TERMO DE

CONSENTIMENTO INFORMADO
AUTORIZAO

DADOS DO PACIENTE

Nome:
Registro:

Data de Nascimento: Data de internao:

Estado nutricional: Eutrofismo

Desnutrio

Obesidade

Infeco recente ou atual? No Sim:

_____________________________________
Alergias? No Sim:
_________________________________________________
Comorbidades: No possui Possui:
_____________________________________
Classificao anestsica de ASA no pr-operatrio (responsveis
cientes do significado): ASA
Medicao em uso: No usa Usa:

_________________________________________
Procedimento de emergncia? Sim No
Este Termo de Consentimento Informado Autorizao
destinado a registrar a discusso e o entendimento prvio quanto ao
tratamento proposto, bem como aos procedimentos necessrios
execuo do mesmo, sendo firmado entre o Mdico Assistente e o
Paciente e/ou seu Representante Legal.
O Servio Mdico de Neurocirurgia da Santa Casa de
Caridade de Diamantina-MG, atravs do Dr. Paulo Serrano, solicita do
Paciente e/ou seu Representante Legal, adiante qualificado(s), em
razo do diagnstico de XXXXXXXX, o CONSENTIMENTO para a
execuo do(s) seguinte(s) procedimento(s)XXXXXXXX, a ser(em)
realizado(s) na Santa Casa de Caridade de Diamantina, tendo
sido prestadas, de modo objetivo e acessvel, as informaes
necessrias para a real compreenso da cirurgia a ser executada,
restando claro que se trata de procedimento(s) neurocirrgico(s) de
alta complexidade, sendo realizado(s) por uma equipe de
Neurocirurgies devidamente treinados e qualificados para este fim,
com o emprego de equipamentos mecnicos e/ou eletrnicos, alm
da administrao de anestesia.
Foi exposto ao Paciente e/ou seu Representante Legal que a
execuo deste procedimento envolve um risco srio de acarretar
complicaes de ordens e graus variados, com causas conhecidas e
desconhecidas. Tais reaes adversas so agravadas se associadas a
outros fatores de risco como, por exemplo: infeco de qualquer
espcie; alergias; hipertenso arterial; tabagismo; alcoolismo ou uso
de substncias ilcitas; automedicao; diabetes; obesidade;
insuficincia renal; acidente vascular cerebral prvio ou recente;
internao prolongada; insuficincia heptica; infarto do miocrdio
prvio ou recente; doena cardaca; doena aterosclertica; cncer;

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CONSENTIMENTO INFORMADO
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desnutrio; idade avanada. Dentre as complicaes relacionadas ao
procedimento proposto, as mais conhecidas e que apresentam um
maior risco de ocorrncia so: complicaes cardiovasculares;
neurolgicas; pulmonares; renais; metablicas; hidroeletrolticas;
hematolgicas;
hepticas;
gastrointestinais;
dermatolgicas,
infecciosas e hemorrgicas, podendo acarretar tratamentos
especficos, necessidade de transfuso sangunea ou de derivados do
sangue humano e at mesmo reoperaes.
entendido que no caso concreto do Paciente podem estar
associados outros riscos especficos de complicaes na execuo
do(s) procedimento(s) proposto(s), tais como aqueles abaixo
relacionados:
Infeco de ferida operatria ou do leito cirrgico; dficit motor transitrio ou
permanente em membros inferiores e/ou superiores; fraqueza muscular; dor irradiada
para braos, pernas e regio lombar; dormncia no brao, dorso e pernas; distrbios do
controle da urina e fezes; dor de origem neuroptica; Rejeio das prteses; paraplegia;
tetraparesia ou tetraplegia;dificuldade ou perda da fala, Leso do nervo larngeo
recorrente e nervo vago, Paralisia dos msculos respiratrios;coma;Isquemia
cerebral;Fstulas trqueo-esofageanas ou liqurica;Leso vascular ou medular cervical;
Distrbios tireoidianos; incapacidade de implante das prteses cirrgicas por alteraes
anatmicas do paciente; dentre outros, todos eles descritos na literatura mdica e j
explicados ao paciente.
O Paciente e/ou seu Representante Legal est(o)
consciente(s) de que os servios propostos correspondem a obrigao
de meio. Existe sempre o risco de que outros eventos adversos,
inclusive relacionados utilizao de instrumentos, prteses, rteses
e equipamentos diversos, adequadamente regulamentados para uso
hospitalar e em sade, bem como a anestesia, possam ocorrer,
conexos ou no, s complicaes acima previstas e alertadas, ficando
claro, ainda, que dentre os riscos envolvidos no(s) procedimento(s)
proposto(s) est a prpria morte.
compreendido, ainda, que os eventos adversos pertinentes
ao(s) procedimento(s) proposto(s) decorrem do risco natural do
tratamento, da prpria anestesia e da situao do Paciente, ficando
claro que no constituem mau exerccio profissional, no sendo dadas
garantias nem segurana a respeito dos resultados que se esperam
do procedimento proposto.
Foi esclarecido, ainda, que h a possibilidade de alterao do
procedimento original no curso da citada cirurgia, o que ser
avaliado, decidido e realizado, se for o caso, pelo(s) profissional(ais)
mdico(s) encarregado(s).
O Medico assistente, membro do Servio de Neurocirurgia, fica
desde j autorizado a solicitar a presena de outros especialistas,
bem como de observadores da rea de Sade, na sala de cirurgia.
Tendo em vista as informaes acima, o Paciente e/ou
Responsvel Legal reconhece(m), expressamente, que o Mdico

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CONSENTIMENTO INFORMADO
AUTORIZAO
assistente est colocando disposio do Paciente um mtodo para
seu tratamento que, mesmo indicado com base cientfica na literatura
mdica, pode, inclusive, no oferecer resultados satisfatrios para a
sua doena, inexistindo a garantia de cura e/ou ausncia de
complicaes.
Sendo o momento oportuno, o PACIENTE, pessoalmente ou por
seu Representante Legal, livre e espontaneamente, solicita(m) as
seguintes informaes sobre sua condio mdica: (texto livre)
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
O Paciente e/ou seu Representante Legal teve(tiveram)
oportunidade para preencher todos os espaos em branco, sendo que
os campos no utilizados foram riscados pelo(s) mesmo(s) e, neste
ato, declara(m) que as perguntas, devidamente registradas acima,
referentes ao(s) procedimento(s) proposto(s), aos riscos envolvidos e
s possveis consequncias quanto no realizao do tratamento
sugerido, bem como quanto eventual existncia de procedimentos
alternativos, foram satisfatoriamente respondidas.
O Paciente e/ou seu Representante Legal afirma(m), ainda,
ter(em) compreendido as advertncias e as informaes prestadas,
estando consciente(s) da natureza, propsito, benefcios, riscos e
alternativas ao(s) procedimento(s) proposto(s), tendo sido dada
oportunidade para questionar(em) e contestar(em) as respostas
fornecidas pelo Mdico assistente e sua Equipe Mdica, reconhecendo
estar(em)
completamente
esclarecido(s)
e
suficientemente
consciente(s) para declarar(em) o consentimento informado ao
tratamento indicado.
Pelo presente, o PACIENTE e/ou seu Representante Legal,
abaixo assinado, manifesta(m), expressamente, o CONSENTIMENTO
INFORMADO AUTORIZAO, assinando este Termo perante o Dr.
Paulo Serrano, neste ato representando o Servio de Neurocirurgia
do Centro Neurolgico da Santa Casa de Caridade de
Diamantina-MG, autorizando, sem restries, a execuo dos
procedimentos necessrios para a realizao da cirurgia consentida,
ficando, ainda, autorizada a realizao de procedimento(s)
adicional(is) caso se mostre(m) necessrio(s) no curso do tratamento
realizado.
Com o propsito de promover o desenvolvimento cientfico, o
Paciente e/ou seu Representante Legal consente(m), tambm, com a
realizao de registros fotogrficos, gravao em vdeo e/ou
transmisso do procedimento proposto, ficando assegurado que no
ser revelada a identidade do Paciente.

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CONSENTIMENTO INFORMADO
AUTORIZAO

Fica autorizado, ainda, o exame de qualquer rgo ou tecido

eventualmente removido do paciente podendo ser tratado pela
Equipe Mdica e/ou Hospital para fins mdicos, cientficos e
educativos.
Este documento pertence ao pronturio mdico do Paciente.
Diamantina, 24 de janeiro de 2017
PACIENTE/REPRESENTANTE LEGAL:
Lido e aprovado:
Assinatura: __________________________________

__________________________________
CENTRO NEUROLGICO:
Mdico Solicitante: __________________________________
Assinatura e carimbo: __________________________________
TESTEMUNHAS:

Nome:

Nome:

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CI:

CI:

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CPF:

CPF:
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Este documento vlido somente para pacientes atendidos na Santa

Casa de Caridade de Diamantina.
Este documento no autorizado a ser utilizado para outros fins.