PRIMEIROS SOCORROS

Unidade 2

OBJETIVOS:

 Descrever a importância em distinguir o que é síncope de crise epilética;

 Identificar as medidas passíveis de serem aplicadas em vítimas com
infarto agudo do miocárdio;
 Identificar os conceitos inerentes à crise epiléptica;
 Conhecer os sinais e/ou manifestações mais comuns quanto aos
eventos agudos relacionados ao infarto agudo do miocárdio.

Tópico 1 – Atendimento pré-hospitalar e síncope:

A estrela de seis pontas ou estrela azul da vida foi criada em 1977. É o

símbolo internacional que representa os serviços médicos de emergência no
Atendimento Pré-hospitalar (APH) ou em ambientes externos.

Cada ponta da estrela representa um aspecto da função do atendimento de

emergência. As funções representadas na estrela da vida se traduzem nos
seguintes significados:

(1) Detecção – detectar a emergência;

(2) Alerta – reportar a emergência;
(3) Pré-socorro – enviar a equipe e o equipamento mais adequados;
(4) Socorro – iniciar o atendimento no local;
(5) Transporte – atendimento durante o transporte;
(6) Hospital – transferência para o tratamento definitivo.

Uma vez ocorrido o trauma ou dano clínico, para que o sistema seja
ativado, é necessário que alguém detecte a ocorrência e ligue para uma
central informando, de maneira bem simples, mas completa o tipo de
ocorrência (colisão, atropelamento, queda, incêndio, desabamento, agressão,
dor e em que região, qual a duração e sua intensidade, se existem alguma
limitação mais em evidência, dentre outros), o número de vítimas, se a
ocorrência for um trauma, suas condições e as circunstâncias relacionadas ao
trauma ou se está se tratar de uma condição clínica, se existe alguma
particularidade e irregularidade mais aparente.

Aproximar-se do local e com segurança deve ser a etapa mais importante a

ser considerada, para que aquele que deseja socorrer, não se torne a segunda
vítima.

Devem ser avaliados os possíveis riscos envolvidos (nova colisão,

atropelamento, explosão, fogo, desabamento, eletricidade, materiais perigosos
e agressão) e se estes se encontram presente.

Uma vez na cena ou local onde a vítima está instalada (se encontra) e
havendo garantia de segurança, o próximo passo será fazer uma avaliação
rápida para determinar qual é a real situação ou grau de dano (grau de
acometimento), da vítima.

Para iniciar o atendimento, deve ser usado equipamento adequado de

proteção individual (EPIs), tais como: luvas, gorros, máscaras, avental,
óculos, e ainda deve-se tomar cuidado com a manipulação e o descarte de
objetos perfura cortantes se o socorrista possuir acesso, como materiais para
punção venosa.

A base do APH adequado se inicia com uma boa avaliação do paciente ou

vítima. A partir da avaliação, é possível determinar a sequência das
intervenções que se farão necessárias.

Como no atendimento ao traumatizado, o tempo é fundamental, no

atendimento clínico, como já enfatizado, também é uma condição intimamente
aplicável e não há espaço para indecisões ou incertezas, é necessário que a
abordagem seja sistematizada (integral) e que permite não perder tempo nem
deixar passar despercebida qualquer lesão ou queixa clínica que possam
sinalizar a existência de risco de vida ou de sequelas.

O socorrista deve realizar algumas perguntas a vítima e se fazer algumas

perguntas e obter auto respostas, tais como:

Deve ser perguntado à vítima - o que aconteceu de fato?

Essa pergunta permite ao socorrista compreender o que ocorreu e ter uma

visão um pouco mais ampliada do evento. Da mesma forma, dev- se perguntar
e prever uma resposta:

- Avaliar: qual a cinemática envolvida?

Esta é de pequeno, baixo ou grande impacto. Permitindo ao socorrista,
interpretar qual a situação (gravidade) do evento.

- O caso é isolado (único) ou quantas são as vítimas envolvidas?

Existem apenas uma, duas, cinco ou mais vítimas envolvidas no evento.

- Qual a idade provável (estimativa) das vítimas envolvidas?

Essa pergunta auxilia na solicitação de ajuda e a depender da
disponibilidade de socorro, este pode ser melhor direcionado.

- Existem danos gerados por um eventual trauma (colisão), há vítimas

encarceradas?
- Se ocorrências em ambientes fechados como domicílio é possível ter
acesso à vítima?
- São necessários outros recursos mais avançados para socorrer a vítima
como a presença de médicos ou outros?
- É necessário fazer triagem (quando há múltiplas vítimas - classificação em
prioridade de atendimento)?
- Há algum problema de saúde pré-existente (passível de ser observado ou
visível) envolvido na gênese do trauma (convulsão, arritmia, infarto ou
hipoglicemia colisão de carro, por exemplo)?
- A vítima em questão está responsiva?
- Como está a sua respiração (normal, superficial, limitada)?
- Como está a sua coloração da pele da vítima (rósea, pálida)?
- A vítima queixa-se de dor em local específico ou está se irradia para
outras partes do corpo?

O exame primário busca identificar a presença ou a possibilidade de

existência lesões com risco de vida imediata. É concomitante com a aplicação
de reanimação, logo que uma lesão com risco em potencial de vida venha ser
detectada, deve-se tomar as medidas necessárias para corrigir o problema,
prosseguindo com avaliação e atendimento após de corrigi-lo, na medida do
possível.

O atendimento aos pacientes e vítimas em ambientes externos, resume-se nas

iniciais ABCDE, em que A - (Airway) Via aérea e coluna cervical; B -
(Breathing) Respiração e ventilação; C - (Circulation) Circulação e controle de
hemorragia; D - (Disability) Exame neurológico; E - (Explosure) Exposição e
controle térmico.

O exame primário e a reanimação (termo também usado como estabilização

primária), podem se resumir da seguinte forma:

(a) vias aéreas com proteção da coluna cervical;

(b) respiração e ventilação;
(c) circulação (controlar hemorragia e tratar o choque);
(d) estado neurológico (avaliação do status neurológico de forma rápida, com
determinação do score (pontuação) da escala de Glasgow);
(e) exposição e controle da hipotermia.
A comunicação é um aspecto crucial do atendimento pré-hospitalar. A
importância da comunicação começa na ativação do sistema. Dependendo de
como a primeira comunicação chegar à central, os recursos humanos e de
equipamentos enviados para atender à emergência podem ser adequados ou
não. A comunicação deve ser contínua.

RETIFICANDO A VAS (AUSÊNCIA DE TRAUMA CEFÁLICO):

O socorrista deve apoiar a mão não dominante, firmemente, sobre o

face frontal (testa) da vítima e com a mão dominante adicionar, levemente, os
dedos indicador e médio abaixo da região mentual (queixo) e elevar
(pressionar) para cima e com o polegar, você deve abrir a boca da vítima
visando inspecionar se há algum corpo estranho para removê-lo, conforme
exemplifica a imagem.
TRACIONANDO A CERVICAL VISANDO PERVEABILIZAR A VAS
(PRESENÇA DE TRAUMA CEFÁLICO).
O socorrista adiciona os dedos indicador, médio, anular e mínimo na altura do
ângulo da mandíbula, e com o polegar viabiliza a abertura da boca visando
inspecionar se há algum corpo estranho para removê-lo, após aplicado tais
etapas, o socorrista deve tracionar as referidas estruturas suavemente,
conforme exemplifica a imagem.

PNEUMOTÓRAX OU TÓRAX HIPERTENSIVO

Pneumotórax hipertensivo é o acúmulo de ar no espaço pleural sob

pressão, comprimindo os pulmões e diminuindo o retorno venoso para o
coração. Ocorre quando uma lesão no pulmão ou na parede torácica é tal que
permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não sua saída (válvula
unidirecional).
O pneumotórax hipertensivo é uma forma grave de penumotórax que
pode levar o paciente à morte em poucas horas se não for prontamente
reconhecido e tratado por uma equipe médica. Enquanto o pneumotórax aberto
ocorre uma abertura no tórax que permite que o ar entre e saia da cavidade
torácica. Os principais sintomas de uma vítima com suspeita de pneumotórax
hipertensivo são: dificuldade para respirar, taquicardia, hipertensão arterial e
distensão.
SÍNCOPE:

Síncope é uma condição que pode ocorrer a qualquer momento e local. As

causas mais frequentes são:

1. Síncope mediada por reflexo (SNMR):

i. Vasovagal clássica: Também conhecida como esmaio comum.

É causada pela diminuição da pressão arterial e dos batimentos
cardíacos. É quando o corpo “desliga” para proteger o organismo.
Em outras palavras, a SNMR Vasovagal é definida pela demora
na chegada de sangue ao coração e ao cérebro. Dentre os
sintomas mais comuns são: fraqueza, transpiração, palidez, calor,
náusea, tontura, borramento visual, dor de cabeça, palpitações.
Embora, geralmente benigna, ela pode ser recorrente,
resultar em grande perda funcional para os doentes e ocasionar
graves lesões e fraturas. Ocorre na posição ortostática, raramente
deitada ou sentada. Geralmente, existe a fase prodrômica,
seguida da perda de consciência e do período de recuperação.
Os doentes relatam situações que podem precipitar (triggers) o
evento, como estresse emocional, antecipação de dor física,
trauma, ambientes quentes e posição ortostática por um longo
período. Junto a essa categoria, existe ainda a síncope
situacional, na qual os fatores precipitantes são a defecação, a
tosse ou esforço para urinar. Doentes com síncope vasovagal
devem ser encaminhados ao ambulatório para diagnóstico ou
para tratamento
ii. Situacional: Desmaio que acontece após a realização de
atividade física muito intensa, ou em alguns casos após urinar,
tossir, espirrar quando se tem a pressão baixa.
2. Síncope mediada por hipotensão ortostática: Quando ocorre uma
queda excessiva da pressão arterial (PA). Pode ser causada pela
resposta de insulina à refeições com muito carboidratos e concentração
 de sangue no trato intestinal, tal condição é agravada pela ingestão de
álcool.
3. Síncope mediada por arritmias (especialmente a taquicardia
ventricular): Provocada por alterações da frequência dos batimentos
cardíacos. O coração pode bater mais rápido (taquicardia), ou mais lento
(bradicardia).
4. Síncope mediada por alterações anatômicas do sistema
cardiovascular (especialmente, estenose aórtica e cardiomiopatia
hipertrófica), associada a doenças metabólicas como o diabetes,
dentre outras.
5. Síncope Cardíaca: Possuem a mesma linha de pensamento quando
descrevem que as síncopes de causa ou origem cardíaca, são divididas
em dois grandes grupos: aquelas associadas à arritmia e aquelas
associadas a falhas ou doenças anatômicas, conforme sinalizado no
Quadro 8. Em comum, elas ocasionam uma redução do débito cardíaco
e relação à diminuição da Fração de Ejeção liberada pelo ventrículo
esquerdo. Embora a bradiarritmia e as taquiarritmias possam levar à
síncope, não a um valor fixo abaixo ou acima do qual possa ocasionar a
síncope. Os sintomas dependerão da capacidade de compensação do
sistema nervoso autônomo e do grau de doença aterosclerótica dos
vasos do sistema nervoso central pré-existentes.

Bradiarritmias: síndrome de Stokes-

Adams, doença do nó sinusal, bloqueio AV
de 2° e 3° graus, disfunção do
marcapasso.
Isquemia ou Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM).
Alterações valvares: estenose tricúspide.
Mixoma atrial.
Cardiomiopatia hipertrófica.
Displasia arritmogênica de ventrículo
direito.
Taquiarritmias: taquicardia ventricular,
taquicardia supraventricular, fibrilação
ou flutter atrial.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Dissecção de aorta (associada à
ruptura de aorta, tamponamento
pericárdico, dissecção de vasos do
SNC ou de coronária.
Embolia pulmonar.
Hipertensão pulmonar.
Insuficiência cardíaca (associação com
morte súbita).
Deve-se sempre questionar familiares (quando presente) se o paciente e/ou
vítima que experienciou tal evento, faz uso de algum medicamento dos quais
podem induzir a presença de síncope, tais como:
1. Antiarrítmicos;
2. Antidepressivos;
3. Anti-hipertensivos (β-bloqueadores, diuréticos, inibidores de ECA,
bloqueadores dos canais de cálcio);
4. Antiparkinsonianos;
5. Anticonvulsionantes;
6. Digitálicos;
7. Benzodiazepínicos.

Os achados de maior risco para o desenvolvimento de tal condição clínica

são:

 Idade acima de 45 anos;

 Presença cardiopatia:
 Insuficiência cardíaca;
 História de arritmia ventriculares;
 ECG alterado.
 Síncope desencadeada durante esforço físico;
 Fator metabólico presente.

Em geral, as síncopes resultam em hipofluxo cerebral transitório. Em cada

grupo há particularidades em relação ao mecanismo da síncope. Rodrigues,
Santiago e Lima (2018) pontuam que as síncopes correspondem à:

 Síncope neuralmente mediadas: refere-se a alterações nos reflexos de

bradicardia e/ou vasodilatação periférica. A síncope vasovagal (clássica
e não clássica) é a mais frequente em qualquer estudo. Essa
classificação também inclui a síncope situacional (precipitada por tosse,
defecação, micção com esforço), a síndrome do seio carotídeo (síncope
 que ocorre nos doentes com hipersensibilidade do seio carotídeo) e a
síncope associada à neuralgia do glossofaríngeo.
 Hipotensão ortostática: A presença de hipotensão ortostática (HO)
implica a falência do sistema nervoso autônomo e é caracterizada pela
redução da Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 20mmhg ou Pressão
Arterial Diastólica (PAD) ≥ 10 mmhg, após três minutos em posição
sentada (depois de repouso de cinco minutos em posição supina).
 Arritmia.
 Doença anatômica ou estrutural (cardíaca ou cardiopulmonar).
 Cerebrovascular: síndrome do roubo da subclávia.

CAUSAS DE HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA

Os sintomas mais comuns em vítimas que apresentam hipotensão

ortostática são aqueles associados à pré-síncope (desmaio), alterações visuais
(borramento ou visão turva), astenia (fraqueza), cefaleia (dor de cabeça) e
alterações cognitivas (dificuldade para falar). A literatura atesta que há três
tipos de eventos ou estilos que corroboram para o desenvolvimento da
síncope: a Hipersensibilidade do Seio Carotídeo (HSSC), Síncope vasovagal,
Síncope cardíaca.
Com relação à Hipersensibilidade do Seio Carotídeo (HSSC), em alguns
indivíduos, a massagem do seio carotídeo induz uma extrema queda de
frequência cardíaca (FC) que pode ser associada ao declínio da pressão
arterial e déficit significativo quanto à perfusão neurológica (cerebral). Essa
reação exagerada é descrita como hipersensibilidade do seio carotídeo e se
deve à resposta exagerada de barorreceptores localizados nas artérias
carótidas internas, logo acima da bifurcação das artérias carótidas comuns.

Azevedo e Barbisan (2009) fortalecem dizendo que o quadro de

hipersensibilidade do seio carotídeo, pode ser responsável por cerca de 10% a
27% das queixas da pré-síncope e síncope (mais frequente em idosos),
constituindo assim a síndrome do seio carotídeo. É uma condição clínica
significativa e que pode colocar em risco a vida daqueles que a experienciam,
pois, estes, em decorrência do lapso de memória, podem sofrer quedas
importantes, fraturas, traumatismo craniano, crise convulsiva, vômito seguido
de broncoaspiração, dentre outros eventos. O diagnóstico é sugerido quando a
massagem do seio carotídeo induz:

 Assistolia ventricular ≥ três segundos, por parada sinusal e

bloqueio atrioventricular: forma cardioinibitória.
 Diminuição da PAS de 50 mmHg ou mais: forma
vasodepressoras.
 Formas mistas: vaso depressoras associada a cardioinibitória.

A assagem do Seio arotídeo ( S ) uma t cnica simples e dentre

as indicaç es terapêuticas, destaca-se a possi ilidade de reversão de uma
crise de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), que em outras
palavras significa que o coração bate de forma desordenada e/ou acelerada,
dando uma impressão de palpitação e angústia a vítima que experiencia esse
evento.
A reversão s ita de uma crise de TPSV, quando obtida por um leve
toque de dedo abaixo da mandíbula, pode desencadear uma situação muito
gratificante para a vítima, bem como uma surpresa agradável este, que se vê
livre das palpitaç es angustiantes por um toque “mágico, por m, pode
ocasionar complicações neurológicas e deve ser evitado em pacientes com
doenças com aterosclerose e naqueles que possuem história de Acidente
Vascular Cerebral (AVC) ou sopro carotídeo (VILAS et al., 2002).
 diuréticos;
 bloqueadores adren rgicos (α, β, mistos);
 inibidores da ECA;
 antidepressivos;
 fenotiazinas;
 barbitúricos;
Agentes e
medicamentos  vasodilatadores (hidralazina, bloqueadores dos canais de
cálcio);
 agonistas α2-centrais (metildopa, clonidina);
 álcool;
 anfetaminas;
 cocaína.

Disfunção  idade > sessenta anos;

neurogênica  doenças hipertensivas ou endócrinas (metabólicas):
secundária diabetes melito, feocromocitoma, hipoaldosteronismo,
hipertensão renovascular, hipertensão maligna;
 doenças metabólicas ou sistemas: uremia, amiloidose,
porfiria, alcoolismo, deficiência de vitamina B12;
 neurológicas ou autoimunes: síndrome de Guillain-Barré,
esclerose múltipla, lesões vasculares ou tumorais
afetando o tronco cerebral ou o hipotálamo, lesões em
coluna cervical, lúpus, artrite reumatoide, doença mista
do tecido conectivo, dentre outras;
 infecções: sífilis, tétano, vírus HIV, botulismo;
 outras causas: anemia, anorexia nervosa, diarreia,
hemorragia.

Disfunção  doença de Alzheimer, doença de Parkinson com

autonômica disfunção autonômica.
primária

CAUSAS DE SÍNCOPE

Grupo (%) Etiologia e frequência relativa (%)

Mediada por reflexo: síncope vasovagal (clássica e não clássica),
hipersensibilidade do seio carotídeo, síncope situacional, síncope
associada à neuralgia do glossofaríngeo (36%-56%).
Vascular
(42%-62%) Ortostática: insuficiência autonômica, hipovolemia, medicamentosa,
idiopática (1%-14%).

Cerebrovascular: síndrome do roubo da subclávia (rara).

Anatômica: estenose aórtica, dissecção de aorta, mixoma atrial,

tamponamento cardíaco, cardiomiopatia hipertrófica, estenose mitral,
isquemia ou infarto do miocárdio, embolia pulmonar, hipertensão
pulmonar (3%-4%).
Cardíaca
Bradiarritmias: disfunção do nó sinusal, bloqueio atrioventricular
(10%-23%)
(5%-15%).

Taquiarritmias: arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares,

síndrome do QT longo (2%-7%).

Idiopática
Menos frequente atualmente.
(5%-20%)
Existem situações podem ser confundidas com síncope devido às íntimas
semelhanças às quais simulam um episódio de síncope, conforme
sinalizadas no Quadro abaixo. Tais situações se organizam em dois grupos,
conforme descrevem Rodrigues, Santiago e Lima (2018), relacionados à perda
ou não de consciência:

 Não há perda de consciência alguma: queda, ataque isquêmico

transitório de território carotídeo, doenças psiquiátricas;
 Pode ter perda parcial ou completa de consciência: crise epiléptica,
intoxicação exógenas, alterações metabólicas (hipoglicemia, hipoxemia,
hiperventilação, insuficiência vertebrobasilar).

 Crise epiléptica: parcial complexa, lobo temporal;

 Insuficiência vertebrobasilar: ataque isquêmico transitório ou
Neurológica acidente vascular cerebral;
 Outras: hemorragia subaracnoidea, migrânea, malformação
de vasos cerebrais.

 Causas variadas: uso de medicamentos, drogas, álcool,

Metabólica
hipoxemia, distúrbio metabólico (hipoglicemia).

 Transtornos da ansiedade;
 Transtornos somatoformes (são aqueles em que há a
presença de sintomas físicos que sugerem avaliação
Psicogênica
médica geral, pelos efeitos diretos e indicativos da ação de
uma substância ou por qualquer outro transtorno mental);
 Transtornos conversivos.

PASSOS NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM SÍNCOPE

 História pessoal ou familiar de doenças cardíaca (especialmente

morte súbita ou cardiopatias hereditárias).

 Sempre questionar acerca do uso de medicações potencialmente

causadoras de síncope.

 Quantificar o número de episódios de síncope e seu caráter

temporal (início recente ou crônico).
  Buscar fatores precipitantes, especialmente, posturais ou
situacionais.

 Avaliar se há sinais ou sintomas prodrômicos (sudorese, náusea,

vômitos, sintomas olfativos, visuais, gustativos).

 Tentar perceber se há hálito cetônico (o que sugere doença

metabólica descompensada).

Características relevantes da história, segundo Vilas et al. (2002) devem

incluir fatores precipitantes, como dor, ansiedade, estresse, experiência
traumática vivenciada antes da ocorrência, queda, jejum prolongado, longos
períodos em ortostase, exercício físico extremo, situações como defecação ou
tosse, dentre outros fatores. Deve ser checada história de morte súbita na
família, doenças ou tratamento para doenças psiquiátricas, sintomas
neurológicos associados a medicações em uso.

No exame físico, deve-se aferir a pressão arterial (se possível e se o

equipamento estiver disponível/acessível) em ambos os membros superiores,
tanto na posição supina como em ortostase e, se possível, se você possuir
habilidade e conhecimento, deve-se realizar minuciosa ausculta cardíaca e de
tentar identificar se há presença de sopros carotídeos, bem como exames
neurológicos.

Caso você não tenha acesso a aparelhos de pressão arterial

(esfigmomanômetro), é importante que verifique a pulsação periférica (Artéria
radial e pediosa bilateralmente), pois, através de tal conduta, você poderá ter
uma percepção de como está a distribuição sanguínea realizada pelo ventrículo
esquerdo, o que dá dará indícios de como o SNC está sendo perfundido.

PISTAS OU POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS AO EXAME FÍSICO

Achados
Hipotensão ortostática.
Ictus desviado, sopro de regurgitação
mitral, B3 (sugerindo disfunção ventricular
esquerda).
Hipotensão e/ou assistolia ventricular
durante a massagem do seio carotídeo.
Sopros de ejeção (estenose aórtica,
cardiomiopatia hipertrófica).
Probabilidades
Desidratação, medicações (diuréticos,
anti-hipertensivos) e outras causas de
disfunção autonômica.
Taquicardia ventricular.
Síndrome (hipersensibilidade) do seio
carotídeo.
Obstrução ao fluxo de saída do
ventrículo esquerdo.
Segunda bulha pulmonar (P2) palpável ou Embolia pulmonar, hipertensão
hiperfonética. pulmonar

DIFERENCIAÇÃO ENTRE ARRITMIA, SÍNCOPE NEURALMENTE MEDIADA

E CRISE EPILÉPTICA.

Neuralmente
Características Arritmias Crise epiléptica
mediada
Idade mais Idade mais Menor idade
Idade avançada (> 54 avançada (> 54
anos) anos) (> 55 anos)
Prevalência de
Homens > mulheres Semelhante Mulheres > homens
sexo
Número de
Poucos (<3) Variável Mais episódios (>2)
episódios
Estresse emocional,
ambiente
Cenário clínico Qualquer um Qualquer um
hiperaquecido
(quente)
Maior duração (>5
Pode ter aura segundos):
Curta duração (<6
com sintomas palpitações, visão
Achados durante segundos);
gustativos, borrada, náusea,
o evento palpitação pouco
olfatórios ou diaforese, sudorese e
frequente
visuais iminência de
desmaio
Não costumam
ter palidez;
podem surgir
movimentos
Não costumam ter Palidez, diaforese,
tônicos, clônicos,
palidez. Podem midríase, bradicardia,
incontinência,
Sintomas durante ocorrer hipotensão.
desvio do olhar,
o evento incontinência e Movimentos clônicos
sialorreia
movimentos e incontinência
(salivação
clônicos breves podem ocorrer
excessiva),
síncope
prolongada (>5
minutos)
Sintomas
Paciente orientado; residuais são
Orientado (sem
são incomuns comuns: dor
confusão): sintomas
Sintomas após o sintomas residuais muscular,
residuais são
evento (excesso se confusão, fadiga,
comuns (fadiga em
hipotensão cefaleia;
>90% dos pacientes)
prolongada) recuperação mais
lenta.
*Achados mais frequentes; nenhum isoladamente permite o diagnóstico.

TRATAMENTO

A síncope não é uma doença, mas uma manifestação “um sintoma” de

algum distúrbio de base. Dessa forma, a abordagem inicial segue os mesmos
princípios do tratamento do Suporte Avançado de Vida (ACLS). Assim, pode
haver necessidade de cardioversão (se presença de taquiarritmias), instalação
de marcapasso (se bradiarritmias), tratamento da dissecção de aorta (com
ressuscitação volêmica – infusão de volume), embolia, de isquemia miocárdica,
dentre outros.

Para ambientes externos, a pessoa ou profissional quando se depara

com uma vítima caída ao chão, deve:

 Avaliar o local que circunda a vítima, observar a posição como ela

se encontra e se aquele espaço (cena) está seguro para que você
se aproxime da vítima em potencial. Observar a posição da vítima
lhe permitirá ter noções de como o evento ocorreu e por onde
você poderá se posicionar perante ela.

 Uma vez próximo da vítima, a próxima etapa é observar como se

encontra o nível de responsividade dela (atende ao chamado
verbal facilmente? Vagarosamente? Não atende ao chamado
verbal?); não havendo responsividade ao chamado verbal,
informe-a que você irá tocá-la e realize estimulação dolorosa
(Fig.12a e 12b) caso não responda, realize estimulação dolorosa
sobre o esterno; havendo movimentação por parte dela, procure
identificar o(s) provável(eis) desencadeadores do evento
(síncope) (Figura 12C) e, ainda, caso a vítima se mantenha
sonolenta e não possua sinais de trauma, mantenha-a
lateralizada (posição de proteção / posição de recuperação), pois
todo paciente sonolento, em decorrência de algum evento clínico,
possui risco de apresentar vômito e broncoaspiração.

 Caso não tenha ocorrido nenhuma movimentação por parte da

vítima, tente checar o pulso central (carotídeo ou femoral em
adultos ou, ainda, braquial, axilar ou femoral em lactentes e
crianças). Havendo pulso palpável avalie a qualidade do mesmo e
priorize a identificação da fonte geradora do evento, entretanto,
caso não haja pulso ou este se encontre ≤ 40 atimentos
cardíacos por minuto, após ter estimulado vigorosamente a
 vítima, você está diante de uma condição de emergência, você
terá que iniciar o Suporte Básico de Vida (SBV).

CRISE EPILÉPTICA, CONVULSÃO, EPILEPSIA, MAL CONVULSIVO,

PRIMEIROS SOCORROS E PRIMEIRAS INFORMAÇÕES

A crise epilética é um evento clínico caracterizado por tremor incontrolável

do corpo. Normalmente as células do nosso cérebro, os neurônios, se
comunicam uns com os outros usando impulsos elétricos, no entanto, durante
uma crise epiléptica, estes impulsos elétricos são perturbados provocando
estímulos excessivos no SNC, levando ao corpo a se comportar
estranhamente.

A severidade da crise epiléptica varia de pessoa para pessoa, algumas

pessoas podem apresentar estado de "transe" que duram de segundos a
minutos, enquanto outras perderão a consciência e terão convulsões.

A convulsão é uma alteração paroxística de atividade motora, em outras

palavras, uma contratura involuntária da musculatura que acaba provocando
movimentos desordenados que geralmente vem acompanhados pela perda da
consciência, mas não ocorre em todos os casos. A convulsão está associada a
outros eventos clínicos como a convulsão febril, que ocorre em decorrência
de um estado febril com subida rápida da febre, geralmente quando a
temperatura corporal está acima dos 39ºC.

Como a crise epiléptica também possa causar o aumento da temperatura

corpórea em casos de infecção, é importante determinar se a febre foi
decorrente da crise convulsiva (crise epiléptica) ou foi fator casual da crise
(convulsão febril).

Após as crises epilépticas, com exceção as de ausência (lapsos de memória)

o paciente apresenta período confusional (na maioria dos casos o período
confusional é prolongado), sonolência, dor muscular e fadiga. Esses sintomas
são úteis na diferenciação de síncope com crise convulsiva.

Se determina que um paciente sofra de Epilepsia quando os episódios de

crise epiléptica são recorrentes ou quando há uma ocorrência de duas crises
em um intervalo de tempo maior a 24 horas, além disso, na epilepsia as
convulsões ocorrem sem uma causa provocadora ou detectável que não a
própria disfunção elétrica cerebral.

A Epilepsia sintomática é ocasionada por más-formações, doenças

congênitas ou provenientes de sequelas neurológicas traumáticas, infecciosas,
isquêmicas, cirúrgicas dentre outros.

As crises agudas secundárias ou Epilepsia secundária são decorrentes de

distúrbios agudos transitórios oriundos de infecção, hipoglicemia, hiponatremia
(baixo sódio), hipocalemia (baixo potássio), hipóxia (insuficiência de
oxigenação nas células e tecidos), intoxicações, dentre outros fatores e
possuem como particularidade o desaparecimento após o distúrbio ter disso ter
sido tratado.

A Epilepsia idiopática ou criptogenética não é ocasionada por alterações

eletroencefálicas e nem causas anatômicas ou metabólicas.

O status convulsivo ou estado de mal convulsivo se caracteriza pela

persistência da crise convulsiva ou de uma repetição do evento sem
recuperação do nível de consciência por um período superior a 30 minutos.
Destaca-se que a crise convulsiva, independente da sua fonte geradora,
quanto mais contínua ou prolongada, maiores serão os danos cerebrais.

A crises convulsivas neonatais são descargas elétricas anormais no sistema

nervoso do recém-nascido e geralmente se manifestam como alterações da
atividade muscular ou autonômica e a sua identificação e tratamento são
essenciais, por se tratar de uma doença grave e que, frequentemente precisam
ser abordadas como emergência. Alguns indicadores de que o bebê possa
estar tendo uma convulsão são: olhar parado ou desvio ocular não alterável
pela estimulação, apneia, tremor grosseiro das extremidades que não para com
a contenção, pestanejo repetitivo, movimentos de mastigação persistentes e
repetitivos, movimentos convulsivos tónico/clónicos.

Pelo menos 12% das crianças apresentam no mínimo um episódio

convulsivo ao longo da vida, 3 a 5% apresentam epilepsia e 0,4% possuem
epilepsia refratária com crises de difícil controle.

Estudos apontam que em 20% dos casos tal situação pode indicar uma
condição de risco de morte, sendo assim a admissão deste evento clínico é
comum em unidades de urgência e emergência, considerando que a
probabilidade de qualquer indivíduo em apresentar crises epilépticas em
qualquer momento da vida é relativamente alta, é de suma importância que
pessoas leigas saibam prestar os primeiros socorros de forma eficiente
antes da chegada de uma equipe especializada ou do atendimento
hospitalar.

É importante saber que a maior parte das crises epilépticas é autolimitada,

cessando antes mesmo do atendimento médico e que

É importante que o socorrista também saiba coletar as primeiras informações

sobre a crise; ter dados relevantes que podem ser repassados para a equipe
de saúde, facilita o diagnóstico e o tratamento.

Essas primeiras informações se referem:

1. Como o paciente ou vítima se apresentava durante a crise, havia

espasmos?
2. Havia liberação de salivação pela boca?
3. Há algum ferimento proveniente da queda?
4. Ocorreu algum fato desencadeador? ( o paciente está com febre? O
paciente tem um diagnóstico prévio de epilepsia? é um crise isolada ou
 recorrente? É possível identificar se foi provocada por um distúrbio
metabólico; abstinência de fármacos sedativos; insulto neurológico
agudo (evidências de traumatismo por exemplo" ) ou intoxicação
exógena? Etc.)
5. O paciente ou a vítima está o ficou inconsciente após o evento?
6. A vítima está se debatendo ou apresenta espasmos musculares
expressivos com contração dos membros? (Na maior parte das crises
convulsivas há retração dos membros superiores e você não irá
conseguir estendê-lo).
7. Ocorreu relaxamento de esfíncter, a vítima se urinou se defecou? Caso
sim, o evento foi significativo e deve ser acionado o serviço de
emergência móvel.

AS CAUSAS MAIS FREQUENTES QUE DESENCADEIAM CRISES DE

EPILEPSIA.

As 8 causas mais frequentes de crises de epilepsia incluem:

1. Exacerbação de crises em doentes epilépticos:

a. Uso irregular de medicação;

b. Suspensão abrupta ou troca intensiva de medicação;
c. Associação desordenada, por vezes iatrogênica.

2. Intoxicação exógena:

a. Alcoól;
b. Cocaína;
c. Anfetaminas;
d. Barbitúricos;
e. Organofosforados, dentre outros.

3. Abstinências:

a. De drogas sedativas do SNC;

b. Troca de terapia medicamentosa;
c. Ajustes de dose.

4. Disturbios hidroeletrolítico ou metabólicos;

5. Traumas:
a. Traumatismo cranioencefálico.
 6. Lesões celulares desordenadas:
a. Tumores no SNC.

7. Processos infecciosos acometendo o SNC:

a. Meningite e encefalites ( principalmente a meningoencefalite herpética).

8. Outras lesões agudas no SNC:

a. Acidente vascular encefálico transitório (AVE.T);

b. Acidente vascular encefálico hemorrágico (AVE.H);
c. Acidente vascular encefálico isquêmico (AVE.I).

ATENDIMENTO CLÍNICO DA CRISE EPILÉPTICA

Na unidade de emergência se obtém uma minuciosa história clínica tal como

uso de medicamentos, drogas ilícitas, possibilidade de abstinências,
principalmente aos sedativos hipnóticos, uso de depressores do SNC e álcool
etílico, se há história sobre a lesão neurológica prévia ou epilepsia, se estes
são doentes epilépticos prévios e se utilizam medicações e quais medicações,
se a vítima faz uso eventual ou não, ou seja, se adere ao tratamento.

É possível apontar também, de maneira mais detalhada, alguns pontos

pertinentes que devem ser levados em consideração durante o
atendimento das vítimas de crises epilépticas:

1. Exame clínico geral:

 Verificação dos sinais vitais;

 Avaliação do teor de glicemia capilar;
 Saturação de oxigênio.

2. Exame neurológico:

 Com ênfase na pesquisa de rigidez da nuca;

 Avaliação do diâmetro pupilar e fundo de olho (tal exame se justifica pela
proximidade e responsividade do SNC para os referidos testes).
3. Buscar as causas geradoras, podendo ser:

 Infecções;
 Distúrbios metabólicos;
 Ação medicamentosa;
 Tóxico, dentre outros.

O tratamento da crise vai além da administração medicamentosa, que

trata a causa de base mediante agentes antiepiléticos durante a crise para
a estabilização. Entre os remédios utilizados: Diazepan, Fenitoína,
Fenobarbital, Propofol, Midazolan.

Muitas vezes os pacientes devem receber outras medidas como a

oxigenioterapia suplementar, monitoramento neurológico e glicêmico, bem
como buscar por análise laboratorial e de neuroimagem, como a
tomografia computadoriza de crânio (TC) ou ressonância magnética (RM).

A tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada com ou sem o

aditivo de contraste.
As realizadas sem contrastes são consideradas como uma ferramenta
auxiliadora para identificar muitas causas de atividade epiléptica. Já as
que são realizadas com contraste endovenoso, pode ser mais específica
para um diagnóstico em particular, porém a utilização do contraste na
grande maioria das vezes não melhora a sensibilidade para a detecção de
lesões, com exceção de doenças metastáticas no SNC.

A ressonância magnética (RM) demonstra maior sensibilidade para o

reconhecimento e localização de lesões encefálicas preexistentes
associadas a convulsões e/ou epilepsia. Anomalias de ordem congênitas
de migração, pequenas lesões inflamatórias, áreas de hemorragia
parenquimatosa, processos degenerativos de substância branca, áreas de
injúria cerebral ou infarto e neoplasias intracranianas, mesmo aquelas de
 pequenas dimensões, tanto primárias, como já em estágio evoluído
(metastáticas).

PRECORDIALGIA E INFARTO AGUDO NO MIOCÁRDIO

O infarto agudo do miocárdio se dá em decorrência da oclusão da artéria

coronária, tanto a direita quanto a esquerda e suas ramificações através da
formação de um coágulo sanguíneo ou por placas de ateroma (gordura), o que
predispõe na diminuição do fluxo sanguíneo que é levado e/ou direcionado ao
músculo miocárdio, fazendo a morte celular dessa estrutura, chamada de
necrose. A extensão da necrose depende de fatores como o calibre da artéria
que foi acometida, qual o tempo de evolução da obstrução e se há
desenvolvimento de circulação colateral.

O Infarto Agudo do Miocárdio – IAM ou Ataque Cardíaco, como é

maisconhecido, ocorre quando há morte do m sculo cardíaco. Esta obstrução
ocorre, principalmente, pela presença de placa de ateroma na parede do vaso
sanguíneo, que diminui a luz do vaso e impede a passagem do sangue
causando morte celular na musculatura cardíaca devido à falta de aporte
nutritivo. A aterosclerose tem seu desenvolvimento acelerado pelos chamados
fatores de risco cardiovascular. Entre eles, os mais importantes são idade
(Homens a partir dos 55 anos, mulheres após os 60 anos), diabetes mellitus,
tabagismo, hipertensão arterial, altos níveis sanguíneos de colesterol, histórico
familiar de IAM e obesidade.
nfarto Agudo do iocárdio pode ser precedido por uma angina. istem dois
tipos de angina estável e instável. A primeira a forma mais comum, que
ocorre em situaç es de esforço, como su ir escadas ou fa er e ercícios
físicos, e desaparece com o repouso. sso acontece porque o coração precisa
de mais o igênio, e a quantidade de sangue om eada não suficiente para
o igená-lo. Al m de atividade física, o estresse emocional, temperaturas frias,
refeiç es pesadas e ta agismo tam m podem causar esse tipo de dor. á na
angina, instável o desconforto não ameni ado com o repouso. A dor surge de
forma s ita, geralmente no repouso, por um loqueio ou redução do flu o
sanguíneo nas art rias do coração. É um sintoma perigoso, pois geralmente
precede ao ataque cardíaco. diagnóstico do A ocorre pelos fatores de
risco anteriormente descritos, e pela detecção de alteraç es em e ames
su sidiários, como eletrocardiograma e e ames de sangue capa es de
detectar a morte das c lulas musculares cardíacas.

A oclusão total de uma art ria coronária, geralmente, leva a um A com supra
S , enquanto a angina instável e o A sem supra desnível do segmento S ,
geralmente, resultam de uma o strução grave, por m não total, da art ria
coronária afetada. ste processo pode ser dividido em três fases o
desenvolvimento, ao longo de muitos anos, da placa de ateroma; o evento
agudo, que geralmente ocorre pela formação de um trom o no local de uma
placa ateromatosa, que rompeu ou ulcerou; e o risco em longo pra o da
recorrência de eventos.
A dor de um infarto do miocárdio semelhante dor da angina do peito,
por m costuma ser mais prolongada e não aliviada pelo repouso. Segundo
pesquisas do nstituto Procardíaco, algumas ve es há sintomas que podem ser
confundidos com o de outras doenças como Dor locali ada na parte superior
do a d men, que pode ser confundida com uma indigestão, lcera ou gastrite.
Al m dos sintomas descritos acima, o indivíduo pode apresentar síncope,
ansiedade, sudorese e cessiva, palide , agitação ou at uma sensação de
morte iminente. De acordo com dados da Sociedade rasileira de ardiologia,
um em cada cinco indivíduos que sofre infarto agudo do miocárdio apresenta
apenas sintomas leves ou não apresentam sintomas. sse infarto chamado
de silencioso e poderá ser detectado algum tempo após a sua ocorrência, por
eletrocardiograma de rotina.

O sangue está contido em um sistema fechado, nominado como

“Sistema Circulatório”, que permite a sua circulação no interior dos vasos
sanguíneos, os quais são representados pelas veias, capilares e artérias.

O sangue é um tecido conjuntivo viscoso e denso com uma temperatura

aproximada de 38 oC e um pH que varia entre 7,35 a 7,45. O sangue está
constituído por uma parte líquida denominada plasma (55%) e uma parte
celular, os elementos figurados (45%).
O plasma é a parte acelular do sangue constituído por 90% de água, 8%
de proteínas, 1% de sais inorgânicos e o restante formado por compostos
orgânicos diversos.

O coração é o órgão central do sistema cardiovascular, responsável

pelo bombeamento de todo o sangue pelo corpo. Pesa em média 250 g nas
mulheres e 300 g nos homens. É um órgão muscular oco, que funciona como
uma bomba contrátil-propulsora, situado na cavidade torácica, posteriormente
ao osso esterno, superior ao músculo diafragma, no espaço compreendido
entre os dois pulmões e a pleura, denominado mediastino.

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico de IAM, até recentemente, era feito com base na

recomendação da Organização Mundial da Saúde citado por Santos et al.
(2018), segundo a qual a presença de pelo menos dois dos três critérios a
seguir descritos estabeleceria o diagnóstico:

 história clínica de desconforto precordial sugestivo de isquemia;

 alterações compatíveis em traçados seriados de ECG;
 aumento enzimático de pelo menos duas vezes em relação ao valor
normal.

Classicamente, recomenda-se incluir a possibilidade de IAM no diagnóstico

diferencial de todos os pacientes que apresentam dor acima do umbigo,
principalmente as de forte intensidade.

Na maioria das vezes, a vítima leva a mão no peito ou na região epigástrica

e apresenta as seguintes características:
  Tipo: em aperto, opressiva, queimação, esmagadora e asfixiante.
Localização: retroesternal, epigástrica ou torácica difusa (à direita
e/ou à esquerda).
 Irradiação: membro superior esquerdo (aspecto ulnar) ou ambos os
membros superiores, ombros, pescoço, mandíbula, região
interescapular ou epigástrio.
 Fatores concomitantes: náusea, vômitos, sudorese, dispneia.
 Fatores desencadeantes: estresse emocional, esforço físico
moderado ou intenso. Não é incomum a ocorrência de repouso.

Os principais focos de atenção no exame físico inicial do paciente com

IAM são: vias aéreas, respiração e circulação; sinais vitais; presença de estase
jugular (jugulares túrgicas/dilatadas); presença de estertores crepitantes;
presença de terceira bulha; presença de bradicardia/taquicardia; piora ou
surgimento de sopro mitral; assimetria ou ausência de pulsos; sinais de
choque; sinais sugestivos de acidente vascular encefálico.

A mortalidade hospitalar por IAM vem sofrendo progressiva queda desde a

década de 1960, inicialmente, por conta da implementação das Unidades
Coronárias, que propiciou melhor controle das arritmias potencialmente fatais
e, mais tarde, com o desenvolvimento dos métodos terapêuticos de
recanalização/reperfusão coronária, fundamentalmente a ácido acetilsalicílico,
terapia fibrinolítica e intervenção coronária percutânea (ICP) primária.

Mortalidade hospitalar por IAM:

Pré-unidade Unidade
Recanalização química ou mecânica
coronariana coronariana
20% – 30% 15% 6% – 10%

Os principais focos de atenção no exame físico inicial do paciente

com IAM são:
  vias aéreas, respiração e circulação;
 sinais vitais;
 presença de estase jugular (jugulares túrgicas/dilatadas);
 presença de estertores crepitantes;
 presença de terceira bulha;
 presença de bradicardia/taquicardia;
 piora ou surgimento de sopro mitral;
 assimetria ou ausência de pulsos;
 sinais de choque;
 sinais sugestivos de acidente vascular encefálico.

ETIOLOGIA

A Doença Arterial Coronária (DAC), embora seja uma doença multifatorial,

em uma visão fisiopatológica mais atual, baseia-se no processo inflamatório,
presente em todas as fases de aterogênese (Formação de lesões
ateromatosas ou de ateromas nas paredes arteriais), desde a formação da
placa até a sua instabilização.

Processos patológicos como tabagismo, diabetes, hipertensão arterial

e dislipidemia, entre outros, podem lesar o endotélio, levando à disfunção,
promovendo alterações de suas propriedades homeostáticas normais. Surge,
então, o endotélio propício para o recrutamento de células inflamatórias
circulantes, aprisionamento de LDL no espaço subendotelial e formação de
trombos, que reduzem importantemente produção de substâncias
vasodilatadoras.

O principal mecanismo patogenético de instabilização da placa

aterosclerótica, nas síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis é a ocorrência
da rotura/erosão da placa aterosclerótica, levando as seguintes complicações:
ativação inflamatória aumenta de agregação plaquetária, vasoconstrição e
trombose intraluminal da artéria coronária.
EXAMES COMPLEMENTARES

Quanto à utilização de exames complementares, elencaremos a seguir alguns

exames mais comuns e utilizados rotineiramente no meio clínico, quando a
equipe se depara com uma vítima com relato de precordialgia na unidade de
emergência, conforme descreve Santos et al. (2018):

 Eletrocardiograma (ECG): exame simples e de baixo custo, deve ser

realizado idealmente em até 10 minutos após a chegada do paciente à
emergência (Figura 23). Fornece informações diagnósticas, prognósticas
e auxilia na decisão de conduta a serem aplicadas. A presença de
supradesnível do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo novo e
supostamente novo, em pacientes com até 12 horas de evolução do
quadro clínico, indica o uso imediato de terapêutica de recanalização
(fibrinolítico/angioplastia primária), desde que não exista
contraindicação. Em pacientes com sintomas sugestivos, a elevação do
segmento ST no primeiro traçado tem, especificamente, de 91% e
sensibilidade de 46% para diagnóstico de IAM; esses percentuais
aumentam importantemente com traçados adicionais. O ECG deve ser
realizado antes e após qualquer método de recanalização, de 12/12
horas nas primeiras 24 horas e, a partir daí, uma vez ao dia, durante o
período de internação. Traçados adicionais devem ser feitos sempre que
necessários.
 Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica: a
Creatinofosfoquinase fração MB (CKBM) massa é um marcador de
eleição no acompanhamento dos pacientes com infarto agudo do
miocárdio. É detectada no sangue periférico, a partir da terceira ou
quarta hora de evolução, devendo ser coletada no momento da chegada
do paciente, de 8/8 horas até o pico e, a partir daí, de 12/12 horas até
normalização. Novas dosagens devem ser solicitadas sempre que
houver suspeita de novo quadro isquêmico.
 Eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, hemograma, coagulograma e
perfil lipídico devem ser dosados logo após a chegada do paciente ao
 hospital. Com exceção do perfil lipídico, dosado apenas uma vez, os
outros exames serão repetidos de acordo com evolução do paciente.
 Raio X de tórax e ecocardiograma (preferencialmente
transesofágico): devem ser solicitados de forma emergencial, caso haja
suspeita de dissecção aguda da aorta. Ecocardiograma transtorácico
deve ser realizado rotineiramente pelo menos nas primeiras 24 horas
para análise da área comprometida e função ventricular, e a qualquer
momento no caso de estabilização súbita do quadro clínico ou no
aparecimento de novos sopros cardíacos.
 Estudo hemodinâmico (pacientes não submetidos à ICP primária): é
indicado rotineiramente nos pacientes com disfunção ventricular e/ou
com isquemia residual espontânea ou detectada após testes
provocadores e/ou com complicações mecânicas, sendo opcional em
pacientes de baixo risco se a indicação foi eletiva sugere-se realizá-lo
entre 48 e 72 horas, a partir do início dos sintomas.
 Ergometria convencional, cintilografia miocárdica ou
ecocardiograma com estresse farmacológico: em pacientes de baixo
risco, estáveis em que se opta por estratificação não invasiva. Qualquer
dos testes listados, principalmente os de estresse farmacológico, podem
ser realizados a partir do 3° ou 4° dia devolução.

TRATAMENTO

Quanto mais tempo se passa para recanalização, a partir do início dos

sintomas, menos evidentes são os benefícios dela. Daí, o conceito de que
“tempo m sculo” e, portanto, a terapia de recanali ação, quando indicada
deve ser iniciada o mais precocemente possível.

 Medidas gerais: repouso absoluto; jejum até segunda ordem de líquidos e

de sólidos, oxigênio nasal (se disponível mesmo em ambiente extra-
hospitalar) por até 3 horas ou por tempo maior caso a saturação esteja <
92%; acesso venoso calibroso e preferencialmente bilateralmente
(segurança potencializada); analgesia com morfina (2 a 4 mg diluídos a
 cada 5 minutos até, no máximo, 25mg – associado à monitorização de
sinais vitais como pressão arterial e nível de consciência); monitorização
eletrocardiográfica contínua.
 Ácido acetilsalicílico (ASS): 200 – 300 mg (macerado – mastigado pela
vítima) o mais precocemente possível (até mesmo antes do ECG em
pacientes com sintomas sugestivos de coronariopatia aguda), seguido de
200 mg/dia via oral durante a internação e de 100mg diários
indefinidamente.
 Terapias de recanalização (Quadro 14): angiocoronariografia (ICP)
primária, é o método de recanalização ideal no IAM com elevação de ST, e
deve ser realizada, idealmente em até 90 minutos após a chegada do
paciente ao hospital. Terapia fibrinolítica (Quadros 15, 16, 17 e 18) deve ser
implementada nos centros que não dispõe de hemodinâmica,
principalmente nos infartos com até 3 horas de evolução ou se ocorrer
demora maior que 90 minutos para início da ICP primária. Dentre os
fibrinolíticos disponíveis em nosso meio, em termos de eficácia o t-PA e o
TNK-PA são similares, e ambos são superiores a estreptoquinase.
 Heparinas: heparina não fracionada é utilizada rotineiramente na sala de
hemodinâmica quando ocorre a realização de angioplastia primária. Nos
pacientes com IAM submetidos à terapia fibrinolítica, o uso rotineiro da
heparina deve ser instituído por ao menos 48 horas. No caso da heparina
não fracionada, a dose recomendada é de 60 U/Kg/h EV em bolus máximo
de 4.000 U e infusão contínua inicial de 12 U/Kg/h com o objetivo de manter
TTPa entre 1,5 e 2,0 basal (50-70”).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diversas doenças cardíacas e não cardíacas podem causar dor precordial

(Quadro 13), sendo a doença arterial coronária (nas suas diversas
apresentações), de longe, a mais frequente causa cardíaca desse sintoma.
Como cursa com alta morbidade e mortalidade, deve ser confirmada ou
afastada o mais rapidamente possível. O diagnóstico diferencial mais
importante a ser feito em pacientes com suspeita de IAM é a dissecção aguda
da aorta, pois quando não detectada é tratada adequadamente, a presença
apresenta a mortalidade de 1% a 2% por hora, nas primeiras 24 horas a partir
do surgimento dos sintomas.

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

É frequente o profissional no atendimento pr -hospitalar confundir os sintomas

do IAM com outras patologias, realizando intervenção de forma err nea,
retardando o atendimento e diminuindo as chances de sobrevida do paciente.

uanto maior o tempo desde o início dos sintomas at a instituição do

tratamento (reperfusão química ou mec nica) maior a ocorrência de
complicaç es, portanto o atendimento e transporte ao serviço de emergência
devem ser o mais rápido possível.

Se o atendimento ocorrer em at 60 ou 0 minutos, oa parte dessa

musculatura pode ser recuperada; se demorar mais de 6 horas no atendimento,
as c lulas perdidas já não podem mais se regenerar. Depois da morte dessas
c lulas musculares, o m sculo cardíaco sofre uma cicatri ação e um processo
de fi rose muscular. sse processo pode prejudicar a elasticidade do m sculo,
diminuindo a capacidade de bombeamento do sangue.

Para otimizar o tempo de atendimento e minimizar ou zerar os danos

decorrentes de um infarto necessário que a equipe de AP , desde o t cnico
de regulação m dica at o suporte avançado ( dico, nfermeiro e ec.
Enfermagem) estejam aptos a reconhecer os sintomas e iniciar o atendimento.

Após chegada da equipe de urgência ao local e constatação do quadro

de A por diagnóstico clinico e eletrocardiográfico (reali ado em at 10
minutos), com ou sem lesão instalada, a equipe deverá prontamente iniciar o
atendimento primário com a instalação do m todo A , lem rando que
segundo a American eart Association, o tempo porta-agulha não deverá
e ceder 30 minutos e o tempo porta- alão 0 minutos.

TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA O IAM

Medicação Indicação Dose Contraindicação
Alivia a dor, diminui
1 a 5mg
consumo de O2, Hipotensão e/ou
Morfina em bolus EV a
sintomas congestivos e Bradicardia.
cada 5min.
PA.
Terapia de rotina em
pacientes com congestão
Oxigênio – –
pulmonar e/ou Sat <
90%.
sordil Diminui a pr -
carga, diminui consumo 5mg SL, repetir a
de 2, promove dilatação dose a cada 5min –
coronariana e diminui até 15mg.
vasoespasmo.
Nitratos 10 a 20mcg min
itroglicerina tili ada PAS 0mm g ou
com incrementos
para pacientes com queda superior a
de 5 a 10mcg a
sintomas persistentes, 30mm g, em
cada 5min, at
congestão pulmonar e ou relação ao nível
alívio da dor ou
hipertensão. basal.
PAS < 90mmHg.
ni e ativação,
degranulação e Ataque de 200mg
AAS agregação plaquetária, e manutenção de –
diminuindo risco de 100mg.
morte.
a fase aguda
Diminui inotropismo e
5mg em olus,
cronotropismo, aumenta
at dosagem DPOC ou Asma,
o tempo diastólico e a
Beta má ima de 15mg Bradicardia com
perfusão coronariana,
Bloqueadores e, manutenção FC < 60bpm, IAM
diminui consumo de O2 e
com Propranolol de parede inferior.
diminui os sintomas
20 a 80mg VO
isquêmicos.
8/8h.
Ataque de 300mg
Inibe o ADP envolvido na
Clopidogrel e, manutenção de –
agregação plaquetária.
75mg/dia.
Anticoagulante ou
antitrom ótico, interage
com antitrom ina
1mg/kg SC
(anticoagulante natural
Heparina 12/12h, por 2 a 5 –
do organismo, capa de
dias.
inativar várias en imas
da cascata de
coagulação).

MEDIDAS UTILIZADAS NA FASE INTRA-HOSPITALAR

 tempo mínimo de internação do paciente na deverá ser de, pelo
menos, 72 horas, pois há a necessidade de o servação dos par metros
hemodin micos continuamente devido s circunst ncias de complicaç es que
possam vir a ocorrer. Durante esse período de internação na nidade de
erapia ntensiva, o paciente deverá ser su metido a e ames de e
dosagens en imáticas seriadas para o diagnóstico conclusivo de A , após
deverá ser discutido, pela equipe, o melhor tratamento de reperfusão
coronariana a ser adotado.

A reperfusão poderá ser reali ada, de forma mec nica ou atrav s da

administração de drogas, que dissolvam o coágulo, tam m chamado de
agentes trom olíticos, estas medicaç es são indicadas nos casos em que o
paciente não se encontrar em condiç es de ser su metido a uma angioplastia
imediata. os casos em que não haja contraindicação, a angioplastia poderá
ser reali ada. Assim, o paciente será encaminhado ao setor de hemodin mica
para fazer um cateterismo cardíaco. Será introdu ido um cateter por um vaso
sanguíneo de grande cali re em direção ao coração.

contraste injetado para locali ar o loqueio na art ria coronária,

concluindo o diagnóstico preciso da lesão e sua locali ação. ogo que se
detecta a locali ação da lesão, reali ada a angioplastia na tentativa de
des loquear a art ria coronária. Durante a angioplastia introdu ido um
cateter atrav s do loqueio e, então, o alão insuflado, o “stent” (pequeno
tu o e pansível) comprime o coágulo e a placa de ateroma mant m a art ria
a erta permitindo novamente a passagem de sangue pela lu do vaso. iste
tam m a opção de reali ar cirurgias, nas quais serão feitas pontes de veia
safena ou mamária criando uma via alternativa de passagem do sangue para
irrigar o miocárdio.

Após o período de 72 horas de internação na , em que não tenha

ocorrido nenhuma complicação pós angioplastia ou cirurgia para colocação das
pontes, o paciente poderá ser transferido para uma unidade semi-intensiva ou
leito privativo, limitando o n mero de visitas e o esforço físico do paciente. Por
volta do quarto dia de recuperação, o paciente já poderá reali ar atividades de
leve impacto, por tempos breves, como sentar em poltrona, no entanto deve
estar em constante monitoramento para que não haja alteração clínica devido
esta atividade física. A alimentação neste período tam m deverá rece er uma
atenção especial, a fim de evitar alimentos que contri uam para a ocorrência
de um novo IAM.
 odos os pacientes acometidos por A correm grande risco de
recorrência da doença, assim sendo, necessário que seja incluído no
tratamento diário algumas medicaç es que irão minimi ar os riscos, al m de
ajudar a tratar os episódios de dor. Após a alta, o paciente deverá adotar um
estilo de vida saudável, incluindo em suas atividades diárias, as atividades
físicas moderadas de preferência as aeró icas como caminhadas, natação e
ciclismo em combinação com alimentação saudável. A frequência de três a
cinco ve es por semana, sempre acompanhados de um período inicial de
aquecimento e um período de rela amento após cada e ercício. s indivíduos
com doenças mais graves devem se e ercitar, so supervisão m dica.

s dist r ios emocionais são comuns nos pacientes acometidos pelo A ,

sendo indicado como tratamento o acompanhamento psicológico com o
o jetivo de diminuir os níveis de estresse, que um fator de risco para a
recorrência do A .

ATIVIDADES

1. Conforme Santos (2021) o sangue está contido em um sistema

fechado, nominado como "Sistema Circulatório", que permite a sua
circulação no interior dos vasos sanguíneos, os quais são
representados pelas veias, capilares e artérias. Sobre o sistema
cardiovascular e sanguíneo, classifique V para as sentenças
verdadeiras e F para as falsas:

( ) O coração é o órgão central do sistema cardiovascular, responsável

pelo bombeamento de todo o sangue pelo corpo.
( ) O sistema circulatório, tem função de transporte de gases,
nutrientes, produtos metabólicos e hormônios para todo o corpo.
( ) O sangue é um tecido conjuntivo viscoso e denso com uma
temperatura
aproximada de 38 ºC.
 ( ) O sangue, está constituído por uma parte líquida denominada
plasma (55%) e uma parte celular, os elementos figurados (45%).

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

A) V - F - F - V.
B) V - V - V - V.
C) F - F - V - V.
D) V - F - V - F.

2. "A Estrela da Vida é composta por uma estrela azul de seis pontas
com um bastão e uma serpente no meio do desenho, sendo utilizada
para representar os paramédicos, ou seja, os técnicos em
emergências médicas ou socorristas". Sobre a estrela de seis pontas,
classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) A estrela de seis pontas ou estrela azul da vida, foi criada em 1977.

( ) A serpente e o bastão são símbolos da medicina desde o século
XVI.
( ) Cada ponta da estrela representa um aspecto da função do
atendimento de emergência.
( ) É o símbolo internacional que representa os serviços médicos de
emergência no APH ou em ambientes externos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

A) V - V - V - V.
B) V - V - V - F.
C) F - V - F - V.
D) V - F - V - F.

3. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma doença que é causada pela

morte de uma parte do músculo do coração. O IAM atinge milhões de
pessoas no mundo. Desta forma, torna-se importante entendermos o
assunto. Sobre o IAM, analise as sentenças a seguir:
 I- Os sinais e sintomas mais frequentes são a dor torácica persistente,
chamada de precordialgia.
II- O diagnóstico diferencial mais importante a ser feito em pacientes
com suspeita de IAM é o raio-X de tórax.
III- Recomenda-se incluir a possibilidade de IAM no diagnóstico
diferencial de todos os pacientes que apresentam dor acima do umbigo.
IV- Sinais vitais, presença de bradicardia/taquicardia, sinais de choque
são alguns dos principais focos de atenção no exame físico inicial
do paciente com IAM.

Assinale a alternativa CORRETA:

A) As sentenças I, III e IV estão corretas.
B) As sentenças II e III estão corretas.
C) As sentenças II e IV estão corretas.
D) As sentenças II, III e IV estão corretas.

4. Quando você chega ao local onde aconteceu o acidente, deve-se tomar o

controle para ter o maior número de informações disponíveis. Após a
verificação rápida da situação, algumas medidas devem ser tomadas.
Sobre a avaliação do local de ocorrência, assinale a alternativa
CORRETA:

A) Garantir a sua segurança enquanto socorrista, o próximo passo será

fazer uma breve avaliação rápida, pontual e objetiva, a fim de
determinar qual é a real situação ou grau do dano.
B) A ajuda de outras pessoas capacitadas pode atrapalhar o andamento
da prestação dos primeiros socorros.
C) Para ter o controle da situação, deve-se falar em alto tom e dar
ordens, deixando o acidentado nervoso.
D) O atendimento ao acidentado deve ser devagar, e a verificação se
existem perigos adicionais não precisa ser analisada
5. Os equipamentos de proteção individual (EPIs) são dispositivos
utilizados pelos profissionais contra possíveis riscos que ameaçam a
sua saúde ou segurança durante o exercício de sua atividade laboral.
De acordo com a NR-6, da Portaria nº 3214 de 08 de junho de 1978, do
Ministério do Trabalho e Emprego, considera-se Equipamento de
Proteção Individual - EPI: "todo dispositivo ou produto de uso
individual destinado a proteger a saúde e a integridade física do
trabalhador". Todas as precauções devem ser tomadas durante os
exames e manipulação da vítima, a fim de evitar a contaminação do
socorrista por possíveis agentes infecciosos, por produtos químicos
(tóxicos, corrosivos, radioativos) presentes na superfície do corpo do
acidentado, por seu sangue e/ou suas secreções. Com relação aos
EPIs, analise as afirmativas a seguir:

I- Tem por objetivo a proteção da integridade física do socorrista

durante a realização das atividades que apresentam riscos potenciais.
II- Podemos relacionar alguns dos EPIs a serem utilizados, como: luvas,
gorros, óculos e máscaras faciais de proteção.
III- Para iniciar o atendimento, deve ser usado equipamento adequado de
proteção individual (EPIs).
IV- Deve-se tomar cuidado com a manipulação e o descarte de objetos
perfurocortantes se o socorrista possuir acesso como materiais para
punção venosa.

Assinale a alternativa CORRETA:

A) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas.

B) Somente a afirmativa IV está correta.
C) Somente a afirmativa III está correta.
D) Somente a afirmativa II está correta.

6. O primeiro atendimento é crucial e pode ser decisivo no desfecho da

condição vivenciada pelas vítimas que experienciam tal situação. Isso
reforça o entendimento de que o atendimento deve-se iniciar já no
 local da ocorrência ( SANTOS, 2020). Assim, para iniciar o atendimento
de primeiros socorros, é necessário utilizar equipamentos de proteção
individual (EPIs) adequados, como uma proteção à integridade física
do socorrista. Dessa forma, sobre o que não representa um desses
equipamentos, assinale a alternativa CORRETA:

A) Óculos de proteção.
B) Capacete descartável.
C) Luvas de látex descartável.
D) Máscara facial de proteção.

7. "A epilepsia é uma doença neurológica crônica caracterizada pela

recorrência de crises epilépticas que podem se manifestar de formas
diferentes dependendo do paciente. Cerca de 50 milhões de pessoas
têm epilepsia (dados de 2019), o que a torna uma das doenças
neurológicas mais comuns no mundo, segundo a OMS". Sobre a crise
epiléptica, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as
falsas:

( ) A severidade da crise epiléptica pode variar de pessoa para pessoa.

( ) A probabilidade de um indivíduo apresentar uma crise epiléptica em
qualquer momento da vida é relativamente alta.
( ) Após a crise de epilepsia com exceção às de ausência (lapsos de
memória)o paciente não apresentará nenhum tipo de dor, fadiga ou
sonolência.
( ) Casos de crises epilépticas são problemas frequentemente
encontrados nos setores de emergência, pois podem ser causadas por
diversas situações na prática clínica.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

A) F - V - F - V.
B) V - V - V - F.
C) V - V - F - V.
 D) F - F - V - V.

8. A síncope pode ser considerado quando a vítima perde a consciência

em um curto prazo, e a sua recuperação não carece de artifícios
característicos. Correspondendo por cerca de mais de 7% de todas as
consultas em serviços de urgência e emergência. Sobre a síncope,
classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) A síncope é uma condição que pode ocorrer a qualquer momento e

local.
( ) Deve-se sempre questionar familiares (quando presentes) se a
vítima fez uso de algum medicamento dos quais podem induzir a
presença de síncope.
( ) Em geral, as síncopes resultam apenas em hipotensão ortostática
transitória.
( ) Um dos achados de maior risco para o desenvolvimento da síncope
são pessoas com idade acima de 45 anos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

A) F - F - V - V.
B) V - F - V - F.
C) F - V - F - V.
D) V - V - F - V.

9. De acordo com Fernandes e Silva (2007, p. 113), há uma regra básica

para garantir a qualidade no atendimento. O socorrista deve iniciar o
socorro à vítima, através do seu contato com ela, com base em quatro
fases: informar, ouvir, aceitar e ser solidário. Ao iniciar o atendimento
à vítima, é importante realizar os procedimentos e as técnicas com
atenção. Sobre algumas orientações para iniciar o socorro à vítima,
analise as sentenças a seguir:

I- O socorrista deve perguntar à vítima o que aconteceu de fato. v

II- O socorrista deve realizar algumas perguntas à vítima. v
 III- Avaliando a cena antecipadamente, é possível prevermos alguns
riscos e evitá-los que estes gerem uma segunda vítima. v
IV- Em solidariedade à vítima, o socorrista deve permanecer com ela,
nem que para isso coloque em risco a sua própria segurança. f

Assinale a alternativa CORRETA:

A) As sentenças I, II e III estão corretas.

B) As sentenças I, III e IV estão corretas.
C) As sentenças III e IV estão corretas.
D) As sentenças I e IV estão corretas.

10. Primeiros socorros são medidas que devem ser aplicadas o mais
rápido possível à pessoa que necessita de ajuda. Quanto mais tempo
demorar o atendimento à vítima, pior pode ser o agravamento da
situação. Sobre os primeiros socorros, classifique V para as sentenças
verdadeiras e F para as falsas:

( ) A base do atendimento pré-hospitalar adequado se inicia com uma

boa avaliação da vítima.
( ) Após a avaliação da vítima, é possível determinar a sequência das
intervenções que se farão necessárias.
( ) O socorrista tem todo o tempo que quiser para realizar a avaliação da
vítima, afinal o tempo nessa situação não é fundamental para salvá-la.
( ) Primeiramente, deve ser observado o local do acontecimento, com o
propósito de verificar se há riscos para a vítima e para o prestador do
atendimento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:

A) V - V - F - F.
B) V - F - F - V.
C) F - V - V - F.
D) V - V - F - V.
11. Os profissionais devem utilizar seus equipamentos de proteção
individual (EPI) durante a execução de seu trabalho, garantindo sua
preservação contra acidentes com choque elétrico. Quanto ao uso de
equipamentos de proteção individual, analise as sentenças a seguir:

I- Os materiais e os EPIs devem ser frequentemente analisados para

garantir seu bom funcionamento. V
II- Seja no meio industrial ou domiciliar os cuidados para se evitar que
ocorra um choque elétrico não são necessários. F
III- Capacetes, óculos de segurança, luvas, calçado de segurança e cintos
de segurança para evitar quedas de alturas, são alguns dos EPIs a serem
utilizados contra acidentes com choque elétrico. V
IV- Em casa, os cuidados direcionados que envolvam crianças de pequeno
porte, é evitar que estes tenham contato com fios desencapados e que seja
aplicada a adaptação de protetores de tomadas de energia. V

Assinale a alternativa CORRETA:

A) As sentenças I, II e III estão corretas.
B) As sentenças II, III e IV estão corretas.
C) As sentenças I, II e IV estão corretas.
D) As sentenças I, III e IV estão corretas.

12. A ......................................................................... é uma técnica simples e

dentre as indicações terapêuticas, destaca-se a possibilidade de
reversão de uma crise de taquicardia paroxística supraventricular.
Assinale a alternativa CORRETA: (sem nenhum complemento antes ou
depois).

A) Massagem no braço (MB).

B) Massagem no estômago (MNE).
C) Massagem do Seio Carotídeo (MSC).
D) Massagem no pulmão (MP)
13. Também chamado de infarto agudo do miocárdio ou ataque cardíaco,
o infarto pode ser fatal

O infarto ocorre por

A) Entupimento das veias do coração

B) Morte dos tecidos musculares esqueléticos
C) Obstrução da artéria aorta
D) Obstrução das artérias coronárias

14. Nos casos em que acontecerem acidentes de trânsito em rodovias

mais isoladas de grandes centros urbanos, é aconselhável solicitar um
serviço específico.

De qual serviço estamos falando?

A) Polícia Civil.
B) Polícia Militar.
C) Polícia Rodoviária Federal.
D) Defesa Civil.

15. De acordo com Silveira e Moulin (2006, p. 6) o prestador de socorro

deve ter em mente que a vítima possui o direito de recusa do
atendimento. Quando for realizado o atendimento em pessoas adultas,
esse direito existe quando eles estiverem conscientes e com clareza
de pensamento. Isto pode ocorrero prestador de socorro que for
realizar o atendimento. Nesses casos, a vítima não pode ser forçada a
receber os primeiros socorros, devendo assim certificar-se de que o
socorro especializado foi solicitado e continuar monitorando a vítima,
e por diversos motivos, tais como crenças religiosas ou falta de
confiança nnquanto tenta ganhar a sua confiança através do diálogo.
Caso a vítima esteja impedida de falar em decorrência do acidente,
mas demonstre através de sinais que não aceita o atendimento,
fazendo uma negativa com a cabeça ou empurrando a mão do
 prestador de socorro, como é recomendado o socorrista agir em um a
situação como esta? Cite quatro maneiras de como agir se a vítima
não permite o atendimento.

1.
2.
3.
4.

16. A avaliação secundária é a avaliação realizada na vítima da cabeça aos

pés. O socorrista deve completar o exame primário, identificar e tratar
as lesões que ameaçam a vida antes de começar o exame secundário.
Seu objetivo é identificar lesões ou problemas que não foram
identificados durante o exame primário. É um processo sistemático de
obter informações e ajudar a tranquilizar a vítima, seus familiares e
testemunhas que tenham interesse pelo seu estado, e esclarecer que
providências estão sendo tomadas no socorro à vítima . Descreva as
três características que constituem a avaliação secundária.

1.
2.
3.

17. De acordo com Mendes et al. (2006), as doenças cardiovasculares são

responsáveis por mais de 1/3 das mortes no Brasil. Dentro de sua
multicausalidade, muitos dos fatores de risco para essa afecção são a
obesidade, o sedentarismo, a hipertensão arterial e o tabagismo, que
têm raízes na infância e apresentam efeitos aditivos na vida adulta.
Dentre as emergências clínicas associadas ao sistema cardiovascular,
a angina de peito é caracterizada pela insuficiência de oxigênio no
músculo do coração, que pode gerar uma sensação de pressão e/ou
uma dor torácica. Estresse emocional ou esforço físico exige maior
desempenho do coração, assim, maior fluxo de sangue e oxigênio
 para o músculo cardíaco. Logo, a deficiência de oxigênio no miocárdio
fará a vítima sentir dor. Descreva angina de peito:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________.

18. É chamado em casos de emergências, incêndios de acidentes

domésticos, de trânsito, resgate de vítimas em que não é possível
realizar os primeiros socorros, encarregados de realizar o transporte
da(s) vítima(s) a uma unidade de saúde especializada de acordo com o
caso específico.
R=

19. Responsável por fazer atendimentos prévios, no caso de ser o

primeiro serviço especializado a chegar ao local, manter a ordem do
fluxo de trânsito e de pessoas (curiosos), apurar circunstâncias do
acidente e em eventualidades realizar o transporte de vítimas.
R=

20. É um serviço específico de atendimentos de urgência, criado por uma

portaria do Ministério da Saúde, e gerido pela Secretaria de Saúde de
cada estado ou município. Realiza um serviço de atendimento às
vítimas de acidentes e estados clínicos que necessitam de
acompanhamento, realizando um atendimento prévio no próprio local
ou dentro de ambulâncias, enquanto a(s) vítima(s) são transportadas a
um hospital ou unidade de saúde mais próximos.
R=
21. Em casos de acidentes em rodovias mais isoladas de grandes centros,
é recomendável acionar o serviço da PRF, pois é a instituição que
provavelmente estará mais próxima da ocorrência, uma vez que é a
polícia responsável por zelar do bom fluxo em rodovias nacionais.
R=

22. É o órgão nacional responsável por organizar prevenções de acidentes

e desastres naturais ou de grandes proporções e trabalhos de
resposta a esses acontecimentos, como medidas de remoção de
famílias em áreas potencialmente de risco de desmoronamentos,
deslizamentos e alagamentos.
R=