Europace (2011) 13, 1188–1194 PESQUISA CLÍNICA

doi:10.1093/europace/eur112 Eletrofisiologia e Ablação

Visualização direta da via lenta utilizando

mapeamento de gradiente de voltagem: uma nova

Baixado de https://academic.oup.com/europace/article/13/8/1188/515797 pelo usuário do Abbott Research Center em 05 de novembro de 2021

abordagem para ablação bem-sucedida de
taquicardia por reentrada atrioventricular nodal
Steven J. Bailin 1*, Matt A. Korthas 2, Neal J. Weers 3, e Craig J. Hoffman 4
1
Iowa Heart Center, Des Moines, IA, USA; 2Iowa Heart Hospital at Mercy, Des Moines, IA, USA; 3St Jude Medical, St Paul, MN, EUA; and 4Iowa Heart Center, Des Moines, IA, EUA
Recebido em 13 de dezembro de 2010; aceito após revisão de 15 de março de 2011; publicação antecipada on-line em 19 de abril de 2011

Objetivos A ablação da taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV ou TRN) tornou-se o tratamento de escolha
devido ao alto sucesso e baixa taxa de complicações. A maioria das ablações são bem-sucedidas na utilização de
uma abordagem anatômica, mas a variação anatômica, locais incomuns das vias ou vias múltiplas podem complicar
o procedimento. A visualização do caminho lento pode acelerar o sucesso da ablação e aumentar a segurança. Nosso
objetivo é determinar se o mapeamento do gradiente de voltagem pode visualizar diretamente o caminho lento e ajudar
na ablação bem-sucedida de TRN.

Métodos e Mapas tridimensionais de voltagem do septo atrial direito foram construídos a partir de registros intracardíacos obtidos
resultados por mapeamento de contato. Os valores de tensão foram ajustados até que uma ponte de baixa tensão fosse
observada dentro do Triângulo de Koch. Quarenta e oito pacientes consecutivos submetidos a ablação para TRN
induzível, foram submetidos ao mapeamento do gradiente de voltagem. A via lenta foi identificada em todos os 48
pacientes por meio de sua ponte de baixa voltagem correspondente. A ablação das pontes de baixa voltagem
associadas à via lenta em 48 pacientes foi bem-sucedida na prevenção da reindução após a primeira lesão em 43
dos 48 pacientes. Cinco pacientes tinham múltiplas vias lentas e uma lesão de 0,1 foi necessária para evitar a
reindução. O mapeamento repetido confirmou a ausência de conexões de baixa tensão observadas anteriormente em
todos os 48 pacientes.

Conclusão O mapeamento do gradiente de tensão pode auxiliar na visualização da via lenta. A ablação da ponte de baixa tensão
associada resulta na perda da função da via lenta e mudanças significativas no mapa de tensão pós-ablação.
Concluímos que o mapeamento do gradiente de voltagem oferece a capacidade de direcionar o caminho lento para
uma ablação bem-sucedida.

Palavras-chave Taquicardia supraventricular • Ablação • Mapeamento endocárdico 3-D • Mapeamento de gradiente de voltagem •
Via lenta • Taquicardia por reentrada nodal AV

eliminação completa da via lenta ao final do procedimento.1,2,8 – 11

Introdução
A taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV ou TRN)
é a taquicardia supraventricular mais comum induzida no
laboratório de eletrofisiologia.1,2 Desde o início da década de 1990,
a terapia ablativa provou ser o tratamento de escolha, começando
com a aplicação de radiofrequência (RF) e mais recentemente a
crioablação.1,3 Embora o procedimento seja altamente bem-
sucedido com uma taxa de complicações relativamente baixa, tanto
as complicações quanto os procedimentos malsucedidos
permanecem. Ablações bem-sucedidas são observadas em 91 a
99% dos pacientes, com recorrência observada em 5 a 9% e
bloqueio cardíaco 1%.1,4 – 7 Há maior chance de recorrência em
pacientes com eco nodal AV único versus pacientes com
Além disso, múltiplas vias nodais AV são observadas em ~39% dos
pacientes com TRN.12,13
A via lenta está localizada ao longo do aspecto inferior do
Triângulo de Koch (ver Figura 1A), direção da valva tricúspide com
razão de voltagem atrial 1/10 a 1/2 da voltagem ventricular.3,14 – 18
A terapia ablativa é aplicada na região da via lenta até que uma
resposta juncional seja produzida (energia de RF) ou não
indutibilidade com ou sem resultados de batimentos de eco nodal
AV (crioablação ou energia de RF).19 – 23 Se a lesão de ablação foi

*Autor correspondente. Tel: +001 515 288 8573; fax: +001 515 288 0840, E-mail: sbailin@iowaheart.com
Publicado em nome da Sociedade Europeia de Cardiologia. Todos os direitos reservados. & The Author 2011. Para permissões, envie um e-mail:
journals.permissions@oup.com.
1189 S.J. Bailin et al.

Triângulo de Koch

Baixado de https://academic.oup.com/europace/article/13/8/1188/515797 pelo usuário do Abbott Research Center em 05 de novembro de 2021

Nódulo AV
Tendão de
Todaro Óstio do seio
coronário

Região de via rápida

Nó HIS/AV

Via lenta
na LVB

Triângulo de Koch

Figura 1 (A) A anatomia do Triângulo de Koch é exibida. O triângulo é formado por uma área delimitada pelo Tendão de Todaro, pelo óstio
do seio coronário e pelo folheto septal da valva tricúspide. O nó atrioventricular e o feixe de His estão localizados no ápice do triângulo de
Koch (Imagem cortesia de Robert H. Anderson). (B) O Triângulo de Koch é delineado sobre um mapa de gradiente de voltagem 3-D. A
região de interesse que contém a ponte de baixa tensão associada à via lenta está contida neste esboço. (C) O mapa 3-D é projetado
sobre a preparação anatômica. A região nodal atrioventricular projeta-se sobre o ápice do triângulo de Koch.

Medical, St Paul, MN, EUA). A criação de mapas de tensão foi

sem sucesso, o cateter é reposicionado, superiormente em direção
à região do nó AV e ao cateter de His. O sucesso é medido pela
incapacidade de induzir TRN e/ou uma alteração nas propriedades
nodais AV (indução de um único batimento de eco) com uma infusão
de isuprel.24 O objetivo do presente estudo foi determinar se a via
lenta pode ser visualizada diretamente e ablacionada com sucesso
usando mapeamento de gradiente de voltagem. Com esta técnica,
regiões de alta tensão são conectadas entre si por regiões de baixa
tensão que criam pontes de baixa tensão. Relatamos que as
conexões de baixa voltagem correspondentes à posição anatômica
da via lenta podem ser observadas diretamente. Como resultado, a
ablação bem-sucedida da via lenta pode ser realizada com facilidade
e segurança, mesmo em pacientes com múltiplas vias lentas ou
anatomia desafiadora.
Métodos
Quarenta e oito pacientes consecutivos com TRN induzível foram
avaliados por mapeamento de gradiente de voltagem. Após a
obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, os
pacientes foram submetidos a um estudo eletrofisiológico eletivo
padrão que incluiu mapeamento e ablação. Os mapas de gradiente
de tensão foram criados usando o sistema Ensite NavxTM (St Jude
previamente validada.25,26 Uma reconstrução 3-D da geometria
endocárdica atrial foi criada por mapeamento de voltagem de contato
utilizando um cateter de eletrodo de 20 pólos (St Jude Medical reflexion
HD) ou um cateter de ablação quadrapolar. Os dados de voltagem pico
a pico foram coletados durante o ritmo sinusal usando um Dx
Landmark Map (St Jude Medical) do átrio direito, com atenção especial
à coleta de dados do septo atrial dentro do Triângulo de Koch. A
interpolação foi ajustada para 10 mm e a projeção interior/exterior
ajustada para 7 mm. Para criar um mapa de gradiente de voltagem, o
controle deslizante de alta voltagem foi ajustado para 1,5 mV, e o
controle deslizante de baixa voltagem foi ajustado dinamicamente para
revelar pontes de baixa voltagem dentro do septo atrial. Os dados de
tensão abaixo do valor de baixa tensão são exibidos em cinza, os
dados de tensão entre os valores de baixa e alta tensão são exibidos
em vermelho e amarelo, enquanto os dados de tensão acima do valor
de alta tensão são exibidos em roxo. Os pontos de dados foram
revisados dentro de cada ponte de baixa voltagem para confirmar a
validade dos dados registrados para excluir batimentos atriais,
juncionais ou ventriculares prematuros. O local de ablação foi
selecionado apenas pela posição da ponte de baixa voltagem e não
com base na posição anatômica ou na razão AV. Após a confirmação
dos dados, a ablação das pontes de baixa voltagem associadas à via
lenta foi realizada usando cateteres de ablação CryoMax Medtronic (44
pacientes) ou Safire (St Jude Medical; quatro pacientes). A ablação foi
realizada em taquicardia ao usar crioablação e em ritmo sinusal ao
 Visualização direta do caminho lento utilizando mapeamento de
gradiente de tensão
usar ablação por RF. Após a ablação, foi realizado um mapa de
gradiente de voltagem de repetição. Um período de espera de 1 h
após a ablação bem-sucedida incluiu estimulação com infusão de
isuprel. O desfecho do estudo foi a perda da função da via lenta
anterógrada e a ausência de batimentos de eco nodais AV
consistentes.
Resultados
A média de idade dos pacientes foi de 39 anos, variando de 11 a 79
anos. Trinta (63%) dos pacientes eram do sexo feminino e 18 (37%)
do sexo masculino. Quarenta pacientes apresentavam TRN típica,
seis apresentavam TRN atípica e dois apresentavam ambas as
formas de taquicardia. O sucesso agudo foi alcançado em todos os
pacientes (48 de 48). A ablação bem-sucedida foi definida como a
ausência de função da via lenta anterógrada, incapacidade de
reinduzir TRN (com e sem isuprel) e ausência de batimentos eco
nodais AV consistentes.
O sucesso da primeira lesão foi de 43 de 48 pacientes (90%). A
ablação completa da via lenta foi confirmada em 45 de 48 (94%)
pacientes. Sete pacientes tiveram ecos únicos consistentes após o
mapeamento inicial, que exigiu remapeamento e ablação adicional.
Ecos inconsistentes foram encontrados em três pacientes. A
crioablação foi utilizada em 44 pacientes. A ablação por
radiofrequência foi usada em quatro pacientes com flutter atrial
coexistente (2), um paciente com síndrome de Wolff Parkinson-
White coexistente e em um paciente com taquicardia sinusal
inapropriada. O número médio de lesões colocadas foi de 3,4
(variação de 2 a 10) por paciente. Lesões adicionais foram colocadas
para garantir a cobertura completa da ponte de baixa voltagem por
lesões sobrepostas, para eliminar quaisquer ecos nodais AV
persistentes residuais ou para eliminar múltiplas entradas de vias
lentas nodais AV. O tempo médio de procedimento medido a partir
do momento em que o paciente entrou e saiu da sala de
procedimento foi de 2 horas e 41 minutos. O tempo médio total de
fluoroscopia foi de 14,7 min. O tempo do procedimento e o tempo de
fluoroscopia dependeram de vários fatores:
(i) criamos uma geometria atrial direita completa e um mapa de
voltagem (n ¼ 7) usando o sistema clássico Ensite, que exigia
construção de geometria separada e registro de voltagem. O
tempo de procedimento e o tempo de fluoroscopia foi de 3:26
h e 22,9 min;
(ii) limitando a criação da geometria ao triângulo de Koch (n = 28),
os tempos de procedimento e fluoroscopia foram 2:34 h e 12,1
min;
(iii) convertendo para o sistema de velocidade Ensite, que constroi
a geometria e as medições de tensão simultaneamente (n =
9), os tempos de procedimento e fluoroscopia foram reduzidos
para 1:57 h e 9 min.
Não foram observadas complicações durante este estudo.
Todos os pacientes foram avaliados na clínica 4 meses após a
ablação. Nenhuma recorrência de TRN foi observada durante uma
visita clínica final (48 de 48 sucesso a longo prazo).
O número médio de mapas criados foi de 2,8 por paciente. A
configuração de baixa voltagem média para visualizar a ponte de
baixa voltagem associada à via lenta no estudo foi de 0,197 mV
(intervalo 0,06 – 0,387 mV). A densidade média dos pontos de dados
da área de superfície foi de 3,9 pontos de dados por cm2 (intervalo
de 2,0 – 7,1 pontos de dados por cm2). O total de pontos de dados
coletados foi de 214 por mapa com uma média de 37,8 pontos
projetados na geometria do Triângulo de Koch.
A estrutura anatômica do Triângulo de Koch é exibida na Figura
1190
1A (adotado de Anderson e Ho 27). As relações anatômicas associadas
à reconstrução endocárdica 3-D criada pelo mapeamento do gradiente
de voltagem são mostradas na Figura 1B. Figura 1C sobrepõe o mapa
de gradiente de voltagem endocárdico 3-D sobre as estruturas
anatômicas do septo atrial direito.
Foram observadas várias morfologias de pontes de baixa tensão
associadas à via lenta. A maioria dos pacientes (44 de 48 ou 90%)
tinha uma ponte discreta de baixa voltagem que conectava a região
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de alta voltagem do óstio do seio coronário (SC Os) à região de alta
voltagem do nó AV/His. Designamos essas conexões discretas
como conexões de ponte de baixa tensão Tipo I (consulte a Figura
2A). Neste grupo, foram colocadas em média 3,3 (intervalo 2 – 6)
lesões; no entanto, todos foram tornados indutíveis com a primeira
lesão. As lesões subsequentes foram colocadas adjacentes à
primeira lesão para se sobreporem à largura da ponte de baixa
voltagem, a fim de evitar a recorrência. Essas lesões adicionais
foram colocadas com base no mapa de gradiente de voltagem
(VGM) e não envolveram o ajuste do local da lesão mais próximo do
nó AV compacto. Em quatro pacientes (8%), a ponte de baixa
voltagem associada à via lenta era uma região estreita entre as
regiões adjacentes do gradiente de alta voltagem. Estes foram
designados como conexões de ponte de baixa tensão Tipo II
(consulte a Figura 2B). Os pacientes com uma ponte de baixa
voltagem Tipo II necessitaram de uma média de 9,2 (intervalo de 7
a 10) lesões para ablação bem-sucedida. Todas as pontes de baixa
tensão associadas à via lenta foram encontradas dentro dos limites
do Triângulo de Koch. Um exemplo clínico de um estudo de ponte
de baixa voltagem associado à via lenta Tipo I é exibido na Figura
2A. O mapeamento do gradiente de tensão demonstra uma
visualização clara da ponte de baixa tensão associada à via lenta
antes da ablação (Figura 2A). Após a ablação, são observadas
mudanças significativas dentro do Triângulo de Koch (Figura 2B). A
ausência da ponte de baixa voltagem se correlacionou com o
sucesso da ablação da via lenta. Na Figura 2C, a ponte de baixa
tensão associada à via lenta é vista como uma banda estreita
separando regiões de alta tensão e é um exemplo de uma conexão
de ponte de baixa tensão Tipo II. Após a ablação, o mapa do
gradiente de voltagem mudou e nenhuma conexão viável é
observada entre a região CS Os e a região nodal AV(Figura 2D).
Este achado correlaciona-se com a ablação bem-sucedida da via
lenta.
Em alguns pacientes, a via lenta estava localizada em posições
incomuns, ou múltiplas vias lentas foram observadas dentro do
Triângulo de Koch. Um exemplo é fornecido em material
Complementar online, Figura S4). Como observado, neste paciente,
uma segunda ponte de baixa voltagem associada à via lenta estava
localizada logo abaixo e proximal ao nó AV. A ablação nesta região
teve um eletrograma com A.V, e dada proximidade com a AV
pode ter apresentado um desafio para a ablação bem sucedida
sem orientação do mapa de gradiente de tensão.
Evidências de pontes de baixa tensão localizadas dentro do
Triângulo de Koch representam o caminho lento são apoiadas pelas
seguintes observações:
(i) A presença de pontes de baixa voltagem correlaciona-se com
a evidência eletrofisiológica da função da via lenta. A ponte de
baixa voltagem associada à via lenta foi identificada em todos
os pacientes com TRN induzível. Não observamos nenhuma
diferença qualitativa nos pacientes com TRN induzida não
sustentada, em comparação com pacientes com TRN
induzida sustentável.
(ii) Em pacientes com fisiologia nodal AV duplo, a refratariedade
da via lenta se correlaciona com o desaparecimento da
1191 S.J. Bailin et al.

LVR associado à via tipo I

Pré ablação Pós ablação

Nó HIS/AV

Baixado de https://academic.oup.com/europace/article/13/8/1188/515797 pelo usuário do Abbott Research Center em 05 de novembro de 2021

local da
ablação
Caminho lento
LVR associado à via tipo II

Nó HIS/AV
local da ablação

Caminho lento na LVB

Figura 2 (A) Uma conexão discreta de ponte de baixa tensão Tipo I é vista no mapa de gradiente de tensão registrado na linha basal. Aqui, a ponte de baixa
voltagem é vista abrangendo o septo atrial do óstio do seio coronário até o nó AV. (B) Uma lesão de ablação colocada dentro da ponte de baixa voltagem
associada à via lenta altera o mapa do gradiente de voltagem após a ablação. Nenhuma ponte de baixa voltagem é observada e a região de alta voltagem do
óstio do seio coronário não se conecta mais com a região nodal atrioventricular. Esse achado se correlaciona com uma ablação bem-sucedida da via lenta e
incapacidade de re-induzir taquicardia por reentrada nodal atrioventricular ou ecos nodais atrioventriculares consistentes. (C) Uma ponte de baixa tensão Tipo
II é mostrada conectando estreitamente duas regiões de alta tensão com um pequeno istmo de alta tensão. A ablação bem-sucedida exigia lesões abaixo e
acima do istmo de alta voltagem. (D) Após a ablação, nenhuma outra conexão é vista ligando o óstio do seio coronário ao nó atrioventricular. Não foi induzida
mais taquicardia.

atende aos critérios eletrográficos padrão; no entanto,

ponte de baixa tensão associada ao caminho. Durante a
estimulação atrial prematura, o mapeamento dentro do
triângulo de Koch demonstra uma perda da ponte de baixa
voltagem associada à via lenta quando o período refratário da
via lenta é atingido. (Figura 3A–C)
(iii) A ablação da ponte de baixa voltagem associada à via lenta
resulta na terminação de TRN e na incapacidade de reinduzir
o TRN. A falta de indutibilidade se correlacionou com a
ausência de ponte de baixa voltagem associada à via lenta
após ablação bem-sucedida. As regiões de alta tensão do CS
Os e do nó AV são eletricamente alteradas e demonstram
uma ausência de conexão de ponte de baixa tensão após a
ablação.
(iv) Um eco nodal AV isolado consistente está associado a uma
ablação incompleta em ponte de baixa voltagem. Nesses
casos, uma conexão residual de ponte de baixa tensão
persiste (veja o material Complementar online, Figura S5).
Após ablação adicional dirigida por mapa de gradiente de
voltagem, a ablação bem-sucedida demonstrou a ausência
tanto da ponte de baixa voltagem associada à via lenta quanto
de ecos nodais AV consistentes. A presença de eco nodal AV
único consistente após a ablação também pode representar a
presença de uma segunda ponte de baixa voltagem
associada à via lenta, separada e distinta, que requer mais
ablação guiada por mapa de gradiente de voltagem.
(v) Os eletrogramas de ponte de baixa voltagem associados à
via lenta geralmente concordam com os critérios
eletrofisiológicos convencionais e podem demonstrar sinais
atriais complexos que foram previamente associados a
potenciais de via lenta. Ao avaliar os eletrogramas dentro e
imediatamente fora da ponte de baixa tensão, as relações
AV podem ser avaliadas. Na maioria dos casos, a razão AV
membros críticos da via lenta também são observados em
regiões não comumente associadas à via lenta, onde o sinal
'A' é maior que o sinal 'V'. Além disso, potenciais atriais
complexos também são frequentemente observados. (veja o
material Complementar online, Figura S6).
Discussão
No presente estudo descrevemos um método para visualização direta
da via lenta utilizando mapeamento de gradiente de tensão e
identificação de ponte de baixa tensão. A vantagem dessa abordagem
é a capacidade de visualizar e direcionar a via lenta dentro do
Triângulo de Koch, bem como fornecer um ponto final definitivo para
ablação em pacientes em que a taquicardia pode não ser induzível.
Embora as abordagens convencionais para modificação nodal AV
tenham provado ser bem-sucedidas, várias vias lentas, desafios
anatômicos e recorrências entre procedimentos podem complicar e
prolongar esses procedimentos. Além disso, há um risco aumentado
de danos ao nó AV com uma abordagem convencional em etapas para
direcionar a via lenta.
3,14 – 18
Comumente, se a lesão inicial não for
bem-sucedida, o cateter de ablação é avançado em direção ao ápice
do Triângulo de Koch, aumentando o risco de bloqueio cardíaco
associado à aplicação de energia. A identificação definitiva da
localização da via lenta minimizaria tal risco, uma vez que o cateter é
posicionado em resposta à ponte de baixa voltagem e não à
localização anatômica empírica ou características do eletrograma.
Visualização direta do caminho lento utilizando mapeamento de
gradiente de tensão
VOLTAGEM SINUS P-P
Nó HIS/AV
região CS
Via lenta na LVB
Mapa S2
Via lenta na ERP
VOLTAGEM REMAP1150
P-P
Local da ablação
Figura 3 (A) Uma ponte de baixa tensão associada à via lenta
Tipo I é observada durante o mapa de gradiente de tensão
inicial. B) Durante a estimulação programada, a estimulação
precoce progressiva S2 resulta em condução refratária da via
lenta. Conforme observado nesta figura, a ponte de baixa
tensão associada ao caminho lento está agora ausente. (C)
Após a ablação, a ponte de baixa voltagem associada à via
lenta desaparece e nenhuma outra conexão de voltagem é vista
conectando o óstio do seio coronário ao nó atrioventricular.
No presente estudo conseguimos identificar corretamente as
conexões críticas da via lenta dentro do Triângulo de Koch em
todos os pacientes. Embora um cateter de mapeamento multipolar
dedicado possa ser usado, é importante observar que também
demonstramos que essa técnica pode ser usada com um cateter
de ablação quadrapolar padrão. Isso diminuiria significativamente
o custo e o tempo necessários para criar os mapas de gradiente
1192
de tensão. Portanto, o tempo adicional necessário para criar o mapa
de gradiente de tensão pode ser compensado pelo aumento da
eficiência e segurança desta técnica para ablação de via lenta. Mais
estudos serão necessários para avaliar o valor do mapeamento de
gradiente de voltagem de rotina durante a ablação da TRN.
Para identificar adequadamente a ponte de baixa voltagem
associada à via lenta, a relação anatômica com o nó AV deve ser
Baixado de https://academic.oup.com/europace/article/13/8/1188/515797 pelo usuário do Abbott Research Center em 05 de novembro de 2021
claramente compreendida. O nó AV encontra-se no ápice do
Triângulo de Koch, formado pelo SC Os no assoalho, o folheto septal
da valva tricúspide na margem medial e o tendão de Todaro na
margem lateral (Figura 1A). O nó AV aparece como uma ponte de
baixa voltagem no anel tricúspide ântero-superior na posição
anatômica esperada (Figura S4A). Esta ponte de baixa tensão não
deve ser identificada como uma ponte de baixa tensão associada à
via lenta. Em contraste, observa-se que a ponte de baixa voltagem
associada à via lenta conecta a região de alta voltagem no CS Os à
região nodal AV. Geralmente há uma ponte discreta de baixa tensão
logo acima e anterior ao CS Os (Tipo I). No entanto, em alguns
pacientes, a ponte de baixa tensão associada à via lenta é uma
banda estreita entre regiões de alta tensão adjacentes, em vez de
existir como uma ponte de baixa tensão isolada (Tipo II).
Independentemente das características de tensão da linha basal,
após a ablação bem-sucedida, a conexão entre a região ao redor do
CS Os e o nó AV é significativamente modificada e demonstra a
ausência de ponte de baixa tensão entre as regiões.
A localização fluoroscópica da via lenta identificada pelo
mapeamento do gradiente de voltagem está em conformidade com
as estratégias de ablação convencionais descritas anteriormente. As
pontes de baixa voltagem foram observadas dentro do Triângulo de
Koch e foram consistentes com a localização da via lenta
previamente descrita clinicamente. No entanto, em alguns pacientes,
a localização direcionada do mapa do gradiente de voltagem estava
fora da localização usual esperada, conforme observado
anteriormente (Figura 4). Nesses casos, os critérios anatômicos ou
eletrofisiológicos convencionais podem não identificar com sucesso
a localização correta da via lenta e resultar em falha ou complicação
do tratamento.
Em pacientes onde há uma história documentada de taquicardia,
mas uma incapacidade de induzir TRN no laboratório de
eletrofisiologia, as técnicas convencionais de ablação não podem
prever com precisão o sucesso, a menos que haja ausência de
função da via lenta.28 No entanto, como observado anteriormente, a
presença de fisiologia dupla e ecos nodais AV isolados também é
considerado um ponto final para o sucesso da ablação, embora
menos certo a longo prazo.8,9 Como o substrato atrial subjacente
pode ser avaliado, o mapeamento do gradiente de voltagem pode
ser usado para documentar objetivamente o sucesso do
procedimento de ablação e, portanto, o sucesso a longo prazo pode
ser melhor alcançado.
Limitações
O valor do mapeamento do gradiente de tensão é muito influenciado
pela capacidade de obter amostragem suficiente de eletrogramas
dentro das áreas de interesse (Triângulo de Koch). Erros podem ser
introduzidos por amostragem de dados de tensão inadequada dentro
do Triângulo de Koch, o que reduz a capacidade de identificar as
pontes de baixa tensão associadas ao caminho lento. Além disso, os
dados devem ser revistos para
 1193
validar os dados amostrados e eliminar quaisquer registros ou
artefatos de voltagem ventricular. Embora preciso, a criação de um
mapa de gradiente de voltagem pode adicionar tempo adicional para
uma ablação bem-sucedida de TRN. No entanto, quando
comparados com os tempos de procedimento publicados usando
abordagens convencionais, Steven et al.,29 relataram que o tempo
médio de procedimento foi de 115,1 + 23,6 min no grupo com e 88,9
+ 23,3 min no grupo sem espera (P = 0.009). O período de espera
nesse estudo foi de 30 minutos e, portanto, os tempos de
procedimento relatados no presente estudo utilizando VGM não
parecem ter afetado negativamente o tempo total do procedimento
em comparação com as abordagens convencionais.
A morfologia da ponte de baixa tensão associada à via lenta pode
ser variada, como resultado, a ponte de baixa tensão relacionada à
via lenta pode ser um desafio para identificar. A revisão dos pontos
de dados dentro da ponte de baixa tensão fornece um meio para
identificar pontes de baixa tensão que devem ser direcionadas para
ablação pela presença de potenciais de via lenta.
Observamos fisiologia nodal AV dupla em pacientes avaliados
para outras taquicardias nos quais a função da via lenta foi incidental
e não clinicamente relevante. Devido ao pequeno número de
pacientes (n = 5), não os incluímos na análise; entretanto, observa-
se nesses pacientes uma ponte de baixa voltagem associada à via
lenta. Portanto, as características da ponte de baixa voltagem não
podem ser usadas para distinguir as vias lentas clinicamente
relevantes, ou seja, aquelas associadas à TRN, daquelas que são
observadas incidentalmente na fisiologia nodal AV dupla isolada. A
decisão para ablação depende de critérios clínicos, como taquicardia
documentada ou história consistente com taquicardia de reentrada
recorrente.
Conclusões:
A ablação da via lenta bem-sucedida foi baseada principalmente em
características anatômicas e eletrofisiológicas. Infelizmente, em
alguns pacientes, os critérios anatômicos e eletrofisiológicos podem
não ser suficientes. Nesses pacientes, as ablações podem se tornar
prolongadas e ter maior potencial de falha ou complicação. No
presente relatório, apresentamos um método para visualizar a via
lenta diretamente usando o mapeamento do gradiente de voltagem.
Pela identificação da ponte de baixa voltagem associada à via lenta,
a via lenta pode ser direcionada com precisão e com ablação com
sucesso. Em casos desafiadores, o mapeamento do gradiente de
voltagem oferece a capacidade de identificar com segurança e
precisão o substrato atrial crítico na TRN.
Material Complementar
Material Complementar está disponível Europace online.
Conflito de interesses: S.J.B. é membro do Conselho Consultivo
Médico da St Jude Medical. M.A.K. e N. J. W. são funcionários da St
Jude Medical. C.J.H. não tem conflitos de interesse.
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doi:10.1093/europace/eur122
IMAGENS EM ELETROFISIOLOGIA Publicação antecipada on-line em 21 de abril de 2011

Manifestação arrítmica da sarcoidose

Ermenegildo de Ruvo*, Chiara Lanzillo, e Leonardo Calo
UOC Cardiologia, Policlinico Casilino ASL RM/B, Via Casilina, 1049 – 00169 Rome, Itália

*Autor correspondente. Tel: +39 06 23188207; fax: +39 06 23188408, E-mail: gildo_deruvo@yahoo.com
Um homem de 52 anos com história de
sarcoidose pulmonar apresentou um episódio
de taquicardia ventricular monomórfica
sustentada (TVM) com morfologia de bloqueio
de ramo esquerdo, eixo inferior e transição
entre V3 e V4. Na ressonância magnética
cardíaca com realce tardio o ventrículo
esquerdo e direito (VD) apresentava função
preservada com fibrose pós-inflamatória
subepicárdica de parede livre e septo médio do
VD (visão em eixo curto, painel A). O mapa
eletroanatômico (EA) de voltagem endocárdica
(Sistema Carto3, Biosense Webster, Diamod
Bar, CA, EUA) do VD mostrou uma zona
cicatricial (0,5 mV) envolvendo áreas
correspondentes (Painel B). No estudo
eletrofisiológico clínico a MVT não sustentada
foi induzível. A ablação por radiofrequência
(RFA) foi aplicada com sucesso na zona da cicatriz usando substrato e mapeamento de marca-passo (12/12 derivações). Nenhuma
recorrência foi relatada em 6 meses de acompanhamento. A ressonância magnética cardíaca com realce tardio combinado com
mapeamento EA pode orientar a RFA na manifestação arrítmica da sarcoidose.

Conflito de interesse: nenhum declarado.

Publicado em nome da Sociedade Europeia de Cardiologia. Todos os direitos reservados. © The Author 2011. Para permissões, envie um e-mail:
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