CURSO DE FISIOTERAPIA​

ESTÁGIO SUPERVISIONADO HOSPITALAR DE

FISIOTERAPIA​

Ventilação Mecânica Invasiva

Veridiana Silva
Mestranda em Ensino e Saúde
Esp. Fisioterapia Cardiorrespiratória e UTI
 Um pouco de História
No final do século 19, foram
desenvolvidos ventiladores baseados
amplamente em princípios fisiológicos
aceitos para a época. Essencialmente, a
ventilação era fornecida usando pressão
subatmosférica fornecida ao redor do
corpo do paciente para substituir ou
aumentar o trabalho realizado pelos
músculos respiratórios. Em 1864, Alfred
Jones inventou um destes primeiros
dispositivos que envolviam todo o corpo.
Em 1876, Alfred Woillez construiu o primeiro pulmão de ferro funcionante, que
chamou de “espiróforo” (5). Foi proposto colocar esses ventiladores ao longo do rio
Sena para ajudar as vítimas de afogamento. O primeiro pulmão de ferro a ser
amplamente utilizado foi desenvolvido em Boston por Drinker e Shaw em 1929 e
usado para tratar pacientes com poliomielite.
 Um pouco de História
1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão
positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7
Ventilação Mecânica Invasiva
Ventiladores para
Aplicação de VM:
Características
diferenciais como
recursos básicos; básicos
com curvas; básicos com
curvas e recursos
avançados
 Ventiladores para Aplicação da VM
• Escolha do Ventilador Mecânico:

• Em que população de pacientes será

utilizado o ventilador (população
adulta, pediátrica, neonatal)
Ventiladores para Aplicação da VM
Ventiladores para Aplicação da VM
Ventiladores para Aplicação da VM
Ventilação Mecânica
Indicações para VM
• Existem numerosas indicações para
intubação endotraqueal e
ventilação mecânica mas, em geral,
a ventilação mecânica deve ser
considerada quando existem sinais
clínicos ou laboratoriais de que o
paciente não consegue manter as
vias respiratórias desimpedidas, ou
oxigenação ou ventilação adequada.
 Indicações para VM
• A decisão de iniciar ventilação mecânica deve se basear
em julgamento clínico que considere todo o quadro. E
não critérios numéricos simples. Entretanto, não se
deve adiar a VM, quando inevitável.
 Indicações para VM
Achados preocupantes :
FR> 30/min.

Incapacidade de manter a
sto2 arterial de oxigênio >
90% com fração inspirada
de oxigênio (FIO2) > 0.60.

pH < 7,25, PaCO2 > 50

mmHg (a menos que
crônica e estável).
 Indicações da VMI

• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga

muscular. Um aumento no volume minuto, com
conseqüente diminuição no VT, que se não for
revertido levará à fadiga muscular devido ao aumento
da demanda metabólica, aumento da resistência e/ou
diminuição da complacência do sistema respiratório.
 Indicações da VMI

- Atividade respiratória ausente.

-Coma profundo, intoxicação exógena , PCR.
- Atividade respiratória presente mas incapaz de manter
adequadas trocas gasosas à nível alvéolo – capilar.
- Necessidade de anestesia geral
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Insuficiência respiratória:
Hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos
→ retenção aguda de gás carbônico → acidose respiratória e
hipoxemia.
Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES

-Choque prolongado -Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes

extremamente obesos / DPOC)
-Broncoaspiração
-Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos..
 Ventilação Mecânica Básica
Contra-indicações:

Não existem contra-indicações absolutas!!! Se não há possibilidades

concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real em
retardar a TOT.

Avaliação!
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
- Reverter a hipoxemia
- Reverter a acidose respiratória aguda
- Diminuir o desconforto respiratório
- Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
- Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular
- Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de oxigênio -
Diminuir a pressão intracraniana
- Estabilizar a parede torácica
Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
A melhor
ventilação é
aquela que
estabelece a
proteção, ou
seja,
estabelecer
níveis
estratégicos
que protejam o
pulmão a longo
Ventilação Mecânica - Fisiologia Respiratória
Respiração:

Troca de gases
intrapulmonares,
ou seja, permuta
de oxigênio e
dióxido de carbono
entre o ar alveolar e
o sangue capilar.
 Ventilação Mecânica - Fisiologia Respiratória

Inspiração: Aumento da P
negativa do espaço pleural.

Expiração: Relaxamento do
diafragma , músculos
intercostais e costelas,
diminuição da P negativa.
Ventilação Mecânica
 O ciclo ventilatório durante a VM com pressão positiva pode ser dividido em :

1) Fase inspiratória:
Corresponde à fase do ciclo em
que o ventilador realiza a
insuflação pulmonar. Válvula
inspiratória aberta;

2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;

3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o
disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
Disparo: Mudança da fase inspiratória do ciclo.
FORMAS DE DISPARO:

Tempo- Definido pelo FR ajustada no ventilador

Sensibilidade- Variável, gerencia a liberação do fluxo ins para o pact.
Deve ser o mínimo possível, pode ser a fluxo ou pressão.

Uma sensibilidade mínima - mínimo esforço do pact

 Ciclagem: Mudança da fase Insp para EXp
De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões

TIPO de Ciclagem:

Ciclagem Volume : Atinge o volume pré- determinado

Pressão: atinge a pressão pré- determinado
Tempo: atinge o Tinsp. pré- determinado
Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%

Ocorre de acordo com o tempo determinado, a transição da insp para exp.

 Resumo das Modalidades e Modos Controladas:

VCV (Ventilação Controlada a

Volume)

PCV (Ventilação Controlada a

Pressão)

Assistidas: SIMV (Ventilação

Mandatória Intermitente
Sincronizada) Volume ( SIMV/V) ou
Pressão (SIMV/P).

PSV (Ventilação com Pressão

Suporte).
 MODOS BÁSICOS DE VMI
Controlada → Nenhuma participação do paciente Nesta modalidade é
recomendável o paciente estar sedado. VM disponibiliza de ciclos
controlados baseados na FR programada Independente do esforço
inspiratório do paciente Disparo a tempo.
 MODOS BÁSICOS DE VMI

PSV (Espontânea / assistida) → o paciente participa durante

toda a fase inspiratória, tendo total controle sobre FR,
Volume e Fluxo.
Necessita do esforço do paciente e sensibilidade
ativada.
 MODOS BÁSICOS DE VMI

Modo Controlado VCV: Assegura que o doente receba um

determinado volume corrente (VC) pré-programado de
acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-
programados.
 MODOS BÁSICOS DE VMI

Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado PCV ↓

Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante
durante um tempo inspiratório pré-programado.

Ciclagem a Flux - Disparo a pressão e fluxo

 MODOS BÁSICOS DE VMI

Ventilação com Pressão de Suporte (PS)

Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante
durante a inspiração. A fR e o Tinsp. são determinados pelo
paciente.
 Ajuste iniciais VM:
❖Modo Ventilatório
❖Fluxo (I:E) (Tempo
INSP/RISE TIME
❖VC/ Pressão
Controlada
❖FR
❖PEEP
❖Sensibilidade
❖FIO2
 Ajuste da VM
PC
Ciclado a Tempo
Disparo a tempo
Sensibilidade desligada
VCV
Ajuste da PC, tempo
Ciclado a volume inspirat, PEEP, FR, FIO2
Disparo a tempo
Sensibilidade desligada
Ajuste do VC, Fluxo, PEEP, FR, FIO2
 MODOS BÁSICOS DE VMI

Modo Ventilatório inicial

Utilizar qualquer dos modos (VCV ou PC) inicialmente.
Fração Inspirada de Oxigenio (FIO2) - Com base na gasometria arterial e
na oximetria de pulso de modo a utilizar-se a -FIO2 que mantenha a
SaO2 entre 92-95% e Pa02 entre 65-60mmHG
 Ajuste da VM

Pressão Suporte -PS

Ciclado a fluxo
Disparo a pressão e fluxo
Ajuste : PS, PEEP, FIO2
sensibilidade
 MODOS BÁSICOS DE VMI

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS:
VOLUME CORRENTE (VC): Volume de gás movimentado durante uma
respiração (6ml/kg/peso predito inicialmente);

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR): Número de incursões respiratória

que o paciente apresenta por minuto (iniciar com 12 a 16 irpm);
 MODOS BÁSICOS DE VMI

Frequência Respiratória :
VALORES INICIAIS: FR = 12 a 16 rpm Freqüências elevadas podem produzir
alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP. Freqüências baixas podem
provocar acidose respiratória.

FR Ajustada de acordo com a doença de base e interação do paciente, manter

a relação I : E de 1: 2

Relação Inspiração / Expiração I:E Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2

Para a estimativa de estatura utiliza-se a altura do joelho (AJ), que com o paciente sentado

com os pés apoiados no chão ou em posição supina, mede-se a altura do joelho em

relação à altura do chão, a partir do ponto ósseo externo logo abaixo da rótula (cabeça da

tíbia) até a superfície do chão.

A partir da AJ calcula-se o equivalente de estatura:

HOMENS = 64.19 - (0,04 x idade) + (2,02 x AJ)

MULHERES = 84.88 - (0,24 x idade) + (1,83 x AJ )

 MODOS BÁSICOS DE VMI

TEMPO INSPIRATÓRIO (Ti): Tempo gasto para completar a inspiração;

TEMPO EXPIRATÓRIO (Te): Tempo gasto para completar a expiração;

 PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP):

Pressão positiva constante ao final da expiração;

Objetivo no ajuste da PEEP:

Melhorar a oxigenação: recrutando alvéolos, evitando colapso
alveolar e consequentemente melhorando a relação
ventilação/perfusão

Efeitos da auto PEEP

PI
CRF
TRABALHO RESP. HIPOXEMIA EDEMA -
REDISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS
 Fluxo
Velocidade com que é determinado volume de gás é
movimentado em um período de tempo.
 Sensibilidade

Utilizada na modalidade A/C, SIMV, PSV;

Esforço do paciente para deflagrar o ventilador.

A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensível para evitar
autodisparo;
 Pressão Suporte

Responsável por vencer a resistência do circuito durante a

ventilação espontânea;
VC, Fluxo, TI e FR são livres de acordo com o esforço
inspiratório;

Pressões Suporte de 5 a 10 cmH2O – vencem a resistência

do circuito; De 10 a 20 cmH2O diminuem o esforço muscular
espont.
RECOMENDAÇÕES DE REGULAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO

- Utilizar a FiO2 necessária para manter a STo2 acima de 92%

- Usar VC 6ml/kg/peso predito inicialmente, reavaliar de acordo com

evolução do quadro clínico do paciente;

- Usar modo assistido-controlado podendo ser VCV ou PCV, reavaliando nas

primeiras horas de acordo com o quadro clínico; -
 RECOMENDAÇÕES DE REGULAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO

- Uma vez estabelecidos parâmetros iniciais, observar as curvas de VC, pressão e

fluxo, verificando se os valores obtidos estão dentro do esperado e se há
necessidade de reajuste imediato;
RECOMENDAÇÕES DE REGULAGEM DO VENTILADOR
MECÂNICO
 RECOMENDAÇÕES DE REGULAGEM DO VENTILADOR
MECÂNICO
Onda quadrada fluxo inspiratório constante, durante todo o ciclo insp, ela tem
o mesmo valor ex: VCV).
Conceitos principais da VM

Volume - Quantidade da mistura gasosa e é representada em mililitros

(ml) - VC é um dos volumes mais importantes para ser monitorizado.
 Conceitos principais da VM
Pressão - È a força que determinada quantidade de mistura gasosa exerce. -
Durante a fase inpir.
Conceitos principais da VM

Tempo - Duração determinado evento - Pode ser aferido em minutos

ou segundo
RECOMENDAÇÕES DE REGULAGEM DO VENTILADOR
MECÂNICO
 RECOMENDAÇÕES DE REGULAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO

Regular os alarmes de forma individualizada, usando critérios de especificidade

e sensibilidade adequados para o caso clínico do paciente.
Monitorização do Paciente em VM:
Fazer a monitorização da mecânica ventilatória à beira do leito:
Recomendação: Deve-se fazer a monitorização da mecânica ventilatória
de rotina em todo paciente submetido a suporte ventilatório mecânico
invasivo.
Monitorização do Paciente em VM:

Sendo compreendidos os seguintes parâmetros:

Volume corrente expirado (VCe),
Pressão de pico (pressão inspiratória máxima)
Pressão de platô ou de pausa inspiratória (em ventilação controlada),
PEEP e auto-PEEP.
Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória
que devem ser monitorados na ventilação mecânica?

Pico de pressão inspiratória (pressão de pico);

Pressão de platô;
Complacência do sistema respiratório;
Resistência de vias aéreas;
Auto-PEEP
 Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório?

A complacência reduzida indica que altas pressões estão sendo geradas dentro do
sistema respiratório, o que pode significar:
Doenças do parênquima pulmonar (ex: SDRA, EAP, pneumonia, doenças intersticiais,
atelectasias);
Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax;
 Monitorização do Paciente em VM:
Monitorização das trocas gasosas:

Gasometria arterial (cuidados na realização e interpretação) .

 Monitorização do Paciente em VM:

Recomendação: Deve-se realizar a coleta de gasometria em todos os

pacientes sob suporte ventilatório cerca de 20 minutos após o ajuste
inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar a
fase aguda do quadro. Deve-se coletar nova amostra em caso de
mudança no quadro clínico do paciente.
 Monitorização do Paciente em VM:

Oximetria de pulso
Recomendação: Realizar a
monitorização contínua por
oximetria de pulso em todo o
paciente sob suplementação de
O2 , VNI ou suporte ventilatório
invasivo.
Sedação e Analgesia Durante VM
A utilização de sedação e analgesia durante ventilação mecânica para auxiliar no
controle da ansiedade, agitação e dor. A sedação adequada auxilia a promoção da
tolerância do paciente ao ventilador, aos procedimentos terapêuticos e diagnósticos.
 Sedação e Analgesia Durante VM
Recomendação: Titular propofol e midazolam para níveis de sedação leve,
moderada e profunda.
Os opióides recomendados são fentanil, morfina e remifentanil.
Sugestão: dominar o conhecimento das principais drogas utilizadas
para analgesia e sedação no paciente sob suporte ventilatório:
Ventilação Mecânica
Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica:

Recomendação:
Retirar o paciente
da ventilação
invasiva o mais
rápido quanto
clinicamente
possível.
 Desmame da Ventilação Mecânica

O termo desmame refere-se ao processo de transição da

ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que
permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24
horas.
 Desmame da Ventilação Mecânica

Teste de Respiração Espontânea Como fazer o teste?

PRIMEIRA OPÇÃO

Paciente fora da ventilação mecânica ↓ Tempo de duração de 30

minutos a 2 horas ↓ Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%.
 Desmame da Ventilação Mecânica

SEGUNDA OPÇÃO:

BIPAP ou CPAP ↓ Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo

“T” e PSV no teste de respiração espontânea.
 Desmame da Ventilação Mecânica

Conduta no Paciente que NÃO passou no Teste de Respiração

Espontânea :
Permanecer 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto ↓
Novo teste de respiração espontânea ↓ Nova tentativa de progredir o
desmame após 24 horas.