Clínico Investigação em Cardiologia (2018)

107 578 585

https://doi.org/10.1007/s00392-018-1220-8

D OC U MEN TO OR I GI N A L

Primeira experiência com ablação zero-fluoroscópica para

taquicardias supraventriculares usando um novo sistema de
mapeamento baseado em campo magnético
Katie A. Walsh1 · Joseph Galvin1 · John Keaney1 · Edward Keelan1 · Gabor Szeplaki1,2
Recebido: 8 de novembro de 2017 / Aceito: 20 fevereiro 2018 / Publicado online: 23 fevereiro 2018
© O Autor(s) 2018. Este artigo é uma publicação de acesso aberto
Abstrato
Objetivos Técnicas de ablação zero e quase zero uso de fluoroscopias reduzem os efeitos nocivos da radiação ionizante
durante procedimentos de eletrofisiologia invasiva. Nosso objetivo era testar a viabilidade e a segurança de uma
estratégia fluoroscópica zero usando um novo sistema de mapeamento eletroanatomical baseado em inte- ralado e
impedance para ablação por radiofrequência (RFA) de taquicardias supra-venêtriculares (TSVs).
Métodos Estudamos retrospectivamente 92 pacientes consecutivos submetidos a estudos de eletrofisiologia com/sem RFA
para taquicardia supraventricular (TSV) realizados por um único operador em um único centro. Os primeiros 42 (Grupo 1)
foram submetidos a uma abordagem fluoroscópica co-vedípcional e o segundo 50 (Grupo 2) foi submetido a uma
abordagem fluoroscópica zero usando o sistema de mapeamento magnético 3D Ensite Precision™ e baseado nas
impedâncias atriais típicas (Abbott Inc). O Grupo de Resultados 1 compreendeu 14 taquicardia re-entrantes nodais AV
(TRN), 12 flutters atriais típicos, 4 vias acessórias (VA), 2 taquicardias atrialis (TA) e 9 estudos de EP diagnóstico (EPS).
O Grupo 2 foi composto por 16 AVNRT, 17 vibrações atrial, 6 AP, 3 AT, 2 av-nodal ablations e 7 EPS. Uma abordagem
uso de zero fluoroscopia completa foi alcançado em 94% dos pacientes do Grupo 2. Todos os procedimentos foram bem
sucedidos e não houve complicações. Houve redução significativa na dose de fluoroscopia, produto da área de dose e
tempo (p < 0,0001, para todos), sem diferença nos tempos de procedimento. O tempo deablação para a vibração atrialtípica
foimenor no Grupo 2 (p = 0,006).
Conclusões Uma estra tégia zero-fluoroscóp ica pa ra dia gnóstico e tra tamento de TSVs utiliza ndo este novo
sistema de ma peamento eletroa na tomômico 3D é viável na maioria dos pacientes, é segura, reduz a exposição à radiação
ionizante e não compromete tempos processuais, taxas de sucesso ou taxas de complicações.
Palavras-chave Ta quica rdia supra ventricula r · Abla çã o · Fluoroscopia zero · Radiação · Precisã o ENSITE
· Flutter atrial típico

de tecnologias avançadas durante esses procedimentos é

Introdução
O risco ao longo da vida de certos cânceres é aumentado
pelos efeitos estocásticos e não estocásticos da radiação
ionizante. A fluoroscopia durante a ablação por
radiofrequência (RFA) de taquicardia supraventricular
(TSV) expõe pacientes e operadores à radiação ionizante.
A demanda por redução da exposição à radiação pela
otimização da fluoroscopia ou pelo uso
particularmente importante [1-4]. Relatórios anteriores
mostraram que o objetivo da fluoroscopia zero durante as
preocedimentos convencionais de ablação pode ser
alcançado [5]. No presente estudo, pretendemos relatar a
primeira experiência que compara uma estratégia de zero
fluoroscopia utilizando uma nova impedância integrada e
sistema de mapeamento eletroanatomômico baseado
em campo magnético com estratégias convencionais
guiadas fluoroscópicas para RFA de TSV.

* Gabor Szeplaki
szeplaki.g abor@gmail.com

1Heart and Vascular Centre, Mater Private Hospital, 72

Eccles Street, Dublin 7, Irlanda
Clínico Investigação em Cardiologia (2018)
107 578 585
Métodos
Projeto de estudo
Estudamos retrospectivamente 92 pacientes consecutivos
submetidos a estudos de eletrofisiologia (EPS) com ou
com RFA para TSV realizados por um único operador no
Mater Private Hospital, Dublin, Irlanda. Os casos foram
uma mistura heterogedária de flutter atrial típico,
taquicardia reentrante átrio-ventricular (TRN), via
acessória (VA), taquicardia atrial (TA), ablação av-
nodal e estudos eletrofisiológicos diagnósticos (EPS)
para suspeita de TSV. Os primeiros 42 (grupo 1)
foram submetidos a uma abordagem fluoroscópica
convencional entre 1 de dezembro de 2015 e 30 de
junho
2016. O segundo 50 (Grupo 2) passou por uma abordagem
de zero fluoroscopia usando o novo sistema de
mapeamento baseado em impedância Ensite Precision3-
D™que integra dados magnéticos (Abbott Inc, EUA),
entre 1 de julho de 2016 e 30 de abril de 2017.
Protocolo de procedimento
Os procedimentos foram realizados sob sedação
consciente, baixando os padrões de rotina.
Resumidamente, no caso de um flutter atrial típico, um
cateter duo-decapolar (Via Cath 20, Biotronik,
Alemanha) foi colocado no átrio direito e um cateter
decapolar direcional (Dynamic Deca, Boston Scientific,
San Jose, CA, EUA) foi colocado no seio
coronário proximal (CS) em ambos os grupos. No caso,
onde a TSV era suspeita, e um estudo de EP de rotina foi
introduzido para determinar o mecanismo de arritmia
cateteres de diagnóstico (Viking, Boston Scien-
tific) foram posicionados para o átrio direito alto,
região de seu feixe e ápice ventricular direito, enquanto
um cateter decapolar direcional foi posicionado para o
SC proximal.
A colocação do cateter foi feita sob a orientação da
fluoroscopia mo Grupo 1, enquanto utilizando-se
abordagem de zero fluoroscopia no Grupo 2. No Grupo 1,
a ablação para flutter atrial típico foi realizada usando o
cateter irrigado padrão FlexAbility™ (Abbott Inc) em um
modo controlado por energia limitada de temperatura
definido para 35 W e 43 °C, enquanto um cateter não
irrigado Celsius (Biosense Webster) foi usado
para estojos não-vibradores a 40W e 65 °C. No Grupo
2, a ablação foi realizada utilizando o cateter
irrigado habilitado™ para sensores FlexAbilityTM
(Abbott Inc) a 35 W e 43 °C. O sistema de
mapeamento eletroanatômico 3D baseado em Ensite
Precision (Abbott Inc) foi usado no Grupo 2 para
criar uma concha cardíaca eletroanatômica. A
posição do pacote dele foi registrada e marcada na
concha. Mapas representativos das duas arritmias
mais comuns que ilustram os métodos que são mostrados
na Fig. 1
e 2 (flutter atrial típico e TRN, respectivamente).
O sistema venoso ileo-femoral e a veia cava inferior foram
visualizados pelo sistema EAM para facilitar o
local do cateter da veia femoral direita. A equipe de
laboratório não usava proteção de chumbo para os casos
de fluoroscopia zero, e só eram utilizadas quando a
conversão à radiação era necessária. A demografia dos
pacientes, os detalhes das arritmias e os dados de ablação
foram coletados retrospectivamente. O estudo cumpriu a
Declaração de Helsinque e o protocolo de estudo foi
aprovado pela ética de pesquisa hospitalar com-mittee
(ref: 1/378/1908 TMR, Mater Misericordiae Uni-
Hospital versity , Dublin, Irlanda).
Analises estatísticas
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o
pacote de software estatístico IBM SPSS, versão 24
(Apache Soft-ware Foundation, EUA). Como a maioria
dos parâmetros possuía distribuições não gaussianas,
foram utilizados testes não paramétricos ao longo da
análise (testados pelo teste de Kolmogorov Smirnov).
Todos os testes foram realizados com dois seguimentos
com nível de significância definido para p < 0,05. As
variáveis contínuas são relatadas como medianas e
intervalos interquartis; as variáveis categori-cal são
relatadas como números absolutos (%). O teste de U de
Mann-Whitney foi utilizado para testar diferenças
entre os grupos para variáveis contínuas, enquanto o
teste exact de Fisher para variáveis categóricas.
Resultados
Sucesso da abordagem zero-
fluoroscópica
Não houve diferenças de linha de base entre os dois grupos
de pacientes em relação à idade, comorbidades e tipos de
procedimentos realizados (Tabela 1). Uma abordagem
zero-fluoroscópica completa foi realizada com
sucesso em 47/50 (94%) dos casos do Grupo 2.
A conversão para abordagem fluoroscópica mínima
foi necessária em três casos, apenas para a realização
de punção transseptal em pacientes com requirção
de arritmias esquerdas de acesso atrial (2 vias acessórias
laterais esquerdas escondidas e 1 taquicardia
atrial esquerda). Um cateterismo transseptal foi
realizado com fluoroscopia zero, pois o cateter foi
passado por um defeito transseptal residual de um
procedimento anterior em caso de recorrência de uma
via acessória lateral esquerda escondida e 1 punção
transseptal guiada por ecocardiografia intracardíaca
(ICE) foi feita com sucesso com a abordagem
zero-fluoroscópica. Todos os procedimentos do lado
direito foram feitos com sucesso usando a abordagem de
fluoroscopia zero, sem a necessidade de conversão à
orientação da fluoroscopia.
580
Fig. 1 Mapa eletroanatômico representativo durante a ablação
para flutter atrial típico em LAO (painel esquerdo) e projeção
RAO (painel direito). Os cateteres são colocados pelo auxílio
do sistema de mapeamento usando um bipolo no cateter SC como
referência. A geometria é criada pelo cateter de diagnóstico
duo-decapolar e finalizada pelo
Sucesso de procedimento,
complicações e recorrência de arritmia
Todos os procedimentos foram agudamente bem
sucedidos e nenhum dos pacientes em ambos os grupos
teve complicações agudas ou tardias. No seguimento
com mediana de 4,9 (1,7-9,3) meses, um único paciente
do Grupo 2 teve uma recorrência da arritmia do índice e
exigiu uma repetição do procedimento. Este paciente tinha
uma taquicardia atrial, que foi ablacionada da cúspede
não coronária. O procedimento de ablação repetida para
esse paciente foi feito com mapeamento de alta
densidade e com o uso de fluoroscopia. Após o segundo
procedimento de ablação (similar ao índice
procedimento), o paciente ficou assintomático por
algumas semanas, mas infelizmente experimentou
uma nova recorrência. Com a terapia antiarrítmica, o
paciente está livre de episódios sustentados de taquicardia.
Não houve recorrência de arritmia no Grupo 1.
Parâmetros de procedimento
A dose de radiação, produto da área de dose (DAP) e
tempo de cópia fluoros, bem como os tempos
de procedimento e ablação foram
Clínico Investigação em Cardiologia (2018)
107 578 585
em comparação entre os dois grupos de estudo (Tabela 2).
No Grupo 2 (dose zero-fluoroscopia), o tempo de radiação
DAP e fluoroscopia foi significativamente reduzido em
comparação com o Grupo 1 (p < 0,0001, para todos),
sem diferença nos tempos de procedimento e ablação.
Como a maioria (64%) dos pacientes apresentava flutter
atrial típico ou TRN, fizemos uma análise de subgrupo
para essas arritmias e comparamos os dois grupos. As
figuras 1 e 2 mostram algumas imagens ilustrativas
obtidas por ablação dessas arritmias. Nossos resultados
mostraram (ver Tabelas 3, 4) que, além da diminuição da
dose de radiação, DAP e fluoroscopia em ambos os
grupos, houve uma redução significativa no tempo de
ablação em pacientes com tempo de ablação de flutter
atrial típico (p = 0,006).
Discussão
Principais descobertas
Nesta série, a abordagem fluoroscópica zero foi alcançada
em 94% dos casos com o uso do novo mapeamento
electroanatômico integrado e baseado no sistema
de mapeamento em campo magnético.
582 Investigação Clínica em Cardiologia (2018) 107 578 585
b1 07
en578
efícios do uso do para alcançar uma abordagem
585
totalmente fluoroscópica na grande maioria dos casos de
SVT. Em nossa experiência, a abordagem era viável em
todos os casos, onde era necessário acesso atrial. Em três
pacientes, a fluoroscopia foi necessária apenas para auxiliar
a punção trans-septal. No entanto, ele deve

Fig. 2 Mapa eletroanato m ic a l representativo durante a do átrio direito é mapeado com o sensor habilitado cateter de
ablação de ablação. A etiqueta verde representa a região dele, enquanto as
etiquetas
caminho lento para taquicardia re-entrante AV-nodal (visão vermelhas representam pontos de ablação na região da via lenta
lateral direita). Os cateteres são colocados pelo auxílio do
sistema de mapeamento usando um bipole no cateter sinusino
coronário como referência. A parte relevante

Tabela 1 Estatísticas descritivas

da população estudada Grupo 1 N Grupo 2 valor de p
Convenciona Fluoroscopia
l = zero N = 50
42
Homem/mulher 25/17 (59,5%/40,5 30/20 (60,0%/40,0 1.000
Idade %) 56 (36–69) %) 66 (49–74) 0.054
Co-morbidades
Doença isquêmica do 2 (4,8%) 5 (10,0%) 0.448
coração
Hipertensão 7 (16,7%) 7 (14,0%) 0.777
Disfunção LV 3 (7,1%) 4 (8,0%) 1.000
Diabetes Mellitus 2 (4,8%) 3 (6,0%) 1.000
Achados fazer EPS
Flutter Atrial Típico 12 (28,6%) 17 (34,0%) 0.655
TRN 14 (33,3%) 16 (32,0%) 1.000
Via acessória
4 (9,5%) 6 (12,0%) 0.750
Taquicardia 3 (7,1%) 2 (4,0%) 0.654
atrial Ablação
0 (0%) 2 (4,0%) 0.495
AV-nodal
EPS diagnóstico 9 (21 4%) 7 (14 0%) 1 000

Valores apresentados como números absolutos (%) ou medianas (intervalos interquartis)

LV esquerda ventricular, estudo de eletrofisiologia EPS, AVNRT AV-nodal re-entrante taquicardia

Relatamos uma redução significativa nas doses de
fluoroscopia a zero nesta população, sem tempo de
procedimento de compromis, taxas de sucesso ou
complicações e
benefícios do uso do para alcançar uma
abordagem totalmente fluoroscópica na grande
maioria dos casos de TSV. Em nossa experiência, a
abordagem era viável em todos os casos, onde era
necessário acesso atrial. Em três pacientes, a
fluoroscopia foi necessária apenas para auxiliar a
punção trans-septal. No entanto, ele deve
 584 Clínico Investigação em Cardiologia (2018)
107 578 585
Mesa 2 Processual Parâmetros Grupo 1 N Grupo 2 p valor
em a população de estudo Fluoroscopia
Convenciona
l = 42 zero N = 50

Dose de fluoroscopia 13.5 (4.8–33.5) 0 (0–0) < 0,001

(mGy)
Produto da área de dose (m Gy 117.4 (44.1–338.6) 0 (0–0) < 0,001
m2)
Hora de fluoroscopia (min) 6.25 (3-12.7) 0 (0–0) < 0,001
Hora de procedimento 49 (44 70) 57 (44 72) 0 180
Valores apresentados como medianas (intervalos interquartis)

Tabela 3 Parâmetros processuais Grupo 1 N Grupo 2 p valor

em pacientes com vibração Convenciona Fluoroscopia
atrial típica l = zero N = 17
12
Dose de fluoroscopia 35.5 (15.0–53.6) 0 (0–0) < 0,001
(mGy)
Produto da área de dose (μ Gy 389.5 (131–625.5) 0 (0–0) < 0,001
m2)
Tempo de fluoroscopia 9.7 (6.2–21.1) 0 (0–0) < 0,001
(min)
Tempo de procedimento 49 (46–88) 753.3 49.5 (44.5–59.5) 0.732
(min)
Valores apresentados como Tempo de ablação (s) (438–1459.5) 279.5 (148.5–500.5) 0.006
medianas (intervalos interquartis) Riscos de exposição à radiação
O risco de exposição à radiação na cardiologia é bem
redimensionado para os pacientes e como um risco
ocupacional para a equipe laboratorial [6]. A exposição
Tabela 4 Parâmetros processuais em pacientes com
médica à radiação aumentou
taquicardia re-participante AV-nodal
em linha com os avanços no diagnóstico por imagem e agora
é a fonte de radiação mais significativa feita pelo homem
Grupo 1 Grup o 2 p [7]. Em 2006, a exposição médica constituiu quase metade
Convenciona Zero -fluoro valor do total envelhecemos para superar essa limitação também.
l N = 14 N = 16
Alternativamente, a ecocardiografia trans-eesofágica pode
ser útil nesses casos para facilitar a punção trans-septal.
Dose de fluoroscopia (mGy) 10.2 Assim, a abordagem zero-fluoroscopia pode ser viável para
(4.5-25.3) 0 (0-0) < 0,001 TSVs que requerem acesso atrial esquerdo também.
Em nossa corte, significativamente menos ablação foi
Produto da área 85.2 (44-195) 0 (0-0) < 0,001 necessária para alcançar bloco de ístmo cavo-tricuspídeo
de dose (μ Gy
m2) em flutter atrial típico, usando a nova abordagem.
Minimizar o tempo de ablação desses casos pode ter o
Tempo de fluoroscopia (min) 4.95
potencial de reduzir complicações relacionadas à
(3.2-12.3) 0 (0-0) < 0,001 ablação.A radiação aumenta o risco de vida de certos
Tempo de procedimento (min) 49 (46-56)57.5
efeitos carcino-mas, através de efeitos estocásticos e não
0.294 estocásticos (determinísticos). O período latente entre
Tempo de ablação (s) 99.5 (61-151) 100 (63-151) (47-66)
0.950
exposição à radiação e apresentação de câncer confere
que pacientes mais jovens são mais suscetíveis a esse
Valores apresentados como medianas (intervalos interquartis) risco (como em pacientes idosos, esse período latente é
mais provável de exceder a expectativa de vida do
paciente). Isso é importante na eletrofisiologia, pois
nota-se que relatamos nos primeiros 50 casos consecutivos muitos pacientes submetidos à ablação de SVT são
que realizamos utilizando essa técnica, que envolveu a curva relativamente jovens com poucasrbaderias, e a ablação
de aprendizado, que poderia ter tido um viés nas punções SVT é comum também na popula pediátrica [12].
trans-septais. Com a crescente experiência do operador Não são apenas os pacientes que estão em risco, mas
seguindo a curva de aprendizado e o uso do ICE, também os operadores; existe um corpo crescente de
nós evidências implicando exposição à radiação em doenças
vasculares [13], comprometimento cognitivo [14], e
tumores do cérebro e pescoço [15] em médicos que
realizam procedimentos intervencionais fluoroscópicos
orientados. Além disso, o uso de proteção de chumbo
tem sido associado

com fadiga e queixas ortopadicas para funcionários do
laboratório [16], embora os aventais de chumbo bloqueiem
apenas cerca de um terço da radiação espalhada [17].
Dado esses perigos bem reconhecidos, é de vital
importância que abordagens zero ou quase zero
fluoroscópicas em EP sejam exploradas e refinadas, para
minimizar riscos. Estes são especialmente importantes
em populas de alto risco, incluindo crianças, gestantes
e mulheres com potenciais infantis [18, 19].
Estudos anteriores
Os benefícios do uso de sistemas de mapeamento
eletroanatômico 3D (EAM) para minimizar a radiação no
laboratório de eletrofisiologia foram documentados em
vários relatórios recentes de abordagens mínimas e zero-
fluoroscopia durante a ablação de TSV [5]. Os sistemas
atuais em uso incluem o EnSite NavX, o Medi-Guide
(Abbott Inc, ambos), o CARTO 3 (Biosense Webster,
Diamond Bar, CA, USA) e o Rhythmia (Boston Scien-tific,
San Jose, CA, USA). O Módulo CARTO-UNIVU™
(Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) mescla
EAMs em tempo real com imagens de fluoroscopia pré-
adquiridas para ajudar a reduzir o uso global de
radiação. Esses sistemas de mapeamento dependem
principalmente de combinações de tecnologia de
localização magnética com dados baseados em
impedância para localização de cateteres.
As evidências atuais sustentam a suposição de que os
sistemas 3D-EAM reduzem a exposição à fluoroscopia
sem afetar a segurança e os resultados pós procedimentos
[5 ]. As taxas de sucesso que utilizam essas abordagens
são variáveis, mas geralmente são altas (70-95%) para o
diagnóstico e ablação dos SVTs [5] (onde o sucesso é
definido como fluoroscopia zero completa durante o
proce-dure). As taxas de sucesso certamente dependem do
tipo de procedimento, experiência do operador e seleção
do paciente. As taxas de sucesso para fluoroscopia zero
completa foram relatadas em torno de 80% para a TRN
em uma publicação inicial [20] e 90% para a vibração
atrial típica em um recente [21]; foi quase 95% em uma
população com caminho de acessório do lado direito [22].
Nosso resultado de um sucesso global de 94% em
fluoroscopia zero completa (e 100% para procedimentos
do lado direito) está bem dentro da faixa desejada de
sucesso e está em linha com observações anteriores.
Embora a maioria dos dados sobre fluoroscopia zero
sejam derivados de experiências de centro único, um
ensaio multicêntrico italiano (NO-PARTY)
randomizou 262 pacientes com SVTs para o sistema
de navegação EnSiteTMNavX™ com mini-mal
fluoroscopia ou uma abordagem convencional. A
oscopia de fluor zero foi alcançada em 72% dos
pacientes do grupo mínimo de fluoroscopia, com
redução global significativa da dose de radiação e riscos
tardios associados. Além disso, também foi realizada uma
análise de cost-efetividade com uma remmendação sobre
custos extras aceitáveis na mesma série [23]. Além disso,
um estudo prospectivo e randomizado utilizando o
sistema MediGuide também confirmou uma redução
significativa da exposição à radiação, sem afetar o
sucesso e
Clínico Inv estigação em Cardiologia (2018)
1 07 5 7 8 5a85
taxas de complicações (embor este último método exija
fluoroscopia no início do estudo e, portanto, não seja
totalmente fluoroscópico zero) [24].
Os dados da literatura sobre os efeitos tardios da
radiação ionizante e da incidência de câncer durante a
eletrofisiologia proce-coação são escassos. Os autores do
estudo randomizado NO-PARTY avaliaram riscos
atribuíveis ao longo da vida de câncer inci-dence e
mortalidade por doses de órgãos equivalentes calcu-lated
com código monte Carlo, de acordo com o Biologi- cal
Efeitos de Modelos de Risco Empírico de Radiação
Ionizante [23]. De acordo com seus resultados, a incidência
de câncer atribuível ao longo da vida variou entre 7,3
(intervalo de confiança de 95%: 3,4-12,8)-11,0 (6,0-18,6)
para homens e 8,2 (5.0-12.8)-15.4 (9.9-25.3) para as
fêmeas para abordagem mínima de fluor-oscopia e 195
(111-315)-3 21 (198-512) e
241 (165-350)-486 (333-773) para as mulheres para a
abordagem con-ventional, por 100.000 indivíduos
(dependendo da idade). Para o risco de mortalidadepor
câncer atribuível ao longo da vida, seus resultados
mostraram 3,7 (1,5-6,9)-4,8 (2,5-8,2) para homens
e 4.1 (2.3-6.7)-6.1 (3.9-9.2) para as fêmeas para o mínimo
abordagem fluoroscópica e 94 (49-158)-136 (82-215)
para homens e 115 (76-171)-186 (131-265) para a
abordagem convocatória, por 100 mil indivíduos
(dependendo da idade). No geral, a abordagem
fluoroscópica mínima resultou em uma redução de 96%
dos riscos de câncer atribuíveis ao longo da vida, embora
a fluoroscopia zero completa tenha sido alcançada em
72% dos casos (em comparação com 94% relatados
aqui). Da mesma forma, eles também calcularam anos de
vida perdidos e anos de vida afetados devido à previsão de
longo prazo. A radiação durante os procedimentos con-
ventionais seria responsável por um total de 32 anos de
vida perdidos em uma população amostral de 1000
mulheres, com 15 anos, de acordo com seus resultados
[23].
Além da redução da dose de fluoroscopia, nosso estudo
também confirmou menos tempo de ablação necessário no
subgrupo típico de vibração atrial. O efeito positivo
observado na minimização da radiação confirma as
observações anteriores [21, 24-27]; no entanto, a sobre o
tempo reduzido de ablação estende-as ainda mais. A
diferença dos tempos de ablação não se relacionava com
diferentes tecnologias de cateter, como no típico subgrupo
de vibração atrial foram utilizados cateteres semelhantes
™, Abott Inc). A única diferença no cateter
(FlexAbility
foi a presencena ou ausência do sensor magnético, que
presumivelmente não afetou parâmetros de ablação. No
entanto, as duas estratégias diferentes que utilizamos
claramente diferem e não apenas no uso ou ausência de
radiação, mas também na capacidade de aproveitamento
do EAM durante as procedures. Sabe-se que o uso de
sistemas EAM 3D pode ser útil na ablação da vibração
atrial típica [26]. O tempo de ablação reduzido pode estar
mais provavelmente relacionado com o EAM, em vez da
falta de fluoroscopia com a nova abordagem. No entanto,
como nenhum impacto no tempo de ablação foi relatado
com a versão anterior do sistema EAM [28], nossa
observação pode estar relacionada com a melhoria da
capacidade de navegação e estabilidade do novo

Sistema 3D EAM. Certamente, essa observação e
suposição precisam de mais validação clínica.
O sistema EnSite Precision™ emprega uma combinação de
tanto os dados de campo magnético quanto impedance para
permitir o EAM e a localização em tempo real de cateteres
múltiplos, com a capacidade para mapear qualquer câmara
cardíaca com qualquer cateter. O uso de pontos magnéticos
com cateteres habilitados para sensores serve para
corrigir distorção de impedância e ajuda a manter a precisão
anatômica da geometria no mapa. Usando uma combi-
nação de impedância e tecnologias eletromagnéticas, o
sistema alcança uma precisão do sistema de coordenadas
de 2 mm. A colagem simultânea de pontos anatômicos e
elétricos de múltiplos eletrodos leva a uma coleta
de pontos significativamente mais rápida versus
mapeamento manual [29] e superioridade na alta densidade
de pontos através da criação de modelos 3D [30] . De
acordo com nossa primeira experiência, o sistema é
viável e seguro de usar para uma abordagem zero-
fluoroscópica de TSVs, o que resulta em uma redução
significativa da radiação exposição aos pacientes
e funcionários ambos.
Limitações
Nossa série é de um único operador em um único estudo
de centro, o que pode limitar sua aplicabilidade em
outros centros. O estudo é retrospectivo, não
randomizado com número limitado de pacientes
incluídos. Foram utilizados diferentes tipos de cateteres
nos dois grupos, relacionados ao desenho retrospectivo.
Para ablação de flutter, o uso de diferentes tecnologias pode
ter tendencioso the observou diferença nos tempos de
ablação. Pode ter havido um efeito de curva de
aprendizagem influenciando os tempos de procedimento
e a capacidade de realizar punções transseptais sem fluoro
para os primeiros casos no Grupo 2. O número de
pacientes nas análises do subgrupo é baixo. Esses
procedimentos geralmente apresentam baixas taxas
de complicações e o estudo pode não ser suficiente
para mostrar diferenças entre os dois grupos,
especialmente na perfuração cardíaca. Todos os
resultados devem ser considerados como gerador de
hipóteses e, em larga escala, estudos multicêntricos com
períodos de duração de seguimento mais longos são
necessários para validar os resultados.
Conclusões
Este estudo adiciona-se à experiência crescente
com abordagens mínimas e fluoroscópicas para ablação de
TSV. Nossa série identifica pela primeira vez em uma
série
Clínico Investigação em Cardiologia (2018)
107 578 585
de são dados encorajadores para o futuro e mais um passo
para
alcançar a ablação de complete zero-fluoroscopia.
Reconhecimentos Os autores gostariam de reconhecer Susan Magu-ire e Patrick
Gilligan por sua contribuição para a revisão do manuscrito. Os autores gostariam
de reconhecer o sup-port profissional de Lisa O'Brien, Allison Meekin e Paul
Hyslop (Abbott Inc.)
Cumprimento de padrões éticos
Conflito de interesses A GS relata taxas de consultoria da Johnson e
Johnson Medical e Abbott Inc; outros autores não têm conflitos
de interesses para declarar.
Acesso Aberto Este artigo é distribuído sob os termos da
Licença
Internacional da Atribuição 4.0 do Crea-tive Commons
(http://creativeco mmons.org/licenses/by/4.0/),
que
permite o uso irrestrito, a distribuição e a reprodução em qualquer
meio, desde que você dê crédito adequado ao autor original e à
fonte, forneça um link para o Criativo Licença commons, e
indicar se mudanças foram feitas.
Referências
Ammar-Busch S et al (2017) Multicenter, comparação aleatória
entre radiofrequência magneticamente navegada e guiada
manualmente em chamas... tion de taquicardia reentrada nodal
atrioventricular (o magma-AVNRT-trial ). Clin Res
Cardiol. https://doi.org/10.1007/s0039 2-017-1144-8
3. Kosiuk J, Lindemann F, Hindricks G, Bollmann A (2016) Termi-
nação da taquicardia atrial esquerda pela ablação do istmo crítico
epicárido visualizado com um novo sistema de alta
resolução de mapas-ping. Clin Res Cardiol 105(12):1049-1050.
https://doi. org/10.1007/s00392-016-1030-9
4. Sohns C, Saguner AM, Lemes C, Santoro F, Mathew S, Heeger C
et al (2016) Primeira experiência clínica utilizando um novo
sistema de mapeamento eletroanatomical de alta reso-
lução para procedimentos de ablação atrial esquerdo. Clin Res
Cardiol 105(12):992-1002. https://doi. org/10.1007/s00392-
016-1008-7
5. Gaita F, Guerra PG, Battaglia A, Anselmino M (2016) O sonho
de ablação de raios-X quase zero se realiza. Eur Heart J
37(36):2749 - 2755. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw223
6. Smilowitz NR, Balter S, Weisz G (2013) Riscos ocupacionais da
cardiologia intervencionista. Cardiovasc Revasc Med
14(4):223-228. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2013.05.002
7. Mettler FA, Bhargavan M, Faulkner K, Gilley DB, Gray JE,
Ibbott GS et al (2009) Estudos de medicina radiológica e nuclear
no
Estados Unidos e mundial: frequência, dose de radiação e
comparação com outras fontes de radiação — 1950-2007. Radiol-
ogy 253(2):520 – 31. https://doi.org/10.1148/radiol.2532082010
8. WW. B. Exposição dos EUA. População de radiação
médica diagnóstica . Bethesda, MD: Conselho Nacional de
Protecção e Medições de Radiação; 1989: Relatório Nº. 100
590
9. Picano E, Vano E (2011) A questão da radiação na cardiologia: o
tempo para a ação é agora. Ultrassom cardiovasc 9:35. https://doi.
org/10.1186/1476-7120-9-35
10. Seiffert M, Ojeda F, Mullerleile K, Zengin E, Sinning C, Wal-
deyer C et al (2015) Redução da exposição à radiação durante a
angiografia coronária inva-sive e intervenções coronárias
percutâneas implementando um protocolo simples de quatro
etapas. Clin Res Cardiol 104(6):500-506.
https://doi.org/10.1007/s00392-015-0814-7
11. Schmermund A, Marwan M, Hausleiter J, Barth S, Bruder O, Ker-
ber S et al (2017) Dose de radiação em declínio da
angiografia de tomografia computadorizada coronariana: registro
de tomografia cardíaca alemã experi-ence 2009-2014. Clin Res
Cardiol 106(11):905-12. https://doi. org/10.1007/s00392-017-
1136-8
12. Krause U, Backhoff D, Klehs S, Kriebel T, Paul T, Schneider HE
(2015) Ablação de cateter de taquicar-dia pediátrico AV nodal:
resulta em crianças pequenas. Clin Res Cardiol 104(11):990-997.
https://doi.org/10.1007/s00392-015-0868-6
13. Andreassi MG, Piccaluga E, Gargani L, Sabatino L, Borghini A,
Faita F et al (2015) Aterosclerose carótida subclínica e
envelhecimento vascular early de longo prazo de baixa dose
Ionizante expo- claro: um estudo genético, telômero e ultrassom
vascular em cardíaco equipe do laboratório de cateterismo.
JACC: Intervenções Cardiovasc 8(4):616-27.
https://doi.org/10.1016/j.jcin.2014.12.233
14. Marazziti D, Tomaiuolo F, Dell'Osso L, Demi V, Campana S,
Pic-caluga Et al (2015) Testes neuropsicológicos na equipe de
cardiologia intervencionista após exposição prolongada à
radiação ionizante. J Int Neuropsicol Soc 21(9):670-676.
https://doi.org/10.1017/ S135561771500082X
15. Roguin A, Goldstein J, Bar O, Goldstein JA. Tumores cerebrais e
pescoço entre médicos que realizam procedimentos
intervencionais. Am J Cardiol.111(9):1368-1372.
https://doi.org/10.1016/j.amjca rd.2012.12.060
16. Klein LW, Miller DL, Balter S, Laskey W, Haines D, Norbash A
et al (2009) Riscos à saúde ocupacional no laboratório
intervencionista- oratória: tempo para um ambiente mais seguro.
Radiologia 250(2):538-44.
https://doi.org/10.1148/radiol.2502082558
17. Hyun S-J, Kim K-J, Jahng T-A, Kim H-J (2016) Eficiênc ia dos
aventais de chumbo no bloqueio da radiação — quão protetores
eles são? Heliyon 2(5):e00117.
https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2016.e00117
18. Nagaraju L, Menon D, Aziz PF (2016) Uso de navegação 3D
electroanatomi-cal (CARTO-3) para minimizar ou eliminar o uso
de fluoroscopia na ablação de taquiarritmias
supraventriculares pediátricas. Pacing Clin Electrophysiol
39(6):574-80. https://doi.org/10.1111/ ritmo.12830
19. Duncker D, Westenfeld R, Konrad T, Pfeffer T, Correia de Freitas
CA, Pfister R et al (2017) Risco de arritmia com risco de vida em
cardiomiopatia peripartum recém-diagnosticada com fração de
ejec-tion baixa : uma multi- alemã análise do centro. Clin Res
Cardiol 106(8):582-589. https://doi.org/10.1007/s00392-017-
1090-5
20. Smith G, Clark JM (2007) Eliminação do uso de fluoroscopia em
um laboratório de eletrofisiologia pediátrica utilizando
tridimensional
13
Clínico Investigação em Cardiologia (2018)
Mapeamento. 107 578 585
Pacing Clin Electrophysiol 30(4):510-518.
https://doi. org/10.1111/j.1540-8159. 2007.00701.x
21. Macias R, Uribe I, Tercedor L, Jimenez-Jaimez J, Barrio T,
Alvarez M (2014) Uma abordagem zero-fluoroscopia para
ablação do cateter de istmo cavotricuspid: análise comparativa
de dois sistemas de mapeamento eletroana-tomical .
Pacing Clin Electrophysiol 37(8):1029 - 1037.
https://doi.org/10.1111/pace.12376
22. Drago F, Silvetti MS, Di Pino A, Grutter G, Bevilacqua M, Leibo-
vich S (2002) Exclusão da fluoroscopia durante o tratamento de
ablação da via acessório certa em crianças. J Cardiovasc
Eletrophys- iol 13(8):778-82
23. Casella M, Dello Russo A, Pelargonio G, Del Greco M, Zingarini
G, Piacenti M et al (2016) Near zerO fluoroscopic exPosure dur-
ing cateter ablAtion of supRavenTricular arrhYthmias: the NO-
PARTY multicentre julgamento randomized. Europace
18(10):1565 – 1572. https://doi.org/10.1093/europace/euv344
24. Schoene K, Rolf S, Schloma D, John S, Arya A, Dinov B et al
(2015) Ablação da vibração atrial típica usando um sistema de
rastreamento de cateter não fluoroscópico versus fluoroscopia
convencional — resultado de um estudo randomizado
prospectivo. Europace 17(7):1117-1121.
https://doi.org/10.1093/europace/euu398
25. Kottkamp H, Hugl B, Krauss B, Wetzel U, Fleck A, Schuler G et
al (2000) Mapeamento eletromagnético versus fluoroscópico do
istmo inferior para ablação da vibração atrial típica: Um estudo
randomizado prospectivo. Circculação 102(17):2082-2086
26. Willems S, Weiss C, Ventura R, Ruppel R, Risius T, Hoff-mann
M et al (2000) Ablação do cateter da vibração atrial guiada pelo
mapeamento eletroanatômico (CARTO): um compari-son
randomizado à abordagem convencional. J Cardiovasc
Eletrofisiol 11(11):1223-1230
27. Sommer P, Wojdyla-Hordynska A, Rolf S, Gaspar T, Eitel C,
Arya A et al (2013) Experiência inicial em ablação de vibração
atrial típica usando um novo sistema de rastreamento de cateter
tridimensional. Europace 15(4):578-81.
https://doi.org/10.1093/europace/eus226
28. Ventura R, Rostock T, Klemm HU, Lutomsky B, Demir C, Weiss
C et al (2004) Ablação do cateter de vibração atrial de tipo comum
guiada pela reconstrução da geometria atrial direita
tridimensional e rastreamento de cateter usando patches
cutâneos: um pro-espectro randomizado estudar. J Cardiovasc
Eletrofisiol 15(10):1157-1161. https://doi.org/10.1046/j.1540-
8167.2004.04064.x
29. Bonso A, Fantinel M, Scalchi G, Ferrara S, Indiani S, Calore F et
al (2017) Reconstrução do modelo atrial em ablação de fibrilação
atrial: confiabilidade de novos mapeamentos e impedância
complexa sys-tems. Europace 19(11):1804-1809.
https://doi.org/10.1093/europ ace/euw250
30. Heist EK, Perna F, Chalhoub F, Danik S, Barrett C, Houghtaling
C et al (2013) Comparação do mapeamento
eletroanatomático sys-tems: precisão no mapeamento atrial
esquerdo. Pacing Clin Electrophysiol 36(5):626-31.
https://doi.org/10.1111/pace.12095
Clínico Investigação em Cardiologia (2018) 591

Pesquisa Clínica em Cardiologia é um dos direitos autorais de Springer, 2018. Todos os

direitos reservados.

13