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Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau

Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90000005 Material medico hospitalar, ortese e protese

90912349 ADAPTADOR COM DUAS ENTRADAS PARA OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUXO. UNIDADE 31,50 X

90010868 ADESIVO CIRURGICO E HEMOSTATICO A BASE GELATINOSA 5G C/ 5 UNID TUBO 60,00

90180011 ADESIVO CIRÚRGICO SINTÉTICO 0,5 ML TUBO 120,00

90010876 AGENTE EMBOLIZANTE DE COPOLIMERO DE ETILENO VINIL ALCOOL UNIDADE 6091,20 X

90010884 AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO PONTA DE LAPIS G25 UNIDADE 32,28

90010892 AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO PONTA DE LAPIS G27 UNIDADE 19,24

90010906 AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO PONTA DE LAPIS PEDIAT G25 UNIDADE 25,44

90010914 AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO PONTA DE LAPIS PEDIAT G27 UNIDADE 25,44

90050789 Agulha de brockenbrough (uso adulto e infantil) UNIDADE 2250,00 X X


AGULHA DE CROCHÊ DESCARTÁVEL (TAMANHOS DE 06 A 12 C/ COMPRIMENTO 18
90190742 UNIDADE 13,62 X
CM)

90181301 AGULHA DE HUBER (P/ INFUSAO DE QUIMIOTERAPIA) UNIDADE 44,10 X

90010922 AGULHA DE PUNCAO RENAL 18G X 20 OU 11 CM UNIDADE 170,40 X

90060016 AGULHA DE VERESS UNIDADE 147,00

90010205 AGULHA DESCARTÁVEL 13 X 4,5 COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA UNIDADE 0,47

90080319 AGULHA DESCARTÁVEL 13x3 UNIDADE 0,17

90010213 AGULHA DESCARTAVEL 20 X 6 UNIDADE 0,08

90010256 AGULHA DESCARTAVEL 25 X 10 UNIDADE 0,12

90010221 AGULHA DESCARTÁVEL 25 X 7 COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA UNIDADE 0,47

90010230 AGULHA DESCARTÁVEL 25 X 8 COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA UNIDADE 0,47

90010248 AGULHA DESCARTAVEL 25 X 9 UNIDADE 0,08

90010019 AGULHA DESCARTAVEL 30 X 10 UNIDADE 0,08

90010299 AGULHA DESCARTAVEL 30 X 12 UNIDADE 0,08

90010264 AGULHA DESCARTAVEL 30 X 6 UNIDADE 0,08

90010272 AGULHA DESCARTÁVEL 30 X 7 COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA UNIDADE 0,41

90010280 AGULHA DESCARTÁVEL 30 X 8 COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA UNIDADE 0,41

90010302 AGULHA DESCARTAVEL 40 X 12 UNIDADE 0,14

90010310 AGULHA DESCARTAVEL 40 X 15 UNIDADE 0,14

90010329 AGULHA DESCARTAVEL 40 X 16 UNIDADE 0,14


AGULHA DESCARTÁVEL DE ASPIRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 25 X 12 - PONTA
90911555 UNIDADE 0,13
ROMBA

90010930 AGULHA ELETRODO 37MM X 27G (P/ BOTOX) UNIDADE 103,76 X

SCCC/DAS/IPSM 1 1
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90911156 Agulha eletrodo para ablação de tumores, por radiofrequência Unidade 10531,09 X X

90010043 AGULHA P/ ANESTESIA PERIDURAL 16 G/88 MM UNIDADE 22,80

90010051 AGULHA P/ ANESTESIA PERIDURAL 17 G/88 MM UNIDADE 18,90

90010060 AGULHA P/ ANESTESIA PERIDURAL 18 G/88 MM UNIDADE 18,90

90010078 AGULHA P/ ANESTESIA PERIDURAL PEDIATRICA 18 G/44 MM UNIDADE 18,90

90010086 AGULHA P/ ANESTESIA PERIDURAL PEDIATRICA 20 G/44 MM UNIDADE 42,00

90010094 AGULHA P/ ANESTESIA PERIDURAL PEDIATRICA 22 G/44 MM UNIDADE 46,20

90010027 AGULHA P/ BLOQUEIO AXILAR 25 G UNIDADE 15,55

90010035 AGULHA P/ BLOQUEIO REGIONAL 22 G UNIDADE 12,60

90010337 AGULHA P/ PUNÇÃO DE FISTULA 16 G *** LIMITADO A 2 POR SESSÃO *** UNIDADE 2,18

90010345 AGULHA P/ PUNÇÃO DE FISTULA 17 G *** LIMITADO A 2 POR SESSÃO *** UNIDADE 2,18

90010124 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 18 G UNIDADE 10,80

90010132 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 20 G UNIDADE 10,80

90010140 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 22 G UNIDADE 13,20

90190270 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 22 G C/ 18 CM UNIDADE 35,00

90010159 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 25 G UNIDADE 10,80

90010167 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 26 G UNIDADE 10,80

90010175 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 27 G UNIDADE 17,40

90010183 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA 29 G UNIDADE 41,20

90010191 AGULHA P/ RAQUIANESTESIA PEDIATRICA 25 G UNIDADE 25,70

90010850 AGULHA PARA BIOPSIA E ASPIRACAO DE MEDULA OSSEA UNIDADE 120,00

90190343 AGULHA PARA ESTIMULACAO DE NERVO PERIFERICO UNIDADE 72,88

90190718 AGULHA PARA MIELOGRAMA UNIDADE 84,00

90010949 AGULHA PARA SISTEMA DE BIOPSIA ASSISTIDA A VACUO MAMOTOMIA UNIDADE 1803,20 X

90060326 AGULHA/CANULA DE MARCAÇÃO DE NÓDULO MAMÁRIO (POR NÓDULO). UNIDADE 78,00

90012925 Agulha/Ponteira de Microdissecção Colorado Unidade 1250,00 X X

90060024 ALÇA DE POLIPECTOMIA UNIDADE 144,00

90110013 Alça p/ ressectoscopio histeroscopia UNIDADE 93,31

90060032 Alça p/ ressectoscopio próstata/bexiga UNIDADE 252,00

90920600 Almofada de assento para prevenção de úlceras de pressão em células de ar UNIDADE 995,00

90910931 Ancora absorvível Unidade 1500,00 X X

90080432 ANEL CORNEANO INTRA ESTROMAL UNIDADE 450,00 X

SCCC/DAS/IPSM 2 2
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90180720 ANEL DE CARPENTIER P/ ANELOPLASTIA VÁLVULAR UNIDADE 471,16 X

90090012 ANEL DE REFORCO ACETABULAR UNIDADE 140,20

90190289 ANEL EXPANSOR CAPSULAR EM PMMA UNIDADE 216,00 X

Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo de condução óssea convencional


90900049 UNIDADE 1300,00
tipo a
Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo de condução óssea retroauricular
90900057 UNIDADE 1300,00
tipo a

90900065 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo intra-auricular tipo a UNIDADE 1400,00

90900073 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo intra-auricular tipo b UNIDADE 1900,00

90900081 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo intra-auricular tipo c UNIDADE 2800,00

90900090 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo intracanal tipo a UNIDADE 1400,00

90900103 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo intracanal tipo b UNIDADE 1900,00

90900111 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo intracanal tipo c UNIDADE 2800,00

90900120 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo microcanal tipo a UNIDADE 1400,00

90900138 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo microcanal tipo b UNIDADE 1900,00

90900146 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo microcanal tipo c UNIDADE 2800,00

90900154 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo retro-auricular tipo a UNIDADE 1400,00

90900162 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo retro-auricular tipo b UNIDADE 1900,00

90900170 Aparelho de amplificação sonora individual (aasi) externo retro-auricular tipo c UNIDADE 2800,00

90180038 APARELHO P/ TRICOTOMIA DESCARTAVEL UNIDADE 1,60

90910583 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO UNIDADE 20,73

90910591 ARRUELA EM "C" UNIDADE 12,26

90090055 ARRUELA P/ PARAFUSO CORTICAL E ESPONJOSO C/ DIAMETRO ATE 4,5 MM (P.F.) UNIDADE 7,60

ARRUELA P/ PARAFUSO CORTICAL E ESPONJOSO C/ DIAMETRO MAIOR 4,5 MM


90090063 UNIDADE 7,60
(G.F.)
ASPIRADOR CIRURGICO TIPO YANKAUER DESCARTAVEL TAMANHO
90180062 UNIDADE 20,48
ADULTO/INFANTIL

90020014 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 06 CM X 1,0 M UNIDADE 0,43

90020022 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 08 CM X 1,0 M UNIDADE 0,58

90020030 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 10 CM X 1,0 M UNIDADE 0,56

90020049 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 12 CM X 1,0 M UNIDADE 0,88

90020057 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 15 CM X 1,0 M UNIDADE 0,84

90020065 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 20 CM X 1,0 M UNIDADE 1,01

90020073 ATADURA DE CREPON 06 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 0,89

90020081 ATADURA DE CREPON 08 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 0,89

90020090 ATADURA DE CREPON 10 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 0,97

SCCC/DAS/IPSM 3 3
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90020103 ATADURA DE CREPON 12 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 1,26

90020111 ATADURA DE CREPON 15 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 1,55

90020120 ATADURA DE CREPON 20 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 1,94

90020138 ATADURA DE CREPON 25 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 1,49

90020146 ATADURA DE CREPON 30 CM X 4,5 M 13 FIOS ROLO 2,94

90020154 ATADURA ELASTICA 15 CM X 4,5 M UNIDADE 14,74

90020162 ATADURA GESSADA 06 CM X 2 M ROLO 0,94

90020170 ATADURA GESSADA 08 CM X 2 M ROLO 1,07

90020189 ATADURA GESSADA 10 CM X 2 M ROLO 1,73

90020197 ATADURA GESSADA 12 CM X 2 M ROLO 1,95

90020200 ATADURA GESSADA 15 CM X 2 M ROLO 2,32

90020219 ATADURA GESSADA 20 CM X 2 M ROLO 2,16

90010973 BAINHA INTRODUTORA COM 5 A 11 FR LONGA ARAMADA 75/90 CM UNIDADE 1094,40 X X

90012968 Bainha introdutória Blackin (introdutor aramado) Unidade 2380,47 X X

BALAO DE MEDICAO P/ PROTESE DE OCLUSAO DE COMUNICACAO INTER ATRIAL


90010981 UNIDADE 1917,60 X X
(CIA)

90091981 BARRA / HASTE P/ PARAFUSO OU GANCHO PEDICULAR UNIDADE 504,00

90080238 BISTURI 2,25 M P/ ESCLEROTOMIA ANGULADO CRESCENTE C/ 60º UNIDADE 59,85

90180739 BISTURI 3,2 MM ANGULADO C/ PONTA E BORDAS CORTANTES, 40º UNIDADE 59,85

90080246 BISTURI 5,2 MM ANGULADO C/ PONTA E BORDAS CORTANTES, CRESCENTE 40º UNIDADE 59,85

90080327 BISTURI DESCARTÁVEL PARA RETINA E VÍTREO - ESCLEROTOMO 20G UNIDADE 59,85

90080289 BISTURI EM FORMA DE DISCO ANGULADO UNIDADE 59,85

90080211 BISTURI P/ ESCLEROTOMIA CRESCENTE ANGULADO C/ BISEL P/ BAIXO UNIDADE 59,85

90080220 BISTURI P/ ESCLEROTOMIA CRESCENTE ANGULADO C/ BISEL P/ CIMA, 55º UNIDADE 59,85

90080254 BISTURI RETO P/ PARACENTESE C/ 15º UNIDADE 59,85

BLOCO DE AUMENTO TIBIAL *IMPORTADO* PARA ARTROPLASTIA DE REVISAO DO


90092201 UNIDADE 1653,22 X X
JOELHO
BLOCO DE AUMENTO FEMORAL *IMPORTADO* PARA ARTROPLASTIA DE REVISAO
90092210 UNIDADE 1653,22 X X
DO JOELHO

90910885 Bloqueador de massa lateral Unidade 315,00 X

90030036 BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL OPACA 100 MM UNIDADE 6,51

90030044 BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL OPACA 32 MM UNIDADE 6,51

90030052 BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL OPACA 38 MM UNIDADE 6,51

90030060 BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL OPACA 45 MM UNIDADE 11,34

90030028 BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL OPACA 57 MM UNIDADE 11,34

SCCC/DAS/IPSM 4 4
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90030079 BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL OPACA 70 MM UNIDADE 11,34

90030010 BOLSA DE COLOSTOMIA PLASTICA DESCARTAVEL COM ADESIVO P/ FIXACAO UNIDADE 0,50

90030133 BOLSA P/ ENEMA OPACO COM CANULA DE 2 VIAS UNIDADE 43,80

90030087 BOLSA P/ ENEMA OPACO COM CANULA DE 3 VIAS UNIDADE 43,94

90030095 BOLSA P/ NUTRICAO PARENTERAL EM E.V.A 2.000 ML UNIDADE 24,10

90030109 BOLSA P/ NUTRICAO PARENTERAL EM E.V.A 1.000 ML UNIDADE 21,83

90030117 BOLSA P/ NUTRICAO PARENTERAL EM E.V.A 150 ML UNIDADE 18,43

90030125 BOLSA P/ NUTRICAO PARENTERAL EM E.V.A 500 ML UNIDADE 19,85


BOLSA SISTEMA DE PECA UNICA DRENAVEL RECORTAVEL TRANSPARENTE PARA
90011007 UNIDADE 5,76
OSTOMIAS
BOLSA TRIPLA PARA COLETA DE SANGUE COM COLETOR POR UNIDADE
90011015 UNIDADE 39,12
HEMOTERAPICA

90011023 BOMBA DE INFUSAO DE MORFINA TOTALMENTE IMPLANTAVEL UNIDADE 46002,00 X

BOMBA ELASTOMÉRICA PARA INFUSÃO CONTROLADA DE MEDICAMENTOS - USO


90120779 UNIDADE 300,00 X X
AMBULATORIAL

90180747 BOTA DE UNNA PRONTA PARA USO TAMANHO 10,2 CM x 9,1 M UNIDADE 25,21

90070011 BOTAO PARA CRANIOTOMIA UNIDADE 219,03

90180755 BOTTON P/ GASTROSTOMIA UNIDADE 1669,97 X

90190351 UNIDADE 720,00 X


Broca esférica para Drill, cortante e diamantada - Descartável

90911474 Broca para perfuração com diâmetro da ponta de 1,0mm a 2,0mm - Descartável Unidade 198,54 X
CABEÇA CEFÁLICA INTERCAMBIÁVEL IMPORTADA PRIMARIA/REVISÃO (CERÂMICA)
90910486 UNIDADE 5160,92 X X
PARA QUADRIL
Cabeça intercambiavel para haste cimentada ou não cimentada (prótese de quadril primária
90092333 UNIDADE 1295,80 X X
ou revisão) *importada*
Cabeça intercambiavel para haste cimentada ou não cimentada (prótese de quadril primária
90092422 UNIDADE 607,20 X X
ou revisão) *nacional*

90090128 CABECA UMERAL (OMBRO) UNIDADE 661,50

90912233 CABECA UMERAL PARA ARTROPLASTIA PARCIAL DE OMBRO – IMPORTADA Unidade 5433,58 x x

90912250 CABECA UMERAL PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE OMBRO – IMPORTADA Unidade 8000,00 x x

CABO DE CONEXÃO TIPO GDC PARA MICROMOLAS ELETRODESTACAVEIS PARA


90181310 UNIDADE 1198,05 X X
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL

90920015 Cadeira de rodas adulto / infantil (tipo padrão) UNIDADE 571,90

90920023 Cadeira de rodas para tetraplégico - tipo padrão UNIDADE 1170,00

90180585 CAL SODADA *** ATE 100 G/HORA *** G 0,02

CALCO OU CUNHA FEMORAL OU TIBIAL *IMPORTADO* PARA ARTROPLASTIA DE


90092198 UNIDADE 1653,22 X X
REVISAO DO JOELHO
CALCO OU CUNHA FEMORAL OU TIBIAL *NACIONAL* PARA ARTROPLASTIA DE
90092279 UNIDADE 1276,27 X X
REVISAO DO JOELHO

90091850 CAMPO CIRURGICO DESCARTAVEL ESTERIL ADESIVO 1000 X 450 MM UNIDADE 120,96 X

90091868 CAMPO CIRURGICO DESCARTAVEL ESTERIL ADESIVO 600 X 350 MM UNIDADE 92,27 X

CAMPO CIRURGICO DESCARTAVEL ESTERIL ADESIVO C/ BOLSA COLETORA P/


90180771 UNIDADE 28,98
CIRURGIAS OFTALMICAS

SCCC/DAS/IPSM 5 5
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90180780 CAMPO CIRURGICO DESCARTAVEL ESTERIL ADESIVO IODOFORADO 600 X 350 MM UNIDADE 58,09 X

90181328 CANULA ARAMADA DE PERFUSAO AORTICA PARA CANULACAO DA AORTA UNIDADE 311,16

CANULA ARAMADA DE PERFUSAO AORTICA PARA CANULACAO DA ARTERIA


90181336 UNIDADE 311,16
FEMURAL

90181352 CANULA ARAMADA DE PERFUSAO PARA RETORNO VENOSO SIMPLES UNIDADE 300,90

90181360 CANULA ARAMADA DE PERFUSAO VENOSA DE DUPLA DRENAGEM PARA VEIA CAVA UNIDADE 330,96

90011031 CANULA COAXIAL PARA SISTEMA DE BIOPSIA ASSISTIDA A VACUO MAMOTOMIA UNIDADE 120,00 X

90040090 CANULA DE IRRIGAÇÃO (PARA ARTROSCOPIA DE OMBRO/JOELHO/QUADRIL) UNIDADE 228,00 X

90011040 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 04 UNIDADE 30,42

90011058 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESC PVC C/ BALAO N 3 5 UNIDADE 30,42

90040058 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTÁVEL PVC C/ BALÃO Nº 8,5 UNIDADE 36,60

90040082 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTÁVEL PVC C/ BALÃO Nº 7,0 UNIDADE 21,74

90040023 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 10,0 UNIDADE 41,81

90190017 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTÁVEL DE PVC C/ BALÃO Nº 5,0 UNIDADE 53,16

90180798 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 5,5 UNIDADE 41,81

90180801 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 6,0 UNIDADE 41,81

90180810 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 6,5 UNIDADE 41,81

90040031 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 7,5 UNIDADE 41,81

90040040 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 8,0 UNIDADE 41,81

90040066 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 9,0 UNIDADE 41,81

90040074 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 9,5 UNIDADE 41,81

90180828 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 3,0 UNIDADE 41,81

90180836 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 3,5 UNIDADE 41,81

90180844 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 4,0 UNIDADE 41,81

90180852 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 4,5 UNIDADE 41,81

90180860 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 5,0 UNIDADE 41,81

90011066 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO 4 5 UNIDADE 31,20

CANULA DESCARTAVEL DE PVC TIPO SHILEY PARA TRAQUESTOMIA (TODOS OS


90040651 UNIDADE 348,00
TAMANHOS)

90181344 Cânula não aramada de perfusão para cardioplegia retrograda/anterógrada UNIDADE 393,60 X X

90912322 CÂNULA NASAL PARA OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUXO. TODOS OS TAMANHOS. UNIDADE 384,25 X

90040015 CANULA P/ HIDRODISSECCAO C/ DIAMETRO DE 25 A 30 G UNIDADE 16,56

90011074 CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA AJUSTAVEL LONGA ARAMADA COM BALAO UNIDADE 739,21 X

90011082 CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA AJUSTAVEL LONGA NAO ARAMADA COM BALAO UNIDADE 90,00 X

SCCC/DAS/IPSM 6 6
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AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90011090 CANULA TRAQUEOSTOMIA BIESALSKI N 04 SEM BALAO UNIDADE 238,80

90011104 CANULA TRAQUEOSTOMIA BIESALSKI N 05 SEM BALAO UNIDADE 238,80

90190378 CAPA PARA MICROSCOPIO CIRÚRGICO UNIDADE 75,60 X

90130014 CAPILAR P/ HEMODIALISE (TODOS OS TAMANHOS) *** 1 POR SESSAO *** UNIDADE 8,86

90011112 CAPILAR P/ HEMODIALISE P/ HOSPITAL SEM CENTRO DE REUSO (1 POR SESSAO) UNIDADE 82,56

90092007 CAPSULA PROTETORA DO ADAPTADOR DE TITANIO UNIDADE 11,38

90055144 Cardiodesfibrilador (CDI) câmara dupla (gerador) UNIDADE 50377,00 X X

90055152 Cardiodesfibrilador (CDI) com ressincronizador UNIDADE 67179,60 X X

90055160 Cardiodesfibrilador (CDI) unicameral (gerador) UNIDADE 43628,40 X X

90190645 CARGA COM 45MM PARA ENDOGRAMPEADOR DE VIDEO CIRURGIA UNIDADE 1350,00 x x

90190653 CARGA COM 60MM PARA ENDOGRAMPEADOR DE VIDEO CIRURGIA UNIDADE 1350,00 x x

90060059 CARGA P/ GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 75/80MM UNIDADE 556,50 X X

90920031 Carrinho dobrável para transporte de criança com deficiência UNIDADE 764,50

CASSETE C/ EQUIPO, VIAS DE ASPIRACAO E IRRIGACAO E BOLSA COLETORA P/


90080050 UNIDADE 238,42
FACOEMULSIFICADOR

90050010 CATETER ANGIOGRAFICO UNIDADE 191,63

90050967 CATETER ATRIAL / PERITONEAL UNIDADE 256,86

90180070 CATETER BALAO ANGIOGRAFICO RECEM-NATO BERRMANN UNIDADE 228,86

90911130 Cateter balão dilatador de vias urinarias Unidade 958,80 X X

90011120 CATETER BALÃO FARMACOLOGICO UNIDADE 9670,00 X X

90181379 CATETER BALAO HIDROSTATICO PARA DILATACAO PROGRESSIVA DO ESOFAGO UNIDADE 1532,11

90051009 CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES VASCULARES UNIDADE 2640,00 X X

90050045 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA PERIFERICA UNIDADE 866,27

90050037 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA UNIDADE 935,35

90060067 CATETER BALAO P/ COLANGIOGRAFIA E RETIRADA DE CALCULOS UNIDADE 1432,80 X

90050029 CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA TIPO FOGARTY UNIDADE 132,00

90011139 CATETER BALÃO PARA ACALASIA UNIDADE 2789,92 X X

CATETER BALÃO PARA DILATAÇÃO BILIAR C/ DIÂMETRO DE 4 A 10 FR (USO EM


90190777 UNIDADE 1069,20 X
ÁRVORE BILIAR, ESFÍNCTER DE ODDI E ORIFÍCIO PAPILAR)

90011147 CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA UNIDADE 489,52

90011155 CATETER BALAO PARA TAMPONAMENTO UTERINO EM HEMORRAGIA POS PARTO UNIDADE 1134,00 X

90011163 CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA UNIDADE 1961,64

90060040 CATETER BALAO PNEUMATICO PARA DILATACAO DO ESOFAGO / COLON UNIDADE 1140,00 X X

90011171 CATETER BROVIAC LONGA PERM SILICONE LUMEN UNICO INFANTIL UNIDADE 1197,60

SCCC/DAS/IPSM 7 7
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
CATETER DE IMAGEM CORONARIA PARA PROCEDIMENTO DE ULTRASOM INTRA
90051122 UNIDADE 3720,00 X X
CORONARIANO

90190190 CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE, TIPO HICKMAN UNIDADE 1767,00 X

90050061 CATETER DE TERMODILUICAO TIPO SWAN-GANZ UNIDADE 356,58 X

90050070 CATETER DE TERMODILUICAO TIPO SWAN-GANZ P/ DEBITO CARDIACO CONTINUO UNIDADE 1040,53 X
CATETER DUPLO LUMEN P/ HEMODIALISE (KIT CONTENDO
90130049 UNIDADE 150,47
CATETER/DILATADOR/FIO GUIA/AGULHA DE PUNCAO)

90190254 CATETER DUPLO-LUMEN DE LONGA PERMANENCIA P/ HEMODIALISE UNIDADE 520,00 X X

90180097 CATETER EPICUTANEO NEONATAL UNIDADE 323,40

90190386 CATETER EXTRATOR DE TROMBOS UNIDADE 3770,00 X X

90050088 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA UNIDADE 192,00

90050096 CATETER GUIA P/ EMBOLIZACAO UNIDADE 837,90 X

90011180 CATETER GUIA PARA IMPLANTE DE STENT DO TIPO DIVERSOR DE FLUXO UNIDADE 3744,00 X X

90190769 CATETER GUIA PRESSURE WIRE 0 014/ 0 36 MM UNIDADE 5664,00 X X

90060075 CATETER INJETOR P/ ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS UNIDADE 252,00 X

90011198 CATETER INTRA ESPINHAL/INTRATECAL PARA BOMBA DE MORFINA UNIDADE 6193,44 X

90050797 CATETER JUDKINS DIREITO OU ESQUERDO UNIDADE 94,00

90050100 CATETER LEHMAN UNIDADE 56,40

90011201 CATETER MAMARIA UNIDADE 70,80


CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / TERAPEUTICO) P/
90050126 UNIDADE 4200,00 X X
ABLACAO POR RADIOFREQUENCIA

90051106 Cateter multipolar deflectível com ponta circular p/ mapeamento eletroanatômico cardíaco UNIDADE 4600,00 X X

Cateter multipolar irrigado deflectível p/ estudo eletrofisiológico e ablação por


90055179 UNIDADE 7440,00 X X
radiofreqüência (terapêutico) - incluindo modelo deflectível

90050118 Cateter multipolar p/ estudo eletrofisiológico (diagnóstico) UNIDADE 2400,00 X X

90011210 CATETER MULTIPURPOUSE UNIDADE 56,40

90180100 CATETER NASAL TIPO OCULOS UNIDADE 0,97

90180127 CATETER P/ ANESTESIA PERIDURAL G16 UNIDADE 25,20

90180119 CATETER P/ ANESTESIA PERIDURAL G18 UNIDADE 25,05

90060083 CATETER P/ COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA UNIDADE 234,00 X

90130022 CATETER P/ DIALISE PERITONEAL C/ ESTILETE ADULTO UNIDADE 114,09

90130030 CATETER P/ DIALISE PERITONEAL C/ ESTILETE INFANTIL UNIDADE 117,60

90110056 CATETER P/ DRENAGEM VESICAL SUPRAPUBICA (BEXIGA) 10 CH UNIDADE 202,36

90110048 CATETER P/ DRENAGEM VESICAL SUPRAPUBICA (BEXIGA) 12 CH UNIDADE 202,36

90011228 CATETER PARA DRENAGEM BILIAR INTERNA E EXTERNA UNIDADE 1212,00 X X

90011236 CATETER PARA QUIMIOTERAPIA TOTALMENTE IMPLANTAVEL INFANTIL UNIDADE 1440,00 X

SCCC/DAS/IPSM 8 8
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90911148 Cateter para trombectomai arterial ou vena periférico Unidade 10800,00 X X

CATETER PIG TAIL MILIMETRADO P/ TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA


90051017 UNIDADE 840,00 X X
DE AORTA

90050800 CATETER PIGTAIL UNIDADE 56,40

90050134 CATETER PUNCAO ARTERIAL FEMURAL/RADIAL UNIDADE 165,38

90911350 Cateter Quick Cross Unidade 3900,00 X X

90180879 CATETER RESERVATÓRIO CEREBRAL SALMON RICKHAM UNIDADE 1767,00 X X

90130057 CATETER RIGIDO P/ DIALISE PERITONEAL ADULTO UNIDADE 10,20

90130065 CATETER RIGIDO P/ DIALISE PERITONEAL INFANTIL UNIDADE 5,45

90180135 CATETER SEMI-IMPLANTAVEL P/ INFUSAO QUIMIOTERAPIA UNIDADE 1186,80

90011244 CATETER SIMMONS UNIDADE 70,80

90050142 CATETER SONES UNIDADE 107,10

90130073 CATETER TENCKHOFF DE LONGA PERMANENCIA P/ DIALISE PERITONEAL UNIDADE 288,00

90190122 CATETER TIPO CESTA P/ EXTRACAO DE CALCULO BILIAR UNIDADE 638,40 X

90110030 CATETER TIPO CESTA P/ EXTRACAO DE CALCULO UROLOGICO UNIDADE 638,40 X

Cateter tipo laço (Loop snare) ou cesta para retirada de corpo estranho por via endovascular
90051130 UNIDADE 2415,00 X X
(cardiovascular)
Cateter tipo laço (Loop snare) ou cesta para retirada de corpo estranho por via endovascular
90070259 UNIDADE 2185,00 X X
(neuro)
CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL P/ QUIMIOTERAPIA C/ INTRODUTOR E PORT
90190238 UNIDADE 993,00 X
EM POLISSULFONA
CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL P/ QUIMIOTERAPIA C/ INTRODUTOR E PORT
90180143 UNIDADE 1081,08 X X
EM TITANIO

90180151 CATETER UMBILICAL NEONATAL UNIDADE 22,68

90110129 CATETER URETERAL UNIDADE 128,10

90110021 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT C/ CATETER E FIO GUIA) UNIDADE 289,80

90110064 CATETER URETERAL DUPLO J SEM FIO GUIA UNIDADE 176,40

90010361 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEM EM POLIURETANO 16G C/ 20 OU 30 CM UNIDADE 148,68

90010370 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEM EM POLIURETANO 18G C/ 20 OU 30 CM UNIDADE 148,68

CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN SEMI IMPLANTAVEL EM SILICONE


90011252 UNIDADE 1062,00 X X
PARA TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA

90011260 CATETER VENOSO CENTRAL EM TEFLON COM SILICONE G 18 20/30CM UNIDADE 50,86

90010477 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO 16 G C/ 20 OU 30 CM UNIDADE 80,40

90010469 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO 18 G C/ 20 OU 30 CM UNIDADE 80,40

90010400 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO 22 G C/ 10 CM UNIDADE 127,26

90011279 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO DUPLO LUMEN G21 13CM 5FR UNIDADE 55,20

90011287 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO G14 16 18 32/45CM S/ SPLIT UNIDADE 32,40

90011295 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO G16 32/45/70 CM C/ SPLITT UNIDADE 30,00

SCCC/DAS/IPSM 9 9
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90011309 CATETER VENOSO CENTRAL EM POLIURETANO-CERTON PEDIAT G18 20CM UNIDADE 53,58

CATETER VENOSO CENTRAL EM TEFLON "TIPO POR DENTRO DA AGULHA" 14 G C/


90010434 UNIDADE 9,82
20 OU 30 CM
CATETER VENOSO CENTRAL EM TEFLON "TIPO POR DENTRO DA AGULHA" 17 G C/
90010396 UNIDADE 9,82
20 OU 30 CM
CATETER VENOSO CENTRAL EM TEFLON "TIPO POR DENTRO DA AGULHA" 19 G C/
90010442 UNIDADE 9,82
20 OU 30 CM

90010485 CATETER VENOSO CENTRAL EM TEFLON COM SILICONE G16 20/30CM UNIDADE 53,40

90011317 CATETER VENOSO CENTRAL EM VIALON 16G 20/30 5CM UNIDADE 22,80

90011325 CATETER VENOSO CENTRAL EM VIALON 19G 20/30 5CM UNIDADE 8,49

90011333 CATETER VENOSO CENTRAL EM VIALON 22G 20 / 30 5 CM UNIDADE 8,49

90010523 CATETER VENOSO CENTRAL TRIPLO LUMEM EM POLIURETANO 12G C/ 25 CM UNIDADE 143,14

90010531 CATETER VENOSO CENTRAL TRIPLO LUMEM EM POLIURETANO 18G C/ 20 OU 30 CM UNIDADE 115,08
CATETER VENOSO PERIFERICO C/ ASAS, TUBO EXTENSOR E INJETOR LATERAL
90010566 UNIDADE 8,82
18G
CATETER VENOSO PERIFERICO C/ ASAS, TUBO EXTENSOR E INJETOR LATERAL
90010574 UNIDADE 8,82
20G
CATETER VENOSO PERIFERICO C/ ASAS, TUBO EXTENSOR E INJETOR LATERAL
90010558 UNIDADE 8,82
22G
CATETER VENOSO PERIFERICO C/ ASAS, TUBO EXTENSOR E INJETOR LATERAL
90010540 UNIDADE 10,55
24G

90010620 CATETER VENOSO PERIFERICO COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA 14G UNIDADE 2,84

90010612 CATETER VENOSO PERIFERICO COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA 16G UNIDADE 2,84

90010582 CATETER VENOSO PERIFERICO COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA 18G UNIDADE 2,84

90010590 CATETER VENOSO PERIFERICO COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA 20G UNIDADE 2,84

90010604 CATETER VENOSO PERIFERICO COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA 22G UNIDADE 2,84

90010353 CATETER VENOSO PERIFERICO COM DISPOSITIVO DE SEGURANCA 24G UNIDADE 2,84

90011341 CATETER VENTRICULAR ISOLADO UNIDADE 80,10

90080017 CAUTERIO DESCARTAVEL P/ USO OFTALMOLOGICO UNIDADE 31,21

90050150 CD/DVD GRAVAVEL PARA EXAME DE HEMODINAMICA UNIDADE 2,16

90011350 CELOFTAL 1 5 ML SOLUCAO VISCOELASTICA AMPOLA 116,17

Centralizador da haste femoral (prótese de quadril cimentada primária ou revisão)


90092481 UNIDADE 276,00 X X
*importado*

90910605 CENTRALIZADOR DE PROTESE DE QUADRIL UNIDADE 55,20 X

90090152 CERA PARA OSSO ENVELOPE C/ 2,5 G (W 31-G) ENVELOPE 8,55

90090160 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE C/ 40 G) DOSE 176,40 X

90910613 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) UNIDADE 228,00 X X

CIRCUITO RESPIRATÓRIO PARA OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUXO. TODOS OS


90912330 UNIDADE 420,49 X
TAMANHOS.

90180178 CLAMP P/ FECHAMENTO DA BOLSA DE COLOSTOMIA DRENAVEL UNIDADE 6,80

90910621 CLAMP PARA FIXACAO DE PARAFUSO OU GANCHO UNIDADE 671,00 X

SCCC/DAS/IPSM 10 10
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90190408 CLIP DE POLIMERO PARA CIRURGIAS VIDEOLAPAROSCOPICAS UNIDADE 54,00

90180895 CLIP DE TITANIO P/ VIDEOLAPAROSCOPIA GRANDE (LT-400) UNIDADE 12,81

90060105 CLIP DE TITANIO P/ VIDEOLAPAROSCOPIA MEDIO (LT-200) UNIDADE 6,78

90060113 CLIP DE TITANIO P/ VIDEOLAPAROSCOPIA MEDIO-GRANDE (LT-300) UNIDADE 10,70

90060091 CLIP DE TITANIO P/ VIDEOLAPAROSCOPIA PEQUENO (LT-100) UNIDADE 6,78

90011368 CLIP ENDOSCOPICO METALICO P/ CLIPADOR PERMANENTE UNIDADE 140,00

90070020 CLIP PERMANENTE EM COBALTO PARA ANEURISMA UNIDADE 942,00 x x

90190394 CLIP PERMANENTE EM TITANIO PARA ANEURISMA (SEGUNDO CRITÉRIO IPSM) UNIDADE 1771,00 X X

90190530 CLIP TEMPORARIO PARA ANEURISMA UNIDADE 406,80 X

90070232 COLA BIOLOGICA ELABORADA COM ALBUMINA E GLUTARALDEÍDO 2 ML UNIDADE 4080,00 X X

90070240 COLA BIOLOGICA ELABORADA COM ALBUMINA E GLUTARALDEÍDO 5 ML UNIDADE 6240,00 X X

90180607 COLAR CERVICAL UNIDADE 17,27

COLCHAO DE ESPUMA TIPO CAIXA DE OVO, ADULTO, TAMANHO 1,90 x 0,80 M, C/


90180186 UNIDADE 30,45
ESPESSURA DE 6 CM E DENSIDADE 28 *** 1 POR INTERNACAO ***

90030206 COLETOR DE URINA EM SISTEMA ABERTO C/ CAPACIDADE P/ 1.500 ML UNIDADE 3,20

COLETOR DE URINA EM SISTEMA FECHADO C/ CAMARA GRADUADA DE ATE 150 ML


90030176 UNIDADE 8,57
P/ NEONATOLOGIA
COLETOR DE URINA EM SISTEMA FECHADO C/ VÁLVULA ANTI-REFLUXO E
90030214 UNIDADE 5,90
CAPACIDADE P/ 2.000 ML

90030141 COLETOR DE URINA PEDIATRICO EM BOLSA ABERTA MASCULINO/FEMININO UNIDADE 2,78

90030150 COLETOR DE URINA PEDIATRICO EM BOLSA FECHADA MASCULINO/FEMININO UNIDADE 1,69

90011376 COLETOR URINARIO DE 1500ML E CAMARA GRADUADA ATE 150ML UNIDADE 4,18

90011384 COLETOR URINARIO DESC INFANTIL FEMININO UNIDADE 0,37

90011392 COLETOR URINARIO DESC INFANTIL MASCULINO UNIDADE 0,30

90910630 COMPONENTE ( HASTE ) FEMORAL NAO CIMENTADA INTERCAMBIAVEL UNIDADE 2496,64 X

90910648 COMPONENTE ( PROTESE ) ACETABULAR CIMENTADO CHARNLEY OU NAO UNIDADE 300,00 X

90910656 COMPONENTE /HASTE FEMORAL (QUADRIL) CIMENTADO INTERCAMBIAVEL UNIDADE 1071,90 X

COMPONENTE ACETABULAR (METALICO + POLIETILENO) (PROTESE DE QUADRIL


90092392 UNIDADE 964,92 X X
NAO CIMENTADA DE REVISAO) *NACIONAL*
COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO IMPORTADO (PRÓTESE DE QUADRIL
90910508 UNIDADE 1412,09 X X
PRIMARIA/REVISÃO)
COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO DE ALTA DENSIDADE CIMENTADO -
90092430 UNIDADE 192,58 X X
COPA (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA DE REVISAO) *NACIONAL*
COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO IMPORTADO (PRÓTESE DE QUADRIL
90910516 UNIDADE 971,54 X X
NÃO CIMENTADA PRIMARIA/REVISÃO)
Componente acetabular metálico (sobre copa) p/ uso em prótese de quadril não cimentada
90092350 UNIDADE 2914,38 X X
primária/revisão - importado

90911369 Componente acetabular para quadril (constrito) Unidade 5964,00 X X

COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO *IMPORTADO* PARA ARTROPLASTIA DE


90092171 UNIDADE 4137,70 X X
REVISAO DO JOELHO
COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO *NACIONAL* PARA ARTROPLASTIA DE
90092252 UNIDADE 1413,59 X X
REVISAO DO JOELHO

SCCC/DAS/IPSM 11 11
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO NACIONAL PARA ARTROPLASTIA PRIMÁRIA
90090233 UNIDADE 3097,25 X
DO JOELHO
COMPONENTE BASE TIBIAL NAO CIMENTADO(BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA)
90910664 UNIDADE 2382,68 X
(PROTESE DE JOELHO PRIMARIA)
COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO IMPORTADO PARA
90092538 UNIDADE 3097,25 X
ARTROPLASTIA PRIMÁRIA DO JOELHO
COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PRÓTESE DE QUADRIL
90910524 UNIDADE 4222,12 X X
PRIMARIA)
COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA DE
90092457 UNIDADE 8884,12 X X
REVISAO) *IMPORTADO*
COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO *IMPORTADO* PARA ARTROPLASTIA DE
90092163 UNIDADE 8876,64 X X
REVISAO DO JOELHO
COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO *NACIONAL* PARA ARTROPLASTIA DE
90092244 UNIDADE 1935,92 X X
REVISAO DO JOELHO
COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO COM CENTRALIZADOR (PROTESE DE
90092414 UNIDADE 2376,00 X X
QUADRIL CIMENTADA DE REVISAO) *NACIONAL*
COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO PARA ARTROPLASTIA PRIMÁRIA
90092546 UNIDADE 3097,25 X
DO JOELHO
COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL PARA ARTROPLASTIA PRIMÁRIA
90090241 UNIDADE 3097,25 X
DO JOELHO

90910672 COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) UNIDADE 2382,68 X

COMPONENTE FEMORAL NÃO CIMENTADO IMPORTADO (PRÓTESE DE QUADRIL


90910532 UNIDADE 4246,68 X X
PRIMARIA)
COMPONENTE FEMORAL SEM CIMENTO - CALCO (PROTESE DE QUADRIL NAO
90092325 UNIDADE 1032,00 X X
CIMENTADA DE REVISAO) *IMPORTADO*
COMPONENTE FEMORAL SEM CIMENTO - CORPO (PROTESE DE QUADRIL NAO
90092309 UNIDADE 9009,48 X X
CIMENTADA DE REVISAO) *IMPORTADO*
COMPONENTE FEMORAL SEM CIMENTO - HASTE (PROTESE DE QUADRIL NAO
90092317 UNIDADE 6600,00 X X
CIMENTADA DE REVISAO) *IMPORTADO*
COMPONENTE FEMORAL SEM CIMENTO (PROTESE DE QUADRIL NAO CIMENTADA
90092376 UNIDADE 3840,00 X X
DE REVISAO) *NACIONAL*
COMPONENTE FEMURAL CIMENTADO DE CHANRLEY " HASTE DE REVISAO LONGA "
90910680 UNIDADE 663,79 X
( 200 A 300 MM ) C/ AUTORIZACAO E RELAT

90090276 COMPONENTE GLENOIDAL (OMBRO) UNIDADE 226,80 X


COMPONENTE GLENOIDAL ANATÔMICO PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE OMBRO –
90912276 Unidade 3250,00 x x
IMPORTADA
COMPONENTE PATELAR NACIONAL OU IMPORTADO PARA ARTROPLASTIA
90090284 UNIDADE 360,00 X X
PRIMARIA OU DE REVISÃO DO JOELHO
COMPONENTE PLATEAU-TIBIAL EM POLIETILENO IMPORTADO PARA
90092554 UNIDADE 1245,50 X
ARTROPLASTIA PRIMÁRIA DO JOELHO
COMPONENTE PLATEAU-TIBIAL EM POLIETILENO NACIONAL PARA ARTROPLASTIA
90090306 UNIDADE 1245,50 X
PRIMÁRIA DO JOELHO
COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO *IMPORTADO* PARA ARTROPLASTIA
90092180 UNIDADE 3183,67 X X
DE REVISAO DO JOELHO
COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO *NACIONAL* PARA ARTROPLASTIA
90092260 UNIDADE 581,64 X X
DE REVISAO DO JOELHO

90911326 Componente ulnar para prótese de cotovelo semi-constrita Unidade 9360,00 X X

90090322 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO (COTOVELO) UNIDADE 648,90 X

90911318 Componente umeral para trava de prótese de cotovelo semi-constrita Unidade 14640,00 X X

90180399 COMPRESSA DE GASE HIDROFILA "TIPO QUEIJO" 91CM X 91 M C/ 8 DOBRAS METRO 0,51

90180208 COMPRESSA DE GAZE 7,5 X 7,5 CM 11 FIOS ESTERIL (PCT C/ 05 UNID) PACOTE 0,49

90180194 COMPRESSA DE GAZE 7,5 X 7,5 CM 11 FIOS ESTERIL (PCT C/ 10 UNID) PACOTE 0,66

COMPRESSA NEUROCIRURGICA 13 X 13 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10


90070160 ENVELOPE 129,00 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 13 X 25 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070119 ENVELOPE 126,00 X
UNID)

SCCC/DAS/IPSM 12 12
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 13 X 38 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070151 ENVELOPE 87,42 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 13 X 51 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070178 ENVELOPE 88,47 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 13 X 76 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070127 ENVELOPE 108,00 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 19 X 19 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070100 ENVELOPE 93,42 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 25 X 25 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070135 ENVELOPE 94,78 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 25 X 76 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070194 UNIDADE 110,25 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 38 X 38 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90070143 ENVELOPE 89,70 X
UNID)
COMPRESSA NEUROCIRURGICA 76 X 76 MM C/ FILAMENTO RADIOPACO (ENV C/ 10
90180909 UNIDADE 119,01 X
UNID)

90055187 Conector e cabo p/ uso em cateter multipolar irrigado p/ ablação UNIDADE 758,40 X X

90011406 CONECTOR E CABO P/ USO EM CATETER MULTIPOLAR P/ ABLAÇÃO UNIDADE 600,00


CONECTOR E CABO P/ USO EM CATETER MULTIPOLAR P/ ESTUDO
90011414 UNIDADE 600,00
ELETROFISIOLÓGICO (DIAGNÓSTICO)

90120760 Conector e cabo p/ uso em cateter multipolar p/ mapeamento eletroanatômico cardíaco UNIDADE 720,00 X

90120019 CONECTOR EM Y UNIDADE 47,76

Conector em Y de silicone estéril, flexível e macio, permite conectar duas lesões com o uso
90911067 Unidade 116,16 X X
de apenas uma bomba

90120027 CONEXAO MULTIPLA PARA DIALISE PERITONEAL UNIDADE 90,41

90051025 CONJ DE ENDOPRÓTESE P/ TRATAMENTO ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA UNIDADE 12240,00 X X

CONJ DE ENDOPROTESE P/ TRATAMENTO DE AAA (ANEURISMA AORTA ABDOMINAL


90051033 UNIDADE 42900,00 X X
01 CORPO PRINCIPAL 02 EXTENSOES)
CONJ DE ENDOPROTESE P/ TRATAMENTO DE AAA (ANEURISMA AORTA
90051041 UNIDADE 42672,00 X X
ABDOMINAL) C/ MONOILIACA OCLUSOR

90911377 Conjunto bloqueador endobrônquico pediátrico Unidade 2815,20 X X

90070267 Conjunto completo para moldagem de mascara de fixação craniana para radiocirurgia UNIDADE 1500,00 X

90110072 CONJUNTO DE DILATADORES RENAIS PERCUTANEOS (AMPLATZ) UNIDADE 1550,00 X X

Conjunto de eletrodos (pacthes) de superfície p/ uso no mapeamento eletroanatômico


90051092 UNIDADE 3000,00 X X
cardíaco

90011422 CONJUNTO DE HIDROCEFALIA SHUNT LOMBO PERITONEAL UNIDADE 947,40 X

90011430 CONJUNTO DE HIDROCEFALIA VALVULA PROGRAMAVEL UNIDADE 16800,00 X X

CONJUNTO DE PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA CIMENTADA NACIONAL


90190572 UNIDADE 2381,00 X X
(COMPONENTES IMPLANTAVEIS)
CONJUNTO DE PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA NAO CIMENTADA
90190599 UNIDADE 4850,00 X X
NACIONAL (COMPONENTES IMPLANTAVEIS)
CONJUNTO DE PROTESE TOTAL DE QUADRIL PRIMARIA, HIBRIDA, NACIONAL
90092562 UNIDADE 3986,51 X X
(COMPONENTES IMPLANTAVEIS)

90070038 CONJUNTO DE VALVULA P/ HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL (ADULTO) UNIDADE 1326,57 X X

90070046 CONJUNTO DE VALVULA P/ HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL (INFANTIL/NEONATO) UNIDADE 1575,00 X X

90050169 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CATETER BALAO INTRA-AORTICO UNIDADE 3853,50 X X

90050983 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIOPUMP) UNIDADE 1188,85 X X

90180046 CONJUNTO DESCARTAVEL ESTERIL P/ COLETA DE LAVADO BRONCO-ALVEOLAR UNIDADE 9,96

SCCC/DAS/IPSM 13 13
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90070186 CONJUNTO DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA C/ BOLSA COLETORA UNIDADE 1073,56 X X

90190165 CONJUNTO DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA C/ BOLSA COLETORA P/ NEONATO UNIDADE 1890,00 X X

90050991 CONJUNTO P/ AUTO-HEMOTRANSFUSAO UNIDADE 240,37 X

90180615 CONJUNTO P/ DRENAGEM DE ABCESSO PERCUTANEO UNIDADE 938,47 X X

90060296 CONJUNTO P/ DRENAGEM NASO-BILIAR UNIDADE 1071,00 X X

90011449 CONJUNTO P/ INFUSAO DE TROMBOLITICO UNIDADE 1684,34 X


Conjunto p/ nefrostomia percutânea e drenagem externa (Composto por agulha de punção,
90110080 UNIDADE 535,50 X X
Fio guia, mandril, dilatadores tipo Amplatz e cateter de nefrostomia)

90011457 CONJUNTO PARA ACESSO TRANSJUGULAR AO FIGADO (TIPS) UNIDADE 6782,40 X


Conjunto para exploração de vias biliares (Composto por cateter de colangio, Fio guia,
90190220 UNIDADE 3570,00 X X
papilótomo, cateter cesta e prótese biliar)

90055381 Conjunto para valvuloplastia mitral (cateter balão, guia, régua, válvula, seringa e estilete) UNIDADE 13648,80 X X

90180631 CPAP NASAL Nº 1, 2 e 3 *** SOMENTE EM UTI NEONATAL *** FRACAO 1/5 *** UNIDADE 189,00

90910907 Cunha acetabular Unidade 1653,22 X X

90180917 CURATIVO A BASE DE ALGINATO DE CALCIO 10 x 10 CM *** 1 A CADA 3 DIAS *** UNIDADE 10,80 X

90180925 CURATIVO A BASE DE ALGINATO DE CALCIO 15 x 15 CM *** 1 A CADA 3 DIAS *** UNIDADE 10,80 X

CURATIVO A BASE DE ALGINATO DE CALCIO EM CORDAO C/ 30 CM x 2 G *** 1 A


90180933 UNIDADE 28,15 X
CADA 3 DIAS ***
CURATIVO A BASE DE CARVAO IMPREGNADO COM PRATA 10,5 x 10,5 CM *** 1 A
90180941 UNIDADE 26,88 X
CADA 3 DIAS ***
CURATIVO A BASE DE CARVAO IMPREGNADO COM PRATA 10,5 x 19 CM *** 1 A CADA
90180950 UNIDADE 27,83 X
3 DIAS ***

90181450 CURATIVO A BASE DE HIDROPOLIMERO 10 x 10 CM *** 1 A CADA 7 DIAS *** UNIDADE 49,04 X

90181468 CURATIVO A BASE DE HIDROPOLIMERO 15 x 15 CM *** 1 A CADA 7 DIAS *** UNIDADE 106,05 X

90181476 CURATIVO A BASE DE HIDROPOLIMERO 7 x 9 CM *** 1 A CADA 7 DIAS *** UNIDADE 26,20 X

CURATIVO A BASE HIDROCOLOIDE COM OU SEM ALGINATO 10 x 10 CM *** 1 A CADA


90180968 UNIDADE 6,88 X
4 DIAS ***
CURATIVO A BASE HIDROCOLOIDE COM OU SEM ALGINATO 15 x 15 CM *** 1 A CADA
90180976 UNIDADE 40,54 X
4 DIAS ***
CURATIVO A BASE HIDROCOLOIDE COM OU SEM ALGINATO 20 x 20 CM *** 1 A CADA
90180984 UNIDADE 40,54 X
4 DIAS ***
CURATIVO A BASE HIDROCOLOIDE COM OU SEM ALGINATO 4 x 6 CM *** 1 A CADA 4
90180992 UNIDADE 11,68 X
DIAS ***

90011465 CURATIVO DE ALGINATO 5 X 5 CM (1 A CADA 3 DIAS) UNIDADE 9,48

90180216 CURATIVO DE HIDROGEL GRAMA 1,53

Curativo de poliuretano impregnado com prata sem adesivo 10 x 10 cm *** 1 a cada 7 dias
90911490 Unidade 35,09 X
***
Curativo de poliuretano impregnado com prata sem adesivo 15 x 15 cm *** 1 a cada 7 dias
90911482 Unidade 60,83 X
***

90911504 Curativo de poliuretano para preenchimento cavitario 5 x 8 cm Unidade 20,15 X

90911512 Curativo não aderente a base de viscose e poliéster 10 x 10 cm Unidade 3,66 X

90911520 Curativo não aderente a base de viscose e poliéster 5 x 5 cm Unidade 1,07 X

CURATIVO NAO ADERENTE DE ACETATO DE CELULOSE IMPREGNADA COM


90181484 UNIDADE 4,26 X
PETROLATUM OU PARAFINA 7,6 X 7,6 CM ** 1 A CADA 4 DIAS **

SCCC/DAS/IPSM 14 14
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
CURATIVO NAO ADERENTE DE ACETATO DE CELULOSE IMPREGNADO COM
90181492 UNIDADE 8,45 X
PETROLATUM OU PARAFINA 7,6 X 20,3 CM *** 1 A CADA 4 DIAS ***

90011473 CURATIVO TRANSPARENTE ESTERIL 7 X 8 5 CM UNIDADE 4,36

90180640 DIOXIDO DE CARBONO (CO2) *** ATE 30 LITROS/HORA *** LITRO 0,26

90911687 Dispositivo de estabilização para cateter PICC Unidade 40,25 X

90011481 DISPOSITIVO DE LIGADURA LAPAROSCOPICA UNIDADE 139,20

90091833 DISPOSITIVO INTERSOMATICO (CAGE) ASSOCIADO A PLACA COM PARAFUSOS UNIDADE 4382,70 X
DISPOSITIVO INTERSOMÁTICO (CAGE) CERVICAL PEEK COM SISTEMA DE
90910540 UNIDADE 5687,80 X
TRAVAMENTO

90090136 DISPOSITIVO INTERSOMATICO VERTICAL / HORIZONTAL (CAGE) UNIDADE 1626,19 X

90030168 DISPOSITIVO P/ COLETA URINARIA, TIPO PRESERVATIVO, TAMANHOS P, M e G UNIDADE 1,05

DISPOSITIVO P/ INFUSAO INTRAVENOSA PERIFERICA COM ABAS E DISPOSITIVO DE


90181000 UNIDADE 2,18
SEGURANCA Nº 19
DISPOSITIVO P/ INFUSAO INTRAVENOSA PERIFERICA COM ABAS E DISPOSITIVO DE
90120086 UNIDADE 2,18
SEGURANCA Nº 21
DISPOSITIVO P/ INFUSAO INTRAVENOSA PERIFERICA COM ABAS E DISPOSITIVO DE
90181018 UNIDADE 2,18
SEGURANCA Nº 23
DISPOSITIVO P/ INFUSAO INTRAVENOSA PERIFERICA COM ABAS E DISPOSITIVO DE
90120094 UNIDADE 2,18
SEGURANCA Nº 25
DISPOSITIVO P/ INFUSAO INTRAVENOSA PERIFERICA COM ABAS E DISPOSITIVO DE
90120108 UNIDADE 2,18
SEGURANCA Nº 27

90911598 Dispositivo para selamento de punção hemostática Unidade 1458,00 X X

90012844 Distrator palatal Unidade 22500,00 X X

90050177 DOME P/ TRANSDUTOR DE PRESSAO EM MONITORIZACAO DE PRESSAO INVASIVA UNIDADE 25,52

90040201 DRENO DE PENROSE Nº 1 UNIDADE 1,55

90040210 DRENO DE PENROSE Nº 2 UNIDADE 1,02

90040228 DRENO DE PENROSE Nº 3 UNIDADE 1,86

90040236 DRENO DE PENROSE Nº 4 UNIDADE 2,43

90011503 DRENO DE TORAX (TROCATER + DRENO PVC RADIOPACO) N 10 UNIDADE 84,00

90040120 DRENO EM T Nº 10 UNIDADE 5,47

90040139 DRENO EM T Nº 12 UNIDADE 12,74

90040147 DRENO EM T Nº 14 UNIDADE 12,74

90040104 DRENO EM T Nº 16 UNIDADE 12,79

90040155 DRENO EM T Nº 18 UNIDADE 12,73

90040163 DRENO EM T Nº 20 UNIDADE 12,74

90040171 DRENO EM T Nº 22 UNIDADE 12,74

90040180 DRENO EM T Nº 6 UNIDADE 5,47

90040198 DRENO EM T Nº 8 UNIDADE 5,47

90040660 DRENO PARA SUCÇÃO C/ MOLA TAMANHO 3,2/4,8/6,4 MM UNIDADE 25,92

SCCC/DAS/IPSM 15 15
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90055209 Eletrodo atrial fixação ativa para cardiodesfibrilador com ressincronizador UNIDADE 1460,40 X X

90055217 Eletrodo atrial fixação ativa para ressincronizador com autorização UNIDADE 1460,40 X X

ELETRODO DESCARTÁVEL C/ GEL E RABICHO P/ MONITORIZAÇÃO NEONATAL -


90050843 JOGO 6,00
JOGO C/ 03 UNID (TROCA A CADA 5 DIAS)

90050193 ELETRODO DESCARTAVEL C/ GEL P/ MONITORIZACAO ADULTO UNIDADE 0,49

90050207 ELETRODO DESCARTAVEL C/ GEL P/ MONITORIZACAO INFANTIL UNIDADE 0,54

90055225 Eletrodo endocárdico atrial fixação ativa para cardiodesfibrilador câmara dupla UNIDADE 1460,40 X X

90050215 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO P/ GERADOR DE PULSO UNIDADE 1074,94 X

90055233 Eletrodo endocárdico seio coronário para cardiodesfibrilador com ressincronizador UNIDADE 7437,60 X X

90055241 Eletrodo endocárdico seio coronário para ressincronizador UNIDADE 7437,60 X X

90055250 Eletrodo endocárdico ventricular para cardiodesfibrilador câmara dupla UNIDADE 10420,80 X X

90055268 Eletrodo endocárdico ventricular para cardiodesfibrilador com ressincronizador UNIDADE 10420,80 X X

90055276 Eletrodo endocárdico ventricular para cardiodesfibrilador unicameral UNIDADE 10420,80 X X

90050835 ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO P/ GERADOR DE PULSO UNIDADE 1074,94 X

90055284 Eletrodo epimiocárdico via toracotomia para cardiodesfibrilador com ressincronizador UNIDADE 1460,40 X X

90055292 Eletrodo epimiocárdico via toracotomia para ressincronizador UNIDADE 1460,40 X X

90011511 ELETRODO NEONATAL (BAIXO PESO) C/ CABO DESC P/ MONITORIZACAO JG C/ 03 UNIDADE 18,61

90050860 ELETRODO P/ MARCAPASSO ADESIVO DESCARTÁVEL PAR 465,60

90050878 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDIACO UNIDADE 334,80

90050886 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO UNIDADE 52,24

90055306 Eletrodo ventricular fixação passiva para ressincronizador UNIDADE 1460,00 X X

90190726 ENDOGRAMPEADOR PARA HÉRNIA 5MM COM GRAMPOS HELICOIDAIS UNIDADE 1500,00 x x

90190661 ENDOGRAMPEADOR UNIVERSAL PARA VIDEO CIRURGIA UNIDADE 1260,00 x x


ENDOPROTESE COMPRIMENTO ACIMA DE 81MM P/ TRATAMENTO DE AAT
90051050 UNIDADE 41800,00 X X
(ANEURISMA AORTA TORACICA)
ENDOPROTESE COMPRIMENTO ATE 81MM P/ TRATAMENTO DE AAT (ANEURISMA
90051068 UNIDADE 29700,00 X X
AORTA TORACICA)

90090381 ENDOPROTESE DIAFISARIA FEMORAL UNIDADE 1205,25 X

90090390 ENDOPROTESE DIAFISARIA TIBIAL UNIDADE 1205,25 X

90090373 ENDOPROTESE DIAFISARIA UMERAL UNIDADE 730,59 X

90090403 ENDOPROTESE DISTAL COM ARTICULACAO FEMURAL UNIDADE 3887,44 X

90090411 ENDOPROTESE DISTAL COM ARTICULACAO UMERAL UNIDADE 2386,55 X

90090420 ENDOPROTESE PROXIMAL COM ARTICULACAO TIBIAL UNIDADE 3887,44 X

90090438 ENDOPRÓTESE PROXIMAL FEMURAL UNIDADE 3915,05 X

90090446 ENDOPROTESE PROXIMAL UMERAL UNIDADE 2008,97 X

SCCC/DAS/IPSM 16 16
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90090454 ENDOPROTESE TOTAL BIARTICULADA FEMURAL UNIDADE 5234,19 X

90910699 ENDOPROTESE TOTAL UMERAL UNIDADE 2194,56 X

90050223 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO UNIDADE 2292,00 X

90190424 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO DE PTFE ACIMA DE 10 CM ATE 20 CM UNIDADE 567,00 X

90190432 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO DE PTFE ACIMA DE 20 ATE 40 CM UNIDADE 1323,00 X

90190440 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO DE PTFE ACIMA DE 40 CM UNIDADE 1890,00 X

90190459 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO DE PTFE ATE 10 CM UNIDADE 378,00 X

90050231 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO UNIDADE 523,94 X

90050240 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO UNIDADE 1512,00 X

90050959 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO UNIDADE 2488,80 X

90911563 Enxerto endovascular com ramificação ilíaca – 01 ramo Unidade 45600,00 X X

90012828 Enxerto ósseo para cirurgia de buco-maxilo bloco Unidade 625,00 X X

90012810 Enxerto ósseo para cirurgia de buco-maxilo granulado Unidade 120,00 X X

EQUIPO AMBAR MACROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, CAMARA FLEXIVEL E


90181026 UNIDADE 4,20
ENTRADA DE AR
EQUIPO AMBAR MACROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, CAMARA FLEXIVEL E
90120221 UNIDADE 24,60
ENTRADA DE AR P/ USO EM BOMBA DE INFUSAO VOLUMETRICA

90181034 EQUIPO AMBAR MACROGOTAS SEM INJETOR LATERAL C/ CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 18,08

90120230 EQUIPO AMBAR MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA 100 ML UNIDADE 12,65

90120167 EQUIPO AMBAR MICROGOTAS SEM INJETOR LATERAL C/ CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 3,48

90011520 EQUIPO ANDY UNIDADE 34,77

EQUIPO CAM FLEXIVEL SEG SILIC FIL AR 15 MIC INJ LATERAL P/ BOMBA INF
90011538 UNIDADE 13,80
PERISTALTICA

90011546 EQUIPO CAMARA FLEX SEG SILIC S/ FILTRO P/ BOMBA INFUSAO PERISTALTICA UNIDADE 12,49

EQUIPO CAMARA GRADUADA 100ML SEG DE SILICONE P/ BOMBA INFUSAO


90011554 UNIDADE 30,08
PERISTALTICA
EQUIPO CAMARA GRADUADA 150ML MICROG C/ FILTRO DE AR BOMBA INFUSAO
90011562 UNIDADE 36,70
LINEAR

90011570 EQUIPO CASSETE CONVENCIONAL MICROG P/ BOMBA DE INFUSAO LINEAR UNIDADE 32,40

90011589 EQUIPO CASSETE EPIDURAL P/ BOMBA APM UNIDADE 66,36

90011597 EQUIPO CASSETE MICROGOTAS P/SANGUE BOMBA INFUSAO LINEAR UNIDADE 52,29

90011600 EQUIPO CASSETE P/ ANESTESIA CONEXAO CONV P/ BOMBA INFUSAO LINEAR UNIDADE 66,76

90011619 EQUIPO CASSETE P/ ANESTESIA CONEXAO FA P/ BOMBA INFUSAO LINEAR UNIDADE 73,57

90011627 EQUIPO CONVENCIONAL P/ BOMBA APM (INFUS CONTINUA E/OU BOLOS) UNIDADE 66,36

EQUIPO DE IRRIGACAO C/ SENSOR P/ USO EM BOMBA DE ARTROSCOPIA E


90120396 UNIDADE 386,50 X
HISTEROSCOPIA

90120434 EQUIPO DE IRRIGACAO GRAVITACIONAL C/ 2 VIAS UNIDADE 33,60

90120426 EQUIPO DE IRRIGAÇÃO GRAVITACIONAL C/ 4 VIAS UNIDADE 33,60

SCCC/DAS/IPSM 17 17
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
EQUIPO DESCARTÁVEL UTILIZADO EM BOMBA PORTÁTIL PARA INFUSÃO CONTÍNUA
90120787 UNIDADE 250,00 X X
DE MEDICAMENTOS - USO AMBULATORIAL
EQUIPO MACRO/MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA 100 A 200 ML P/ USO EM
90181042 UNIDADE 30,88
BOMBA DE INFUSAO VOLUMETRICA
EQUIPO MACROGOTAS C/ CAMARA FLEXIVEL E DUAS TORNEIRAS DE 3 VIAS P/
90120116 UNIDADE 30,90
MEDIR PRESSAO ARTERIAL MEDIA (PIA)

90120205 EQUIPO MACROGOTAS C/ CAMARA FLEXIVEL P/ USO EM DIALISE PERITONEAL UNIDADE 4,38
EQUIPO MACROGOTAS C/ CAMARA RIGIDA E FITA GRADUADA P/ MONITORIZACAO
90120329 UNIDADE 11,87
DA PRESAO VENOSA CENTRAL (PVC)
EQUIPO MACROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, CAMARA FLEXIVEL E ENTRADA DE AR
90120213 UNIDADE 20,40
P/ USO EM BOMBA DE INFUSAO VOLUMETRICA
EQUIPO MACROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, CAMARA FLEXIVEL E ENTRADA DE
90120124 UNIDADE 46,28
AR, EM POLIETILENO P/ USO C/ MEDICAMENTOS DE ALTA ADSORÇÃO

90181050 EQUIPO MACROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, ENTRADA DE AR E CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 2,65
EQUIPO MACROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, ENTRADA DE AR P/ USO EM BOMBA
90181069 UNIDADE 14,50
DE INFUSAO VOLUMETRICA.
EQUIPO MACROGOTAS C/ PRIME AUMENTADO P/ INFUSAO DE DIETAS ENTERAIS E
90181077 UNIDADE 3,21
CONEXAO TIPO MACHO-FEMEA P/ SONDA NASOENTERICA
EQUIPO MACROGOTAS C/ PRIME AUMENTADO P/ INFUSAO DE DIETAS ENTERAIS E
90120388 CONEXAO TIPO MACHO-FEMEA P/ SONDA NASOENTERICA P/ BOMBA DE INFUSAO UNIDADE 16,80
VOLUMETRICA
EQUIPO MACROGOTAS COM FILTRO E CAMARA FLEXIVEL P/ TRANSFUSAO DE
90181085 UNIDADE 25,79
SANGUE EM BOMBA DE INFUSAO VOLUMETRICA
EQUIPO MACROGOTAS COM FILTRO PARA TRANSFUSAO DE SANGUE E
90120132 UNIDADE 3,68
HEMODERIVADOS

90120140 EQUIPO MACROGOTAS COM INJETOR LATERAL E CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 1,54

90120159 EQUIPO MACROGOTAS SEM INJETOR LATERAL E CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 1,30

90120256 EQUIPO MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA 100 A 150 ML UNIDADE 7,61


EQUIPO MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA 100 A 200 ML E FILTRO P/
90181093 TRANSFUSAO DE SANGUE E HEMODERIVADOS EM BOMBA DE INFUSAO UNIDADE 54,91
VOLUMETRICA
90120280 EQUIPO MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA 200 ML UNIDADE 13,01

90120299 EQUIPO MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA 50 ML UNIDADE 5,77

EQUIPO MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA E FILTRO P/ TRANSFUSAO DE


90120302 UNIDADE 12,70
SANGUE E HEMODERIVADOS
EQUIPO MICROGOTAS C/ CAMARA GRADUADA E FILTRO P/ TRANSFUSAO DE
90120248 UNIDADE 29,40
SANGUE E HEMODERIVADOS EM BOMBA DE INFUSAO VOLUMETRICA

90120175 EQUIPO MICROGOTAS C/ INJETOR LATERAL, FILTRO DE AR E CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 3,97

90120191 EQUIPO MICROGOTAS COM INJETOR LATERAL E CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 3,32

90120183 EQUIPO MICROGOTAS SEM INJETOR LATERAL E CAMARA FLEXIVEL UNIDADE 2,42

Equipo p/ uso cateter multipolar irrigado p/ estudo eletrofisiológico e ablação por


90055195 UNIDADE 300,00 X X
radiofreqüência

90011635 EQUIPO SECUNDARIO - B I PERISTALTICA LINEAR UNIDADE 8,36

90011643 EQUIPO TWISTER DE TRANSFERENCIA 6 "TWIST CLAMP" P/ DIALISE EM CAPD UNIDADE 67,88

90011651 ESCOVA DESC P/ ASSEPSIA DE MAOS UNIDADE 1,26

ESCOVA PARA CITOLOGIA BILIAR DUPLO-LÚMEN COM DIÂMETRO DE 5 A 8 FR


90190785 UNIDADE 682,50 X
(COMPATÍVEL COM USO NO TRATO GASTRINTESTINAL SUPERIOR E INFERIOR)
Esfincter urinário artificial (bomba de controle, cinto oclusivo (cuff), balão de regulação de
90911091 Unidade 90000,00 X X
pressão, kit acesso para sistema de controle urinário)

90180267 ESPARADRAPO IMPERMEAVEL 10 CM X 4,5 M *** PORCAO DE 10 CM *** PORCAO 0,13

90011678 ESPONJA CIRURGICA ABSORVENTE DE CELULOSE OFTALMOLOGIA UNIDADE 0,94

SCCC/DAS/IPSM 18 18
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90181107 ESPONJA DE SILICONE OVAL P/ USO OFTALMICO TAMANHO 7,5 x 5,5 MM UNIDADE 142,80

90050916 ESTABILIZADOR DE TECIDO PARA CIRURGIA CARDIACA SEM CEC UNIDADE 5400,00 X X

90180658 EXPANSOR DE TECIDO REDONDO/SEMI-LUNAR P/ RECONSTITUICAO MAMARIA UNIDADE 1200,00 X

90050266 EXTENSAO DE BOMBA DE SERINGA P/ INFUSAO DE CONTRASTE UNIDADE 27,34

90050274 EXTENSAO DE PRESSAO P/ USO EM HEMODINAMICA UNIDADE 27,00

90120043 EXTENSAO EM 2 VIAS C/ PINCA P/ ADMINISTRACAO SIMULTANEA DE SOLUCOES UNIDADE 1,86

90120035 EXTENSAO EM 4 VIAS C/ PINCA P/ ADMINISTRACAO SIMULTANEA DE SOLUCOES UNIDADE 7,77

90120485 EXTENSAO EM PVC DE CATETER E EQUIPO 120 CM UNIDADE 1,77

90120493 EXTENSAO EM PVC DE CATETER E EQUIPO 20 CM UNIDADE 1,40

90120507 EXTENSAO EM PVC DE CATETER E EQUIPO 40 CM UNIDADE 1,47

90120515 EXTENSAO EM PVC DE CATETER E EQUIPO 60 CM UNIDADE 1,59

90120450 EXTENSAO P/ PERFUSAO COM PRIME REDUZIDO 20 CM UNIDADE 1,92

90120469 EXTENSAO P/ PERFUSAO COM PRIME REDUZIDO 40 CM UNIDADE 1,92

90120442 EXTENSAO P/ PERFUSÃO COM PRIME REDUZIDO 60 CM UNIDADE 2,77

90120477 EXTENSAO P/ PERFUSOR COM PRIME REDUZIDO 120 CM UNIDADE 4,08

EXTENSOR/DISPOSITIVO DE ALIMENTACAO ENTERAL P/ SONDA DE GATROSTOMIA


90011686 UNIDADE 147,60
TIPO MIC KEY

90011694 EXTRATOR DE FILTRO DE VEIA CAVA UNIDADE 3726,00 X X

90911172 Faca de sacks (eletrodo de corte), todos os tamanhos e formatos Unidade 456,00 X

90180666 FAIXA DE SMARCH *** TAXA DE USO *** UNIDADE 0,53

90181506 FILME DE POLIURETANO TRANSPARENTE NAO ESTERIL EM ROLO CM 0,15

90050282 FILME PFC 35 MM X 76 M METRO 3,68

90011708 FILME RADIOLOGICO (METRO QUADRADO M2) M2 10,00

90180232 FILME TRANSPARENTE EM POLIURETANO ADESIVO ESTERIL 10 X 12 CM UNIDADE 5,28

90180224 FILME TRANSPARENTE EM POLIURETANO ADESIVO ESTERIL 10 X 25 CM UNIDADE 8,04

90181115 FILME TRANSPARENTE EM POLIURETANO ADESIVO ESTERIL 6 X 7 CM UNIDADE 2,83

Filtro bacteriano/viral para ventilação mecânica (tipo HEPA/HMEF) (uso exclusivo em cti e
90911679 Unidade 20,50
em pacientes sob isolamento biológico) **1 a cada 7 dias**

90180275 FILTRO DE INFUSAO DE SOLUCOES 0,2 MICRAS UNIDADE 14,90

90050290 FILTRO DE LINHA ARTERIAL P/ USO EM CEC UNIDADE 114,48

90050304 FILTRO DE SANGUE ARTERIAL PARA RECIRCULACAO EM CEC UNIDADE 79,34

90050312 FILTRO DE VEIA CAVA UNIDADE 7308,00 X X

90050320 FILTRO PARA CARDIOPLEGIA UNIDADE 49,92

90180291 FILTRO PARA LEUCOCITOS/HEMACIAS UNIDADE 165,69

SCCC/DAS/IPSM 19 19
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90180283 FILTRO PARA LEUCOCITOS/PLAQUETAS UNIDADE 173,88

Fio cirúrgico - angiokit com fios: polipropileno 6-0 de 45 cm / nylon preto 4-0 de 45 cm; e
90140010 ENVELOPE 16,15
agulhas: 3/8 círc. de 13 cm / 3/8 círc. de 19 cm + fita de algodão
Fio cirúrgico - kit catarata com fios: nylon preto 10-0 de 15 cm / fio seda preta 4-0 de 45 cm;
90142004 ENVELOPE 30,48
e agulhas: 3/8 círc. de 6,5 cm / 3/8 círc. de 13 cm
Fio cirúrgico - kit catarata com fios: nylon preto 10-0 de 20 cm / fio seda preta 4-0 de 45 cm;
90142039 ENVELOPE 35,96
e agulhas: 3/8 círc. de 6,5 cm / 3/8 círc. de 13 cm
Fio cirúrgico - kit catarata com fios: nylon preto 10-0 de 30 cm / fio seda preta 4-0 de 45 cm;
90142020 ENVELOPE 59,93
e agulhas: (2) 3/8 círc. de 6,5 cm / 3/8 círc. de 13 cm
Fio cirúrgico - kit catarata com fios: nylon preto 10-0 de 30 cm / fio seda preta 4-0 de 45 cm;
90142012 ENVELOPE 50,17
e agulhas: 3/8 círc. de 6,5 cm / (2) 3/8 círc. de 13 cm
Fio cirúrgico - kit cesaria com fios: nylon preto 4-0 de 75 cm / (3) Catgut simples 2-0 de 90
90142047 cm / (2) Catgut cromado 0 de 90 cm; e agulhas: 1/2 círc. de 4,0 cm / (2) 1/2 círc. cilind de ENVELOPE 33,06
3,6 cm
Fio / 3/8 círc.
cirúrgico de 2,4 cm
- kit cesaria com fios: nylon preto 4-0 de 75 cm / (3) poliglactina 910 violetas 2-
90142055 0 de 90 cm / (2) poliglactina 910 violetas 0 de 90 cm; e agulhas: 1/2 círc. de 4,0 cm/ (2) 1/2 ENVELOPE 48,20
círc. de 3,6 / 3/8 círc. de 2,4
Fio cirúrgico - kit coronária com fios: polipropileno: 7-0 de 60 cm / 6-0 de 75cm; e agulhas:
90146654 ENVELOPE 159,49 X
3/8 círc. de 9,3 cm / 3/8 círc. de 13 cm
Fio cirúrgico - kit obstetrícia com fios: (3) Catgut cromado 0 de 70cm; e agulhas: 3/8 círc. de
90141954 ENVELOPE 16,34
3,0 cm / 1/2 círc. de 4,0 cm / 1/2 círc. de 4,8 cm
Fio cirúrgico - kit obstetrícia com fios: (3) Catgut cromado 2-0 de 70cm; e agulhas: 3/8 círc.
90141920 ENVELOPE 16,34
de 3,0 cm / 1/2 círc. de 4,0 cm / 1/2 círc. de 4,8 cm
Fio cirúrgico - kit obstetrícia com fios: (3) Catgut simples 0 de 70cm; e agulhas: 3/8 círc. de
90141970 ENVELOPE 15,97
3,0 cm / 1/2 círc. de 4,0 cm / 1/2 círc. de 4,8 cm
Fio cirúrgico - kit obstetrícia com fios: (3) Catgut simples 2-0 de 70cm; e agulhas: 3/8 círc.
90141989 ENVELOPE 15,97
de 3,0 cm / 1/2 círc. de 4,0 cm / 1/2 círc. de 4,8 cm
Fio cirúrgico - kit valvuloplastia com fios: (8) poliéster verde recoberto 2-0 de 75 cm / (7)
90141652 ENVELOPE 171,82
poliéster branco recoberto 2-0 de 75 cm; e agulhas: (2) 1/2 círc. cilind de 2,2 cm

90050371 FIO CIRURGICO / MARCA PASSO 2 EP-15 ENVELOPE 61,56

90050339 FIO CIRURGICO / MARCA PASSO EP-15 ENVELOPE 40,32

90050355 FIO CIRURGICO / MARCA PASSO MP-285 ENVELOPE 40,32

90050347 FIO CIRURGICO / MARCA PASSO MP-294 ENVELOPE 61,56

90050363 FIO CIRURGICO / MARCA PASSO TPW-10 ENVELOPE 40,32

90140028 FIO CIRURGICO DE ACO 0 S/ AGULHA E 3 FIOS DE 60 CM ENVELOPE 3,55

FIO CIRURGICO DE ACO 1 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 3,5 CM E 4


90090543 ENVELOPE 34,66
FIOS DE 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE ACO 1 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,0 CM E 4
90090551 ENVELOPE 34,66
FIOS DE 45 CM

90140036 FIO CIRURGICO DE ACO 1 S/ AGULHA E 3 FIOS DE 60 CM ENVELOPE 3,55

90140044 FIO CIRURGICO DE ACO 2-0 S/ AGULHA E 3 FIOS DE 60 CM ENVELOPE 3,55

FIO CIRÚRGICO DE ACO 4 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,0 CM E 4


90090489 ENVELOPE 46,20
FIOS DE 45 CM
FIO CIRURGICO DE ACO 4 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,7 CM E 4
90090560 ENVELOPE 46,20
FIOS DE 45 CM
FIO CIRURGICO DE ACO 4 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,8 CM E 4
90090470 ENVELOPE 46,20
FIOS DE 45 CM
FIO CIRURGICO DE ACO 4 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,8 CM E 8
90090497 ENVELOPE 70,47
FIOS DE 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE ACO 5 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,7 CM E 4
90090500 ENVELOPE 46,20
FIOS DE 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE ACO 5 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,8 CM E 4
90090519 ENVELOPE 46,20
FIOS DE 45 CM
FIO CIRURGICO DE ACO 5 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,8 CM E 8
90090527 ENVELOPE 70,47
FIOS DE 45 CM
FIO CIRURGICO DE ACO 6 COM AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,8 CM E 4
90090535 ENVELOPE 35,96
FIOS DE 45 CM

SCCC/DAS/IPSM 20 20
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 1/2 CIRC. CILIND ROBUSTA DE
90011716 ENVELOPE 4,32
3,6 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140281 ENVELOPE 5,95
2,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140303 ENVELOPE 5,56
3,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140249 ENVELOPE 5,84
3,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140230 ENVELOPE 6,07
4,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140257 ENVELOPE 6,49
5,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90140583 ENVELOPE 5,70
3,0 CM E FIO DE 70 CM

90140842 FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 0 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 2,97
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140362 ENVELOPE 6,07
4,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140370 ENVELOPE 6,49
5,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140222 ENVELOPE 10,22
9,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 1 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90140435 ENVELOPE 5,70
3,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 1 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90140443 ENVELOPE 6,84
5,0 CM E FIO DE 70 CM

90140885 FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 1 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 4,50

FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE


90140486 ENVELOPE 5,84
2,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140630 ENVELOPE 5,95
2,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140656 ENVELOPE 5,58
3,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140478 ENVELOPE 5,84
3,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140605 ENVELOPE 6,07
4,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90140591 ENVELOPE 5,58
3,0 CM E FIO DE 70 CM

90140915 FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 2-0 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 3,02

FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE


90140524 ENVELOPE 7,78
2,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140710 ENVELOPE 5,95
2,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140516 ENVELOPE 5,58
3,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140460 ENVELOPE 5,84
3,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90140621 ENVELOPE 5,58
3,0 CM E FIO DE 70 CM

90140702 FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 3-0 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 2,27

FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRC. CILINDRICA DE 1,7
90011724 ENVELOPE 5,94
CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE CATGUT CROMADO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140737 ENVELOPE 7,66
1,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140567 ENVELOPE 7,78
2,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR
90181123 ENVELOPE 5,18
1,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT CROMADO 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90140770 ENVELOPE 6,34
1,5 CM E FIO DE 70 CM

SCCC/DAS/IPSM 21 21
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 2,5
90140982 ENVELOPE 6,28
CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 3,0
90141008 ENVELOPE 5,31
CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 3,5
90140990 ENVELOPE 5,73
CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 4,0
90141440 ENVELOPE 7,01
CM E FIO DE 150 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 4,0
90140940 ENVELOPE 5,92
CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 5,0
90140931 ENVELOPE 7,17
CM E FIO DE 90 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 3,0
90140974 ENVELOPE 5,91
CM E FIO DE 70 CM

90141482 FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 0 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 3,73
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 5,0
90141059 ENVELOPE 7,17
CM E FIO DE 90 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 1 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 3,0
90141083 ENVELOPE 6,02
CM E FIO DE 70 CM

90141512 FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 1 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 4,08

FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE


90141105 ENVELOPE 6,28
2,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141121 ENVELOPE 5,36
3,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141113 ENVELOPE 5,73
3,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141431 ENVELOPE 7,01
4,0 CM E FIO DE 150 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141318 ENVELOPE 5,92
4,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141296 ENVELOPE 7,17
5,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90141326 ENVELOPE 6,23
2,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90141091 ENVELOPE 5,73
3,0 CM E FIO DE 70 CM

90141520 FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 2-0 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 4,56

FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE


90141172 ENVELOPE 7,70
2,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141180 ENVELOPE 5,67
2,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141199 ENVELOPE 5,22
3,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90141164 ENVELOPE 5,92
3,0 CM E FIO DE 70 CM

90141571 FIO CIRÚRGICO DE CATGUT SIMPLES 3-0 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 3,02

FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE


90141377 ENVELOPE 6,34
1,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141237 ENVELOPE 7,70
2,0 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141245 ENVELOPE 5,31
3,0 CM E FIO DE 70 CM

90141598 FIO CIRÚRGICO DE CATGUT SIMPLES 4-0 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 3,02

FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE


90141407 ENVELOPE 6,34
1,5 CM E FIO DE 70 CM
FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90141261 ENVELOPE 8,29
2,0 CM E FIO DE 70 CM

90141610 FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 5-0 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 28,20

SCCC/DAS/IPSM 22 22
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90141628 FIO CIRURGICO DE CATGUT SIMPLES 6-0 S/ AGULHA E FIO 150 CM ENVELOPE 37,50

FIO CIRURGICO DE NYLON INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE


90142829 ENVELOPE 10,06
1,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90142810 ENVELOPE 6,67
1,95 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE
90142845 ENVELOPE 10,06
1,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON INCOLOR 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90142853 ENVELOPE 12,26
1,1 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90143000 ENVELOPE 5,17
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO ESPATULADA
90143078 ENVELOPE 66,87
DE 0,55 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO ESPATULADA
90143060 ENVELOPE 53,50
DE 0,71 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA
90143086 ENVELOPE 66,87
DE 0,62 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA
90143051 ENVELOPE 53,50
DE 0,65 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90143027 ENVELOPE 221,28 X
0,373 CM E FIO 13 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90143019 ENVELOPE 219,68 X
0,475 CM E FIO 13 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90143035 ENVELOPE 331,73 X
0,510 CM E FIO 13 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90143094 ENVELOPE 40,12
0,62 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 10-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90143043 ENVELOPE 32,09
0,65 CM E FIO 15 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 11-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90143108 ENVELOPE 468,03 X
0,410 CM E FIO 13 CM
FIO CIRÚRGICO DE NYLON PRETO 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,5
90143167 ENVELOPE 9,90
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90143132 ENVELOPE 5,42
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 3,0
90143124 ENVELOPE 5,33
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 4,0
90143116 ENVELOPE 5,32
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 3,5
90142861 ENVELOPE 3,54
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90143191 ENVELOPE 6,53
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90143205 ENVELOPE 5,42
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,4
90143213 ENVELOPE 7,98
CM E FIO 45 CM

90143175 Fio cirúrgico de nylon preto 3-0 c/ agulha 3/8 círculo triangular de 2,5 cm e fio 45 cm ENVELOPE 7,55

FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 3,0
90143183 ENVELOPE 5,33
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 4 0 C/ AGULHA 3/8 CIRC TRIANGULAR PARA
90011740 ENVELOPE 4,84
PLASTICA DE 2 4 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 2,0
90142888 ENVELOPE 5,23
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 2,5
90142870 ENVELOPE 9,92
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90143302 ENVELOPE 6,53
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,5
90143329 ENVELOPE 6,18
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRC. TRIANGULAR DE 2,4 CM
90011767 ENVELOPE 3,40
E FIO 45 CM

SCCC/DAS/IPSM 23 23
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRÚRGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90143310 ENVELOPE 7,78
CM E FIO 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE NYLON PRETO 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,4
90143264 ENVELOPE 7,98
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRC. TRIANGULAR DE 1,6 CM
90011775 ENVELOPE 9,07
E FIO 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 1,0
90143442 ENVELOPE 18,55
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90143388 ENVELOPE 8,04
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,5
90143434 ENVELOPE 6,97
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 1,3
90142896 ENVELOPE 12,88
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,3
90143485 ENVELOPE 11,06
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90143400 ENVELOPE 8,86
1,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90143426 ENVELOPE 5,85
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRC. TRIANGULAR DE 1,5 CM
90011783 ENVELOPE 5,57
E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 1,5
90142926 ENVELOPE 12,26
CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90143515 ENVELOPE 9,07
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRC. TRIANGULAR DE 1,7 CM
90011791 ENVELOPE 3,42
E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,3
90142918 ENVELOPE 11,06
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90143507 ENVELOPE 7,01
1,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90142900 ENVELOPE 8,75
1,65 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90143523 ENVELOPE 5,85
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 8-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO ESPATULADA DE
90143540 ENVELOPE 53,50
0,65 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 8-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 0,65
90143558 ENVELOPE 217,44 X
CM E FIO 13 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO ESPATULADA DE
90143566 ENVELOPE 53,50
0,71 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90143574 ENVELOPE 331,73 X
0,65 CM E FIO 25 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90143590 ENVELOPE 66,87
0,62 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90143582 ENVELOPE 53,50
0,65 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 0,373
90142950 ENVELOPE 219,68 X
CM E FIO 13 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 0,475
90142942 ENVELOPE 218,41 X
CM E FIO 13 CM
FIO CIRURGICO DE NYLON PRETO 9-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 0,65
90142934 ENVELOPE 217,44 X
CM E FIO 13 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIDIOXANONA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 4,0
90146700 ENVELOPE 25,42
CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 2,7
90146719 ENVELOPE 13,71
CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIDIOXANONA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 3,6
90146727 ENVELOPE 42,11
CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 2,5
90146735 ENVELOPE 21,56
CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 1,7
90146662 ENVELOPE 15,16
CM E FIO 70 CM

SCCC/DAS/IPSM 24 24
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 2,5
90146743 ENVELOPE 15,07
CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE 1,7
90146670 ENVELOPE 15,34
CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 1,1
90146751 ENVELOPE 31,27
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 1,3
90146689 ENVELOPE 38,50
CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIDIOXANONA 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE
90146697 ENVELOPE 36,39
0,9 CM E FIO 75 CM

90011805 FIO CIRURGICO DE POLIESTER 2-0 SEM AGULHA ENVELOPE 11,42

90011813 FIO CIRURGICO DE POLIESTER 3-0 SEM AGULHA ENVELOPE 11,42

FIO CIRURGICO DE POLIESTER BRANCO 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO


90142217 ENVELOPE 40,61
ESPATULADA DE 0,91 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER BRANCO 5-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO
90142225 ENVELOPE 43,50
ESPATULADA DE 0,87 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER BRANCO 6-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO
90142233 ENVELOPE 41,43
ESPATULADA DE 0,87 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90143744 ENVELOPE 3,88
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90143736 ENVELOPE 3,88
TRIANGULAR DE 3,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90143752 ENVELOPE 3,87
TRIANGULAR DE 3,0 CM E FIO 70 CM

90143930 FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 3,24

FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO


90143833 ENVELOPE 3,69
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90143841 ENVELOPE 2,85
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90143817 ENVELOPE 7,44
TRIANGULAR DE 2,6 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90143825 ENVELOPE 7,44
TRIANGULAR DE 3,0 CM E FIO 45 CM

90143949 FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 2-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 3,24

FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO


90143892 ENVELOPE 3,66
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90143906 ENVELOPE 2,85
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90143884 ENVELOPE 4,50
TRIANGULAR DE 3,0 CM E FIO 45 CM

90143957 FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 3-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 3,24

FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO


90143922 ENVELOPE 3,33
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 45 CM

90143965 FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO AZUL 4-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 1,92

90143973 FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO INCOLOR 0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 1,92

FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO INCOLOR 2-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45


90143981 ENVELOPE 1,92
CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO INCOLOR 3-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45
90143990 ENVELOPE 3,24
CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER E ALGODAO INCOLOR 4-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45
90144007 ENVELOPE 1,92
CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90141660 ENVELOPE 10,01
CILINDRICA DE 5,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90141679 ENVELOPE 8,05
TRIANGULAR DE 3,6 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90141687 ENVELOPE 17,22
TRIANGULAR DE 4,0 CM E FIO 75 CM

SCCC/DAS/IPSM 25 25
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141695 ENVELOPE 11,24
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141733 ENVELOPE 11,46
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141717 ENVELOPE 15,70
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM C/ ALMOFADA DE TEFLON
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141709 ENVELOPE 11,46
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90141725 ENVELOPE 11,34
CILINDRICA DE 5,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ AGULHA 1/4 CIRCULO
90141741 ENVELOPE 9,56
CILINDRICA TIPO SKI DE 2,5 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO
90141768 ENVELOPE 9,20
CILINDRICA TIPO SKI DE 1,7 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO
90141750 ENVELOPE 9,56
CILINDRICA TIPO SKI DE 2,6 CM E FIO 20 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER RECOBERTO 2-0 C/ AGULHA RETA CILINDRICA DE
90141776 ENVELOPE 20,78
1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141792 ENVELOPE 9,56
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141806 ENVELOPE 11,34
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141830 ENVELOPE 11,34
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141822 ENVELOPE 13,61
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM C/ ALMOFADA DE TEFLON
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141814 ENVELOPE 11,34
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ AGULHA 1/4 CIRCULO
90141857 ENVELOPE 8,18
CILINDRICA TIPO SKI DE 2,5 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO
90141849 ENVELOPE 8,18
CILINDRICA TIPO SKI DE 1,7 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 3-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO
90141784 ENVELOPE 15,11
CILINDRICA TIPO SKI DE 2,6 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRC.
90011821 ENVELOPE 12,96
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 60 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIESTER RECOBERTO 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141873 ENVELOPE 22,66
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141865 ENVELOPE 18,98
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 75 CM C/ ALMOFADA DE TEFLON
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141881 ENVELOPE 11,34
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 4-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90141890 ENVELOPE 12,11
CILINDRICA DE 1,3 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 5 C/ 4 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141903 ENVELOPE 58,13
TRIANGULAR DE 4,7 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIESTER RECOBERTO 5-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90141911 ENVELOPE 11,95
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 75 CM

90142268 FIO CIRURGICO DE POLIESTER VERDE 0 S/ AGULHA E 15 FIOS DE 45 CM CADA ENVELOPE 21,81

FIO CIRURGICO DE POLIESTER VERDE 10-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO


90142209 ENVELOPE 66,30
ESPATULADA DE 0,62 CM E FIO 30 CM

90142276 FIO CIRURGICO DE POLIESTER VERDE 2-0 S/ AGULHA E 15 FIOS DE 45 CM CADA ENVELOPE 7,10

90142284 FIO CIRURGICO DE POLIESTER VERDE 3-0 S/ AGULHA E 15 FIOS DE 45 CM CADA ENVELOPE 6,36

FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 3-0 C/ AG. 3/8 CIRC. TRIANG.
90011848 ENVELOPE 13,12
CORTE REVERSO DE 2,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRC.
90011856 ENVELOPE 18,48
TRIANGULAR DE 2,4 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90145771 ENVELOPE 9,66
TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90145801 ENVELOPE 10,99
TRIANGULAR DE 2,4 CM E FIO 45 CM

SCCC/DAS/IPSM 26 26
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90145828 ENVELOPE 13,12
TRIANGULAR DE 1,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRC.
90011864 ENVELOPE 10,37
TRIANGULAR CORPO QUADRAD DE 2,0 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90145836 ENVELOPE 9,70
TRIANGULAR DE 1,95 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90145780 ENVELOPE 9,66
TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRC.
90011872 ENVELOPE 14,84
TRIANGULAR DE 1,6 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90145879 ENVELOPE 11,39
TRIANGULAR DE 1,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90145860 ENVELOPE 9,70
TRIANGULAR DE 1,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90145798 ENVELOPE 9,59
TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90145925 ENVELOPE 15,83
TRIANGULAR DE 1,1 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90145909 ENVELOPE 11,14
TRIANGULAR DE 1,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR DE RAPIDA ABS 4 0 C/ AG 3/8 CIRC
90011880 ENVELOPE 9,43
TRIANGULAR DE 2 0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR DE RAPIDA ABS. 4-0 C/ AG. 3/8
90011899 ENVELOPE 11,68
CIRC. TRIANGULAR DE 1,9 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 INCOLOR DE RAPIDA ABS. 4-0 C/ AG. 3/8
90011902 ENVELOPE 12,40
CIRC. TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRC.
90011910 ENVELOPE 7,78
CILINDRICA DE 1,7 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146050 ENVELOPE 7,62
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146069 ENVELOPE 7,32
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146085 ENVELOPE 8,68
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146565 ENVELOPE 8,64
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO LACADO DE 150 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146093 ENVELOPE 9,79
CILINDRICA DE 5,0 CM E FIO 90 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146034 ENVELOPE 11,20
TRIANGULAR DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146107 ENVELOPE 9,66
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146042 ENVELOPE 9,74
TRIANGULAR DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 C/ AGULHA 5/8 CIRCULO
90146492 ENVELOPE 17,16
CILINDRICA DE 3,7 CM E FIO 70 CM

90146581 FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 0 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 9,63

FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRC.


90011929 ENVELOPE 21,16
TRIANGULAR CORTANTE DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146123 ENVELOPE 8,04
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146131 ENVELOPE 8,68
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146140 ENVELOPE 9,64
CILINDRICA DE 5,0 CM E FIO 90 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146115 ENVELOPE 11,20
TRIANGULAR DE 3,5 CM E FIO 70 CM

90146590 FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 1 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 10,65

FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 10-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO


90146514 ENVELOPE 69,40
ESPATULADA DE 0,55 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146522 ENVELOPE 12,59
TRIANGULAR DE 4,0 CM E FIO 70 CM

SCCC/DAS/IPSM 27 27
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146182 ENVELOPE 7,72
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146190 ENVELOPE 8,66
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146220 ENVELOPE 8,68
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146573 ENVELOPE 8,64
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO LACADO DE 150 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146239 ENVELOPE 8,24
CILINDRICA DE 5,0 CM E FIO 90 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146158 ENVELOPE 9,66
TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146166 ENVELOPE 11,20
TRIANGULAR DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO
90146263 ENVELOPE 10,06
CILINDRICA TIPO SKI DE 1,7 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO
90146271 ENVELOPE 10,06
CILINDRICA TIPO SKI DE 2,6 CM E FIO 20 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146255 ENVELOPE 9,66
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146174 ENVELOPE 9,66
TRIANGULAR DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 5/8 CIRCULO
90146247 ENVELOPE 17,16
CILINDRICA DE 3,7 CM E FIO 70 CM

90146603 FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 2-0 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 9,84

FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO


90146298 ENVELOPE 10,86
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146301 ENVELOPE 7,72
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146310 ENVELOPE 7,32
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146344 ENVELOPE 7,96
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146280 ENVELOPE 9,64
TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146352 ENVELOPE 7,06
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 5/8 CIRCULO
90146530 ENVELOPE 17,16
CILINDRICA DE 3,7 CM E FIO 70 CM

90146611 FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 3-0 S/ AGULHA E FIO DE 150 CM ENVELOPE 9,63

FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO


90146379 ENVELOPE 8,08
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146387 ENVELOPE 9,54
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146395 ENVELOPE 9,54
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRC.
90011937 ENVELOPE 13,78
TRIANGULAR DE 2,0 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 4-0 C/ AGULHA RETA DE 1,5 CM E
90146409 ENVELOPE 9,24
FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 5-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO
90146425 ENVELOPE 56,49
ESPATULADA DE 0,87 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146417 ENVELOPE 8,08
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 6-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO
90146450 ENVELOPE 72,97
ESPATULADA DE 0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 6-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO
90146468 ENVELOPE 72,97
ESPATULADA DE 0,87 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90146441 ENVELOPE 8,83
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146433 ENVELOPE 6,50
CILINDRICA PRETA DE 1,3 CM E FIO 60 CM

SCCC/DAS/IPSM 28 28
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90146484 ENVELOPE 78,89
ESPATULADA DE 0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 7-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90146476 ENVELOPE 6,50
CILINDRICA PRETA DE 1,0 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 8-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90146549 ENVELOPE 69,40
ESPATULADA DE 0,65 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLACTINA 910 VIOLETA 8-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90146557 ENVELOPE 69,57
ESPATULADA DE 0,65 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90142802 ENVELOPE 13,02
1,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLECAPRONE 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE
90142799 ENVELOPE 12,88
1,95 CM E FIO 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142586 ENVELOPE 12,59
TRIANGULAR DE 1,95 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142594 ENVELOPE 12,59
TRIANGULAR DE 2,4 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 3-0 C/ AGULHA RETA DE 6,0 CM E
90142730 ENVELOPE 13,86
FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142667 ENVELOPE 17,19
TRIANGULAR DE 1,5 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142659 ENVELOPE 11,80
TRIANGULAR DE 1,3 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142756 ENVELOPE 11,80
TRIANGULAR DE 1,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142640 ENVELOPE 15,60
TRIANGULAR DE 1,95 CM E FIO 45 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142632 ENVELOPE 12,70
TRIANGULAR DE 1,95 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142772 ENVELOPE 12,88
TRIANGULAR DE 1,1 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE INCOLOR 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142780 ENVELOPE 13,76
TRIANGULAR DE 1,3 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142373 ENVELOPE 7,03
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142381 ENVELOPE 8,85
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 90 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142390 ENVELOPE 7,32
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142403 ENVELOPE 6,51
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 90 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142438 ENVELOPE 7,03
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142446 ENVELOPE 7,69
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 1 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142454 ENVELOPE 75,85
CILINDRICA DE 5,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142489 ENVELOPE 7,03
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142497 ENVELOPE 10,62
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142500 ENVELOPE 8,51
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142519 ENVELOPE 6,87
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142543 ENVELOPE 7,03
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142551 ENVELOPE 6,87
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142560 ENVELOPE 9,96
CILINDRICA DE 3,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142578 ENVELOPE 10,91
CILINDRICA DE 4,0 CM E FIO 90 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142608 ENVELOPE 7,98
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM

SCCC/DAS/IPSM 29 29
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRÚRGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142616 ENVELOPE 8,64
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO
90142624 ENVELOPE 16,80
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO
90142748 ENVELOPE 3,97
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIGLECAPRONE VIOLETA 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRC.
90011945 ENVELOPE 8,64
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 70 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90144163 ENVELOPE 6,37
2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90144171 ENVELOPE 5,99
3,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIPROPILENO AZUL 0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA DE
90144180 ENVELOPE 6,78
4,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 10-0 C/ 1 AGULHA 1/4 CIRCULO
90190025 ENVELOPE 96,43
CILINDRICA DE 1,30 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 10-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144481 ENVELOPE 57,86
ESPATULADA DE 0,65 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 10-0 C/ 2 AGULHAS RETA ESPATULADA
90144473 ENVELOPE 96,43
DE 1,60 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRC. TRIANGULAR
90011953 ENVELOPE 18,66
DE 7,5 CM E FIO 50 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2 C/ 3 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144490 ENVELOPE 25,10
TRIANGULAR DE 7,5 CM E FIO 50 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144210 ENVELOPE 11,32
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144201 ENVELOPE 8,56
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA
90144503 ENVELOPE 6,37
DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA
90144511 ENVELOPE 5,51
DE 3,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIPROPILENO AZUL 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA
90144198 ENVELOPE 5,40
DE 3,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144279 ENVELOPE 11,68
CILINDRICA DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144260 ENVELOPE 11,46
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIPROPILENO AZUL 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144236 ENVELOPE 10,18
CILINDRICA DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 3-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144244 ENVELOPE 12,08
CILINDRICA DE 3,0 CM E FIO 90 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIPROPILENO AZUL 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA
90144252 ENVELOPE 5,74
DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA
90144228 ENVELOPE 4,66
DE 3,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRC. CILINDRICA
90011996 ENVELOPE 15,26
DE 1,5 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144287 ENVELOPE 17,50
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144333 ENVELOPE 18,95
CILINDRICA DE 1,5 CM C/ ALMOFADA DE TEFLON E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144317 ENVELOPE 11,00
CILINDRICA DE 2,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144295 ENVELOPE 17,50
CILINDRICA PRETA DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 TRIANGULAR
90012003 ENVELOPE 10,62
CORPO QUADRADO DE 2,0 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA
90144325 ENVELOPE 12,69
DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA
90144538 ENVELOPE 4,66
DE 2,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA
90144309 ENVELOPE 7,55
DE 2,0 CM E FIO 75 CM

SCCC/DAS/IPSM 30 30
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR
90144520 ENVELOPE 8,34
DE 1,95 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 5-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRC. CILINDRICA
90012011 ENVELOPE 14,90
DE 1,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 5-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO
90144341 ENVELOPE 15,74
CILINDRICA PRETA DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO CILINDRICA
90144350 ENVELOPE 13,18
DE 1,5 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 5-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR
90144546 ENVELOPE 9,00
DE 1,95 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRC. TRIANGULAR
90012020 ENVELOPE 24,30
DE 1,3 CM E FIO 75 CM
FIO CIRÚRGICO DE POLIPROPILENO AZUL 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144406 ENVELOPE 20,80
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144392 ENVELOPE 20,80
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144368 ENVELOPE 21,08
CILINDRICA DE 1,3 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144376 ENVELOPE 19,80
CILINDRICA PRETA DE 1,3 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRC. TRIANGULAR
90012038 ENVELOPE 59,40
DE 1,0 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144430 ENVELOPE 51,50
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144449 ENVELOPE 51,96
CILINDRICA DE 1,0 CM E FIO 75 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144457 ENVELOPE 49,15
CILINDRICA DE 1,3 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144422 ENVELOPE 51,50
CILINDRICA PRETA DE 1,0 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144465 ENVELOPE 49,15
CILINDRICA PRETA DE 1,3 CM E FIO 60 CM
FIO CIRURGICO DE POLIPROPILENO AZUL 8-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO
90144155 ENVELOPE 150,19
CILINDRICA DE 0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA AZUL 8-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90145240 ENVELOPE 57,46
0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA BRANCA 8-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90145224 ENVELOPE 47,99
0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 3,0 CM E
90144805 ENVELOPE 5,28
FIO 70 CM

90145070 FIO CIRÚRGICO DE SEDA PRETA 0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 9,56

90144996 FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 1 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 9,56


FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 2-0 C/ AGULHA 1/4 CIRCULO CILINDRICA TIPO SKI
90144902 ENVELOPE 8,18
DE 2,5 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 2-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO CILINDRICA TIPO SKI
90144899 ENVELOPE 8,18
DE 1,7 CM E FIO 20 CM
FIO CIRÚRGICO DE SEDA PRETA 2-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO CILINDRICA TIPO SKI
90144910 ENVELOPE 19,44
DE 2,6 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 2-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 3,0 CM
90144821 ENVELOPE 5,55
E FIO 70 CM

90145011 FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 2-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 9,56

FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 3-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 2,0
90190033 ENVELOPE 8,18
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 3-0 C/ AGULHA 1/4 CIRCULO CILINDRICA TIPO SKI
90144937 ENVELOPE 8,18
DE 2,5 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 3-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO CILINDRICA TIPO SKI
90144929 ENVELOPE 8,18
DE 1,7 CM E FIO 20 CM
FIO CIRÚRGICO DE SEDA PRETA 3-0 C/ AGULHA 1/6 CIRCULO CILINDRICA TIPO SKI
90144945 ENVELOPE 19,44
DE 2,6 CM E FIO 20 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 3-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 3,0 CM
90144848 ENVELOPE 5,28
E FIO 70 CM

SCCC/DAS/IPSM 31 31
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90145038 FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 3-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 7,57

FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90145097 ENVELOPE 10,85
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 4-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,7
90144961 ENVELOPE 4,61
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO CILINDRICA DE 1,3 CM
90145119 ENVELOPE 7,59
E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 4-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,3
90145100 ENVELOPE 7,35
CM E FIO 45 CM

90145054 FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 4-0 S/ AGULHA E 15 FIOS 45 CM ENVELOPE 6,23
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 5-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90144864 ENVELOPE 13,57
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 6-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90145143 ENVELOPE 47,99
0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 6-0 C/ AGULHA 1/2 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,5
90144872 ENVELOPE 13,57
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 6-0 C/ AGULHA 3/8 CIRCULO TRIANGULAR DE 1,1
90144880 ENVELOPE 16,56
CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 7-0 C/ 2 AGULHAS 3/8 CIRCULO ESPATULADA DE
90145160 ENVELOPE 47,99
0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 8-0 C/ 2 AGULHAS 1/2 CIRCULO ESPATULADA DE
90145186 ENVELOPE 47,99
0,71 CM E FIO 30 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA 8-0 C/ 2 AGULHAS 1/4 CIRCULO ESPATULADA DE
90145194 ENVELOPE 47,99
0,65 CM E FIO 45 CM
FIO CIRURGICO DE SEDA PRETA TRANCADA 8 0 C/ AGULHA 1/2 CIRC ESPATULADA
90012062 ENVELOPE 45,14
DE 0 70 CM E FIO 30 CM

90012070 FIO CIRURGICO SUPERLON PRETO - 4-0 (PT-74493) ENVELOPE 4,22

FIO DE ALTA RESISTÊNCIA, TRANÇADO, NÃO ABSORVÍVEL; EM POLIETILENO DE


90146816 UNIDADE 168,00 X X
PESO MOLECULAR ULTRA ALTO E POLIÉSTER; DIVERSOS TAMANHOS

90090659 FIO DE LUQUE RÍGIDO(1,0 OU 1,2 MM DIAMETRO) UNIDADE 34,78


FIO DE MARCA PASSO MULTIFILAMENTADO DE ACO REVESTIDO POLIETILENO 2 0
90012089 ENVELOPE 75,76
C/ AGULHA RETA DE 6 0 CM E AGULHA 1/2 CIRCULO DE 2 6 CM E FIO DE 60 CM

90012097 FIO GUIA 0 014 P/ HEMODINAMICA (1) UNIDADE 288,00

90012100 FIO GUIA 0 035 FEMURAL BRAQUIAL RADIAL PARA HEMODINAMICA UNIDADE 145,20

90012950 Fio guia Amplatz Unidade 820,58 X X

90911571 Fio guia cardiovascular centimetrado 35 x 18 cm Unidade 1560,00 X X

90910923 Fio guia de nitinol para ortopedia Unidade 900,00 X X

90190521 FIO GUIA EM NITINOL 0,014" A 0,038" UNIDADE 172,72

90060130 FIO GUIA HIBRIDO ZEBRADO METALICO P/ ENDOSCOPIA UNIDADE 604,80 X

FIO GUIA METALICO TEFLONADO EXTRA RIGIDO P/ TRATAMENTO ENDOVASCULAR


90051076 UNIDADE 1424,40 X X
DE ANEURISMA AORTA

90012119 FIO GUIA P/ PROTESE DE OCLUSAO DE FORAME OVAL PATENTE (PFO) UNIDADE 918,00 X X

90911270 Fio guia para rotablator Unidade 1500,00 X X

90110099 FIO GUIA RETO TEFLONADO 0.38/145 CM P/ UROLOGIA UNIDADE 210,00

90050380 FIO GUIA RPC HIDROFILICO 0,035 HEMODINAMICA UNIDADE 315,00 X

90110102 FIO GUIA TEFLONADO CURVO 0,38 P/ UROLOGIA UNIDADE 135,27

90090594 FIO LISO DE KIRSCHNNER C/ DIAMETRO 0,8 A 1,8 MM E 300 MM DE COMPRIMENTO UNIDADE 12,60

SCCC/DAS/IPSM 32 32
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90090586 FIO LISO DE STEINMANN C/ DIAMETRO 2,0 A 5,0 MM E 300 MM DE COMPRIMENTO UNIDADE 12,60

90090608 FIO MALEAVEL (P/ SUTURA OU CERCLAGEM C/ DIAMETRO MENOR 1,0 MM) METRO 28,80

FIO MALEAVEL P/ CERCLAGEM C/ DIAMETRO DE 1,0 A 2,0 MM E 1.000 MM DE


90090616 METRO 30,24
COMPRIMENTO

90090632 FIO ROSQUEADO DE KIRSCHNER UNIDADE 16,91

90090640 FIO ROSQUEADO DE STEINMANN UNIDADE 72,00

90146620 FITA CIRURGICA DE ALGODAO BRANCO 7-0 (FAB 46-T) ENVELOPE 2,68

90090667 FITA DE ACO COM AUTO-FECHAMENTO PARA ESTERNO ENVELOPE 65,17 X

90012135 Fita hipoalergenica transparente 100mm x 4 5mt cada 10cm PORCAO 0,40

90180330 FITA MICROPOROSA HIPOALERGENICA 12 MM X 10 M *** PORCAO DE 10 CM *** PORCAO 0,02

90180321 FITA MICROPOROSA HIPOALERGENICA 25 MM X 10 M *** PORÇÃO DE 10 CM *** PORCAO 0,03

90180348 FITA MICROPOROSA HIPOALERGENICA 50 MM X 10 M *** PORÇÃO DE 10 CM *** PORCAO 0,06

90012143 FIXADOR BUCO MAXILO FACIAL UNIDADE 638,55 X

90090683 FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR UNIDADE 1314,60 X

90090705 FIXADOR DINAMICO PARA PELVE UNIDADE 1059,94 X

90090713 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO, ULNA OU UMERO UNIDADE 804,83 X


FIXADOR EXTERNO CIRCULAR DE FRATURA DE MEMBROS INFERIORES; TIPO
90910702 ILIZAROV; EM AÇO INOX. INCLUI FIOS LISOS, OLIVADOS E ROSQUEADOS; PINOS UNIDADE 4320,00 X
FIXADOR EXTERNO DE FRATURA DE MÃO E PÉ; EM AÇO INOX, TIPO ESTÁTICO.
DE SHANZ; CONEXÕES; BARRAS; DISTRATORES; DE DIVERSOS DIÂMETROS,
INCLUI BARRAS LONGAS E CURTAS, CONEXÕES, FIOS DE SHANZ DIVERSOS
90090691 UNIDADE 902,67 X
DIÂMETROS,
FIXADOR CHAVES
EXTERNO DEDE BOCA, CHAVES
FRATURA EM LONGOS;
DE OSSOS L E EM T, EM
DISTRATORES;
AÇO INOX, TIPO
DINÂMICO PARA ALONGAMENTO E TRANSPORTE ÓSSEO (ARTICULADO OU NÃO).
90090721 UNIDADE 1574,92 X
INCLUI BARRAS LONGAS E CURTAS, CONEXÕES, FIOS DE SHANZ DIVERSOS

90181603 FORRAÇÃO ORTOPÉDICA ROLO POSICIONADOR UNIDADE 350,00 X X

90180372 FRALDA DESCARTAVEL GERIATRICA *** 6 UNIDADES/DIA *** UNIDADE 1,20

90180380 FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL *** 6 UNIDADES/DIA *** UNIDADE 0,38

90030222 FRASCO A VACUO 1.000 ML FRASCO 10,76

90030230 FRASCO A VACUO 300 ML FRASCO 9,17

90030249 FRASCO A VACUO 600 ML FRASCO 17,56

90012178 FRASCO P/ DIETA ENTERAL 250ML FRASCO 1,37

90030265 FRASCO P/ DIETA ENTERAL 300 ML FRASCO 1,37

90030273 FRASCO P/ DIETA ENTERAL 500 ML FRASCO 0,77

90190360 Fresa de corte do craniótomo, tamanho infantil e adulto – Descartável UNIDADE 720,00 X

90092058 GANCHO PEDICULAR (DIVERSOS TIPOS) P/ USO COM HASTE/ BARRA UNIDADE 704,55 X

90180402 GAZE HIDROFILA DE ALGODAO ESTERIL TAMANHO 10 X 15 CM PACOTE 1,32

90180410 GAZE HIDROFILA DE ALGODAO ESTERIL TAMANHO 15 X 30 CM PACOTE 3,92

90060156 GRAMPEADOR CIRCULAR ENDOLUMINAL (GRAMPEADOR+CARGA ) UNIDADE 1336,80 X X

SCCC/DAS/IPSM 33 33
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90060164 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 75/80 MM (GRAMPEADOR+CARGA) UNIDADE 1732,50 X X

90190262 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE ARTICULADO (INCLUINDO CARGA) UNIDADE 1404,00 X X

GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE COM CABECA ARTICULADA E CURVA COM


90060342 UNIDADE 2778,00 X X
CARGA

90092066 GRAMPO DE BLOUNT PARA CIRURGIA ORTOPÉDICA; EM AÇO INOX UNIDADE 19,95

90012186 GRAMPOS AGRAFES DE MICHEL 12 A 22MM (CADA GRAMPO) UNIDADE 1,02

90050398 GUIA / FIO RETO 0,25 / 0,32 / 0,35 / 0,38 UNIDADE 66,44

90050401 GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA UNIDADE 165,23

90050410 GUIA METALICO P/ INTRODUCAO DE CATETER DUPLO-LUMEN UNIDADE 30,81

90090730 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR,TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO UNIDADE 1040,28

HASTE FEMORAL CIMENTADA *IMPORTADA* PARA ARTROPLASTIA DE REVISAO DO


90092228 UNIDADE 2385,18 X X
JOELHO
HASTE FEMORAL CIMENTADA *NACIONAL* PARA ARTROPLASTIA DE REVISAO DO
90092287 UNIDADE 1487,86 X X
JOELHO

90180623 HASTE FLEXIVEL COM PONTA DE ALGODAO UNIDADE 0,02

90091884 HASTE INTRAMEDULAR C/ DIAMETRO 7,5 A 9,0 MM P/ UMERO UNIDADE 72,45

90090802 HASTE INTRAMEDULAR DE ENDER UNIDADE 97,81

90090810 HASTE INTRAMEDULAR DE KUNTSCHER FEMORAL BIFENESTRADA UNIDADE 139,23

90090829 HASTE INTRAMEDULAR DE KUNTSCHER TIBIAL BIFENESTRADA UNIDADE 116,76

90910710 HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH UNIDADE 15,00

90910729 HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL EM TITANIO PEDIATRICA PARA FEMUR/ TIBIA UNIDADE 1080,00 X

90910737 HASTE INTRAMEDULAR TIBIAL PARA TRATAMENTO DE FRATURAS DISTAIS UNIDADE 4521,87 X

90910893 Haste longitudinal Unidade 504,00 X X

90091701 Haste para fixação por via posterior UNIDADE 1449,60 X

HASTE TIBIAL CIMENTADA *IMPORTADA* PARA ARTROPLASTIA DE REVISAO DO


90092236 UNIDADE 2385,18 X X
JOELHO
HASTE TIBIAL CIMENTADA *NACIONAL* PARA ARTROPLASTIA DE REVISAO DO
90092295 UNIDADE 717,91 X X
JOELHO
HASTE UMERAL (CABEÇA FIXA) PARA ARTROPLASTIA PARCIAL DE OMBRO –
90912241 Unidade 7592,40 x x
IMPORTADA
HASTE UMERAL (CABEÇA FIXA) PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE OMBRO –
90912268 Unidade 8750,00 x x
IMPORTADA

90091892 HASTE UMERAL (OMBRO-CABECA FIXA) UNIDADE 982,80 X

90092589 HASTES DE FIXAÇÃO INTRAMEDULAR BLOQUEADA PARA FÊMUR; EM TITÂNIO UNIDADE 4539,84 X

HASTES DE FIXAÇÃO INTRAMEDULAR CEFALO-MEDULAR; EM TITÂNIO; DIVERSOS


90092600 UNIDADE 4539,84 X
TAMANHOS
HASTES DE FIXAÇÃO INTRAMEDULAR DE FRATURA DIAFISÁRIA DE TÍBIA; EM
90092597 UNIDADE 3843,59 X
TITÂNIO

90040597 HEMOCONCENTRADOR P/ CIRCULAÇÃO EXTRACORPOREA UNIDADE 330,35

90150031 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE AREA ACIMA DE 175 CM2 UNIDADE 84,73 X

90150040 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE AREA ATE 10 CM2 UNIDADE 19,40 X

SCCC/DAS/IPSM 34 34
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90150015 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE AREA DE 12 A 35 CM2 UNIDADE 96,60 X

90150023 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE AREA DE 40 A 175 CM2 UNIDADE 102,60 X

HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO (GELATINA) AREA DE 100 A 140


90150058 UNIDADE 122,40 X
CM2
HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO (GELATINA) AREA DE 12 A 30
90150066 UNIDADE 41,70 X
CM2
HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO (GELATINA) AREA DE 35 A 45
90150082 UNIDADE 76,96 X
CM2
HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO (GELATINA) AREA DE 50 A 75
90150074 UNIDADE 105,48 X
CM2

90911458 Hidrofibra composta de 100% de carboximetilcelulose CM 3,33

90181131 IMPLANTE (FAIXA) DE SILICONE P/ RETINA 240 DESCARTAVEL UNIDADE 42,53


Implante oftalmológico em polietileno biocompativel poroso de alta densidade, todos os
90911105 Unidade 4958,98 X X
tamanhos
INTRODUTOR (BAINHA + DILATADOR) P/ USO COM CATETER MULTIPOLAR DE
90012208 UNIDADE 2160,00 X X
ABLAÇÃO DEFLECTÍVEL

90012194 INTRODUTOR / TUNELIZADOR COM E SEM VALVULA PARA BOMBA DE MORFINA UNIDADE 1346,40 X

90050827 Introdutor de mullins (bainha + dilatador) p/ uso em estudo eletrofisiológico UNIDADE 872,76 X X

90050436 INTRODUTOR DE PUNCAO P/ IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO UNIDADE 232,87

90051114 INTRODUTOR LONGO CONTRA LATERAL - HEMODINÂMICA UNIDADE 738,00 X X

90050444 INTRODUTOR PARA CATETER C / e S / VALVULA UNIDADE 123,90

Introdutor para eletrodo endocárdico atrial/ventricular para cardiodesfibrilador com


90055314 UNIDADE 190,80 X X
ressincronizador

90055322 Introdutor para eletrodo endocárdico atrial/ventricular para ressincronizador UNIDADE 190,80 X X

90055330 Introdutor para eletrodo endocárdico para cardiodesfibrilador câmara dupla UNIDADE 190,80 X X

90055349 Introdutor para eletrodo endocárdico ventricular para cardiodesfibrilador unicameral UNIDADE 190,80 X X

90055357 Introdutor para eletrodo seio coronário para cardiodesfibrilador com ressincronizador UNIDADE 720,00 X X

90055365 Introdutor para eletrodo seio coronário para ressincronizador UNIDADE 720,00 X X

90050452 ISOLADOR DE PRESSAO *** ATE 2 POR SESSAO *** UNIDADE 2,10
KIT (01 CANULA 02 SERINGAS) P/ LIBERACAO DE MICRO MOLAS DE PLATINA NAO
90012216 UNIDADE 840,00 X X
ELETRODESTACAVEIS

90012941 Kit Amplatz Unidade 1550,00 X X

KIT CANULA COM DISPARO AUTOMATICO OU SEMI-AUTOMATICO PARA BIOPSIA DE


90040686 UNIDADE 132,00 X
TECIDOS MOLES (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO)
Kit cateter venoso central duplo lúmen de inserção periférica (PICC) adulto/infantil/neonato
90911660 Unidade 1382,40 X X
com dispositivo de estabilização
Kit cateter venoso central mono lúmen de inserção periférica (PICC) adulto/infantil/neonato
90911652 Unidade 1274,40 X X
com dispositivo de estabilização.
KIT CIA (COMUNICAÇÃO INTER ATRIAL) (PRÓTESE/ SISTEMA DE ENTREGA / FIO
90190793 UNIDADE 36000,00 X X
GUIA)
KIT COMPLETO P/ VITRECTOMIA POSTERIOR C/ SONDA, LINHA DE TROCA DE
90080033 UNIDADE 492,60
FLUIDO DE AR, FILTRO, CANULAS, FIBRA OTICA

90012224 KIT COMPLETO VITRECTOMIA POSTERIOR C/ SONDA P/ APARELHO UNIDADE 275,50

90190114 KIT DE AFERESE UNIDADE 609,00 X

KIT DE ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA (AMIU) (SERINGA /CANULA


90012232 UNIDADE 25,44
/ADAPTADOR)

SCCC/DAS/IPSM 35 35
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
KIT DE CÂNULAS PARA USO EM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA (CIRURGIA
90190807 UNIDADE 129,98 X
CARDÍACA) TAMANHOS ADULTO E PEDIÁTRICO

90092090 KIT DE CIMENTACAO UNIDADE 252,00 X


Kit de curativo contendo 2 a 3 espumas de poliuretano hidrofóbica abdominal, pré cortadas,
90911032 medindo aproximadamente 28x14x3,5 cm, película de proteção visceral 5-6 películas Unidade 3296,24 X X
adesivas,
Kit sistema
de curativo de drenagem
contendo espumacom extensão (tubo
de poliuretano, comeouconector) e filme
sem prata, transparente.
no tamanho de
90911008 aproximadamente 10,0 x 7,5 x 3,3 cm, sistema de drenagem com extensão (tubo e Unidade 527,00 X X
conector),
Kit que contendo
de curativo proporcione a pressão
espuma negativa nas
de poliuretano, feridas
com e filme
ou sem transparente.
prata, no tamanhoTam:P.
de
90911016 aproximadamente 18,0 x 12,5 x 3,3 cm, sistema de drenagem com extensão (tubo e Unidade 758,93 X X
conector), que contendo
Kit de curativo proporcione a pressão
espuma negativa nas
de poliuretano, feridas
com e filme
ou sem transparente.
prata, no tamanhoTam:
de M
90911024 aproximadamente 25 x 15,0 x 3,3 cm, sistema de drenagem com extensão (tubo e Unidade 814,18 X X
conector), que proporcione a pressão negativa nas feridas e filme transparente. Tam: G.
90911385 Kit de lavagem Surgilav Unidade 861,19 X X

90130090 KIT DE TROCA P/ MANUTENCAO MENSAL CAPD (C/ CICLADORA) UNIDADE 2811,38

90190157 Kit de vertebroplastia por nível de pele (inclui cimento/ aplicador/ agulha) UNIDADE 3672,00 X

90911113 Kit descartável para auto hemotransfusão Unidade 2550,00 X X


Kit descartável para biopsia cerebral por estereotaxia (cânula para biopsia cerebral e
90911202 Unidade 18000,00 X X
extensor)
Kit descartável para realização de histerossalpingografia (cateter softinjector, cateter duplo
90190866 UNIDADE 117,60 X
lúmen macio em Pebax 6 Fr, cateter duplo lúmen macio em Pebax 5 Fr.)
KIT EMBOLIZACAO MIOMA UTERINO (MICROCATETER INFUSAO MICRO GUIA
90012259 UNIDADE 4698,00 X X
INTRODUTOR GUIA HIDROF PARTICULAS 2FR 500/300)
KIT ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 45MM (GRAMPEADOR CARGA) PARA
90012267 UNIDADE 2418,80 X
CIRURGIA TORACICA

90911695 Kit guia/anguladorde agulha para punção de PICC guiada por ultrassom Unidade 152,22 X

90020472 KIT IMPLANTE COCLEAR ( PROTESE COCLEAR E PROCESSADOR DE FALA ) UNIDADE 69600,00 X

90060180 KIT LIGADURA ELASTICA P/ VARIZES UNIDADE 633,60

90180437 KIT P/ ANESTESIA PERIDURAL G16 COMPOSTO DE CATETER E AGULHA UNIDADE 37,21

90180445 KIT P/ ANESTESIA PERIDURAL G18 COMPOSTO DE CATETER E AGULHA UNIDADE 37,21

90060300 KIT P/ DRENAGEM BILIAR EXTERNA UNIDADE 2606,40 X

KIT P/ FAD 100 P/ HEMODIALISE RENAL AGUDA (1 LINHA VENOSA E ARTERIAL, 02


90130103 UNIDADE 449,98
EQUIPOS, 01DRENO, 2 CONECTORES, 03 ISOLADORES)
KIT P/ GASTROSTOMIA/JEJUNOSTOMIA PERCUTANEA DE LONGA PERMANENCIA,
90060148 UNIDADE 837,90 X
POR VIA ENDOSCOPICA, DE SILICONE

90130081 KIT P/ MANUTENÇÃO MENSAL DE CAPD UNIDADE 2810,40

90070054 KIT P/ MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA-CRANIANA UNIDADE 2718,72 X X

90050479 KIT P/ MONITORIZACAO DE PRESSAO INVASIVA ADULTO/INFANTIL UNIDADE 98,00 X

90012275 KIT PARA ANESTESIA PLEXO CONTINUO UNIDADE 39,00

KIT PARA ANGIOPLASTIA (CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA + GUIA EM J +


90050487 UNIDADE 1497,97 X
CATETER GUIA + INTRODUTOR)

90911334 Kit para Cifoplastia (cânula para cifoplastia, cimento, aplicador de cimento, cateter balão) Unidade 24600,00 X X

90012283 KIT PARA CISTOLITOTRIPSIA A LASER FLEXIVEL (CAT BASKET/FIBRA OPTICA) UNIDADE 1873,50 X

Kit para nefrolitotripsia flexível a laser (cateter duplo j, fio guia em nitinol, extrator de cálculo
90110145 UNIDADE 4606,80 X
em nitinol, bainha de acesso e fibra ótica)
Kit para nefrolitotripsia semi-rigida a laser (cateter duplo J, fio guia em nitinol, extrator de
90110153 UNIDADE 3770,80 X
cálculo em nitinol e fibra ótica)

90130111 KIT PARA TREINAMENTO EM CAPD UNIDADE 2149,87

SCCC/DAS/IPSM 36 36
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
KIT PCA (CANAL ARTERIAL PERSISTENTE) ( PROTESE / SISTEMA DE ENTREGA / FIO
90012291 UNIDADE 32472,00 X X
GUIA)

90190840 Kit PFO (forame oval patente) (prótese / sistema de entrega / fio guia) UNIDADE 36000,00 X X

90012313 KIT REFIL PARA BOMBA DE INFUSAO IMPLANTAVEL UNIDADE 562,12 X

90012321 KIT REFIL PARA ENCHIMENTO DE BOMBA TRICUMED UNIDADE 435,00 X

90190831 Kit rizotomia / denervação trigeminal por balão UNIDADE 7970,00 X X

90190823 Kit rizotomia / denervacão trigeminal por radiofreqüência UNID 6300,00 X X

90190173 KIT RIZOTOMIA POR RADIOFREQÜÊNCIA LOMBAR/CERVICAL (02 AGULHAS) UNIDADE 4240,00 X X

90190815 KIT RIZOTOMIA POR RADIOFREQÜÊNCIA LOMBAR/CERVICAL (03 AGULHAS) UNIDADE 6300,00 X X
KIT SONDA DE JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA(KIT CAT GUIA FIO GUIA POSIC
90012330 UNIDADE 802,80 X
ADAPTADOR) DE SILICONE LONGA PERMENCIA ANEXAR EMBALAGEM PRONTUARIO
LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIAS DE JOELHO, OMBRO E PEQUENAS
90090888 UNIDADE 520,00 X
ARTICULACOES

90010639 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 10 UNIDADE 0,81

90010647 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 11 UNIDADE 1,13

90010655 LAMINA DE BISTURI DESCARTÁVEL Nº 12 UNIDADE 0,41

90010663 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 15 UNIDADE 1,13

90010671 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 20 UNIDADE 0,79

90010680 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 21 UNIDADE 0,79

90010698 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 22 UNIDADE 0,79

90010701 LAMINA DE BISTURI DESCARTÁVEL Nº 23 UNIDADE 0,33

90010710 LAMINA DE BISTURI DESCARTAVEL Nº 24 UNIDADE 0,79

90092503 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL UNIDADE 1078,42 X

90020480 LAMINA DE SHAVER RETA PARA OTORRINOLARINGOLOGIA UNIDADE 700,00 X X

90912209 LÂMINA DE SHAVER PARA OTORRINOLARINGOLOGIA ROTATÓRIA IRRIGADA Unidade 2.040,00 X X


LÂMINA DE SHAVER PARA OTORRINOLARINGOLOGIA ROTATÓRIA COM BROCA
90912217 Unidade 2.520,00 X X
IRRIGADA
LÂMINAS ÓSSEAS PARA SERRA RECIPROCANTE (OSCILANTE), DE FIXAÇÃO RÁPIDA
90911547 (ENGATE RÁPIDO); EM AÇO; DIVERSOS TAMANHOS, COMPRIMENTOS DIVERSOS Unidade 210,00 X
COM ÁREA DE CORTE DE PELO MENOS 20-90MM, NÃO CONSIDERANDO O
90180453 LANCETA P/ GLICEMIA CAPILAR COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA UNIDADE 0,33

90920473 Lente escleral pintada UNIDADE 275,00

90080084 LENTE INTRAOCULAR DE CAMARA POSTERIOR DE P.M.M.A. UNIDADE 126,00 x

LENTE INTRAOCULAR DE CAMARA POSTERIOR HIDROFOBICA DOBRAVEL COM


90080092 UNIDADE 533,29 x
ZONA OTICA DE 6MM: DIOPTRIA: +10 A +30; EM PEÇA ÚNICA

90080106 LENTE INTRAOCULAR DE CAMARA POSTERIOR P/ DIOPTRIAS ESPECIAIS (+10 A +30) UNIDADE 210,00 x

90012348 LENTE INTRAOCULAR DE CAMARA POSTERIOR P/ FACO SILICONE C/ AUTORIZACAO UNIDADE 100,00 X

90080122 LENTE INTRAOCULAR P/ FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR UNIDADE 138,60 x

90080130 LENTE INTRAOCULAR P/ FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL UNIDADE 138,60 x

SCCC/DAS/IPSM 37 37
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90130120 LINHA DE SANGUE ARTERIAL ADULTO P/ HEMODIALISE UNIDADE 0,79

90130138 LINHA DE SANGUE ARTERIAL PEDIATRICO P/ HEMODIALISE UNIDADE 0,53

90130146 LINHA DE SANGUE VENOSA ADULTO P/ HEMODIALISE UNIDADE 0,84

90130154 LINHA DE SANGUE VENOSA PEDIATRICO P/ HEMODIALISE UNIDADE 0,84

90220064 Locação de tanque de Oxigênio Líquido “tanque móvel de oxigênio” para transporte MENSAL 654,60

90220048 Locação de Concentrador de Oxigênio de Alto Fluxo –(até 10 L/min) MENSAL 230,36

90220056 Locação de Concentrador de Oxigênio de Baixo Fluxo – (até 5 L/min) MENSAL 230,36

90220102 Locação-aparelho de neuroendoscopio com material descartável Unidade 8600,00 X

90220099 Locação-sistema laser co2/diodo com material descartável Unidade 9900,00 X

90012356 LOCAO OLEOSA A BASE DA AGE E TCM 200ML (A CADA 1ML) MILILITRO 0,39

90060199 LUVA / CAMISA DE PLASTICO PARA PROTECAO EM VIDEOCIRURGIA, "TIPO LTA" UNIDADE 2,05

90911393 Luva cirúrgica estéril descartável isenta de látex - par Par 7,90

90160045 LUVA CIRURGICA ESTERIL Nº 6,5 PAR 1,58

90160053 LUVA CIRURGICA ESTERIL Nº 7,0 PAR 1,58

90160061 LUVA CIRURGICA ESTERIL Nº 7,5 PAR 1,58

90160070 LUVA CIRURGICA ESTERIL Nº 8,0 PAR 1,58

90160088 LUVA CIRURGICA ESTERIL Nº 8,5 PAR 1,56

90012992 Luva cirúrgica sem látex, sem pó (par) todos os tamanhos PAR 1,40

90160100 LUVA DESCARTAVEL DE PLASTICO ESTERIL P/ TOQUE GINECOLOGICO UNIDADE 0,07

90012364 LUVA LATEX CIRURGICA ESTERIL 6 0 PAR 1,56

90160029 LUVA PARA PROCEDIMENTO DESCARTAVEL NAO-ESTERIL TAMANHO G PAR 0,35

90160037 LUVA PARA PROCEDIMENTO DESCARTÁVEL NAO-ESTERIL TAMANHO M PAR 0,35

90160096 LUVA PARA PROCEDIMENTO DESCARTAVEL NAO-ESTERIL TAMANHO P PAR 0,35

90020235 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 04 CM X 25 M METRO 0,17

90020243 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 06 CM X 25 M METRO 0,19

90020251 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 08 CM X 25 M METRO 0,26

90020260 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 10 CM X 25 M METRO 0,28

90020278 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 12 CM X 25 M METRO 0,35

90020286 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 15 CM X 25 M METRO 0,41

90020294 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 20 CM X 25 M METRO 0,50

90020308 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 25 CM X 25 M METRO 0,54

90020227 MALHA TUBULAR ORTOPEDICA 30 CM X 25 M METRO 0,55

SCCC/DAS/IPSM 38 38
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90050495 MANOBRADOR DE GUIA P/ HEMODINAMICA UNIDADE 11,59

90012380 MANTA TERMICA TAMANHO ADULTO PARA USO EM BLOCO CIRURGICO (1/10) UNIDADE 11,04

MANTA TERMICA TAMANHO ADULTO/PEDIATRICO PARA USO EM CTI/LEITO POR


90012399 UNIDADE 9,60
INTERNACAO (1/10)

90012402 MANTA TERMICA TAMANHO NEONATAL PARA USO EM CTI POR INTERNACAO (1/10) UNIDADE 10,20

90050509 MARCAPASSO CARDIACO (GERADOR) CAMARA DUPLA DDD UNIDADE 6924,44 X X

90050894 MARCAPASSO CARDIACO (GERADOR) UNICAMERAL VVIR/VDDR UNIDADE 6021,25 X X

90911164 Mascara laríngea descartável, todos os tamanhos Unidade 50,40 X X

MATRIZ ENXERTO DURAL ESPONJA 5,0 X 5,0 P/ REPARACAO E RECONSTRUCAO DE


90190467 UNIDADE 1680,00 X X
DURAMATER
MATRIZ ENXERTO DURAL ESPONJA 7,5 X 7,5 P/ REPARACAO E RECONSTRUCAO DE
90190475 UNIDADE 3120,00 X X
DURAMATER
MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5,0 X 5,0 P/ REPARACAO E RECONSTRUCAO DE
90190483 UNIDADE 1680,00 X X
DURAMATER
MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 P/ REPARACAO E RECONSTRUCAO DE
90190491 UNIDADE 3720,00 X X
DURAMATER

90012836 Membrana reabsorvível para buco-maxilo Unidade 1800,00 X X

MICRO BALAO PARA OCLUSAO TEMPORARIA E REMODELAGEM NO TRATAMENTO


90190610 UNIDADE 8088,00 X X
DE ANEURISMA CEREBRAL
MICRO CATETER REVESTIDO DE PTFE 150CM (PARA IMPLANTE DE STENT
90012461 UNIDADE 4902,72 X X
DIVERSOR DE FLUXO)

90190297 MICRO-BALAO DESTACAVEL P/ EMBOLIZACAO UNIDADE 1920,00 X

90070062 Micro-cateter UNIDADE 3024,00 X

90070070 Micro-fio-guia UNIDADE 1244,25 X

90012933 MICROLÂMINAS - MODELO: CORTE ULTRASSÔNICO; EM TITÂNIO (1/5) Unidade 581,06 X


Micromolas embolizantes descartáveis para embolização de aneurisma ou má formação
90070089 UNIDADE 4224,78 X X
artério venosa
MICRO-PLACA P/ FRAGMENTOS (PLACAS DIVERSAS P/ CIRURGIA DE BUCO-MAXILO,
90090896 UNIDADE 374,43
ORTOGNATICA, NEUROLOGICA, PLASTICA)

90911083 Microsfera de hidrogel para embolização Unidade 4920,00 X X

90090900 Micro-tela em Titanio (varios tamanhos) UNIDADE 1159,20 X

90900332 Molde auricular (reposição) UNIDADE 8,75

90920503 Óculos com lentes esféricas positivas UNIDADE 340,00

90920511 Óculos com lentes esferoprismáticas UNIDADE 350,00

90911261 Ogiva para rotablator, todos os tamanhos Unidade 5220,00 X X

90012470 OLEO DE SILICONE 5700 SERINGA 10 ML VISTATECK UNIDADE 312,52

90012488 OLEO DE SILICONE PURIFICADO E FRACIONADO 1300 SERINGA 10 ML VISTATECK UNIDADE 272,92

90080149 OPECULO DESCARTAVEL UNIDADE 1,70

90920040 Órtese / Colete ctlso tipo milwaukee UNIDADE 910,00

90920058 Órtese / Colete tipo williams UNIDADE 319,20

90920066 Órtese / Colete tlso tipo knight UNIDADE 260,00

SCCC/DAS/IPSM 39 39
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.
Órtese cruromaleolar infantil em polipropileno para imobilização de joelho em extensão
90920074 UNIDADE 209,70
articulada

90920082 Órtese cruromaleolar para limitação dos movimentos do joelho UNIDADE 130,00

90920090 Órtese cruropodálica com distrator para genuvalgo / genuvaro (infantil e adolescente) UNIDADE 250,80

90920104 Órtese dinâmica pélvico-crural tipo atlanta / toronto UNIDADE 520,00

90920112 Órtese estática imobilizadora axilo-palmar tipo aeroplano UNIDADE 290,00

90920120 Órtese genupodálico em polipropileno tipo sarmiento UNIDADE 299,00

90920147 Órtese metálica cruropodálica (infantil e adolescente) UNIDADE 520,00

90920139 Órtese metálica cruropodálica adulto UNIDADE 948,00

90920155 Órtese pélvico-podálica de descarga isquiática UNIDADE 598,50

90920163 Órtese pélvico-podálica metálica com ou sem apoio isquiático (infantil e adolescente) UNIDADE 600,00

90920171 Órtese pélvico-podálica metálica para adulto com ou sem apoio isquiatico UNIDADE 1197,00

90920180 Órtese rígida para luxação congênita do quadril UNIDADE 500,40

90920198 Órtese TLSO / colete tipo boston UNIDADE 598,50

90920201 Órtese TLSO / tipo colete em metal tipo jewett UNIDADE 372,40

90920210 Órtese TLSO corretiva toraco-lombar em polipropileno UNIDADE 319,20

90920228 Órtese TLSO tipo colete / jaqueta de risser UNIDADE 780,00

90920236 Órtese torácica colete dinâmica de compressão torácica UNIDADE 239,40

90090934 OSTEO-INDUTOR/CONDUTOR A BASE DE BIOCERAMICA GRAMA 81,90 X

90050525 OXIGENADOR DE BOLHA COM TUBOS P/ C.E.C UNIDADE 987,36

90050533 OXIGENADOR DE MEMBRANA COM TUBOS P/ C.E.C UNIDADE 1481,03

90060202 PAPILOTOMO DUPLO-LUMEM UNIDADE 684,00 X

90060210 PAPILOTOMO MONO-LUMEM UNIDADE 684,00 X

90060229 PAPILOTOMO TRIPLO-LUMEM UNIDADE 684,00 X

90012887 Parafuso 2.4 Locking para prótese de ATM Unidade 550,00 X X

PARAFUSO DE FIXAÇÃO ANCORA MONTADO S/AGULHA E C/AGULHA ; EM TITÂNIO;


90092570 UNIDADE 456,00 X
DIVERSOS TAMANHOS.

90090950 PARAFUSO CANULADO (P. F.) UNIDADE 113,40

90910915 Parafuso canulado dupla compressão em titânio (tipo MUC) até 4.5 mm Unidade 950,00 X

90091043 PARAFUSO CORTICAL DIAMETRO MAIOR OU IGUAL A 4,5 MM (G. F.) UNIDADE 21,67

90091051 PARAFUSO CORTICAL DIAMETRO MENOR OU IGUAL A 3,5 MM (P. F.) UNIDADE 21,67

90911253 Parafuso cortical em titânio Unidade 175,00 X

90091027 PARAFUSO DE BLOQUEIO DISTAL OU PROXIMAL (INTERLOCKING) UNIDADE 126,00

90910982 Parafuso de bloqueio em aço Unidade 84,00 X

90911245 Parafuso de bloqueio em titânio Unidade 225,00 X

SCCC/DAS/IPSM 40 40
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90910745 PARAFUSO DE BLOQUEIO PARA HASTE INTRAMEDULAR TIBIAL UNIDADE 588,76 X

PARAFUSO DE FIXAÇÃO ACETABULAR (PRÓTESE DE QUADRIL NAO CIMENTADA DE


90092406 UNIDADE 170,10 X X
REVISÃO) *NACIONAL*
PARAFUSO DE FIXAÇÃO CANULADO ESPONJOSO; EM AÇO INOX; DIVERSOS
90090942 UNIDADE 129,60
TAMANHOS PARA GRANDES FRAGMENTOS (NO MÍNIMO ROSCA 16 MM E 32 MM)
PARAFUSO DE FIXAÇÃO CANULADO AUTO-COMPRESSIVO; EM AÇO INOX;
90091000 UNIDADE 257,30
DIVERSOS TAMANHOS PARA MINI/MICRO FRAGMENTOS
PARAFUSO DE FIXAÇÃO CEFÁLICA PARA HASTE INTRAMEDULAR CEFALO-
90092635 UNIDADE 377,64 X
MEDULAR; EM TITÂNIO; DIVERSOS TAMANHOS COMPATÍVEIS COM A HASTE

90910990 PARAFUSO DE FIXAÇÃO CÔNICO; EM TITÂNIO; TAMANHO 6,0 - 7,5 MM Unidade 1080,00 X
PARAFUSO DE FIXAÇÃO CORTICAL; EM AÇO INOX; DIVERSOS TAMANHOS,
90091159 Unidade 45,00
ESPESSURA 1,5MM a 2,7MM, COMPRIMENTO ATÉ 40MM
PARAFUSO DE FIXAÇÃO DE BLOQUEIO PARA HASTE INTRAMEDULAR CEFALO-
90092619 UNIDADE 1323,78 X
MEDULAR; EM TITÂNIO; DIVERSOS TAMANHOS COMPATÍVEIS COM A HASTE

90091078 PARAFUSO DE INTERFERENCIA, ABSORVIVEL UNIDADE 869,40 X

90091019 PARAFUSO DE INTERFERENCIA, EM ACO UNIDADE 126,00

90090969 PARAFUSO DE INTERFERENCIA, EM TITANIO UNIDADE 396,90

90181425 Parafuso de massa lateral UNIDADE 583,20

90910753 PARAFUSO DE TITANIO PARA FIXACAO DE ODONTOIDE (COLUNA) UNIDADE 656,60 X

90190505 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP UNIDADE 84,00 X

90012895 Parafuso em titânio 2.0 para prótese de ATM Unidade 110,00 X X

90190556 Parafuso em titânio para Placa auto bloqueavel minimamente invasiva p/ fêmur e tíbia UNIDADE 295,00 X

90091094 PARAFUSO ESPONJOSO DIAMETRO ACIMA 4,0 MM (G. F.) UNIDADE 27,71

90091108 PARAFUSO ESPONJOSO NAVICULAR DIAMETRO ATE 4,0 MM (P. F.) UNIDADE 26,94

90910761 PARAFUSO FIXACAO SEMITENDINOSO UNIDADE 69,00

90091124 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) UNIDADE 21,86

90091132 PARAFUSO MINI-ANCORA/REVO PARA REINSERCAO DE LIGAMENTO, EM ACO UNIDADE 72,45

90091140 PARAFUSO MINI-ANCORA/REVO PARA REINSERCAO DE LIGAMENTO, EM TITANIO UNIDADE 370,50

90092104 PARAFUSO P/ FIXACAO CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, EM TITANIO UNIDADE 378,00

90070216 PARAFUSO P/ PLACA DE POLIMERO ABSORVIVEL P/ CRANIOSSINOSTOSE UNIDADE 679,14 X X

90012801 Parafuso para bloqueio intermaxilar Unidade 670,00 X X

Parafuso para fixação da sobre copa (prótese de quadril não cimentada primária/revisão)
90092368 UNIDADE 216,00 X X
*importado*

90092627 Parafuso para fixação de haste intramedular em titânio UNIDADE 1301,80 X

PARAFUSO PARA FIXAÇÃO DE PLACA TORACO-LOMBAR POR VIA ANTERO-LATERAL


90181417 UNIDADE 360,00
EM TITANIO

90190203 Parafuso para fixação óssea maxilo facial (sistema convencional ou bloqueáveal) UNIDADE 287,81

90911199 Parafuso para placa de laminoplastia Unidade 816,00 X X

90091167 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) UNIDADE 504,00

90091175 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) UNIDADE 504,00

SCCC/DAS/IPSM 41 41
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90092643 Parafuso tampão de proteção para haste intramedular em titânio UNIDADE 304,16 X

90091191 PARAFUSO TAMPAO P/ COBERTURA (INTERLOCKING) UNIDADE 126,00

90092651 Parafuso tampão para haste intramedular canulada de femur em titânio UNIDADE 523,82 X

90050541 PARTICULAS DE PVA P/ EMBOLIZACAO FRASCO 850,00 X X

90012496 PASTA PROTETORA DE PELE STOMAHESIVE 56 7G GRAMA 1,32

90050550 PATCH INORGANICO (POR CM2 ) CM2 1,41

90050568 PATCH ORGANICO DE PERICARDIO BOVINO (POR CM2) CM2 5,48

90012500 PERFLUOROCTANO LIQUIDO 5ML FA MILILITRO 34,24

90911342 Perfurador/Broca para trepanação com parada automática Unidade 1958,40 X X

PERNEIRA PARA COMPRESSAO INTERMITENTE PNEUMATICA DOS MEMBROS


90190416 PAR 393,60 X X
INFERIORES ATE A COXA TAMANHOS P/M/G

90181140 PINCA ANDY UNIDADE 1,04

90012976 Pinça de biopsia endocárdica Unidade 13700,00 X X

90091213 PINO DE GOUFFON UNIDADE 76,34

90911300 PINO SHANZ REVESTIDO COM HIDROXIAPATITA. Unidade 936,00 X

90091256 PINO DE SHANTZ P/ FIXADOR DINAMICO (FEMUR) UNIDADE 13,28

90091264 PINO DE SHANTZ P/ FIXADOR DINAMICO (MAO OU PE) UNIDADE 13,28

90091272 PINO DE SHANTZ P/ FIXADOR DINAMICO (PELVE) UNIDADE 23,10

90091280 PINO DE SHANTZ P/ FIXADOR DINAMICO (RADIO, ULNA, UMERO) UNIDADE 13,28

90091299 PINO DE SHANTZ P/ FIXADOR DINAMICO (TIBIA) UNIDADE 13,28

90090624 PINOS DE FIXAÇÃO DE LUQUE COM DIÂMETRO MAIOR OU IGUAL A 1 MM UNIDADE 19,37

90091310 PLACA ANGULADA PERFIL "U" AUTO-COMPRESSAO UNIDADE 334,72

90190513 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS UNIDADE 1080,00 X

90190548 Placa auto bloqueavel minimamente invasiva p/ fêmur e tíbia em titânio UNIDADE 3700,00 X

PLACA AUTO-COMPRESSAO C/ LARGURA ACIMA 15 MM COMPRIMENTO ACIMA 220


90091329 UNIDADE 278,10
MM (G. F.)

90911237 Placa bloqueada de baixo perfil para pé em titânio Unidade 1800,00 X

90910974 Placa bloqueada em l ou t para tíbia proximal em aço Unidade 1080,00 X

90910940 Placa bloqueada para clavícula em aço Unidade 928,89 X

90911415 Placa bloqueada para radio distal em titânio Unidade 2503,50 X

90910958 Placa bloqueada para úmero (proximal, medial e distal) em aço Unidade 1080,00 X

90911644 Placa bloqueada para úmero (proximal, medial e distal) em titânio Unidade 2088,00 X

90012780 Placa bloqueavel (Locking) em titânio para fixação óssea maxilo facial Unidade 2562,10 X X

90911466 Placa c/ finalidade especifica L/T/Y (incluindo parafusos) Unidade 223,51

SCCC/DAS/IPSM 42 42
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90090357 PLACA CERVICAL PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR EM TITANIO UNIDADE 2016,00 X

90091957 Placa Chinn-Paulus-Lindorf (buco-maxilo-facial) UNIDADE 2140,00 X

90091370 PLACA COBRA P/ ARTRODESE DE QUADRIL (INCLUINDO PARAFUSOS) UNIDADE 248,66

90012852 Placa condilar d ou e para prótese de ATM Unidade 76720,66 X X

90091426 PLACA DE FIXAÇÃO BLOQUEADA COM CALÇO PARA OSTEOTOMIA; EM AÇO INOX UNIDADE 339,64

PLACA DE FIXAÇÃO BLOQUEADA PARA CLAVÍCULA DISTAL OU DIAFISÁRIA; EM


90911407 Unidade 2088,00 X
TITÂNIO; DIVERSOS TAMANHOS
PLACA DE FIXAÇÃO BLOQUEADA PARA FÊMUR DISTAL; EM AÇO INOX.; DIVERSOS
90910966 Unidade 1080,00 X
TAMANHOS
PLACA DE FIXAÇÃO DCP LARGA E ESTREITA PARA GRANDES FRAGMENTOS; EM
90091396 UNIDADE 162,21
AÇO INOX; DIVERSOS TAMANHOS
PLACA DE FIXAÇÃO DCP PARA PEQUENOS FRAGMENTOS; EM AÇO INOX;
90091337 UNIDADE 188,44
DIVERSOS TAMANHOS
PLACA DE FIXAÇÃO DCS E DHS; EM AÇO INOX COM PARAFUSO DESLIZANTE E
90090330 UNIDADE 910,63
CONTRA-PINO
PLACA DE FIXAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO ACETABULAR PARA PEQUENOS
90091418 UNIDADE 278,14
FRAGMENTOS; EM AÇO INOX; DIVERSOS TAMANHOS
PLACA DE FIXAÇÃO EM L, EM T OU RETA PARA MINI/MICRO FRAGMENTOS; EM AÇO
90090918 Unidade 79,30
INOX; DIVERSOS TAMANHOS, ESPESSURA 1,5MM a 2,7MM

90910796 PLACA DE FIXAÇÃO PARA CALCÂNEO; EM AÇO INOX UNIDADE 186,26


PLACA DE FIXAÇÃO SEMI TUBULAR PARA GRANDES FRAGMENTOS; EM AÇO INOX;
90091671 UNIDADE 70,94
DIVERSOS TAMANHOS
PLACA DE FIXAÇÃO TERÇO DE TUBO PARA PEQUENOS FRAGMENTOS; EM AÇO
90091663 UNIDADE 70,94
INOX; DIVERSOS TAMANHOS

90911180 Placa de laminoplastia Unidade 3960,00 X X

90012518 PLACA DE MAGUI UNIDADE 339,61

90070224 PLACA DE POLIMERO ABSORVIVEL P/ CRANIOSSINOSTOSE UNIDADE 1254,48 X X

90092520 PLACA DESCARTÁVEL P/ ELETROCAUTÉRIO DE USO ADULTO OU INFANTIL UNIDADE 21,60

90910770 PLACA FIXACAO REDONDA (ENDOBOTTON) UNIDADE 322,00

90910788 PLACA FIXACAO RETANGULAR (ENDOBOTTON) UNIDADE 322,00

90910800 PLACA ORIFICIO PARALELO (PLACA PARA FRATURA DE PROTESE) UNIDADE 276,00

90091639 PLACA PROTETORA DA PELE C/ ADESIVO FLEXIVEL E ANEL 100 MM UNIDADE 45,15

90091612 PLACA PROTETORA DA PELE C/ ADESIVO FLEXIVEL E ANEL 32 MM UNIDADE 18,27

90091620 PLACA PROTETORA DA PELE C/ ADESIVO FLEXIVEL E ANEL 38 MM UNIDADE 18,27

90091647 PLACA PROTETORA DA PELE C/ ADESIVO FLEXIVEL E ANEL 45 MM UNIDADE 18,27

90091655 PLACA PROTETORA DA PELE C/ ADESIVO FLEXIVEL E ANEL 57 MM UNIDADE 22,26

90091604 PLACA PROTETORA DA PELE C/ ADESIVO FLEXIVEL E ANEL 70 MM UNIDADE 18,27

90091680 PLACA SEMI-TUBULAR PARA PARAFUSO 2,7 MM UNIDADE 45,90

90910818 PLACA SUPRACONDILIANA (JOELHO) (FABRONI) UNIDADE 291,60

90181409 PLACA TORACO-LOMBAR PARA FIXACAO POR VIA ANTERO-LATERAL EM TITANIO UNIDADE 3780,00 X X

90080262 PNEU DE SILICONE 276-277-279-287 UNIDADE 63,79

SCCC/DAS/IPSM 43 43
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90012534 PO PROTETOR DE PELE STOMAHESIVE 28 3G GRAMA 2,00

90012917 Polietileno poroso para reconstrução de defeitos crânio-faciais com tela de titânio Unidade 8650,00 X X

90012909 Polietileno poroso para reconstrução de defeitos crânio-faciais sem tela de titânio Unidade 4800,00 X X

90092155 PONTEIRA DE ABLACAO POR RADIO FREQUENCIA PARA ARTROSCOPIA UNIDADE 556,80 X X

90080157 PONTEIRA P/ FACO CURVA UNIDADE 58,97

90080165 PONTEIRA P/ FACO RETA UNIDADE 45,87

90080190 PONTEIRA PARA FACO RETA C/ PONTA CONICA, TIPO "FLARED" UNIDADE 45,87

90012542 PREP KIT SIS DESCONEXAO DESCARTAVEL UNIDADE 3,88

90181158 PRESERVATIVO SEM LUBRIFICANTE UNIDADE 0,26

90910559 Prótese acetabular em tântalo (Acetábulo aparafusado metálico trabecular em tântalo) UNID 21623,97 X X

90060172 Prótese biliar de poliuretano com introdutor UNIDADE 720,00

90910826 PROTESE CABECA DE RADIO UNIDADE 1860,00 X

90920252 Prótese canadense exoesquelética (desarticulação do quadril) UNIDADE 4716,00

90012879 Prótese de ATM fossa esquerda ou direita Unidade 4500,00 X X

90012860 Prótese de ATM fossa temporal direita ou esquerda Unidade 52480,52 X X

90091760 PROTESE DE MAO EM SILICONE UNIDADE 1512,00 X

90091744 PROTESE DE OMBRO (CABECA FIXA) UNIDADE 941,85 X

90180500 PROTESE DE ORELHA EM SILICONE UNIDADE 1008,00 X


PROTESE DE QUADRIL THOMPSON NORMAL (COMPONENTE PARCIAL
90092511 UNIDADE 496,80 X
CONVENCIONAL)

90920244 Prótese endoesquelética para desarticulação do quadril UNIDADE 39927,00

90920260 Prótese endoesquelética para desarticulação de joelho UNIDADE 23798,00

90920279 Prótese endoesquelética transfemural em alumínio ou aço UNIDADE 21483,89

90920287 Prótese endoesquelética transtibial UNIDADE 10698,00

90910834 PROTESE ESPACADOR DE TENDAO UNIDADE 336,00 X

90920295 Prótese exoesquelética para desarticulação do joelho UNIDADE 2990,00

90920309 Prótese exoesquelética passiva para desarticulação do punho ou amputação transradial UNIDADE 2641,00

90920317 Prótese exoesquelética transfemural UNIDADE 2990,00

90920325 Prótese exoesquelética transtibial com coxal ou manguito de coxa UNIDADE 2193,00

90920333 Prótese exoesquelética transtibial tipo PTB-PTS-KBM UNIDADE 1596,00

90920341 Prótese funcional endoesqueletica p/ amputação transumeral UNIDADE 10100,00

90920368 Prótese funcional exoesquelética p/ desarticulação de cotovelo (punho universo) UNIDADE 11213,00

90920376 Prótese funcional exoesquelética para amputação transradial. UNIDADE 5177,00

SCCC/DAS/IPSM 44 44
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90920350 Prótese funcional exoesquelética para desarticulação de cotovelo (punho de rosca) UNIDADE 11000,00

90920384 Prótese funcional exoesquelética transradial com gancho de dupla força UNIDADE 5790,00

90920392 Prótese funcional exoesquelética transradial coto curto UNIDADE 5300,00

Prótese funcional exoesquelética transradial p/ punho de troca rapida c/ gancho de dupla


90920406 UNIDADE 11213,00
força

90920414 Prótese funcional exoesquelética transumeral UNIDADE 6603,00

90092120 PROTESE INTERFALANGIANA (MAO) EM SILICONE UNIDADE 617,40 X

90091779 PROTESE LIGAMENTAR P/ QUALQUER SEGMENTO UNIDADE 562,07 X

90012550 PROTESE MAMARIA AJUSTAVEL (EXPANSOR PERMANENTE) UNIDADE 4224,00 X X

90012569 PROTESE MAMARIA ANATOMICA UNIDADE 1560,00 X X

90180518 PROTESE MAMARIA REDONDA TEXTURIZADA EM SILICONE UNIDADE 1197,00 X

90092139 PROTESE METACARPOFALANGEANA (MAO) EM SILICONE UNIDADE 516,60 X

90013000 Prótese ocular externa Unidade 1800,00 X

90920481 Prótese ocular interna esférica não porosa UNIDADE 238,03

90920422 Prótese para amputação tipo chopart UNIDADE 4990,00

90060245 PROTESE PARA ESOFAGO UNIDADE 138,64

90100018 PRÓTESE PARA ESTAPEDECTOMIA EM PLATINA / TEFLON UNIDADE 616,50 X

Prótese passiva endoesquelética para desarticulação de ombro e escapulectomia parcial ou


90920430 UNIDADE 10100,00
total

90920449 Prótese passiva endoesqueletica transumeral UNIDADE 2128,00

90920457 Prótese passiva para amputação parcial da mão UNIDADE 6800,00

90190149 PROTESE PENIANA EM SILICONE (PAR) UNIDADE 1680,00 X


PRÓTESE REVERSA DE OMBRO; TITAN, AÇ. INOX, POLIETILENO; COMP.: HASTE
90912225 UMERAL C/ OU S/ CIMENTO, GLENOIDAL, GLENOSFERA, CABEÇA UMERAL, PARAF. Unidade 43500,00 x x
DE FIXAÇÃO PÓ
90190130 PROTESE TESTICULAR EM SILICONE UNIDADE 720,00 X

90920465 Prótese tipo palmilha para amputação em nível do ante pe UNIDADE 1251,00

90091787 PROTESE TOTAL DE COTOVELO UNIDADE 1560,30 X

90050576 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA UNIDADE 2500,00 X

90911423 Prótese valvular cardíaca mecânica Unidade 13200,00 X X

90050584 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL TIPO DISCO UNIDADE 2905,48 X

90050592 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BOLA UNIDADE 1551,12 X

90050606 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO UNIDADE 7800,00 X

90130162 PROXITANE P/ HEMODIALISE GALAO 5 LT ML 0,06

90911229 Punch de barron Unidade 693,60 X X

90181166 REAGENTE P/ CONTAGEM DO TEMPO DE COAGULACAO (ACT) UNIDADE 21,17

SCCC/DAS/IPSM 45 45
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90040643 REATIVO T.C.A. TUBO 10,91

90220080 Recarga de Clindro de Oxigênio – m3 (recarga de cilindro de reserva) MENSAL 9,37

90220072 Recarga Tanque móvel de oxigênio – 45l MENSAL 163,65

90911580 Recuperador vascular em nitinol com 4 alças Unidade 5520,00 X X

90900189 Reposição de aasi externo de condução óssea convencional tipo a UNIDADE 1300,00

90900197 Reposição de aasi externo de condução óssea retroauricular tipo a UNIDADE 1300,00

90900200 Reposição de aasi externo intra-auricular tipo a UNIDADE 1400,00

90900219 Reposição de aasi externo intra-auricular tipo b UNIDADE 1900,00

90900227 Reposição de aasi externo intra-auricular tipo c UNIDADE 2800,00

90900235 Reposição de aasi externo intra-canal tipo a UNIDADE 1400,00

90900243 Reposição de aasi externo intra-canal tipo b UNIDADE 1900,00

90900251 Reposição de aasi externo intra-canal tipo c UNIDADE 2800,00

90900260 Reposição de aasi externo micro-canal tipo a UNIDADE 1400,00

90900278 Reposição de aasi externo micro-canal tipo b UNIDADE 1900,00

90900286 Reposição de aasi externo micro-canal tipo c UNIDADE 2800,00

90900294 Reposição de aasi externo retroauricular tipo a UNIDADE 1400,00

90900308 Reposição de aasi externo retroauricular tipo b UNIDADE 1900,00

90900316 Reposição de aasi externo retroauricular tipo c UNIDADE 2800,00

90050614 RESERVATORIO DE CARDIOTOMIA (CEC) UNIDADE 146,62

Reservatório destinado ao armazenamento de exsudato da terapia por pressão negativa,


90911040 Unidade 901,03 X X
com capacidade de 300 a 500 ml.
Reservatório destinado ao armazenamento de exsudato da terapia por pressão negativa,
90911059 Unidade 1055,23 X X
com capacidade de 800 a 1000 ml.

90050622 RESERVATORIO PARA CARDIOPLEGIA COM TUBO SEM FILTRO (CEC) UNIDADE 280,14

90055373 Ressincronizador (gerador)/ marcapasso multisitio UNIDADE 29940,00 X X

90092490 Restritor de cimento femoral (prótese de quadril cimentada primária ou revisão) *importado* UNIDADE 270,00 X X

90092449 Restritor de cimento femoral (prótese de quadril cimentada primária ou revisão) *nacional* UNIDADE 16,15 X X

90181174 SALTO ORTOPEDICO G UNIDADE 0,86

90181182 SALTO ORTOPEDICO M UNIDADE 0,77

90181190 SALTO ORTOPEDICO P UNIDADE 0,72

SAQUINHO P/ RETIRADA DE TUMORES EM ORGAOS GRANDES (FIGADO RIM BAÇO


90190670 UNIDADE 685,20 x
PULMÃO) - VIDEO CIRURGIA

90190688 SAQUINHO P/ RETIRADA DE TUMORES EM ORGAOS PEQUENOS - VIDEO CIRURGIA UNIDADE 261,00 x

90911121 Selante dural de polietilenoglicol- 5ml Unidade 8748,43 X X

90010744 SERINGA DESCARTAVEL DE 1 ML C/ AGULHA 13 x 4,5 UNIDADE 0,54

SCCC/DAS/IPSM 46 46
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90010752 SERINGA DESCARTAVEL DE 10 ML C/ AGULHA 25 x 7 UNIDADE 0,43

90010760 SERINGA DESCARTAVEL DE 10 ML S/ AGULHA UNIDADE 0,33

90012585 SERINGA DESCARTAVEL DE 1ML SEM AGULHA UNIDADE 0,29

90010779 SERINGA DESCARTAVEL DE 20 ML C/ AGULHA 25 x 7 UNIDADE 0,75

90010787 SERINGA DESCARTAVEL DE 20 ML S/ AGULHA UNIDADE 0,66

90010795 SERINGA DESCARTAVEL DE 3 ML C/ AGULHA 25 x 7 UNIDADE 0,24

90010809 SERINGA DESCARTAVEL DE 3 ML S/ AGULHA UNIDADE 0,19

90010817 SERINGA DESCARTAVEL DE 5 ML C/ AGULHA 25 x 7 UNIDADE 0,33

90010825 SERINGA DESCARTAVEL DE 5 ML S/ AGULHA UNIDADE 0,24

SERINGA DESCARTÁVEL DE 7ML COM PERDA D RESISTÊNCIA PARA ANESTESIA


90912195 Unidade 18,00
PERIDURAL

90010728 SERINGA DESCARTAVEL DE 60 ML COM BICO LUER-LOCK UNIDADE 4,16

90010736 SERINGA DESCARTÁVEL DE 60 ML COM BICO SONDA UNIDADE 5,70

90051084 SERINGA INSUFLADORA COM MANOMETRO PARA CATETER BALAO UNIDADE 180,00 X

90181204 SERINGA PERFUSORA 20 ML P/ BOMBA DE INFUSAO LINEAR UNIDADE 11,02

90181212 SERINGA PERFUSORA 50 ML P/ BOMBA DE INFUSAO LINEAR UNIDADE 12,30

90012593 SHUNT INTRAVASCULAR PARA CAROTIDA UNIDADE 996,00 X

90911288 Sistema de avançamento/ cateter para rotablator Unidade 3672,00 X X

90181395 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES UNIDADE 315,00


Sistema de cabo e travamento dall milles (Sistema de cabos fixação sleeve dall miles -
90910567 UNIDADE 417,60 X X
contém: abraçadeira, cabos, trava, grampo e placa))

90180763 SISTEMA DE CABO E TRAVAMENTO; INCLUI ABRAÇADEIRA E CABOS UNIDADE 173,25

90040112 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 08 UNIDADE 34,65

90050908 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 10 UNIDADE 28,77

90050630 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 16 UNIDADE 28,77

90050649 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 18 UNIDADE 20,16

90050657 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 20 UNIDADE 27,17

90050665 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 22 UNIDADE 28,77

90050673 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 24 UNIDADE 27,17

90050681 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 26 UNIDADE 28,77

90050690 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 28 UNIDADE 28,77

90050703 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 30 UNIDADE 28,77

90050711 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 32 UNIDADE 28,77

90050720 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 34 UNIDADE 28,77

SCCC/DAS/IPSM 47 47
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90050738 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 36 UNIDADE 28,77

90050746 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TORAX Nº 38 UNIDADE 28,77

90012615 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL/TORAX N 12 UNIDADE 14,35

90012623 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL/TORAX N14 UNIDADE 14,35

90900324 Sistema de frequência modulada pessoal UNIDADE 4500,00


SISTEMA DE PROTECAO PERIFÉRICA P/ PROTESE INTRALUMINAL E CAPTURA DE
90070208 UNIDADE 6300,00 X X
EMBOLOS
SISTEMA P/ FIXACAO TRANSVERSAL EM TITANIO COMPOSTO DE 1 BARRA E 2
90091906 UNIDADE 844,20
GANCHOS (CROSS-LINK)

90110110 SISTEMA TIPO TVT (SLING) P/ INCONTINENCIA URINARIA UNIDADE 1386,00 X

90920490 Sistemas telescópicos binoculares montados em armação com foco ajustável UNIDADE 359,00

90911539 Solução polimérica protetora cutânea frasco spray 28ml *** 1 a cada 3 dias *** ML 4,01
SONDA ASPIRACAO TRAQUEAL EM SISTEMA FECHADO (USO EXCLUSIVO EM CTI E
90170881 UNIDADE 54,00 X
EM PACIENTES SOB ISOLAMENTO BIOLOGICO) 1 A CADA 72 HORAS

90170016 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 04 UNIDADE 0,65

90170024 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 06 UNIDADE 0,65

90170032 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 08 UNIDADE 0,75

90170040 SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL COM VÁLVULA Nº 10 UNIDADE 0,96

90170059 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 12 UNIDADE 0,75

90170067 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 14 UNIDADE 0,75

90170075 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 16 UNIDADE 0,75

90170083 SONDA DE ASPIRACAO TRAQUEAL COM VALVULA Nº 18 UNIDADE 0,75

90012984 Sonda de Crawford Unidade 520,00 X

90181239 SONDA DE GASTROSTOMIA EM NIVEL DE PELE (MIC-KEY) ADULTO/INFANTIL UNIDADE 1194,48 X X

90170440 SONDA DE GASTROSTOMIA EM POLIURETANO UNIDADE 468,00

90170091 SONDA DE GASTROSTOMIA/JEJUNOSTOMIA EM SILICONE (TODOS OS TAMANHOS) UNIDADE 222,00 X

SONDA DE GASTROSTOMIA/JEJUNOSTOMIA EM SILICONE POR VIA ENDOSCOPICA


90060318 UNIDADE 761,25 X
P/ TROCA (TODOS OS TAMANHOS)

90170105 SONDA DE NELATON Nº 22 AO 38 UNIDADE 4,62

90170113 SONDA DE SANGSTAKEN-BLAKEMORE UNIDADE 636,00

90170130 SONDA ENDOLASER CURVA UNIDADE 144,22

90170148 SONDA ENDOLASER RETA UNIDADE 112,35

90170164 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 12 UNIDADE 2,68

90170172 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALÃO DE 30 CC Nº 14 UNIDADE 3,06

90170180 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 16 UNIDADE 3,44

90170199 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 18 UNIDADE 2,68

SCCC/DAS/IPSM 48 48
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90170202 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 20 UNIDADE 2,68

90170210 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 22 UNIDADE 2,68

90170229 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 24 UNIDADE 2,68

90190041 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 26 UNIDADE 2,68

90170261 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALÃO DE 5 CC Nº 08 UNIDADE 6,60

90170237 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALAO DE 5 CC Nº 10 UNIDADE 2,68

90170245 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALÃO DE 5 CC Nº 12 UNIDADE 1,53

90170253 SONDA FOLEY DE LATEX 2 VIAS C/ BALÃO DE 5 CC Nº 14 UNIDADE 1,53

90170270 SONDA FOLEY DE LATEX 3 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 10 UNIDADE 7,04

90170288 SONDA FOLEY DE LATEX 3 VIAS C/ BALÃO DE 30 CC Nº 16 UNIDADE 8,16

90170296 SONDA FOLEY DE LATEX 3 VIAS C/ BALÃO DE 30 CC Nº 18 UNIDADE 8,16

90170300 SONDA FOLEY DE LATEX 3 VIAS C/ BALÃO DE 30 CC Nº 20 UNIDADE 8,16

90170318 SONDA FOLEY DE LATEX 3 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 22 UNIDADE 7,04

90170326 SONDA FOLEY DE LATEX 3 VIAS C/ BALAO DE 30 CC Nº 24 UNIDADE 7,04

90170156 SONDA FOLEY DE SILICONE 2 VIAS C/ BALAO DE 1,5 CC Nº 06 a 22 UNIDADE 77,70 X

90012631 SONDA FOLLEY 2 VIAS 5 CC N 18 UNIDADE 1,27

90012640 SONDA FOLLEY 2 VIAS 5 CC N 22 UNIDADE 1,73

90012658 SONDA FOLLEY 2 VIAS 5CC N 16 UNIDADE 1,27

90012666 SONDA FOLLEY 2 VIAS 5CC N 20 UNIDADE 2,46

90012674 SONDA FOLLEY 2 VIAS PEDIATRICA N 10 UNIDADE 7,02

90911431 Sonda gástrica especial tipo faucher UNIDADE 49,00

90170458 SONDA MALECOT Nº 12 UNIDADE 7,18

90170466 SONDA MALECOT Nº 14 UNIDADE 7,18

90170474 SONDA MALECOT Nº 16 UNIDADE 7,18

90170482 SONDA MALECOT Nº 18 UNIDADE 7,18

90170490 SONDA MALECOT Nº 20 UNIDADE 7,18

90170512 SONDA NASOENTERICA EM POLIURETANO RADIOPACA ADULTO UNIDADE 49,52

90170504 SONDA NASOENTERICA EM POLIURETANO RADIOPACA INFANTIL UNIDADE 43,20

90012682 SONDA NASOENTERICA EM SILICONE ADULTO (01 POR INTERNACAO) UNIDADE 51,90

90170334 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 04 UNIDADE 0,39

90170342 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 06 UNIDADE 0,45

90170350 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 08 UNIDADE 0,50

SCCC/DAS/IPSM 49 49
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90170369 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 10 UNIDADE 0,54

90170377 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 12 UNIDADE 0,54

90170385 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 14 UNIDADE 0,71

90170393 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 16 UNIDADE 0,63

90170407 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 18 UNIDADE 0,70

90170415 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 20 UNIDADE 0,78

90170423 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 22 UNIDADE 0,77

90170431 SONDA NASOGASTRICA LONGA Nº 24 UNIDADE 0,77

90170563 SONDA P/ VITRECTOMIA ANTERIOR UNIDADE 355,36 X

90170571 SONDA P/ VITRECTOMIA POSTERIOR UNIDADE 355,36 X

90170903 SONDA PARA PHMETRIA ESOFAGICA DE 1 CANAL UNIDADE 12,00

90170890 SONDA PARA PHMETRIA ESOFAGICA DE 2 CANAIS UNIDADE 22,00

90170580 SONDA PEZZER Nº 10 UNIDADE 7,78

90170598 SONDA PEZZER Nº 12 UNIDADE 7,78

90170601 SONDA PEZZER Nº 14 UNIDADE 8,42

90170610 SONDA PEZZER Nº 16 UNIDADE 8,84

90170628 SONDA PEZZER Nº 18 UNIDADE 8,84

90170636 SONDA RETAL Nº 04 UNIDADE 0,36

90170644 SONDA RETAL Nº 06 UNIDADE 0,42

90170652 SONDA RETAL Nº 08 UNIDADE 0,30

90170660 SONDA RETAL Nº 10 UNIDADE 0,46

90170679 SONDA RETAL Nº 12 UNIDADE 0,46

90170687 SONDA RETAL Nº 14 UNIDADE 0,34

90170695 SONDA RETAL Nº 16 UNIDADE 0,38

90170709 SONDA RETAL Nº 18 UNIDADE 0,42

90170717 SONDA RETAL Nº 20 UNIDADE 0,46

90170725 SONDA RETAL Nº 22 UNIDADE 0,59

90170733 SONDA RETAL Nº 24 UNIDADE 0,53

90170741 SONDA RETAL Nº 26 UNIDADE 0,53

90170750 SONDA RETAL Nº 28 UNIDADE 0,59

90170768 SONDA RETAL Nº 30 UNIDADE 0,61

90170776 SONDA RETAL Nº 32 UNIDADE 0,63

SCCC/DAS/IPSM 50 50
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90170784 SONDA URETRAL Nº 04 UNIDADE 0,34

90170792 SONDA URETRAL Nº 06 UNIDADE 0,36

90170806 SONDA URETRAL Nº 08 UNIDADE 0,38

90170814 SONDA URETRAL Nº 10 UNIDADE 0,40

90170822 SONDA URETRAL Nº 12 UNIDADE 0,46

90170830 SONDA URETRAL Nº 14 UNIDADE 0,53

90170849 SONDA URETRAL Nº 16 UNIDADE 0,44

90170857 SONDA URETRAL Nº 18 UNIDADE 0,46

90170865 SONDA URETRAL Nº 20 UNIDADE 0,50

90170873 SONDA URETRAL Nº 22 UNIDADE 0,52

90012690 STENT AUTO EXPANSIVEL ESOFAGICO RECOBERTO COM VALVULA ANTI REFLUXO UNIDADE 6600,00 X X

90012704 STENT AUTO EXPANSIVEL ESOFAGICO RECOBERTO SEM VALVULA ANTI REFLUXO UNIDADE 6000,00 X X

90012720 STENT INTRACRANIANO DIVERSOR DE FLUXO UNIDADE 62304,00 X X

90012739 STENT REVESTIDO COM PTFE UNIDADE 16200,00 X X

90920520 Substituição de espuma e meia cosmética em prótese endoesquelética transfemural UNIDADE 250,20

90920538 Substituição de espuma e meia cosmetica em prótese transtibial endoesquelética. UNIDADE 3490,00

90920546 Substituição de espuma e meia em prótese endoesqueletica transumeral UNIDADE 250,20

90920554 Substituição de luva cosmética p/ mãos protéticas UNIDADE 5999,00

90920562 Substituição de pé de adaptação dinâmica. UNIDADE 266,00

90920570 Substituição de pé sach / articulado. UNIDADE 269,50

Substituição do encaixe interno flexível para prótese transtibial exoesquelética /


90920589 UNIDADE 3845,00
endoesquelética.

90920597 Substituição/troca do encaixe para prótese transfemural endoesquelética / exoesquelética. UNIDADE 5741,00

90012747 Sutura meniscal (qualquer técnica) UNIDADE 1366,88 X X

90910842 TALA ORTOPEDICA 20 X 2 UNIDADE 1,44

90911440 Tela de polietileno e rayon com prata nanocristalina CM 9,00

90910850 TELA DE REFORÇO / RECONSTRUÇÃO ACETABULAR UNIDADE 350,00 X

90012763 TUBETES DE ESPIROMETRIA (BUCAL) UNIDADE 0,81

90911636 Tubo endotraqueal com curva pré-formada (tipo RAE nasal/oral) Unidade 20,00 X

90910869 TUBO PARA HIPOSPADIA UNIDADE 96,00

90911210 Válvula Ahmed acrílica/silicone para glaucoma Unidade 3974,40 X X

90020499 Válvula para traqueostomia Passy-muir Unidade 513,81 X

90170008 SONDAS

SCCC/DAS/IPSM 51 51
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90100034 SPLINTT P/ OTORRINO UNIDADE 3,15

90050770 STENT CORONARIANO PRE-MONTADO UNIDADE 2500,00 X X

90181247 STENT CORONARIANO PRE-MONTADO RECOBERTO C/ DROGA UNIDADE 8925,00 X X

90190629 STENT PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA INTRACRANIANO UNIDADE 17280,00 X X


Stent autoexpansível (WALLSTEN) - artérias carótidas, vertebrais, renais, e periféricas,
90181433 UNIDADE 5760,00 X X
esôfago, estômago, duodeno, colon e vias biliares

90020332 TALA DE ALUMINIO C/ ESPUMA 12 MM X 26 CM UNIDADE 0,57

90020340 TALA DE ALUMINIO C/ ESPUMA 16 MM X 26 CM UNIDADE 0,45

90020359 TALA DE ALUMINIO C/ ESPUMA 19 MM X 26 CM UNIDADE 0,52

90020367 TALA DE ALUMINIO C/ ESPUMA 26 MM X 26 CM UNIDADE 0,96

90020375 TALA ORTOPEDICA 31 X 7 X 3 CM UNIDADE 7,22

90020383 TALA ORTOPEDICA 51 X 7 X 3 CM UNIDADE 9,64

90020391 TALA ORTOPEDICA 68 X 8 X 3 CM UNIDADE 11,57

90020405 TALA ORTOPEDICA 80 X 10 X 3 CM UNIDADE 12,18

90100042 TAMPAO NASAL TIPO MEROCELL (TODOS OS TAMANHOS E MODELOS) UNIDADE 87,00

TELA COMPOSTA EM POLIESTER E/OU POLIPROPILENO E/OU CELULOSE OXIDADA


90190696 UNIDADE 2400,00 x x
COM ÁREA DE 150CM² A 300CM² PARA CIRURGIAS INTRAPERITONEAIS

90180534 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO 130 A 400 CM2 UNIDADE 180,00 X

90180542 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO ACIMA 400 CM2 UNIDADE 318,00 X

90180550 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO ATE 130 CM2 UNIDADE 147,00 X

90190700 TESOURA COAGULADORA ULTRASSONICA DESCARTÁVEL UNIDADE 3300,00 x x

90180356 TIRA REAGENTE P/ GLICEMIA CAPILAR DE USO EM GLICOSIMETRO UNIDADE 1,45

90180364 TIRA REAGENTE P/ GLICOSURIA UNIDADE 0,90

90120051 TORNEIRA DESCARTAVEL DE 3 VIAS C/ CONEXAO ROTATIVA UNIDADE 1,70

90120078 TORNEIRA DESCARTAVEL DE 3 VIAS C/ EXTENSAO UNIDADE 4,44

90181255 TORNEIRA DESCARTAVEL DE 3 VIAS C/ SUPORTE QUINTUPLO (MANIFOLD) UNIDADE 43,20

90120060 TORNEIRA DESCARTAVEL DE 3 VIAS C/ SUPORTE TRIPLO (MANIFOLD) UNIDADE 43,20

90080203 TREPANO DE HESSBURG (TRANSPLANTE CORNEA) UNIDADE 141,75

90060253 TROCATER 10 MM C/ REDUTOR UNIDADE 315,00 X

90060261 TROCATER 11 MM C/ REDUTOR UNIDADE 315,00 X

90060270 TROCATER 12 MM C/ REDUTOR UNIDADE 315,00 X

90060288 TROCATER 5 MM C/ REDUTOR UNIDADE 315,00 X

90040309 TUBO CIRÚRGICO DE LATEX / SILICONE Nº 205 METRO 0,94

90040252 TUBO CIRURGICODE LATEX / SILICONE Nº 200 METRO 0,36

SCCC/DAS/IPSM 52 52
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90040260 TUBO CIRURGICODE LATEX / SILICONE Nº 201 METRO 0,61

90040279 TUBO CIRURGICODE LATEX / SILICONE Nº 202 METRO 0,95

90040287 TUBO CIRURGICODE LATEX / SILICONE Nº 203 METRO 1,15

90040295 TUBO CIRURGICODE LATEX / SILICONE Nº 204 METRO 1,57


TUBO DE VENTILACAO DE TEFLON OU SILICONE P/ CIRURGIAS EM
90040325 UNIDADE 70,90
OTORRINOLARINGOLOGIA

90040333 TUBO ENDOBRONQUIAL Nº 35 (CARLENS) UNIDADE 294,00

90040341 TUBO ENDOBRONQUIAL Nº 37 (CARLENS) UNIDADE 294,00

90040350 TUBO ENDOBRONQUIAL Nº 39 (CARLENS) UNIDADE 294,00

90040635 TUBO ENDOTRAQUEAL ARAMADO C/ E S/ BALÃO UNIDADE 34,43

90040368 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 10,0 UNIDADE 10,86

90190050 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 3,0 UNIDADE 10,86

90190068 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 3,5 UNIDADE 10,86

90190076 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 4,0 UNIDADE 10,86

90190084 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 4,5 UNIDADE 10,86

90040430 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 5,0 UNIDADE 10,86

90040457 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 5,5 UNIDADE 10,86

90040473 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 6,0 UNIDADE 10,86

90040490 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 6,5 UNIDADE 10,86

90040511 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTÁVEL DE PVC C/ BALÃO Nº 7,0 UNIDADE 7,88

90040538 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTÁVEL DE PVC C/ BALÃO Nº 7,5 UNIDADE 5,52

90040554 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 8,0 UNIDADE 6,96

90040570 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTÁVEL DE PVC C/ BALÃO Nº 8,5 UNIDADE 7,95

90040678 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 9,0 UNIDADE 5,04

90040619 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC C/ BALAO Nº 9,5 UNIDADE 5,04

90040376 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 2,0 UNIDADE 6,78

90040384 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 2,5 UNIDADE 6,78

90040392 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 3,0 UNIDADE 6,78

90040406 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 3,5 UNIDADE 6,78

90040414 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 4,0 UNIDADE 6,78

90040422 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 4,5 UNIDADE 6,78

90040449 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTÁVEL DE PVC S/ BALÃO Nº 5,0 UNIDADE 4,56

90040465 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 5,5 UNIDADE 6,78

SCCC/DAS/IPSM 53 53
Tabela de Órtese, Prótese, Materiais Especiais - SiSau
Rede contratada - Vigência:28_04_2021

AUT. ANEXAR
CODIGO DESCRICAO DO MATERIAL UNIDADE BASE R$
PREVIA EMB.

90040481 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 6,0 UNIDADE 3,24

90040503 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 6,5 UNIDADE 6,78

90040520 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 7,0 UNIDADE 6,78

90040546 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 7,5 UNIDADE 6,78

90040562 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 8,0 UNIDADE 6,78

90040589 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 8,5 UNIDADE 6,78

90040600 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 9,0 UNIDADE 6,78

90040627 TUBO ENDOTRAQUEAL DESCARTAVEL DE PVC S/ BALAO Nº 9,5 UNIDADE 6,78

90181263 TUBO P/ TRAQUEOSTOMIA EM T UNIDADE 480,00 X X

90070097 VALVULA P/ HIDROCEFALIA UNIDADE 1591,89 X X

90060334 VALVULA P/ TRATAMENTO DE ASCITE UNIDADE 1890,00 X X

SCCC/DAS/IPSM 54 54

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