rápido.
A retirada de pele do couro cabeludo para o autoenxerto pode causar sangramento

significativo, cicatriz hipertrófica, foliculares crônicas e alopecia.
A área doadora costuma ser mais dolorosa do que a lesão primária e, em pacientes pediátricos,
demanda manejo cuidadoso para não impactar fisiologicamente o paciente. Com o objetivo de
diminuir o tamanho das áreas doadoras, pode-se fazer enxerto em malha. O enxerto em malha
expande a pele coletada permitindo cobrir uma área maior de queimadura com uma área doadora
menor. Entretanto, esses enxertos têm resultado estético inferior.3,34
Nos pacientes com grandes extensões queimadas, os sítios doadores podem ser usados mais de
uma vez. Para minimizar o risco de infecção durante o processo de reepitalização da área doadora,
pode-se lançar mão de aloenxerto (pele de cadáver) para cobertura temporária de queimaduras.
Ambas as áreas, doadora e enxertada, demandam cuidados contínuos como fisioterapia e

reabilitação para minimizar as cicatrizes, diminuir as retrações e promover a funcionalidade.
Deve-se dar especial atenção à hidratação e à proteção solar dessas áreas. A pele
enxertada frequentemente desenvolve retrações e necessita intervenções frequentes
para preservar a mobilidade.2,34
ATIVIDADES
15. O manejo e fechamento das queimaduras está relacionado a tempo de internação,

risco de infecção e chance de sobrevida. Nele, inclui-se o uso de agentes tópicos.
Quanto à sulfadiazina de prata, observe as afirmativas a seguir.
I — Pode causar kernicterus quando usada em menores de 2 meses de idade.

II — Deve ser trocada a cada 12 horas.
III — Quando usada em grandes extensões de áreas queimadas, a “toxicidade medular”
pode causar leucopenia.
A) Apenas a I.
43
16. No que se refere ao manejo das feridas, quais características o agente tópico ideal

deve ter?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ LESÃO INALATÓRIA
A lesão inalatória é um fator de risco para o aumento da morbidade e da mortalidade em pacientes
vítimas de queimaduras. Os estudos recentes sugerem que entre 20 e 30% de todas as queimaduras
graves estão associadas à lesão por inalação, e que entre 25 e 50% dos pacientes morrem se
necessitarem de suporte ventilatório por mais de uma semana após a queimadura.2,35,36
A injúria por inalação leva à hipóxia por meio de edema maciço do trato respiratório superior,
irritação química do trato respiratório inferior e inalação de gases tóxicos, como monóxido de
carbono (CO) e cianeto.
O diagnóstico e o tratamento imediato da lesão inalatória são fundamentais para um

melhor prognóstico.
FISIOPATOLOGIA
Lesão de via aérea

O dano nas vias aéreas superiores ocorre por lesão térmica direta. O contato do ar aquecido com
o epitélio do trato respiratório superior causa dano semelhante ao da lesão térmica da pele. Eritema
e ulceração se desenvolvem na orofaringe acima da corda vocal, e edema significativo pode ocorrer
nas primeiras 24 horas após a lesão.35,36 Inicialmente, o paciente pode estar assintomático, mas,
nas primeiras horas pode ocorrer rouquidão, estridor e dispneia.
A lesão traqueobrônquica abaixo das cordas vocais ocorre a partir de componentes químicos da
fumaça inalada. As principais alterações fisiopatológicas subglóticas que ocorrem após a lesão
por inalação são:35,36
■■ hiperemia da mucosa das vias aéreas;

■■ broncoespasmo e formação de exsudação fibrinosa;
■■ descamação da mucosa;
■■ perda da função do surfactante e da mobilidade mucociliar.
44
A etiologia do broncoespasmo após a lesão por inalação não é clara, embora possa resultar da
|
liberação de neuropeptídios que são sintetizados na submucosa das vias aéreas. O grau de espasmo
depende dos compostos presentes na fumaça inalada, bem como da sensibilidade individual das
vias aéreas aos irritantes químicos e às toxinas.35,36
Geralmente, o dano ao parênquima pulmonar se manifesta 24 horas após a lesão inicial. A ativação
do sistema imunológico ocorre a partir da fumaça inalada no sistema traqueobrônquico. Ocorre
edema e consolidação do parênquima pulmonar que se manifesta clinicamente como alteração
de ventilação e perfusão. Com o dano extensivo à função mucociliar, aumento do exsudato,
consolidação e colapso alveolar, a eliminação de partículas de fumaça é prejudicada. Isso causa
inflamação e dano parenquimatoso adicionais e persistentes.35
Inalação de gases tóxicos

O CO tem mais de 200 vezes a afinidade do oxigênio (O2) pela hemoglobina. Isso causa uma
diminuição da distribuição do sangue oxigenado para os órgãos e as células. A exposição prolongada
à fumaça causa níveis sanguíneos elevados de CO, que se tornam cada vez mais tóxicos, levando
a danos cerebrais profundos com hipóxia e morte cerebral.35
O cianeto também produz hipóxia celular; no entanto, o mecanismo difere do CO. O cianeto
interrompe a geração mitocondrial de trifosfato de adenosina (ATP) por meio da ligação de íons
férricos no citocromo com oxidase. Isso interrompe a cadeia de transporte de elétrons e bloqueia
o metabolismo celular aeróbio.35
DIAGNÓSTICO
Avaliação clínica
A manifestação completa ocorre em até 48 horas após o insulto da inalação, quando a inflamação
atinge o seu pico. A apresentação clínica inicial pode não corresponder à intensidade da exposição.36
LEMBRAR
É importante determinar o local onde ocorreu o incêndio. Pacientes encontrados em
ambientes fechados, correm alto risco de ter inalado alguma fumaça. Além disso, os
incêndios que ocorrem em fábricas ou locais de armazenamento podem ter produzido
fumaça com alto teor de compostos inalados tóxicos.
Para pacientes pediátricos, agitação e confusão podem ser causadas por inalação de fumaça,
lesão ou medo. Sinais físicos como pelos nasais chamuscados, fuligem de fumaça no nariz e face
e fuligem na orofaringe são sinais inespecíficos de exposição à fumaça.2,20,35,36
Os pacientes também podem apresentar sinais de desconforto respiratório, como:
■■ estridor;
■■ dispneia;
45
■■ rouquidão;

■■ chiado.
Exames de imagem
Raio X de tórax
Geralmente, o raio X de tórax não fornece informações úteis imediatamente devido às alterações
patológicas tardias que ocorrem com a inalação de fumaça. No entanto, infiltrados pulmonares já
na avaliação inicial podem indicar lesão por inalação grave.35,36
Tomografia computadorizada
A TC realizada precocemente após uma lesão mostra uma fina aparência de vidro moído nos
pulmões.35
Fibrobroncoscopia
A fibrobroncoscopia é o método mais utilizado e confiável para diagnosticar a extensão e a
gravidade das lesões inalatórias. Utilizada como diagnóstico para lesão por inalação aguda
desde 1975, a fibrobroncoscopia (flexível) ainda não está disponível universalmente, embora seja
amplamente utilizada, pois fornece uma visão imediata da via aérea e é confiável para fazer um
diagnóstico rápido de lesão por inalação e classificá-lo.
Esse método permite a visualização direta de estruturas supraglóticas e subglóticas e avalia o dano
tecidual das vias aéreas.36 Os achados podem variar de:2,35,36
■■ edema leve e hiperemia — indicando lesão leve;

■■ edema grave, hiperemia e fuligem — indicando lesão moderada;
■■ ulcerações e necrose — indicando lesão grave.
A broncoscopia tem três papéis principais nos cuidados intensivos de lesão inalatória. Em
primeiro lugar, a gravidade da lesão das vias aéreas, avaliada pela visualização direta
na broncoscopia, tem mostrado ser preditiva de desfechos. Em segundo lugar, pode ser
usada para fornecer uma “lavagem” funcional da árvore brônquica, o que pode melhorar
a ventilação e reduzir o risco de atelectasia e pneumonia. Finalmente, é uma ferramenta
útil para obter secreção traqueal para cultura e, portanto, é uma terapia antimicrobiana
direcionada.37
A gravidade da lesão pode ser classificada de acordo com a Classificação Abreviada de Lesões
(AIS), resumida no Quadro 12. Essa classificação se correlaciona com mortalidade,37 embora sejam
necessários estudos prospectivos para validar totalmente a associação.
46
Quadro 12
|
ESCORE DE LESÃO INALATÓRIA ABREVIADO CONFORME BRONCOSCOPIA

Grau Classificação Descrição
0 Sem lesão
■■ Pequenas áreas de eritema
1 Lesão leve ■■ Depósito carbonáceo
■■ Obstrução brônquica
■■ Moderado eritema
■■ Depósito carbonáceo
2 Lesão moderada
■■ Broncorreia
■■ Obstrução brônquica
■■ Inflamação severa com friabilidade

3 Lesão grave ■■ Depósito carbonáceo copioso
■■ Broncorreia ou obstrução
■■ Descamação de mucosa evidente

4 Lesão maciça ■■ necrose
■■ Obliteração endoluminal
Fonte: Deutsch e colaboradores (2018).37
TRATAMENTO
O tratamento da lesão por inalação consiste em cuidados de suporte e manejo das vias aéreas,
como umidificação, toalete agressivo e VPM.
O tratamento primário para uma lesão de inalação supraglótica que compromete a via
aérea é a intubação orotraqueal (IOT). Os pacientes com intubação precoce são aqueles
que recebem O2 suplementar e apresentam desconforto respiratório ou hipoxemia, ou
que mostram sinais de comprometimento das vias aéreas superiores, como edema de
mucosa, eritema, estridor ou rouquidão.
Em geral, a intubação é indicada para melhorar a ventilação ou a oxigenação, ou para

manter uma via aérea comprometida. A melhor abordagem é manter as vias aéreas
patentes até que se possa realizar o fibrobroncoscopia e, em seguida, determinar se o
tubo pode ser removido.36
O lavado broncoalveolar é a lavagem de segmentos pulmonares frequentemente usada para

diagnosticar infecções, mas tem relevância terapêutica, promovendo a remoção de resíduos
carbonáceos.36 A solução salina é usada para lavar os materiais contaminantes do pulmão até que
o fluido saia limpo.
Os beta-agonistas inalados podem ajudar a diminuir o broncoespasmo e melhorar a obstrução das

vias aéreas após a queimadura. A administração de albuterol ou epinefrina nebulizada produz
efeitos imediatos, provocando broncodilatação e reduzindo a pressão nas vias aéreas. Assim,
aumenta a relação entre a pressão arterial parcial de O2 e a fração inspirada de O2 (PaO2/FiO2).35,36
As obstruções das vias aéreas secundárias a muco, formação de fibrina e detritos celulares após
lesão por inalação são abordadas com agentes mucolíticos, especificamente, N-acetilcisteína (NAC).
47
Na lesão por inalação os antibióticos profiláticos e os glicocorticoides empíricos não são

recomendados.37
A injúria por inalação de fumaça também expõe os pacientes a várias toxinas inaladas. Aproximadamente
5% de todas as lesões por inalação pediátrica aguda envolvem a inalação de CO. A toxicidade pelo
cianeto é também um potencial contribuinte para a morbilidade e a mortalidade desses pacientes.
LEMBRAR
Embora a toxicidade por cianeto seja raramente relatada em crianças, níveis fatais
de cianeto são encontrados em mais de um terço das vítimas de incêndios fechados.
Com o aumento da exposição à fumaça e da inalação de CO, a hemoglobina preferencialmente liga-

se a compostos de COHb, resultando em hipóxia. Os valores do monitor de saturação de O2 (SatO2)
no plasma podem estar normais porque as alterações de comprimento de onda no infravermelho
para hemoglobina saturada com O2 versus hemoglobina saturada com CO são as mesmas.35
A intoxicação por CO pode ser medida rapidamente com um CO-oxímetro de pulso.35,36
Os sintomas da toxicidade do CO35 são apresentados no Quadro 13, a seguir.
Quadro 13
SINAIS E SINTOMAS DA TOXICIDADE DO MONÓXIDO DE CARBONO DE ACORDO

COM OS NÍVEIS DE CARBOXIHEMOGLOBINA
Níveis de COHb Sinais e sintomas
Os sintomas começam a manifestar-se clinicamente como dores de cabeça e
15–20%
confusão.
Os pacientes geralmente ficam desorientados e podem se queixar de distúrbios
20–40%
visuais.
40–60% Pode ocorrer agitação e obnubilação.
> 60% Leva à morte a maioria dos pacientes.
Se as suspeitas forem altas para a exposição ao CO, a administração imediata de

100% de FiO2 reduzirá imediatamente os níveis de COHb. A meia-vida da COHb é de
60 minutos quando 100% de FiO2 é administrada, e de 5 horas nas concentrações de
O2 no ar ambiente. Os pacientes devem permanecer em 100% de FiO2 até os níveis de
COHb voltarem ao normal.2,35,36
O cianeto de hidrogênio (HCN) é a forma gasosa de cianeto e pode ser um componente significativo
da fumaça inalada. Clinicamente, pequenas quantidades de cianeto são metabolizadas no fígado.
No entanto, na lesão por inalação a absorção mais abundante de hidrogênio através dos pulmões
sobrecarrega o metabolismo hepático do cianeto, levando a níveis tóxicos.35
48
As manifestações clínicas da toxicidade incluem:35
|
■■ déficits neurológicos;
■■ acidose persistente e inexplicável;
■■ lactato sérico maior do que 8mmol/L.
Muitos sintomas clínicos são difíceis de diferenciar da lesão concomitante por queimaduras, já
que a confusão e a agitação em pacientes pediátricos são frequentes devido à ansiedade e à
dor causadas pela queimadura. Outros sinais de toxicidade por cianeto são semelhantes em
pacientes pediátricos e adultos, e incluem:
■■ hipotensão persistente;
■■ arritmias cardíacas;
■■ acidose metabólica (AM) persistente;
■■ diminuição do consumo de O2 venoso sérico ou misto;
■■ aumento persistente do lactato.
Existem vários métodos para diagnosticar a toxicidade do cianeto. O teste não direto inclui:35
■■ níveis séricos de lactato;

■■ anion gap;
■■ concentrações de metemoglobina.
Os níveis de cianeto também podem ser medidos no sangue, conforme mostra o Quadro 14.35
Quadro 14
SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE DE ACORDO COM OS NÍVEIS SANGUÍNEOS

DE CIANETO
Níveis Sinais e sintomas
0,5–1mg/dL Causam rubor e taquicardia
1–2,5mg/dL Podem induzir delirium e coma
> 3mg/dL Causam morte encefálica
Para o tratamento da inalação de cianeto, a hidroxocobalamina mostrou alguma eficácia na

redução dos níveis de cianeto. A hidroxocobalamina é um composto de cobalto que se liga ao
cianeto, transformando-o em um derivado não tóxico. Outra opção terapêutica é o tiossulfato de
sódio, que se liga ao cianeto e forma um tiocianato composto menos tóxico. No entanto, devido ao
seu rápido início e à sua segurança e eficácia, esse composto tem sido apontado como o antídoto
de escolha.35
Apesar da morbidade e da mortalidade relacionada s à lesão por inalação, a maioria dos sobreviventes
acabará por ter um bom resultado, com poucas sequelas a longo prazo.35
49
■■ TRANSFERÊNCIA PARA CENTROS ESPECIALIZADOS

É fundamental assegurar que os pacientes pediátricos com queimaduras significativas
recebam cuidados em hospitais com experiência em tratamento de queimaduras, porque
as menores taxas de mortalidade e os melhores resultados funcionais estão associadas
a hospitais que têm maiores volumes de admissão de queimados.35,36,38
Conforme a ABA, deve ser encaminhado para um centro de queimaduras o paciente com:36
■■ queimaduras de espessura parcial maiores do que10% de SCQ;

■■ queimaduras de espessura parcial em face, cabeça, pescoço, mão, pé, articulação e genitália;
■■ queimaduras de espessura total;
■■ queimaduras elétricas;
■■ queimaduras químicas;
■■ lesão por inalação;
■■ comorbidades;
■■ trauma concomitante.
ATIVIDADES
17. Sobre a lesão de via aérea, observe as afirmativas a seguir.
I — O eritema e a ulceração se desenvolvem na orofaringe acima da corda vocal, e

edema significativo pode ocorrer nas primeiras 24 horas após a lesão.
II — A lesão traqueobrônquica abaixo das cordas vocais ocorre a partir de componentes
químicos da fumaça inalada.
III — O dano ao parênquima pulmonar geralmente se manifesta semanas ou até meses
após a lesão inicial.
A) Apenas a I.
C) Apenas II e a III.
18. Sobre o diagnóstico de lesões inalatórias, assinale a alternativa correta.
A) Pelos nasais chamuscados, fuligem de fumaça no nariz e na face e fuligem na

orofaringe são sinais inespecíficos de exposição à fumaça.
B) O raio X de tórax não é indicado na avaliação inicial, visto que as alterações patológicas
que ocorrem com a inalação de fumaça são tardias.
C) A TC é o método mais utilizado e confiável para diagnosticar a extensão e a gravidade
das lesões inalatórias.
D) A fibrobroncoscopia permite apenas a visualização direta de estruturas supraglóticas;
para a região subglótica, a TC é a mais recomendada.
50
|
19. Quais são os três principais papeis da broncoscopia nos cuidados intensivos de lesão
inalatória?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
20. Sobre o tratamento de lesões inalatória, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O tratamento primário para a lesão de inalação supraglótica que compromete a

via aérea é a IOT.
( ) A administração de albuterol ou epinefrina remove resíduos carbonáceos.
( ) Os beta-agonistas inalados podem ajudar a diminuir o broncoespasmo e a melhorar
a obstrução das vias aéreas após a queimadura.
( ) os níveis sanguíneos de cianeto de 0,5 a 1mg/dL causam delirium e coma; nesse
caso, o tratamento indicado é a hidroxocobalamina.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V—F—V—F
B) F—V—F—V
C) V—F—F—V
D) F—V—V—F
21. Dentre as alternativas a seguir, assinale a que NÃO tem indicação para transferência
para centro especializado em queimadura.
A) Queimadura de espessura parcial de 5% em tronco.

B) Queimadura de espessura parcial em face.
C) Queimadura de espessura total de 8%.
D) Lesão por inalação.
51
■■ CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1
Menino de 10 anos de idade, 35kg, é vítima de queimadura após incêndio em sua casa.
Estava fechado no quarto com o irmão de 2 anos de idade. Chegou no pronto-atendimento
logo após o acidente, trazido por familiares. Encontra-se confuso, sonolento, com discreto
estridor e queimadura de pelos nasais e cílios. É realizada a intubação endotraqueal.
As Figuras 5A–D, a seguir, apresentam as lesões do paciente.

52
|
Figura 5 — A–D) Lesões de paciente vítima de queimadura.

53

ATIVIDADES
22. Avaliando as imagens das Figuras 5A–D, considerando que não há queimadura de
dorso e couro cabeludo, e usando a fórmula de Lund-Browder, qual é a SCQ estimada
nesse caso?
A) Maior do que 15%.

B) De 20 a 30%.
C) De 30 a 40%.
D) Maior do que 40%.
23. De acordo com a fórmula de Parkland, e considerando 3mL/kg/SCQ, como deve ser
o soro de reposição nas primeiras 24 horas?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
24. Qual deve ser o tratamento para intoxicação por CO?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CASO CLÍNICO 2
S. M. A.,1 ano e 10 meses de idade, 12kg. A paciente estava na cozinha de casa com a
mãe, quando puxou a toalha da mesa onde estava o bule de café quente. Foi levada ao
pronto atendimento, onde foi avaliada como SCQ de 12% por escaldamento.
As Figuras 6A e B, a seguir, apresentam as lesões da paciente.

54
|
Figura 6 — A e B) Paciente vítima de escaldamento.

ATIVIDADES
25. Considerando as imagens das Figuras 6A e B, qual a profundidade da queimadura

nesse caso?
A) Apenas superficial (primeiro grau).

B) Parcial superficial e profunda (segundo grau superficial e profundo).
C) Apenas queimaduras totais (terceiro grau).
D) Parcial superficial e profunda e total.
26. Com essa SCQ, a paciente
A) não deve ser transferida para centro de tratamento de queimados.

B) deve receber SF 20mL/kg como início da ressuscitação e, após, deve-se usar a
fórmula de Parkland.
C) deve receber apenas volume de manutenção.
D) pode usar curativos impregnados de prata de longa permanência após a primeira
semana de tratamento.
55

CASO CLÍNICO 3
Criança de 4 anos de idade, vítima de queimadura por escaldamento, 40% de SCQ, está
no segundo dia de internação e apresenta temperatura de 38ºC, FC de 100 batimentos
por minuto (bpm), FR de 45 movimentos respiratórios por minuto (mrpm). Bons pulsos e
perfusão. Aceitando bem dieta por sonda.
ATIVIDADE
27. Sobre o diagnóstico e o manejo clínico indicado para esse caso, assinale a alternativa
correta.
A) SRIS — usar antibiótico profilático.

B) Sepse — iniciar antibiótico para cobertura de Pseudomonas aeruginosa e antifúngico.
C) SRIS — monitorizar quanto a febre, taquicardia e taquipneia progressiva, aceitação
de dieta e aspecto das feridas; iniciar antibiótico somente se piora clínica.
D) Sepse — realizar desbridamento e curativos com prata, sem necessidade de
antibioticoterapia sistêmica.
CASO CLÍNICO 4
Paciente vítima de queimadura por incêndio em local fechado encontra-se obnubilado,
com queimadura de face e discreto estridor inspiratório. Saturando 100% em ar ambiente.
ATIVIDADE
28. Qual o tratamento inicial para esse caso?
A) Realizar intubação e fornecer FiO2 100%.

B) Realizar intubação e fornecer FiO2 necessária para manter saturação O2 maior do
que 94%.
C) Fornecer O2 por máscara não reinalante 100% e iniciar corticoide EV.
D) Realizar intubação e iniciar antibiótico profilático.
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■■ CONCLUSÃO
|
As queimaduras são um importante problema de saúde pública e representam a terceira causa de

morte acidental na população pediátrica. O prognóstico dessas crianças, em longo prazo, depende
principalmente da abordagem inicial e do tratamento instituído, que podem reduzir a mortalidade, o
número de complicações, as cicatrizes e a necessidade de futuras cirurgias reconstrutivas.
A especificidade e a particularidade dos tratamentos exigidos pelos pacientes queimados faz deste
artigo parte importante da formação do médico intensivista. faz-se necessária a qualificação no
atendimento desse importante problema de saúde pública se faz necessária.
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: As queimaduras de primeiro grau cicatrizam sem sequelas em 3 a 6 dias. No caso
das lesões de segundo grau, as mais superficiais cicatrizam em 10 a 15 dias, já as mais profundas
cicatrizam em 3 a 4 semanas e podem necessitar de enxerto. São as queimaduras de terceiro grau
que não são capazes de reepitelizar. As queimaduras de primeiro grau não devem ser consideradas
no cálculo da SCQ para conduta terapêutica.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A primeira e a terceira afirmativas estão corretas. A segunda afirmativa está incorreta
porque o cálculo exato da SCQ é um dos fatores mais importantes no manejo inicial de pacientes com
queimaduras. Há evidências na literatura de que as avaliações iniciais da SCQ são frequentemente
imprecisas e geralmente superestimadas. Valores erroneamente altos podem levar a transporte
desnecessário, uso excessivo de recursos e aumento de custo. Além disso, implica na reposição
hídrica excessiva com todos efeitos adversos da sobrecarga volumétrica, incluindo um risco
aumentado de pneumonia, síndrome compartimental das extremidades, infecções, SDRA, insuficiência
cardiovascular, falência de múltiplos órgãos e morte.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A fórmula de Parkland oferta o volume de solução cristaloide (RL) em 24 horas, sendo
metade deste volume nas primeiras 8 horas e outra metade nas 16 horas seguintes, contando a
partir do momento da queimadura. Um dos pontos mais importantes nos cuidados com grandes
queimados é fornecer uma ressuscitação suficiente para manter a perfusão tecidual e prevenir o
choque sem causar sobrecarga hídrica, a resposta deve ser avaliada a cada hora ajustando sempre
que necessário o volume a ser infundido.
Atividade 4
Resposta: B
57
Comentário: Crianças menores como lactentes são de alto risco para desenvolver obstrução alta

pelo pequeno diâmetro das vias aéreas, sendo a intubação precoce indicada. Em geral, apenas a
ressuscitação hídrica é a única intervenção necessária para reversão da hipotensão; mas, quando não
há normalização das variáveis clínicas, deve-se utilizar vasopressores. Em pacientes que evoluem
com “choque frio”, recomenda-se adrenalina; nos que evoluem com “choque quente”, noradrenalina.
Os exames laboratoriais (hemograma, plaquetas, eletrólitos, função renal, lactato e GA) devem ser
coletados na internação e ser repetidos a cada 4 a 6 horas para guiar a ressuscitação. Grandes
queimados também devem monitorizar CPK e mioglobinúria pelo risco de rabdomiólise e consequente
lesão renal. Em pacientes queimados por fogo, raio X de tórax e COHb devem ser obtidos.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: O padrão-ouro para estimativa das necessidades calóricas em grandes queimados é
calorimetria indireta, que faz estimativa da taxa metabólica basal, mas este método não está disponível
na maioria dos serviços. A alternativa é o uso da equação de Schofield, que pode subestimar as
necessidades calóricas e deve ser, sempre que necessário, arredondada para cima. De acordo
com a literatura atual, as necessidades calóricas do queimado grave variam de 1,3 a 1,8 vezes a
estimada pela equação. O início de alimentação é recomendado em 6 a 12 horas após a lesão,
podendo ser VO ou por sonda. A alimentação precoce está relacionada a diminuição da resposta
hipermetabólica, aumento da produção de imunoglobulinas, redução da úlcera gástrica, diminuição
dos níveis de hormônios de estresse, redução da desnutrição e déficit energético.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: Os carboidratos devem suprir 55 a 60% das necessidades calóricas, sem exceder uma
taxa de infusão maior do que 5 a 8mg/kg/min. Recomenda-se que os lipídios não sejam responsáveis
por mais 30% das necessidades calóricas, justamente porque a lipólise encontra-se aumentada na
fase aguda. Os dois aminoácidos que devem ser considerados para a dieta do paciente queimado,
pois melhoram a função da mucosa intestinal e a imunidade, são a arginina e a glutamina.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A albumina sérica é um marcador ruim na fase inicial devendo ser utilizada apenas
na fase de reabilitação, mensalmente; na fase de convalescença somente se estado nutricional
for preocupante. O peso deve ser verificado na fase aguda a cada duas semanas (ter como base
o peso seco antes da ressuscitação), uma vez na semana na fase de reabilitação e em todas as
consultas na convalescença. O nitrogênio ureico urinário deve ser coletado uma vez na semana na
fase aguda (ajustar ingesta proteica), e não coletado nas fases de reabilitação e de convalescença.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: O propranolol é anti-inflamatório, antiestresse, anticatabólico e aumenta massa magra,
diminui hiperglicemia. A longo prazo, aumenta crescimento, diminui o hipercatabolismo, diminui
acúmulo de gordura e previne perda óssea. A insulina diminui o catabolismo proteico muscular, melhora
integridade intestinal, reduz a fase aguda e RI. O GH recombinante humano acelera a cicatrização
da área doadora, anti-inflamatório, diminui gasto basal de energia e preserva o crescimento.
Atividade 9
Resposta: B
58
Comentário: A dexmedetomidina é, sim, uma droga menos delirogênica do que os BZDs, mas a
|
razão mais comum para não ser tão utilizada é justamente seu alto custo. A cetamina tem sido
considerada uma das medicações mais eficazes e seguras para a sedação de procedimento, e esta
sim é a mais utilizada no nosso meio. A principal indicação para o uso de haloperidol é agitação
e inquietação; tem sido utilizado para tratar pacientes queimados quando o protocolo padrão de
tratamento de dor e ansiedade se mostra insuficiente. São os efeitos colaterais do haloperidol
que incluem sintomas extrapiramidais, como reações distônicas agudas, reações parkinsonianas,
desregulação da temperatura corporal e acatisia.
Atividade 10
Resposta: Os efeitos colaterais de uma sedação inadequada, insuficiente ou excessiva são aumento
da duração da VM, infecções hospitalares, instabilidade hemodinâmica, extubação acidental ou
falha na extubação, desenvolvimento de síndromes de abstinência, desfechos neuropsicológicos
adversos a longo prazo.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: O resfriamento da ferida muda a faixa de temperatura para excitação das fibras C
e as malhas de compressão diminuem o aporte sanguíneo na região e diminuem a produção de
colágeno, tendo ação periférica. Os anti-histamínicos de primeira geração agem como antagonistas
inversos em receptores histamínicos e também tem ação periférica. A gabapentina possui ação em
SNC, bloqueando os canais de cálcio pós-sinápticos ou inibindo a síntese de neurotransmissores.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: É o resfriamento da ferida que, além de evitar que o dano térmico atinja tecidos mais
profundos e de diminuir a formação de edema, atua na redução do prurido, mudando a faixa de
temperatura para a excitação das fibras C. A doxepina creme 5%, que pode ocasionar sonolência
significativa, é um antidepressivo tricíclico capaz de bloquear fortemente receptores histamínicos,
só pode ser usado após a cicatrização e não é recomendado para menores de 12 anos de idade.
As malhas de compressão recobrem a superfície afetada e, provavelmente, atuam no prurido pela
redução do aporte sanguíneo para região e diminuição na produção de colágeno. Acredita-se que a
eficácia dos emolientes tópicos é que se se deva à teoria do portão da dor, pois seria a estimulação
tátil que aliviaria o prurido, e não o emoliente em si.
Atividade 13
Resposta: As queimaduras acima de 15% da SCQ levam à liberação de citoquinas. As citoquinas
circulantes são detectadas no cérebro, especialmente no hipotálamo. A glândula pituitária faz com
que haja liberação de catecolaminas e glicocorticoides da glândula adrenal, levando a taquicardia,
taquipneia e aumento da taxa metabólica, o que caracteriza a SRIS.
Atividade 14
Resposta: D
59
Comentário: Há várias diferenças entre a sepse na população geral e a sepse encontrada após

uma lesão por queimadura. Quando há queimaduras extensas, a exposição a patógenos persistirá
por meses, portanto, todas as queimaduras maiores do que 15 a 20% de SCQ terão SRIS que
persiste por meses após o fechamento da ferida, e os pacientes apresentam taquicardia persistente,
taquipneia, leucocitose e temperatura corporal “normal” em torno de 38°C. Ou seja, no início do
tratamento, pacientes com queimaduras sempre têm os sinais usados para diagnosticar a sepse na
população em geral. Antibióticos profiláticos não são indicados e podem levar a seleção de organismos
multirresistentes. A sepse raramente ocorre na primeira semana, mas semanas a meses após a
lesão. Enquanto a ferida permanecer aberta, o paciente estará em risco. Além disso, geralmente
requerem cateteres venosos de longo prazo, cateteres urinários e intubação traqueal, aumentando
os riscos de pneumonia associada ao ventilador, ITUs e infecções da corrente sanguínea.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A sulfadiazina de prata é um creme solúvel em água que contém 1% de sulfadiazina
de prata e tem efeito contínuo de dissociação e deposição de íons de prata sobre a ferida junto
com a sulfadiazina que tem ação bacteriostática. Pode retardar a epitelização e cicatrização pelo
efeito tóxico sobre os fibroblastos e queratinócitos, além de simular exsudato amarelado dificultando
a avaliação da ferida. Deve ser evitada em pacientes alérgicos a sulfa e menores de 2 meses
de idade pelo risco de kernicterus. A prata é absorvida sistemicamente podendo se depositar
em alguns órgãos como fígado e rins. Outro efeito observado, principalmente quando usada em
grandes extensões de áreas queimadas, é a toxicidade medular, que pode causar leucopenia. Além
desses efeitos, a sulfadiazina tem curta duração de ação após a aplicação e penetração apenas
na superfície da ferida, devendo ser reaplicada pelo menos duas vezes ao dia o que demanda uso
de sedação e analgesia.
Atividade 16
Resposta: O agente tópico ideal deve ter como características ter bom espectro de cobertura e não
estimular a resistência antimicrobiana; ter boa penetração, não causar dor e necessitar poucas trocas
ou reaplicação; não inibir a cicatrização; e ser não absorvível e não ter efeitos adversos sistêmicos.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: A primeira e a segunda afirmativas são verdadeiras. A terceira afirmativa é falsa porque
o dano ao parênquima pulmonar geralmente se manifesta 24 horas após a lesão inicial. A ativação
do sistema imunológico ocorre a partir da fumaça inalada no sistema traqueobrônquico. Ocorre
edema e consolidação do parênquima pulmonar que se manifesta clinicamente como alteração de
ventilação e perfusão. Com o dano extensivo à função mucociliar, aumento do exsudato, consolidação
e colapso alveolar, a eliminação de partículas de fumaça é prejudicada. Isso causa inflamação e
dano parenquimatoso adicionais e persistentes.
Atividade 18
Resposta: A
Comentário: O raio X de tórax geralmente não fornece informações úteis imediatamente devido
às alterações patológicas tardias que ocorrem com a inalação de fumaça, no entanto, infiltrados
pulmonares já na avaliação inicial podem indicar lesão por inalação grave. A fibrobroncoscopia é o
método mais utilizado e confiável para diagnosticar a extensão e a gravidade das lesões inalatórias.
Ela é amplamente utilizada, pois fornece uma visão imediata da via aérea e é confiável para fazer um
diagnóstico rápido de lesão por inalação e classificá-lo. A fibrobroncoscopia permite a visualização
direta de estruturas supraglóticas e subglóticas e avalia o dano tecidual das vias aéreas.
60
Atividade 19
|
Resposta: A broncoscopia tem três papéis principais nos cuidados intensivos de lesão inalatória:
Em primeiro lugar, a gravidade da lesão das vias aéreas, avaliada pela visualização direta na
broncoscopia, tem mostrado ser preditiva de desfechos. Em segundo lugar, pode ser usada para
fornecer uma “lavagem” funcional da árvore brônquica, o que pode melhorar a ventilação e reduzir
o risco de atelectasia e pneumonia. Finalmente, é uma ferramenta útil para obter secreção traqueal
para cultura e, portanto, terapia antimicrobiana direcionada.
Atividade 20
Resposta: A
Comentário: A primeira e a terceira afirmativas são verdadeiras. A segunda afirmativa é falsa porque
é o lavado broncoalveolar que promove a remoção de resíduos carbonáceos — a solução salina
é usada para lavar os materiais contaminantes do pulmão até que o fluido saia limpo. A quarta
afirmativa é falsa porque níveis sanguíneos de cianeto de 0,5 a 1mg/dL causam rubor e taquicardia,
os níveis que podem induzir delírio e coma estão entre 1 e 2,5m/dL, e níveis acima de 3mg/dL causam
morte cefálica. Para o tratamento, a hidroxocobalamina mostrou alguma eficácia na redução dos
níveis de cianeto. Outra opção terapêutica é o tiossulfato de sódio, porém, devido ao seu rápido
início, segurança e eficácia, a hidroxocobalamina tem sido apontada como o antídoto de escolha.
Atividade 21
Resposta: A
Comentário: As queimaduras de espessura parcial têm indicação de transferência para centro
especializado quando maior do que 10% SCQ, exceto quando envolve face, cabeça, pescoço,
mão, pé, articulação e genitália.
Atividade 22
Resposta: B
Comentário: A estimativa da área queimada é de 20 a 30%, conforme pode-se verificar na Figura 7.
Figura 7 — Estimativa da área queimada do paciente do caso clínico 1.
Atividade 23
61
Resposta: A fórmula de Parkland é 3mL/kg/SCQ em 24 horas, então, 3mL × 35kg × 22SCQ =

2.310mL em 24 horas, sendo metade (1.155mL) nas primeiras 8 horas, e o restante (1.155mL),
nas próximas 16 horas. Acrescentar o volume de manutenção de 1.500mL/m²/dia. Ajustar o soro
conforme a diurese que deve se manter em torno de 0,5 a 1mL/kg/h.
Atividade 24
Resposta: O tratamento para intoxicação com CO é oferecer O2 a 100% até que o nível de COHb
atinja o valor normal.
Atividade 25
Resposta: D
Comentário: Lesões tem eritema que empalidecem a digitopressão, áreas esbranquiçadas típicas
das lesões de espessura total.
Atividade 26
Resposta: C
Comentário: Paciente com 12% SCQ, com áreas de espessura total deve ser transferido para
tratamento em um centro especializado. A ressuscitação com fórmula de Parkland tem indicações
em pacientes com SCQ maior do que 15%. Os curativos de longa permanência podem ser usados
em qualquer momento da evolução.
Atividade 27
Resposta: C
Comentário: Pacientes com queimadura extensa (> 15–20% SCQ) apresentam SRIS persistente. É
considerado sepse quando há piora da curva térmica (> 39ºC), taquicardia e taquipneia progressiva
e incapacidade de alimentação enteral. Geralmente, a infecção ocorre após a primeira semana.
Deve-se monitorizar também o aspecto da ferida. Não está indicado o uso de antibiótico profilático.
Na suspeita de sepse, deve-se iniciar antibioticoterapia sistêmica com cobertura para S. aureus.
Atividade 28
Resposta: A
Comentário: Paciente com desconforto respiratório, estridor, queimadura de face e alteração de
nível de consciência com suspeita de inalação de gases tóxicos devem ter intubação precoce. Na
suspeita de intoxicação por CO deve-se oferecer O2 a 100%, independente da SatO2, até que os
níveis de COHb retornem ao normal. O uso de antibiótico e corticoide profiláticos é contraindicado.
■■ REFERÊNCIAS
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9

| PROTIPED | Ciclo 10 | Volume 4 |

LUCIANA GIL BARCELLOS

Existem três momentos críticos no cuidado desses pacientes:

■■ atendimento inicial — atendimento imediato, avaliação das queimaduras, reanimação e internação

■■ realizar a avaliação inicial da queimadura e da superfície corporal queimada (SCQ);

Tratamento não farmacológico

Medidas não farmacológicas

Controle do prurido Tratamento medicamentoso

Transferência para centros

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CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO A PROFUNDIDADE DA LESÃO

SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA

Há evidências na literatura de que as avaliações iniciais da SCQ são frequentemente imprecisas e

III III III III

1,5% 1,5% 1,5% 1,5%

Figura 1 — A–C) Esquema de Lund-

PORCENTAGENS DE SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA DA FÓRMULA DE

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1–4 5–9 10–14 Adulto

Figura 2 — Regra dos nove para cálculo de SCQ.

Um método relativamente preciso para o cálculo da SCQ em pacientes pediátricos é o

1. Sobre a classificação das queimaduras, assinale a alternativa correta.

A) As queimaduras de primeiro e segundo graus não necessitam de enxerto.

I — O cálculo da SCQ serve de base para o cálculo da ressuscitação hídrica e determina

Quais estão corretas?

Manejo primário do trauma ABCDE

■ Estimar superfície corporal queimada

Transferir para UTI Pediátrica: ■ Ressuscitação volumétrica-queimadura

Figura 3 — Fluxograma do manejo grande queimado.

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O tempo para infusão do volume leva em consideração o momento da queimadura e o volume

■■ SCQ extensas e profundas;

A diminuição da diurese de forma isolada pode acarretar erro de avaliação, principalmente

O uso de coloides na ressuscitação de grandes queimados permanece controverso. Deve-se

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Em geral, apenas a ressuscitação hídrica é a única intervenção necessária para reversão da

Grandes queimados também devem monitorizar creatinofosfoquinase (CPK) e mioglobinúria pelo

EXAMES NECESSÁRIOS DURANTE A RESSUSCITAÇÃO

3. Na ressuscitação de pacientes grandes queimados (SCQ > 15%), a fórmula de

Quais estão corretas?

4. Sobre o manejo inicial e a ressuscitação do paciente queimado, assinale a alternativa

A) Em hipótese alguma deve-se considerar intubação precoce em lactentes.

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O tratamento do hipermetabolismo é de suma importância para o desfecho favorável

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO PARA CONTROLE DO HIPERMETABOLISMO

■■ desbridamento e enxertia precoce;

Desbridamento e enxertia precoce

A nutrição é talvez o ponto mais definitivo no tratamento do hipercatabolismo no queimado. A

A escolha da terapia, sua rota de administração e sua agressividade dependem da gravidade da

A necessidade nutricional do queimado é dinâmica, e varia de forma significativa com a evolução.

Os pacientes desnutridos devem ser rapidamente identificados, para evitar o risco da

Tanto a subalimentação como a superalimentação trazem consequências deletérias e,

O padrão-ouro para a estimativa das necessidades calóricas em grandes queimados é a calorimetria

A nutrição parenteral (NP) é recomendada apenas em casos de falha da nutrição enteral

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A composição da dieta deve ser rica em carboidratos e proteínas. O catabolismo da proteína

MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL DO GRANDE QUEIMADO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA CONTROLE DO HIPERMETABOLISMO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO HIPERMETABOLISMO

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O uso do propranolol (alfa/betabloqueador não seletivo) diminui os efeitos da resposta metabólica,

5. Sobre a nutrição de pacientes grandes queimados, observe as afirmativas.