Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos 057

Protocolo do manejo da dor no pós-

operatório em pacientes adultos
Última revisão:
Estabelecido em:17/05/2017

Responsáveis / Unidade
Vanuza Fortes Ribeiro- Médica da CCPC

Colaboradores
Guilherme Freire Garcia- Médico da CCPC
Hessem Miranda Neiva- Farmacêutica da DIRASS
Natasha Preis Ferreira- Enfermeira do HJXXIII

Validadores
Nome – Função |Especialidade| Unidade

Disponível em www.fhemig.mg.gov.br e intranet

INTRODUÇÃO / RACIONAL

A dor é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como “uma
experiência sensorial e emocional desagradável associada com atual ou potencial dano de
tecido ou descrita em termos de tal dano” (Merskey & Bogduk, 1994). A dor aguda é
definida como de início recente e duração provavelmente limitada. “Usualmente tem uma
causa temporalmente identificável e relação causal com doença ou trauma.” .

A dor no pós-operatório imediato é considerada normal e esperada, e talvez por isto mesmo,
não raro, deixa de ser tratada adequadamente. Estudo realizado no Hospital das Clínicas de
São Paulo verificou que apenas 20% dos pacientes apresentavam controle adequado da dor
nas primeiras 24h, embora 50% deles apresentassem dor intensa nas 48 horas iniciais¹.
Estudo realizado nos Estados Unidos com 500 operados revelou que 77% deles
apresentavam dor no pós-operatório e destes em 80% a dor era classificada como moderada
a intensa², 9.

As equipes assistenciais precisam ser treinadas a entender a dor como o 5° sinal vital a ser
avaliado deixando desconsiderá-la apenas um incômodo e reconhecendo que estão
envolvidos no processo complexas reações fisiológicas com manifestações autossômicas e
psicológicas. (Tabela I)

Tabela I - Consequências fisiológicas da dor pós-operatória

Nível de
Condição Consequências
evidência
 Trauma tecidual resulta em liberação dos mediadores da
inflamação e dos hormônios do stress
Resposta ao stress
 Ativação das respostas ao stress levando a: 2a
cirúrgico
• Retenção hídrica;
• Elevação dos índices metabólicos
 Respiração superficial
 Supressão da tosse
Complicações
 Colapso lobular 2b
respiratórias
 Retenção de secreção pulmonar
 Infecção
 Hipertensão
 Taquicardia
Complicações  Aumento do trabalho miocárdio que pode conduzir a:
2b
cardiovasculares • Isquemia miocárdica
• Angina
• Infarto
Complicações  Redução da mobilidade devida ao manejo inadequado da dor pode
2a
tromboembólicas conduzir a episódios tromboembólicos
Complicações  Estase gástrica
2b
gastrointestinais  Íleo paralítico
Inadequado manejo da dor e prolongado período no leito pode causar:
Complicações • Redução de mobilidade 3
musculoesqueléticas • Atrofia muscular
Dor pré-operatória pode causar medo e ansiedade que se manifestam
como:
Complicações • Raiva;
3
psicológicas • Ressentimento;
• Hostilidade para com a equipe médica e de enfermagem;
• Estes sintomas são frequentemente acompanhados de insônia.
Fonte: Post-operative pain management. In: Guidelines on pain management.-NationalGuidelinesof clearinghouse,2010

Pág. 2
PALAVRAS CHAVE

Pain, postoperative pain, post-surgery pain, management of pain,

OBJETIVOS

Implementar a percepção da dor como o 5º Sinal Vital e a necessidade de medicá-la

adequadamente;

 Avaliar as características da dor relatada pelo paciente;

 Aplicar escala visual a fim de quantificar a dor;
 Padronizar o tratamento adequado aos diversos níveis de dor relatados pelo
paciente;
 Implementar atendimento múlti profissional da dor.

POPULAÇÃO ALVO

Pacientes acima de 18 anos atendidos em serviços de urgência com indicação cirúrgica,

pacientes de cirurgia eletiva.

UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipes médicas (Anestesista, clínico, ortopedista), enfermagem, fisioterapia e psicologia em

todos os serviços médicos hospitalares.

METODOLOGIA

Busca com os Mesh terms descritas acima nas principais bases de dados Cochrane, Pubmed,
Tripdatabase, Medlineno período entre 2010 e 2016,
Pesquisa da legislação brasileira referente à dor,
Protocolos internacionais.

RECOMENDAÇÕES E PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS

1. O tratamento da dor deve ser sempre individualizado levando em consideração todos

os fatores que interferem na percepção da dor.
2. O manejo adequado da dor implica o reconhecimento desta como o 5º sinal vital, e,
monitoramento por toda a equipe assistencial.
3. O manejo adequado, nos pacientes cirúrgicos, pressupõe que o tratamento se inicie
antes da cirurgia modificando estímulos nociceptivos e minimizando risco de
anlodipia e hiperalgesia.
4. O uso de analgesia multimodal iniciada mesmo antes do ato cirúrgico propicia melhor
manejo da dor.
5. Associações medicamentosas que diminuam o uso de opioides.

Siglas

ACP - Analgesia controlada pelo paciente IM - Intramuscular

AINES - Drogas anti-inflamatórias não- IV - Intravenoso
esteróides (NSAID) (AINES) NMDA - receptores N-Metil D-aspartato
COX - Inibidores ciclooxigenase (glutamatérgicos)
EVA - Escala Visual Analógica
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PCA – Patient controlled analgesia ou RAM - Reação adversa a medicamento
analgesia controlada pelo paciente VO - Via oral
SC - Subcutâneo

Definições

Dor derivada de uma lesão tecidual contínua, por ativação dos

DOR NOCICEPTIVA nocirreceptores; receptores sensoriais que enviam sinais que causam
a percepção da dor, em resposta a um estímulo potencial de dano.
Sensação dolorosa causada por estímulos que habitualmente não
ALODINIA
causam dor, como um leve toque;
HIPERALGESIA Sensibilidade exagerada a estímulos dolorosos
É a associação de duas ou mais drogas ou de técnicas analgésicas de
ANALGESIA MULTIMODAL
classes diferentes objetivando doses menores e benefícios maiores.
Analgesia por via venosa, epidural ou subcutânea (geralmente
ANALGESIA CONTROLADA opioides) sob controle do paciente, com utilização de bombas de
PELO PACIENTE infusão programáveis para limitar dose e velocidade da medicação.
Promoção de alívio contínuo.

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO

 Equipe médica, de enfermagem, de psicologia e de fisioterapia treinadas;

 Escala visual analógica (EVA) de dor;
 Medicamentos antiálgicos e equipamentos disponíveis e conservados.
 A participação do paciente respeitando sua percepção pessoal e preferências
medicamentosas.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

A dor pode ser afetada por características individuais, influências socioculturais e de

personalidade além do tipo de cirurgia e do local operado.

Intensidade crescente da dor conforme procedimentos cirúrgicos

Cirurgia torácica
Cirurgia abdominal superior
Cirurgia ortopédica
Cirurgias periféricas

São atividades iniciais:

O controle da dor e o alívio do sofrimento são responsabilidade e compromisso de todos os
profissionais da área de saúde (Tabela 2)

Os objetivos do manejo adequado da dor no pós-operatório imediato são a melhora do

conforto e da satisfação do paciente, promover a rápida mobilização e recuperação
funcional do paciente, reduzindo a morbimortalidade e a permanência hospital.

Pág. 4
Tabela II - Controle da dor
Ações Profissional responsável
 Considerar a dor como 5º sinal vital no pós-operatório,
utilizando escala visual analógica (figura 1) ou verbal quando  Enfermagem
esta não for aplicável
 Documentar em prontuário as características e intensidade
 Múlti profissional
da dor
 Determinar período de reavaliação  Enfermagem
 Determinar intervenções medicamentosas  Médico
 Determinar intervenções não medicamentosas  Múlti profissional

• Figura 1- Escala Visual Analógica (EVA)

”O controle da dor não deve ser estandardizado, mas sim individualizado conforme as
necessidades e preferências pessoais de cada paciente, levando em conta o local da
cirurgia.” (Uptodate)

Manejo pré-operatório da dor

A avaliação e preparo prévio do paciente permitem um manejo adequado da dor no pós–
operatório. Grau de recomendação A

Técnicas não farmacológicas de controle da dor

Existe uma rede neural amplamente distribuída no cérebro que pode explicar por que as
terapias não farmacológicas podem ser bastante eficazes para o alívio da dor. Entretanto,
ainda são pouco conhecidas e utilizadas as técnicas não farmacológicas para controle da dor.

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Tabela III - Manejo não farmacológico da dor
Analgesia antes de iniciar a cirurgia, modifica
Medicação pré-anestésica com antagonistas
receptores nociceptivo, diminuindo a alodinia e
NMDA (cetamina, dextrometorfano), ou AINH
hiperalgesia. Parte inicial da Analgesia
30 a 60 minutos EV antes da cirurgia
Multimodal
Intervenções psicológicas:
Podem reduzir as necessidades de medicação
Terapiascomportamentais e cognitivas para
no pós-operatório
diminuir a ansiedade e medo da dor
Manter e ajustar dose de medicação analgésica
utilizada no pré-operatório, verificar preferência Evita síndrome de abstinência
do paciente.
Intervenções fisioterápicas:
Tens
Massoterapia
Informação e orientação, massagem,
reposicionamento, conforto, distração,
Intervenções da enfermagem
controle ambiental (luz, ruídos, temperatura,
etc.)

Controle da dor pós-operatório

1- Avaliação da dor

Anotar resultados da escala de dor, e características da dor.

No pós-operatório imediato a dor deve ser avaliada inicialmente de 15/15’
Espaçar gradativamente para 1-2 horas e
Na enfermaria avaliar cada 4 ou 8 horas.
Dores não esperadas, exacerbações, e não controláveis indicam reavaliação.

Técnicas analgésicas sistêmicas

O tratamento da dor pós-operatória deve ser feito de forma regular e não de demanda,
atendendo às necessidades individuais de cada paciente. A equipe deve ter familiaridade
com as técnicas oferecidas e medicamentos escolhidos.

 Vários guidelines indicam fortemente o uso de analgesia multimodal envolvendo

simultaneamente o uso de combinações de vários medicamentos e diferentes
técnicas. O objetivo é atuação tanto no sistema nervoso central quanto
perifericamente agindo em diferentes receptores. Através destas associações pode
se obter alívio superior da dor e diminuir de maneira importante o consumo de
opioides.

Pág. 6
Tabela IV - Efeitos colaterais dos opioides - Prevenção e manejo
Evento adverso Prevenção Manejo
1. Investigar outras causas de náuseas (por
exemplo, constipação, obstrução intestinal) e
tratar por orientações.
Náusea e Metoclopramida 10 mg
2. Se a analgesia for satisfatória, reduzir a dose
vômitos VO
de opiáceo em 25%ou troque o opioide
3. Adicione ou aumente medicamentos não-
opiáceos para controle multimodal da dor
1. Avaliar as possíveis causas de constipação
(obstrução do intestino)
Todos pacientes que 2. Adicionar leite de magnésio oral concentrado
recebem opioides devem (1170/5 mL) 10 mL cada 2-4 vezes ao dia ou
Constipação
receber educação para a 3. Avalie (por exame retal digital-DRE e
gestão do intestino. imaginologia a possibilidade de impactação de
fezes.
4. Metilnaltrexona pode ser administrado
Orientar pacientes sobre Considere a possibilidade de troca ou redução da
Sedação a possibilidade de dose de opioides se a sedação persistir
sedação
Considere causas reversíveis, tais como distúrbios
metabólicos, disfunção hepática ou renal,
desidratação, hipercalcemia, doença orgânica do
Neurotoxicidade cérebro:
Suspensão de drogas
induzida por • Troca de opioides, redução ou interrupção
depressoras
opioides de opioides
• Evitar o uso de naloxona ainda que se
pense que o delirium se deve ao uso de
opioides
Monitorizar a sedação e o  Fornecer oxigênio suplementar.
Depressão estado respiratório  Se o paciente tiver uma resposta mínima ou
respiratória durante as primeiras 24 não responder e a frequência respiratória for
horas. inferior ou igual a 6, administrar naloxona.*
Fonte: Posoperativepain management- in: AlgorithmMD Anderson Cancer Center- The Universityof Texas- 2016
*Dose recomendada:Naloxona 0,4 mg diluído em 10 ml de soro fisiológico,0,5 mL IV em bolus, repetir a cada 1-2 minutos até
que o paciente esteja acordado ou o estado respiratório melhore. (A meia-vida de Naloxone é curta e o paciente pode
necessitar de infusão contínua enquanto o opioide estiver atuante). Se não houver alteração com Naloxone, excluir outras
causas para a depressão respiratória.

Obs: A codeína é metabolizada a morfina pela enzima hepática CYP2D6. Em caso de

metabolizadores lentos, haverá pouca ação da droga. Em caso de metabolizadores rápidos
(em torno de 30 % dos pacientes) poderá haver maior concentração de morfina, com riscos
de depressão do SNC e respiratória. Nestes casos substituir por metadona. Em crianças seu
uso deve ser restrito ou até abolido (NEWS.MED.BR, 2016. Codeína: é hora de parar de
prescrever para crianças?. Disponível em: http://www.news.med.br/p/pharmanews. Acesso
em: 16 jan. 2018)

Pág. 7
Fluxograma do manejo da dor

Avaliação pré-cirúrgica da dor

Condições médicas, Manutenção e

psicológicas, socioculturais e adequação de dose de
familiares antiálgico prévio

Escolhas do paciente

Intervenções Antiálgico Pré- Utilização de AINES IV

comportamentais e 30 a 60’ antes da
cirúrgico intervenção
cognitivas

CIRURGIA

DE 5 EM 5’
INICIALMENTE
AVALIAÇÃO DA DOR PRESCRIÇÃOMÉDICA SEMPRE
ESPAÇAR
GRADATIVAMENTE
5º SINAL VITAL INDIVIDUALIZADA
EV A OU VERBAL
CONFOME ALÍVIO
DA DOR

PLANEJAR/DOCUMENTAR/IMPLEMEN
TARMEDIDAS MEDICAMENTOSAS E
NÃO MEDICAMENTOSAS

LEVE MODERADA INTENSA

Analgesia multimodal
Paracetamol até 4000mg
Paracetamol até1000mg
Máximo 6/6 h
Máximo 6/6 h
Reduz consumo de opioides
Reduz consumo de opioides
Dipirona até 1000mg VO/EV
Dipirona até 1000mg VO/EV
Dipirona até 1000mg VO/EV Não prolongar uso
Não prolongar uso Risco de agranulocitose e
Não prolongar uso neutropenia
Risco de agranulocitose e
Risco de agranulocitose e
neutropenia
neutropenia
OPIOIDES
USAR MENOR DOSE EFICAZ
Codeína 30mg VO
Cetoprofeno 100 a 300 mg
diário CONSIDERAR PCA/ACP
Tramadol 50mg VO, IM, EV
EV lento
Titular dose
USAR MENOR DOSE EFICAZ
USAR DOSE MÍNIMA EFICAZ

Pág. 8
Técnicas especiais de analgesia
Analgesia controlada pelo paciente Anexo II
Analgesia epidural Anexo II

Fatores intervenientes na transformação de dores agudas em crônicas

Na maioria dos casos, a dor pós-operatória resulta de uma falha de tratamento, e todos os
pacientes com dor aguda pós-operatória devem receber adequada terapia da dor.

Tabela V - Fatores de risco para cronificação da dor

Fatores pré-operatórios Fatores intraoperatórios Fatores pós-operatórios
Dor moderada a severa duração de Dano neurológico Dor aguda severa ou
mais de um mês intraoperatório moderada
Vulnerabilidade psicológica:
catastrofização, neuroticismo, Isquemia tecidual Radioterapia da área
depressão
Ansiedade pré-operatória Algumas técnicas cirúrgicas Quimioterapia neurotóxica
Mulher Depressão
Adulto jovem Neuroticismo
Ganho trabalhista secundário Ansiedade
Predisposição genética
Controle noxius inibitório difuso
deficiente
Fonte : Adaptado de Kehlet et al (Kehlet et al, 2006) andMacrae (Macrae, 200)

BENEFÍCIOS POTENCIAIS

 Avaliação periódica da dor facilita e aprimora o manejo;

 O início precoce do tratamento garante melhores desfechos e menor tempo de
permanência;
 Informações escritas podem potencializar a recuperação do paciente;
 A educação e a responsabilização da equipe de cuidados se revertem em resultados mais
eficientes no controle da dor;
 O diagnóstico e tratamento apropriado da dor neuropática frequente em pacientes de
trauma previne o desenvolvimento de dores crônicas;
 Administração oral de opioides é preferível à administração EV na analgesia pós-
operatória.

RISCOS POTENCIAIS

 Opioides em altas doses podem induzir hiperalgesia (Nível I)

 Opioides são medicamentos que podem induzir abuso e devem ser utilizados de maneira muito
criteriosa
 Controle inadequado/insuficiente da dor aguda propícia o surgimento de dores crônicas

ITENS DE CONTROLE

 Percentual de pacientes no pós-operatório que relatam pelo menos 50% de alívio da dor durante
os 2 primeiros dias
 Número de pacientes operados avaliados com uso de EVA(Escala visual anlógica)
/ número total de pacientes operados
REFERÊNCIAS
1. Bassanezi1,BSB;Oliveira Filho, AG – TCBC-SP Analgesia pós operatória 2-Rev. Col. Bras. Cir.
2006;33(2): 116-122)
2. ATO Portaria n.º 19/GMEm 03 de janeiro de 2002.
3. Portaria nº 859 de 12 de Novembro de 2002.
4. M Harmer, KA Davies. The effect to education, assessment and a standardized proscription on
postoperative pain management. Anaesthesia 1998 53: 424-430.
5. Pandey CK,Navkar DV, Giri PJ, Raza M, Behari S, Singh RB, Singh U, Singh PKSO-Evaluation of the
optima lpreemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Neuro surg Anesthesiol.
2005;17(2):65Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD007126.
6. Bader P, Echtle D, Fonteyne V Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken
JH. Post-operativepain management. In: .Guidelines on pain management. Arnhem, The
Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references]
7. Pamela E Macintyre, David A Scott, Stephan A Schug, Eric J Visser andSuellen M Walker-Acute
pain management; scientific evidence- Australian and New Zeland Coellege of Anaesthestists and
Facult of Pain Medicine- Third edition-2010
8. Effectiveness of acute postoperative pain management- in S Dolinet al.: I. Evidence from
published data. British Journal of Anaesthesia 2002 89: 409-423
9. Gregory J ,McGowan L- An examination of the prevalence of acute pain for hospitalized adult
patients: a systematic review. Journal of clinical nursing, 2016- 25(5-6):583-98.
10. Ding X, Jin S, Niu X, Wang T, Zhao X, Ren H, Tong Y, Li Q. Morphinewithadjuvantketamine versus
higher dose ofmorphinealone for acutepain: a meta-analysis. International journal of clinical and
experimental medicine2014;7(9):2504-10.
11. Fourteen RCTs with various methodologic flaws provided limited evidence to support the use of
IV APAP as the primary analgesic for acute pain control in patients who present to the ED. The
Use of Intravenous Acetaminophen for Acute Pain in the Emergency Department.
12. McLeod GA, Davies HT, Colvin JR Shaping . Attitudes to postoperative pain relief: the role of the
acute pain team. Journal of pain and symptom management, 1995.
13. Montané E, Vallano A, Aguilera C, Vidal X, Laporte JR . Analgesics for pain after traumatic
ororthopaedic surgery: what is the evidence--a systematic review. Eur J Clin Pharmacol. 2006
Nov;62(11):971-88. Epub 2006 Sep 21

Pág. 10
APÊNDICE I

MEDICAMENTOS PADRONIZADOS NA FHEMIG

MEIOS DE
CLASSE MEDICAMENTO APRESENTAÇÃO ADMINIS OBS
TRAÇÃO

Ácido
Inibidor COX 1 E 2 comprimido 100mg VO
Acetilsalicílico
pó para solução injetável
Inibidor COX 1 E 2 Cetoprofeno EV
100mg frasco ampola
comprimido 50mg VO
Diclofenaco solução injetável 25mg/mL
Inibidor COX 1 E 2 IM
sódico (75mg/3mL) ampola 3mL
supositório com 50 mg RETAL
suspensão oral 20 mg/mL
Inibidor COX 1 E 2 Ibuprofeno VO PEDIATRIA
frasco 100 mL
AINE

solução injetável 500 mg/mL

EV
ampola 2 mL
PIRAZOLÔNICO Dipirona sódica comprimido 500mg VO
solução oral (gotas)
VO
500mg/mL frasco 10mL (VO)
comprimido 500mg VO
Analgésico não Paracetamol solução oral (gotas)
VO
narcótico/ 200mg/mL frasco 15mL
antipirético solução injetável 1mg/mL MATERNIDA
Indometacina EV
ampola 5 mL manipulado DE

LAXANTE DE
Bisacodil drágea 5 mg VO
CONTATO
LAXANTE solução oleosa oral, frasco de
Óleo Mineral VO
LUBRIFICANTE 100 mL
sonda retal clister glicerol
RETAL
12% frasco 500 mL
LAXANTES

Glicerina
supositório adulto RETAL
supositório infantil RETAL
LAXANTE 5 g manipulado VO
Polietilenoglicol4
OSMÓTICO 10g manipulado VO
000 sem
20g manipulado VO
eletrólitos
pote 1Kg VO
xarope 667 mg/mL frasco 120
Lactulose VO
mL

solução injetável 0,4 mg/mL

ANTAGONISTA Naloxona IM, EV, SC
ampola 1 mL
ANTAGONISTAS

OPIÓDE
ANTÍDOTOS

Naltrexona comprimido 50 mg VO
ANTICOLINESTERÁ solução injetável 0,5 mg/mL
Neostigmina IM, EV, SC
SICO ampola 1mL
comprimido 0,100 mg VO
AGONISTA ALFA 2 Clonidina
comprimido 0,150 mg VO

Pág. 11
 comprimido 30 mg VO
Codeína solução oral 3 mg/mL frasco
VO
120 mL
solução injetável 0,05 mg
EV
frasco-ampola 10 mL
solução injetável 0,05 mg
EV
Fentanila frasco-ampola 5 Ml
solução injetável com 0,05
EV, IM,
mg ampola de 2 mL sem
Intratecal
conservante
comprimido 10 mg VO
solução oral 1mg/mL,
frasco/volume prescrito VO
Metadona
manipulado
solução injetável 10 mg/mL
EV
ANALGÉSICOS POTENTES

(uso restrito)
comprimido 10 mg VO
comprimido 30 mg VO
OPIOIDES E solução oral 1mg/mL
VO
DERIVADOS manipulado
IM, EV, SC,
solução injetável 0,2 mg/mL
epidural,
ampola de 1mL
Morfina intratecal
IM, EV, SC,
solução injetável 1mg/mL
epidural,
ampola de 2mL
intratecal
IM, EV, SC,
solução injetável 10 mg/mL
epidural,
ampola de 1 mL
intratecal
solução injetável 10 mg/mL
Nalbufina IM, EV, SC
ampola de 1 mL
solução injetável 50mg/mL
Petidina IM, EV, SC
ampola de 2mL
cápsula 50mg EV
solução oral 100 mg/mL
Tramadol, VO
frasco 10 mL
cloridrato
solução injetável 50mg/mL
EV, IM
ampola 2mL

comprimido 1 mg VO
ANTIPSICÓTICOS /
NEUROLÉPTICOS

Antipsicóticoneuro comprimido 5 mg VO
léptico / solução oral gotas 2 mg/mL
VO
Butirofenonas / Haloperidol frasco 20 mL
antagonistas
solução injetável 5 mg/mL
dopaminérgicos IM, EV
ampola 1 mL

Pág. 12
 solução injetável 2 mg/mL
EV
Antagonista 5HT3 Ondansentrona ampola 4mL
comprimido 4 mg VO
ANTIEMÉTICOS E PROCINÉTICOS
comprimido 10mg VO
solução injetável 5 mg/mL
Metoclopramida, IM, EV
ampola 2mL
cloridrato
solução oral 4 mg/mL frasco
ANTAGONISTAS VO
10 mL
DOPÁMINÉRGICOS
solução injetável 2,5
Droperidol IM, EV
mg/mLamp 1mL
solução injetável 5mg/mL
Bromoprida IM, EV
ampola 2 mL
comprimido 10 mg VO
AGONISTA DA
Domperidona suspensão oral 1 mg/mL
DOPAMINA VO
frasco 100 mL
ESTIMULANTE SNC

Metilfenidato
ANFETAMINA comprimido 10 mg VO
(Uso restrito)
ANTICONVULSiVANTE

Análogo GABA Gabapentina 300mg cápsulas VO

Dexametasona comprimido 4mg (VO) VO

CORTICOSTEROIDES

solução injetável 4mg/mL

IM, EV
frasco ampola 2,5mL
CORTICOSTERÓIDE solução injetável 4mg/mL
Dexametasona, IM, EV
SISTÊMICO ampola 2,5mL
fosfato dissódico
solução oral (elixir) 0,1
VO
mg/mL frasco 120 mL
ANTIDEPRESSIVO

Amitriptilina,
TRICíCLICOS comprimido 25 mg VO
cloridrato

Pág. 13
 USO
geléia 20 mg/g bisnaga 30g
TÓPICO
solução injetável 2% ampola
ANESTÉSICOS EV
5 mL
ANESTÉSICOS solução injetável 2 % frasco
Lidocaína EV
LOCAIS 20 mL
solução injetável 1% (10
EV
mg/mL) frasco 20 mL
USO
spray 10% frasco 50 mL
TÓPICO

ANEXO I

Pág. 14
ANEXO II
Técnicas Analgésicas
Injeção Intratecal
O que é
Que medicamentos utilizar
Vantagens e riscos
Analgesia Epidural pós-operatória com anestésicos locais e opioides
O que é
Que medicamentos utilizar
Vantagens e riscos
PCA (Patient Controlled-Analgesia) ou ACP (Analgesia Controlada pelo Paciente)
O que é
Que medicamentos utilizar
Como fazer
Administração intratecal de analgésicos
Associação de fentanil e morfina
Infusão intermitente de analgésicos no espaço epidural
Bupivacaína
Fentanil
Risco neurológico baixo
Menor taxa de complicações respiratórias
Risco de hematoma ou abscesso epidural (investigação cuidadosa
em caso de febre, dor na nuca e alterações neurológicas)
Exige equipe treinada
Ideal a existência de anestesista 24h
Administração sob controle do paciente em bombas
programáveis com limitação de dose e velocidade de infusão que
promovem alívio contínuo e eficaz da dor
Em geral opioides
Bomba de infusão programável para limitação de pequenas doses
e de intervalos máximos de utilização. Exige equipe treinada.
Pág. 15
ANEXO III

Tabela VI- Efeitos colaterais dos opioides- Prevenção e manejo

Evento adverso Prevenção Manejo

 Investigar outras causas de náuseas
 Adicione ou aumente medicamentos não-
Náusea e Metoclopramida 10 mg opiláceos ou adjuvantes ou reduza a dose de
vômitos VO opiáceo em 25%.
 Considere a troca de opioide se a náusea
permanecer refratária.
 Avaliar as possíveis causas de constipação (tais
como aumento recente da dose de opioide,
uso de medicamentos, obstrução do intestino)
Regime de laxativo do
Constipação  Adicionar Leite de Magnésio oral concentrado
intestino
 Investigar impactação de fezes (DRE) inclusive
com imaginologia, se necessário
 Considere uso de metilnaltrexona
Descontinuação de
 Considere a possibilidade de troca/rodízio ou
Sedação medicamentos sedativos
redução da dose de opioides
Informação ao paciente
 Considere causas reversíveis, tais como
distúrbios metabólicos, disfunção hepática ou
Neurotoxicidade
Suspensão de drogas renal, desidratação, hipercalcemia, doença
induzida por
depressoras ou de orgânica do cérebro.
opioides
ativação do CNS  Redução/Troca de opioides
 Evitar o uso de naloxona ainda que se pense
que o delirium se deve ao uso de opioides
 Titular opioides
 Fornecem oxigênio suplementar.
Depressão Monitorizar a sedação e o
 Se o paciente tiver uma resposta mínima ou
respiratória estado mental
não responder e a frequência respiratória for
inferior ou igual a 6, administrar naloxona*
Fonte: Posoperativepain management- in: AlgorithmMD Anderson Cancer Center- TheUniversityof Texas- 2016
* Dose recomendada :naloxona 0,4 mg diluído em 10 ml de soro fisiológico,0,5 mL IV em bolus, repetir a cada 1-2 minutos até que o paciente esteja
acordado ou o estado respiratório melhore. (A meia-vida de naloxone é curta e o paciente pode necessitar de infusão contínua enquanto o opioide
estiver atuante).

ANEXO IV

Dor neuropática

As dores neuropáticas devem ser criteriosamente atendidas no pós-operatório como medida

preventiva devido ao elevado risco de cronificação.

ANEXO V

MANEJO DA DOR NO CTI

Pacientes graves no CTI podem estar inconscientes e/ou em ventilação mecânica, ou seja,
impossibilitados de se expressarem verbalmente de forma efetiva, seja devido à doença de
base ou pelo uso de sedativos com ou sem bloqueio neuromuscular. Neste caso, escalas de
dor que utilizem uma linguagem corporal devem ser adotadas.

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No Brasil foi validada a escala Behavioral Pain Scale (BPS), para utilização nestas situações
clínicas. (Rev Bras Ter Intensiva. (1).
Esta escala já foi adaptada para pacientes sem intubação mecânica, porém sem condições de
comunicação, porém ainda sem validação para a língua Portuguesa (2).
Em unidades de terapia intensiva estão sendo propostos algorítimos que avaliam
concomitantemente a dor, agitação e delírio, porém estão fora do escopo deste
protocolo(3).

Quadro 1 – Versão final brasileira de escala Behavioural Pain Scale

Item Descrição Escore
Relaxada 1
Parcialmente tensa (por exemplo, abaixa a sobrancelha) 2
Expressão facial Totalmente tensa (por exemplo, fecha os olhos) 3
Faz careta: presença de sulco perilabial, testa franzida e
4
pálpebras ocluídas
Sem movimento 1
Membros superiores Com flexão parcial 2
Com flexão total e flexão de dedos 3
Com retração permanente: totalmente contraído 4
Tolera movimentos 1
Adaptação à ventilação
Tosse com movimentos 2
mecânica
Briga com o ventilador 3
Incapaz de controlar a ventilação mecânica 4
Total

Interpretação da BPS
3 pontos Sem dor
12 pontos Dor máxima
3-12 pontos Escalonamento da dor, acompanhamento útil para avaliar evolução da
dor e necessidade de analgésicos
Tempo de aplicação da escala de 2 a 5 minutos
Esta escala pode ser aplicada pela enfermagem do CTI, e caso as medicações analgésicas já
estejam prescritas para utilização quando necessário, a enfermagem poderá administrar a
medicação conforme o protocolo local de cada unidade. A medicação utilizada de rotina em
dor pode seguir o fluxograma 1 do manejo da dor deste protocolo.

Referências do anexo

1- Morete MC ET al, Tradução e adaptação cultural da versão portuguesa (Brasil) da

escala de dor Behavioural Pain Scale .Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(4):373-378.

2- Chanques G et al. Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to self
report: an adaptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive Care Med
2009;35(12):2060–7.
3- Rozycki A. et al, Feasibility of a Nurse-Managed Pain, Agitation, and Delirium Protocol
in the Surgical Intensive Care Unit (Critical Care Nurse Vol 37, No. 6, DECEMBER 2017)

CONFLITO DE INTERESSES DOS AUTORES

Os autores declaram não apresentar conflitos de interesse neste protocolo.

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