COMENTÁRIOS EDITORIAIS
Amplitude de Tensão Bipolar: O que Isso Realmente Significa?
Elad Anter,MD, Mark E. Josephson
Do Instituto de Eletrofisiologia Harvard-Thorndike, Divisão Cardiovascular, Departamento de Medicina, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
A fibrose atrial desempenha um papel importante na
gênese e perpetuação de arritmias atriais, incluindo
fibrilação atrial. Promove arritmias por vários
mecanismos, incluindo automaticidade anormal,
atividade ectópica desencadeada e condução retardando
predisposição à reentrada. A detecção de fibrose atrial por
modalidades de imagem é desejável, mas clinicamente
desafiadora.
A ressonância magnética cardíaca (RMC) com
aprimoramento tardio do gadolinium tem sido
extensivamente estudada para este fim. Embora possa
detectar cicatriz no miocárdio ventricular relativamente
mais espesso, a tecnologia CMR atual é ótima para a
detecção de cicatriz na parede fina atrial, resultando em
variabilidade significativa centro-centro e não-
reprodutibilidade. As principais deficiências incluem
resolução espacial limitada para a detecção de fibrose
tecidual, ritmo cardíaco e movimento contratil, bem
como movimento induzido respiratório, resultando em
desfoque, e alto sinal de sangue vizinho que torna difícil
distinguir a cicatriz do sangue, resultando em erros
volumoscos inerentes.
Em uma edição anterior do HeartRhythm,Ling et al1
examinaram a utilidade da tomografia computadorizada
multidetetorial aumentada em contraste (CE-MDCT) para
a detecção de cicatriz atrial. Em 20 pacientes submetidos à
repetição da ablação atrial para fibrilação atrial, foi
realizado um CE-MDCT pré-procedimento e um índice
de atenuação de imagem foi comparado à amplitude de
tensão bipolar endocardial obtida durante o mapeamento
eletroanatômico. Os autores relataram correlação linear
entre atenuação da imagem do miocárdio atrial no CE-
MDCT e amplitude de tensão bipolar no átrio esquerdo,
sugerindo uma nova ferramenta para avaliar a fibrose
atrial. Embora esses achados sejam novos, preocupações
significativas sobre o desenho do estudo, metodologia,
achados e implicações clínicas justificam a discussão.
Primeiro, enquanto o CE-M DCT pode detectar a
lterações focais associa das à isquemia aguda em animais
experimentais e humanos, não permite a visualização
adequada do miocárdio difuso
Dr. Anter recebe bolsas de pesquisa e palestras da Biosense Webster
e Boston Scientific. Dr. Josephson recebeu bolsas de pesquisa e palestras o tecido subjacente é um importante determinante da
honorárias da Medtronic. Solicitações de reimpressão de endereços e
correspondência: Dr. Mark E. Josephson, Harvard-Thorndike Electrophy-
Siology Institute, Cardiovascular Division, Department of Medicine, Beth
Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, 185 Pilgrim Rd,
Baker 4, Boston, MA 02215. Endereço de e-mail: amplitude do sinal de pico ao pico, dependendo das
mjoseph2@bidmc.harvard. edu.
fibrose no ventrículo, mesmo em pacientes com
cardiomiopatia hipertrófica em comparação com a RMC.
2
É, portanto, improvável que a tecnologia atual de CE-
MDC T permita a detecção precisa de fibrose no
miocárdio atrial muito mais fino. Como dito acima,
mesmo a RMC tem dificuldade em avaliar fibrose atrial e
cicatriz no átrio. Isso levou a uma controvérsia
significativa no campo.
Em segundo lugar, enquanto os termos "baixa tensão" e
"cicatriz/fibrose" são usados de forma intercambiável, há
uma diferença fundamental entre esses 2 termos e a
amplitude de tensão não deve ser usada como referência
para quantificar a fibrose do tecido miocárdio. A
amplitude de tensão bipolar tanto no tecido atrial quanto
no miocárdio é influenciada por múltiplas variáveis,
incluindo (1) vetor de ativação: a relação entre a onda de
propagação aos 2 eletrodos de gravação influencia o grau
de cancelamento do sinal e, portanto, a amplitude de
tensão bipolar resultante;
(2) ângulo de incidência: a orientação do cateter em relação
ao tecido influencia a localização de cada eletrodo unipolar
em relação ao vetor de ativação e, como tal, o grau de
cancelamento do sinal e a amplitude de tensão bipolar
resultante;
(3) registrar o tamanho do eletrodo:eletrodos com maior
área de superfície podem registrar sinais de maior tamanho
tecidual e, portanto, podem registrar amplitudes de tensão
mais altas; por outro lado, sinais de registro de eletrodos
de menor tamanho a partir de menor tamanho do tecido e,
assim, pode registrar amplitudes de tensão mais baixas.
Além disso, sinais de baixa amplitude registrados com
pequenos eletrodos podem ser perdidos quando
registrados com eletrodos grandes; (4) espaçamento
interelerode:pares de eletrodos bipolares com sinais
de espaçamento entre os eletrodos mais próximosdo
tamanho menor do tecido em comparação com eletrodos
bipolares com espaçamento mais amplo. Como
consequência,a amplitude de tensão bipolar resultante
varia significativamente entre cateteres com diferentes
espaçamento. Em particular, cateteres com um
espaçamento menor podem detectar melhor tecido
miocárdio sobrevivido em zonas de baixa tensão,
registrando amplitude de tensão bipolar
significativamente maior em comparação com
eletrodos de tamanho semelhante com espaçamento
maior; (5) contato tecidual: o contato do eletrodo com
amplitude de tensão tanto no tecido atrial quanto
ventricular; (6) filtragem: filtros de banda baixa e alta,
bem como filtros de entalhe (60-Hz) podem atenuar a
frequências filtradas e do design do filtro; (7) densidade de
Comentário editorial de Anter e Josephson
a densidade está associada à interpolação significativa de
dados entre os pontos, enquanto a alta densidade de
mapeamento está associada a uma interpola çã o mínima
de dados entre os pontos e, portanto, melhora a precisão
e a reprodutibilidade do mapeamento; (8) resolução de
mapa- ping: é determinada pelo cateter de mapeamento e é
definida pelo tamanho do tecido que cada ponto de dados
representa. Cateteres capazes de mapeamento de maior
resolução geralmente têm pequenos eletrodos e
espaçamento interelerodado próximo, permitindo a
amostragem de tamanho de tecido menor, em
comparação com cateteres com eletrodos maiores e sinais
de espaçamento interelerode de maior tamanho tecidual.
Na ausência de controle desses fatores, é difícil interpretar
esses dados.
Juntas, uma infinidade de variáveis afetam a amplitude da
tensão bipolar do tecido. Estudamos essas variáveis em
tecidos atrial e ventricular animal e humano e encontra
mos va ria bilida de significa tiva na amplitude de tensão
bipolar que pode atingir uma diferença de 300%. Embora
o mapeamento da tensão possa nos dar alguma ideia da
presença de cicatriz na camada tecidual mapeada com
contato, não é sensível nem específico para avaliar a
fibrose tecidual e particularmente não deve ser usado
como referência para estudar a fibrose tecidua l com nova s
ferramentas de imagem. O padrão para isso continua sendo
a análise histopatológica.
Além disso, a relação entre fibrose e fibrilação atrial não é
clara e a presença única de fibrose não implica
necessa ria mente a umento da a rritmogenic ida de. A
fibrose intersticial separa os feixes musculares e
geralmente não afeta a condução ou promove arritmia no
átrio
327
o ou ventrículo. 3,4 Em contrapartida, a fibrose
reparadora substitui os cardiomiócitos mortos,
interferindo na continuidade elétrica, resultando em
condução lenta e condução descontínua. Esta condução
anisotropica não uniforme promove a reentrada. Essas
diferentes formas de fibrose, além da fibrose relacionada à
ablação, podem ter pa drões de ima gem diferentes que
limitam a inda ma is sua interpretação.
Por fim, a significância clínica da fibrose do tecido
atrial de imagem para o tratamento da fibrilação atrial não
está clara neste momento. Embora a remodelagem
estrutural com fibrose atrial possa promover a fibrilação
atrial, outros componentes, incluindo a remodelagem
eletrofisiológica e a contribuição da função hemodinâmica
cardíaca alterada, não devem ser negligenciados.
Referências
1. Ling Z, McManigle J, Zipunnikov V, Pashakhanloo
F, Khurram IM, Zimmerman SL, Philips B, Marine JE,
Spragg DD, Ashikaga H, Calkins H, Nazarian S. A
associação das regiões de baixa tensão atrial esquerda
no mapeamento eletroanômico com regiões de baixa
atenuação em imagens de perfusão de tomogra fi a
computadori zad a cardíaca em pacientes com
fibrillation atrial. Ritmo Cardíaco 2015;12:857–864.
2. Berliner JI, Kino A, Carr JC, et al. Cardiac computed
tomography imaging to assess miocardial scarring/
fibrose in patients with hypertrophic cardiomyo- pathy:
a comparison withcardiac magnetic resonance imaging.
Int J Cardiovasc Imagem 2013;29:191–197.
3. de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, et al.
Condução lenta no coração humano infartado:
"ziguezague" curso de ativação. Circulação
1993;88:915–926.
4. Iwasaki YK, Nishida K, Kato T, et al.
Fisiologiadabrillação atrial fi: implicações para a
gestão. Circulação 2011;124:2264–2274.