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Capítulo VII
RESUMO
Este texto apresenta uma revisão da epidemiologia, das causas, do diagnóstico e do manejo da parada
cardíaca em crianças. Ao contrário do adulto, a parada cardíaca súbita de origem cardíaca é um evento
raro na criança. Geralmente, é causada por insuficiência respiratória e/ou choque. Portanto, o reconhe-
cimento precoce e o tratamento imediato destas condições podem evitar a parada cardíaca e melhorar
o desfecho desses pacientes.
mantém a mesma, 6% (3% para lactentes e 9% para ou irregular e bradicardia. O modelo de avaliação
crianças e adolescentes). A sobrevivência também é pediátrica permite que se reconheça e trate a falência
maior quando o ritmo inicial é chocável (25%-33%) cardiopulmonar imediatamente. A parada cardíaca é
comparado ao ritmo não-chocável à apresentação reconhecida por ausência de sinais da função cardior-
(7%-11%). Entretanto, quando um ritmo chocável se respiratória (sem movimentação, sem ventilação e sem
desenvolve durante a parada cardíaca em crianças pulso). Clinicamente, o paciente em parada cardíaca
hospitalizadas, o prognóstico é pior (sobrevida de 11% se apresenta com apneia ou respiração agônica, sem
vs. 27% com ritmo não-chocável). De qualquer for- pulsos detectáveis e não responsivo (inconsciente). A
ma, a sobrevida é baixa e, portanto, enfoque maior monitorização do ritmo cardíaco não é mandatória para
deve ser dado à prevenção, pelo reconhecimento das o reconhecimento clínico da parada cardíaca, mas
situações de emergência que potencialmente podem serve para direcionar a terapêutica.6
levar à parada cardíaca.1,3,4,5 Os ritmos de colapso ou de parada cardíaca
são: assistolia, atividade elétrica sem pulso (AESP),
Apresentação da parada cardíaca FV e TV sem pulso. Enquanto que a assistolia e a
AESP são os ritmos iniciais mais comumente obser-
De acordo com a etiologia, a apresentação da vados na parada cardíaca em crianças abaixo de 12
parada cardíaca em crianças pode ser de dois tipos: anos, a FV e a TV são os ritmos iniciais observados
parada cardíaca hipóxica ou por afixia e parada car- em crianças que apresentam colapso súbito.7
díaca súbita. A parada hipóxica é o mecanismo
fisiopatológico mais comum de parada cardíaca na Identificação dos ritmos de colap-
criança e ocorre como evento terminal de hipóxia te- so no eletrocardiograma (ECG)
cidual progressiva e acidose, secundárias à insufici-
ência respiratória, choque ou insuficiência cardiopul- • Assistolia: Ritmo de parada cardíaca associado à
monar. A parada cardíaca súbita em crianças é geral- ausência de atividade elétrica detectável pelo ECG
mente associada a arritmias cardíacas, especificamen- e representado por uma linha reta (Figura 2). Deve-
te a FV e a TV sem pulso. As causas de parada car- se confirmar clinicamente este diagnóstico para
díaca estão relacionadas na Figura 1. descartar artefato ou derivações mal-fixadas do
Qualquer que seja o evento inicial ou o proces- ECG.8
so patológico envolvido no tipo de parada, os pacien- • Atividade Elétrica sem Pulso (AESP): Qualquer
tes desenvolvem falência cardiopulmonar imediata- atividade organizada observada no monitor cardía-
mente antes da parada cardíaca. A falência cardio- co ou no ECG em paciente sem pulso central pal-
pulmonar se caracteriza por oxigenação, ventilação e pável; esta definição exclui FV, TV e assistolia. O
perfusão tecidual inadequadas, e clinicamente o paci- ECG pode mostrar a presença de complexo QRS
ente se apresenta cianótico, com respiração agônica normal ou alargado, ou outras anormalidades como
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Figura 2: Assistolia
onda T com baixa ou alta amplitude, intervalo PR e e a atividade elétrica é caótica; portanto, o coração
QT prolongados e dissociação atrioventricular ou tremula e não bombeia sangue (Figura 3). A FV
bloqueio cardíaco total. O ECG pode fornecer da- pode ser causada por doenças cardíacas, intoxica-
dos importantes para determinar a etiologia da pa- ções, choques elétricos, acidentes por submersão e
rada cardíaca. Geralmente, quando o QRS é inici- traumas, e geralmente se associa com colapso sú-
almente normal, a AESP pode ter sido causada por bito. Os pacientes que apresentam FV ou TV sem
problemas de curta duração, como hipovolemia ou pulso como ritmo de colapso inicial têm taxa de so-
hemorragia, embolia pulmonar maciça, pneumotó- brevivência maior do que aqueles com assistolia e
rax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. Por AESP, principalmente se o diagnóstico for precoce
outro lado, a AESP com ritmo lento e com comple- e o tratamento iniciado o mais rápido possível. Se
xos QRS largos é observada em processos de mai- houver demora no reconhecimento da FV ela pode
or duração, como hipóxia tecidual e acidose. A AESP evoluir para fibrilação de baixa voltagem, que apre-
pode ser causada por condições reversíveis e, por- senta um pior prognóstico com menor resposta ao
tanto, durante a reanimação cardíaca deve-se sem- tratamento (Figura 4).8
pre procurar e tratar suas causas.8 • Taquicardia ventricular (TV) sem pulso: Carac-
• Fibrilação ventricular: O coração não apresenta teriza-se por complexos QRS organizados e largos.
ritmo organizado, não tem contrações coordenadas Ao ECG, apresenta-se com frequência ventricular
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de pelo menos 120/min, QRS > 0,08 segundos de váveis e tratá-las. Há um método mnemônico que aju-
duração, ondas P geralmente não identificadas, ou da a lembrar das causas mais comuns dos ritmos car-
quando presentes, podem não estar correlaciona- díacos de colapso. São os 6 Hs e os 5 Ts 7:
das ao QRS, e ondas T geralmente de polaridade • Hipovolemia
oposta ao QRS. As causas podem estar associadas • Hipóxia
à doença cardíaca de base (ou pós-operatório de • Hidrogênio (distúrbios do H+ – o mais comum é a
cardiopatia), síndrome do QT longo, miocardite, acidose)
miocardiopatias, distúrbios hidroeletrolíticos • Hipo/hiperpotassemia
(hiperpotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) • Hipoglicemia
e intoxicações (antidepressivos tricíclicos e cocaí- • Hipotermia
na). A TV sem pulso pode ser monomórfica, quan- • Tóxicos (intoxicações em geral)
do os complexos QRS têm aparência uniforme (Fi- • Tamponamento cardíaco
gura 5) ou polimórfica, quando os complexos QRS • Tensão no tórax (Pneumotórax)
não são uniformes (Figura 6). Um exemplo de TV • Trombose coronariana
polimórfica é a chamada torsades de pointes (“tor- • Trombose pulmonar
ção dos pontos”), caracterizada por uma alteração
de polaridade e de amplitude dos complexos QRS, Tratamento dos ritmos de cola pso
colapso
que parecem rodar ao redor de uma linha isoelétrica
do ECG. As condições que predispõem à torsades A alta qualidade da ressuscitação cardiopulmo-
de pointes incluem a síndrome do QT longo, hipo- nar (RCP) e a sistematização do atendimento são ba-
magnesemia, intoxicação por antiarrítmicos (Clas- ses fundamentais para o sucesso do tratamento da
se IA: quinidina, procainamida e disopiramida; Clas- parada cardíaca, tanto no suporte básico como no su-
se III: sotalol, amiodarona), intoxicação por antide- porte avançado de vida.7
pressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cál-
cio e fenotiazina.8 Suporte básico de vida
Em todos os ritmos de colapso é necessário, O suporte básico de vida (suporte dado fora do
além do tratamento do ritmo, procurar as causas pro- hospital) inclui o reconhecimento dos sinais de parada
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cardíaca, a realização da RCP de qualidade e o uso da - Técnica: Em crianças abaixo de 1 ano, a melhor
desfibrilação com desfibrilador externo automático técnica é a aquela que usa os dois polegares com
(DEA). Na recomendação de 2010, os profissionais as mãos circundando o corpo; se houver apenas
de saúde e leigos devem considerar no atendimento um profissional, pode-se tentar a técnica dos dois
das crianças as seguintes faixas etárias: lactentes como dedos (segundo e terceiro dedos da mão). Em
aqueles menores que 1 ano e crianças como aquelas crianças maiores, deve-se realizar a massagem
de 1 ano até a idade do início da puberdade (adoles- com a palma de uma mão (região tênar e
cência) definida como desenvolvimento de mamas nas hipotênar) na região intermamilar ou com a se-
meninas e pelos axilares nos meninos; a partir daí, o gunda mão por cima.
tratamento é igual ao ofertado aos adultos.3 - Frequência da compressão: 100/min.
- Relação compressão: ventilação: Como dito
Considerando o cenário fora do hospital anteriormente, deve ser de acordo com o número
de socorristas, o conhecimento do socorrista e a
Cenário 1. Se um paciente pediátrico estiver faixa etária do paciente. Se os socorristas forem
com sinais de parada cardíaca (inicialmente inconsci- leigos (1 ou 2) ou se for um profissional de saúde
ente, em apneia ou com respirações agônicas) e a sozinho, esta relação será sempre 30:2 para to-
parada não foi testemunhada, deve-se realizar a RCP, das as faixas etárias. Se forem 2 socorristas e
da seguinte maneira: “CAB”, ou seja: C - checar o um deles for profissional de saúde, esta relação
pulso, se ele não for palpável ou for difícil a sua
palpação (não demorar mais do que 10 segundos
com as tentativas de sentir o pulso) iniciar ime-
diatamente a massagem cardíaca e, subse-
quentemente, faz-se o A e o B.
A- Posicionar e garantir a abertura das vias aé-
reas, usando manobra de extensão do pesco-
ço e elevação da mandíbula.
B- Fornecer duas ventilações e continuar a mas-
sagem cardíaca, conforme relação descrita a
seguir.
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será 15:2 até adolescentes, e 30:2 acima desta fora do hospital, se o socorrista for leigo, assim que
faixa etária. A quantidade maior de ventilações detectar inconsciência, ausência de respiração ou res-
na faixa etária pediátrica decorre do fato de que piração agônica da vítima, ele deverá iniciar a massa-
a hipóxia é causa comum de parada cardíaca nes- gem cardíaca sem verificação do pulso.
tes pacientes.
- Interromper a massagem cardíaca, o míni- Suporte avançado de vida
mo possível, apenas durante a ventilação, pois No cenário intra-hospitalar, provavelmente o
estudos demonstram que toda a vez que se para atendimento não será feito por um único profissional.
a massagem cardíaca, ao reiniciá-la, demora-se Portanto, assim que se detectar que o paciente apre-
um tempo para chegar novamente em uma pres- senta parada cardíaca, deve-se pedir para que se tra-
são ótima para a perfusão coronariana (necessá- ga o carrinho de emergência com o desfibrilador e a
ria para o retorno da circulação).3 monitorização e, enquanto isso, inicia-se a RCP. A meta
- Trocar as funções de compressor e fornece- das intervenções terapêuticas é o retorno da circula-
dor da ventilação a cada 2 minutos, pois have- ção espontânea, definido como a restauração de rit-
rá um cansaço natural do compressor, prejudican- mo cardíaco espontâneo (ao monitor é o aparecimen-
do a qualidade da massagem. Caso haja apenas to de atividade elétrica organizada) com perfusão (pul-
um socorrista neste cenário (colapso súbito não sos centrais palpáveis e pressão arterial mensurável).
testemunhado), deve-se fazer um ciclo de RCP O tratamento dos ritmos de colapso inicia-se sempre
(massagens cardíacas e ventilações) por 2 minu- com o “CAB”:
tos antes de chamar o serviço de emergência ou C- Se houver ausência de pulso central, inicia-se a
de conseguir um DEA; se houver mais de uma massagem cardíaca de alta qualidade seguindo as
pessoa, deve-se pedir a ela que chame o serviço mesmas recomendações anteriormente expostas
de resgate ou que busque o DEA imediatamente, e depois, faz-se o A e o B. 7
após verificar que o paciente está inconsciente.3 A- Abertura de vias aéreas pelo posicionamento cor-
reto da cabeça e aspiração.
Cenário 2. Se o paciente tiver um colapso sú- B- Oferta de oxigênio, que neste caso será através da
bito testemunhado e se encontrar com sinais de para- bolsa-valva e máscara, pois o paciente em parada
da cardíaca, antes de iniciar a RCP na sequência cita- cardíaca não apresenta respiração espontânea ou
da anteriormente, deve-se acionar o serviço de emer- quando apresenta, ela é totalmente ineficaz (respi-
gência ou conseguir um DEA, se você estiver sozi- ração agônica). A intubação orotraqueal deverá ser
nho. O DEA é programado para avaliar o ECG da feita assim que possível, quando diminuir a efetivi-
vítima e verificar se o ritmo é chocável ou não; se for dade da ventilação com bolsa-valva e máscara. O
um ritmo chocável, ele orienta o socorrista em rela- momento adequado para a intubação dependerá
ção ao momento ideal para dar o choque por meio de da experiência do socorrista, pois ela deve ser fei-
mensagens sonoras e visuais. Nas novas diretrizes ta rapidamente e durante a sua realização, é ne-
de 2010 sobre o DEA, recomenda-se utilizar um cessário parar as manobras de RCP.
atenuador de carga elétrica pediátrico para crianças
de 1 a 8 anos, mas na ausência deste, pode ser utiliza- Se dois socorristas estiverem atendendo crian-
do o DEA com carga padrão. Em crianças menores ças até a adolescência, a relação compressão: venti-
de 1 ano, recomenda-se em primeiro lugar a utilização lação deve ser 15:2 e em adolescentes e adultos, 30:2.
do desfibrilador manual, mas na ausência deste, pode Após a intubação, a maneira como se ventila e mas-
ser utilizado o DEA com atenuador de carga elétrica sageia muda, deixando de ser sincronizada e passa a
pediátrico e se caso este também faltar, pode-se usar ser 8-10 ventilações por minuto (6 segundos entre uma
o DEA com carga padrão. Esta mudança ocorreu, pois ventilação e outra) e a massagem se torna contínua
não se sabe a carga mínima eficaz nem a carga máxi- sem interrupções. Esta mudança se deve a estudos
ma prejudicial na desfibrilação das crianças, mas sabe- que mostram que durante a parada cardíaca, o fluxo
se, por estudos de modelos animais pediátricos, que sanguíneo para os pulmões é de somente 25% a 33%
cargas acima de 4 J/kg (até 9 J/kg) não têm efeitos do normal; isso significa que durante a ressuscitação
adversos significativos. 3 é necessário menos ventilação para satisfazer a per-
Observação: Nos casos de parada cardíaca fusão.
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As manobras de abertura de vias aéreas e ven- mesmas doses administradas por via intravenosa
tilação, principalmente na parada cardíaca em crian- ou intraóssea; 5) a dose recomendada de epine-
ças, cuja principal causa é a hipóxia, são extrema- frina por via endotraqueal é dez vezes maior que
mente importantes e não podem ser retardadas, pois aquela administrada por via intravenosa e para
um estudo recente com pacientes pediátricos mostrou as outras medicações, é duas a três vezes maior.
que há melhor desfecho, nestes casos, quando se com- A técnica de administração consiste em instilar
bina a massagem cardíaca com a ventilação do que as drogas no tubo traqueal diluídas em 5 ml de
apenas com a massagem cardíaca. Teoricamente, o solução fisiológica, aplicando-se 5 ventilações com
início da ventilação não poderá demorar mais que 18 pressão positiva após a instilação.
segundos após o início da massagem com um socorrista
e se forem dois socorristas, este tempo deverá ser Após a identificação do ritmo pelo ECG, deve-
ainda menor (18 segundos é o tempo que o socorrista se iniciar o tratamento apropriado de acordo com o
leva para aplicar 30 compressões, a 100/min). tipo de ritmo (chocável ou não-chocável).
O acesso venoso deve ser estabelecido as-
sim que se detectar uma situação de emergência. A Tratamento dos ritmos não-chocáveis
prioridade para o estabelecimento do acesso vascular Constituem ritmos não-chocáveis a assistolia e
deve ser na seguinte sequência: intravenoso, intraós- a AESP. Assim que se detectar a ausência de pulso
seo e endotraqueal.8 central, deve-se iniciar a massagem cardíaca de alta
- Veia periférica: Este acesso é preferível como qualidade e administrar epinefrina durante as mano-
primeira tentativa, pois além de ser mais fácil de bras de RCP, ou seja, enquanto se faz a massagem
ser obtido que o acesso central (que precisa de cardíaca. A cada 5 ciclos ou 2 minutos de RCP, verifi-
habilidades específicas), durante a sua aquisição ca-se o ritmo. A dose de epinefrina por via intravenosa
não é necessário interromper as manobras de RCP. ou intraóssea é de 0,01 mg/kg ou 0,1 mL/kg da solu-
Caso o paciente já esteja com um acesso central ção 1:10.000 (1 ampola diluída para 10 mL), podendo
antes do início das manobras de RCP, esta via ser repetida em intervalos de 3 a 5 minutos. A dose
deve ser utilizada para medicações, porque pos- pela via endotraqueal deve ser 10 vezes maior, ou seja,
sibilita início de ação mais rápido e concentra- 0,1 mg/kg (0,1mL/kg da solução 1:1.000). Não exis-
ções mais elevadas do que a veia periférica. tem benefícios quanto à sobrevivência que justifiquem
- Via intraóssea: Caso não se consiga o acesso o uso de altas doses de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg);
periférico, deve-se dar preferência à via intraós- isto pode ser até mesmo prejudicial, principalmente
sea (IO), que pode ser estabelecida em qualquer em casos de parada hipóxica.10 No entanto, o uso de
faixa etária, inclusive nos pacientes adultos. Cons- altas doses pode ser considerado em algumas situa-
titui acesso fácil, frequentemente obtido em 30 a ções especiais, como na intoxicação por β-bloquea-
90 segundos, onde podem ser feitos quaisquer ti- dores. Ressalta-se que a epinefrina é a única droga
pos de medicação ou de fluido administrados nor- indicada na RCP dos ritmos não-chocáveis em crian-
malmente por via endovenosa, pois a canulação ças. Após iniciar a massagem cardíaca, devem-se as-
IO fornece um acesso não colapsável para o plexo segurar as vias aéreas e fornecer oxigenação rapida-
venoso da medula óssea. mente. É necessário também tratar as condições re-
- Via endotraqueal: Deve ser utilizada apenas na versíveis associadas a estes ritmos (pensar nos 6Hs e
impossibilidade de obtenção da via intravenosa 5Ts). Os ritmos assistolia e AESP nunca devem ser
ou intraóssea, pois ela possui algumas restrições: tratados com choque elétrico.3
1) Só podem ser administradas medicações
lipossolúveis como atropina, naloxona, epinefrina Tratamento dos ritmos chocáveis
e lidocaína (“ANEL”); 2) a dose ideal da maioria Constituem ritmos chocáveis a FV e a TV sem
das medicações é desconhecida; 3) a absorção pulso. Inicialmente, faz-se a sequência de massagem
das medicações pela árvore traqueobrônquica é cardíaca, abertura das vias aéreas e oxigenação apro-
imprevisível e, portanto, seus níveis e efeitos tam- priada.7 Após 5 ciclos ou 2 minutos de RCP, verifica-
bém serão imprevisíveis; 4) a administração se o ritmo.
endotraqueal das medicações resulta em níveis Ao chegar o desfibrilador, que no cenário intra-
sanguíneos inferiores quando se compara com as hospitalar provavelmente será um desfibrilador ma-
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3 Chocável Cheque o ritmo Não Chocável
Ritmo Chocável ?
FV/TV Assistolia/AESP
4 10
Dê 1 choque Reinicie a RCP imediatamente
*Manual: 2 J/kg Dê epinefrina
*DEA: todas as idades *IV/IO: 0,01 mg/kg
Use sistema pediátrico, se (1:10.000: 0,1 mL/kg)
disponível, até 8 anos *Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
Reinicie a RCP imediatamente (1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita a cada 3 a 5 min
5 Faça 2 minutos de RCP
11 Faça 2 minutos de RCP
Cheque o ritmo Não Chocável
Ritmo Chocável ? Cheque o ritmo
Ritmo Chocável ?
Chocável
6
12 Não Chocável Chocável 13
Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega
Aplique 1 choque
* Manual: 4 J/kg *Se assistolia, vá para a Caixa 10
* DEA: todas a idades
*Se atividade elétrica, cheque o pulso.
Reinicie a RCP imediatamente Vá para a
Dê epinefrina Se não houver pulso, vá para a Caixa 10 Caixa 4
* IV/IO: 0,01 mg/kg *Se houver pulso, inicie cuidados
(1:10.000: 0,1 mL/kg) pós- ressuscitação
* Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita a cada 3 a 5 minutos
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ciar com as manobras de abertura de vias aéreas e garantindo o tempo de recolhimento e minimizando as
técnicas de ventilação; em muitos casos, houve retardo interrupções.
do início da massagem em decorrência de dificuldade A. Abrir as vias aéreas, posicionando o pacien-
técnica nos primeiros passos. 3) Ainda não se sabe se te com coxim sob os ombros, entre as escápulas e
para as crianças, esta sequencia “CAB” tem diferen- aspirar as vias aéreas (houve saída de grande quanti-
ças em relação à abordagem antiga “ABC”, mas ela dade de leite).
está sendo recomendada para simplificar o treinamento B. Fornecer oxigenação, que neste caso, deve
do socorro às vítimas de parada cardíaca e amplificar ser sob a forma de ventilação com pressão positiva
a RCP adequada nas vítimas de colapso súbito, me- com bolsa-valva e máscara. A relação da compres-
lhorando, desta forma, o seu prognóstico.3,7,12,13 são: ventilação, com dois socorristas, deve ser de 15:2.
Após garantir as vias aéreas com a intubação traque-
Quando parar a RCP? al, a ventilação não deve ser sincronizada, que deve
Ainda não há consenso sobre o momento em ser 8 -10/min e a massagem cardíaca deve ser contí-
que se devem interromper os esforços de ressuscita- nua. Assim que chegar o monitor, deve-se analisar o
ção, tanto nos ritmos chocáveis como nos não-chocá- ritmo, que neste caso se encontra da seguinte forma:
veis. A decisão de parar a RCP é influenciada
pela causa provável da parada, pelos recursos dis-
poníveis e pela probabilidade da presença de quais-
quer condições reversíveis. Normalmente, o tem-
po de RCP varia de 20 a 30 minutos. Esforços
prolongados devem ser feitos em lactentes e em
crianças com FV ou TV recorrente ou refratária,
toxicidade por drogas (até que se possa fazer o
tratamento toxicológico adequado) e hipotermia
(até que as medidas de reaquecimento adequado te- Pergunta-se: Quais são o diagnóstico e a con-
nham sido realizadas). A evolução da parada cardíaca duta?
em pacientes pediátricos é geralmente ruim. Assim, o
pronto reconhecimento dos ritmos de colapso e a RCP Resposta: O diagnóstico é assistolia e a con-
imediata e de alta qualidade, além da rápida correção duta é manter RCP com massagem cardíaca e venti-
dos fatores contribuintes oferecem melhores chances lação. Após o estabelecimento de acesso venoso ou
de sobrevivências para estes pacientes.14 intraósseo, deve-se administrar epinefrina 0,01 mg/kg
ou 0,1 mL/kg da solução 1:10.000, sempre infundindo
bolus de 3-5 mL de soro fisiológico após a administra-
Casos clínicos ção da medicação para ela circular e chegar até o
coração, devendo-se administrar o medicamento sem-
Caso 1 pre durante a massagem cardíaca. Deve-se reavaliar
Criança de 7 meses de vida, previamente sau- o ritmo e o pulso a cada dois minutos, sendo que esta
dável, é encontrada pela mãe no berço inconsciente e reavaliação também deve incluir a efetividade da ven-
cianótica, após a mamada da madrugada. A criança tilação, verificando se as vias aéreas ainda permane-
chega à sala de emergência inconsciente, cianótica, cem pérvias e procurando tratar as causas reversí-
em apneia e com pulsos centrais ausentes. veis (lembrar dos 6Hs e 5Ts).
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ABSTRACT
This paper presents a review of the epidemiology, causes, diagnosis and management of cardiac arrest
in children. In contrast to adults, cardiac arrest in children rarely results from a primary cardiac and
sudden cause. It’s usually due to respiratory failure and/or shock. Therefore, early recognition of these
conditions and prompt treatment may prevent cardiac arrest and improve outcome of these patients.
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