Curso de Ecocardiografia Adulto - 2020

CURSO DE
ECOCARDIOGRAFIA
ADULTOS
2020
Av. Domingos Ferreira, 4060 Edifício Blue Tower, 16to andar. Salas 1603 a 1606.
CEP 51021-040.Boa Viagem, Recife, PE.
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O ensino da ecocardiografia levado a sério.
Índice
Capítulo Página
Princípios Físicos dos Ultrassons 3
Otimização da imagem 2D 6
Recursos avançados 2D 12
Princípios Físicos do Doppler 15 2
Otimização Doppler 20
Recursos avançados Doppler 25
Ecocardiograma Normal 27
Medidas 32
Doppler normal 34
Cálculos com Doppler 38
Função sistólica 41
Função diastólica 44
Valvopatia mitral 48
Prolapso da valva mitral 55
Valvopatia aórtica 58
Valvopatia tricúspide 62
Próteses valvares 64
Endocardite infecciosa 68
Miocardiopatias hipertróficas 70
Miocardiopatias dilatadas 73
Miocardiopatias restritivas 75
Pericardiopatias 79
Doença Arterial Coronária 81
Aortopatias 85
CEP 51021-040. Boa Viagem, Recife, PE.
Curso de Ecocardiografia Adulto.
Princípios físicos dos ultrassons.

O som é um fenômeno vibratório que se transmite ao meio circundante na forma de
ondas de compressão e descompressão. Esta transmissão é longitudinal.
As ondas sonoras utilizadas na ecocardiografia comprimem e descomprimem os tecidos

que atravessam milhões de vezes por segundo.
As principais propriedades do som são:
1. Amplitude: corresponde à intensidade do som e representa a pressão exercida

pela onda sonora sobre uma área de 1 cm² (expressa em decibéis). Para dobrar
a intensidade deve-se quadruplicar a amplitude (intensidade = amplitude²).
2. Frequência: vezes em que o fenômeno vibratório se repete por segundo. Se
expressa em ciclos por segundo ou Hertz. Um ciclo por segundo = 1 Hz; 1.000
ciclos por segundo = 1 quilo Hertz (KHz); 1 milhão de ciclos por segundo = 1 mega
Hertz (MHz). Amplitude e frequência são propriedades independentes.
3. Atenuação: diminuição da amplitude dos ultrassons que ocorre quando o som

viaja pelos tecidos. Esta perda é progressiva e provocada por dispersão,
transformação em calor, reflexão, refração e divergência do feixe. Mede-se
estimando a distância percorrida pelo ultrassom até a amplitude diminuir à
metade. Tanto maior quanto maior a distância e a frequência do ultrassom.
4. Comprimento de onda: é o tamanho da onda de ultrassom medida entre o início

da compressão e o final da descompressão. Importante porque determina a
resolução do ultrassom (como veremos adiante). É inversamente proporcional à
frequência: quanto maior a frequência menor o comprimento de onda e vice-
versa.
5. Velocidade de propagação: é a velocidade com que a onda ultrassônica desloca-
se no meio. Depende da densidade do meio atravessado e, para os tecidos
humanos, usa-se a constante de 1.540 m/seg.
6. Zona focal: região onde o feixe ultrassônico apresenta menor diâmetro. Nesta
região a potência ultrassônica é máxima. Depende do diâmetro do cristal
emissor e da frequência do ultrassom. Tem a ver com a resolução lateral.
Os ultrassons são gerados pelo equipamento por meio do transdutor, elemento munido
de um cristal piezo elétrico que vibra em alta frequência quando submetido a uma
corrente elétrica. Esta vibração, controlada e dirigida na forma de feixe, atravessa os
tecidos e recebe os ecos provenientes dos mesmos, que são processados e colocados
na tela do equipamento na forma de pontos brilhantes, cujo conjunto forma uma
imagem.
Resolução da onda ultrassônica.

Existem três tipos de resolução: axial, lateral e temporal.
A resolução axial é a que permite distinguir estruturas ao longo do feixe ultrassônico, e

depende da frequência.
Pode ser calculada conhecendo a velocidade de propagação (1.540 m/seg) e a

frequência do emissor de ultrassons.
A resolução lateral depende da largura do feixe de ultrassom e da posição focal.
A resolução temporal depende do tempo em que se formam os quadros de imagem.

Quando maior a frequência de repetição dos quadros (frame rate) melhor a
representação do tempo real. Para termos uma noção de tempo real necessitamos de
pelo menos 16 quadros por segundo. Esta resolução depende da profundidade e do
número de linhas de varredura (largura do setor de imagem).
Otimização da imagem bidimensional (2D)

A escolha do equipamento de ecocardiografia depende da utilização: fixo ou portátil.
Em termos gerais, deve-se escolher um equipamento ergonômico, com transdutor de
banda larga, com sistema de harmônicas, com recursos avançados, etc.
São recursos inteligentes a otimização automática do 2D e Doppler, realização

automática de medidas, imagem com pós-processamento e comparação de cores em
tempo real.
6
Os transdutores multifrequenciais trabalham com várias frequências que podem ser

selecionadas no painel do equipamento. As frequências são individuais, não simultâneas
e fazem eco modo M, 2D, Doppler e color Doppler.
Os transdutores de banda larga trabalham com uma faixa de frequência, por exemplo,
de 4 a 2 MHz, gerada de forma simultânea. No equipamento pode ser selecionada uma
determinada sub-banda dessa banda larga para efeito de maior resolução (faixa de
frequência mais elevada), maior penetração (frequência mais baixa) ou geral (todas as
frequências ao mesmo tempo).
A banda larga é digital, utiliza toda a faixa de frequências permitindo caracterizar os

diferentes tecidos, preservando todos os dados acústicos e resultando em uma imagem
mais clara, fidedigna e confiável.
Nos transdutores, em geral, estão especificados o arranjo dos cristais (setorial, linear,
convexo, matricial), a faixa de frequência e aplicação clínica.
A seleção do transdutor depende do tipo de exame (ultrassom geral, ecocardiografia de

adultos, pediátrica, neonatal, vascular, pequenas partes, etc), da janela acústica (setorial
para ecocardiografia, convexo para ultrassom geral, linear para vascular), do campo de
visão necessário e da profundidade alvo.
Transdutores de baixa frequência têm maior penetração e menor resolução.

Transdutores de alta frequência têm menor penetração e maior resolução.
Entre os transdutores para ecocardiografia, os de adulto trabalham na faixa de 4 a 2

MHz, os pediátricos na faixa de 8 a 3 MHz, os neonatais na faixa de 12 a 3 MHz, os
transesofágicos na faixa de 7 a 2 MHz.
Importante é manter os transdutores com o sistema congelado quando não estiver em

uso (evita a vibração dos cristais, aumentando assim a vida útil do transdutor). Limpar
os transdutores com uma compressa cirúrgica úmida, para retirar os restos de gel,
resíduos, etc. Realizar, também, a limpeza de filtros e cabos e sempre usar gel adequado
para ultrassonografia, nunca o gel para ECG, pois este tem sais que pode prejudicar os
transdutores.
Os principais controles são:

8
Ganho geral: controla a intensidade (amplificação) dos sinais recebidos pelo transdutor,
provenientes dos tecidos. É controlado pelo operador. Com pouco ganho perdem-se
detalhes dos tecidos. Com ganho excessivo há saturação de imagem e perda de
discriminação.
Ganho ideal
Ganho baixo Ganho alto
TGC (time gain compensation): controla o ganho em diferentes profundidades, a cada 2

cm. É responsável pela uniformidade da imagem independente da profundidade.
9
Ganho lateral: presente em apenas alguns equipamentos. Controla o ganho na região
axial da imagem, ou seja, nas bordas do setor de imagem.
Profundidade: controla a profundidade em que a imagem é obtida. Grandes

profundidades diminuem o frame rate, devido ao ultrassom demorar mais para atingir
as estruturas mais distantes. Diminuindo a profundidade aumenta-se o frame rate e
vice-versa.
Largura do setor: corresponde ao ângulo de varredura, portanto, ao número de linhas

que formam a imagem. Quando maior a largura do setor, maior o número de linhas,
portanto, menor o frame rate.
Foco ou zona focal:
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Reject: elimina seletivamente ecos de baixa amplitude, melhorando a definição de

estruturas anecoicas. Seu aumento aumenta o contraste da imagem.
Dynamic range ou escala dinâmica: regular seletivamente escala de cinzas e reject. Na

prática usa-se baixo, diminuindo a escala de cinzas aumenta-se o contraste.
Compress ou DR é o número de tons

de cinza usados para criar a imagem.
Escala de cinzas:
Outros parâmetros:
Smooth (alisamento): elimina os pixels de maior amplitude, suavizando a imagem. Na

ecocardiografia usar smooth baixo, priorizando o contraste.
Persistência: faz a média temporal dos quadros, por exemplo, persistência 5 = captura 5
quadros de imagem, faz a média e coloca na tela. Persistência alta deixa a imagem mais
lenta. Em ecocardiografia usa-se persistência baixa.
Fusão de frequências: em transdutores de banda larga, este método permite priorizar 11

determinadas faixas de frequência. O sinal de banda larga é divididos em sub-bandas
que são processadas independentemente, melhorando a resolução ou a penetração.
Formato da imagem: modifica a posição da imagem na tela, esquerda-direita, superior-

inferior, eco e Doppler ou modo M superior-inferior, lado-a-lado, etc.
Colorização (croma): coloriza as imagens 2D, modo M ou Doppler para melhor

visualização.
Zoom: há 3 tipos de zoom, tempo real, congelado e de alta definição.
O zoom em tempo real permite ampliar toda a imagem ao mesmo tempo. O zoom de
alta resolução permite selecionar uma região da imagem, processando novamente e
ampliando-a, com melhora do frame rate e da resolução. O zoom congelado permite
aumentar o tamanho da imagem após congelada, sendo um recurso de pós-

processamento.
A imagem dual permite dividir a tela em duas imagens independentes, que podem ser
analisadas separadamente. Útil para fazer medidas como, por exemplo, calcular a FE
pelo método de Simpson.
12
O cineloop permite armazenar na memória vários quadros de imagem para posterior

análise. Atualmente armazena mais de mil quadros de imagem.
O conhecimento dos controles de otimização resulta na obtenção de imagens com mais

informação diagnóstica.
Recursos avançados do eco 2D.

Harmônicas teciduais: os tecidos insonados pelo ultrassom geram vibrações na
frequência que recebem (fundamental) e em várias outras frequências múltiplas da
primeira (harmônicas). A segunda harmônica tem o dobro da frequência da
fundamental, portanto, apresenta melhor resolução longitudinal. Assim, ganha-se
penetração com o ultrassom emitido em baixa frequência e ganha-se resolução com a
segunda harmônica recebida em frequência dobrada.
13
A harmônica de pulso invertido: é uma variedade de harmônica mais contrastada, onde

o equipamento emite um pulso, recebe o eco na frequência fundamental e harmônica
e os armazena na memória. Emite um segundo pulso com a fundamental com fase
invertida, recebe a fundamental e harmônica e soma algebricamente com o pulso
armazenado. Como as fundamentais estão com as fases invertidas, se anulam e as
harmônicas se reforçam. Isto faz com que haja perda de frame rate, pois são necessários
dois pulsos para obter o resultado.
Otimização automática do Modo-B: técnica de otimização automática de parâmetros

para imagem em Modo-B. São alterados parâmetros de compensação de profundidade,
ganho geral e faixa dinâmica. Esses parâmetros são otimizados automaticamente, pelo simples
acionamento de uma única tecla, a fim de otimizar a qualidade de imagem de acordo com o tipo
de tecido analisado, tipo de paciente e de exame.
Redução de ruídos (speckle noise reduction) é um recurso utilizado por equipamentos

mais sofisticados para melhorar a qualidade da imagem. Consiste em realinhamento dos
pixels de forma a deixar a imagem mais compacta e com melhor definição das bordas.
Este recurso não deve ser utilizado quando se pretende analisar strain cardíaco.
Modo M anatômico:
14
Transdutor matricial: os cristais deste transdutor são dispostos em uma matriz e não
lado a lado como nos transdutores normais. Isto possibilita a realização de
ecocardiografia tridimensional.
Normal Matricial
Princípios físicos do Doppler.

Efeito Doppler é a diferença de frequência que sofre a onda sonora quando a fonte
produtora de som (ou o observador) está em movimento.
15
O comprimento de onda do ultrassom à frente do movimento diminui e atrás do

movimento aumenta. Portanto, a frequência do som recebida pelo observador quando
a fonte sonora se aproxima é maior que a frequência percebida pelo observador quando
a fonte sonora se afasta.
A velocidade com que a fonte sonora se movimenta pode ser calculada pela fórmula
Doppler:
V = Δf . C / F . cos θ
Onde V: velocidade; Δf: desvio Doppler; C: velocidade de propagação (1.540 m/seg); F:

frequência da fonte emissora; cos θ: cosseno do ângulo de incidência.
Para ultrassonografia a frequência do transdutor é 2F, pois o ultrassom vai até as

hemácias e volta na forma de eco.
O desvio Doppler (diferença de frequência entre o som emitido e recebido) pode ser
representado por um traçado, denominado espectral. Por convenção, quando os
elementos figurados se aproximam do transdutor é colocado acima da linha de base e

quando se afastam, abaixo da linha de base.
16
Quando se usa o Doppler em cores, a cor vermelha significa o fluxo se aproximando e a

cor azul se afastando. A intensidade da cor representa a velocidade: quanto mais
brilhante, maior a velocidade.
Observar que o desvio Doppler, representado pelo tamanho do traçado e pelo brilho da
cor, também depende do ângulo de incidência. É máximo a 0° (posição 1) e a 180°
(posição 5) e ausente a 90° (posição 3).
Ângulos de incidência de até 20° (cosseno = 0,94) não necessitam correção. De 20° até
60° (cosseno = 0,5) necessitam correção. Ângulos maiores não são adequados para o
cálculo de velocidades.
Na ecocardiografia a maioria dos fluxos está alinhado com o transdutor, não

necessitando correção.
Tipos de Doppler.
Doppler contínuo: esta modalidade utiliza dois cristais, onde um emite continuamente
ultrassons e outro recebe, também continuamente, os ecos provenientes das hemácias.
Como a emissão e recepção são contínuas, detecta todos os sinais provenientes ao longo
do caminho dos ultrassons, não sendo capaz de determinar com precisão a origem das
velocidades nem a qualidade do fluxo, laminar ou turbulento. Entretanto, detecta
velocidades de fluxo elevadas, sendo utilizado para avaliar estenoses valvares, por
exemplo.
1 CRISTAL EMISSOR
CONTÍNUO
1 CRISTAL RECEPTOR 17
CONTÍNUO
VANTAGENS:
> DETECÇÃO ÀS CEGAS
> DETECÇÃO DE ALTAS
VELOCIDADES
Doppler pulsátil: utiliza apenas um cristal que emite pulsos de ondas de ultrassom. Estes
pulsos percorrem os tecidos e os ecos das hemácias são recebidos nos intervalos entre
os pulsos. Assim, a frequência com que os pulsos são repetidos (frequência de repetição
dos pulsos, FRP) é menor quanto maior a profundidade, devido ao ultrassom viajar a
uma velocidade constante de 1.540 m/seg. Como a capacidade de detectar desvios
Doppler está limitada à metade da FRP, esta modalidade não é adequada para a
detecção de altas velocidades, mas permite detectar com precisão a origem das
velocidades, pois utiliza um “volume amostra”, filtro temporal que pode ser deslocado
na tela do equipamento para detectar seletivamente as velocidades dos fluxos. Permite,
também, determinar se o fluxo é laminar (traçado espectral de faixa estreita) ou
turbulento (traçado espectral de faixa larga).
Color Doppler: determina-se um setor (janela) de cor onde cada pixel (ou pequeno grupo
de pixels) corresponde a um “volume amostra” de Doppler pulsátil. Este sistema detecta
a velocidade e direção do fluxo em cada ponto da janela de cor e pinta-o de vermelho
se o fluxo se aproxima ou de azul se o fluxo se afasta. O brilho da cor representa a
velocidade, tanto maior quanto mais brilhante.
Devido a necessitar de maior número de pulsos de ultrassom para o processamento, o

frame-rate diminui drasticamente, pelo que o tamanho do setor colorido deve ser
reduzido.
Os fluxos laminares são representados pelas cores vermelho e azul e os fluxos

turbulentos pelo chamado mosaico de cores, com predomínio da cor verde ou ciano.
18
Aliasing.
Fenômeno que ocorre quando a velocidade do fluxo ultrapassa a capacidade de

detecção do sistema Doppler. Ocorre quando o Doppler é pulsátil e começa quando a
frequência do desvio Doppler atinge a metade da frequência de repetição dos pulsos.
No color Doppler aparece como inversão da cor e no Doppler espectral cortando o

traçado. A maior velocidade detectada pelo Doppler denomina-se número de Nyquist.
Pode ser parcialmente corrigido aumentando a FRP, modificando a linha de base ou

diminuindo a profundidade.
Artefatos.
Reverberação: imagem formada por um refletor forte, situada ao dobro da distância

da imagem original e aparece invertida, pois é uma imagem especular.
É muito comum quando se analisam próteses ou estruturas calcificadas.
19
Interferência elétrica: ruído produzido pela transmissão aérea de ondas de

radiofrequência emitidas por motor elétrico, bomba de infusão, balão intra-aórtico,
monitores, etc. Muito comum em UTI.
Imagem fantasma ou em espelho: produzida pela interposição de uma superfície

refletiva que divide o feixe ultrassônico em dois feixes, resultando numa imagem dupla
situada ao lado da imagem original. Pode ser uma costela, cápsula hepática, etc. Basta
modificar a posição do transdutor.
Sombra acústica por absorção: ocorre quando o ultrassom encontra um meio mais
denso (metal, osso) e aumenta bruscamente a velocidade de propagação. Como o
equipamento trabalha com a velocidade constante de 1.540 m/seg forma-se uma
sombra escura por trás desta estrutura.
Sombra acústica por reflexão: ocorre quando o ultrassom encontra um meio menos
denso (ar) e diminui bruscamente sua velocidade de propagação, refletindo todos os
sinais e aparecendo como uma sombra branca.
20
Sombra por absorção
Otimização da imagem Doppler.

Por que otimizar as imagens do Doppler: para melhorar o desempenho do equipamento
e seus componentes, para aumentar a sensibilidade e especificidade e para melhorar a
qualidade da imagem e diagnóstico.
Principais parâmetros:
Importância do Doppler:
21
Diferenças entre o ultrassom convencional e o ultrassom Doppler:
Ultrassom Convencional
Ultrassom Doppler
Escala de velocidade: define a escala de velocidade mostrada na tela. Deve ser ajustada
com a velocidade do fluxo que se deseja analisar. Depende do limite de Nyquist. Quando
ultrapassado aparece aliasing.
22
Linha de base: posiciona a linha de velocidade zero na escala de velocidades. Pode ser
usado para diminuir ou eliminar o aliasing, para realizar medidas de PISA com Doppler
color.
Caixa de cor: tamanho do setor de imagem do Doppler color. Quanto maior, menor o
frame rate.
Filtro de parede: sistema que filtra sinais a partir da linha de base. Em Doppler espectral
o filtro deve ser baixo, para evitar cortar sinais próximos da linha de base.
23
Ganho do Doppler: tem a finalidade de aumentar ou diminuir a frequência Doppler.
Velocidade de varredura: determina a velocidade com que o Doppler é mostrado na tela

do equipamento.
Inversão do espectro: muda a direção do fluxo de forma a adaptar as velocidades às

direções do fluxo. Mais utilizado em eco vascular.
24
Volume amostra: é o tamanho do filtro temporal usado pelo Doppler pulsátil espectral
para a captura de sinais de Doppler. Pode ser modificado em seu tamanho e posição
pelo operador para mapear a origem dos fluxos na imagem ecocardiográfica. Em
ecocardiografia o melhor tamanho do volume-amostra varia de 3 a 5 mm.
Para grandes vasos o tamanho do volume-amostra deve ser pequeno. Para pequenos
vasos ou fluxo reduzido amplia-se o volume-amostra para registrar todos os sinais de
fluxo. Um volume-amostra muito grande pode captar sinais indesejados.
Recursos avançados Doppler.

Comparação de cores em tempo real: compara uma imagem com Doppler colorido com
outra imagem sem cores, simultaneamente e em tempo real. Útil para detectar
alterações anatômicas que provocam alterações do fluxo.
25
Otimização automática do Doppler: ajusta a escala (FRP) e a linha de base do Doppler

de forma automática. Altera a frequência do Doppler espectral e color para uma
frequência ideal do transdutor para uma profundidade e zona focal selecionada.
Doppler tissular: analisa as velocidades do músculo cardíaco, usando um sistema de

filtros que permite detectar baixas velocidades e grandes amplitudes próprias dos
tecidos. O Doppler de fluxo detecta sinais de pequena amplitude (as hemácias geram
sinais de baixa amplitude) a altas velocidades (o sangue movimenta-se rapidamente).
Pode ser espectral e codificado em cores.
S’
A’
E’ ’
Modo M Color: detecta os fluxos em cores ao longo da linha de modo M e usa-se para
medir as velocidades de propagação dos fluxos e determinar os eventos ao longo do
ciclo cardíaco.
26
Modo M Tissular: O Doppler Tissular colorido também pode ser usado para determinar
as velocidades do músculo cardíaco em função do tempo.
Ecocardiograma normal.
O coração está situado na região retroesternal do tórax, oblíquo com relação à linha
média, parcialmente oculto pelo esterno, costelas e pulmão. Por estes motivos, o exame
deve ser realizado em decúbito lateral esquerdo em janelas ecocardiográficas
específicas: paraesternal, apical, subcostal e supraesternal.
27
1. Eixo paraesternal longitudinal: obtido no segundo, terceiro ou quarto espaço

intercostal, linha paraesternal esquerda, marca de índice apontando para o
ombro direito do paciente. A primeira estrutura, abaixo dos ecos da parede
torácica, corresponde ao VD. Depois aparece, do lado direito (cefálico), a aorta
com a valva aórtica. Continuando a parede anterior da aorta, o septo
interventricular. Por trás da aorta o AE. Abaixo do septo interventricular, a
cavidade do VE com a valva mitral, cuja cúspide anterior continua com a parede
posterior da aorta. A valva mitral continua-se com as cordoalhas tendíneas que
se inserem nos músculos papilares. Na região posterior aparece a parede ínfero-
lateral do VE e, depois, o pericárdio, que aparece como uma linha brilhante.
2. Há duas variantes deste corte: apontando para a região retroesternal se obtém

a imagem da via de entrada do VD com a valva tricúspide e o AD. Dirigindo o
transdutor para o ombro esquerdo aparece a via de saída do VD com a valva
pulmonar e parte do tronco da artéria pulmonar.
28
3. Eixo paraesternal transversal: é obtido desde a mesa posição anterior, girando o

transdutor 90° em sentido horário, com a marca de índice apontando para o
ombro esquerdo do paciente. Corta o coração no sentido transversal e apresenta
3 níveis básicos: dos vasos da base, da valva mitral e dos músculos papilares.
Ao nível dos vasos da base,

aparece aorta com a cúspide
coronariana direita anterior, não
coronariana posterior e
coronariana esquerda. Por trás
da aorta o AE. Na frente a via de
saída do VD com a pulmonar à
direita e a tricúspide à esquerda.
Ao nível da mitral, a valva com as 29

cúspides anterior e posterior.
Este corte é utilizado para
calcular a área mitral por
planimetria.
Ao nível dos músculos papilares

antero-lateral e póstero-medial
avalia-se a função do VE na região
medial da cavidade.
4. Corte apical de 4 câmaras: obtido desde a região do ictus cordis, com a marca de
índice apontando para o ombro esquerdo do paciente, permite avaliar
simultaneamente as 4 cavidades: VE, AE, VD e AD. O VE tem textura menos
trabeculada e forma cônica. O VD é mais trabeculado, apresenta a banda
moderadora e a valva tricúspide insere-se mais apical.
5. Corte apical de 2 câmaras: obtido desde a mesma posição anterior, girando o

transdutor em sentido anti-horário até visualizar o apêndice atrial esquerdo.
Permite avaliar as paredes inferior e anterior do VE e deve ser utilizado, junto
com o 4 câmaras, para o cálculo dos volumes ventriculares esquerdos.
30
6. Corte apical longitudinal: obtém-se girando o transdutor mais anti-horário, até

aparecer a valva aórtica e a raiz da aorta. Avaliam-se as paredes antero-septal e
ínfero-lateral do VE, a região apical e as valvas mitral e aórtica.
7- Corte subcostal: com o paciente em decúbito horizontal, abdome relaxado, marca

de índice apontando para a esquerda. Este corte usa como anteparo o parênquima
hepático. Avalia-se o septo interatrial, sendo o corte adequado para pesquisar CIA.
8. Corte subcostal do abdome superior: destina-se à avaliação da VCI e da aorta

abdominal superior. Marca de índice apontando para a cabeça do paciente,
transdutor perpendicular à parede abdominal, imediatamente abaixo do
apêndice xifoide. Para à direita visualiza-se a VCI e sua desembocadura no
AD e as veias hepáticas anteriores. Para o meio do abdome visualiza-se a
aorta abdominal e seus ramos superiores: tronco celíaco e mesentérica
superior.
31
9. Corte supraesternal longitudinal: Com o paciente em decúbito horizontal,

pescoço extendido, cabeça ligeiramente virada para um dos lados, marca de
índice apontando para a orelha esquerda do paciente, este corte permite
visualizar o arco aórtico em sentido longitudinal, aparecendo à esquerda da
imagem a aorta ascendente e à direita a aorta descendente com emergência
dos troncos cervicais.
Medidas ecocardiográficas.
O guideline “chamber quantification” 2015 recomenda realizar as medidas no eco 2D
ou no modo M usando o corte paraesternal longitudinal. Não recomenda as medidas
pelo corte transversal do VE devido à possível distorção das medidas.
1. Aorta e átrio esquerdo: medir aorta no final da diástole (onda R do ECG) e o

AE no final da sístole, quando o tamanho apresenta a maior dimensão.
32
Recomenda-se medir o AE pelo eco 2D.
2. Ventrículo esquerdo: durante a diástole mede-se a espessura do septo e da

parede e o diâmetro diastólico. Durante a sístole, o diâmetro sistólico.
Não se recomenda a medida pelo eixo paraesternal transversal do VE devido à possível

distorção geométrica da cavidade.
Outras medidas podem ser realizadas neste corte, como a espessura sistólica das
paredes, a distância mitral-septo, a abertura das cúspides da valva aórtica, etc.
33
Doppler normal.
As vias de abordagem são as mesmas empregadas para o eco 2D.
Seguiremos o percurso do fluxo, desde a entrada pelas veias sistêmicas e a saída pela
aorta torácica.
1. Fluxo da veia cava superior: posição obtida desde a fossa supraclavicular

direita, apontando para a cavidade torácica. O fluxo se afasta do transdutor
e é formado por uma onda reversa atrial (a), uma onda sistólica (x) e outra
34
diastólica (y). Observa-se pequena variação respiratória dos fluxos.
Utilizado principalmente em casos de tamponamento cardíaco, onde o
fluxo da VCI está prejudicado pelos movimentos respiratórios.
2. Fluxo da veia cava inferior: posição obtida desde a região subcostal corte
longitudinal, com o registro do fluxo de uma das veias supra-hepáticas
(melhor alinhado com o Doppler). Observam-se as mesmas ondas (reversa
atrial, sistólica e diastólica). Avalia-se, também, o diâmetro e colabamento
inspiratório da VCI para o cálculo da pressão de enchimento do AD.
3. Fluxo da valva tricúspide: pode ser registrado desde o corte paraesternal

longitudinal modificado, corte paraesternal de eixo menor e, ainda, desde o
corte apical de 4 câmaras. É um fluxo diastólico que se aproxima do

transdutor, formado por uma onda E de enchimento ventricular rápido, um
período de desaceleração e outra onda, A, de contração atrial.
35
4. Fluxo da via de saída do VD: pode ser obtido desde o corte paraesternal
transversal dos vasos da base ou pelo corte paraesternal longitudinal
modificado. Fluxo que se afasta do transdutor, com curva simétrica,
representa o fluxo da região infundibular do VD. Mede-se o TAC (tempo de
aceleração) e o TEVD (tempo de ejeção). Relação TAC/TEVE <0,30 indica HP.
5. Fluxo pulmonar: obtido desde a mesma posição anterior, após o plano valvar
pulmonar, apresenta curva de fluxo semelhante com velocidade um pouco
maior.
36
6. Fluxo das veias pulmonares: deve ser obtido desde a posição apical de 4
câmaras, com Doppler pulsátil, na desembocadura da veia pulmonar
superior direita. É um fluxo que se aproxima do transdutor e como o fluxo
das veias sistêmicas apresenta um componente reverso atrial, um
componente sistólico e um componente diastólico. A direção do fluxo está
invertida em relação ao fluxo das veias sistêmicas.
7. Fluxo da valva mitral: pode ser obtido desde o corte apical de 4 câmaras.
Fluxo que se aproxima do transdutor, diastólico, formado por uma onda
inicial rápida (onda E) de enchimento ventricular rápido. Segue-se um
período de desaceleração meso-diastólico que culmina com uma segunda
onda positiva, A, de contração atrial. A avaliação da função diastólica do VE
utliza principalmente este fluxo, obtido com Doppler pulsátil ao nível da
coaptação das cúspides.
37
8. Fluxo da via de saída do VE: obtido desde a posição apical de 3 câmaras é um

fluxo negativo, com a fase de aceleração mais curta. Para obtê-lo deve-se se
usar o Doppler pulsátil.
9. Fluxo da valva aórtica: pode ser obtido desde a posição apical de 3 câmaras
ou, ainda, desde a posição supraesternal. Fluxo se afastando do transdutor.
Pode ser usado Doppler pulsátil ou contínuo e sua velocidade não excede os
2 m/s.
38
10. Fluxo da aorta descendente: obtido desde a posição supraesternal, pode ser
registrado com Doppler pulsátil ou contínuo, afastando-se do transdutor.
Utilização do Doppler para cálculos hemodinâmicos.

1. Gradientes: Existe relação entre velocidade de fluxo e pressão, demonstrada
pela equação hidráulica de Bernoulli. Para se calcular o gradiente pressórico
usa-se a fórmula:
Gradiente = 4 . velocidade de fluxo ²

Assim, conhecendo a velocidade pico da valva aórtica, por exemplo, podemos
calcular seu gradiente máximo. A média aritmética das velocidades, aplicada a
equação de Bernoulli, nos fornece o gradiente médio. Suas aplicações são
muitas: cálculo dos gradientes de valvas estenóticas, cálculo da pressão sistólica
pulmonar, etc.
39
2. Integral da velocidade: calcula uma distância linear por integração entre

velocidade de fluxo (cm/s) e tempo (s). Serve para calcular volumes de fluxo
que passar do uma área de secção. Se assumimos que a área de secção é
circular, podemos calcular o volume de um cilindro cuja base é a área e cuja
altura é a distância fornecida pela integral.
Por exemplo, para a valva aórtica, o volume ejetado em cada batimento

cardíaco é igual à área de secção da aorta vezes a integral do fluxo o que,
multiplicado pela frequência cardíaca resulta no débito cardíaco.
3. Aplicações da integração: o cálculo do fluxo volumétrico pode ser utilizado

para o cálculo do débito sistólico e débito cardíaco, equação de
continuidade, avaliação de shunts (Qp/Qs), etc.
Equação da continuidade para o cálculo da estenose aórtica: baseia-se no

princípio de conservação da massa, ou seja, o volume que passa pela via de saída
do VE é igual ao volume que passa pela aorta estenótica.
A1
A2
40
A1 x V1 = A2 x V2  A2 = A1 x V1 / V2
Função ventricular sistólica.

1. Fração de ejeção: O principal parâmetro para a avaliação da função sistólica do
VE é a fração de ejeção. Para obter os volumes do VE deve-se realizar uma
extrapolação geométrica, considerando a cavidade semelhante a um elipsoide
de revolução, cuja fórmula é D³.
Atualmente não se recomenda o cálculo de volumes através das medidas lineares

dos diâmetros do VE, quer seja pelo modo M ou 2D.
41
Recomenda-se calcular os volumes do VE pelo método de Simpson, também
conhecido como de somatória dos cilindros. O VE é dividido pelo equipamento em
pequenos cilindros de alturas iguais, calculado o volume de cada um e somado. O
valor normal da FE por este método é ≥55%.
A análise deve ser feita pelos cortes apicais de 4 e de 2 câmaras, para evitar não incluir
regiões com alteração geométrica.
As principais limitações do método de Simpson são decorrentes da imagem

ecocardiográfica. Imagens de baixa qualidade impossibilitam a visualização da borda
endocárdica. A utilização de contraste ecocardiográfico minimiza este problema.
2. dP/dt do VE: método derivado da hemodinâmica, permite determinar a variação

de pressão em função do tempo. É conhecido como primeira derivada da
pressão. É necessário haver insuficiência mitral para determinar o gradiente de

refluxo valvar, que representa a pressão do VE durante a sístole.
42
Técnica: alinhar o refluxo mitral com a linha do Doppler contínuo. Registrar o refluxo
mitral com velocidade de varredura elevada, observando a inclusão da escala de 3 m/s
na medição. Colocar o primeiro cursor na velocidade de 1 m/s (4 mmHg) tangenciando
o refluxo. Colocar o segundo cursor na velocidade de 3 m/s (36 mmHg) tangenciando o
refluxo. Calcular o tempo entre os dois cursores (dt), que corresponde a uma variação
de pressão de 32 mmHg. Assim, dP/dt = 32/dt calculado (o equipamento calcula).
Valor normal >1200 mmHg/s. Entre 1000 e 1200 mmHg/s considera-se “borderline”.
Valores inferiores a 1000 mmHg/s (alguns onsideram 800 mmHg/s) indicam diminuição
da função sistólica do VE. O método pode ser prejudicado pelo aumento da pressão do
AE (aumento da pré-carga) e pela hipertrofia do VE. Mede o inotropismo cardíaco
durante a fase de contração isovolumétrica.
Principal indicação: avaliação da função do VE em sobrecargas volumétricas

(insuficiências mitral e aórtica).
3. Débito sistólico e débito cardíaco: utiliza a área da via de saída do VE e a integral

da velocidade, calculada com Doppler pulsátil desde a posição apical de 3
câmaras.
São considerados valores normais de 60 a 100 ml por batimento para o débito sistólico,
de 4 a 8 l/min para o débito cardíaco e de 2,5 a 4 l/min/m² para o índice cardíaco.
4. Encurtamento miocárdico: devido a grande parte das fibras miocárdicas serem
longitudinais, durante a sístole do VE encurta seu diâmetro maior pelo
deslocamento apical do plano do anel mitral. Este deslocamento pode ser
estimado pelo modo M (deslocamento apical do anel mitral, cujo valor normal é
>14 mm para o anel mitral lateral e >12 mm para o anel mitral septal) ou
estimada sua velocidade pelo Doppler tissular (valor normal > 6 cm/s para o anel
mitral lateral). 43
5. Deformação do miocárdio (strain): Este método mede a deformação de vários

segmentos do miocárdio e é baseado no rastreamento de pontos brilhantes do
eco 2D em cada quadro de imagem (frame rate). Este método, mais
recentemente introduzido, parece ser mais sensível para detectar precocemente
alterações da função miocárdica e é amplamente utilizado na detecção de
cardiotoxicidade induzida pelos agentes quimioterápicos.
ψ
Função diastólica ventricular.

A diástole pode ser dividida em 4 fases (classificação clássica):
• Período de relaxamento isovolumétrico (começa com o fechamento da valva

aórtica e termina com a abertura da valva mitral. É o período em que a cavidade
sofre um movimento de contra-torção, criando pressão negativa entre a base e
o ápice [gradiente de enchimento]).
• Fase de enchimento ventricular rápido (começa com a abertura da valva mitral
e termina na onda E do fluxo mitral. Nesta fase 80% do sangue contido no AE e 44
“aspirado”pelo VE pelo gradiente negativo de enchimento).
• Fase de diástase, passiva, onde o VE continua-se enchendo com o sangue
proveniente das veias pulmonares às custas de sua elasticidade (complacência).
• Contração atrial, onde o átrio complementa o enchimento diastólico do VE para
que seja cumprida a lei de Frank-Starling.
Pd2
Gradiente de enchimento
Pressão diastólica inicial (Pd1)
O objetivo da análise da função diastólica é identificar os diversos graus de disfunção e

o possível aumento da pressão de enchimento do VE (pressão do AE e PCP)
diferenciando estes achados das alterações fisiológicas da idade dos pacientes, onde há
natural diminuição da complacência ventricular e do enchimento lento devido ao
aumento da rigidez da cavidade.
Os parâmetros que avaliam a função diastólica são:
• Fluxometria mitral.
• Doppler tissular do anel mitral.
• Volume indexado do AE.
• Fluxo das veias pulmonares.

• Tempo de relaxamento isovolumétrico (tempo de pós-ejeção).
• Velocidade de propagação (não mais recomendado).
45
O novo guideline recomenda o seguinte:
1. Com FE normal: velocidade do anel mitral septal (>7 cm/s) e lateral (>10 cm/s)
pelo Doppler tissular; Relação média (septal/lateral) E/e’<14 (ou lateral <13 e
septal <15); volume indexado do AE <34 ml/m² e velocidade de refluxo tricúspide
<2,8 m/s (corresponde a um gradiente de 31 mmHg).
A função diastólica é normal se >50% das variáveis for normal.

A função diastólica é anormal se >50% das variáveis for anormal.
A função diastólica é indeterminada se 50% for normal e 50% anormal
Alguns índices são menos dependentes da idade como relação E/e’, mudanças no fluxo
mitral com manobra de Valsalva (diminuição da relação E/A >50% da onda A) e relação
entre a duração da onda A mitral e o fluxo reverso atrial da veia pulmonar (Ar – A
>30ms).
2. Com FE deprimida: a maior razão para avaliar a função diastólica nestes

pacientes é para estimar a pressão de enchimento do VE, notadamente a pressão
média do AE (PMAE) que representa indiretamente a PCP. Analisa-se o fluxo
mitral (exceto quando há FA, valvopatia mitral, calcificação do anel mitral,
dispositivos de assistência circulatória, BRE ou marca-passo).
a. Com relação E/A mitral <0,8 e velocidade E <50 cm/s a PMAE é normal
ou baixa. Corresponde a disfunção diastólica grau 1.
b. Com relação E/A mitral >2,0 a PMAE está elevada e a disfunção é grau 3.
Nestes pacientes o tempo de desaceleração (TDA) é <160 ms mas em 46
alguns pacientes com onda E >120 cm/s o TDA pode ser >160 ms.
c. Nota: em jovens a relação E/A >2,0 é frequente, mas com velocidade e’
normal.
d. Com relação E/A mitral <0,8 com velocidade E >50 cm/s ou com relação
E/A >0,8 e <2,0 outros parâmetros são necessários (velocidade de refluxo
tricúspide, relação E/e’ e volume indexado do AE. Quando algum desses
critérios não é disponível, a relação da velocidade sistólica/velocidade
diastólica da veia pulmonar (S/D) <1,0 sugere aumento da PMAE.
Normal Alt. Relaxamento Pseudonormal Restritivo
E/A 0,8-2,0 < 0,8 e E ≤ 50 cm/s 0,8-2,0 > 2,0
TDA 160-240 ms > 240 ms 160-200 ms < 160 ms
TRIV ≤70 ms > 70 ms < 50 ms < 50 ms
Disfunção diastólica grau 1:
E/A <0,8, E<0,50 m/s S>D, durAr>durA e’septal <7 cm/s, e’lateral <10 cm/s
Disfunção diastólica grau 2 (pseudonormal):
47
E/A mitral >0,8 <2,0

Fluxo veia pulmonar S<D e DurAr > dura (+30 ms)
E/e’>14 (média).
Disfunção diastólica grau 3:
E/A >2,0 DurAr>dura(+30ms) S<D Volume AE >34 ml/m²
Valsalva: diferencia entre as formas com reserva (reversíveis, suscetíveis de melhora

com tratamento clínico) e sem reserva (refratárias ao tratamento clínico).
Valvopatia mitral.
Uma das causas etiológicas da valvopatia mitral mais frequentes é a cardite reumática.
Na forma aguda, provocada por reação imune a faringites por streptococo beta
hemolítico do grupo A, é uma pancardite, com erosões valvares que provocam severas
insuficiências, miocardite com diminuição da função do VE e pricerdite com derrame.
A forma crônica resulta da organização das lesões endocárdicas, com retração de

cúspides e fusão comissural, provocando graus diversos de estenose, insuficiência ou
dupla disfunção valvar. 48
Estenose mitral.
Como dissemos, a etiologia mais comum da estenose mitral é reumática, acometendo a
borda de coaptação, o aparelho subvalvar sendo, em geral, dupla disfunção.
A forma senil acomete inicialmente a região do anel valvar, com calcificação e restrição
de mobilidade das cúspides, podendo provocar estenoses, porém, menos graves.
A forma congênita é rara, denominada valva em parequedas, onde há apenas um

músculo papilar, o que provoca obstrução valvar por afunilamento. As cúspides da valva
são normais.
Forma reumática Forma senil
Forma congênita
O modo M é útil para identificar a forma reumática, devido à característica

movimentação da cúspide posterior, fixada e acompanhando a cúspide anterior durante
a diástole, isto devido `fusão comissural.
49
Quantificação da estenose mitral.

Pelo gradiente médio (leve = até 5 mmHg, moderada= 5 a 10 mmHg, importante >10
mmHg).
Pela área (leve >1,5 cm², moderada= de 1,0 a 1,5 cm², importante <1,0 cm²).
Gradiente: sempre com Doppler alinhado ao fluxo diastólico, com Doppler contínuo ou
pulsátil. Área: por planimetria, PHT, equação de continuidade ou PISA.
Planimetria
Gradiente
médio
PHT
PISA
Equação de continuidade 50
Avaliação de volume do AE: diâmetro antero-posterior >55 mm é preditor de FA. Volume

do AE >35 ml/m² também é preditor de FA.
Hipertensão pulmonar: estima-se pelo refluxo tricúspide e a análise da VCI.
Quantificação de Wilkins.
51
Quantificação da estenose mitral.
Área normal = 4 a 6 cm²
Insuficiência mitral.
As formas etiológicas da insuficiência mitral são reumática, degenerativa (prolapso,

degeneração mixomatosa) e funcional (dilatação do anel, alteração segmentar). A forma
reumática associa-se a diversos graus de estenose mitral (dupla disfunção). O prolapso
mitral apresenta várias gradações, desde a deficiência fibroelástica da valva até a
síndrome de Barlow. A forma funcional pode ser secundária à dilatação do anel, como
ocorre nas miocardiopatias dilatadas ou por tração de cordas, como ocorre na forma
secundária ao infarto do miocárdio.
52
Reumática Prolapso
Funcional (miocardiopatia dilatada)
Carasteriza-se por dilatação do AE e VE, refluxo mitral e sinais de HP.
Dilatação do AE e VE Refluxo mitral Sinais de HP
Quantificação da insuficiência mitral.
Pode-se medir a área do jato regurgitante e compara-la com a área do AE.
53
Diâmetro da vena contracta: não se aplica quando a vena contracta é irregular ou

assimétrica. Refluxo discreto <0,55 cm; refluxo moderado 0,56 a 0,8 cm; refluxo
importante >0,8 cm.
Comprimento do jato: não apresenta vantagens com relação à comparação de áreas.

Refluxo discreto: até 1/3 do AE; refluxo moderado: até 2/3 do AE; refluxo importante:
até o fundo do AE.
Refluxo de jato excêntrico é sempre importante.
54
A repercussão hemodinâmica da insuficiência mitral manifesta-se pela sobrecaga

volumétrica do VE, pela dilatação do AE, pela diminuição da FE e pela ocorrência de HP.
Desmascarar a disfunção contrátil do VE na insuficiência mitral é de fundamental

importância e, para tal, usa-se a dP/dt, cujo valor inferior a 1000 mmHg/s indica
disfunção ventricular, independentemente da FE.
UMA FRAÇÃO DE EJEÇÃO LEVEMENTE DIMINUÍDA NA INSUFICIÊNCIA MITRAL INDICA

DISFUNÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO SIGNIFICATIVA.
UMA FRAÇÃO DE EJEÇÃO NORMAL NÃO GARANTE QUE O VENTRÍCULO ESQUERDO
SEJA NORMAL.
Prolapso Mitral: O prolapso da valva mitral corresponde ao tipo II da classificação de

Carpentier (movimento excessivo da valva mitral).
Pode ser dividida em 4 tipos, conforme o grau de acometimento valvar:
55
Para a correta identificação e diagnóstico do prolapso é indispensável o reconhecimento dos

segmentos ou scallops da valva mitral que, como sabemos, são três para o folheto posterior
(lateral ou P1, central ou P2 e medial ou P3, contados à partir da comissura externa) e três
para o folheto anterior (A1, A2 e A3).
No corte paraesternal longitudinal são visualizados os segmentos centrais, A2 e P2.

Lateralizando o transdutor na direção da pulmonar (externamente) podemos ainda visualizar
os segmentos externos A1 e P1 e lateralizando o transdutor na direção da tricúspide
(internamente) visualizamos os segmentos mediais A3 e P3.
No corte paraesternal transversal ao nível da valva mitral também visualizamos todos os
segmentos simultaneamente: de direita para esquerda na imagem (ou da região externa para
a interna no tórax) vemos A1 e P1, A2 e P2 e A3 e P3.
O corte apical de 4 câmaras verdadeiro, ou seja, aquele que visualiza a valva mitral e a valva
tricúspide simultaneamente, podemos visualizar os segmentos médios A2 e P2.
56
No corte apical de 2 câmaras observamos a comissura mitral ao longo do seu comprimento e,

conforme a inclinação do transdutor, podemos visualizar os segmentos A2-A3-P3 ao
anteriorizar o probe, P1-A2-P3 no corte padrão ou P1-P2-P3 ao posteriorizar o probe.
O mais importante critério para o diagnóstico do prolapso é a observação do ponto de

coaptação dos folhetos durante a sístole, visualizado sempre desde a posição paraesternal
longitudinal. Em condições normais o ponto de coaptação desloca-se em direção ao ápice
durante a sístole, acompanhando a movimentação do anel mitral, ficando em posição apical
com relação ao plano do anel.
Quando há prolapso o ponto de coaptação não se desloca, desloca pouco o desloca-se

superiormente com relação ao plano do anel mitral.
57
O abaulamento superior das cúspides é outro importante critério e deve ser observado em
pelo menos 2 cortes ecocardiográficos diferentes (paraesternal e 4 câmaras, por exemplo).
Entre os critérios complementares para o diagnóstico de prolapso temos o refluxo mitral

meso-tele-sistólico, a constatação do movimento superior sistólico ao ecocardiograma de
modo M e a constatação do local do refluxo pelo eixo curto ao nível da valva mitral.
58
Valvopatia aórtica.
Estenose aórtica: pode ser senil (fibrocalcificação), reumática ou congênita (aorta
bicúspide). Caracteriza-se por espessamento valvar, hipertrofia do VE e gradiente
aórtico.
59
Para quantificação avalia-se o gradiente valvar com Doppler contínuo usando a equação
de Bernoulli (G = 4.v²) e mede-se o gradiente médio e a velocidade máxima do fluxo.
A área valvar é calculada pela equação de continuidade:
AVAo = (0,785.DVSVE).VTIVSVE/VTIAO
A disfunção do VE (FE <40%) e a área valvar <1,0 cm² (<0,6 cm²/m²) caracterizam a
estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente. Nestes casos estimula-se o
inotropismo (dobutamina em baixa dose ou exercício) para corroborar a estenose e para
verificar a reserva contrátil. A dose de dobutamina inicia com 2,5 μg/kg/min e termina
com 10 μg/kg/min com intervalos de 3 minutos (2,5-5,0-7,5-10).
60
Classificação da estenose aórtica.
Insuficiência aórtica: as formas mais comuns são senil, reumática e por dissecção da
aorta. Caracteriza-se por refluxo aórtico, dilatação e hipertrofia do VE e dilatação da raiz
da aorta.
Pode-se quantificar subjetivamente a insuficiência aórtica pela extensão do jato:

discreta, jato próximo à valva; moderada, jato chegando até a borda mitral; importante,
jato até o ápice do VE.
Outra forma é medir a largura do jato (vena contracta) e compara-la com o diâmetro da
VSVE.
61
O PHT da regurgitação é outro método para quantificar a insuficiência aórtica.
A detecção de fluxo retrógrado na aorta torácica descendente permite dizer que a

insuficiência aórtica é pelo menos moderada. Se for detectado na aorta abdominal, a
insuficiência é importante.
62
Valvopatia tricúspide.
A estenose tricúspide ocorre em 2 a 22% dos casos de valvopatia mitral reumática e se
caracteriza por espessamento e fusão das cúspides, mas raramente calcifica. Causas
menos frequentes são os tumores (carcinoide), a forma congênita e a
endomiocardiofibrose.
Área valvar = 190 / PHT
A insuficiência tricúspide tem como etiologias mais frequentes a dilatação do anel

(insuficiência funcional, em geral por HP), a forma reumática (20-30%), o prolapso, a
síndrome carcinoide, a endocardite em usuários de entorpecentes e o Ebstein.
63
Onda V gigante
Próteses valvares.
As próteses valvares podem ser classificadas em dois grandes grupos: mecânicas (esfera,
disco único, disco duplo) e biológicas, estas últimas em homólogas (dura-máter,
cadáver, do próprio paciente) e heterólogas (pericárdio bovino ou suíno).
64
As próteses mecânicas, em geral, são implantadas em indivíduos com longa expectativa

de vida (jovens) e em portadores de próteses mecânicas em outra posição [classe I].
Com opiniões divergentes, mas a maioria concordando, devem ser implantadas em
portadores de IRC, hipercalcêmicos ou submetidos a diálise, assim em pacientes que não
toleram anticoagulação oral [classe III].
As próteses de esfera, embora não mais utilizadas, ainda encontram-se em alguns

pacientes, pois tem grande durabilidade (>40 anos). Necessitam anticoagulação plena,
provocam distúrbios hemodinâmicos devido ao fluxo periférico e provocam hemólise.
As próteses de disco único, introduzidas no final da década de 60, tem as mesmas

restrições das próteses de esfera, mas o fluxo é central. Hoje não são mais utilizadas.
As próteses de disco duplo são a utilizadas atualmente, tem baixo perfil, fluxo central e
necessitam anticoagulação. Apresentam movimento pivotante dos discos e refluxos
fisiológicos na borda dos discos deixados para manter limpa a superfície dos discos sem
formar trombos.
A maior parte das disfunções são refluxos paravalvares (leakings) ou trombose entre o
anel e os discos. O ecocardiograma 3D é de grande valia nestes casos.
65
Recomenda-se a utilização de próteses biológicas em pacientes que apresentam

intolerância à anticoagulação oral e em pacientes maiores que 65 anos, na posição
mitral, sem riscos de tromboembolismo [classe I]. Com algumas restrições estão
indicadas em pacientes que possam apresentar complicações com anticoagulação oral
[classe IIA]. Não se recomenda sua implantação em adolescentes em fase de
crescimento [classe III].
As próteses biológicas apresentam fluxo central e, eventualmente, não necessitam

anticoagulação, embora esta decisão dependa do perfil hematológico do paciente.
Quando implantadas em posição mitral, seu jato se dirige ao septo interventricular.
66
A maior parte das disfunções consiste em refluxos centrais, endocardite bacteriana,

sendo mais raras as tromboses e os refluxos paravalvares. A calcificação e estenose pode
ocorrem quando implantada em pacientes jovens.
A análise dos elementos móveis das próteses (discos ou folhetos), determina se a

prótese encontra-se normal ou disfuncionante. A análise dos fluxos determina o grau de
obstrução ao fluxo que a prótese produz, visto que todas as próteses são obstrutivas,
sendo suas áreas menores que as áreas das valvas nativas. Assim, mismatch ocorre
quando a área geométrica da prótese é pequena com relação à superfície corporal do
paciente.
Para a avaliação das próteses em posição aórtica (metálicas ou biológicas) recomenda-

se analisar o gradiente médio e o tempo de aceleração do fluxo (TAC). A análise da
velocidade de pico, a relação entre os fluxos da prótese e da VSVE, a área pela equação
da continuidade e o aspecto do jato são dados importantes.
67
Para avaliar as próteses em posição mitral recomenda-se analisar o gradiente médio eo

PHT. Também podem ser avaliadas a velocidade pico, a relação entre os fluxos mitral e
da VSVE e a área obtida pela equação de continuidade (a área pelo PHT não se aplica
nestes casos).
Endocardite infecciosa.
O diagnóstico da EI é baseado em um conjunto de dados clínicos, dos quais a imagem
ecocardiográfica cumpre importante papel. Ela é possível quando atende a critérios
denominados maiores e menores.
Critérios maiores.
• Várias culturas positivas em paciente com lesão definida (streptococus viridans,

bovis, grupo HACEK [Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
68
Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae], Stafilococus aureus.
• Evidência de envolvimento cardíaco.
• Massas intracardiacas aderidas a cúspides, cordoalhas e músculos papilares, que
não acompanham o movimento dos mesmos.
• Massas aderidas em material de implante (patchs, eletrodos, cateteres).
• Abscessos.
• Nova deiscência parcial em próteses.
Critérios menores.
• Febre <38°.
• Fenômenos vasculares embólicos (grandes vasos, hemorragia intracraniana,
infarto pulmonar, hemorragia conjuntival).
• Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, fator reumatoide).
• Microbiológicos (culturas positivas sem obedecer os critérios maiores, em
microorganismos que habitualmente não causam EI).
Vegetação aórtica Abscesso da fibrosa intervalvar
69
Marca-passo infectado Vegetação marântica (fúngica)
Algumas estruturas, patológicas ou não, podem mimetizar vegetações.
• Fibroelastoma papilífero.
• Valva mitral mixomatosa.
• Vegetação antiga, curada.
• Trombos (especialmente em próteses).
• Excrecências de Lambdl.
Fibroelastoma papilífero
Excrecências de Lambdl.
Miocardiopatias hipertróficas.
As cardiomiopatias hipertróficas são cardiomiopatias genéticas primárias.
70
Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva.
Apresenta as seguintes características: hipertrofia septal com relação septo/parede

>1,3; hipertrofia e anteriorização dos músculos papilares; alongamento das cúspides da
valva mitral com anteriorização do aparelho valvar mitral e movimento anterior sistólico
da valva mitral com colapso sistólico da valva aórtica, provocando curva de pico tardio
no traçado Doppler da VSVE.
SAM
Miocardiopatia hipertrófica não obstrutiva.
Apresenta as mesmas características, porém, sem anteriorização do aparelho mitral,

sem movimento anterior sistólico e sem gradiente na via de saída do VE.
Miocardiopatia hipertrófica médio-ventricular.
Apresenta hipertrofia localizada das paredes mediais do VE, podendo apresenta

gradiente dinâmico sistólico com traçado de pico tardio. Às vezes se associa com
aneurisma da região apical do VE.
71
Gradiente
Miocardiopatia hipertrófica simétrica.
Esta forma, mais rara, apresenta hipertrofia generalizada das paredes e pode apresentar
obstrução dinâmica.
Miocardiopatia hipertrófica apical.
Conhecida como hipertrofia de Yamaguchi, afeta principalmente a região apical do VE com

imagem semelhante à figura do naipe as de espadas.
72
Outras miocardiopatias genéticas primárias.
Displasia arritmogênica do VD.
Esta miocardiopatia, caracterizada pela substituição de tecido cardíaco por tecido fibro-
gorduroso, afeta principalmente o VD, dilatando a cavidade e provocando arritmias
severas que podem provocar morte súbita. São indicação para CDI. Não se diferencia,
ecocardiograficamente, das miocardiopatias dilatadas e seu diagnóstico é realizado por
biópsia miocárdica, sendo a RMC um bom método diagnóstico.
Não compactação do miocárdio.
Alteração do gene G4.5, parte do miocárdio subendocárdico apresenta-se de forma

irregular, sem compactação, formando reentrâncias na parede onde ocorre fluxo lento,
podendo provocar tromboses.
73
Cardiomiopatias dilatadas.
A cardiomiopatia dilatada caracteriza-se por dilatação (diâmetro do VE >60 mm) e
diminuição da função sistólica do VE (FE <50%), podendo ocorrer diversos graus de
disfunção diastólica, frequentemente restritiva.
Vinte a 35% dos casos tem etiologia genética, mas pode ser secundária a outras causas.
FE diminuída dP/dt diminuído
Enchimento diastólico restritivo
74
Dilatação do AE Insuficiência mitral funcional
Outras causas de miocardiopatias restritivas são infecciosas, bacterianas, fúngicas, HIV,

parasitoses, álcool, quimioterapia, reação autoimune, feocromocitoma, distrofias
musculares e causas endócrinas.
Entre as formas primárias adquiridas temos a formas isquêmicas em fase dilatada, a

miocardiopatia chagásica e a miocardiopatia de estresse (Tako-tsubo).
Doença coronária Chagas
Tako-tsubo
Miocardiopatias restritivas.
A forma restritiva idiopática é mais comuns em idosos, sexo feminino, em FA, com
sintomas de insuficiência diastólica. A forma mais frequente é a simétrica biventricular.
75
As formas secundárias podem ser infiltrativas e não infiltrativas, por depósito, tóxicas,
endomiocárdicas, inflamatórias, endócrinas, nutricionais, autoimunes ou por QT.
Esclerodermia.
É uma doença crônica sistêmica e autoimune, não infiltrativa, com manifestações

cutâneas, síndrome CREST (Calcinose, Raynaud, disfunção Esofágica, eSclerodactilia e
Telangiectasias). A forma difusa pode afetar rins, esófago, coração e pulmões.
Amiloidose.
Grupo de doenças nas quais certas proteínas, normalmente solúveis, se depositam

extracelularmente nos tecidos na forma de fibrilas insolúveis em diferentes órgãos,
(coração, fígado e rim), prejudicando a função.
76
Endomiocardiofibrose.
Doença que infiltra o endomiocárdio com material fibroso, deixando plano de clivagem
com o miocárdio normal. Afeta geralmente a região apical de VE e VD, provocando
“amputação”do ápice e acometimento progressivo das valvas átrio-ventriculares.
77
Síndrome de Loeffler.
Infiltração endocárdica da região apical dos ventrículos, caracterizando-se pela

hipereosinofilia no hemograma.
Síndrome carcinoide.
Tumor neuroendócrino do sistema digestivo baixo (colon, ceco) que, quando acomete
o fígado pode impregnar as cavidades direitas, principalmente as valvas, com sua
secreção de serotonina e calicreína. As valvas ficam fibrosadas, com perda de
mobilidade e apresentam refluxos importantes.
78
Tumores metastáticos.
Alguns tumores metastáticos, carcinoma, sarcoma, etc, pode infiltrar o miocárdio

provocando restrição ao enchimento.
Carcinoma de esófago Sarcoma primário
Pericardiopatias.
O pericárdio, saco fibro-seroso que envolve o coração com duas camadas, visceral e
parietal, apresenta-se elástico quando os volumes líquidos se formam lentamente e
rígido quando os volumes se formam rapidamente.
As causas são variadas, sendo frequente a bacteriana (tuberculose), viral, doenças

autoimunes, causas metabólicas, infarto do miocárdio e traumatismos torácicos.
79
Tamponamento cardíaco.
A consequência mais grave do derrame pericárdico é o tamponamento cardíaco, que

se caracteriza por elevação da pressão atrial direita, diminuição do débito cardíaco
(especialmente durante a inspiração) e pulso paradoxal. A compressão atrial é um
sinal que sugere tamponamento. A compressão ventricular direita é sinal de
tamponamento. Deve-se ao aumento da pressão na cavidade pericárdica, que
supera a pressão das câmaras direitas.
Pericardite constritiva.
Restrição do enchimento diastólico produzida pela adesão e espessamento do

pericárdio. Usualmente afeta todas as câmaras cardíacas. É mais rara na forma
crônica. Quase sempre é processo agudo ou subagudo. Ocorre depois de um
episódio de pericardite aguda ou lesão cardiopericárdica, com ou sem derrame

pericárdico.
O mecanismo do pulso paradoxal é devido ao aumento do retorno venoso para as

câmaras direitas durante a inspiração, que provoca deslocamento para a esquerda
do septo interventricular, diminuindo o volume da cavidade e, portanto, diminuindo
o débito sistêmico inspiratório.
80
Sinais de restrição e diagnóstico diferencial com as miocardiopatias restritivas.
Sinal Pericardite constritiva Miocardiopatia restritiva

Enchimento restritivo Presente Presente
Função ventricular Normal Normal ou diminuída
Pressão pulmonar Normal Aumentada
Pressão diastólica do VD Normal Aumentada
Fluxo pulmonar Normal Fluxo pré-sistólico
Valvas atrioventriculares Normais Refluxos
Velocidades dos fluxos Variam com a respiração Não variam
Doppler tissular Onda e’normal Onda e’diminuída
Velocidade de propagação Normal ou aumentada Diminuída
Doença arterial coronária.

Doença arterial coronária é um importante capítulo da ecocardiografia. A circulação
coronariana mais frequente é denominada coronária direita dominante, onde a CD
atinge a crux cordis e emite o ramo descendente posterior. Outras variantes são a
coronária esquerda dominante, com o sulco interventricular posterior é irrigado pela Cx
e a coronária direita muito dominante, com ramos deste vaso irrigando a parede ínfero-
lateral do VE.
Papel da ecocardiografia. 81
1. Diagnóstico da lesão coronária
Visualização direta
Anomalias da contratilidade segmentar
Eco de estresse
Anomalias da distensibilidade e relaxamento do VE
2. Diagnóstico das complicações

Infarto do miocárdio (do VE e do VD)
Derrame pericárdico e síndrome de Dressler
Ruptura do septo interventricular (CIV pós-infarto)
Disfunção do músculo papilar
Aneurisma ventricular esquerdo
Pseudoaneurismas
Trombos murais
A visualização direta da lesão coronariana é pouco frequente. Anomalias segmentares

em repouso sem infarto podem ocorrer em lesões graves (>80%). O eco de estresse é
uma alternativa para detectar obstruções coronarianas, em geral reservado a pacientes
com alterações ortopédicas, claudicação intermitente, idosos, com TE inconclusivo ou
sugestivo de DAC, estratificação de risco pós IAM e avaliação de viabilidade miocárdica.
Topografia da circulação coronariana.
82
Nomenclatura atual das paredes do VE.
Basal Médio Apical

Anterior 1 7 Anterior 13
Anterosseptal 2 8
Inferosseptal 3 9 Septal 14
Inferior 4 10 Inferior 15
Ínfero-lateral 5 11 Lateral 16
Antero-lateral 6 12
Ápice 17
Escore de contratilidade.
Escore Nome Descrição

1 Normocinesia Espessamento sistólico normal
2 Hipocinesia Espessamento sistólico diminuído
3 Acinesia Ausência de espessamento sistólico
4 Discinesia Movimentação anômala
5 Aneurisma Expansão sistólica e colo bem delimitado
O escore é obtido somando os escores de cada um dos segmentos e dividir pelo número
de segmentos estudados. O valor normal é 1. Valores superiores a 2 indicam disfunção
ventricular significativa.
Cascata isquêmica.
Série de eventos que ocorrem no miocárdio isquêmico desde o repouso até o

aparecimento da dor precordial. A primeira alteração, no início do esforço, é a
redistribuição da microcirculação, privilegiando áreas normais em detrimentos das
áreas isquêmicas. Depois ocorrem alterações metabólicas a nível celular, que podem ser
detectadas pela falha na captação de Tálio (MN). A seguir ocorre disfunção diastólica,
principalmente relaxamento alterado. As alterações segmentares da contratilidade
podem se acompanhar dos equivalentes isquêmicos (bradicardia, hipotensão, dispneia,
bloqueios, bigeminismo). Depois, ocorrem alterações do ECG (vistos pelo TE).
Finalmente, aparece a precordialgia.
Análise das complicações da DAC.
O infarto do miocárdio é a principal complicação e pode ocorrer tantos nos segmentos

do VE irrigados pela artéria culpada como no VD quando há acometimento proximal da 83
CD. Especial atenção para a fase aguda, quando a função ventricular global pode estar
temporariamente deprimida devido ao atordoamento.
O diagnóstico diferencial do infarto do VD com TEP é realizado analisando a pressão

pulmonar (refluxo tricúspide): no TEP há aumento da pressão pulmonar (>50 mmHg) e
no infarto do VD há normo ou hipotensão. O infarto do VD é bastante arritmogênico.
Pericardite sem derrame pode ocorrer na fase aguda ou subaguda do IAM, devido à
irritação das serosas pelos catabólitos produzidos pela necrose. Pericardite com
derrame (e muitas vezes tamponamento) pode ocorrer entre uma semana e um mês
após o IAM e é conhecida como síndrome de Dressler, de origem desconhecida.
Roturas do septo (CIV pós IAM) é uma ocorrência grave que pode descompensar
subitamente o paciente. Ocorre geralmente na parede inferosseptal apical.
A rotura da parede livre do VE, quando não provoca tamponamento e morte súbita,
pode formar um tampão de coágulos no pericárdio, que limita o sangramento e forma
uma cavidade denominada pseudo aneurisma.
84
Disfunção do músculo papilar, geralmente póstero-medial, é frequente no infarto de CD.

Geralmente com pouca repercussão, mas dependendo da extensão do infarto e grau de
necrose do papilar, pode ser grave.
O aneurisma ventricular é uma forma de remodelamento adverso que ocorre na área

necrótica. A grande maioria é na região apical, mas pode acometer outras regiões.
Eventualmente, devido ao fluxo lento, pode haver trombos.
Aortopatias.
O reconhecimento das doenças da aorta é de grande importância, pois geralmente pode
haver graves complicações. O aneurismas verdadeiros (saculares ou fusiformes) são
mais frequentes da aorta abdominal, mas podem ocorrer na aorta torácica. As placas
ateroscleróticas são as causas mais frequentes de aortopatias e as alterações
traumáticas ocorrem como consequência de choques frontais (disrupção da aorta).
85
Aneurismas verdadeiros:
Dilatação >50% da luz do vaso
Causas: HAS, aterosclerose, degenerativas, inflamatórias,
congênitas (Marfan, aneurisma dos seios de Valsalva)
Distribuição:
Na aorta ascendente: 12% dos casos
Na aorta torácica descendente: 10% dos casos
No arco aórtico: 3% dos casos
Na aorta abdominal: 75% dos casos
Aneurisma da aorta abdominal

Ruptura de placas ateroscleróticas ou de aneurismas verdadeiros por crises
hipertensivas, por exemplo, pode provocar dissecção da camada média do vaso
(aneurisma dissecante), romper para a luz do vaso por processo de ulceração de placas
lipídicas ou romper para a cavidade torácica ou abdominal, muitas vezes provocando
morte súbita.
Em todos estes casos, denominados “síndromes aórtica agudas” o diagnóstico e o
tratamento deve ser rápido e eficiente.
86
Aneurismas dissecantes
Processos degenerativos
Doença aterosclerótica
Risco aumentado: HAS
Aorta bicúspide
Coartação da aorta
Próteses aórticas
Distúrbios do tecido conectivo
Aneurismas micóticos
Gestantes hipertensas
Classificação dos aneurismas dissecantes.
87
Aneurisma dissecante tipo A (raiz da Ao) Aneurisma dissecante tipo B (Ao torácica)
Complicações graves são as roturas dos aneurisma dissecantes. Podem ser para a
cavidade torácica ou abdominal ou para o pericárdio, provocando tamponamento por
hemopericárdio.
Hemopericárdio.

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Curso de Ecocardiografia Adulto.

Princípios físicos dos ultrassons.

As ondas sonoras utilizadas na ecocardiografia comprimem e descomprimem os tecidos

As principais propriedades do som são:

1. Amplitude: corresponde à intensidade do som e representa a pressão exercida

3. Atenuação: diminuição da amplitude dos ultrassons que ocorre quando o som

4. Comprimento de onda: é o tamanho da onda de ultrassom medida entre o início

Resolução da onda ultrassônica.

A resolução axial é a que permite distinguir estruturas ao longo do feixe ultrassônico, e

Pode ser calculada conhecendo a velocidade de propagação (1.540 m/seg) e a

A resolução lateral depende da largura do feixe de ultrassom e da posição focal.

A resolução temporal depende do tempo em que se formam os quadros de imagem.

Otimização da imagem bidimensional (2D)

São recursos inteligentes a otimização automática do 2D e Doppler, realização

Os transdutores multifrequenciais trabalham com várias frequências que podem ser

A banda larga é digital, utiliza toda a faixa de frequências permitindo caracterizar os

A seleção do transdutor depende do tipo de exame (ultrassom geral, ecocardiografia de

Transdutores de baixa frequência têm maior penetração e menor resolução.

Entre os transdutores para ecocardiografia, os de adulto trabalham na faixa de 4 a 2

Importante é manter os transdutores com o sistema congelado quando não estiver em

Os principais controles são:

Ganho baixo Ganho alto

TGC (time gain compensation): controla o ganho em diferentes profundidades, a cada 2

Profundidade: controla a profundidade em que a imagem é obtida. Grandes

Largura do setor: corresponde ao ângulo de varredura, portanto, ao número de linhas

Foco ou zona focal:

Reject: elimina seletivamente ecos de baixa amplitude, melhorando a definição de

Dynamic range ou escala dinâmica: regular seletivamente escala de cinzas e reject. Na

Compress ou DR é o número de tons

Smooth (alisamento): elimina os pixels de maior amplitude, suavizando a imagem. Na

Fusão de frequências: em transdutores de banda larga, este método permite priorizar 11

Formato da imagem: modifica a posição da imagem na tela, esquerda-direita, superior-

Colorização (croma): coloriza as imagens 2D, modo M ou Doppler para melhor

Zoom: há 3 tipos de zoom, tempo real, congelado e de alta definição.

aumentar o tamanho da imagem após congelada, sendo um recurso de pós-

O cineloop permite armazenar na memória vários quadros de imagem para posterior

O conhecimento dos controles de otimização resulta na obtenção de imagens com mais

Recursos avançados do eco 2D.

A harmônica de pulso invertido: é uma variedade de harmônica mais contrastada, onde

Otimização automática do Modo-B: técnica de otimização automática de parâmetros

Redução de ruídos (speckle noise reduction) é um recurso utilizado por equipamentos

Princípios físicos do Doppler.

O comprimento de onda do ultrassom à frente do movimento diminui e atrás do

Onde V: velocidade; Δf: desvio Doppler; C: velocidade de propagação (1.540 m/seg); F:

Para ultrassonografia a frequência do transdutor é 2F, pois o ultrassom vai até as

elementos figurados se aproximam do transdutor é colocado acima da linha de base e

Quando se usa o Doppler em cores, a cor vermelha significa o fluxo se aproximando e a

Na ecocardiografia a maioria dos fluxos está alinhado com o transdutor, não

Devido a necessitar de maior número de pulsos de ultrassom para o processamento, o

Os fluxos laminares são representados pelas cores vermelho e azul e os fluxos

Fenômeno que ocorre quando a velocidade do fluxo ultrapassa a capacidade de

No color Doppler aparece como inversão da cor e no Doppler espectral cortando o

Pode ser parcialmente corrigido aumentando a FRP, modificando a linha de base ou

Reverberação: imagem formada por um refletor forte, situada ao dobro da distância

É muito comum quando se analisam próteses ou estruturas calcificadas.

Interferência elétrica: ruído produzido pela transmissão aérea de ondas de

Imagem fantasma ou em espelho: produzida pela interposição de uma superfície

Sombra por absorção

Otimização da imagem Doppler.

Ganho do Doppler: tem a finalidade de aumentar ou diminuir a frequência Doppler.

Velocidade de varredura: determina a velocidade com que o Doppler é mostrado na tela

Inversão do espectro: muda a direção do fluxo de forma a adaptar as velocidades às