Prescrição Clinica de Exercicio - A Visão Do Novo Fisioterapeuta

JULIANA DO NASCIMENTO
15981508574
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
PRESCRIÇÃO
A VISÃO
CLÍNICA DE
15981508574
DO NOVO
EXERCÍCIO
FISIOTERAPEUTA
EDITORA
15981508574
S
aber planejar, estruturar, deli-
near, progredir são habilida-
des que você irá encontrar
neste livro, pois a base primária
de um Fisioterapeuta com ações
intervencionistas é saber conduzir
o tratamento com mapeamento,
gerenciamento e estratégia assis-
tencial
15981508574
com foco em resultado pre-
ciso individualizado.
Este livro irá mudar sua visão

assistencial, pois irá ressignificar
sua identidade como Fisioterapeuta,
tornando você um profissional
exclusivo, autônomo, valorizado,
preciso e prescritor da dose de um
dos medicamentos mais impor-
tantes da vida: o movimento.
Então, se você quer desenvol-

ver essa habilidade de prescrever
exercício de maneira clínica e ter a
visão do novo fisioterapeuta, este
livro é o caminho.
JULIANA DO NASCIMENTO
15981508574
PRESCRIÇÃO
A VISÃO
CLÍNICA DE
15981508574
DO NOVO
EXERCÍCIO
FISIOTERAPEUTA
EDITORA
15981508574
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à Editora
Fisiointesiva. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em
parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
EDITORA FISIOINTESIVA
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Sala 821, Tatuapé/SP CEP: 03065-030
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editora@ligadafisiointensiva.com.br
Juliana Martins Rocha do Nascimento (Autora)

Aline Queiroz (Ilustradora)
Camila Campos Rodrigues Rey (Editora)
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Claudia Conforto de Sá (Revisora)
Marcos Roberto de Sousa (Projeto Gráfico/Diagramação)
Rafael Sicoli Pacheco (Revisor gramatical)
Renata de Jesus Teodoro (Revisora)
Dados Internacionais De Catalogação Da Publicação (CIP)
Nascimento, Juliana
Prescrição Clínica de Exercício, a visão do novo fisioterapeuta –
São Paulo: Editora Fisiointensiva, 2021.
ISBN: 978-65-996060-0-7
1. Fisioterapia; 2. Terapia – intensiva; 3. Prescrição-clínica-de-exercício
Nascimento, JMR
Prescrição Clínica de Exercício, a visão do novo fisioterapeuta
Direitos reservados a Editora Fisiointensiva – São Paulo/SP, 2021
15981508574
Prefácio
E
stamos vivenciando um momento em nossa profissão
que requer mudanças, e são mudanças bruscas, pois
precisamos rever conceitos com relação a quase
tudo que havíamos aprendido até este presente momento.
Precisamos ter muita determinação para, juntos, realizar-
mos alteração de hábitos culturais com relação à nossa
15981508574
atuação profissional. Livre-se da visão de não sermos “não
prescritores”, somos sim, prescritores de tratamento não
farmacológico, assuma essa postura de profissional diferen-
ciado e tenha domínio sobre as variáveis que contemplam
uma prescrição clinica individualiza. Seja feliz, fazendo o
que, de fato, nos propusermos a fazer, “Reabilitar vidas”
dando-lhes funcionalidade.
Juliana do Nascimento
Acesse
VÍDEO
15981508574
Sobre a autora
Juliana Martins Rocha do Nascimento
• 1º Tenente da Força Aérea Brasileira de São Paulo.
• Doutora em Ciências da Saúde pelo programa de

15981508574
Pneumologia da Universidade de São Paulo (USP).
• Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória

pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
• Docente na Especialização de Fisioterapia Hospitalar

da Universidade São Camilo.
• Docente da Especialização de Fisiologia do Exercício

da Universidade Federal de São Carlos.
• Docente da Pós-Graduação da Fisiointensiva.
• Autora do livro "Pulmão do Idoso: aspectos demográ-

ficos, funcionais e de imagem".
• Linha de Pesquisa em Fisiologia Respiratória, Fisiologia

do Exercício, Senescência e Prescrição de exercício.
A visão do novo fisioterapeuta
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Sumário
CAPÍTULO 1
PRESCRIÇÃO CLÍNICA DE EXERCÍCIO.
O QUE PRECISAMOS SABER? 9
CAPÍTULO 2
COMO PRESCREVER EXERCÍCIO
NO AMBIENTE HOSPITALAR.
POR ONDE COMEÇAR 31
michele souzaCAPÍTULO
15981508574 3
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA (DPOC) 41
CAPÍTULO 4
DOENÇAS CARDIOVASCULARES 55
CAPÍTULO 5
DOENÇAS RENAIS: PACIENTES NÃO
DIALÍTICOS E DIALÍTICOS 67
CAPÍTULO 6
DOENÇAS NEOPLÁSICAS 79
CAPÍTULO 7
ENVELHECIMENTO E COMORBIDADES 91
CAPÍTULO 8
TSUNAMI: COVID-19 105
CAPÍTULO 9
CASO CLÍNICO 117
7
15981508574
15981508574
15981508574
Prescrição
Clínica de
15981508574
Exercício
O que
precisamos
saber?
CAPÍTULO 1
Prescrição clínica de exercício
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1. Compreendendo como devemos atuar
A
ntes de começarmos sobre essa temática, é fundamental que saibamos
que os distúrbios musculoesqueléticos e cardiovasculares têm impacto
na perspectiva de vida, interferindo diretamente na morbimortalidade, e
que uma boa função cardiovascular e muscular é literalmente vital.
Para isso, é preciso ter domínio sobre a interação entre os sistemas
cardiovascular, ventilatório e musculoesquelético, pois esses elementos
trabalham entrelaçados em uma cadeia de eventos bioquímicos, todos
em prol de um único objetivo: proporcionar funcionalidade a essa grande
máquina, que é o corpo humano. (Figura 1).
15981508574
Figura 1: Roda denteada, ilustrando a maneira como os sistemas interagem

entre si, essa engrenagem é responsável desde a oferta do produto, carreamento,
até a geração de energia final para consumo.
CONTRAÇÃO OFERTA DE VENTILAÇÃO

MUSCULAR O2 e CO2 VE = VA + VEM
CIRC. CIRC.
PERIF. PULM.
QCO2 CO2 PROD. FLUXO DE O2 EXPIRADO VCO2

OFERTA
ATP
QO2 O2 CONSUM. FLUXO DE CO2 INSPIRADO

VO2
DILATAÇÃO RECRUTAMENTO
CONSUMO PRODUTO
CARREAMENTO
Fonte: Imagem adaptada de Neder & Nery, (2003)
10
Nossosouza
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michele corpo é composto
leite por, aproximadamente,
- michele_souzaleite@yahoo.com.br 47 a277.022.888-92
- CPF: 60% da massa -
corporal magra em homens e mulheres e é um dos maiores contribuintes por
todo gasto energético, regulando o fluxo sanguíneo, interferindo diretamente
na resposta cardiovascular. Portanto, manter a higidez do músculo esquelético
é fundamental para a manutenção o equilíbrio e a função de outros órgãos e
sistemas, proporcionando longevidade com qualidade (Figura 2).
Figura 2: Importância da atuação muscular sistêmica por meio das mio-

cinas liberadas em resposta às contrações musculares.
Corrente Sanguínea
Osso
Pâncreas
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michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:
Músculo 277.022.888-92 -
Intestino
Miocinas
Fígado
Coração
Cérebro
Regulador no desenvolvimento
vascular fisiológico
Fonte: Imagem adaptada de Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Jul 2;8(7).

É fato que em um contexto clínico, muitas vezes teremos a equação
matemática em que “condições patológicas + períodos prolongados de desuso
= atrofia muscular de maneira decisiva”. Isso, por sua vez, está diretamente
relacionado com a diminuição na qualidade de vida e aumento da mortalidade.
Isso porque declínios na massa muscular e função são inevitáveis desen-
volvimentos durante o processo de envelhecimento senescente, contudo,
quando estamos diante da presença de doença, há um acelerar nessa perda
funcional musculoesquelética.
11
Isso porque
15981508574
michele souza os efeitos
leite deletérios ocasionados tanto
- michele_souzaleite@yahoo.com.br pela277.022.888-92
- CPF: doença de base-
quanto pelo repouso no leito favorecem ao estado catabólico multifatorial, pro-
porcionando alteração de absorção nutricional, diminuição da massa e força
muscular, fadiga e alteração em biomarcadores, tais como aumento da proteína
C-reativa e citocinas como TNF-a, IL-6 e IL-1, presentes na inflamação sistêmica,
que favorecem ainda mais a apoptose celular.
Por outras palavras, atrofia muscular é um problema clinico que ocorre
durante o desuso ou imobilização devido à hospitalização, presença de doença e
lesão, e proporciona perda de massa e força muscular significativos, que culminam
em fragilidade, perda de independência, risco de queda, pior prognóstico, inter-
nações, reinternações em curto período de tempo, afetando em vários aspectos
físicos, psicológicos e sociais.
Com base nesse problema sistêmico, e pensando em nossa atuação como
profissionais responsáveis pela reabilitação no contexto clínico, estudos atuais
evidenciam, cada vez mais, que as intervenções com exercícios podem aumentar o
consumo de energia, fortalecer os músculos, reduzir a pressão sanguínea, lipídios
no sangue, atua de maneira imunológica, além de aumentar a densidade óssea
15981508574
e regular processos psicológicos. Nesse contexto, é fundamental sabermos que
o exercício físico é uma forma valiosa de tratamento, prevenção e diagnóstico
de pelo menos 40 causas de doenças que culminam interferindo diretamente na
aptidão física de nossos pacientes (Figura 3).
Figura 3 – Fluxograma do racional clínico da prática do exercício físico e

fatores que interferem para o desenvolvimento da prescrição clínica.
Exercício
Físico
Comorbidade
Teoria da Capacidade Recursos

variabilidade individual e fatores disponíveis +
biológica modificáveis equipe técnica
Sedentarismo
Tratamento de
todas as doenças
12
E, portanto,
15981508574
michele é extremamente
souza leite importante sabermos
- michele_souzaleite@yahoo.com.br estabelecer
- CPF: o nível-de
277.022.888-92
atividade física de nossos pacientes, avaliando-o de maneira correta e precisa,
pois só saberemos prescrever exercício como dosagem medicamentosa quando
conhecermos as reais necessidades cinéticos funcionais. E esse é nosso grande
desafio: Mudar a forma como estávamos reabilitando os pacientes até este presente
momento, pois neste cenário atual assistencial, o exercício faz parte do tripé de
tratamento de qualquer doença com o tratamento nutricional e farmacológico.
Para isso, precisamos compreender a diferença entre dois conceitos que
são bem próximos, porém distintos, o conceito de mobilização precoce e o da
reabilitação precoce. A mobilização precoce hoje é vista como parte dos cuida-
dos clínicos de rotina, nos quais toda equipe atua em prol da saída do leito e de
transferência (leito → sedestação beira leito → poltrona) o mais breve possível.
Já a reabilitação precoce é a implementação de intervenções na prática clínica
mediante a prescrição de exercícios de forma individualizada. Ou seja, a mobili-
zação precoce é a conduta antecessora (Figura 4).
Figura 4. Modelo de planejamento racional de progressão de condutas

15981508574
baseado na avaliação de grau de força muscular manual.
M2 para M3
Acesse
VÍDEO
Muscular >M2 M3 >M4
strength (MRC):
Passivo / ativo-assistido / ativo / carga

Passivo Ativo
Transferência passiva Transferência ativa
MOBILIZAÇÃO REABILITAÇÃO
Fonte: Imagem adaptada de Hickmann et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:80.
E para reabilitar de maneira precoce os pacientes, trazendo de volta seu

status funcional, é preciso saber prescrever exercício de maneira individualizada,
respeitando os limites e abordando a real necessidade cinético funcional do corpo
humano. Para isso, é preciso ter consciência sobre outros dois conceitos que
usualmente se confundem, que é o da atividade física com o do exercício físico. De
maneira didática, atividade física é qualquer movimento realizado pelos músculos
esqueléticos que levam a consumo de energia, ou seja, qualquer movimento que
13
se faça é uma
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michele atividade
souza física. Já o exercício físico é um- movimento
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br planejado,
CPF: 277.022.888-92 -
estruturado, repetitivo e intencional, destinado a melhorar ou manter a aptidão
física. Sendo assim, o exercício físico é uma subcategoria de atividade física.
Além disso, o exercício físico por si só, é fisiologicamente um estímulo
estressor e os ajustes cardiovasculares, metabólicos e ventilatórios variam de
acordo com a capacidade funcional de cada pessoa.
A prescrição de exercícios físicos geralmente se refere ao plano específico
de condicionamento com atividades projetadas para objetivos individuais de cada
paciente, tal qual, a prescrição farmacológica de qualquer tratamento, em que a
dosagem é prescrita de acordo com cada situação clínica. De maneira didática,
segue a tabela 1 com a comparação entre prescrição de medicamento e exercício,
essa analogia favorece a visualização de tudo que abordamos até este presente
momento. A premissa ao paralelismo do tratamento farmacológico com o não
farmacológico ressalta que no cenário atual o exercício individualizado é muitas
vezes negligenciado, e isso precisa mudar.
Tabela 1 – Ilustra de maneira comparativa a prescrição medicamentosa com

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a prescrição clínica de exercício, reafirmando a proporcionalidade terapêutica.
Fármaco Ibuprofeno Tipo Resistido
Dosagem 500mg Intensidade 40 % 1RM
Método Oral Método Grandes grupos musculares
Frequência 12/12h Frequência 3 x 12 repetições
Parar imediatamente Parar imediatamente se

Precaução se desconforto Precaução percepção de cansaço acima
abdominal de 15 (6-20)
Duração 7 dias Progressão 3 semanas
Estamos na era da “medicina de precisão”, em que o termo “ tratamento indivi-

dualizado” se tornou muito popular nos últimos anos, e implica na incorporação de
dados individuais, incluindo informações clínicas, de estilo de vida, genéticas e de
biomarcadores adicionais. Ou seja, tem foco no resultado, por meio de estratégias
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de tratamento
15981508574 personalizadas:
michele souza alguns autores definem- aCPF:
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br medicina de precisão
277.022.888-92 -
como “tratamentos direcionados às necessidades de pacientes individuais com
base em fatores genéticos, biomarcadores, fenotípicos ou características psi-
cossociais que distinguem um determinado paciente de outros pacientes com
características clínicas semelhantes às apresentadas”.
Por outras palavras, a prescrição de exercício vem como modalidade
de tratamento prescrito não farmacológico, sendo adaptado de acordo com
a individualidade de cada paciente e com o cenário assistencial de atuação
(recursos disponíveis, números de atendimentos, qualificação técnica da equipe
e dos gestores), no qual, muitas vezes, sua ação não é interpretada como uma
intervenção terapêutica no estrito sensu, e, por isso, não tem a percepção de
ser “medicalizado”.
Porém, dada a sua natureza promotora de saúde para o corpo e mente, suas
respostas interativas atualmente nos trazem a noção de que o “exercício é remé-
dio”, favorecendo e reafirmando que não podemos deixar de aplicá-lo de maneira
correta em ambientes clínicos (UTI, enfermarias, ambulatórios e home care).
Diversos pesquisadores fomentam tal evolução desse perfil assitencial,
15981508574
por exemplo, a ideia de exercício de Greenman envolve restaurar comprimento,
força e controle de função muscular como o processo de tratamento de dese-
quilíbrios musculares. Para isso, ele prescreve a seguinte sequência: treinamento
de equilíbrio motor sensorial, alongamento do muscular fortalecimento, além de
restauração de padrões de movimento simétrico e condicionamento aeróbico.
Já McGill e colegas fazem esse planejamento assistencial com base no estágio
que o paciente se encontra, por exemplo, ele subdivide em 5 estágios: o estágio
1 envolve a detecção e solução de padrões motores incorretos. O estágio 2 esta-
belece a estabilidade das articulações em todo o corpo por meio de exercícios e
educação; O estágio 3 desenvolve a resistência. Os estágios 4 e 5 são para atletas
e incluem treinamento de força, velocidade, potência e agilidade.
Os princípios da prescrição de exercícios costumavam ter quatro aspectos,
conhecidos como frequência, intensidade, tempo e tipo. Atualmente, acres-
centou-se volume (número de repetições por série × séries por exercício ×
exercícios por sessão) e progressão (reavaliações), em que o conhecido FITT-VP
pode fornecer prescrição de exercícios, garantindo que cada prescrição deverá
ser detalhada o suficiente para ser realizada individualmente
atendendo às metas de saúde e condicionamento físico, além
de maximizar os resultados a serem obtidos, trazendo uma
mensagem de efeito longitudinal, e não transversal, como
era feito antigamente, quando havia falta de continuidade e
planejamento assistencial.
15
A visão souza
15981508574
michele do novo fisioterapeuta
leite aborda condutas intervencio-
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
nistas de acordo com o método SMART (específico, mensurável,
alcançável, doutrina realista e com limite de tempo). Abrange no
planejamento terapêutico áreas de exercício que serão prescritas
de acordo com a limitações funcionais a serem priorizadas, tais
elas: condicionamento aeróbico, força, resistência, flexibilidade
e equilíbrio. Por isso, o método FITT-VP atende às variáveis que irão nortear a
condução da dose certa do exercício prescrito.
Esclarecendo, a prescrição clínica de exercícios foi projetada para realizar
tratamento de acordo com a fase funcional de cada pacientes, sendo imprescin-
dível conhecer o paciente, avaliando-o por meio de ferramentas com métricas
reprodutíveis, pois possibilita conhecer as reais necessidades funcionais, além
de favorecer a prescrição individualizada (Figura 5).
Figura 5 - Esquema ilustrativo do racional avaliativo, diferindo a interfe-

rência de cada cenário.
15981508574
Comorbidades Sequelas
Avaliação
Limitação Desempenho
Física
A revisão escrita em 2019 por Sharom e colaboradores ressalta o apare-

cimento de alterações físicas, cognitivas e psicológicas entre as primeiras 24 a
48 horas após a admissão, e os efeitos posteriores podem ser vistos por até 5
anos ou mais após a alta hospitalar. Felipe González-Seguel e demais autores
reafirmam a importância da avaliação nesse cenário, e tanto seu estudo como
o de Sharom descrevem que o encaminhamento precoce para reabilitação tem
um impacto positivo na recuperação física de curto prazo e deve ser realizado
durante os estágios iniciais. Nos últimos anos, houve um aumento exponencial
com relação à criação e adaptação de instrumentos para medir o funcionamento
físico, principalmente, na unidade de terapia intensiva (UTI), visando assistência
imediatista desde a admissão.
Na prática clínica, a habilidade funcional, ou a capacidade do indivíduo realizar
suas atividades habituais, deve ser avaliada precocemente, a fim de identificar
16
alterações
15981508574 no funcionamento
michele souza físico que ocorrem durante
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br a internação
- CPF: na UTI,
277.022.888-92 -
avaliar o sucesso das intervenções, auxiliar no planejamento da alta e identificar
pacientes com risco de deterioração física subsequente.
E para obter uma avaliação funcional eficiente é necessário utilizar diferentes
ferramentas complementares, como: questionários subjetivos, fichas específicas
para colher informações quanto ao estado de saúde do avaliado, além de diag-
nosticar as potencialidades e as deficiências físicas, mediante a testes funcionais
submáximos e de força (respectivamente, seguem alguns exemplos de teste
submáximos: teste de caminhada de 6 minutos, teste de
marcha estacionária de 2 minutos, teste incremental, e de
teste de força: teste de sentar e levantar de 1 mininuto, teste
de apreensão palmar e avaliação de força manual, etc). Até
porque medir funcionamento físico precoce e longitudinal,
seja na UTI ou seja em atendimento domiciliar, é importante
para identificar pacientes em risco de resultados físicos, monitorar a eficácia da
intervenção e informar trajetórias de recuperação, servindo de feedback contínuo
terapeuta-paciente.
15981508574
A literatura descreve diversos testes de capacidade física submáximo que
podem ser utilizados para a prescrição da intensidade de exercício, tanto aeró-
bico quanto resistido, e isso cabe ao profissional eleger o mais adequado para
seu paciente.
Lembrando que a força e massa muscular também são componentes impor-
tantes para a realização de tarefas motoras, por isso, sua avaliação no ambiente
hospitalar, muitas vezes, é primária e a avaliação aeróbica, devido à condição
clínica do paciente, portanto, sua avaliação é imprescindível.
Muitas vezes, não conseguimos visualizar uma avaliação dinâmica no hospital,
contudo, essa visão tem que mudar, e a maior justificativa é que não há nenhum
atributo clínico obtido em repouso capaz de prever a habilidade de realizar ativi-
dades funcionais (diárias ou laborativas), afinal, o principal objetivo da reabilitação
é o de devolver ao paciente seu status funcional o mais preservado e adaptado
possível dentro do cenário fisiopatológico em que ele se encontra.
Nesse sentido, devemos dar uma atenção diferenciada para o planejamento
terapêutico, no qual a prescrição de exercício vem como modalidade de tratamento
prescrito não farmacológico individualizado e flexível, adaptando-se à aptidão
do paciente, somado ao tempo de atendimento disponibilizado de reabilitação.
Lembrando que o efeito será acumulativo aos demais atendimentos.
Vale ressaltar que todo e qualquer exercício prescrito deve sempre respeitar
as características individuais, recursos disponíveis e objetivos a serem alcança-
dos. Muitos hospitais não possuem centros de Reabilitação, e, em outros casos,
17
a própria
15981508574 doença
michele souzade base
leite do paciente não o permite que- seja
- michele_souzaleite@yahoo.com.br CPF:transferido para -o
277.022.888-92
setor de Reabilitação, por isso, mudar nossa visão com relação à aplicabilidade
clínica do exercício fará toda diferença, pois iremos trazer para próximo do
paciente uma modalidade terapêutica que era tida, fora do ambiente hospitalar,
como comum.
Para isso, os testes submáximos podem ser considerados como as fer-
ramentas mais apropriadas para monitorar a aptidão física quando algumas
variáveis relacionadas à saúde dos participantes não são conhecidas. Esses
testes nos permitem analisar o cenário clínico com perspectiva precisa mediante
a variação de frequência cardíaca, pressão arterial, taxa de esforço percebido
e outros, como saturação periférica de oxigênio, além de fornecer informações
válidas e úteis sobre a capacidade das pessoas de tolerar a atividade física,
sendo um método adequado para avaliar a aptidão cardiorrespiratória.
Pensando nesse contexto, os testes de campo são ricos em informações
precisas e suas variáveis favorecem para derivar prescrições de exercício
eficientes e eficazes no contexto hospitalar. Essas avaliações proporcionam
estresse físico com intensidades submáximas similares ao consumo energético
15981508574
das atividades físicas diárias, sendo, portanto, mais sensível para detectar
mudanças após intervenções clínicas no momento da internação.
Esses testes clínicos avaliam a tolerância ao exercício de maneira simples
e são factíveis de serem realizados em um ambiente hospitalar, geralmente
consistem em caminhar em terreno plano ou subir degraus impondo uma
carga constante ou incremental em função da modalidade do tempo escolhido.
Por isso, não podemos mais ter condutas tidas como convencionais, já
sabemos que o exercício é seguro, que as respostas adversas geralmente vêm
precedidas por sinais e sintomas como alertas precoces e que os riscos asso-
ciados diminuem à medida que a capacidade funcional aumenta. Precisamos
ser intervencionistas, sabendo que o racional para prescrevermos exercício
de forma clínica é não ter distinção entre unidades de terapia intensiva em
domicílio, o que muda serão as nossas escolhas para avaliarmos de acordo
com a clínica de nossos pacientes.
Seguem alguns questionários funcionais, testes submáximos e teste de

avaliação de força:
Questionários Funcionais
A Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU) foi adaptada e traduzida
para o português, em 2017, e é uma medida de desfecho que avalia a função
física desenvolvida para pacientes internados em terapia intensiva. Atualmente,
18
conhecida
15981508574 comoleite
michele souza Escala de Estado Funcional para UTI -(EEFT),
- michele_souzaleite@yahoo.com.br esta ferramenta
CPF: 277.022.888-92 -
avalia cinco tarefas funcionais (rolamento, transferir-se da posição supina para
sentada, transferir-se da posição sentada para em pé, sentar-se à beira do leito
e caminhar). Cada uma das tarefas é avaliada com uso de uma escala ordinal que
varia de zero (totalmente incapaz de realizar) até 7 (independência completa).
Seguem abaixo os movimentos avaliados e a forma como podem ser
pontuados.
a. Rolamento
b. Transferir-se da posição supina para sentada,
c. Transferir-se da posição sentada para em pé,
d. Sentar-se à beira do leito
e. Caminhar.
Pontuação:
• 0 Incapaz de tentar ou concluir a tarefa completa em razão de fraqueza
• 1 Dependência total
• 2 Assistência máxima (o paciente realiza ≤ 25% do trabalho)
• 3 Assistência moderada (o paciente realiza 26% - 74% do trabalho)
15981508574
• 4 Assistência mínima (o paciente realiza ≥ 75% do trabalho)
• 5 Apenas supervisão
• 6 Independência modificada
• 7 Independência total.
Já a Perme Intensive Care Unit Mobility Score foi adaptada e traduzida para
nosso português, variedade brasileira, em 2016, e é uma escala que mede de forma
objetiva a condição de mobilizadade do paciente em UTI, e tem um diferencial
dentre os outros questionários, essa é a única que contempla em sua pontuação
a existência de “barreiras” que podem dificultar o acesso ao paciente, a exemplo
de bombas de infusão, diálise, ventilador mecânico e etc.
Essa escala contempla 15 itens, subdivididos em 7 categorias: estado mental,
potenciais barreiras à mobilidade, força funcional, mobilidade no leito, trans-
ferências, dispositivos de auxílio para deambulação e medidas de resistência
de capacidade fucnional. Sua pontuação varia de 0 a 32 pontos, quanto maior
a pontuação melhor mobilidade funcional. (segue o apêndice no final no livro)
O índice de Barthel foi desenvolvido em 1955, avalia a capacidade do indi-
víduo de realizar atividades de vida diária (AVD) e pode ser utilizado desde UTI,
enfermaria, home care até ambulatório. Ele foi desenvolvido para medir o impacto
da limitação funcional no autocuidado e de atividades diárias.
Esse questionário dura mais ou menos 2 a 5 minutos e pode ser aplicado
ou autoaplicado.
19
Atualmente,
15981508574
michele temos
souza leite adaptações desse índice sendo
- michele_souzaleite@yahoo.com.br utilizadas
- CPF: de formas
277.022.888-92 -
modificadas ou na íntegra. Na íntegra, essa escala tem 10 itens subdivididos, entre:
alimentação, banho, arrumação, curativo, intestinos e bexiga, uso do banheiro,
transferências, mobilidade e escalada, escadaria.
A pontuação varia de 0 (dependência total) a 100 (completa independência).
Cada item pode ser pontuado com 0, 5, 10 e 15 pontos.
Categorizando o paciente entre:
• Dependência grave (0-50)
• Dependência moderada (51-75)
• Dependência leve ou independência (76-100)
Já o índice de Barthel Modificado contempla alimentação, higiene pessoal,

uso do banheiro, banho, continência do esfíncter vesical, vestir-se, transferência
(cama e cadeira), subir e descer escadas, deambulação e manuseio de cadeira de
rodas (alternativo para deambulação).
Sua pontuação segue entre:
1. Dependente total ou incapacidade de realizar a tarefa
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2. Assistência em todos os aspectos
3. Assistência em alguns passos da tarefa
4. Assistência mínima ou supervisão na tarefa
5. Totalmente independente.
Categorizando o paciente entre:

• 10 Dependência total
• 11-30 Dependência severa
• 31-45 Dependência moderada
• 46-49 Ligeira dependência
• 50 Independência total
Testes submáximos:
O teste de caminhada de 6 minutos (T6M) é o teste de campo considerado
padrão ouro, é um exame submáximo de endurance que avalia a distância per-
corrida num período de 6 minutos. Trata-se de método acurado e eficiente de
quantificar a tolerância ao exercício em diversas patologias. O teste consiste
em caminhar em terreno plano, perfazendo a distância entre dois cones, ou
uma marcação do solo, separada por no mínimo 30 metros de comprimento,
demarcados de 3 em 3 metros (Velocidade auto imposta pelo próprio paciente
(Carga constante).
20
Principais
15981508574
michele medidas:
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 -
• Medidas em repouso:
PA,FC,SpO2 e Escala de Borg modificada;
• Medidas durante o teste:
FC, SpO2, Percepção de esforço;
• Após dez minutos de repouso, é feita uma nova verificação dos sinais
para averiguar a recuperação do paciente ao exercício.
Atenção: A cada minuto, frases padronizadas sobre a contagem de tempo

devem ser direcionadas ao paciente: “você está indo bem”, continue com o
bom trabalho”, “mantenha o bom trabalho”, “Você está na metade do per-
curso”, “Você tem somente dois minutos”, “Você pode encostar-se na parede se
quiser, continue a caminhada quando se sentir capaz” Em alguns instantes,
estarei dizendo para você parar. Quando eu falar, pare imediatamente e eu
irei até você”. Quando completar os seis minutos fala-se: “Pare!”
Vale ressaltar que o paciente pode andar devagar, parar, relaxar quando
15981508574
necessário, retornando à caminhada quando se sentir apto a reassumir a cami-
nhada, além disso é recomendado que esse não converse durante o teste nem
que o terapeuta caminhe ao lado dele para não influenciar seu ritmo da passada.
Considero diferença significativa quando tenho mais de 10% de desigualdade
entre os testes.
Já o teste do degrau (TD) será sua opção de avaliação quando o paciente
tiver melhor condicionamento, pois é um procedimento que apresenta movimen-
tos menos fisiológicos e ocorre contra a gravidade, e depende diretamente do
uso de grupos musculares específicos (exemplo, quadríceps, a tibial anterior, os
músculos adutores na descida e na subida, glúteos, quadríceps e tríceps surral),
acarretando à maior exigência metabólica, ventilatória e cardiovascular.
É um teste prático para se utilizar em meio clínico. Contudo, apresenta
diversos protocolos na literatura não havendo um consenso sobre a melhor
metodologia, ou seja, o importante é você avaliar e reavaliar usando um
mesmo critério:
A duração é variável (90 s-10 min), a altura do degrau pode ser entre 23,0
e 50,8 cm, o teste pode ser com cadência livre ou cadenciado, deve ter 2 avalia-
dores, um para comandar o teste e o outro para realizar a contagem de degraus.
Orientação geral:
• Os pacientes foram orientados a subir e descer o degrau por 3 ou 6
minutos, por exemplo (maior número possível de degraus nesse tempo
- cadência livre);
21
• Pode
15981508574
michele intercalar
souza os MMII, sem o apoio dos membros
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br superiores,
- CPF: os quais
277.022.888-92 -
permaneceram estacionários ao longo do corpo.
Principais medidas:
• Medidas em repouso e após o teste:
• PA, FC, SpO2 e Escala de Borg modificada;
É o Teste de Marcha Estacionária de 2 Minutos (TME2), será sua primeira

opção quando seu paciente estiver frágil, pois por mais que seja um teste de desem-
penho funcional, permite que o indivíduo possa ter apoio bilateral sem invalidar
o exame. O TME2 é uma alternativa eficaz para estimarmos o condicionamento
aeróbico de forma prática e reprodutível, ideal para utilizarmos à beira leito, na
prática clínica e pesquisa. Contudo, ainda são raros os estudos que auxiliam na
validação do TME2’para a população brasileira.
Como é feito:
• Pré-determina uma altura como meta de execução: A altura mínima do
joelho, apropriada na passada, fica entre o ponto médio entre a patela e
a espinha ilíaca ântero-superior
15981508574
• Mensura-se o número de elevações de uma das pernas no período de 2
minutos (irá contar o número de passos).
Principais medidas:
• Medidas em repouso e após o teste:
• PA, FC, SpO2 e Escala de Borg modificada;
Testes de força:
O Teste Muscular Manual (TMM) é o método mais utilizado na clínica para
a mensuração da força muscular. É fácil, de rápida execução e não apresenta
custo. Esse teste é muito conhecido como Medical Research Council (MRC), em
que avaliamos 12 grupos musculares (6 em membros superiores e 6 em membros
inferiores, sendo 3 em cada hemicorpo). É um método descritivo extremamente
importante para direcionar de forma assertiva a fase assistencial que o pacente
irá se encontrar.
Como realizar:
• Avalia-se a execução de seis movimentos específicos (abdução do ombro,
flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do
joelho e dorsiflexão do tornozelo). Lembrando que essa avaliação deve
ser feita para cada hemicorpo.
• Cada grupo muscular testado recebe uma pontuação de 0 a 5, sendo 0
nenhuma contração visível, progredindo até o movimento ativo contra
a gravidade e resistência máxima (5 pontos) (Figura 6).
22
Figurasouza
15981508574
michele 6 – Descrição da pontuação empregada pela
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br escala
- CPF: de MRC original
277.022.888-92 -
e simplificada. Ambas as escalas são aplicadas bilateralmente.
Escala MRC Escala MRC simplificada

0 Paralisia completa 0 Paralisia completa
1 Mínima contração 1 Fraqueza grave (> 50% perda da força)
2 Ausência de Movimentos ativos contra gravidade 2 Fraqueza leve (< 50% perda da força)
3 Contração fraca contra gravidade 3 Força normal
4 Movimento ativo contra gravidade e resistência
5 Força normal
A dinamometria de apreensão palmar é considerada uma avaliação padrão

ouro para diagnóstico de sarcopenia (perda de força, massa muscular, redução
de velocidade de marcha e diminuição de força de apreensão palmar. Atual-
15981508574
mente, a sarcopenia é tida como uma doença muscular esquelética progressiva
e generalizada), ou seja, a força de preensão manual não é utilizada somente
para medir a força da mão, mas é aplicada para avaliar a força total, o estado
nutricional de pacientes pré e pós-cirúrgicos e diminuição força corporal com
o aumento da idade.
De fato, a força de preensão manual está fortemente relacionada à força
muscular das extremidades inferiores e ao torque de extensão do joelho, bem
como à área muscular transversal da panturrilha. A técnica recebeu validação
em populações mais idosas e está relacionada a resultados relevantes, como a
incapacidade incidente nas atividades da vida diária (AVD).
A aplicabilidade do dinamômetro de preensão manual tem crescido nos
últimos anos, é fácil de manusear, e seus resultados são bem aceitos em pesquisa
e em avaliações clínicas.
Como realizar:
• O Indivíduo deve ser posicionado sentado com ombro abduzido e neutra-
mente rodado, cotovelo fletido a 90° e antebraço e punho em posição neutra.
( Posição padrão recomendada pela ASHT); Teste realizado em pé e na posição
sentado corrobora com melhores resultados obtidos na posição sentada.
• Realizar 3 medidas no lado dominante com intervalo de 1 minuto a cada
avaliação. Dependendo do dispositivo e do seu protocolo a ser utilizado, você
pode avaliar mantendo a força de apreensão segurando por 5 a 30 segundos.
• Ao final, fazer a média dos valores.
23
Figura souza
15981508574
michele 7 – Imagem
leite - ilustrativa da posição recomendada
michele_souzaleite@yahoo.com.br pela277.022.888-92
- CPF: ASHT (American-
Society of Hand Therapists) para se realizar o teste de apreensão palmar. Posição
em sedestação.
15981508574
Fonte: Imagem adaptada de Fisioter Pesq. 2011; 18(2): 176-81.

Então, mãos à
obra, ou melhor,
mãos aos testes
24
15981508574
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29
15981508574
ANOTAÇÕES
15981508574
30
15981508574
Como
prescrever
15981508574
exercício no
ambiente
hospitalar
Por onde
começar
CAPÍTULO 2
15981508574
P
ara prescrevermos exercício, primeiramente, é preciso conhecer o pa-
ciente e saber interpretar as reais necessidades funcionais mediantes os
testes aos quais ele foi submetido, somando às informações dos exames
clínicos complementares (exames de imagem e exames laboratoriais) e respostas
subjetivas. Após ter propriedade sobre essas variáveis, já pode iniciar a prescrição
propriamente dita.
1 – Prescrição clínica de exercício aeróbico
No cenário hospitalar, a avaliação é realizada por meio de testes submáximos

para prescrever a intensidade do treino aeróbico utilizando a frequência cardíaca
(FC) como medida clínica de maior precisão para quantificação da intensidade do
exercício a ser prescrito. Vale mencionar que todo exercício que trabalha uma
15981508574
grande quantidade de grupo muscular de forma ritmica é considerado treino
aeróbico, por exemplo, sentar e levantar de uma cadeira por 2 minutos. (Tabela 1).
Tabela 1 – Intensidade de exercício com base na variável de frequência car-

díaca escolhida para treino aeróbico. (tabela adaptada: Lei Wang et al. Exercise
Dosing and Prescription-Playing It Safe: Dangers and Prescription. Chapter 19.)
Percepção subjetiva
Intensidade FC reserva FC máxima
de esforço (6-20)
Muito leve <30 <57 <9
Leve 30-40 57-<65 9-11
Moderada 40-60 64-<76 12-13
Alta 60-<90 76-<96 14-17
Muito alta >90 >96 >18

*FC= Frequência cardíaca; a intensidade exposta é representada por porcentagem.
A FC é a resposta cronotrópica ao exercício expressa em batimentos por

minuto. É obtida pela determinação contínua da distância R-R em uma das
32
derivações
15981508574 de membros
michele souza do traçado eletrocardiográfico.
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br Esse
- CPF: parâmetro nos
277.022.888-92 -
traz informações tanto no repouso (FC basal) quanto no exercício máximo (FC
máxima) e é fundamental para achar uma faixa de frequência a ser alcançada
quando prescrevemos exercício (FC alvo ou de treino). Além disso, dispositivos
acessíveis no hospital nos permitem ter acesso a essa importante variável. Em
média, os valores da FC basal, para indivíduos normais não atletas, pode variar
de 60 a 80 batimentos. Para indivíduos não-condicionados e sedentários de
meia idade, pode ultrapassar 100 batimentos, enquanto atletas de endurance
chegam a ter FCR de 28 a 40 batimentos. Já os valores de FC máxima podem
ser estimados por meio de equações preditivas ou alcançados durante o teste
submáximos (Tabela 2 e 3).
Tabela 2 – Tipos e conceitos de frequência cardíaca. Tabela adaptada

para o Manual Prático de Prescrição de Exercício da Reabilitação Pulmonar –
HC/FMUSP. 2017.
15981508574
Tipos de FC
FC basal Necessária para manter as funções
FC máxima Máximo de batimentos sem executar dados cardíacos
FC reserva FC ajustada pela FC basal
FC de treino Utilizada para prescrever a intensidade do treino
Tabela 3 – Diversas equações que podem ser utilizadas para estimar a

frequencia cardíaca máxima do indivíduo.
FC estimada Equações
Tanaka 208–(0,7 x idade)
B-bloqueado 164–(0,7 x idade)
Sedentários 211–(0,8 x idade)
FC reserva FC máxima - Basal
FC treino % FC reserva + Repouso
*FC = frequência cardíaca
33
A Diretriz
15981508574
michele deleite
souza Cardiologia do esporte e exercício da
- michele_souzaleite@yahoo.com.br Sociedade
- CPF: Brasileira
277.022.888-92 -
preconiza a prescrição de exercício com base na FC de reserva, na qual considera
50%-60% da FC reserva para iniciantes e 60 – 80% da FC de reserva para condi-
cionados, e utiliza a fórmula de Karvonen para prescrever a intensidade do treino:
FC treino = % da FC reserva + FC basal. A frequência do exercício recomendada
é de 3-5 vezes por semana, sendo que em alguns grupos (hipertensos e obesos)
a periodicidade pode ser de até 7 vezes semanais.
Já o American College of Sport Medicine (ACSM) recomenda: Intensidade de
frequência cardíaca: Leve (40% da FC reserva); Moderada (40%-60% FC reserva);
Intensa (60%-90% da FC reserva). Com tempo de menos 30 minutos ou até 60
minutos (para maior benefício) ou pelo menos 20-30 minutos por dia com inten-
sidade mais vigorosa. Intervalos inferiores são para adultos que não participaram
de qualquer programa de exercícios, ou para indivíduos frágeis.
Por exemplo, se eu tiver um paciente com FC basal de 89 batimentos por
minuto (bpm) que realizou um teste submáximo de 2 minutos e apresentou a
FC máxima ao final do teste de 152 bpm, e fosse prescrito a FC alvo de treino de
moderada intensidade, o cálculo ficaria assim:
15981508574
FC basal = 89 bpm
FC máxima (teste submáximo) = 152 bpm
FC de reserva = FC máxima – FC basal
Moderada intensidade = entre 40 e 60% intensidade
FC treino = % de 40 a 60 da FC reserva + basal
Ou seja,
FC treino ou alvo = 25, 2 + 89 = 114,2
FC treino ou alvo = 37,8 + 89 = 126,8
Faixa de treino = 114, 2 a 126,8
A frequência do exercício aeróbico é recomendada de 3-5 dias/ por semana

para a maioria dos adultos e varia de acordo com a intensidade do exercício.
Melhores respostas cardiovasculares e musculares são alcançadas mediante uma
frequência exposicional igual ou maior que 3 dias por semana e pode haver um
platô de melhora com a frequência de exercício acima de 5 dias por semana. Por
isso, um planejamento terapêutico com progressão de exercícios e reavaliações
é extremante importante.
De maneira geral, o que é internacionalmente recomendado é, no mínimo,
150 minutos por semana – 3 dias de 50 minutos (Moderada intensidade) ou 75
minutos por semana – 3 dias de 25 minutos (Intensidade vigorosa). Pensando
em um ambiente hospitalar, um treino de exercício aeróbico de alta intensidade
dificilmente será empregado.
34
2 –michele
Prescrição
15981508574 clínica
souza leite de exercícios resistidos - CPF: 277.022.888-92 -
- michele_souzaleite@yahoo.com.br
É recomendado pelo American College of Sport Medicine (ACSM) que a fre-

quência do exercício resistido seja de 4 vezes por semana, desde que cada grupo
muscular seja treinado de 2 a 3 dias por semana. Isso significa que, todos grupos
musculares não precisam ser treinados em um dia, podendo haver intervalos
baseados em 4 tipos de treino. Obviamente, os indivíduos podem treinar todos
os grupos musculares em um dia, mas a repetição para cada grupo muscular
deve ser reduzida consequentemente para garantir que os músculos não sejam
treinados em excesso, diminuindo o rendimento do estímulo e ou aumentar a
exposição a possíveis lesões musculares.
A forma mais simples e prática de quantificar o treino resistido no contexto
clínico é a utilização de equações estimadas utilizando subcargas ou por meio
da pirâmide adaptada por aproximação para pré-determinar a carga utilizada
em uma repetição máxima (1RM), na qual, podemos identificar a intensidade de
treino a ser prescrito após realizarmos uma regra matemática simples (Figura 1).
15981508574
Figura 1: Pirâmide ilustrativa mostrando a correlação entre as repetições e
a porcentagem respectiva. Ao lado, segue o cálculo matemático feito pela regra
de 3, facilitando encontrar a intensidade do treino da pré-determinação por
aproximação da intensidade máxima, que seria alcançada quando o indivíduo
realiza o teste de 1 RM.
1 Rep 100 %
3 Reps 95 %
2kg — 5 repetições
5 Reps 90 %
2kg — 90%
X — 100%
6 Reps 85 %
X= 2 x 100 / 90 = 2,2kg
8 Reps 80 %
2,2 — 100%
10 Reps 75 % X — 40% = 0,88kg ~1kg
12 Reps 70 %
14 Reps 65 %
17 Reps 60 %
Fonte: Imagem adaptada de http://morethanstrength.blogspot.com.br/2015/04/author-sergio-sebastia-amat.html
35
Estudos
15981508574
michele relatam
souza leiteque as intensidades inferiores a 67%
- michele_souzaleite@yahoo.com.br de 1RM
- CPF: são utilizadas
277.022.888-92 -
quando o objetivo do treinamento é a resistência muscular localizada, que é o
caso da prescrição clínica de exercício resistido no ambiente hospitalar e que
intensidades entre 67 – 85% são utilizadas quando se almeja hipertrofia e acima
de 85% para o desenvolvimento de força máxima.
Quanto às séries e repetições, algumas das teorias que regam a fisiologia no
exercício nos respaldam com relação à variação no treino, ou seja, não devendo
ocorrer monotonia, inclusive diversos estudos trazem séries e repetições que
podem variar de 2 a 3 séries com repetições de 6 a 12, mas é claro que esses
números são mutáveis e adaptáveis à situação clínica do paciente e de acordo
com os objetivos traçados (Curto, médio e longo prazo). Isso tudo só ressalta a
importância de usarmos, para todos os pacientes, os mesmos procedimentos, de
apenas 1 série de 10 repetições. Além disso, a sobrecarga pode ser obtida modu-
lando-se as variáveis prescritivas: aumentando a resistência ou peso, aumen-
tando as repetições por série, aumentando o número de séries por exercício
e/ou diminuição do período de descanso entre conjuntos ou exercícios.
Portanto, para ser considerada reabilitação com prescrição clínica de exer-
15981508574
cício planejada e estruturada, a intervenção deve incluir mais componentes do
que os cuidados habituais, essa intervenção não farmacológica pode contemplar
os mais diversos métodos de exercícios como aeróbico, fortalecimento, equilíbrio
ou combinados, a soma deles é uma forma de tratamento indiscutível e a noção
do “exercício sendo remédio” passa a ser uma visão crescente para diversos
desfechos desde a UTI até unidades de internação (Tabela 5).
Tabela 5 – Sugestão de planejamento organizacional para realização de uma

prescrição clínica de exercício.
Recomendações Prescrição Clínica

3 – 5 x semana Frequência
Leve a moderada Intensidade
15 – 60 minutos Tempo
Resistido, aeróbico, equilíbrio, funcional, flexibilidade, etc Tipo
Séries, repetições, intensidade e total de horas Volume
Avaliação e reavaliação para ajuste de carga Progressão
36
E hoje,
15981508574
michele nós, leite
souza profissionais prescritores desse tratamento
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:não farmacológico,
277.022.888-92 -
temos, por obrigação, ampliar nossa visão assistencial e tornar rotina o que antes
era tida como intervenção realizada apenas em estudos científicos (Modalidade de
exercício físico, grupos musculares, tipo, frequência, duração, intensidade e medição
dos resultados). Precisamos deixar de lado o que é hoje visto como convencional.
3- Gestão temporal e planejamento terapêutico
Estudos trazem dados que apenas 15 minutos de treino prescrito individua-

lizado semanal proporcionou redução de 14% na mortalidade por todas as causas
e uma expectativa de vida mais longa de 3 anos. Ou seja, temos tempo, sim, para
reabilitar, porém, precisamos direcionar de maneira correta a prescrição clínica
de exercício. Segue a dica para auxiliar seu planejamento temporal (Figura 2).
Figura 2 – Essa imagem ilustra a gestão de tempo que o fisioterapeuta pode

realizar para poder melhorar seu processo organizacional temporal sem com-
prometer a qualidade da assistência realizada para seus pacientes, quando em
15981508574
um turno de 6 horas, o fisioterapeuta pode perfeitamente atender 10 pacientes
com duração de 25 minutos cada atendimento, tendo ainda quase 2 horas dispo-
níveis para questões burocráticas internas. Sem contar que ao oferecer para seu
paciente uma exposição de 25 min ao efeito benéfico do exercício, esse terá um
acumulado de exposição à ação positiva do treino prescrito de 175 min semanais,
contando em um único turno.
Por exemplo, plantão de 6h com 10 pacientes

para serem atendidos:
25 min 25 min 25 min 25 min 25 min

Irá sobrar
1 hora e
10 min 10 min 10 min 10 min 10 min 50 minutos
25 min 25 min 25 min 25 min 25 min
Efeito acumulado de 175 min em atendimentos de 7x/semana

6 horas de
plantão
37
15981508574
Por exemplo, plantão de 6h com 12 pacientes para serem atendidos:
Irá sobrar
Efeito acumulado
horas de
plantão
15981508574
Por exemplo, plantão de 6h com 8 pacientes para serem atendidos:
Irá sobrar
Efeito acumulado
horas de
plantão
E agora, caro colega, tenha uma

boa prescrição clínica de exercício
adaptada ao seu cenário de atuação!
38
15981508574
Referência
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da equação de freqüência cardíaca de reserva. Revista Digital, Buenos Aires,
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dade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do
15981508574
Esporte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 112, n. 3, p. 1-41,
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• MELLO, Thiago Lopes de et al. Treinamento de força em sessão com exercícios
poliarticulares gera estresse cardiovascular inferior a sessão de treino com
39
15981508574
exercícios monoarticulares. Revista Brasileira de Ciências do Esporte, [s.l.],
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spot.com.br/2015/04/author-sergio-sebastia-amat.html. Acesso em: 10
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• The Basics of Personal Training for Seniors. Acessado em 8 de maio de 2017.
15981508574
http://www.acsm.org.
• THE BASICS OF PERSONAL TRAINING FOR SENIORS. The Basics of Per-
sonal Training for Seniors. Disponível em: . http://www.acsm.org.. Acesso
em: 08 maio 2020.
• WANG, Lei et al. Exercise Dosing and Prescription-Playing It Safe: Dangers
and Prescription. Adv Exp Med Biol., [s.l.], v. 6, n. 3, p. 102-115, nov. 2017.
40
15981508574
Doença
Pulmonar
Obstrutiva
15981508574
Crônica
(DPOC)
CAPÍTULO 3
15981508574
Prescrição de exercício e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
A
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição respiratória
progressiva que acomete as vias aéreas (VA) proporcionando uma limi-
tação ao fluxo de ar, secundária à inflamação, estreitamento e danos nas
unidades ventilatórias. É uma doença heterogênea, com fatores pulmonares e
extrapulmonares, sua história natural é caracterizada por tosse crônica, produção
de escarro, capacidade funcional reduzida e maior percepção de dispneia para
realizar atividades diárias e laborativas. Suas exacerbações repetidas aumentam
as chances de internação e morbimortalidade.
Até 2030, será a terceira causa de morbimortalidade crônica em todo o
mundo. Atualmente, não há cura para a DPOC, embora a terapia disponível possa
15981508574
melhorar sintomas, qualidade de vida, bem como prevenir agravamento agudo da
doença, todo tratamento apenas minimiza sua evolução e seus sintomas.
Dentre os sintomas e as incapacidades funcionais, a disfunção muscular
esquelética é uma manifestação extrapulmonar comum da DPOC.
A musculatura encontra-se alterada geralmente no estadiamento mais
avançado da doença, assim como a própria disfunção da musculatura respiratória,
porém, essas alerações também podem ocorrer em estágios iniciais da doença
dependendo da variabilidade biológica de cada indivíduo.
Estudos recentes relatam que a intolerância ao exercício é generalizada em
pessoas com DPOC e isso está associado ao pior prognóstico, incluindo morte
prematura. Os mecanismos fisiopatológicos da intolerância ao exercício são com-
plexos e multifatoriais, e incluem os fatores pulmonares (por exemplo, limitação
do fluxo expiratório, hiperinsuflação pulmonar estática e dinâmica, ineficiência
ventilatória) e extrapulmonares pulmonares (por exemplo, menor tamanho de
fibra muscular, menos força, menor resistência e maior fatigabilidade) além de
queixas como falta de ar e, até, cansaço nas pernas. (Figura 1) .
42
Figurasouza
15981508574
michele 1 - Imagem ilustrativa da interação da DPOC
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br com
- CPF: a percepção -de
277.022.888-92
cansaço e fraqueza muscular.
mecânica ventilatória
e maior percepção de
remodelação torácico
Hipersinsuflação e
Desvantagem
15981508574
cansaço
descondicionamento
Menor mobilidade e
muscular
↓Força
DPOC
endurance
Menos
CO2
Maior produção de
lactado durante o
exercício
Fibras lentas →
Atrofia da musculatura
rápidas
periférica
Fonte: Imagem adaptada de Jaitovich, 2018.
43
A progressão
15981508574
michele da -doença
souza leite proporciona interposição-cruzada
michele_souzaleite@yahoo.com.br entre os fato-
CPF: 277.022.888-92 -
res pulmonares e extrapulmonares, favorecendo ainda mais à atrofia muscular
periférica e troca de fibras. A hiperinflação e a perda de recuo elástico levam
a alterações geométricas, que causam disfunção diafragmática e desvantagem
mecânica ventilatória, na parede torácica. Todos esses eventos contribuem para
inatividade e descondicionamento, ocasionando ainda mais disfunção muscular
periférica de maneira cíclica.
Vários são os fatores que contribuem para a disfunção muscular periférica e
respiratória nesses pacientes, desde hiperinsuflação pulmonar, hipoxemia, hiper-
capnia, inflamação, desnutrição, uso prolongado de corticosteróides, inatividade,
até envelhecimento e alterações na distribuição do tipo de fibra musculares (Tipo
I para Tipo II). Além da atuação de respostas centrais e periféricas, na qual a ati-
vidade metaboreflexo induzido por fadiga muscular respiratória aumenta fluxo
simpático vasoconstritor, causando fluxo sanguíneo reduzido para músculos
locomotores e fadiga muscular periférica precoce, sendo uma das causas que
contribuem para limitar o desempenho ao exercício, tornando esses pacientes
menos ativos (Figura 2 e Figura 3) .
15981508574
Figura 2 - Metaboreflexo induzido por fadiga muscular respiratória acome-

tendo musculatura periférica.
• Maior atividade simpática

• Maior vasoconstricção de membros
• Menor transporte de 02
• Maior percepção de fadiga
• Fadiga da musculatura diafragmática e

músculos acessórios da respiração
• Maior reflexo aferente
Fonte: Imagem adaptada de Demp, 2006.
44
Figura
15981508574
michele 3 - Aleite
souza composição do tipo de fibra pode mudar
- michele_souzaleite@yahoo.com.br na DPOC em um
- CPF: 277.022.888-92 -
processo conhecido como “troca de fibra”.
FIBRAS DO TIPO I FIBRAS DO TIPO II

• Contração lenta • Contração rápida
• Inervadas por • Inervadas por
motoneurônios lentos motoneurônios
• Metabolismo rápidos
predominantemente • Metabolismo
oxidativo anaeróbico
• Resistente à fadiga • Mais fatigáveis
̏ Troca de fibra˝
Atrofia seletiva Alteração no seu

perfil metabólico
15981508574
Essa inatividade física continua sendo o quarto principal fator de risco

para mortalidade global (6% das mortes em todo o mundo). Especificamente,
um estudo comparativo entre idosos com DPOC e indivíduos saudáveis parea-

dos com a idade constatou que as pessoas com DPOC eram menos ativas e
caminhavam aproximadamente 30 metros menos no teste de caminhada de 6
minutos, sendo essa baixa atividade correlacionada com risco aumentado de
internação hospitalar.
Para mudar esse cenário de ciclo vicioso de inatividade, contudo, o tra-
tamento realizado por meio da pratica de prescrição clínica de exercício indi-
vidualizado e direcionado tem feito parte do tratamento adjuvante no manejo
da DPOC, levando a melhores resultados a longo prazo.
Como as disfunções músculo esqueléticas são notórias nesse perfil assis-
tencial, houve um crescimento exponencial com relação a sabermos mais
sobre as disfunções musculares e as limitações funcionais nos pacientes com
DPOC. Para isso, dentro dos programas de prescrição clínica de exercício foram
implementadas novas ferramentas avaliativas por meio dos testes de campo
(teste de caminhada de 6 minutos, teste de velocidade de marcha, teste de
marcha estacionária de 2 minutos, teste do degrau, etc.) e de força (Teste de
avaliação de força manual, teste de snetar/levantar de 5 repetições e dina-
mometria palmar). Esses métodos de avaliação estão sendo utilizados tanto
45
no hospital
15981508574 quanto
michele souza em
leite ambulatórios, pois fornecem dados
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:precisos sobre as
277.022.888-92 -
reais necessidades funcionais, interação fisiológicas, estruturais e mudanças
que impactam o cotidiano dos pacientes e, finalmente, sua qualidade de vida.
A reabilitação pulmonar (RP) continua sendo uma intervenção não far-
macológica integral para pessoas portadoras de DPOC. O treinamento físico
supervisionado é o principal componente de todos os programas de reabili-
tação pulmonar, seguidos pela educação de autogestão, apoio psicológico e
social. Há mais de 10 anos, H. Watz e colaboradores demonstraram que a RP
melhora a capacidade funcional, os níveis de atividade diária, tolerância ao
exercício, qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e dispneia, além de
reduzir a mortalidade. Essas melhorias foram observadas, principalmente,
após o tratamento adjuvante com RP realizado por um período que variou
de 4 a 12 semanas e deve contar com a interação da equipe interdisciplinar
(Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas
ocupacionais) (Figura 3).
Figura 3 - Fluxograma ilustrativo da atuação do Fisioterapeuta do tratamento

15981508574
não farmacológico prescrito e individualizado.
Fisioterapia
Equipe Interdisciplinar
Treino
DPOC Resistido
Treino Ganho de força

Aeróbico muscular
Médicos
Ganho de
Broncodilatador resistência
Recuperação de massa muscular
Recuperação fibras tipo I
Melhor tolerância ao exercício

Melhora da dispneia e menor
demanda ventilatória Maior funcionalidade
46
Programas
15981508574
michele de reabilitação
souza leite pulmonar em ambulatórios
- michele_souzaleite@yahoo.com.br geralmente acon-
- CPF: 277.022.888-92 -
tecem de 2 a 3 vezes por semana, com duração de 9 semanas, contudo, nos
hospitais, a reabilitação precoce deve acontecer durante toda internação, com
atendimentos que variam de uma a duas vezes ao dia, de domingo a domingo.
Cuidar de pacientes hospitalizados com DPOC pode ser complicado pela pre-
sença de outras condições crônicas, o que também pode influenciar a gravidade
da exacerbação e os resultados de saúde do paciente. O Importante é termos
consciência de que, independentemente do local que o paciente esteja, o plane-
jamento terapêutico deve contemplar uma variabilidade de estímulos, além de
uma avaliação precisa com métrica reprodutível. De maneira geral, o programa
deve conter: exercícios aeróbicos, de força, estimulação elétrica neuromuscular,
treino de funcionalidade, equilíbrio e componente educacional, tanto para os
pacientes como para os familiares.
Por exemplo, paciente de 82 anos, sedentário, HAS, DLP, DPOC, ex-tabagista,
que interna com frequência por descompensação do DPOC. Sua mobilidade está
parcialmente preservada, anda com auxílio do acompanhante. Lembre-se de que
ele fará atividades físicas 7 vezes por semana.
15981508574
Avaliação:
Teste de marcha estacionária de 2 minutos (TME2’)
FC basal 60bpm/FC máxima 98bpm
PA: 145 x 75 – 150 x 82
Sp02: 94% - 95%
Borg MMII 2/10 e Dispneia 4/10
Manovacuômetro: PImax 45 e PE max 60
MRC: 36
6 Repetições com 1kg (Abdução ombro/flexão cotovelo/extensão punho) e
4 repetições com 1kg (Flexão de quadril e extensão de joelho)
• Plano terapêutico:
• Treino aeróbico:
• FCR = 98 – 60 = 38 BPM
• Intensidade de treino: 40 – 60% FRC – 40% = 15,2
– 60% = 22,8
• Faixa de treino aeróbio: 75,2 e 82,8
• Treino resistido:
• 36 / 12 = 3 → exercício contra gravidade
• 6 rep com 1kg → 1,17 1RM → 45% = 0,52 kg ~0,5 kg
• 4 rep com 1 kg → 1,05 1RM → 45% = 0,47 kg ~0,5kg
• PIMAX esperado: 89,7 → REALIZADO 45 → treino 50% → 22,5 cmH2O
• PEXMAX esperado 98,8 → REALIZADO 60 → treino 50% → 30 cmH2O
47
Sugestão de planejamento terapêutico:
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
15981508574
15981508574
MANHÃ
MMII Deambulação MMSS Deambulação MMII Deambulação Funcionalidade
TARDE
Equilíbrio Respiratório Flexibilidade Respiratório MMSS Equilíbrio Respiratório
48
Agora é sua vez de treinar essa habilidade e montar seu planejamento terapêutico.
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
MANHÃ
TARDE
Estudos
15981508574
michele com
souza ensaios
leite clínicos em DPOC compararam
- michele_souzaleite@yahoo.com.br o treinamento-de
- CPF: 277.022.888-92
resistência com exercícios calistênicos e constataram que o treino de força para
membros inferiores foi consistentemente melhor com relação à força e ganho de
massa quando comparado ao treino sem carga. Confirmamos que a RP melhora
de maneira geral o paciente, reduzindo dias de internações e exacerbações da
doença nos primeiros 12 meses após programa para pessoas com DPOC, ou seja,
esse estudo traz que todos os pacientes que apresentarem pelo menos 1 internação
ao ano, por complicação do DPOC, têm indicação direta para se beneficiarem de
um programa de Reabilitação.
A prescrição clínica de exercícios ainda é recente, e está tendo a notoriedade
que merece nos últimos anos, há ainda muitos avanços a serem alcançados com
relação a essa temática, contudo, vários estudos intervencionistas já estabelecem
padrões de diversos benefícios, por exemplo, o treinamento aeróbico melhora a
capacidade de exercício e reduz os sintomas de dispneia em pacientes com DPOC.
Esse treinamento melhora principalmente o consumo de oxigênio muscular perifé-
rico (retardando o metabolismo anaeróbico, o limiar de lactato) e, aos poucos, reduz
as necessidades ventilatórias, permitindo que os pacientes reduzam a frequência
15981508574
respiratória, aumentem o volume corrente e reduzam o volume expiratório final
para uma determinada taxa de trabalho, resultando em diminuição dos sintomas
de percepção de dispneia e melhor performance durante o exercício.
Os princípios gerais do treinamento físico em indivíduos com doenças
respiratórias crônicas não são diferentes daqueles indivíduos saudáveis ou até
atletas, portanto, não tenha receio de prescrever exercícios clínicos para os
pacientes pneumopatas crônicos.
Existindo certo receio com relação à aplicabilidade do treino aeróbico, em
especial nessa população, contudo, um estudo de meta análise, descrito por Adolfo,
J. R e colaboradores, realizado com paciente com DPOC, comparou os efeitos
de diferentes intensidades de exercício sobre capacidade funcional e variáveis
cardiovasculares, e observou que o exercício aeróbio contínuo de intensidade
moderada pode ser realizado entre 20 a 60 minutos de treino por sessão, e apre-
senta benefícios fisiológicos, independentemente do recurso utilizado, esteira
ou cicloergômetro. Já o treinamento intervalado (exercício intervalado de alta
intensidade) pode ser uma alternativa aos treinamentos com exercícios contí-
nuos para indivíduos com DPOC que possuem dificuldade em conseguir atingir
a duração alvo em razão de dispneia, fadiga ou outros sintomas.
Jibril Mohammed et al, e Claudine Fabre et al, em 2017, realizaram estudos
que se somam para descrever que o treino aeróbico intervalado em bicicleta,
com duração de 40 minutos, com frequência de 3 vezes por semana, com
intensidades que variam de 70% - 100% e 40% - 50% da frequência cardíaca
49
máxima, 2-3souza
15981508574
michele minutos
leitenos períodos alternados de intensidade,
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:respectivamente,
277.022.888-92 -
ou outros estudos trazem a utilização da intensidade mediante frequência car-
díaca de reserva como marcador de intensidade de treino e sugerem moderadas
intensidades (60% da FCR). Lembrando que, no cenário hospitalar, os pacientes
estão clinicamente instáveis e que essas porcentagens de intensidade de treino e
até mesmo a modalidade de treino podem e devem ser selecionadas e adaptadas
mediante avaliação funcional.
Muitos estudos descobriram que o treinamento de força pode melhorar
não apenas a força muscular e a qualidade de vida, mas também capacidade de
exercício em pacientes com DPOC. No que diz respeito ao exercício resistido
progressivo, o American College of Sports Medicine recomenda que, para o
treinamento de iniciantes (não treinado), cargas correspondentes a uma faixa
de repetição de 8 a 12 do teste de uma repetição máxima, que equivale aproxi-
madamente a 70-80% de intensidade.
No geral, contudo, é que o número de repetições deve ser inversamente
relacionado à intensidade do treinamento. Ou seja, Intensidade de treinamento
moderada de 30 -50% de 1 RM com 15 -30 repetições é considerado treinamento
15981508574
de resistência muscular. Intensidades de treinamento mais altas de 50 -70%
de 1 RM com 8-15 repetições são ideais para ganhos de força. Treinamento de
resistência usando menos de 20% 1 RM é geralmente considerado treinamento
de resistência aeróbica. Volume de treinamento: ganhos de força ideais ocorrem
quando o treino de resistência é realizado 2 - 3 vezes por semana com 3 x de
8 – 15 repetições. Independentemente da doença de base.
Quanto à seleção de grupos musculares específicos, podem ser executadas
em exercícios unilaterais e bilaterais com articulação única e articulação múltipla.
Como sugestão, o artigo de Erik Frykholm, sobre o efeito e viabilidade do
treinamento de resistência periodizado não linear em pessoas com DPOC, trouxe
uma série de 15 repetições usando uma carga correspondente a 30% de 1RM
antes do treino e cargas de 50%-70% 1RM em 3 séries de 8 a 12 repetições, com
reavaliações para ajuste posterior de carga.
Portanto, a reabilitação deve começar durante uma admissão ou deve começar
quando o paciente estiver estabilização clínica para tal. A vantagem da imediata
reabilitação é que pode fornecer uma janela de oportunidade para a educação
do paciente, porque os pacientes podem ser mais dispostos a mudar seu com-
portamento após uma exacerbação da doença. Uma desvantagem nesse cenário
é que, se o paciente não for orientado para dar continuidade ao tratamento não
farmacológico pós-alta hospitalar, o processo de reabilitação será interrompido,
ou seja, há uma importância implícita no direcionamento do paciente fora do
hospital. Além disso, o início do exercício físico é desafiador para os pacientes
50
emmichele
exacerbação,
15981508574 o que
souza leite torna imprescindível o planejamento
- michele_souzaleite@yahoo.com.br terapêutico
- CPF: 277.022.888-92 -
individualizado (Tabela 1).
* O Treino de musculatura respi-

BORG
12 -14
BORG
8 - 12
ratória não foi mencionado neste
capítulo. Para saber mais, veja o
Capítulo de “Abordagem terapêu-
tica” da professora Renata Teodoro.
Cicloergômetro/step
Cargas mensuráveis
* FC Max = Frequência cardíaca
Tipo de exercício
Tipo de exercícios
máxima; FC reserva = Frequência

cardíaca de reserva (FC reserva =
FC máx – FC basal)
Tabela 1 – Sugestão de pres-

crição de exercício compilado de
15981508574
diversos estudos.
Quantidade de exercícios
FC máx /FC reserva
40 – 60% FC reserva
3–8
Sendo assim,
faça você a
diferença na
Leve - moderada
vida de cada
50-70% 1RM
Intensidade
Intensidade
paciente.
Série/ Repetições
20 minutos
Duração
3x8
51
15981508574
Referência
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• MARKLUND,
15981508574
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- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:muscle function -in
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53
15981508574
ANOTAÇÕES
15981508574
54
15981508574
15981508574
Doenças
Cardiovasculares
CAPÍTULO 4
15981508574
Prescrição de exercício e Doenças cardiovasculares
E

mbora haja relatos de atividade física em medicina desde o século XIX, a
reabilitação cardiovascular é ainda um procedimento jovem, nascido da
Cardiologia. E foi em meados de 1950 que houve o primeiro trabalho rela-
cionando com os efeitos da atividade física no sistema cardiovascular. Em 1962,
o médico chamado Kellerman desenvolveu o primeiro programa de exercícios
físicos com duração de 16 semanas direcionados a pacientes infartados e de
cirurgia valvar, esse estudo tornou-se um marco inicial para criação de progra-
mas de reabilitação cardíaca. Neste capítulo, iremos abordar, de maneira geral,
as doenças cardiovasculares e sua prescrição clínica de exercício.
15981508574
A Doença cardiovascular (DCV) é um termo amplo que abrange distúrbios
do coração e vasos sanguíneos, incluindo hipertensão, doença cardíaca coronária,
doença cerebrovascular, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca, doença
cardíaca reumática, doença cardíaca congênita e cardiomiopatias.
E há uma importância clínica em estarmos estudando sobre o tratamento
delas, simplesmente, porque de acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), em 2012, mais de 17,5 milhões de pessoas morreram de DCV, tendo infarto
ou acidente vascular cerebral, representando 30% de todas as mortes globais.
E prevê-se que até 2030, quase 23,6 milhões de pessoas morrerão de doenças
cardiovasculares por diversas causas.
Atualmente, a doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em
todo o mundo. A prevenção é, portanto, uma prioridade mundial. Mediante esse
fato, a avaliação global de riscos cardiovasculares desenvolveu uma abordagem
integrada com foco em prevenção, visando reconhecer de maneira precoce fatores
de risco para futuras ocorrência de DCV em um determinado período de tempo.
Agir de maneira preventiva antes de ter que tratar de forma corretiva.
Isso tudo porque certos estilos de vida relacionados à dieta, tabagismo
e inatividade física têm um papel importante como causa da ocorrência em
massa de DCV nas populações de maneira geral. Em muitos sujeitos, esses
estilos de vida levam a mudanças adversas nas características bioquímicas e
fisiológicas que aumentam o desenvolvimento da aterosclerose e formação
anormal de trombos, além disso, o envelhecimento populacional é um fator
56
independente
15981508574 para
michele souza leiteo- michele_souzaleite@yahoo.com.br
aumento em 35% no risco de desenvolver DCV. Outro
- CPF: 277.022.888-92 -
fator importante é que geralmente essa doença crônica não transmissível está
associada a outras comorbidades.
Para isso, é fundamental que o profissional assistencial tenha conhecimento
sobre a influência de outras comorbidades como a deficiência de ferro, anemia,
doença renal crônica (DRC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), dis-
função hepática, diabetes mellitus, distúrbios do sono e depressão crônica, além
de alterações no perfil nutricional e metabólico, como perda de peso corporal,
redução na capacidade funcional e perda de apetite. Isso pode levar a diferentes
cenários clínicos de perda de funcionalidade e em maior incidência de internações
recorrentes, principalmente em populações de longevos.
Figura 1 – Fluxograma da visão geral sobre o processo de perda de capaci-

dade funcional em cardiopatas.
Comprometimento de
bomba e de retorno valvar
15981508574 Alteração
cardiovascular
Má nutrição
Limitação
Funcional
Perda de massa Comprometimento
muscular funcional periférico
Grande parte dos pacientes com doença cardiovascular estabelecida apre-

senta diminuição da capacidade funcional, a qual se relaciona com redução na
habilidade para realizar suas atividades de vida diária (laborativas ou do dia a
dia). Nesses pacientes, a capacidade de exercício é determinada pela complexa
interação entre os sistemas cardiovascular, respiratório, metabólico e muscular,
somada à modulação pelo sistema nervoso autônomo. Dessa forma, qualquer
desequilíbrio nessa interação pode diminuir a habilidade funcional do indivíduo
e aumentar a percepção de cansaço (Figura 1).
Com a progressão da doença de base, sintomas como de intolerância ao
exercício, percepção de dispneia acentuada e fraqueza muscular são queixas
comuns e estão relacionadas principalmente à presença de miopatia do músculo
esquelético em função de um desempenho cardíaco reduzido (isto é, débito car-
díaco), independentemente da disfunção sistólica/diastólica.
57
O conhecimento
15981508574
michele souza leite das causas “periféricas” de intolerância
- michele_souzaleite@yahoo.com.br às 277.022.888-92
- CPF: atividades diárias
-
e até mesmo à prática de exercícios em cardiopatas é objeto constante de estudo.
A principal evidência é com relação a mudanças no oxigênio periférico na captação
e na utilização, ocasionando redução do consumo de oxigênio muscular manifes-
tada clinicamente pela intolerância ao exercício e redução do pico de captação
de oxigênio (VO2pico). Essa importante adaptação fisiológica provavelmente está
associada a uma redução de concentração arterial-venosa de oxigênio induzida
por: comprometimento endotelial e menor vasodilatação; capacidades oxidativas
reduzidas causadas pela disfunção mitocondrial (por número reduzido, alterações
morfológicas e/ou acumulação específica de metabólitos) e/ou número reduzido
de fibras do tipo I. Essas alterações do metabolismo do músculo esquelético são
provavelmente um gatilho de mecanismo metaboreflexo exagerado.
Essa resposta exacerbada também pode ser vista com aumento da demanda
ventilatória, subsequente ao aumento da concentração de CO2 sanguíneo e baixo
pHa, pois esses pacientes demonstram maior dependência da demanda de energia
não oxidativa como consequência das mudanças conformacionais nas fibras mus-
culares com redução de fibra tipo I, da densidade mitocondrial e atividade enzi-
15981508574
mática, independentemente de ter alteração de fração de ejeção ou não (Figura 2).
Figura 2 – Exemplo de modificações morfológicas e funcionais do músculo

presente em pacientes com insuficiência cardíaca.
Miopatia na doença cardiovascular
Insuficiência cardíaca com Insuficiência cardíaca com

fração de ejeção preservada fração de ejeção reduzida
Alterações Morfológicas Alterações de função

• Perda de massa muscular • Atrofia de fibras
• Gordura intramuscular musculares
• Menor utilização de Oxigênio • Menor porcentagem de
• Menor densidade mitocondrial fibras tipo I
• Menor capacidade oxidativa • Mudança de fibras tipo I
mitocondrial por tipo II
• Maior estresse oxidativo • Menor taxa de capilares
• Maior fatigabilidade por fibras musculares
58
Dessasouza
15981508574
michele maneira,
leite -as alterações da estrutura muscular
michele_souzaleite@yahoo.com.br esquelética
- CPF: incluem
277.022.888-92 -
atrofia e redução da massa magra, mudança das fibras musculares para anaeróbia
rápida mais fatigável tipo II, alterações mitocondriais qualitativas e quantitativas
dos músculos (ou seja, capacidades oxidativas reduzidas por número reduzido
e/ou comprometimento metabólico com tecido energético reduzido), aumento
da produção de espécies reativas oxidativas com danos nos tecidos, incluindo
apoptose celular. Essas alterações acometem tanto grupos musculares grandes
quanto pequenos, envolvidos na postura, locomoção e respiração, e a literatura
atual apresenta essas alterações como uma questão importante para a qualidade
de vida desses pacientes cardiopatas, por haver comprometimento direto na
performance funcional.
A Prevenção dessa perda de funcionalidade nos pacientes cardiopatas é
baseada principalmente em treinamento físico, isso é fato, quando a depleção
aumentada de massa muscular pode levar à fragilidade, e essa consequência
pode ser revertida pelo treinamento direcionado mantendo o status do músculo
esquelético, prevenindo a perda muscular e auxiliando na modulação autonômica.
Além disso, o exercício físico melhora a circulação sistêmica, contribui
15981508574
para a redução do hematócrito (ao aumentar a volemia), ocasiona elevação da
plasticidade do eritrócito, promove acréscimo de fluxo sanguíneo e melhora
distribuição do oxigênio na interface célula-capilar. Somado a modificações
significativas, tanto anatômicas como fisiológicas no sistema cardiovascular,
com aprimoramento do sistema de transporte, extração e utilização do oxigênio
como resultado final.
Acrescido ao treinamento físico planejado e estruturado, há obrigatoriedade
em mudanças no estilo de vida, adoção de hábitos alimentares saudáveis, remo-
ção do tabagismo e do uso de drogas em geral, além de estratégias para modular
o estresse. Um programa de Reabilitação Cardiovascular (RCV) deve ter como
objetivo não só o de melhorar o estado fisiológico, mas também o psicológico do
paciente cardíaco, baseando-se em uma intervenção interdisciplinar (programa
de exercício, educação, avaliação médica, avaliação nutricional etc.).
Para isso, os hospitais devem-se preparar para poder atender adequada-
mente a essa nova demanda assistencial em que o exercício físico planejado e
estruturado faz parte fundamental e primordial do tratamento dos pacientes com
doenças cardiovasculares coronariano ou não.
Quando se inicia a Reabilitação precoce nos pacientes
cardiovasculares, o maior receio da equipe médica é com
relação a possíveis eventos adversos. Para isso, o profissional
responsável por essa prescrição de exercício clinico deve
seguir as seguintes etapas:
59
1 - Realizar
15981508574
michele souzaa estratificação com relação a risco alto, moderado
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br e baixo (idade,
- CPF: 277.022.888-92 -
sexo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo [<45% ou >45%], insuficiência
cardíaca etiologia [isquêmica versus não isquêmica], funcional da NYHA classe
[I/II vs. III/IV] e capacidade de exercício inicial);
2 - Monitorização constante no primeiro momento.
Os exercícios podem ser iniciados imediatamente depois da estabilização
da doença: Nos casos de síndromes coronarianas agudas, depois das primeiras
24 a 48 horas, com ausência de sintomas; Nos casos de insuficiência cardíaca,
depois da melhoria da dispneia, exercícios de leve intensidade também podem ser
iniciados tão logo o paciente possa deambular; Nos casos de cirurgias cardíacas,
especialmente nos dias anteriores à intervenção, seguido da terapia física depois
da cirurgia, proporciona uma redução significativa das complicações respiratórias,
arritmias e a duração da permanência hospitalar depois do procedimento cirúrgico.
Os pacientes classificados com alto risco devem ser monitorizados de maneira
constante, os de risco moderado deveriam ser monitorados durante as primeiras 12
a 24 sessões, preferencialmente com monitoramento eletrocardiográfico contínuo
e supervisão clínica permanente, e os de baixo risco poderiam ser monitorados
15981508574
durante as primeiras 6 a 18 sessões, por meio do uso do eletrocardiograma ou por
meio de frequencímetros, com diminuição para uma forma intermitente nas últimas
sessões. A frequência e os métodos de monitoramento dependem também dos
recursos disponíveis e da quantidade de pacientes em cada instituição.
Para alguns autores, a prescrição clínica de exercício que mais proporciona
benefícios, em termos de função cardíaca, capacidade de exercício aeróbico e
qualidade de vida, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva com risco
de desenvolver fragilidade e caquexia, é o treino de moderada intensidade, tanto
aeróbico quanto de força.
O treino de força com moderada intensidade (efeito acumulado de
2h/semana) demonstra melhorias na composição corporal, capacidade funcional
e redução dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. Nesse cenário,
a eletroestimulação utilizada em pacientes mais debilitados mostrou resultados
positivos com efeitos endoteliais, miocárdicos e cognitivos, além de proporcionar
melhora no desempenho físico. Atualmente, contudo, esse método associado
ao treino de força é aplicado principalmente em ambientes de pesquisa, e não
na prática de rotina. Por isso, precisamos mudar nosso cenário assistencial, ser
intervencionistas e desenvolver protocolos mais eficazes em termos do tipo de
exercício, somar recurso, intervalos, intensidade e duração.
Outro fator que deve ser considerado é o uso de medicamentos que modi-
fiquem a frequência cardíaca, pois os valores da frequência cardíaca máxima e
de repouso obtidos são utilizados para determinação da intensidade do treino
60
aeróbico,
micheletendo
15981508574 souzaem vista
leite que o usuário de betabloqueador
- michele_souzaleite@yahoo.com.br apresenta
- CPF: a frequência
277.022.888-92 -
cardíaca diminuída.
Com a prescrição clínica de exercício, há oportunidade de realizar para os
pacientes um tratamento não farmacológico que melhor se adapte aos objetivos
da reabilitação proporcionando estímulos estressores diversos. Para isso, pode-
mos contar com várias modalidades, desde treinos resistidos a treinos aeróbicos.
Dentre os tipos de treinos aeróbicos, temos o treino contínuo e treino intervalado.
É considerado treino contínuo aquele que se baseia em um esforço constante
durante um tempo determinado, já o treino intervalado é aquele composto por
períodos de esforço alternados com períodos de recuperação ativos ou passivos.
Caso a capacidade funcional do paciente seja baixa, podem ser utilizados intervalos
de recuperação passivos. Nos pacientes cardiopatas, esse modo de treinamento
com alternância de cargas pode ser a única forma de começar um programa de
exercício em virtude da baixa tolerância à aplicação de cargas contínuas.
É importante ressaltar que esse tipo de exercício aeróbico proporciona
benefícios em pacientes com insuficiência cardíaca, por meio de mecanismos
centrais (aumento do débito cardíaco, remodelação ventricular e modulação
15981508574
do sistema nervoso simpático) e periféricos (aumento da perfusão muscular
periférica e da extração e uso de oxigênio). Em pacientes com fração de ejeção
preservada, ocorre o aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) por
adaptações musculares e na microvasculatura. Já em pacientes com doença
arterial coronária, o exercício aeróbio diminui a progressão e reduz o tamanho
das placas ateroscleróticas, melhora a função endotelial e aumenta a fração de
ejeção do ventrículo esquerdo após o infarto agudo do miocárdio, além disso, o
presente estudo identificou que os melhores desempenhos em testes de campo
foram obtidos a partir da execução do exercício aeróbio progressivo, ao invés da
manutenção de uma mesma carga de esforço ao longo do período de treinamento,
e que a maior duração do exercício aeróbio representa melhor o desempenho
funcional. Esses resultados contribuem para prescrição das sessões de exercício
de reabilitação cardiovascular.
Uma meta análise, realizada por Rod S Taylor e colaboradores 2019, avaliou
o impacto do exercício em pacientes com Insuficiencia cardíaca (IC), levando em
conta uma série de características do paciente: idade, sexo, etnia, classe funcional
da New York Heart Association, etiologia isquêmica, fração de ejeção e capacidade
de exercício. Ao final do estudo, concluíram que exercícios aeróbicos e resistidos
com duração de treino entre 15 e 60 minutos (incluindo aquecimento e recarga),
com no mínimo 2 sessões por semana, com intensidade variando de leve a mode-
rada e efeito acumulado entre 4 a 120 semanas confirmam o benefício do exercício
na capacidade física e na percepção subjetiva e recomendação que o exercício
61
prescrito
15981508574 desouza
michele formaleite
dicotômica (aeróbico + resistido) deve
- michele_souzaleite@yahoo.com.br ser oferecido
- CPF: a todos
277.022.888-92 -
os pacientes com IC.
Recentemente, um estudo comparou um treino aeróbico com um treino
resistido, e verificaram-se respostas fisiológicas incluindo consumo de oxigênio,
taxa de troca respiratória, sangue lactato, gasto energético estimado, inchaço
muscular e eletromiografia, não encontrando diferenças entre as modalidades
para qualquer resultado. Isso que dizer que, dependendo do cenário clínico, o
paciente poderá adequar o treino de acordo com sua clínica, sem haver riscos.
Outros estudos reafirmam a importância do complemento das terapias adjuvan-
tes não farmacológicas prescritas pelos fisioterapeutas, na qual a combinação
do treino aeróbico com o treino resistido trouxe melhorias significativas na
força muscular da parte superior e inferior do corpo em portadores de doença
arterial coronariana, assim como com os pacientes, que são capazes de realizar
exercícios diários, laborativos e que contribuem para a independência funcional
deles, melhorando, assim, a qualidade de vida.
Além disso, outros autores sugerem que adaptações por meio do exercício
podem ser influenciadas pela intensidade do esforço empregado, independen-
15981508574
temente da modalidade, e que ajustes semelhantes possam ser alcançados com
modos de exercício diferentes, independentemente da maneira pela qual o
exercício é realizado.
Por isso, na prescrição clínica de exercício, a variabilidade de estímulos nos
permite beneficiar os pacientes de diversas maneiras, inclusive com prescrição
de exercício clínico prioritariamente resistido, no qual a indução de exercício
com carga muscular está intrinsecamente ligada ao recrutamento de unidades
motoras para realização de tarefas físicas e é visto como tratamento adjuvante
para diversas doenças, inclusive para nossos cardiopatas.
De maneira geral, indivíduos com doenças cardíacas devem reconhe-
cer que um treinamento físico consistente é parte crucial da gestão de sua
doença, e é tão necessário quanto seus medicamentos. Todos os membros do
programa de reabilitação cardíaca são importantes para a recuperação dos
pacientes com essas moléstias. O papel do fisioterapeuta é ter uma compreen-
são profunda da fisiopatologia interatuando com exercício, para que possam
fornecer prescrição de exercício segura e eficaz para todos os pacientes de
forma individualizada.
E para vocês começarem a montar um plano terapêutico com EXERCÍCIO
FÍSICO PRESCRITO no contexto intra e extra hospitalar, principalmente para
nossos pacientes cardiopatas, use sempre a FC como uma variável para prescrever
a intensidade do exercício aeróbico como medida clínica mais factível e sempre
o 1RM para prescrever a intensidade do treino resistido (Tabela 2).
62
15981508574
BORG Portanto, boa prescrição clínica!
BORG
12 -14
8 - 12
Tipo de exercícios
Tipo de exercício
Cicloergômetro
mensuráveis
Cargas
/ step
* FC Max = Frequência cardíaca

15981508574
máxima; FC reserva = Frequên-
Quantidade de exercícios
60 – 70 – 80% FC reserva
cia cardíaca de reserva (FC

FC máx /FC reserva
reserva = FC máx – FC basal)

8 -10
Tabela 2 – Sugestão de
prescrição de exercício com
intensidades, séries e repetições
para cardiopatas compilados de
diversos estudos.
Leve - moderada
20-60% 1RM
Intensidade
Intensidade
Repetições
1-3 x 10 -15
Duração
30 min
Série
63
15981508574
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15981508574
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65
15981508574
ANOTAÇÕES
15981508574
66
15981508574
Doenças
15981508574
Renais:
Pacientes não
dialíticos e
dialíticos
CAPÍTULO 5
15981508574
Prescrição de exercício e Doença Renal Crônica
D
oença renal crônica é um termo geral para distúrbios heterogêneos que
afetam a estrutura e função do rim. A variação na expressão da doença
está relacionada em parte à causa e à patologia, gravidade e taxa de pro-
gressão. Trata-se de uma doença de curso prolongado, que pode parecer benigno,
mas que muitas vezes se torna grave e com evolução assintomática.
Nos últimos anos, o aumento mundial na taxa de DRC está associada dire-
tamente ao envelhecimento da população e à crescente prevalência de doenças
relacionadas ao estilo de vida. Houve também um crescimento exponencial com
relação ao tratamento mediante terapia de substituição renal, nos últimos anos.
15981508574
Um estudo de corte internacional revelou que a proporção de pessoas fazendo
uso da terapia de diálise com idades acima de 60 anos era de 76,7% de toda popu-
lação dialítica. Isso porque indivíduos mais longevos e, dependendo do estágio
da doença, não têm indicação para realizarem transplante renal.
A prevalência dessa doença em países desenvolvidos é de cerca de 10% a
13% na população adulta. Já nos países em desenvolvimento, os dados estatísti-
cos são limitados e heterogêneos. No Brasil, um estudo realizado por Marinho,
A.W.G.B. et al, sobre prevalência de doença renal crônica em adultos, revelou
que cerca de 1,5% da doença renal é autorreferida e que aproximadamente 3 a 6
milhões de adultos teriam a doença, contudo, as estimativas da prevalência dessa
enfermidade são incertas.
Infelizmente, a falta de maior domínio sobre essa doença acarreta no diag-
nóstico tardio, já com comprometimento renal suficiente para necessitar de
diálise ou transplante renal para manutenção da vida. Portanto, é fundamental
que a prevenção e o diagnóstico precoce da doença estejam de mãos dadas nessa
caminhada, e que exames diagnósticos simples como urina e a dosagem de crea-
tinina no sangue se tornem rotineiros até mesmo no posto de saúde.
Existem diversas formas de aferir as funções renais, incluindo um exame
laboratorial simples, como uriea, creatinina, cistatina C, proteinúria, microal-
bumina, etc, no entanto, do ponto de vista clínico a função excretora é aquela
que tem maior correlação com os desfechos clínicos. Todas as funções renais
costumam declinar de forma paralela com a sua função excretora. Na prática
68
clínica,
15981508574 a função
michele souza excretora renal pode ser medida por meio
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br da277.022.888-92
- CPF: Taxa de Filtração
-
Glomerular (TFG). Para o diagnóstico das doenças renais crônicas, são utilizados
os seguintes parâmetros:
• TFG alterada;
• TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal ou
alteração no exame de imagem;
• Portador de doença renal crônica que, independentemente da causa,
apresente por pelo menos três meses consecutivos uma TFG<60ml/min/1,73m².
A baixa taxa de filtração glomerular (TFG) está associada a acentuado com-

prometimento muscular e risco aumentado de limitações funcionais. Um estudo
recente comprovou que a depuração da função renal pela medida da creatinina
foi associada à densidade muscular reduzida da panturrilha, coincidindo com a
diminuição de velocidade de marcha e redução de força muscular no quadríceps
ao longo do tempo.
Essa função muscular alterada favorece a diminuição de funcionalidade,
incapacidade de mobilidade e é um dos principais determinantes da saúde geral
15981508574
precária e piora a qualidade de vida em pacientes com doença renal crônica.
Portanto, mesmo que um paciente renal aparente estar dentro dos limites
normais de composição muscular/corporal, ainda pode ser fraco para realizar
atividades diárias, laborativas e de lazer, em razão de possíveis deficiências de
componentes da função muscular. O diagnóstico dessa condição se concen-
traria na identificação de perda de massa muscular e força (por exemplo, por
meio de dinamometria de apreensão palmar, teste de força manual, teste de
sentar/levantar de 5 repetições), independentemente do tamanho do mús-
culo. Semelhante à caquexia e à sarcopenia, as alterações do sistema músculo
esquelético com dinapenia, desperdício de energia e proteína estão associadas
à alta morbimortalidade.
Os mecanismos subjacentes da sarcopenia no contexto da DRC giram
em torno da perda de massa muscular. E paira uma dúvida no ar: se é a ina-
tividade física que proporciona a perda muscular ou se a perda de músculo
causa inatividade. Independentemente de qual fator inicial, a perda de massa
muscular na DRC pode ser atribuída a um balanço negativo da homeostase
proteica (Aumento do catabolismo e a diminuição da síntese de proteínas),
tendo também relação com acúmulo de gordura intermuscular e redução da
qualidade muscular.
O paciente com DRC também apresenta prejuízo em relação à ativação
celular reduzida e expressão de fatores reguladores miogênicos. Esse pre-
juízo na regeneração muscular está ligado à miostatina, que é um regulador
69
negativo
15981508574da souza
michele massaleite
muscular esquelética, que se encontra
- michele_souzaleite@yahoo.com.br acentuado
- CPF: no sangue
277.022.888-92 -
de paciente com DRC.
Além da regeneração prejudicada, o aumento do catabolismo é comum
na DRC e é atribuído a vários fatores: acúmulo de toxinas urêmicas, inflamação
crônica, resistência à insulina, desequilíbrio hormonal, desnutrição, deficiência de
vitamina D, estresse oxidativo e ubiquitina aumentada, favorecendo a degradação
de proteínas. Ou seja, o músculo esquelético serve como um alvo de interposição
da doença renal crônica, esse prejuízo no metabolismo mitocondrial ativa vias
proteolíticas promovendo atrofia muscular. Além disso, os pacientes com DRC
geralmente apresentam comorbidades que compartilham vias com sarcopenia,
estresse oxidativo e liberação de leptina e citocina.
À medida que a doença renal progride, a disfunção muscular esquelética
forma um caminho comum para limitação de mobilidade, perda de independência
funcional e vulnerabilidade somado a complicações da doença (Imagem 1).
Imagem 1. Imagem ilustrativa da perda de funcionalidade correlacionada

com mortalidade em doentes renais crônicos.
15981508574
DRC
Comprometimento Limitação Mobilidade

Muscular (Sarcopenia) Funcional Reduzida
Fraqueza, fadiga, diminuição de

velocidade de marcha e inatividade física
FRAGILIDADE
MORTALIDADE
70
Prevenir
15981508574
michele o declínio
souza funcional e a perda de mobilidade- CPF: 277.022.888-92 -
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br
dos pacientes com DRC é uma das principais necessi-
dades não atendidas. Esse cenário de alterações mus-
culoesqueléticas fazem parte de uma condição tratável
e, portanto, é importante que os prestadores de saúde
renal considerem o gerenciamento da fragilidade física no atendimento clínico
de rotina de pacientes renais prédialíticos e em diálise.
É sabido que a perda de massa muscular tem um grave impacto no
funcionamento físico, tem relação direta com pior prognóstico e maior mortalidade,
e que o exercício tem efeitos benéficos na inflamação sistêmica, muscular e
desempenho físico na DRC.
Recentes meta-análises demonstraram benefícios de curto prazo de um
treinamento sob supervisão em que avaliaram sarcopenia (massa muscular da
perna, área e força da seção transversal do quadríceps), desempenho físico,
função física autorreferida (Percepção subjetiva que o paciente refere quando
solicitado, por exemplo, por meio da escala modificada de BORG) e qualidade
de vida (QV) entre os participantes com DRC avançada, incluindo populações
15981508574
dependentes de diálise. Os benefícios foram observados independentemente
do tipo de exercício.
A própria Iniciativa de Qualidade dos Resultados da Doença Renal da
“National Kidney Foundation” (KDOQI) tem diretrizes de prática clínica reco-
mendando que todos os pacientes em diálise tenham seus níveis de atividade
avaliados e devem ser regularmente aconselhados pela equipe de diálise a
aumentar seus níveis de atividade física. Algumas dessas barreiras, porém,
podem surgir de discrepâncias entre pacientes e equipe médica, nas percep-
ções sobre o exercício.
A implementação do exercício na prática clínica exige primeiro que os pro-
vedores compreendam barreiras ao exercício em pacientes com doença renal.
Engajamento e aconselhamento eficazes sobre uma prescrição individualizada
de exercícios requerem abordar as barreiras relacionadas ao paciente e à clínica
para se exercitar.
Embora as diretrizes internacionais tenham começado a dar a devida impor-
tância ao tratamento adjuvante com base na pratica de prescrição de exercício,
na maioria das vezes o encaminhado para profissionais capacitados e até mesmo
conselho específico de como se exercitar não é dado, mesmo havendo diversos
estudos comprovando as benesses da prescrição clínica de exercício.
Uma das questões mais importantes é o julgamento válido sobre a eficácia
da programação de exercícios. É possível que o treinamento melhore várias
respostas submáximas (por exemplo, eficiência no trabalho e na ventilação,
71
estresse
15981508574cardiovascular),
michele contudo, é necessário determinar
souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br qual programa
- CPF: 277.022.888-92 -
de exercícios é adequado para cada paciente, adaptando de acordo com as
características individuais.
Exercício resistido pode aumentar o tamanho muscular, a função e o meta-
bolismo, enquanto o exercício aeróbico confere benefícios cardiovasculares, como
melhora da capacidade aeróbica e proteção cardíaca. Idealmente, uma combinação
dessas modalidades deve fazer parte de um programa de prescrição clínica de
exercício para pacientes renais crônicos, dialíticos ou não. Segue a Tabela 1, onde
foram dispostos de maneira didática alguns dos principais efeitos benéficos do
treinamento físico prescrito de maneira individualizada, planejada e estruturada.
Tabela 1. Alguns dos principais efeitos benéficos obtidos antes, durante e

após a diálise.
Treinamento resistido/ Treinamento resistido/ Outros

aeróbico aeróbico durante a diálise benefícios
• ↑ Síntese
michelede
15981508574 proteínas;
souza • ↑ Do fluxo de uréia e • -↑CPF:
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br Níveis277.022.888-92
de IL-10 -
outras toxinas do tecido para (citocina anti-inflamatória)
• ↑ Volume transversal de
o compartimento vascular, → PROTETOR.
fibras musculares;
proporcionando maior
• Melhora da capacidade remoção no dialisador; • 30' de exercício aeróbico
física; pré-diálise iduziram
• ↓ Sintomas da uremia; elevação significativa de
• Melhora trofismo IL-6 e IL-10.
muscular; • ↓ Tempo de diálise;
• O exercício também • ↓ Proteinúria; • Após 1h da sessão de

tem ações diretas sobre a exercícios, as interleucinas
função miocárdia na DRC • ↓ TFG e atenua o índice de permaneceram em altas
→ prevenção de DCV. esclerose no glomérulo. concentrações.
*DRC- Doença renal crônica; DCV- Doença cardiovascular; TFC – Taxa de

filtração glomerular.
O ciclismo intradialítico é o principal modo de exercício aeróbico implementado

na maioria dos estudos publicados. Isso envolve pacientes pedalando em um cicloer-
gômetro durante a diálise, com a intensidade geralmente controlada em rotações
por minuto, quando na verdade o treino aeróbico deveria graduar sua intensidade
mediante faixa de treino prescrita levando em consideração a frequência cardíaca.
72
Pensando
15981508574
michele souzano treino
leite aeróbico somado à cinética intradialítica,
- michele_souzaleite@yahoo.com.br é importante
- CPF: 277.022.888-92 -
considerar aspectos da prescrição do exercício que podem levar a mais remoção
eficaz do soluto. Por exemplo, intensidade de exercícios prescrita abaixo do limiar
de lactato pode ser mais apropriada, pois favorece as alterações sanguíneas inter
compartimentais de solutos e, portanto, afetam sua remoção durante a diálise;
Estudos ainda sugerem que os exercícios aeróbicos devem ser realizados na
segunda metade da diálise, pois na primeira a capacidade de liberação do dia-
lisador é maior e que para ter efeitos substancias na ureia os exercícios devem
ser realizados por, no mínimo, 60 minutos. Mas ainda há necessidade de mais
estudos com relação à sua intervenção direta na depuração de pequenas molé-
culas de toxinas urêmicas, contudo, já é comprovado quanto à sua intervenção
na remoção de fosfato, diminuição da recuperação de ureia, creatinina, potássio
e da Kt/V-uréia (adequação da diálise).
Já o treinamento de força intradialítica tem sido utilizado como o principal
modo de exercício em muitos estudos. Esse geralmente inclui vários exercícios
com pesos no tornozelo ou faixas de resistência, 1 a 3 séries de exercícios, sendo
realizados de 2 a 3 vezes por semana, em intensidade de baixa a moderada resis-
15981508574
tência. Lembrando que membro que estiver com o acesso pode ser exercitado
antes ou após a terapia de substituição.
A diversidade de programas de treinamento intradialítico na literatura
publicada, no entanto, indica que há mais opções para prescrição de exercício
intradialítica do que comumente percebido. A implementação desse tipo de
tratamento adjuvante, principalmente no contexto hospitalar, são desafiadores.
Por outro lado, as recomendações para adultos com condições e deficiên-
cias crônicas de saúde exigem individualidade durante a prescrição, abrangendo
variedade muito maior de estímulos com duração de 150 a 300 minutos por
semana, com exercício de moderada intensidade, ou de 75 a 150 minutos por
semana, com exercício de vigorosa intensidade, com treinos de força mais que
2 vezes na semana, com exercício de igual intensidade.
Programas simples de exercícios podem ser implementados com sucesso
pela equipe clínica existente, com incentivo constante de toda equipe interdis-
ciplinar (Médicos nefrologistas, médicos plantonistas, enfermeiros, técnicos
de enfermagem, nutricionista, psicóloga e fisioterapeutas), os programas de
exercícios prescritos devem ser realizados pelos fisioterapeutas da instituição e
devem ter como público-alvo todos os pacientes com histórico de doença renal
independente do estágio da doença e se fazem terapia de substituição, ou não.
Segue exemplos de programas implantados em diversos centros nas tabelas 2 e 3.
Exercício intradialítico, ou para pacientes que não necessitam da terapia de
substituição, provou consistentemente ser eficaz na melhoria da qualidade de
73
vida michele
física e souza
15981508574 mental do- paciente
leite e, a esse respeito, deve- ser
michele_souzaleite@yahoo.com.br CPF:considerado como
277.022.888-92 -
uma intervenção terapêutica adjuvante, inclusive para adequação da diálise.
Os efeitos agudos já foram bem descritos com relação à remoção dos solutos,
os crônicos podem ser citados como melhoria da distribuição de fluxo sanguíneo
e angiogênese, contribui para o melhor controle da pressão arterial, aumento
da força e resistência muscular, bem como na melhora da capacidade funcional.
Estudos realizados com a prática de exercícios prescritos de maneira indivi-
dualizada demonstram redução de hospitalizações e mortalidade, além de outros
relatos de melhora fadiga, câimbra, disposição e qualidade de vida com ganho
de funcionalidade, retorno para o meio laborativo e mudança de estilo de vida.
90 últimos min
Nos primeiros
Primeiras 2h
30 min e nos
Diálise
E agora, você, que

é prescritor clínico
BORG
Cicloergometro 13-14
Esteira, ciclo ou 13-14

15981508574
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92
de exercício, vamos -
fazer a diferença
com mais esse perfil
assistencial?
exercício
Tipo de
remo
reserva*
FC máx/
70-80%
40-70%
55-70%
50-75%
*Min – Minutos; FCmáx –

FC
Frequência cardíaca máxima; FC

reserva – Frequência cardíaca de
Duração Intensidade
reserva
moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Leve-
Tabela 2. Sugestão de
modelos de prescrição clínica
de treino aeróbico.
20-180
60 min
30 min
30-60
min
min
Referência
14
16
13
15
74
15981508574
>5x/semana
2-3/semana
Sessões
tríceps; Abdutores, extensores, flexores

Flexores dos braços, bícepes, ombro e
das pernas e músculos abdominais e

Membros estimulados
Membros inferiores
Tabela 3. Sugestão de pres-

estabilizadores.
crição de treino resistido com

15981508574
intensidades, séries e repetições
compilados de dois estudos um do
Viana J. L et al, 2019 e outro estudo
escrito por Emma, L et al, de 2018 .
70%
70%
1RM
50-
Repetições
2' com 1' repouso
12 a 15
até 12
Séries
11 a 14
3
Referência
16
15
75
15981508574
Referência
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15981508574
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77
15981508574
ANOTAÇÕES
15981508574
78
15981508574
Doenças
15981508574
Neoplásicas
CAPÍTULO 6
15981508574
Prescrição de exercício e Doença Neoplásicas
A
Fisioterapia, como em qualquer outra área de atuação, tem por objetivo
primário realizar a reabilitação cinético funcional dos pacientes portadores
de neoplasias, e ainda tem que saber identificar e prevenir os distúrbios
causados pelo tratamento primário.
O objetivo de qualquer intervenção por meio do exercício é de oferecer
um desafio fisiológico sustentado que, com o tempo, induza um espectro de
benefícios cardiovasculares, respiratórios, musculoesqueléticos, neurológicos,
adaptações metabólicas, além de trazer uma série de benefícios psicossociais.
De maneira geral, os pacientes ontológicos relatam uma carga de sintomas
15981508574
relativamente alta, incluindo dispneia, náusea, perda de peso, ansiedade e depres-
são. Muitos desses sintomas são originados da doença de base e exacerbados
pelo tratamento proposto. Por exemplo, a quimioterapia acentua a percepção
de fraqueza muscular e desenvolve neuropatia periférica agravando os sintomas
como dor, alteração sensório-motora, diminuição/ausência reflexos, redução do
controle estático/dinâmico, alteração de marcha, além de proporcionar disfunção
mitocondrial e redução de células satélites.
Os tratamentos direcionados ao câncer apresentam uma variedade de efeitos
colaterais que podem impactar negativamente em vários sistemas corporais. Cada
modalidade de tratamento (por exemplo, cirurgia, quimioterapia, radioterapia,
pulsoterapia, etc.) pode, individual ou somadamente, introduzir riscos para uma
série de outros possíveis problemas de saúde. Além disso, uma matriz complexa
de fatores biopsicossociais, como comorbidades pré-existentes, polifarmácia, e
outros fatores do estilo de vida também afetam e ampliam
o risco de efeitos colaterais adversos durante tratamento.
Além disso, viabilizam fatores limitantes à tolerância ao
exercício, oportunizando impacto imensurável na qualidade
de vida subsequente à baixa capacidade física.
Com relação às neoplasias, o tratamento cirúrgico, de fato, é o tratamento
curativo padrão-ouro, além de possibilitar melhor prognóstico em pacientes com
neoplasias diagnosticadas precocemente, as cirurgias oportunizam possíveis
efeitos deletérios, como diminuição função pulmonar e da capacidade física.
80
Após o procedimento
15981508574
michele souza leite -cirúrgico, o paciente fica mais suscetível
michele_souzaleite@yahoo.com.br a baixos níveis-de
- CPF: 277.022.888-92
atividade física e ao aparecimento de dor crônica, o que favorece negativamente
à diminuição de qualidade de vida nesse perfil de pacientes.
Isso tudo é agravado pelo fato de que a população mais acometida por essa
doença são os idosos, e eles por si só já apresentam um quadro de sarcopenia
senescente que, claro, se agrava pela doença neoplásica somada ao tratamento
exposto. O indivíduo idoso portador de alguma doença oncológica está mais
suscetível à fragilidade e essa, por sua vez, está associada diretamente com maior
número de quedas, hospitalizações e aumento de mortalidade. A fragilidade é
uma síndrome clínica caracterizada por uma perda de reserva fisiológica sub-
sequente à capacidade fisiológica reduzida, perda de peso, fraqueza, velocidade
de caminhada lenta, exaustão autorreferida e baixa atividade.
Outra característica etiológica das neoplasias é a presença da caquexia.
A caquexia é uma síndrome clinicamente relevante no câncer, está associada
à doença e perda de músculo com ou sem perda de massa gorda, inflamação
crônica, falta de apetite, diminuição da força muscular, fadiga, pouca tolerância
à terapia antineoplásica, redução da qualidade de vida e de sobrevida.
15981508574
Pacientes com câncer têm um risco aumentado de perda muscular por meio
de 2 mecanismos distintos: sarcopenia, definida como a diminuição associada à
idade na massa muscular relacionada a alterações nas vias de sinalização da sín-
tese muscular e/ou caquexia, definidas como degradação mediada por citocinas
da depósitos musculares e adiposos. Ambos os transtornos de desperdício são
predominantes; entre os pacientes com câncer, 15% a 50% são sarcopênicos e
25% a 80% são caquéticos (Figura 1).
Figura 1 - Fluxograma diferenciando a sarcopenia da caquexia.
Sarcopenia Caquexia
Idade, inflamação Doença inflamatória
crônica (sepse, neoplasias, etc.)
Atrofia da musculatura e
perda de massa muscular
Perda de função,
diminuição de qualidade de vida
Fonte: Imagem adaptada de Derek, 2011.
81
Essa perda
15981508574
michele deleite
souza massa muscular leva à morbidade significativa,
- michele_souzaleite@yahoo.com.br incluindo pro-
- CPF: 277.022.888-92 -
gressão do tumor, aumento da incidência de toxicidade relacionada à quimiotera-
pia e tempo prolongado de internação. A etiologia do aumento da mortalidade é
multifatorial e pode ser devido à diminuição da imunidade, relacionada à redução
resposta ao estresse; homeostase fisiológica comprometida, associada a altera-
ções nos músculos esquelética e metabolismo de macronutrientes, favorecendo
redução funcional tendo impacto em desfecho clínico.
A redução da capacidade funcional pode persistir por até 8 anos após a
conclusão do tratamento, e está associado a um comprometimento significativo
na qualidade de vida durante e após o tratamento.
Atualmente, os estudos são unanimes em relatar que a tolerância ao
tratamento e resultados funcionais têm melhores resultados quando o exer-
cício é iniciado antes ou durante o tratamento, independentemente do tipo
de câncer (Figura 2).
Estudos já comprovam que o exercício físico individualizado tem impacto
na saúde geral e na redução de mortalidade, além disso, outras pesquisas relatam
que o exercício tem efeito preventivo contra o risco de câncer, ou seja, o exercício
15981508574
está associado a uma menor incidência de câncer somado ao risco reduzido de
recorrência da doença.
Em razão disso, a comunidade científica tem discutido a aplicação do exercício
físico como estratégia não farmacológica para prevenção da doença e reabili-
tação de indivíduos durante e após o tratamento. As pesquisas corroboram com
os efeitos benéficos e a segurança para realização dos exercícios como parte do
tratamento adjuvante ressaltando inúmeras recomendações para sua integração
a estratégias de gerenciamento dessa doença. Ensaios clínicos randomizados
reforçaram, a partir de base de dados, a eficácia para exercícios em oncologia;
no entanto, os desenhos experimentais podem não ter generalização para uma
clínica configuração (por exemplo, homogeneidade da amostra, exclusão de
condições comórbidas ou vontade de ser randomizado). Ressaltando, mais uma
vez, sobre a importância da prescrição clínica individualizada de acordo com as
reais necessidades funcionais do paciente e seus exames laboratoriais naquele
momento (Figura 3).
82
15981508574
SOBREVIDA
(Supervisionado)
Exercício Físico
Promoção
da Saúde
Retorno
Pós-tratamento
Pós diagnóstico
Reabilitação
Paliativo
DIAGNÓSTICO
Tratamento
Adaptação
(Supervisionado)
Exercício Físico
15981508574
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF: 277.022.888-92 - Pré-tratamento
Preparação
Detecção
Pré-diagnóstico
Triagem
Exercício Físico
Pré-triagem
Prevenção
Figura 2 – Figura ilustrativa do momento em que o exercício físico planejado

e estruturado deve fazer parte do tratamento de todos os pacientes oncológicos.
Fonte: Imagem adaptada de http://www.iespe.com.br)
83
Figura souza
15981508574
michele 3– Resumos das principais alterações laboratoriais
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br que impactam
- CPF: 277.022.888-92 -
diretamente na intensidade do treino.
Glóbulos Plaquetas Hemoglobina

brancos > 150.000 células / uL < 8g / dL
> 11.0 109 / L: (trombocitopenia): (anemia grave):
abordagem baseada
Abordagem baseada > 50.000 células / uL: Monitoramento
em sintomas rigoroso dos
exercício progressivo
> 20.000 células / uL: sintomas e sinais
Leve<1,5 109 / L
exercícios leves, vitais, limitados
Moderado 0,5 - 1,0 caminhada por sintomas;
109 / L < 20.000 células / uL: educação para
Após transfusão, atividades conservação
Grave <0.5 109 / L leves e caminhada de energia
Fonte: Imagem adaptada de Daniel, 2019.

15981508574
A resposta ao exercício em uma população de pacientes com câncer,
no entanto, pode variar de acordo com o tipo de câncer, tipo de tratamento,
dose e duração.
Os estudos já trazem alguns dos principais benefícios alcançados com as
intervenções aeróbicas e resistidas como:
1. Restauração da massa muscular;

2. Atenuação da perda de densidade óssea;
3. Melhora da aptidão cardiorrespiratória;
4. Autoconfiança;
5. Independência;
6. Diminuição da depressão;
7. Diminuição das experiências subjetivas relacionadas à fadiga.
Numerosos ensaios de reabilitação identificaram benefícios positivos de

exercício físico, bem como sua segurança e viabilidade na população de oncológico.
Dificuldades ambientais concretas, no entanto, devem ser consideradas no
manejo desses pacientes, como a necessidade de assepsia e mobilidade reduzida que
limitam a interação com outros indivíduos. Tendo em conta essas premissas, muitas
vezes a atenção para função física do paciente é focada apenas como consequência
do prognóstico do tratamento padrão, enquanto uma abordagem integrada incluindo
exercícios prescritos individualizados, determina um aumento benefício geral.
84
Por exemplo,
15981508574
michele a área
souza leite transversal das fibras musculares- CPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br tipo II277.022.888-92
diminuiu durante
-
a quimioterapia, porém, quando a quimioterapia foi realizada juntamente com
o treinamento físico, houve ganho de massa muscular. Um padrão semelhante
foi observado nas fibras musculares do Tipo I e na massa corporal magra, o que
confirma a importância de sua inserção nesse contexto clínico terapêutico.
Além disso, o exercício estimula a proliferação e diferenciação de célu-
las-tronco musculares (células satélites) como parte da resposta adaptativa ao
treinamento físico.
Pois isso, devermos priorizar a prescrição clínica individualizada, pois depen-
dendo da neoplasia e do estadiamento, esses pacientes, especialmente, podem
apresentar singularidades clínicas representadas na figura 4, além disso, por
serem pacientes complexos, clinicamente sua percepção subjetiva de esforço
pode ocorrer precocemente (Transição entre as fibras musculares, a diminuição
das fibras de contração lenta resistentes à fadiga).
Estudos descrevem que, ao iniciar treinamento de resistência com cargas
moderadas, as fibras de contração lenta estarão ativas, mas pode-se especular que,
se essas fibras de contração lenta fatigam, as fibras de contração rápida podem
15981508574
assumir o papel e se tornarão ativas. No sistema neuromuscular humano, o sistema
nervoso central regula a produção de força muscular enviando sinais neurais por
meio dos motoneurônios alfa para os músculos, de duas maneiras: aumentando
o nível de ativação do sinal, consequentemente recrutando e, portanto, ativando
mais fibras musculares e alterando a frequência dos estímulos (Figura 5).
Figura 4 – Sinais e sintomas que requerem atenção durante a elaboração e

pratica do tratamento baseado em prescrição clínica de exercício.
Reavaliação e interrupção do treino - Sinais e sintomas que requerem atenção
Dor limitante Queda da pressão arterial

Hipotenso, confusão,
funcionalmente, sistólica >10 mmHg
alterações na visão
fraqueza muscular durante a inspiração
Derrame Ortopnéia, Inchaço na parte superior

pericárdico palpitações do tórax, face, pescoço
Constipação, letargia, fadiga,

Dispneia, Veias do pescoço dor óssea, dor abdominal,
cianose ingurgitadas poliúria e náusea
Fonte: Imagem adaptada de Adam, 2019.
85
Figura 5-
15981508574
michele Tipos
souza de-fibras
leite musculares de acordo com sua
michele_souzaleite@yahoo.com.br frequência
- CPF: e mudança
277.022.888-92 -
com relação ao tipo de intensidade de estimulo.
Músculos de baixa frequência Fibras musculares de alta frequência
• Tipo I • Tipo II
• Fibras musculares de contração lenta • Fibras musculares de contração rápida
• Resistentes à fadiga • Rapidamente tendem a se cansar
Quando fadigam
recrutam
outras fibras
Maior recrutamento musculares
durante carga de
intensidade moderada
Fonte: Imagem adaptada de Adam, 2019.
Alguns autores sugerem que Intensidade leve a moderada devem ser reco-
mendadas com uma frequência de 5 a 7 dias por semana; a duração máxima da
15981508574
sessão não deve exceder 20 a 30 minutos. A intensidade e a quantidade de exer-
cícios podem variar diariamente em razão das condições de saúde flutuantes e
deve ser modulada individualmente.
É sabido que um programa de exercícios personalizado pode manter ou
limitar a diminuição da força, ganho da flexibilidade e controle de equilíbrio, além
de melhorar o desempenho nas atividades de vida diária e laborativas, na medida
do possível, proporcionando qualidade de vida. Segue modelo de protocolos de
diversos estudos na tabela 1.
Com essa breve revisão, nosso foco foi em fazer a interligação entre o
tempo para revitalizar a sobrevivência e reabilitação dos pacientes oncológicos
somado a um novo modelo assistencial intervencionista envolvendo uma equipe
interdisciplinar, com objetivo de recuperar e melhorar função física, além de
quebrar o paradigma, no qual pacientes oncológicos não podem ser submetidos
a exercícios adjuvantes ao tratamento primário e que precisam fazer repouso
para obterem melhor recuperação.
Espero ter acrescentado o quanto é importante o trabalho da equipe unida e
engajada na Reabilitação precoce e preventiva, e o quanto é fundamental sabermos
prescrever exercícios para nossos pacientes oncológicos.
Por isso, caro colega, vamos mudar nossas fichas de avaliação e

acrescentar as ferramentas avaliativas para podermos direcionar
de maneira precisa nossas condutas não farmacológicas.
86
15981508574
15981508574
Treino aeróbico
Referência Duração Intensidade Fc máx./Fc reserva* Tipo de exercício BORG
20-40 Leve a vigorosa 40-80%* Esteira

1
Moderada a
30 55-85% Esteira e Cicloergometro 11 a 15
vigorosa
Treino resistido
Referência Séries Repetições 1RM Membros estimulados Sessões
87
com pacientes de diversas neoplasias.
1a4 8 a 20 55-90% Grandes grupos Muscular 2 a 3x / semana
8
1a3 8 a 12 60-70% Grandes grupos Muscular 2 a 3x / semana
3 3 8 a 15 65-83% Grandes grupos Muscular 3x / semana
Quadríceps, deltóides, peitorais,

1 2a4 8 a 12 60% > 3x / semana
grande dorsal, músculos isquiotibiais
Tabela 1 – Características de alguns protocolos realizados

15981508574
Referência
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muscle mass measurements on the diagnosis of cancer cachexia. J Cachexia
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15981508574
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88
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15981508574
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89
15981508574
ANOTAÇÕES
15981508574
90
15981508574
Envelhecimento
15981508574
e comorbidades
CAPÍTULO 7
15981508574
Prescrição clínica de exercício em idosos – Nossa maior área assistencial
Globalmente, a população com 60 anos ou mais está crescendo mais

rápido que todos os grupos etários, com taxa de crescimento de cerca de 3%
por ano, ou seja, mundialmente, o número de pessoas com 80 anos ou mais
deverá triplicar até 2050.
Com a população brasileira, não ocorre diferente da mundial, pois temos
passado nas últimas décadas por um rápido processo de envelhecimento, devendo
somar, até 2025, 31,8 milhões de pessoas com mais de 60 anos, com expectativas
de que, em 2031, o número de idosos (43,2 milhões) supere pela primeira vez o
número de crianças e adolescentes, e que, até antes de 2050, os idosos já serão
15981508574
um grupo maior do que a parcela da população com idade entre 40 e 59 anos.
E nesse contexto de indivíduos mais longevos, conhecer o processo fisiológico
de envelhecimento gera valor clinico ainda maior. E torna-se de suma impor-
tância saber diferenciar os fenômenos associados com a senescência daqueles
decorrentes de doenças.
O envelhecimento, por si só, está associado a um declínio progressivo na
massa muscular, força e funcionalidade. Isso geralmente é chamado de “sarco-
penia do envelhecimento”. Essas alterações relacionadas à idade foram relatadas
mesmo em indivíduos saudáveis e fisicamente ativos, com a taxa estimada de
perda muscular variando de 1 a 2% ao ano quando os indivíduos excederem 50
anos de idade.
O envelhecimento é um processo inevitável que afeta todos os órgãos e sis-
temas, nesse cenário, os idosos apresentam risco aumen-
tado de doença articular degenerativa, perda muscular
(sarcopenia), força muscular em declínio (dinapenia) e
subsequente incapacidade.
Sarcopenia e dinapenia são altamente prevalentes
em idosos e em condições crônicas. A partir dos 30
anos, a massa muscular diminui cerca de 40% durante um período de 30 anos,
seguido por um declínio mais rápido nas próximas décadas (até 40% por década
após 60 anos de idade). Consequentemente, a massa muscular constitui apenas
um quarto da massa corporal total em pessoas de 70 anos.
92
O início
15981508574
michele da leite
souza sarcopenia começa após os 35 anos- eCPF:
- michele_souzaleite@yahoo.com.br os sintomas incluem
277.022.888-92 -
declínio na massa muscular, força e potência muscular. Geralmente, há um
maior declínio da força na parte inferior do corpo do que na parte superior, e
a geração reduzida de energia é causada pela diminuição da rigidez do tendão.
De acordo com o ultimo consenso de sarcopenia, ela refere-se à massa mus-
cular ≤7,0 kg/m2 nos homens e ≤5,4 kg/m2 nas mulheres e força de preensão
manual ≤26 kg para homens e ≤18 kg para mulheres. Uma velocidade de marcha
≤0,8 m/s também é usada como ponto de corte para baixo desempenho físico.
A sarcopenia, atualmente, é tida como uma síndrome geriátrica, é um
marcador de reserva fisiológica e está associada a hipoplasias (o declínio do
número de fibras), bem como atrofia muscular esquelética (redução do tamanho
da fibra). Essas alterações estruturais se acentuam com a idade, com doenças
crônicas, baixo índice de massa corporal, atividade reduzida e baixa ingestão de
proteínas. Esse processo é multifatorial e resulta de uma combinação de alte-
rações na função endócrina, doença crônica, inflamação, resistência à insulina,
desuso muscular e deficiências nutricionais.
Hoje, essa síndrome é frequentemente confundida com fragilidade e
15981508574
caquexia. Essas condições mostram sobreposição acentuada, pois a sarcopenia
é um componente importante da fragilidade e da caquexia.
A fragilidade é uma síndrome geriátrica caracterizada por reservas homeos-
táticas reduzidas, com maior risco de quedas, incapacidade, hospitalização e
mortalidade. Alguns autores também a descrevem como sendo uma síndrome
que resulta do aumento da vulnerabilidade aos estressores. As três principais
definições de fragilidade incluíram: fenótipo de fragilidade física, acúmulo de
déficits e habilidades funcionais.
Já a caquexia é uma perda progressiva e involuntária de massa muscular
esquelética e massa gorda devido à doença, como câncer, doença pulmonar
obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca crônica e doença renal crônica. Ou
seja, a caquexia é caracterizada por perda de peso e desnutrição, em razão de
desequilíbrios metabólicos sistêmicos e inflamação.
Além disso, outras alterações sistêmicas influenciam na composição
muscular, em ambos os sexos, por exemplo, alterações endócrinas como
redução do hormônio do crescimento (GH), fator de crescimento semelhante
à insulina-1 (IGF-1), redução dos níveis de testosterona e estrogênio levam
à perda de massa magra e aumento da gordura corporal. Além disso, resis-
tência à insulina, níveis mais altos de cortisol, marcadores inflamatórios e
alterações do sistema imunológico contribuem para a sarcopenia e alterações
no metabolismo das proteínas. O baixo nível de vitamina D também tem sido
associado à sarcopenia. Todos esses fatores se somam com a idade para
93
acentuar
15981508574o declínio
michele de- funcionalidade
souza leite muscular, tornando
michele_souzaleite@yahoo.com.br mais
- CPF: evidente essa
277.022.888-92 -
perda de função nos processos da doença.
Outra questão importante é com relação à massa e à função muscular,
que pode ser atribuído principalmente à degeneração gordurosa ou gordura
infiltrada no músculo, ou seja, a miosteatose. A Miosteatose é considerada
parte do processo de envelhecimento ou desuso muscular independentemente
da obesidade, e está associada à diminuição da força muscular, mobilidade e
aumento da incapacidade. Estudos recentes encontraram evidências indicando
que o desuso leva à infiltração de gordura, que influencia a transição das fibras
musculares tipo II para o tipo I, resultando em diminuição da capacidade con-
trátil com diminuição da potência muscular, comprometendo a capacidade de
síntese proteica normal no músculo esquelético, levando à perda de massa e
força muscular (Figura 1).
Figura 1 –Alterações fisiológicas das fibras musculares em idosos.
15981508574
michele souza leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br
Transição das - CPF: 277.022.888-92 -
fibras musculares
tipo II
Perda de massa e Para fibras

força muscular híbridas
Alteração de
fibras muscular
com a idade
Diminuição da
Alteração da capacidade contrátil
microvasculatura com diminuição da
potência muscular
Comprometimento
na capacidade de
síntese proteica
Fonte: Imagem adaptada de Koeun, 2019.
94
Em idosos,
15981508574
michele as fibras
souza leite musculares tipo II demonstraram
- michele_souzaleite@yahoo.com.br ser
- CPF: mais propensas
277.022.888-92 -
à atrofia em comparação com o tipo I, predominantemente nos músculos pos-
turais. Estudos relatam, no entanto, que tanto as fibras tipo I quanto as fibras
tipo II diminuem com o envelhecimento. Desregulações relacionadas à idade em
unidades motoras podem-se traduzir em incapacidade significativa, acarretando
incremento de fibras híbridas e neuro degeneração, originando presença de
fibras desnervadas sendo recrutadas por unidades motoras funcionais restantes.
Essa perda de massa muscular se manifesta por meio do declínio específico
da fibra muscular tipo II, em número e função de células-tronco ou células
satélites. As células satélites musculares são a única fonte conhecida para
fornecer mionúcleos adicionais, e, portanto, são consideradas indispensáveis
na regeneração, reparo e crescimento (extenso) de fibras musculares. Sendo
esse um fator influenciador para o declínio de funcionalidade.
Outras mudanças fisiológicas, por exemplo, a diminuição de capilarização,
também interferem na qualidade e função da miofibrila. A microvasculatura
muscular diminui com o avanço da idade, e estudos demonstraram que há uma
relação anatômica entre as células satélites musculares e as células microvas-
15981508574
culares leito em humanos. Nos idosos, as células satélites de fibra muscular II
estão localizadas significativamente longe do capilar mais próximo.
Os resultados deste estudo mostraram que os capilares dos músculos
esqueléticos ficam mais finos com a idade. Em outras palavras, a desestabiliza-
ção dos capilares musculares interfere negativamente na nutrição tecidual, e
então, os músculos ficam mais finos com a idade. Além de notáveis alterações
bioenergéticas e bioquímicas no esqueleto das mitocôndrias musculares,
favorecendo decréscimo da atividade enzimática em conjunto com estresse
oxidativo e mutações no DNA mitocondrial (acompanhadas por alteração da
fosforilação oxidativa e subsequente disfunção mitocondrial).
Essa redução relacionada à idade da microvasculatura interfere no fluxo
sanguíneo, possibilita vasoconstrição crônica, menor demanda de O2 e/ou
diminuição da função da parede endotelial. A redução observada na capilari-
zação das fibras musculares provavelmente se traduzirá em uma diminuição
na perfusão geral do tecido muscular e aumento da distância de difusão de
sinais anabólicos circulantes liberados dos capilares para células-alvo espe-
cíficas no tecido muscular.
Ou seja, a perda da capacidade funcional em idosos está associada a múl-
tiplos fatores e a riscos aumentados de quedas, maior dependência funcional,
internações, reinternações frequentes, aumentando taxas de mortalidades. O
declínio funcional torna os idosos mais vulneráveis e dependentes, levando a
uma diminuição de seu bem-estar e qualidade de vida (Figura 2).
95
Figura souza
15981508574
michele 2 – Resposta fisiológicas do declínio de funcionalidade
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br nos idosos.-
- CPF: 277.022.888-92
Disfunção Aumento de citocinas

mitocondrial inflamatórias
Interferência Capacidade
hormonal miogênica
Sarcopenia
na perda de reduzida
massa e força
muscular
Função
cardiovascular
Resposta
e pulmonar
neuromuscular
15981508574
reduzida
comprometida
Comprometimento na
capacidade de regeneração
celular muscular
Fonte: Imagem adaptada de Mari, 2019
O conceito de função muscular está sendo revolucionado. Isso justifica a

necessidade de avaliar a funcionalidade dessa população. Essa avaliação per-
mitirá que os profissionais detectem potenciais riscos de declínio funcional e
meçam os níveis de dependência. Também facilitará o desenho de estratégias
preventivas e até combaterá o aparecimento da fragilidade física que ocorre
em idades avançadas e contribuirá para a promoção de intervenções precoces
mediante prescrição clinica de exercício de forma individualizada, respeitando
a variabilidade biológica e comorbidades associadas.
Isso porque os estudos, muitas vezes, se concentram em apenas uma con-
dição específica para determinar a incapacidade funcional das pessoas idosas,
e isso dificulta a identificação detalhada de uma gama de fatores determinantes
para seu tratamento e reestabelecimento do status funcional.
Atualmente o exercício físico planejado, estruturado e direcionado tem sido
visto como um instrumento eficaz para melhorar a saúde e a funcionalidade em
96
populações
15981508574 fisicamente
michele souza frágeis. Um estudo realizado -em
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br 2019,
CPF: por Jae-Ryang
277.022.888-92 -
Yoon e colaboradores, teve por objetivo determinar os efeitos do exercício de
resistência e do treinamento intervalado na gordura visceral, na aptidão física,
funções cognitivas e saúde mental em mulheres idosas e observou que o exer-
cício prescrito tem ação preventiva e de tratamento, em virtude de resultados
positivos com melhora da capacidade funcional, diminuição de risco de quedas,
melhora da marcha e equilíbrio, além de melhora da capacidade cardiorrespira-
tória e força muscular.
Além disso, o exercício físico tem sido indicado como uma importante
intervenção em tratamentos que visam minimizar os efeitos deletérios do
envelhecimento somados a comorbidades associadas. De acordo com as dire-
trizes publicadas pela Organização Mundial da Saúde, o exercício é um método
econômico para prevenir o declínio da capacidade funcional em idosos e pode
ajudar a prevenir e gerenciar certas doenças e condições crônicas, ou seja,
o exercício hoje é um fator determinante para melhorar a aptidão física dos
pacientes idosos.
Por isso, atualmente, os consensos que abordam essa temática de exer-
15981508574
cício sendo “remédio” geralmente recomendam 300 minutos de treinamento
moderado ou 150 minutos de exercícios de intensidade vigorosa por semana.
O ACSM e a American Heart Association recomenda 30 minutos de exercícios
aeróbicos de intensidade moderada 5 vezes por semana ou 20 minutos de
exercício vigoroso 3 vezes por semana. Ambas as recomendações sugerem
a realização de exercícios resistidos 2 ou mais dias por semana. Essas reco-
mendações, embora importantes, não são específicas. Diante dessa questão,
estudos recentes propuseram medidas mais efetivas com protocolos de exer-
cícios direcionados para idosos.
Mediante esse novo avanço técnico cientifico da Reabilitação, pesquisa-
dores descobriram que o exercício resistido era eficaz no aumento da massa
muscular esquelética, na síntese de proteínas musculares e na melhoria das
funções musculares, também melhorando a capacidade funcional. Já o exercício
aeróbico é eficaz na melhoria das funções cardiopulmonares e no aumento da
capacidade de oxidação do músculo esquelético.
Vários estudos começam a ser realizados com treinos aeróbicos para esse
perfil populacional e descrevem diversas evidências com base em treinos dis-
tintos aeróbicos, por exemplo, o intervalado (que envolve repetidos exercícios
de alta e baixa intensidade). Esta modalidade apresentou resultados positivos
para as funções cardiopulmonares e motoras, além de também ser eficaz na
síntese de proteínas, o que foi considerado importante no desenvolvimento
das funções musculares.
97
Já outros
15981508574
michele estudos
souza sugerem que uma combinação- de
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br exercícios
CPF: aeróbi-
277.022.888-92 -
cos e de força para populações idosas parece ser uma estratégia eficaz para
melhorar a função neuromuscular e cardiorrespiratória e, consequentemente,
manter a capacidade funcional durante o envelhecimento. Essa combinação
é considerada importante, pois cada um desses tipos de exercícios têm efei-
tos diferentes nos órgãos. Adaptações ao treinamento de força promovem
melhorias na força e hipertrofia muscular, adaptações neurais, aumentos na
unidade motora de recrutamento, aumento da taxa máxima de acionamento
de unidades motoras e aumento da excitabilidade neuronal. Por outro lado,
o treinamento de resistência aeróbia induz a formação de adaptações que
aumentam o VO2 máximo e a capacidade de músculo esquelético para gerar
energia por meio da oxidação do metabolismo, sem aumento concomitante
da força muscular ou hipertrofia.
Já alguns autores priorizam que a modalidade de treinamento resistido
tem-se mostrado uma estratégia imprescindível para reabilitação precoce, pois
essa modalidade melhora a massa muscular, força muscular e potência, bem
como a capacidade funcional. Esse tipo de exercício clínico tem-se destacado
15981508574
como um componente essencial na programas de atividades em população
frágil, e é usado como o componente principal em programas combinados (ou
seja, treinamento multimodal envolvendo diferentes componentes de como
equilíbrio, força, treino de marcha e aeróbico) (Figura 3).
Figura 3 – Planejamento terapêutico para idosos contemplando exercícios

combinados.
Exercício Exercícios
Flexibilidade
aeróbico de força
Equilíbrio Alongamento
Fonte: Imagem adaptada de Biase, 2020.
Estudos recentes demonstraram que o treinamento com pesos pode corri-

gir a melhora da vascularização das fibras musculares, restaurando a densidade
98
capilar,
15981508574 favorecendo
michele souza leite -amichele_souzaleite@yahoo.com.br
“alimentação” das fibras musculares,
- CPF: principalmente
277.022.888-92 - as
fibras musculares tipo II (Figura 4).
Figura 4 – Ilustração didática da distribuição de capilares sanguíneos por

fibras musculares.
Quantidade de capilares
Fibras musculares Fibras musculares

tipo I tipo II
Não é um fator limitante durante a hipertrofia das fibras

musculares em resposta ao exercício
Fonte: Imagem adaptada de Oliveira, 2019.
15981508574
A literatura em si traz consigo diversas maneiras para prescrever o treino

resistido, nas quais a frequência de treinamento variou entre 1 e 6 sessões por
semana, o teste de avaliação de porcentagem de uma repetição máxima (% 1-RM))
e a taxa de esforço percebido foram usadas para a intensidade da prescrição.
Em relação ao volume do treino resistido, quatro estudos utilizaram 1 série
de 8 a 15 repetições, três estudos utilizaram 2 séries de 6 a 12 repetições e três
estudos usaram 3 séries de 8 a 10 repetições.
E neste momento você se questiona : qual será o melhor volume prescrito??
Isso você saberá mediante avaliação inicial individual de cada caso clínico.
Um estudo recente descreveu que o treino resistido teve impacto na velo-
cidade de marcha, desempenho do teste de equilíbrio dinâmico (TUG) e mostrou
melhorias significativas na execução de dupla tarefa. Ou seja, proporcionou
melhorias neuromusculares, morfológicas e funcionais. Sendo considerada essa
modalidade como a principal intervenção na fragilidade.
Já esse outro estudo, publicado em 2019, trouxe um programa de exercícios
que foi realizado 3 vezes por semana, durante 12 semanas. Para a modalidade
resistida, foi utilizada a intensidade de 60%-80% de 1-RM em 3 séries de 8 – 15
repetições , sendo realizados 5 exercícios para membros superiores e 4 exercí-
cios para membros inferiores e para o treino aeróbico foi realizado o treino de
bicicleta estacionária por 30 minutos, com intensidade de 50-60% da frequência
cardíaca de reserva.
99
Além disso,
15981508574
michele souza como o envelhecimento não está apenas
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:associado à baixa
277.022.888-92 -
muscularidade, mas também a um cardiometabólico reduzido, sendo que
um programa ideal deverá compor a realização de exercícios de aeróbicos
e de força. E estudos comprovam que a combinação dessas modalidades
podem aumentar o conteúdo e melhorar a atuação das células satélites
musculares (Figura 5).
Figura 5 – Efeitos benéficos com base em evidências cientificas do treino

resistido e aeróbico para idosos.
Treinamento físico resistido Treino físico aeróbico

• 3-4 sessões por semana. • Induzir resposta angiogênica.
• Aumenta massa muscular. • Reduz significamente a distância das
• Restaurar fibras musculares tipo II. células satélites de fibra muscular do
tipo II até os capilares após o programa
• Restaura as fibras das células
de treinamento físico.
satélite até o nível (não treinado)
jovenssouza
15981508574
michele adultos saudáveis.
leite • Favorece a proliferação
- michele_souzaleite@yahoo.com.br - CPF:aguda de
277.022.888-92 -
• Favorece a angiogênese do células satélites musculares.

músculo. • Melhora na capilarização das fibras
• Aumento capilarização das fibras musculares.
musculares. • Aumenta o consumo de oxigênio
• Aumenta a densidade dos periférico.
capilares.
• Aumenta a resposta antioxidante.
• Aumento do conteúdo de células • Melhora função pulmonar.
satélites de fibras musculares tipo I
e II em resposta ao treinamento. • Diminui massa gorda.
Fonte: Imagem adaptada de Oliveira, 2019.
Outra questão que é válida ser abordada é com relação ao tempo de treino.
Estudos recentes limitam o tempo mínimo de 20 minutos de sessão para termos
efeitos em aptidão física (função executiva), e ainda ressaltam que os efeitos são
similares aos de uma sessão de 45 minutos. E que a resultância aguda melhora
a função cognitiva e podem ser percebidos em sessões que podem variar entre
20 e 60 minutos.
Essas descobertas fornecem a base para o planejamento de programas de
exercícios agudos com várias durações de exercícios que podem potencialmente
facilitar diferentes tipos de função cognitiva (Tabela 1).
100
Uma vantagem
15981508574
michele souza leite do design atual é a consideração -do
- michele_souzaleite@yahoo.com.br modo,
CPF: intensidade- e
277.022.888-92
duração do exercício simultaneamente (frequência, intensidade, duração, tipo,
volume e progressão), é importante considerar todos esses componentes de
uma receita de exercício “medicamentoso”. Portanto, o volume irá determinar
os tempo de exposição a feitos benéficos sobre a função executiva e cognitiva
na população idosa.
BORG
BORG
12 -14
8 - 12
E aí, pessoal,
vamos
prescrever
Tipo de exercícios
exercício
Tipo de exercício
Cicloergômetro/
mensuráveis para nossos

Cargas
pacientes
step
longevos?!
15981508574
* FC Max = Frequên-
cia cardíaca máxima; FC
FC máx /FC reserva
9 (4 de MMII/ 5 de
Quantidade de
reserva = Frequência
FC reserva
FC reserva
exercícios
50 – 60%
50 – 70%
cardíaca de reserva (FC

MMSS)
reserva = FC máx – FC
basal); MMII = Mem-
bros inferiores; MMSS
= Membros superiores
Leve - moderada
Tabela 1 – Sugestão
Intensidade
Intensidade
Moderada
de prescrição de exercício
50-80%
1RM
para idosos compilados de

diversos estudos.
Repetições
2-3 x 8 -15
1 x 8 x 15
Duração
30 min
Série/
101
15981508574
Referência
• CHANG, Yu-Kai et al. Effects of Acute Exercise Duration on the Inhibition

Aspect of Executive Function in Late Middle-Aged Adults. Front. Aging
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• CHEN, Feng-Tzu et al. Dose-Response Relationship between Exercise Dura-
tion and Executive Function in Older Adults. J. Clin. Med., [s.l.], v. 5, n. 8, p.
15981508574
7-29, maio 2018.
• FUKADA, Kaedeko et al. Age-related structural alterations of skeletal mus-
cles and associated capillaries. Angiogenesis, [s.l.], v. 4, n. 5, p. 110-115, 23
maio 2020.
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• Disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/).
Acesso em: 23 fev. 20200
• LEE, Koeun et al. Recent Issues on Body Composition Imagingfor Sarcopenia
Evaluation. Korean J Radiol, [s.l.], v. 5, n. 8, p. 205-217, nov. 2019.
• LEE, Koeun et al. Recent Issues on Body Composition Imagingfor Sarcopenia
Evaluation. Korean J Radiol, [s.l.], v. 5, n. 8, p. 202-234, nov. 2019.
• LOPEZ, Pedro et al. Benefits of resistance training in physically frail elderly:
a systematic review. Aging Clinical And Experimental Research, [s.l.], v. 5,
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nacoesunidas.org/acao/pessoas-idosas/. Acesso em: 23 fev. 2020.
• Nascimento, JMR(2016). Estudos das equações de referência dos parâmetros
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da população brasileira. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo;
• Oliveira, Anamelia et al. Alternativas para Prescrição de Exercício Aeróbio,
Assessing Functional Capacity and Factors Determining Functional Decline
102
in the
15981508574
michele Elderly:
souza leite a- michele_souzaleite@yahoo.com.br
cross-sectional study. Acta Med Port, [s.l.],
- CPF: v. 5, n. 8, p. 114-
277.022.888-92 -
124, out. 2019.
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• YOON, Jae-Ryang et al. Effects of 12-week resistance exercise and interval
training on the skeletal muscle area, physical fitness, and mental health in old
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• YOON, Jae-Ryang et al. Effects of 12-week resistance exercise and interval
training on the skeletal muscle area, physical fitness, and mental health in
15981508574
old women. Journal Of Exercise Rehabilitation, [s.l.], v. 18, n. 8, p. 102-124,
maio 2019.
103
15981508574
ANOTAÇÕES
15981508574
104
15981508574
15981508574
Tsunami:
COVID-19
CAPÍTULO 8
15981508574
Prescrição clínica de exercício em pacientes com COVID-19 –

A nova realidade mundial
E
m 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde declarou uma
pandemia em relação à infecção por síndrome respiratória aguda, um
novo coronavírus, doravante referido como COVID-19. Devido à alta con-
tagiosidade viral e à possível transmissão durante a fase pré-sintomática, o
COVID-19 se espalhou progressivamente estando presente em todos os países
do mundo, como uma doença infecciosa respiratória aguda emergente, que se
espalha principalmente pelas vias respiratórias por meio de gotículas, secreções
15981508574
respiratórias e contato direto.
Os sintomas aparecem depois de um tempo de incubação entre 3-5 dias.
As principais sintomatologias incluem febre (88,7%), tosse (67,8%), fadiga (38,1%),
produção de escarro (33,4%), falta de ar (18,6%), dor de garganta (13,9%) e dor
de cabeça (13,6%) [16]. Além disso, parte dos pacientes manifestaram sintomas
gastrointestinais, com diarreia (3,8%) e vômito (5,0%). Os idosos e as pessoas
com doenças subjacentes são suscetíveis a infecções e propensas a resultados
graves, que podem estar associados à síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) e à tempestade de citocinas, acarretando acometimento de múltiplos
órgãos. Vale ressaltar que 80% dos infectados irão desenvolver de forma leve a
doença, 15% de maneira moderada e 5% de maneira grave, havendo necessidade
de suporte em terapia intensiva.
Os pacientes com sintomas moderados a graves irão necessitar de hospitali-
zação, uma proporção relativamente alta (20,3%) exige tratamento em um ambiente
de unidade de terapia intensiva (UTI); o motivo mais comum é o desenvolvimento
da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA, 32,8%), contudo, também
podem desenvolver lesão hepática aguda, lesão cardíaca aguda, lesão renal aguda
e choque séptico virêmico. Além disso, a coagulopatia intravascular disseminada
tem sido relatada em 71% dos não sobreviventes.
Pacientes graves, na maioria das vezes, progridem com necessidade de intu-
bação orotraqueal, na qual a própria ventilação protetora irá requerer sedação
otimizada e uso de bloqueadores neuromusculares, esse “novo perfil assistencial”
106
terámichele
alto risco
15981508574 de leite
souza desenvolver fraqueza muscular adquirida
- michele_souzaleite@yahoo.com.br na UTI,
- CPF: piorando sua
277.022.888-92 -
morbimortalidade. Isso porque os bloqueadores neuromusculares ou a sedação
profunda causam relaxamento do musculo esquelético, proporcionando inter-
rupção na transmissão de impulsos nervosos na junção neuromuscular, ou seja,
proporcionam inatividade muscular e é esse um dos fatores críticos para fraqueza
do músculo esquelético em nossos pacientes com COVID-19.
A fraqueza adquirida é muito comum na síndrome pós-cuidados intensivos e
pode ser observada em aproximadamente 25% a 100% dos pacientes gravemente
enfermos. E nos pacientes com COVID-19 graves essa prevalência é alta, pois esse
perfil assistencial tente a ter longa permanência de aproximadamente 20 dias
em terapia intensiva com dependência do ventilador mecânico por um período
consideravelmente mais longo do que os usos mais comuns da UTI.
Mas, à medida que os pacientes melhoram e se tornam sobreviventes, a pan-
demia causa um temor secundário: recuperação das consequências de doenças
respiratórias graves e das deficiências secundárias resultantes de tratamentos
intensivos, incluindo polineuropatia por doenças críticas (CIP), miopatia por
doenças críticas (CIM), somado a complicações cardiorrespiratórias, descondi-
15981508574
cionamento, instabilidade postural, tromboembolismo venoso, encurtamento
muscular, contraturas (miogênicas, neurogênicas, artrogênicas), lesões por pressão
ou falência de múltiplos órgãos.
Os impactos a longo prazo de períodos prolongados na UTI não são apenas
altamente prejudiciais à saúde dos indivíduos; mas também para a sociedade.
Quase um terço dos pacientes que experimentam PICS não volta ao trabalho, e
outro terço não volta ao trabalho anterior à UTI, nem a um emprego com salário
anterior à UTI. Pacientes com CIP sofrem com diminuição da capacidade de
exercício, incapacidade e qualidade de vida comprometida por meses, mesmo
anos após terapia intensiva, tendo início ao declínio de sua funcionalidade após
72h de imobilização.
Hoje é sabido que o repouso induzido no leito causa rápida perda de massa e
força muscular, principalmente dos músculos antigravitacionais constantemente
utilizados para manter a postura ereta, para realizar os movimentos e manter o
equilíbrio. Essa perda funcional muscular excede o tamanho do músculo, indi-
cando que o músculo em desuso se torna intrinsicamente mais fraco.
Nesse cenário, vale ressaltar que, não somente os pacientes mais graves
sofreram as consequências, pacientes com sintomas leves a moderados, que
necessitarem de internação hospitalar, também irão ficar suscetíveis a curtos
períodos de repouso no leito, e isso já é suficiente para causar a perda de força
e perda muscular, com magnitude de 10 a 15% por semana de desuso e até 5,5%
por dia de cama.
107
Autoressouza
15981508574
michele ressaltam que a atrofia e a perda de força contrátil
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br são encontra-
- CPF: 277.022.888-92 -
das não somente nos sarcômeros, mas também nas miofibrilas, com mudança
gradual nas isoformas de miosina. Além disso, evidências recentes destacam que
a “inatividade” por escolha ou induzida, também, causa danos às junções neuro-
musculares e desnervação muscular, sugerindo perda funcional não somente por
desuso mecânico, mas também por processos neurodegenerativos.
Modelos experimentais de inatividade física associados a um estilo de vida
sedentário ou formas extremas de inatividade afetam o equilíbrio entre a regu-
lação do sistema nervoso parassimpático e simpático do sistema cardiovascular.
Efeitos de descondicionamento são vistos rapidamente na regulação da freqü-
ência cardíaca para compensar modificações físicas no volume sanguíneo e na
função cardíaca.
A regulação reflexa do controle cardiovascular metaborreflexo e barorreflexo
é alterada pelo repouso no leito. Além disso, a perda de massa muscular induzida
pela inatividade afeta predominantemente a musculatura da parte inferior do
corpo e é mais rápida durante os dias iniciais e períodos de repouso clinicamente
exigido. Pode iniciar um sério declínio da força muscular e capacidade funcional,
15981508574
sendo um “ponto de inflexão”, do qual alguns podem não se recuperar totalmente,
mesmo nos casos menos graves de COVID-19. Isso porque o dano muscular é
variável ao processo inflamatório e aos fatores modificáveis individuais.
Compreendemos que o momento está voltado à atuação imediatista ven-
tilatória, porém, não nos podemos deter somente a esse recurso, temos que
retomar a funcionalidade de nossos pacientes com COVID-19, assim como de
qualquer outra enfermidade. O COVID-19 interrompeu a maneira como vivemos,
trabalhamos de maneira geral e cuidamos de nossos pacientes. Nossa assistência
como profissionais prescritores do tratamento não farmacológico também tem
que se adaptar a um mundo com COVID.
108
Pacientes
15981508574
michele com
souza leiteCOVID-19 que estão em fase de recuperação
- michele_souzaleite@yahoo.com.br de status fun-
- CPF: 277.022.888-92 -
cional, caso testarem negativo para o vírus duas vezes, são considerados curados
e não infecciosos. Existem relatos, no entanto, de tais pacientes posteriormente
testando positivo 5-13 dias depois do resultado já negativo, além disso, o vírus
pode persistir na cavidade orofaríngea e fezes do paciente por até 15 dias após
serem declarados curados de COVID-19 (sem febre, sem problemas respiratórios).
Para isso, precisamos buscar implementar protocolos, utilização de recursos
adequados e inclusão de equipamentos de proteção individual.
Os serviços de saúde terão que se adaptar rapidamente a um aumento
antecipado de casos de sobreviventes com sequelas músculo esqueléticas e
cardiovasculares. Embora o COVID-19 seja uma doença nova, suas sequelas
funcionais já são bem conhecidas como um resultado de doença crítica, como
pode ser visto a seguir:
Posssíveis sequelas dos pacientes com COVID-19.

• Sequelas cardíacas: Arritmia, insuficiência cardíaca, declínio da fração de ejeção,
elevação da troponina I e miocardite grave com função sistólica reduzida;
15981508574
• Quadro agudo de lesão renal com distúrbios eletrolíticos;
• Hipoproteinemia;
• Distúrbios da coagulação;
• Estenose traqueal e rouquidão;
• Ossificação heterotópica, contraturas, capsulite adesiva e ulceras por decúbito;
• Perda dentária;
• Perda auditiva neurossensorial e zumbido;
• Miopatias e neurpatias;
• Osteoporose e necrose avascular (uso de corticosteróides, que não são um
tratamento sugerido);
Muitas dessas sequelas podem ser modificáveis com o acesso adequado à

reabilitação, tanto para promover a saúde como a autogestão dos sintomas. Para
isso, é necessária a atenção cuidadosa de intervenções baseadas em evidências
abrangentes, tais como a reabilitação precoce física e neuropsicológica. Gestão
de atendimentos com base em evidências como da Síndrome do desconforto
respiratório agudo (ARDS), por exemplo, com ventilação protetora e posição
prona, ou implementação de “bundle” para avaliar controle da dor, sedação,
delírio, imobilidade e sono. Lembrando que uma abordagem abrangente para
a reabilitação começa desde admissão do paciente grave e, assim que tiverem
estabilização clínica atendendo aos critérios de segurança, as intervenções de
prevenção e reestabelecimento cinético funcional podem e devem ser realizadas.
109
A reabilitação
15981508574
michele nos- michele_souzaleite@yahoo.com.br
souza leite pacientes com COVID-19 precisa- ser
CPF:vista com cuidado,
277.022.888-92 -
devemos dar atenção merecida a essa assistência, prioritariamente, porque os
profissionais responsáveis pela REABILITAÇÃO sabem como atuar no “mosaico
clinico” que é essa doença, sendo ela um mix de tantas outras.
Vale ressaltar, contudo, que até o presente momento os “guias” de Reabilita-
ção em pacientes com COVID-19 são baseados, principalmente, nas experiências
da China e Itália. A OMS, por sua vez, não possui diretrizes de reabilitação para
pacientes pós - COVID-19. Esses dois países fazem questão de reforçar que a rea-
bilitação hospitalar se tornará mais refinada à medida que mais sobreviventes são
tratados. Ou seja, o surto de infecção por COVID-19 está tendo e provavelmente
terá por um longo período um profundo impacto na organização e fornecimento
de programas de REABILITAÇÃO, dentro e fora dos hospitais.
Como não se sabe o efeito da atividade muscular em infecções relacionadas
a agentes virais, a literatura com base na experiência dos profissionais sugere
AUMENTO gradual da carga com base em sintomas subjetivos, iniciando com
exercício de baixa intensidade visando progressão terapêutica. Recomenda-se
uma avaliação da função de equilíbrio o mais rápido possível (especialmente
15981508574
para pacientes que estavam acamados por muito tempo); e assim que possível,
deve-se planejar a avaliação da capacidade de exercício, a resposta à oxige-
nação durante o esforço (Testes submáximos ou testes de campo). No geral, o
planejamento terapêutico deve ser abrangente funcionalmente, como pode ser
visto na Figura 1, e para facilitar o desenvolvimento e a escolhas das ferramentas
avaliativas, alguns autores sugerem a subdivisão de duas fases funcionais, que os
pacientes podem-se encontrar: Fase 1, seguem em fase de Mobilização e transi-
ção para Reabilitação e Fase II, os pacientes estão em fase de Reabilitação, como
pode ser visto na Figura 2.
Figura 1 – Sugestão de ferramentas avaliativas que devem contemplar um

planejamento terapêutico.
Teste de Teste de Teste de Teste de exercício

força equilíbrio campo cardiopulmonar
Questionário de Escala de atividade Escala para medir as

atividade física para Idosos atividades da vida diária
Fonte: Imagem adaptada de Biase, 2020.
110
Figurasouza
15981508574
michele 2: Subdivisão de evolução terapêutica intra-hospitalar
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br em fases,
- CPF: 277.022.888-92 -
favorecendo de maneira didática a divisão Mobilização e Reabilitação.
Mobilização Transição
Reabilitação Reabilitação
Fase 1 Fase 2
• MRC menor que 3 em • MRC igual ou superior
MMII deve começar com a 3 pode progredir, peso,
a prática do equilíbrio "sentar em pé", marchar
sentado, uso de uma mesa no local, afastando-se
inclinada e exercícios de do espaço na cama.
fortalecimento muscular.
Ferramentas avaliativas com objetivo de continuidade

*michele
Pacientes
15981508574 podemleite
souza ser fase I ou fase II, ou fase I e depois II (variação
- michele_souzaleite@yahoo.com.br de acordo
- CPF: com a clínica). -
277.022.888-92
Fonte: Imagem adaptada de Simpson, 2020.
É importante frisar a importância da avaliação para prescrição clinica indi-

vidualizada e de acordo com as necessidades cinético funcionais, ou seja, se seu
paciente tem condições de intensidades de estímulos maiores, não tem por que
oferecermos reabilitação “diluída”. Saiba avaliar para saber prescrever, segue
abaixo, de forma didática, um fluxograma de condutas que podem ser realizadas
de acordo com a clínica do paciente (Fluxograma 1) e modelo de planejamento
terapêutico já descrito na literatura para pacientes em reabilitação funcional,
com ou pós-COVID-19 (Tabela 1).
Atualmente, muitos estudos estão tentando ir contra o tempo para o
desenvolvimento do tratamento eficaz, até o presente momento há diversos
estudos, porém, a maioria sem metodologia bem descritas. Ou seja, ainda não
há tratamento definido, e seguimos com recomendações gerais para suporte
clínico, porém, essa é uma literatura em constante evolução. Antes pensamos
em sobrevivência, hoje teremos que nos preparar para a segunda fase mais
duradoura da pandemia: As sequelas.
E você, fisioterapeuta, está apto a saber realizar avaliação e a prescrição clí-
nica de exercício de maneira individualizada para seus pacientes com COVID-19?
Até porque, de maneira geral, todos os nossos pacientes pós-covid-19
evoluirão com algum grau de descondicionamento cardiovascular, músculo
111
esquelético
15981508574 e diminuição
michele souza de qualidade de vida, e isso terá
leite - michele_souzaleite@yahoo.com.br relação
- CPF: direta com
277.022.888-92 -
a evolução clínica da doença e os sinais e sintomas duradouros (mais que duas
semanas já podemos considerar sintomas persistentes), mais conhecidos como:
“Síndrome Pós-COVID-19”. Essa síndrome caracteriza-se pela presença de fadiga
persistente, mialgia difusa, sintomas depressivos e sono não restaurador, e pode
estar presente independentemente do grau de acometimento clínico – leve,
moderado, grave.
Por isso, os pacientes pós-covid-19 devem ser AVALIADOS e REAVALIADOS
constantemente para determinadas estratégias sobre como gerenciar a recupe-
ração. A avaliação inicial é recomendada em tempo hábil, independentemente
do grau de disfunção.
Com base nesse cenário, o que há de evidências científicas:
• Receber reabilitação ao lado do leito (cuidados intensivos e/ou na

enfermaria) → até alta para DOMICÍLIO (segue em acompanhamento);
• Antes da alta hospitalar, os pacientes hospitalizados por COVID-19
15981508574
devem ter uma avaliação das necessidades de oxigênio em repouso
e durante o esforço;
• Pós – alta fazer atividades diárias regulares nas primeiras 6–8 semanas
após a alta hospitalar.
• Sugere que os sobreviventes do COVID-19 recebam reabilitação com
planejamento contendo fortalecimento muscular.
• Sugere que os sobreviventes do COVID-19 recebam acompanha-
mento nutricional e psicológico longitudinal (6–8 semanas após a
alta hospitalar).
• Treinar com baixas cargas, contrações de alto volume (30% 1RM,
24 repetições);
• Exercícios resistidos durante 60 dias, aumentou a área da seção
transversal dos músculos de MMII
• Também evitou reduções nos diâmetros de fibra tipo I e IIa, mantidas
a proporção de fibras híbridas;
• E impediu aumentos nos marcadores de degradação proteica muscular
E aí, Fisioterapeutas, preparados para começar a reabilitar

com prescrição clínica de exercício, utilizando estratégias
avaliativas para direcionar de forma assertiva a condução do
plano estratégico assistencial? Aposto que agora sim.
112
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Avaliação deve ser contínua durante toda internação para que ocorra ajustes de
estímulos de acordo com as necessidades funcionais
Ventilação Desmame da VM AA ou suplementação

mecânica de O2
Avaliação de Reavaliação de
força (periférica e força (periférica e
Ajustes respiratória) + Escala respiratória) + Escala
ventilatórios de funcionalidade de funcionalidade
+ Manutenção
113
de VA pérvia +
Transferências Exercícios progressivos com
+ Estímulos carga MRC na transição de
Ajustes de
passivos + 2 para 3 já deve introduzir intesidades de carga
Eletroestimulação carga, antes segue passivos e + Teste funcional
Sugestão de Planejamento terapêutico
neuromuscular assistidos + Eletroestimulação submáximo + Treino

+ Escala de neuromuscular + Treinamento de AVD
funcionalidade de musculatura respiratória +
Treino de transferências
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FC máx /FC Reserva
Grandes grupos
Quantidade de
musculares
exercícios
funcionalidade, flexibilidade
Com progressão
Com progressão
Intensidade
Intensidade
e equilíbrio
Leve
Leve
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Terapias adjuvantes
Série/ Repetições
20 - 30 min
1-3 x 8 -12
Duração
* FC Max = Frequência cardíaca máxima; FC reserva = Frequência cardíaca de

reserva (FC reserva = FC máx – FC basal);
Tabela 1 – Sugestão de prescrição de exercício, compilados de um estudo,

para pacientes com COVID-19.
114
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Referência
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116
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Caso
Clínico
CAPÍTULO 9
15981508574
Comentário especial sobre progressão de prescrição clínica de

exercício em um paciente com COVID-19:
M.I.G.L.P , feminina, 61 anos, paraense, reside em São Paulo há 28 anos, foi

admitida no hospital com síndrome gripal a esclarecer, evoluindo com dispneia
aos mínimos esforços, segue com suspeita de COVID-19 (após 3 dias de internação
resultado do swab positivo para COVID-19).
Durante sua admissão, houve necessidade imediata de intubação orotraqueal
(IOT) por IRpa, por diversas vezes precisou realizar posição prona, e chegou a
ficar 10 dias com bomba de bloqueador neuromuscular e sedativos contínuos.
Evoluiu no 9 dia de IOT para traqueostomia (TQT).
15981508574
Inevitavelmente, evolui com polineuropatia do paciente crítico.
Foi admitida na enfermaria no 38º dia de internação, após uma semana,
realizou decanulação, com sucesso, e segue em desmame de oxigenoterapia
com sucesso.
Avaliação Clínica: Regular estado geral, consciente, orientada, em ar ambiente,
pressão arterial de 124/72 mmHg e frequência cardíaca de 73 batimentos por
minuto. Apresenta fraqueza muscular generalizada com ausência de movimen-
tos antigravitacionais. Ausculta pulmonar presente sem ruídos adventícios com
saturação periférica de oxigênio de 91-92%. Ausculta cardíaca com bulhas rítmi-
cas normofonéticas, 2 tempos sem sopro. Abdome plano, flácido, indolor e boa
aceitação de dieta. Extremidades: com panturrilhas livres, sem edemas
Avaliação funcional do Fisioterapeuta: Escala Perme score para funcionali-
dade totalizando 10 pontos (máximo de 32), grau de força muscular 12 (MRC 1),
sem condições clínicas de realizar teste de campo.
Nesse cenário a paciente automaticamente a paciente está em fase de
mobilização ou de reabilitação? É muito importante saber essa diferença, pois
isso irá direcionar condutas mais assertivas em prol do reestabelecimento do
status funcional.

Nesse momento, encontra-se em fase de mobilização, com estímulos de
transferências (rolar, sentar, descarga de peso unilaterais auxiliando de mudanças
posturais, sedestação beira leito com os membros pendentes, treino de equilíbrio e
118
descarga
15981508574 desouza
michele peso leite
bipodal, etc) e exercícios resistidos respiratórios
- michele_souzaleite@yahoo.com.br (após avaliação
- CPF: 277.022.888-92 -
realizada pelo Manovacuômetro – paciente já estava com carga viral negativa),
e para musculatura periférica, usando o peso do próprio corpo ou resistências
desconhecidas, a exemplo de faixas elásticas somado à utilização de estimulação
elétrica funcional (FES). Em fase de mobilização, iremos auxiliar os movimentos,
escala de percepção subjetiva de esforço (BORG modificado de 0 a 10) e todos
os estímulos propostos devem ser realizados de forma progressiva de evolução
limitados por sinais e sintomas.
Esses estímulos diversos favorecem o recrutamento de fibras musculares
para ganho de força muscular e mudança de status funcional para progressão
terapêutica para fase de Reabilitação, na qual passa a ter domínio sobre fre-
quência, intensidade, séries, repetições, duração, volume, progressão de carga
e efeito acumulado. Na sequência do planejamento terapêutico, a paciente deve
seguir em acompanhamento da escala de funcionalidade utilizada, refazer o MRC,
realizar o teste de 1 repetição máxima (para implementação da intensidade da
carga do treino resistido – MRC igual ou superior a 3) e assim que possível ser
submetida a um teste de campo, neste caso, em razão do estado de recuperação
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de fragilidade sugerimos utilizar o teste de marcha estacionária de 2 minutos e o
teste de força de membro inferior de 1 minuto (este ultimo servirá para avaliação
de força de membro inferior e para avaliar resposta cardiovascular submáxima).
Sempre se beneficiando da escala de percepção subjetiva de esforço e atenção às
queixas subjetivas, somadas às variáveis extraídas de todos os testes funcionais.
Lembre-se de iniciar com cargas leve a moderadas, visando progressão de
intensidade, monte um planejamento com variabilidade de estímulos, tempo de
repouso/recuperação, séries e repetições de acordo com seu objetivo a médio
prazo e tempo de sessões que irão variar de acordo com a intensidade de estímulo
e de frequencia de exposição aos efeitos benéficos.
Após ter domínio sobre essas variáveis, fará seu planejamento terapêutico,
mantendo o racional de avaliações frequentes que podem-se tornar espaçadas.
E não se esqueça dessa dica:
Só sabe prescrever
quem sabe avaliar!
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ANOTAÇÕES
PRESCRIÇÃO CLÍNICA DE EXERCÍCIO
MÉTODO
M
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PRINCÍPIO
F
P
120
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121
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Este livro foi impresso pela Gráfica Viena em papel offset 75g em setembro de 2021.
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A
Professora Juliana do Nascimento é
fisioterapeuta, nascida em Belém
do Pará, é mãe do Cadu e esposa
do Carlos, ama ter a possibilidade de
ser formadora de opinião, e, por isso,
o que mais encanta seu coração é o
aprendizado e poder ensinar.
Sua jornada na fisioterapia começa na
UNAMA, onde se formou bacharel e foi
15981508574
monitora do curso. Fez Especialização
na UNIFESP e trabalhou em hospitais
referência do país, como o Hospital
Albert Einstein. Fez seu doutorado pelo
departamento de pneumologia da USP,
inclusive, sua tese virou livro.
Após o doutorado, fez concurso para a
FAB, onde hoje é Tenente da Aeronáutica
e atua no Departamento de Ensino e
Pesquisa, Comunicação e Ambulatório
de Reabilitação do Pós-COVID.
É docente de grandes instituições
de ensino de São Paulo, inclusive na
Pós-graduação da Fisiointensiva. Com
tudo isso que fez até chegar a este
livro, podemos ver que conhecimento e
dedicação a autora tem de sobra. Como
sempre é dito e tornou-se característico
de suas aulas, a Professora Juliana do
Nascimento é “Pai d’égua”!
15981508574
H
istoricamente, prescrever exercício de maneira clí-
nica tem suas raízes na antiguidade há mais de dois
milênios. Atualmente, estamos trazendo essa abor-
dagem assistencial, na qual “o que é velho é novo de novo”.
Já sabemos que o exercício proporciona diversos benefícios a curto,
médio e longo prazo, e nosso maior desafio é saber prescrever a
dose certa para nossos pacientes em um cenário assistencial.
Por isso, este livro te guia a saber prescrever exercício de maneira
clínica como parte irrefutável do tratamento de qualquer doença,
não obstante a complexidade ou gravidade. A obra te conduz a ava-
15981508574
liar, planejar, estratificar e projetar o exercício prescrito de acordo
com a clínica e a funcionalidade do paciente, independentemente
de seu local de internação (UTI ou em tratamento domiciliar).
Neste livro, iremos descomplicar a prescrição clínica de exercício,
trazendo de maneira simples e didática o contexto de medicina de
precisão baseado em um modelo de diagnóstico, mapeamento e
gerenciamento de ferramentas avaliativas para conduzir o trata-
mento não farmacológico em diversas situações clínicas, como car-
diopatias, doenças pulmonares, renais, neoplasias e em pacientes
com SARS-COV-2. Além disso, este livro foi pensado com o objetivo
de proporcionar a habilidade de desenvolver o racional clínico e
gestão de tempo para prescrever exercício de forma direcionada,
utilizando ferramentas quanti/qualitativas validadas e reprodu-
tíveis no cenário assistencial durante a leitura de cada capítulo.
EDITORA
Acesse
fisiointensiva.com.br o site

Prescrição Clinica de Exercicio - A Visão Do Novo Fisioterapeuta

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JULIANA DO NASCIMENTO

Este livro irá mudar sua visão

Então, se você quer desenvol-

Juliana Martins Rocha do Nascimento (Autora)

Dados Internacionais De Catalogação Da Publicação (CIP)

1. Fisioterapia; 2. Terapia – intensiva; 3. Prescrição-clínica-de-exercício

• Doutora em Ciências da Saúde pelo programa de

• Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratória

• Docente na Especialização de Fisioterapia Hospitalar

• Docente da Especialização de Fisiologia do Exercício

• Docente da Pós-Graduação da Fisiointensiva.

• Autora do livro "Pulmão do Idoso: aspectos demográ-

• Linha de Pesquisa em Fisiologia Respiratória, Fisiologia

1. Compreendendo como devemos atuar

Figura 1: Roda denteada, ilustrando a maneira como os sistemas interagem

CONTRAÇÃO OFERTA DE VENTILAÇÃO

QCO2 CO2 PROD. FLUXO DE O2 EXPIRADO VCO2

QO2 O2 CONSUM. FLUXO DE CO2 INSPIRADO

Fonte: Imagem adaptada de Neder & Nery, (2003)

Figura 2: Importância da atuação muscular sistêmica por meio das mio-

Figura 3 – Fluxograma do racional clínico da prática do exercício físico e

Teoria da Capacidade Recursos

Figura 4. Modelo de planejamento racional de progressão de condutas

Passivo / ativo-assistido / ativo / carga

E para reabilitar de maneira precoce os pacientes, trazendo de volta seu

Tabela 1 – Ilustra de maneira comparativa a prescrição medicamentosa com

Fármaco Ibuprofeno Tipo Resistido

Dosagem 500mg Intensidade 40 % 1RM

Método Oral Método Grandes grupos musculares

Frequência 12/12h Frequência 3 x 12 repetições

Parar imediatamente Parar imediatamente se

Duração 7 dias Progressão 3 semanas

Estamos na era da “medicina de precisão”, em que o termo “ tratamento indivi-

Figura 5 - Esquema ilustrativo do racional avaliativo, diferindo a interfe-

A revisão escrita em 2019 por Sharom e colaboradores ressalta o apare-

Seguem alguns questionários funcionais, testes submáximos e teste de

Já o índice de Barthel Modificado contempla alimentação, higiene pessoal,

Categorizando o paciente entre:

Atenção: A cada minuto, frases padronizadas sobre a contagem de tempo

É o Teste de Marcha Estacionária de 2 Minutos (TME2), será sua primeira

Escala MRC Escala MRC simplificada

1 Mínima contração 1 Fraqueza grave (> 50% perda da força)

3 Contração fraca contra gravidade 3 Força normal

4 Movimento ativo contra gravidade e resistência

A dinamometria de apreensão palmar é considerada uma avaliação padrão

Fonte: Imagem adaptada de Fisioter Pesq. 2011; 18(2): 176-81.

• BAIRONG, Shen. Translational Informatics in Smart Healthcare. Singapura:

1 – Prescrição clínica de exercício aeróbico

No cenário hospitalar, a avaliação é realizada por meio de testes submáximos

Tabela 1 – Intensidade de exercício com base na variável de frequência car-

Muito leve <30 <57 <9

Leve 30-40 57-<65 9-11

Moderada 40-60 64-<76 12-13

Alta 60-<90 76-<96 14-17

Muito alta >90 >96 >18

A FC é a resposta cronotrópica ao exercício expressa em batimentos por

Tabela 2 – Tipos e conceitos de frequência cardíaca. Tabela adaptada

FC basal Necessária para manter as funções

FC máxima Máximo de batimentos sem executar dados cardíacos

FC reserva FC ajustada pela FC basal

FC de treino Utilizada para prescrever a intensidade do treino

Tabela 3 – Diversas equações que podem ser utilizadas para estimar a

FC reserva FC máxima - Basal