Anamnese, prontuário e passagem de visita

Anamnese, prontuário
e passagem de visita
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

ÍNDICE

Introdução 4

Anamnese 4

- O QUE É? 4

- COMO ESTRUTURAR? 5

- NUANCES DAS DIFERENTES ESPECIALIDADES 13

- ADAPTAÇÕES PARA DIFERENTES REALIDADES 16

Prontuário Médico 17

- IMPORTÂNCIA 17

- ESTRUTURA 18

- O QUE NÃO PODE FALTAR? 22

Prescrição 24

- SEQUÊNCIA DE PRESCRIÇÃO 24

- O QUE NÃO PODE FALTAR? 25

Passagem de casos em visitas 25

- POR ONDE COMEÇAR? 26

- COMO DEMONSTRAR SEGURANÇA? 28

2
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

- DICAS PRÁTICAS 29

Conclusão 30

Bibliografia 32

3
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Introdução

Seja muito bem vindo à primeira apostila do curso Internato da Medway! 

 
Quer brilhar no internato? Aprender a fazer uma anamnese completa,
estruturar o prontuário de forma organizada e prática e passar os casos
de forma diferenciada na visita com o preceptor? Se a resposta for SIM, e
nós imaginamos que seja, essa é a apostila PERFEITA pra você! 
 
Vamos juntos nas próximas páginas reunir informações extremamente
relevantes sobre a prática médica, especialmente sobre anamnese,
prontuário médico, prescrição hospitalar e passagem de casos,
oferecendo macetes que podem mudar sua vida. Tudo isso sem
esquecer da pessoa mais importante aqui: o seu paciente! Preparado?

Anamnese

O QUE É?

“Anamnese” é uma palavra de origem grega, que significa “ato de trazer

algo à memória ou à mente”. Na prática médica, esse termo é utilizado
pra caracterizar a entrevista realizada entre o profissional de saúde e o
paciente. Trata-se de um aglomerado de informações sobre a vida da
pessoa que está sendo atendido, com ênfase nas queixas atuais, passado
médico, histórico familiar e hábitos de vida.
 
Só pelo que foi apresentado no parágrafo anterior, já deu pra você notar a
importância desse assunto, não é mesmo? É através da anamnese que
você consegue obter as informações necessárias pra prestar a melhor
assistência ao paciente. Trata-se, portanto, de uma etapa indispensável

4
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

em qualquer atendimento, seja ele em ambiente de pronto

atendimento, internação ou ambulatório.
 
 

 
 
E porquê o CHÁ?
 
Sejam nas aulas gravadas, sejam nas apostilas, vamos sempre focar em
fortalecer o seu conhecimento, as suas habilidades e as suas atitudes.
 
Então é nesse momento que falamos sobre a sua atitude como Médico,
quando temos a oportunidade de conhecer melhor a pessoa que
estamos atendendo e também conseguimos fortalecer o vínculo entre
profissional e paciente!

COMO ESTRUTURAR?

Estruturar a anamnese em alguns tópicos é fundamental para que você

não se esqueça de questionar seu paciente sobre informações relevantes,
além de garantir uma organização importante para a lógica do
atendimento clínico.
 
Veremos agora um modelo genérico de anamnese, abordando as
principais perguntas a serem feitas à pessoa que estamos atendendo.

5
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Este é o modelo tradicional de registro clínico. Mais pra frente iremos

adaptá-lo à diferentes realidades inclusive. Tudo bem, até aqui?
 
 

Tabela 1. Estrutura genérica da anamnese no modelo de registro clínico tradicional

Vamos detalhar cada um dos tópicos descritos na tabela acima?

 
 
Identificação
 
Esse é praticamente o cabeçalho da sua anamnese. Momento pra
preencher informações como: nome completo do paciente, idade, sexo,
profissão, estado cívil, procedência, naturaldiade. Pode parecer besteira,
mas tudo isso tem um objetivo, sabia? Vamos ver exemplos!
 
Pensando em uma pessoa que chega com queixa de dor abdominal. Faz
diferença se o paciente que está na sua frente é do sexo biológico
masculino ou feminino? Com certeza! As possíveis etiologias pra essa
queixa são diferentes.
 

6
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Mudando pra um situação de dor torácica, não seria importante saber se

estamos atendendo um paciente jovem ou idoso? Isso não muda seu
raciocínio clínico?
 
Pois bem! Além de oferecer dados relevantes pra formulação da hipótese
diagnóstica, a identificação permite que você conheça melhor seu
paciente. É uma forma de estreitar a relação profissional entre vocês e
garantir um melhor atendimento.
 
 
Queixa principal e duração
 
Aqui você deve ser objetivo e prático. A “queixa principal”, ou pros
íntimos, “QD”. Diz respeito ao motivo que levou o paciente a procurar
atendimento e o intervalo de tempo em que ele está com determinado
sintoma. São possíveis exemplos:

• Dor abdominal há 1 dia

• Tosse há 2 dias

• Sangramento vaginal há 5 dias

Usualmente utilizamos a linguagem referida pelo paciente e evitamos

termos médicos nesse tópico da anamnese. Também não escrevemos
longas frases e não damos maiores explicações sobre a queixa. Aqui é
jogo rápido e priorizamos a queixa PRINCIPAL do paciente. Detalhes
virão na sequência.

História pregressa da moléstia atual

 
É a famosa HPMA (ou, dependendo de onde você faz faculdade, HDA;
história da doença atual)! Este é o momento pra detalhar toda a história
clínica da pessoa, utilizando termos técnicos. Iremos questionar sobre
sintomas associados, fatores desencadeantes, fatores de melhora ou

7
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

piora e presença de quadros semelhantes prévios. Devemos ainda

extrapolar toda situação clínica do sintoma principal apresentado pelo
doente, o que irá, obviamente, depender da queixa.
 
É muito importante que você entenda que a HPMA não deve ser
confundida com história policial ou romance de novela! Precisamos de
detalhes, mas apenas os que forem relevantes pra conhecer o paciente e
construir seu raciocínio clínico com objetividade. Pra isso você vai
precisar de treino. Depois de ler essa apostila, faça diversas histórias
clínicas, de diferentes queixas! Só assim você pegará o jeitinho da coisa!
 
Vamos então detalhar a história clínica da queixa mais comum no pronto
atendimento? A dor!
 
Quando vamos descrever uma queixa álgica, devemos lançar mão dos
seguintes caracteres propedêuticos:

• Localização

• Tipo de dor

• Intensidade

• Duração

• Evolução

• Irradiação

• Fatores desencadeantes ou agravantes

• Sinais e sintomas associados

A forma mais prática de caracterizar a intensidade da dor é pedir para

que o paciente dê uma nota de 0 a 10; sendo 0 ausência de dor e 10, a

8
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

pior dor que já sentiu. Também podemos utilizar a escala analógica

visual, conforme representada na Figura 1 abaixo:
 
Figura 1. Escala álgica visual e numérica

Fonte: Shutterstock

Vamos então ver dois exemplos de HPMA; uma bem estruturada e outra
com algumas falhas:
 
 

Anamnese com falhas: 

“Paciente refere dor forte na barriga há 3 dias. Teve

febre também.”

 
 
Notem que por essa história clínica não conseguimos chegar a nenhuma
conclusão. Temos informações soltas que não garantem um bom
raciocínio clínico e não ajudam na construção de uma hipótese
diagnóstica.

9
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Anamnese bem estruturada: 

“Paciente refere quadro de dor abdominal de início

súbito há 3 dias. Conta que a dor teve início em região
de hipogástrio, do tipo cólica, irradiando
posteriormente para a fossa ilíaca direita e
apresentando intensidade progressiva, no momento
com nota 8/10. Como fatores associados, queixa-se de
perda do apetite, náuseas e febre. Nega alterações do
hábito intestinal ou queixas urinárias. A dor piora
quando movimenta o membro inferior direito e
melhora parcialmente com uso de analgésicos.” 

Neste caso as informações estão coesas e nos permite construir a

hipótese diagnóstica de apendicite, por exemplo. 
 
 
Interrogatório sobre diversos aparelhos

Como o próprio nome sugere, este tópico da anamnese foi planejado pra
que você questione outros possíveis sinais e sintomas que não estão
associados à queixa principal. A Tabela 2 abaixo resume a avaliação dos
principais sistemas:
 
 

10
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Tabela 2. Interrogatório sobre os diversos aparelhos

É uma forma de conhecer o paciente melhor e avaliá-lo como um todo,

muito relevante pros atendimentos ambulatoriais. Ah, e não esqueça de
perguntar como o paciente está em termos de saúde mental!
 
 
Antecedentes pessoais
 
Esse tópico é um dos mais importantes da anamnese, repleto de
informações que podem mudar sua hipótese diagnóstica e conduta.
Aqui vamos começar a conhecer melhor quem é a pessoa que estamos
entrevistando. A Tabela 3 resume todo o conteúdo de antecedentes. 
 
 

11
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Tabela 3. Antecedentes pessoais

Hábitos de vida
 
É importante questionar o paciente sobre seus hábitos, possíveis vícios e
condições de moradia. Dependendo da queixa do paciente, essas
informações podem ser essenciais para o nosso raciocínio clínico.
Observe os hábitos listados abaixo:

• Etilismo

• Tabagismo

• Alimentação

• Prática de atividade física

• Condições de moradia

12
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

 
 
Antecedentes familiares
 
Esse é o momento de pensar em possíveis patologias com
acometimentos hereditários/genéticos. Devemos questionar
comorbidades nos familiares, especialmente de primeiro grau e histórico
de neoplasias.

NUANCES DAS DIFERENTES ESPECIALIDADES

O modelo de roteiro de anamnese que foi apresentado até então é um

padrão que pode ser adaptado pra diferentes áreas médicas. Sabemos
que cada subespecialidade apresenta um enfoque específico e algumas
adaptações podem ser pertinentes pra compreensão do caso clínico e
também pra praticidade. Vamos avaliar alguns contextos especiais?
 
Pediatria
 
Na avaliação de crianças algumas informações de antecedentes pessoais
podem ser mais relevantes. São exemplos de dados que podem ser
obtidos:

• Informações da gestação e pré-natal

• Informações sobre o parto e período neonatal

• Desenvolvimento neuropsicomotor

• Desenvolvimento puberal

• Diário alimentar

• Calendário vacinal

13
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

 
Medicina de família
 
Lembra que comentamos que o modelo de anamnese explicado acima é
o modelo tradicional de registro clínico? Na medicina de família
utilizamos um tipo de registro clínico diferente, O Registro Clínico
Orientado por Problemas (RCOP). Curiosamente esse método surgiu em
1968, por um clínico que percebeu a dificuldade de organizar os cuidados
dos pacientes internados e percebeu a importância de realizar uma
abordagem focada em “problemas” e não necessariamente por
diagnósticos. No entanto, se tornou muito mais popular entre os
profissionais ambulatoriais da atenção primária.
 
Outra importante ferramenta do Médico de família é o Método Clínico
Centrado na Pessoa (MCCP), que compõe um conjunto de orientações
pro manejo da consulta, ressaltando a visão do paciente acerca do seu
adoecimento e trazendo autonomia pro paciente. Assim como o RCOP, o
MCCP surgiu da necessidade de uma abordagem do atendimento que
contemplasse de maneira mais integral as necessidades e problemas da
pessoa.
 
Falaremos mais sobre esse assunto no tópico de prontuário, ok? Já era de
se esperar que nessa especialidade a anamnese seria mais completa e
abrangente, certo? Totalmente voltada pro atendimento integral do
paciente e não apenas pra uma queixa aguda.
 
Ginecologia e Obstetrícia (GO)
 
Na GO precisamos abordar com detalhes as queixas e antecedentes
ginecológicos e obstétricos. São exemplos de sinais e sintomas que
devem ser questionados:
 

• Dismenorreia

14
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

• Dispareunia

• Sinusorragia

• Alterações mamárias

• Perda urinária involuntária

• Corrimento

• Fogachos (peri e pós-menopausa)

• Sangramento pós-menopausa

• Ressecamento vaginal

Além disso, pra pacientes que estão em consulta de rotina ginecológica e

desejam contracepção, por exemplo, é fundamental afastar, através da
anamnese, todas as possíveis contraindicações ao uso de métodos
combinados hormonais. Devemos, portanto, questionar ativamente
sobre enxaqueca com aura e eventos tromboembólicos prévios, por
exemplo. 
 
 
Cirurgia geral 
 
Saber os caracteres propedêuticos da dor abdominal nunca foi tão
importante. A depender do motivo da procura do paciente pelo
atendimento, outras informações podem ser necessárias também. Por
exemplo, em uma situação de trauma, você irá questionar:

• Cena e mecanismo do trauma

• Número de vítimas

15
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

• Em caso de colisão, velocidade de tráfego e uso de cinto de

segurança

ADAPTAÇÕES PARA DIFERENTES REALIDADES

Imagine que você está atendendo um paciente no pronto-socorro.

Depois de comprimentá-lo e se apresentar, faz sentido que sua primeira
pergunta seja a queixa principal, certo? Neste momento é muito
importante entender o porquê daquele paciente estar procurando uma
consulta de emergência. No ambiente de internação hospitalar, por
exemplo, faz mais sentido você dar continuidade à evolução do caso,
questionando, por exemplo, como o paciente passou a noite e se
apresentou alguma intercorrência desde o dia anterior. Beleza?
 
 
Pronto-socorro
 
O objetivo central neste momento é entender o motivo que levou o
paciente a procurar o atendimento e afastar situações de maior
gravidade. A anamnese costuma ser mais prática e, na vida real, alguns
itens são omitidos, como o interrogatório sobre diversos aparelhos e os
antecedentes familiares. Mas é claro que isso depende muito da queixa
do doente!
 
Pra resumir, entenda da seguinte forma: você precisa ser eficiente e
objetivo! As fichas chegam aos montes, não temos muito tempo pra
conversar com o paciente, mas as principais informações precisam ser
coletadas.
 
 
Unidade de internação
 
No caso de pacientes internados, a anamnese passa a ter caráter
evolutivo. Não faz sentido você perguntar todos os dias a queixa principal

16
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

do doente, certo? Devemos focar na evolução do quadro clínico e na

presença de novos sintomas.
 
 
Ambulatório
 
Este é o ambiente mais propício pra realização de uma anamnese
completa, no esquema apresentado logo no início deste capítulo. Muitas
vezes atendemos no ambulatório pacientes que não têm queixas e que
desejam uma avaliação preventiva. É o momento de focar nos
antecedentes e hábitos de vida.
 
 
Unidade Básica de Saúde (UBS)
 
Aqui vai depender se o paciente está chegando pra uma consulta de
rotina ou por uma queixa aguda. Lembre que na UBS também chegam
pacientes agudos e até graves! O Médico de família precisa estar
preparado pra todas as situações.

Prontuário Médico

IMPORTÂNCIA

O prontuário é um verdadeiro documento. Trata-se do registro de todo

atendimento realizado ao paciente; desde a anamnese até à descrição da
sua impressão clínica e conduta.
 
Como importância desse registro, podemos citar duas principais:

• Forma de estruturar o raciocínio clínico com coerência e

sistematização, facilitando a compreensão do caso por outros
colegas e progressão no atendimento

17
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

• Respaldo legal sobre o atendimento prestado

 
Vale lembrar que o registro deve ser realizado de forma legível, sem
rasura e sem abreviações, combinado?

ESTRUTURA

Muitas coisas não podem faltar no prontuário! A principal, do nosso

ponto de vista, é a organização e a sistematização. Na Tabela 4,
apresentada abaixo, pontuamos alguns itens relevantes pra serem
colocados na sua evolução, de modo geral:
 
 

Tabela 4. Estrutura da evolução em um prontuário

Mas é claro que esse modelo é flexível. A depender do ambiente de

atendimento, ele poderá passar por algumas modificações, as quais
serão especificadas a seguir:
 
 

18
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

 
 
Atendimento na emergência 
 
A estrutura geral apresentada acima é muito útil pro atendimento de
pronto-socorro (PS). Já falamos sobre isso na anamnese; no PS o nosso
tempo é limitado e somente as informações que irão ajudar no
diagnóstico e na conduta é que devem ser questionadas e descritas no
prontuário. 
 
 
Atendimento de pacientes internados(as)  
 
A evolução de pacientes em enfermaria é um pouco diferente do modelo
descrito. Lembra que não faz sentido repetir a anamnese todo dia? Até
porque o paciente já apresenta uma hipótese diagnóstica e está em
tratamento ou em esclarecimento sobre a etiologia. Sugerimos então, o
seguinte modelo demonstrado na Tabela 5:

19
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Tabela 5. Estrutura do prontuário na enfermaria

Atendimento em medicina de família e comunidade

 
Voltamos então ao Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP).
Podemos estruturar o RCOP em 4 elementos principais:

• Base de dados da pessoa

• Lista de problemas

• Nota de evolução - método SOAP

• Ficha de acompanhamento

20
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

A base de dados da pessoa é o registro das informações coletadas nas

primeiras consultas dentro do serviço. É composta por dados da história
clínica ou de vida, exame físico e exames complementares, por exemplo.
O grau de investigação é definido pelo próprio profissional ou serviço,
podendo adotar o preenchimento de um formulário padrão.
 
Já a lista de problemas é uma espécie de “folha de rosto” pra ser
consultada de forma fácil no prontuário. É uma lista na qual descrevemos
os problemas, data de início (ou resolução), divisão entre problemas
agudos ou crônicos e comentários resumidos pra entendimento da
história do paciente, sem a necessidade de consultar o prontuário inteiro
a cada retorno e nem ficar repetindo o registro dessas informações em
cada encontro, o que pode acabar poluindo o prontuário. Na lista de
problemas também é possível classificar a importância daquele
problema e definir prioridades no plano de cuidado da pessoa. Ela é
dinâmica, e portanto, precisa ser constantemente atualizada.
 
O método SOAP provê uma forma clara e adequada do registro clínico,
baseado no acrônimo:

• S - Subjetivo

• O - Objetivo

• A - Avaliação

• P - Plano

 
A Tabela 6 descreve tal método com detalhes:

21
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Tabela 6. Método SOAP

Por último, as fichas de acompanhamento, que são arquivos anexos que

permitem a visualização rápida da evolução dos dados. Exemplos:
gráficos de crescimento, lista de desenvolvimento neuropsicomotor,
exames preventivos ou até mesmo uma lista evolutiva de exames
complementares.

O QUE NÃO PODE FALTAR?

Preparados pros macetes? Todas as informações do prontuário são

relevantes, mas aqui daremos ênfase pra coisas que realmente importam
na prática! Entenda que o prontuário é o seu verdadeiro aliado na prática
médica. Então sempre descreva seu raciocínio clínico e deixe claro o
motivo de adotar determinada conduta. Vamos aos exemplos?
 
Pense em uma gestante de 38 semanas, com queixa de contrações. No
exame físico, você observa que a paciente não apresenta dinâmica
uterina, tampouco dilatação cervical. Você entende que trata-se de um
quadro pródromo de trabalho de parto, mas fica na dúvida de como
registrar as condutas no prontuário. Vamos com duas opções!
 

22
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Opção 1:
 
Hipótese diagnóstica: dor 
conduta:

1. Alta hospitalar

2. Retorno se necessário

 
Opção 2:
 
Hipótese diagnóstica: pródromo de trabalho de parto. Sem sinais de
alarme no momento. 
 
Conduta:

1. Oriento paciente sobre o quadro clínico e ausência de sinais

indicativos de trabalho de parto no momento

2. Oriento seguimento em pré-natal

3. Oriento sinais de alarme (exemplos: contrações fortes, perda de

líquido vaginal, sangramento, redução da movimentação fetal) e
retorno ao PS caso necessário

4. Paciente orientada, ciente e de acordo

23
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Prescrição

Já falamos bastante de prontuário, né? Que tal algumas dicas sobre

prescrição médica então? Atenção a um detalhe: citaremos aqui dicas
pra produção de uma prescrição pra pacientes internados, ok?
Orientações sobre receituários médicos podemos abordar em outra
ocasião!

SEQUÊNCIA DE PRESCRIÇÃO

Percebeu que organização é importante por aqui? Assim como no

prontuário, seguir uma sequência lógica e padronizada de condutas/
orientações é indispensável na prescrição. A Tabela 7 descreve a ordem a
ser seguida:
 
 

24
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Tabela 7. Estrutura da prescrição

O QUE NÃO PODE FALTAR?

Acima de tudo: não pode faltar clareza! A prescrição é uma das formas
pela qual as condutas médicas interferem diretamente na vida do
paciente e devemos ter muito cuidado com essa prática. Jamais copie e
cole a prescrição do dia anterior. Sempre faça revisões periódicas e
reavalie a necessidade de cada uma das medicações prescritas e
possíveis interações medicamentosas. 
 
De maneira prática, quando vamos prescrever um medicamento, por
exemplo, precisamos estar atentos a diferentes variáveis:

• Via de administração (oral? intramuscular? intravenosa?)

• Posologia (exemplos: 50 ml, 1 comprimido de 500 mg)

• Intervalo de administração (exemplos: dose única; de 8 em 8 horas)

E lembre-se: erros de prescrição podem ser gravíssimos e causar danos

irreparáveis. 

Passagem de casos em visitas

25
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

POR ONDE COMEÇAR?

Parece óbvio, né? Devemos começar do começo! Mas na prática isso não
é tão simples quanto parece. 
 
A primeira dica que fica aqui é a seguinte: se você realizou uma
anamnese bem estruturada, conhece o caso do paciente e tem um
prontuário bem redigido e organizado, passar o caso não será um
problema! Notou como os tópicos apresentados estão interligados? Será
impossível passar adequadamente o caso pra preceptoria se você não
reconheceu informações pertinentes na anamnese.
 
Existem algumas técnicas descritas na literatura médica que podem te
ajudar a estruturar a passagem de caso, deixando-a devidamente
sistematizada e organizada. Vamos falar um pouco mais sobre eles!
 
 
Método SNAPPS
 
Trata-se de um acrônimo utilizado para descrever seis etapas da
passagem de caso:

• Sumarizar

• Numerar

• Analisar

• Perguntar

• Planejar

• Selecionar

 
A Tabela 8 abaixo descreve com detalhes cada uma dessas ações:

26
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

 
 

Tabela 8. Método SNAPPS

 
 
Preceptor minuto
 
Do inglês, “One minute preceptor”, trata-se do ensino clínico baseado
em cinco habilidades, citadas abaixo e detalhadas na Tabela 9:

• Comprometimento com o caso

• Busca de evidências

• Ensino de regras gerais

• Reforço dos acertos

• Correção dos erros

27
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Tabela 9. Preceptor minuto

Note que esses métodos são complementares e acrescentam bastante

conteúdo à discussão do caso.

COMO DEMONSTRAR SEGURANÇA?

Segurança é algo que você deve conquistar! Tenha em mente que, na

passagem dos casos, ninguém espera que você seja um especialista no
assunto que será discutido. Em geral, valoriza-se mais o
comprometimento com o paciente, dedicação à anamnese e
conhecimento profundo da história clínica ;)
 
 

28
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

 
E como falamos sobre segurança, trouxemos o nosso destaque CHÁ, pra
você perceber que focamos no A, de ATITUDE, de comportamento.
Afinal, sua postura diz muito sobre a sua segurança. Não fique encolhido
durante toda a passagem de caso, tampouco passe esse período usando
o celular pra fins recreativos. Não fale baixo e não grite. Tenha um
discurso coeso e pausado, pra que todos possam lhe acompanhar no
raciocínio clínico.
 
Para você atingir a performance tão desejada na visita médica, é
necessário ter em mente as seguintes informações:

• Quem é meu paciente?

• Por que ele internou?

• Qual hipótese diagnóstica principal?

• Porque chegaram nessa hipótese?

• Como ele está evoluindo?

• O que ele recebe de medicações?

• Quais são os resultados dos últimos exames?

• Quais são os próximos passos do tratamento ou investigação?

DICAS PRÁTICAS

Para fechar com chave de ouro, vamos resumir algumas dicas?

 

• Não leia o prontuário! Tenha em mente as principais informações e

a sequência cronológica. Se não for possível ter tudo decorado,

29
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

anote apenas valores, datas ou palavras-chave que são importantes

pra consultar na hora de passar o caso.

• Não cite todo o interrogatório sobre os diversos aparelhos. Negar as

informações pode ser importante no prontuário, mas na visita isso
pode fazer todos perderem o foco no que realmente importa. Mas
calma, é claro que vale negar a presença de algum sinal ou sintoma
que está relacionado à queixa principal!

• Siga uma sequência lógica! Isso irá depender do momento e local

de atendimento. Já falamos bastante sobre isso na anamnese,
lembra? Se a visita for na enfermaria, comece falando sobre a
identificação do paciente, dia de internação e hipótese diagnóstica.
Por outro lado, em uma discussão no PS, começar pela QD é
sempre uma boa opção!

Agora uma dica de ouro pra um bom relacionamento

com os demais profissionais. Se você está em uma
visita de enfermaria, o prontuário não deve sair do
posto da enfermaria! Lembre-se que os demais
profissionais também podem precisar conferir ou
inserir a evolução deles no prontuário!

Conclusão

Sabemos que esse assunto, muitas vezes, é deixado de lado na faculdade

de medicina. E estamos aqui justamente pra fazer essa ponte entre teoria
e prática.
 
Anamnese, construção da história clínica e passagem do caso são
grandes pilares da medicina. Garantir qualidade neste conteúdo faz toda
diferença pro atendimento do seu paciente.

30
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

 
Tenha em mente que uma anamnese mal feita está frequentemente
associada ao raciocínio clínico incompleto e impertinente, e por
consequência, resulta na construção de hipóteses diagnósticas errôneas
que comprometem o tratamento e o desfecho do quadro.
 
Assim, saber tirar uma boa história, colocá-la de forma adequada no
papel e contá-la de forma lógica pros seus colegas profissionais são
qualidades presentes em um Médico bem qualificado!

31
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Bibliografia

1. MADRUGA, C.M.D; DE SOUZA, E.S.M. Manual de Orientações

básicas para a Prescrição Médica. João Pessoa: Ideia Editora Ltda.
2009. 36p. 

2. Manual de orientações básicas para prescrição médica 2ª edição,

revista e ampliada. Conselho Federal de Medicina, 2011. 

3. NÉRI, E.D.R; VIANA, P.R; CAMPOS, T.A. Dicas para uma boa
prescrição hospitalar. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará,
2008. 38p. 

4. NEUMANN, Cristina Rolim et al. Avaliação de competências no

internato: atividades profissionais confiabilizadoras essenciais para a
prática médica. 2019.
5. Porto e Porto, Semiologia Médica. Sétima Edição. Editora
Guanabara Koogan.

32
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Nosso curso Extensivo para a fase teórica das provas de residência

médica, para quem tem como primeira opção as grandes
instituições de São Paulo (USP-SP, USP-RP, Unifesp, Unicamp...). Ao
longo de um ano, o Extensivo SP te oferece todas as ferramentas
para você alcançar seu objetivo: videoaulas gravadas e ao vivo,
apostilas completas, um app com mais de 10 mil questões e provas
na íntegra, simulados SP e suporte direto via app para tirar dúvidas.

Quem é aluno do Extensivo SP ainda conta com agenda de

revisões, uma jornada passo a passo para conquistar e tão sonhada
pontuação maior que 80% e, no meio do ano, acesso gratuito ao
Intensivo São Paulo, que inclui guias estatísticos e aulas
direcionadas por instituição! Se quiser conferir de perto todo esse
conteúdo, clique no botão:

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Se ainda tem dúvidas se essa é a melhor solução para você que

quer ser aprovado em São Paulo, veja a seguir o que alguns dos
nossos aprovados 2021 estão falando:

33
Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

34
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

APLICATIVO MEDWAY

Com o app da Medway, disponível para desktop, IPhone e Android,

você estuda com mais de 10 mil questões de residência médica dos
últimos anos, com TUDO em um só lugar: comentários do nosso
time de professores, provas das principais instituições de SP,
simulados e apostilas! Comece a experimentar grátis e crie já suas
trilhas de questões personalizadas por ano, especialidade, tema,
foco, instituição e até tipo de imagem.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

35
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Um curso totalmente online no qual entramos a fundo em todos

os conceitos que ensinamos e que fizeram com que alguns dos
nossos mentorados tivessem resultados superiores a 80% nas
provas de residência, como mindset, planejamento, organização,
motivação, constância, priorização, dentre muitos outros!

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Nosso curso direcionado para a segunda fase das provas de

residência médica, seja ela no formato de prova de habilidades,
seja no formato multimídia. Você terá acesso a simulações
realísticas, mais de 300 checklists, simulados multimídia exclusivos
e um Atlas de Multimídia para se preparar da melhor forma
possível!

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

36
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

Nosso curso Intensivo para a primeira fase das provas de residência

médica, direcionado exclusivamente para quem vai prestar os
processos de São Paulo. Através de uma análise estatísticas
detalhadas, vamos te entregar aulas, app de questões e simulados
específicos por instituição para fazer você voar nessa reta final!

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Nosso curso que te prepara para qualquer Sala de Emergência do

Brasil. Por meio de simulações realísticas, aulas online, e um
aprofudamento em eletrocardiograma e intubação orotraqueal,
você dominará o medo dos plantões de pronto socorro e elevará o
nível da sua assistência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

37
 Anamnese, prontuário e passagem de visita PREV

NOSSA MISSÃO

Todos os nossos esforços na Medway são voltados para uma única

missão: melhorar a assistência em saúde no Brasil. Através de um
ensino sólido em Medicina de Ermegência e uma excelente
preparação para as provas de Residência Médica, acreditamos que
nossos alunos se tornarão médicos ainda melhores do que eram
antes!

Começamos há pouco tempo, mas já alcanámos a;guns feitos que

nos enchem de orgulho. Em 2019, fizemos o curso presencial de
prova prática com maior número de alunos do país, o CRMedway. E
em 2020, montamos os primeiros cursos preparatórios de
residência médica voltado exclusivamente para as principais
bancas de São Paulo: o Extensivo SP e o Intensivo SP!

Além disso, desde 2017 contamos com um projeto de Mentoria para

nossos alunos, que já contou com mais de 1500 alunos.

Ficou com alguma dúvida? Nós respondemos 100% das pessoas

que entram em contato com a gente, seja para pedir uma
orientação quanto à melhor forma de se preparar para a residência
médica, prova prática ou para o primeiro plantão no PS. Basta
enviar um e-mail para alexandre.remor@medway.com.br que nós
mesmos te respondemos!

38