4aa31-Apostila Reciclagem

ESCOLA DE ECOGRAFIA DE PERNAMBUCO
O ensino da ecocardiografia levado a sério
Material Didático
Apostila do Curso de Atualização em Ecocardiografia
Av. Domingos Ferreira 4060, 16to andar. Boa Viagem, Recife.

O ensino da Ecocardiografia levado a sério
Índice.
Capítulo Página
Otimização da imagem 2D 3
Recursos avançados 2D 9
Otimização Doppler 12
Recursos avançados Doppler 16
Mecânica contrátil 19
Função sistólica 22 2
Função diastólica 31
Cálculos hemodinâmicos 40
Valvopatias 49
Prolapso mitral 57
Próteses valvares 59

OTIMIZAÇÃO DE IMAGEM
Otimização da imagem bidimensional (2D)

A escolha do equipamento de ecocardiografia depende da utilização: fixo ou portátil.
Em termos gerais, deve-se escolher um equipamento ergonômico, com transdutor de
banda larga, com sistema de harmônicas, com recursos avançados, etc.
São recursos inteligentes a otimização automática do 2D e Doppler, realização 3

automática de medidas, imagem com pós-processamento e comparação de cores em
tempo real.
Os transdutores multifrequenciais trabalham com várias frequências que podem ser

selecionadas no painel do equipamento. As frequências são individuais, não
simultâneas e fazem eco modo M, 2D, Doppler e color Doppler.
Os transdutores de banda larga trabalham com uma faixa de frequência, por exemplo,
de 4 a 2 MHz, gerada de forma simultânea. No equipamento pode ser selecionada uma
determinada sub-banda dessa banda larga para efeito de maior resolução (faixa de
frequência mais elevada), maior penetração (frequência mais baixa) ou geral (todas as
frequências ao mesmo tempo).

4
A banda larga é digital, utiliza toda a faixa de frequências permitindo caracterizar os
diferentes tecidos, preservando todos os dados acústicos e resultando em uma
imagem mais clara, fidedigna e confiável.
Nos transdutores, em geral, estão especificados o arranjo dos cristais (setorial, linear,
convexo, matricial), a faixa de frequência e aplicação clínica.
A seleção do transdutor depende do tipo de exame (ultrassom geral, ecocardiografia

de adultos, pediátrica, neonatal, vascular, pequenas partes, etc), da janela acústica
(setorial para ecocardiografia, convexo para ultrassom geral, linear para vascular), do
campo de visão necessário e da profundidade alvo.

5
Transdutores de baixa frequência têm maior penetração e menor resolução.
Transdutores de alta frequência têm menor penetração e maior resolução.
Entre os transdutores para ecocardiografia, os de adulto trabalham na faixa de 4 a 2

MHz, os pediátricos na faixa de 8 a 3 MHz, os neonatais na faixa de 12 a 3 MHz, os
transesofágicos na faixa de 7 a 2 MHz.
Importante é manter os transdutores com o sistema congelado quando não estiver em

uso (evita a vibração dos cristais, aumentando assim a vida útil do transdutor). Limpar
os transdutores com uma compressa cirúrgica úmida, para retirar os restos de gel,
resíduos, etc. Realizar, também, a limpeza de filtros e cabos e sempre usar gel
adequado para ultrassonografia, nunca o gel para ECG, pois este tem sais que pode
prejudicar os transdutores.
Os principais controles são:

Ganho geral: controla a intensidade (amplificação) dos sinais recebidos pelo

transdutor, provenientes dos tecidos. É controlado pelo operador. Com pouco ganho
perdem-se detalhes dos tecidos. Com ganho excessivo há saturação de imagem e
perda de discriminação.
Ganho ideal
6
Ganho baixo Ganho alto
TGC (time gain compensation): controla o ganho em diferentes profundidades, a cada

2 cm. É responsável pela uniformidade da imagem independente da profundidade.
Ganho lateral: presente em apenas alguns equipamentos. Controla o ganho na região

axial da imagem, ou seja, nas bordas do setor de imagem.
Profundidade: controla a profundidade em que a imagem é obtida. Grandes

profundidades diminuem o frame rate, devido ao ultrassom demorar mais para atingir
as estruturas mais distantes. Diminuindo a profundidade aumenta-se o frame rate e
vice-versa.

7
Largura do setor: corresponde ao ângulo de varredura, portanto, ao número de linhas
que formam a imagem. Quando maior a largura do setor, maior o número de linhas,
portanto, menor o frame rate.
Foco ou zona focal:
Reject: elimina seletivamente ecos de baixa amplitude, melhorando a definição de

estruturas anecoicas. Seu aumento aumenta o contraste da imagem.

Dynamic range ou escala dinâmica: regular seletivamente escala de cinzas e reject. Na

prática usa-se baixo, diminuindo a escala de cinzas aumenta-se o contraste.
Compress ou DR é o número de tons

de cinza usados para criar a imagem.
Escala de cinzas:
Outros parâmetros:
Smooth (alisamento): elimina os pixels de maior amplitude, suavizando a imagem. Na

ecocardiografia usar smooth baixo, priorizando o contraste.
Persistência: faz a média temporal dos quadros, por exemplo, persistência 5 = captura
5 quadros de imagem, faz a média e coloca na tela. Persistência alta deixa a imagem
mais lenta. Em ecocardiografia usa-se persistência baixa.
Fusão de frequências: em transdutores de banda larga, este método permite priorizar

determinadas faixas de frequência. O sinal de banda larga é divididos em sub-bandas
que são processadas independentemente, melhorando a resolução ou a penetração.

Formato da imagem: modifica a posição da imagem na tela, esquerda-direita, superior-

inferior, eco e Doppler ou modo M superior-inferior, lado-a-lado, etc.
Colorização (croma): coloriza as imagens 2D, modo M ou Doppler para melhor

visualização.
Zoom: há 3 tipos de zoom, tempo real, congelado e de alta definição.
O zoom em tempo real permite ampliar toda a imagem ao mesmo tempo. O zoom de
alta resolução permite selecionar uma região da imagem, processando novamente e
ampliando-a, com melhora do frame rate e da resolução. O zoom congelado permite
aumentar o tamanho da imagem após congelada, sendo um recurso de pós-
processamento.
A imagem dual permite dividir a tela em duas imagens independentes, que podem ser
analisadas separadamente. Útil para fazer medidas como, por exemplo, calcular a FE
pelo método de Simpson.

O cineloop permite armazenar na memória vários quadros de imagem para posterior 10

análise. Atualmente armazena mais de mil quadros de imagem.
O conhecimento dos controles de otimização resulta na obtenção de imagens com

mais informação diagnóstica.
Recursos avançados do eco 2D.

Harmônicas teciduais: os tecidos insonados pelo ultrassom geram vibrações na
frequência que recebem (fundamental) e em várias outras frequências múltiplas da
primeira (harmônicas). A segunda harmônica tem o dobro da frequência da
fundamental, portanto, apresenta melhor resolução longitudinal. Assim, ganha-se
penetração com o ultrassom emitido em baixa frequência e ganha-se resolução com a
segunda harmônica recebida em frequência dobrada.

A harmônica de pulso invertido: é uma variedade de harmônica mais contrastada,

11
onde o equipamento emite um pulso, recebe o eco na frequência fundamental e
harmônica e os armazena na memória. Emite um segundo pulso com a fundamental
com fase invertida, recebe a fundamental e harmônica e soma algebricamente com o
pulso armazenado. Como as fundamentais estão com as fases invertidas, se anulam e
as harmônicas se reforçam. Isto faz com que haja perda de frame rate, pois são
necessários dois pulsos para obter o resultado.
Otimização automática do Modo-B: técnica de otimização automática de parâmetros

para imagem em Modo-B. São alterados parâmetros de compensação de profundidade,
ganho geral e faixa dinâmica. Esses parâmetros são otimizados automaticamente, pelo simples
acionamento de uma única tecla, a fim de otimizar a qualidade de imagem de acordo com o
tipo de tecido analisado, tipo de paciente e de exame.
Redução de ruídos (speckle noise reduction) é um recurso utilizado por equipamentos

mais sofisticados para melhorar a qualidade da imagem. Consiste em realinhamento
dos pixels de forma a deixar a imagem mais compacta e com melhor definição das
bordas. Este recurso não deve ser utilizado quando se pretende analisar strain
cardíaco.
Modo M anatômico:

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Transdutor matricial: os cristais deste transdutor são dispostos em uma matriz e não
lado a lado como nos transdutores normais. Isto possibilita a realização de
ecocardiografia tridimensional.
Normal Matricial
Otimização da imagem Doppler.

Por que otimizar as imagens do Doppler: para melhorar o desempenho do
equipamento e seus componentes, para aumentar a sensibilidade e especificidade e
para melhorar a qualidade da imagem e diagnóstico.

Principais parâmetros:
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Importância do Doppler:
Diferenças entre o ultrassom convencional e o ultrassom Doppler:
Ultrassom Convencional

14
Ultrassom Doppler
Escala de velocidade: define a escala de velocidade mostrada na tela. Deve ser

ajustada com a velocidade do fluxo que se deseja analisar. Depende do limite de
Nyquist. Quando ultrapassado aparece aliasing.
Linha de base: posiciona a linha de velocidade zero na escala de velocidades. Pode ser
usado para diminuir ou eliminar o aliasing, para realizar medidas de PISA com Doppler
color.

Caixa de cor: tamanho do setor de imagem do Doppler color. Quanto maior, menor o
frame rate.
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Filtro de parede: sistema que filtra sinais a partir da linha de base. Em Doppler
espectral o filtro deve ser baixo, para evitar cortar sinais próximos da linha de base.
Ganho do Doppler: tem a finalidade de aumentar ou diminuir a frequência Doppler.

Velocidade de varredura: determina a velocidade com que o Doppler é mostrado na

tela do equipamento.
16
Inversão do espectro: muda a direção do fluxo de forma a adaptar as velocidades às

direções do fluxo. Mais utilizado em eco vascular.
Volume amostra: é o tamanho do filtro temporal usado pelo Doppler pulsátil espectral
para a captura de sinais de Doppler. Pode ser modificado em seu tamanho e posição
pelo operador para mapear a origem dos fluxos na imagem ecocardiográfica. Em
ecocardiografia o melhor tamanho do volume-amostra varia de 3 a 5 mm.

Para grandes vasos o tamanho do volume-amostra deve ser pequeno. Para pequenos
vasos ou fluxo reduzido amplia-se o volume-amostra para registrar todos os sinais de
fluxo. Um volume-amostra muito grande pode captar sinais indesejados.
17
Recursos avançados Doppler.

Comparação de cores em tempo real: compara uma imagem com Doppler colorido
com outra imagem sem cores, simultaneamente e em tempo real. Útil para detectar
alterações anatômicas que provocam alterações do fluxo.
Otimização automática do Doppler: ajusta a escala (FRP) e a linha de base do Doppler

de forma automática. Altera a frequência do Doppler espectral e color para uma
frequência ideal do transdutor para uma profundidade e zona focal selecionada.
Doppler tissular: analisa as velocidades do músculo cardíaco, usando um sistema de

filtros que permite detectar baixas velocidades e grandes amplitudes próprias dos
tecidos. O Doppler de fluxo detecta sinais de pequena amplitude (as hemácias geram

sinais de baixa amplitude) a altas velocidades (o sangue movimenta-se rapidamente).

Pode ser espectral e codificado em cores.
S’
18
A’
E’ ’
Modo M Color: detecta os fluxos em cores ao longo da linha de modo M e usa-se para
medir as velocidades de propagação dos fluxos e determinar os eventos ao longo do
ciclo cardíaco.
Modo M Tissular: O Doppler Tissular colorido também pode ser usado para determinar
as velocidades do músculo cardíaco em função do tempo.

MECÂNICA CONTRÁTIL
Mecânica Contrátil.
A disposição peculiar das fibras miocárdicas, observada por anatomistas desde a época
da renascença, corroborada por Francisco Torrent-Guasp em 1980 e validada
recentemente pela tecnologia de tensores de difusão da ressonância magnética,
mostra a conformação helicoidal do miocárdio. O miocárdio é formado por um feixe
muscular único dividido em duas partes: a banda basal, ancorada no anel fibroso 19
pulmonar, envolve os dois ventrículos e é rica em fibras circulares e a banda apical,
dividida em dois segmentos, descendente subendocárdico, que envolve o ventrículo
esquerdo e se reflete no ápice para formar o segmento ascendente, subepicárdico,
que se ancora no anel fibroso da valva aórtica. Os segmentos da banda apical são mais
ricos em fibras longitudinais e oblíquas e formam, entre si, um duplo hélice. As fibras
dos segmentos descendente e ascendente da banda apical estão cruzadas em ângulo
de 70°-80°, o que produz, durante a sístole, um movimento de torção e durante a fase
inicial da diástole um movimento de contra torção. A contração sequencial das bandas
do miocárdio determina todas as fases do ciclo cardíaco.
Para que o movimento de torção produza aumento da espessura das paredes, as

camadas de fibras musculares devem deslizar umas sobre as outras. Isto é possível
porque, dentro da banda helicoidal, pequenos feixes formados por sete ou oito
miócitos estão separados por tecido conjuntivo denominado perimísio, tecido este que
permite o deslizamento entre as camadas.
A despolarização da banda basal, conduzindo o estímulo pelos ramos direito e

esquerdo do feixe de His, despolariza ambos os ventrículos, sendo o ventrículo direito
ativado aproximadamente 40 ms antes que o ventrículo esquerdo. A banda basal,

formada por fibras predominantemente circulares, aumenta a pressão das paredes

sobre o sangue contido nas cavidades, com as valvas atrioventriculares já fechadas,
antes da abertura das valvas sigmoides. A propagação da despolarização estende-se ao
segmento descendente da banda apical, com aumento de tensão das fibras
subendocárdicas e expansão das fibras subepicárdicas que ainda não foram ativadas,
mantendo as dimensões da cavidade sem modificar o volume. É a fase de contração
isovolumétrica (A).
20
O início da despolarização do segmento ascendente da banda apical ocorre no

momento da abertura da valva aórtica, iniciando o período ejetivo. A contração do
segmento subendocárdico, em sentido horário (mão direita) se contrapõe à contração
do segmento ascendente, em sentido anti-horário (mão esquerda), provocando o
movimento de torção que provoca o esvaziamento da cavidade com encurtamento no
sentido base-ápice e espessamento das paredes. Corresponde à fase de ejeção
ventricular (B).
A banda descendente cessa sua despolarização, mas a ativação continua na banda

ascendente, subepicárdica. Isto provoca expansão da camada subendocárdica e
contração da camada subepicárdica, iniciando o movimento de contra torção, que
começa com o fechamento da valva aórtica e termina após a abertura da valva mitral.
Na primeira fase, de relaxamento isovolumétrico, sem alteração do volume, a valva
sigmoide já fechou, mas a valva atrioventricular ainda não abriu, com a contra torção
provocando pequena pressão negativa dentro do ventrículo com gradiente entre a
base e o ápice de aproximadamente 1 a 2 mmHg. No momento da abertura da valva
mitral o sangue contido no átrio esquerdo é aspirado por este gradiente para o interior
do ventrículo esquerdo, que aumenta subitamente seu volume, na fase de enchimento
ventricular rápido (C).
Após o enchimento rápido, o miocárdio entra em fase de repouso, recuperando a

energia utilizada durante os processos de contração e enchimento inicial, preparando-
se para o próximo ciclo cardíaco. É a fase de diástase, que culmina com a contração
atrial (6).

A sequência harmônica da despolarização da banda muscular miocárdica produz a

ejeção ventricular por torção e o enchimento ventricular rápido por contra torção,
conferindo à mecânica ventricular a máxima eficiência. Isto resulta em, que para um
encurtamento de 20-25% da cavidade, corresponde um espessamento das paredes de
40-50%. A Figura abaixo resume todas as fases do ciclo cardíaco.
21
O movimento de torção miocárdica produz a rotação em sentido contrário da região

basal e apical do ventrículo esquerdo. Visto desde o ápice, a região basal roda em
sentido horário e a região apical em sentido anti-horário, produzindo uma diferença
angular entre a base e o ápice denominado “twisting”, expressa em graus (°) e cujo
valor normal é de 8° a 12°. É importante ressaltar que a região subendocárdica roda
em sentido contrário à região subepicárdica, sendo a rotação resultante determinada
pela rotação subepicárdica, visto o maior momento (braço de alavanca) do epicárdio
com relação ao centro da cavidade ventricular. É o equilíbrio destas forças contrárias
que determina a rotação global. Com a progressiva perda fisiológica da rotação
subendocárdica, devido à idade ou por causas patológicas, verifica-se aumento do
twisting, pois ao diminuir a rotação subendocárdica impõe-se o predomínio da rotação
subepicárdica.
A contração por torção aumenta a eficiência mecânica.

FUNÇÃO SISTÓLICA
Função ventricular sistólica.

O principal parâmetro para aferir a função sistólica do VE é fração de ejeção:
FE = VDF – VSF / VDF
O principal obstáculo, entretanto, é o cálculo dos volumes (diastólico final, VDF e

sistólico final (VSF) visto que deve se fazer uma extrapolação geométrica assumindo 22
que o VE se assemelha a um elipsoide de revolução. Este problema, comum à
hemodinâmica, fez Dodge, em 1960 determinar que o volume do elipsoide é D³.
Este método foi adaptado ao modo M na década de 70, visto que o diâmetro menor
corresponde ao aferido pelo modo M.
D³
O problema é que nem todos os ventrículos parecem um elipsoide: cardiomiopatias

dilatadas parecem uma esfera e hipertrofias parecem um cone. Em todos estes casos
os volumes ventriculares são medidos erroneamente. Para sanar este problema
Teichholz, em 1976, introduz a correção utilizada atualmente por todos os
equipamentos:

Volume = (7 / 2,4 + D) x D³
Os volumes são corrigidos a partir de um ponto central de 4,6 cm de diâmetro.
Diâmetro (cm) Pombo (D³) (cm³) Teichholz (cm³)
3 27 35
4 64 70
4,6 97 97
5 125 118
23
6 216 180
7 343 255
De qualquer forma, os novos guidelines não recomendam o cálculo de volumes a partir
de medidas lineares, tanto no modo M como no 2D.
A fração de encurtamento (FS) dos diâmetros do VE seria uma alternativa para a

aferição da função do VE. Sua utilização, entretanto, é muito limitada:
FS = DdVE – DsVE / DdVE x 100
Método de Simpson: divide o VE em pequenos cilindros de igual altura e soma-os.

Deve ser aferido em 4 e 2 câmaras.
Principais aplicações: miocardiopatias dilatadas, miocardiopatias hipertróficas,

alterações da contratilidade segmentar, aferição dos volumes atriais.
Limitações: qualidade da imagem, encurtamento do ápice, drop-out do endocárdio.

24
A ecocardiografia 3D apresenta resultados semelhantes aos da RM.
dP/dt: este método deriva da hemodinâmica, calculando a taxa de variação da pressão

em função do tempo. Para aferi-lo deve haver refluxo mitral. Deve-se alinhar o cursor
do Doppler contínuo com o refluxo mitral, usar velocidade de varredura elevada,
verificar que na escala de velocidade esteja contida a velocidade de 3 m/s. Marcar o

primeiro ponto na linha de 1 m/s (4 mmHg) tangenciando o traçado do refluxo. Marcar

a linha de 3 m/s (36 mmHg) tangenciando o refluxo. Esta variação corresponde ao
gradiente de 32 mmHg (dP). Medir o tempo entre os pontos (dt). dP/dt deve ser maior
que 1200 mmHg/s. Valores entre 1000 e 1200 mmHg/s são “borderline”. Abaixo de
1000 mmHg/s são considerados anormais. Alguns autores consideram <800 mmHg/s.
25
J Am Coll Cardiol. 2000 Nov 1;36(5):1594-9. Doppler-derived dP/dt and -dP/dt predict survival in
congestive heart failure. Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF.
Limitações do dP/dt
• Dependência da pré-carga (↑ pressão atrial = subestima)
• Hipertrofia miocárdica (↑ contratilidade =
superestima)
• Resposta conflitante com mecanismo de Frank-Starling
• Jato de regurgitação mitral excêntrico
• Insuficiência mitral severa
• Insuficiência mitral aguda (diminuição da complacência
atrial)
Débito sistólico: estima o volume ejetado por batimento, multiplicando a área da VSVE
pela integral da velocidade (Doppler pulsátil).
São considerados valores normais de 60 a 100 ml por batimento para o débito

sistólico, de 4 a 8 l/min para o débito cardíaco e de 2,5 a 4 l/min/m² para o índice
cardíaco.
A medida do diâmetro da VSVE deve ser realizada no corte paraesternal longitudinal,

na sístole, próximo à inserção das cúspides da valva aórtica aberta.
A aferição do fluxo da VSVE é realizado pelo corte apical de 3 câmaras, com Doppler
pulsátil, próximo ao plano valvar aórtico, no interior da VSVE.

26
Encurtamento do miocárdio: como grande parte das fibras miocárdicas são

longitudinais, durante a sístole ventricular o VE encurta-se no seu eixo longitudinal,
por deslocamento apical do anel mitral. Este deslocamento representa a função do VE.
O deslocamento do anel mitral pode ser aferido pelo modo M, desde a posição apical,
passando a linha do modo M pelo anel mitral lateral (>14 mm) e septal (>12 mm).
A excursão do anel mitral parece não se relacionar ao aumento do inotropismo, como

mostrado na tabela abaixo, antes e após administração de dobutamina.

Septal Anterolat Inferior Anterior Inferolateral
Repouso 13,2±2,0 mm 15,6±2,6 mm 15,0±3,0 mm 15,2±2,6 mm 14,5±2,9 mm
Dobutamina 14,0±2,25 mm 16,4±2,6 mm 15,7±2,8 mm 15,6±2,8 mm 15,7±2,3 mm
O Doppler tissular do anel mitral permite medir a velocidade do deslocamento (onda

S’). O valor normal é >6 cm/s (valor médio de 4 pontos do anel mitral é <0,54 cm/s há
grande probabilidade da FE ser menor que 50% com sensibilidade de 88% e
especificidade do 97% - Gulati VK et al. Am J Cardiol 1996;77:979-84).
27
Índice de desempenho miocárdico (índice de Tei): este índice resulta do quociente

entre os intervalos isovolumétricos (contração + relaxamento) e o tempo de ejeção.
Calcula-se com Doppler mitral e da VSVE (Tei de VE) e tricúspide e VSVD (Tei de VD).
Valor normal VE= 0,39±0,05
Valor normal VD = 0,28±0,04
Índice de Performance = a – b / b

Pode ser usado quando os demais índices são discordantes, quando se avalia função
do VD na HP e quando a janela ecocardiográfica é inadequada.
Deformação do miocárdio: a mecânica de contração pode ser avaliada de forma mais

detalhada estudando-se a deformação dos diversos segmentos miocárdicos por meio
da técnica denominada strain cardíaco.
Entende-se por deformação (strain) a mudança de forma que sofre um segmento do

miocárdio, expressa em porcentagem em relação à sua dimensão inicial no final da
diástole, representada pela letra grega ε (épsilon). Pode ser positiva se o segmento do 28
miocárdio aumentar de tamanho ao longo da sístole, como ocorre com a espessura
das paredes, ou negativa se a dimensão do final da sístole diminuir, como acontece no
encurtamento do ventrículo esquerdo no sentido longitudinal. O tempo que demora
em produzir-se a deformação é a taxa de deformação ou strain rate, expressa em s-1
(deve ler-se “por segundo”).
O miocárdio deforma-se em todos os planos durante o ciclo cardíaco, mas esta

deformação pode ser representada nos três planos ortogonais adaptados aos planos
anatômicos.
Assim, o strain longitudinal avalia a deformação da base para o ápice do coração, quer
seja nas cavidades ventriculares ou atriais. O strain radial estuda o espessamento
sistólico das paredes. O strain circunferencial estuda a variação da circunferência do
ventrículo esquerdo em um plano tangencial às paredes do ventrículo esquerdo.
Como o coração contrai por torção, a deformação é a resultante de complexas

modificações que sofre o miocárdio ao longo do ciclo cardíaco. O conhecimento e
análise destas deformações são de grande importância para a análise da função
sistólica e diastólica, pois se alteram precocemente em condições patológicas.
O strain longitudinal global, que é a média de todas as deformações no eixo base ápice
do ventrículo esquerdo correlaciona-se fortemente com parâmetros de função
sistólica do ventrículo esquerdo estimadas por outros métodos de imagem, como
ressonância magnética e tomografia computadorizada. Este tipo de deformação altera-

se precocemente na maioria das cardiopatias, mesmo compensadas, ou quando as

alterações são subendocárdicas. O strain circunferencial e o strain radial se alteram
mais tardiamente, nas cardiopatias descompensadas ou nas que alteram a camada
subepicárdica.
Speckle tracking (ST): esta metodologia permite reconhecer e acompanhar durante

todo o ciclo cardíaco marcas acústicas do ecocardiograma bidimensional. Estas marcas
correspondem a pequenos conjuntos de pixels da imagem bidimensional, formados
por ecos de baixa intensidade denominados “scatters”, correspondentes a sinais
provenientes de músculo, tecido conjuntivo e outras estruturas que não mudam de 29
posição entre si durante o ciclo cardíaco. Cada conjunto de pixels identificado pelo
equipamento é denominado entidade acústica (speckle pattern) e pode ser rastreado,
a cada quadro do FR da imagem bidimensional, ao longo do ciclo cardíaco.
A trajetória das marcas acústicas inicia e termina no mesmo local e sua velocidade e
direção, determinada para cada quadro da imagem, pode ser representada por vetores
ou traçados de deformação. Habitualmente são detectadas marcas acústicas das
bordas endocárdica e epicárdica do miocárdio e, conforme a projeção utilizada,
determinados o strain longitudinal, circunferencial e radial sem dependência do
ângulo.

Função do VE com strain longitudinal: a deformação miocárdica longitudinal global é a

média das deformações de todos os segmentos do ventrículo esquerdo e, conforme
trabalho recente é importante parâmetro para a avaliação da função ventricular. Em
pacientes com infarto do miocárdio, sua diminuição se correlaciona fortemente com a
quantidade de massa infartada determinada por ressonância magnética. Os valores de
referência podem variar de equipamento para equipamento, mas em recente meta-
análise com mais de 2500 exames, foram obtidos os seguintes valores para o strain
longitudinal global: valor médio de -19,7% variando de -15,9% a -22,1% (valores
negativos porque o músculo encurta no sentido apico-basal durante a sístole). O strain 30
longitudinal global se altera precocemente em pacientes com isquemia não Q, em
valvopatias compensadas, em miocardiopatias hipertróficas e, em geral, em
cardiopatias compensadas. Parece estar relacionado ao funcionamento da camada
subendocárdica do músculo cardíaco. Deve ser aferido desde a posição apical, usando
os cortes de quatro câmaras, duas câmaras e apical longitudinal.

FUNÇÃO DIASTÓLICA
Função ventricular diastólica.

A constatação da contração por torção e contra-torção do miocárdio modificou
profundamente a fisiologia cardíaca. A contra-torção resulta da contração da banda
miocárdica ascendente, subepicárdica, com relaxamento da banda descendente,
subendocárdica, resultando na geração de um gradiente intraventricular negativo
entre a base e o ápice do VE, gradiente este que quando a valva mitral abre, aspira o 31
sangue contido no átrio para o interior do ventrículo na fase de enchimento ventricular
rápido, quando se verifica mais de 80% do volume de enchimento do VE. Assim,
podemos identificar várias pressões diferentes durante o processo da diástole:
Analisando as pressões intraventriculares durante a diástole verificamos que o VE,

durante o processo de contra-torção atinge sua menor pressão (Pd1) imediatamente
antes da abertura da valva mitral. Nesse momento a pressão do AE atinge seu máximo
valor (onda V), no final da fase de reservatório, quando o volume é máximo. Ao abrir a
valva mitral o pequeno gradiente negativo intraventricular (1 a 3 mmHg) aspira
rapidamente o sangue do AE (período ativo, que termina com a onda de fluxo mitral
E). Durante a diástase a pressão intraventricular aumenta gradativamente
equalizando-se com a pressão do AE, quando há diminuição progressiva do fluxo mitral
(tempo de desaceleração). A contração atrial (onda A) aumenta a pressão intra-atrial e,
consequentemente, intraventricular, atingindo a máxima pressão (Pd2).

32
A diástole clássica pode ser dividida em 4 fases: período de relaxamento

isovolumétrico, atualmente denominada de pós-ejeção, ativa, produzida pela contra-
torção sem modificação do volume ventricular, momento em que se cria o gradiente
negativo no VE; período de enchimento rápido, após abertura da valva mitral, ativa,
onde se completa o processo de contra-torção e o VE é enchido rapidamente,
terminando no pico da onda E do fluxo mitral; fase de diástase, passiva, quando o
miocárdio entra em repouso preparando-se para o próximo ciclo, com pequeno
aumento do volume produzido pelo fluxo proveniente das veias pulmonares e
recebido pelo VE às custas da sua complacência (elasticidade); período de contração
atrial, ativo, onde a contração do AE aumenta a pressão intra-atrial completando o
enchimento do VE.
Período de relaxamento isovolumétrico (pós-ejetivo): inicia com o fechamento aórtico

e termina com a abertura mitral. Valor normal ≤70 ms (valor atual). Aumenta em
pacientes com relaxamento alterado e pressão de enchimento do VE normal. Quando
há aumento da pressão média do AE o intervalo diminui. Deve ser aferido com Doppler
contínuo alinhando a linha Doppler entre as vias de entrada e de saída do VE
(recomendação atual).
Linha Doppler

Enchimento ventricular rápido: quando avaliado pelo fluxo mitral, inicia na abertura
mitral e termina no pico da onda E.
33
No fluxo das veias pulmonares, o enchimento rápido corresponde ao componente

diastólico, que diminui quando há relaxamento alterado e aumenta quando há
disfunção restritiva (relação S/D da veia pulmonar normal >1. Quando é <1, em
pacientes com diminuição da FE, sugere aumento da pressão média do AE).
No Doppler tissular, a manifestação mecânica do enchimento rápido ventricular

corresponde à onda E’. Seu valor normal é >10 cm/s para o anel mitral lateral e >7
cm/s para o anel septal.

34
A velocidade de propagação do fluxo intraventricular, atualmente considerada menos

importante devido à sua baixa reprodutibilidade, expressa o enchimento ventricular
rápido medindo a velocidade entre a base e o ápice do VE (gradiente negativo
intraventricular). Valor normal do slope = >50 cm/s.
Este método analisa a distribuição espacial-temporal da velocidade do fluxo

intraventricular, a qual é regida pela equação hidrodinâmica de Euler, que correlaciona
pressão, espaço, tempo e velocidade.
Deformação miocárdica: durante a fase de enchimento ventricular rápido o coração

deforma-se rapidamente completando o processo de contra torção. Os traçados de
strain longitudinal e de rotação basal e apical retornam rapidamente à linha de base.

35
Período de diástase: após a fase ativa do relaxamento ventricular e enchimento

ventricular rápido, cessa a deformação miocárdica e os ventrículos completam o
enchimento diastólico à custa da elasticidade das paredes (complacência). O retorno
venoso pulmonar, que continua durante esta fase, eleva gradativamente o gradiente
de pressão entre o AE e o VE transferindo sangue para o VE, já parcialmente cheio
durante a fase de enchimento rápido.
Esta transferência é realizada com baixo gradiente pressórico, caso a complacência

(elasticidade) das paredes seja normal. O aumento da rigidez das paredes, devido a
causas fisiológicas (envelhecimento) ou patológicas (doença coronária,
miocardiopatias) faz com que aumente o gradiente pressórico para encher a cavidade
ventricular, com aumento da pressão intra-atrial e aumento da pressão veno-capilar
pulmonar quando o afetado é o VE. Este quadro constitui o denominado padrão de
enchimento ventricular restritivo.
Fluxo3 mitral: o período de diástase corresponde, no traçado espectral do fluxo mitral,

à rampa de desaceleração E-F, que determina o tempo de desaceleração conhecido
como TDA. A inclinação de esta rampa e sua duração representa a complacência
ventricular esquerda, aumentando com a idade. Valores inferiores a 160 ms em
pacientes com FE diminuída indicam enchimento ventricular restritivo.
Período de contração atrial: a contração atrial, no final da diástole, completa o

enchimento ventricular. Nos ventrículos normais contribui com aproximadamente 15%
a 20% do volume diastólico final, mas pode aumentar quando há alterações da fase de
enchimento ventricular rápido ou diminuir quando o enchimento ventricular se torna
restritivo. Contribui para determinar a Pd2VE.
No fluxo mitral, a contração atrial corresponde à onda A. A velocidade de esta onda

aumenta gradativamente com a idade, assim como sua duração. A relação E/A normal
varia de 0,8 a 2,0 mas sempre deve ser considerada a faixa etária para esta análise.

Avaliação da função diastólica com FE normal:
Recomenda-se utilizar 4 parâmetros cujos valores normais são:
1. Relação E/e’ média <14 (ou relação E/e’lateral <13 e septal <15).
2. Velocidade septal (DT) >7 cm/s ou lateral >10 cm/s.
3. Velocidade de refluxo tricúspide <2,8 m/s.
4. Volume indexado do AE <34 ml/m².
Como interpretar: se >50% dos parâmetros for normal = função diastólica normal; se
>50% dos parâmetros estiver alterado = disfunção diastólica; se 50% for normal e 50% 36
anormal = função diastólica indeterminada.
Pela análise do fluxo mitral: se a relação E/A <0,8 e a velocidade da onda E <50 cm/s =
disfunção diastólica grau 1 (relaxamento alterado) com pressão do AE normal. Se o
paciente for sintomático, pesquisar DAC ou realizar teste de estresse diastólico.
Se a relação E/A <0,8 e a velocidade da onda E >50 cm/s ou se a relação E/A >0,8 e
<2,0 avaliar 3 critérios: relação E/e’média >14, velocidade de refluxo tricúspide >2,8
m/s, volume indexado do AE >34 ml/m².
Se 2 de 3 ou 3 de 3 forem negativos = disfunção diastólica grau 1 com pressão AE

normal.
Se 2 de 3 ou os 3 forem positivos = disfunção diastólica grau 2 (pseudonormal) com

aumento da pressão do AE.
Se houver só 2 critérios, 1 positivo e outro negativo = função diastólica indeterminada.
Se a relação E/A >2,0 = disfunção diastólica restritiva com aumento da pressão do AE.
Algumas outras variáveis podem ser usadas para detectar diversos graus de disfunção:
Manobra de Valsalva: pode distinguir entre pressão atrial normal e elevada, ou seja,
entre normal e pseudonormal, assim como entre disfunção restritiva reversível e
irreversível. A diminuição da relação E/A deve ser >50% e a manobra mantida por 10
segundos.

37
Relação entre duração do fluxo reverso da veia pulmonar (Ar) e da onda A mitral:
normalmente a onda A mitral tem duração maior que a onda reversa atrial. Quando
Ar─A >30 ms indica aumento da pressão do AE e presença de disfunção diastólica grau
2 ou 3.
Strain longitudinal global do VE: geralmente diminuído quando há disfunção diastólica

significativa (< -17%). Ver abaixo a relação entre a disfunção diastólica e o SLG.
Avaliação da função diastólica com FE diminuída:
O principal motivo para avaliar a função diastólica do VE com FE diminuída é detectar o

aumento da pressão de enchimento do VE, notadamente a pressão do AE, que se
correlaciona melhor com a pressão capilar pulmonar (e sintomas de congestão).
Utiliza-se o fluxo mitral, exceto em casos de FA, calcificação do anel mitral, estenose
mitral, insuficiência mitral maior que moderada, plastia ou prótese mitral, dispositivos
de assistência mecânica do VE, BRE e marca-passo.
Relação E/A <0,8 e onda E <50 cm/s = Pressão de AE normal ou baixa (grau 1).

Relação E/A >2,0 = Pressão de AE elevada (grau 3). TDA <160 ms (quando E >120 cm/s
o TDA pode ser maior). Nesta situação usar apenas a relação E/A. Em jovens, com E/A
>2,0 verificar a velocidade da onda E’ do anel mitral.
Relação E/A <0,8 e velocidade E >50 cm/s ou relação E/A >0,8 e <2,0 = são necessários
outros sinais para aferir a função diastólica: pico de velocidade do refluxo tricúspide
>2,8 m/s, relação E/e’>14 (média) e volume indexado do AE >34 ml/m². Quando algum
desses critérios não for avaliado, pode-se usa a relação S/D do fluxo de veia pulmonar
<1,0 (em jovens essa relação pode ser <1,0 mas velocidades do anel mitral são 38
normais).
Fibrilação atrial:
Quando há fibrilação atrial (FA) alguns parâmetros podem ser usados para avaliar a
função diastólica: TDA <160 ms indica aumento da pressão do AE. TRIV <65 ms, relação
onda E mitral/velocidade de propagação >1,4, taxa de aceleração da onda E mitral
>1900 cm/s², tempo de desaceleração da velocidade D da veia pulmonar <220 ms e
relação E/e’ >11.
Teste de estresse diastólico:
Teste de esforço físico é usado para avaliar a reserva contrátil sistólica e a resposta
diastólica em pacientes com disfunção diastólica.
O indivíduo normal é capaz de aumentar o débito cardíaco sem aumento da pressão

de enchimento do VE, devido ao aumento da contra-torção que provoca aumento da
sucção miocárdica na fase de enchimento rápido ventricular. Pacientes com disfunção
diastólica não aumentam a contra-torção, aumentando o débito à custa do aumento
da pressão de enchimento do VE.
Em indivíduos normais há aumento da velocidade mitral E e consequente aumento da

velocidade do anel mitral e’, mantendo inalterada a relação E/e’.
O teste de estresse diastólico está indicado quando o eco de repouso não se

correlaciona com os sintomas, com velocidades e’ preservadas em repouso.
Geralmente corresponde à disfunção grau 1.
Em repouso são registradas as imagens 2D e os traçados Doppler: fluxo mitral,

velocidades do anel mitral com DT e velocidade de refluxo tricúspide, repetindo-se as
aferições a cada estágio do teste de esforço físico e na recuperação.
O fluxo mitral, no pico do exercício, apresenta fusão das ondas E e A, sendo melhor
avaliadas na recuperação. O teste é positivo quando os três parâmetros seguintes são

anormais: E/e’>14; Velocidade de refluxo tricúspide >2,8 m/s; velocidade e’septal <7
cm/s ou lateral <10 cm/s.
39
Teste de esforço diastólico, em repouso e após o esforço.

CÁLCULOS HEMODINÂMICOS
Cálculos hemodinâmicos.
A incorporação do Doppler à imagem bidimensional possibilita a avaliação de
parâmetros dinâmicos do fluxo sanguíneo.
Conversão de velocidade em pressão.
A equação de Bernoulli baseia-se na lei da conservação da energia: 40

ΔP = ½ ρ (V12 – V22) + M dv/dt + R(v)
Aceleração convectiva Inércia Viscosidade
Como o fluxo sanguíneo tem viscosidade desprezível, componente inercial mínimo e

gradiente entre V1 >> V2, a fórmula pode ser simplificada:
ΔP = 4.V²
Ou seja, elevando ao quadrado a velocidade do fluxo e multiplicando por 4 obtemos o

gradiente pressórico instantâneo que passa através de um determinado segmento
circulatório. Existe, assim, relação quadrática entre velocidade de fluxo e gradiente.
Devemos lembrar que é necessário distinguir entre o gradiente de fluxo (gerado

instantaneamente pela relação entre velocidade de fluxo e área de secção) e o
gradiente real (entre dois locais, antes e após uma estenose, por exemplo).

41
Em um traçado Doppler podemos determinar um gradiente máximo (no local de

máxima velocidade) e um gradiente médio (média aritmética dos gradientes contidos
no traçado).
Aplicações: avaliação de valvas estenóticas, velocidades de refluxos valvares, gradiente

através de shunts, etc.

Estimativa da pressão média e diastólica da artéria pulmonar.
42
PMAP PDAP
PMAP = 4 . Vel diast inicial² PDAP = 4 . Vel diast final² + PAD
Outras fórmulas para este cálculo utilizam o tempo de aceleração do fluxo pulmonar
(TAC) obtido na VSVD com Doppler pulsátil.
O TAC mede-se do início ao pico de máxima velocidade do fluxo pulmonar. Geralmente

é >120 ms. Valores inferiores a 100 ms correlacionam-se com HP (80 a 100 ms = HP
leve, <80 ms = HP significativa). Em pacientes taquicárdicos pode-se correlacionar com
o tempo de ejeção (TEVD). A relação TAC/TEVD <0,30 é compatível com HP.
Várias fórmulas usando TAC para o cálculo da pressão sistólica e da pressão média da
artéria pulmonar.
PSAP = 134 – (0,9 . TAC)
PMAP = 90 – (0,62 . TAC)
PMAP = 79 – (0,45 x TAC)
Medida da pressão capilar pulmonar.

A pressão média do AE é igual à PCP, isto porque capilares pulmonares, veias

pulmonares e AE são câmaras comunicantes. A estimativa da pressão de enchimento
do VE é da máxima relevância dada sua relação com as estatísticas de morbi-
mortalidade. Existem vários métodos para esta aferição. Como vimos na seção sobre
função diastólica, a observação da relação E/A mitral >2,0, da relação E/e’ >14, do TDA
do fluxo mitral <160 ms, o encurtamento do TRIV <65 ms e a relação S/D <1 do fluxo
das veias pulmonares são sinais indicativos de aumento da pressão do AE. Algumas
fórmulas procuram estabelecer dados quantitativos. A mais conhecida é a fórmula de
Nagueh (menos validada após o guideline de abril de 2016): 43
PCP = 1,24 . (E/e’) + 1,9
As fórmulas de Henry e Dabestani usam o TAC da VSVD:
Henry:
PCP (mmHg) = 65 – (0,5 . TAC) r = 0,92
Dabestani:
PCP (mmHg) = 57 – (0,39 . TAC) r = 0,91
A fórmula de Weiss utiliza o TRIV e a velocidade de propagação (VP) para calcular a

pressão do AE, com r = 0,89:
PMAE (mmHg) = 4,5 . (103 / [2 . TRIV] + VP) – 9
Pode ser usada, também, a VP e a velocidade da onda E mitral:
PCP (mmHg) = 5,7 . (E/VP) + 4,6
TRIV VP

VP Velocidade E 44
A utilização do fluxo mitral e do fluxo das veias pulmonares pode determinar
aproximadamente a pressão do AE. A primeira equação, menos precisa (r = 0,84), é
utilizada quando o fluxo da veia pulmonar não é bem avaliado:
PAE (mmHg) = 1,43 . VDA + 1,32 . E/A – 0,024 . TDA . 0,02 . VAE + 9,2
Onde: VDA: velocidade de desaceleração mitral (Velocidade E / TDA); E/A: relação E/A
mitral; TDA: tempo de desaceleração; VAE: volume máximo do AE.
Quando o fluxo de veia pulmonar é registrado satisfatoriamente, pode-se usar a

fórmula mais precisa, com r = 0,87:
PAE (mmHg) = 0,93 . VDA + 0,15 . FS – 0,03 . durAr – durA + 0,87 . E/A + 16,2
Onde: FS: fração sistólica (velocidade sistólica pulmonar + velocidade diastólica

pulmonar); durAr – durA: duração do tempo reverso da veia pulmonar – duração da
onda A mitral.

45
Em casos com fibrilação atrial pode-se estimar a PCP pelas seguintes fórmulas:
PCP (mmHg) = 51 – 0,26 . TDA
PCP (mmHg) = 6,49 + 0,82 . (E/e’)
Em pacientes com taquicardia sinusal:
PCP (mmHg) = 1,55 + 1,47 . (E/e’)
Cálculos volumétricos.
Conhecendo a área de secção pela qual passa um fluxo e assumindo que essa área seja
circular, podemos determinar o volume que atravessa essa área usando o conceito de
integração da velocidade.
Integral da velocidade (VTI): é a área sob a curva que resulta do produto entre a
velocidade do fluxo obtida no traçado Doppler e o tempo em que ocorre o fluxo:
𝒄𝒎/𝒔
𝑽𝑻𝑰 = = cm
𝒔
X Área AO =
VTI da AO
Volume de ejeção

Área
X Mitral =
VTI da mitral Volume de entrada

46
A área onde o fluxo atravessa é circular, e pode ser aferida pela fórmula:
A = π . r²  π/4 . d²  0,785 . d²
A área da VSVE mede-se imediatamente abaixo do plano valvar aórtico, durante a

sístole, usando o corte paraesternal longitudinal. A integral da VSVE é obtida desde a
posição apical de 5 câmaras, próximo ao plano da valva aórtica, porém, sem entrar na
região de convergência do fluxo (aliasing).
No caso acima: área VSVE = 1,69² x 0,785 = 2,24 cm² x VTI 23,64 cm = Vol sist. = 53 ml.
O DC calcula-se multiplicando o volume sistólico pela FC (VN 4 a 7 l/min) e o índice

cardíaco dividindo pela SC (VN 2,5 a 4,5 l/min/m²).
Equação de continuidade aórtica.
Utiliza o princípio de conservação da massa: o volume ou fluxo do sangue que

atravessa uma determinada região do coração é o mesmo que atravessa outra região.
Usada para calcular a área aórtica em casos de estenose, apresenta boa correlação
com os cálculos de área da hemodinâmica (Gorlin).
Determina-se o diâmetro da VSVE, em sístole, eixo paraesternal longitudinal, com a

maior precisão possível. Calcula-se a área (d² . 0,785). No apical 5 câmaras registra-se o
fluxo da VSVE, cuidando de não colocar o volume-amostra do Doppler pulsátil na

região de convergência do fluxo. Mede-se a VTI traçando o contorno da curva. Desde a

mesma posição, com Doppler contínuo, registra-se o fluxo aórtico e mede-se a VTI.
A fórmula para obter a área aórtica é:
AVA = (diâmVSVE² . 0,785) . VTIVSVE / VTIAO
47
Para a área mitral procede-se da mesma forma, colocando, no lugar da VTI da aorta, a
VTI da pulmonar. A equação de continuidade mitral é particularmente útil quando há
insuficiência aórtica e na avaliação de próteses mitrais.

Método PISA.
O método PISA (proximal isovolumetric surface área) utiliza o princípio de conservação

da massa e trata-se de uma equação de continuinade: o fluxo que passa pela região
proximal do orifício estenótico é igual ao fluxo que atravessa o orifício. Para tal, usa o
Doppler a cores e o Doppler espectral. Assim:
Fluxo proximal, em ml/s = (área da convergência . velocidade aliasing)
Área da convenrgência = 2π . r² (r = raio da convenrgência). 48

Fluxo distal, em ml/s = (área do orifício estenótico . velocidade do orifício estenótico)
Como não conhecemos a área do orifício estenótico:
AVM = (2π . r²) . Valiasing / Vmax da estenose
Para calcular a área de convergência usar uma escala de cor <40 cm/s e ajustar a linha
de base na direção do fluxo que queremos medir.
Para calcular o volume regurgitante de uma insuficiência mitral procede-se a registrar

o fluxo de convergência sistólico, no VE, da mesma forma anterior e calcular a área do
orifício regurgitante. Depois, basta multiplicar esta área pela integral do refluxo.

VALVOPATIAS
Valvopatias.
Serão tratados nesta seção os pontos mais relevantes para a avaliação das valvopatias.
Quantificação da estenose mitral.
A planimetria da área estenótica obtida com eco 2D eixo curto paraesternal é

recomendada pelos guidelines. Alguns cuidados, entretanto, devem ser tomados para 49
sua obtenção: o plano da imagem deve estar perpendicular ao orifício durante sua
maior abertura, geralmente no início da diástole. Recomenda-se localizar este plano
usando o eixo longitudinal, medindo a máxima abertura das cúspides, verificando esta
dimensão no eixo curto.
A planimetria não é recomendada quando há calcificação e quando o orifício não está

bem alinhado.
O método do pressure-half-time (PHT) utiliza o Doppler espectral e baseia-se na

hipótese que postula que, para uma área de 1 cm², o tempo que demora a pressão
atrial em cair até a metade (média pressão) é 220 ms. Assim, para uma valva de 2 cm²
o tempo será 110 ms e para uma valva de 0,5 cm², 440 ms.

50
Devido ao traçado formar um triângulo, se estendermos até a linha de base teremos o

TDA mitral, que se relaciona matematicamente com o PHT. Assim, uma valva de 1 cm²
tem um TDA de 751 ms.
O método do PHT não deve ser usado quando há FA, IAO, IM importante, BAV Mobitz
I, alteração do relaxamento.
Os métodos alternativos são a equação de continuidade e o método PISA.
A avaliação do gradiente, usando a equação de Bernoulli, é usado junto com a área

para classificar o grau de estenose mitral. Geralmente é obtido com Doppler contínuo.
Observar que o gradiente se mantém elevado durante toda a diástole.

51
Estenose leve: gradiente médio <5 mmHg

Estenose moderada: gradiente médio 5 a 10 mmHg
Estenose importante: gradiente médio > 10 mmHg
Quantificação da insuficiência mitral.
Em termos de análise rápida, a avaliação da área do jato regurgitante comparada com

a área do AE funciona bem para jatos centrais. Jatos excêntricos (coanda) sempre são
importantes. O diâmetro da vena contracta não é recomendado devido à sua forma
irregular, raramente circular.
Seguindo as recomendações devemos considerar dois tipos de insuficiência mitral:

orgânica e funcional. Avalia-se a área do orifício regurgitante, o volume regurgitante e
a fração regurgitante.

52
O mais importante na insuficiência mitral é desmascarar a disfunção sistólica oculta,

onde a FE é normal, mas existe disfunção sistólica. FE diminuída (<50%) na
insuficiência mitral indica disfunção sistólica significativamente, mas FE normal não
garante que a função sistólica seja normal.
Quantificação da estenose aórtica.
Para avaliar a estenose aórtica deve-se valorizar a área valvar (equação de

continuidade), o gradiente médio, a velocidade máxima do fluxo transaórtico e o grau
de hipertrofia ventricular.

Estenose aórtica com baixo fluxo, baixo gradiente e disfunção do VE. Entende-se por
EAO com baixo fluxo baixo gradiente a condição em que a área valvar é <1,0 cm² (<0,6
cm²/m²) e a FE <40%. Nestes casos é importante realizar estresse farmacológico com
53
dobutamina em baixa dose ou físico com hand-grip para verificar se é estenose aórtica
ou aortoesclerose com disfunção do VE. Avalia-se, também, a reserva contrátil do VE.
Quantificação da insuficiência aórtica.
Na avaliação da insuficiência aórtica devem ser valorizados o jato da regurgitação

(largura, extensão), o grau de dilatação do VE e a dilatação da aorta.
O PHT da regurgitação é um dado bastante útil para avaliar a IAO.

Outro dado importante é avaliar o fluxo retrôgrado em aorta descendente

(insuficiência pelo menos moderada) e na aorta abdominal (insuficiência importante).
54
Indicação cirúrgica da IAO.
Classificação da IAO.

Quantificação da estenose tricúspide.
Para calcular a área valva tricúspide pelo método do PHT usa-se o valor 190 ao invés
de 220.
AVT = 190 / PHT
55
Quantificação da insuficiência tricúspide.
Os critérios utilizados para classificar a insuficiência tricúspide foram publicados pela

ASE e compreendem vários aspectos, entre os quais a morfologia do refluxo.

A sociedade europeia de eco usa outros critérios:
56
Quantificação da insuficiência pulmonar.
Poucos critérios são reconhecidos:
Hipertensão pulmonar.
Pressão média Pressão sistólica

HP leve 25 a 40 mmHg 37 a 50 mmHg
HP moderada 41 a 55 mmHg 50 a 75 mmHg
HP importante >55 mmHg >75 mmHg

PROLAPSO MITRAL
Prolapso da valva mitral.

O prolapso da valva mitral entra na classificação de Carpentier de insuficiência mitral
como “movimento excessivo”.
57
FD significa deficiência fibro-elástica.
Outros critérios são: detecção pelo eixo paraesternal longitudinal, deslocamento

posterior do ponto de coaptação, refluxo meso-tele-sistólico.

58

PRÓTESES VALVARES
Próteses valvares.
Causas que aumentam o gradiente médio das próteses valvares.
59
Conceito de mismatch: mismatch ocorre quando a área da prótese é muito pequena
em relação à superfície corpórea do paciente, produzindo gradientes elevados.
O ecocardiograma transtorácico geralmente é inadequado para a análise visual da
prótese (sombras acústicas, reverberações), mas é bom para avaliação de fluxos
(gradientes, PHT e tempo de aceleração).
O ecocardiograma transesofágico é melhor para a análise visual da prótese
(visualização so AE, análise do anel e implantação e dos elementos móveis, ecos
anômalos), porém, menos eficiente para avaliar fluxos.
Fatores importantes para avaliar as próteses:

60

61

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Escala de velocidade: define a escala de velocidade mostrada na tela. Deve ser

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Ganho do Doppler: tem a finalidade de aumentar ou diminuir a frequência Doppler.

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Velocidade de varredura: determina a velocidade com que o Doppler é mostrado na

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sinais de baixa amplitude) a altas velocidades (o sangue movimenta-se rapidamente).

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Para que o movimento de torção produza aumento da espessura das paredes, as

A despolarização da banda basal, conduzindo o estímulo pelos ramos direito e

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formada por fibras predominantemente circulares, aumenta a pressão das paredes

O início da despolarização do segmento ascendente da banda apical ocorre no